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Tratamiento rehabilitador

El tratamiento rehabilitador es fundamental en el abordaje de la espasticidad, tanto focal como generalizada, desde su inicio y durante todas las etapas evolutivas. No es un trata-miento esttico sino dinmico, y debe modificarse en fun-cin de los cambios conseguidos en cada paciente. Antes de plantear el tratamiento hay que realizar un enfoque global del paciente, tipo de lesin, tiempo de evolucin y especfi-camente de los dficits neuromotores. Para conseguir los objetivos se dispone de tratamientos de fisioterapia, terapia ocupacional, ortesis y ayudas tcnicas.

Tcnicas de fisioterapia y terapia ocupacional

No se ha encontrado ninguna tcnica superior a otra; este tratamiento debe iniciarse precozmente con el fin de prevenir la aparicin de espasticidad o disminuir su intensidad. Tras las infiltraciones o la ciruga, debe establecerse un protocolo de tratamiento fisioterpico, elegido por todo el equipo multi-disciplinar, de forma individualizada para cada paciente.

Tratamiento postural

Ayuda a evitar las retracciones articulares que aparecen como consecuandia de la espasticidad.

Cinesiterapia

1. Movilizaciones articulares; previenen las complicaciones ortopdicas.

2. Estiramientos de la musculatura espstica; parece ser la opcin ms definida, pueden utilizarse efectos facilitadores como yesos, ortesis, etc.

3. Tcnicas de facilitacin neuromuscular; facilitan el movimiento voluntario.

Equilibrio y marcha

La bipedestacin tiene efectos positivos en los miembros inferiores, disminuyendo el tono muscular y los espas- mos.

Crioterapia

La estimulacin de los termorreceptores puede inhibir las neuronas que desencadenan espasticidad; puede ser local (bolsas de gel fro) o general en la baera.

Electroestimulacin

Es controvertida, tiene una eficacia temporal (2-24 horas).

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la espasticidadI. Lpez-Zuazo Aroca y C.A. Colato LpezSeccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa.

Introduccin .........................................................................................................................................................La valoracin y el tratamiento de la espasticidad deben hacerse desde unidades especializadas. Es un trabajo de equipo inter y multidisciplinar, donde todos tienen un papel complementario y trabajan de forma coordinada. Debe ser individualizado y los objetivos han de consensuarse con el paciente y el cuidador, con unas expectativas realistas. La finalidad es mejorar la funcin, favorecer la higiene, disminuir el dolor, prevenir complicaciones y, por tanto, mejorar la calidad de vida.

Debe tenerse en cuenta que la espasticidad no tratada afecta tanto al paciente como al cuidador y aumenta el coste de los cuidados mdicos. Los pacientes presentan dolor, limitacin en la movilidad y la funcin, perjudica sus actividades profesionales y sociales y disminuye su percepcin de calidad de vida, siendo en muchas ocasiones causa de depresin psquica.

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ENfErMEDADES DEL SISTEMA NErVIOSO

frmacos de administracin parenteral con efecto local

Los bloqueos nerviosos con anestsicos locales, fenol y alco-hol son poco especficos, y sus efectos secundarios pueden ser graves. Por eso la terapia local de administracin paren-teral de eleccin es la toxina botulnica; la cual acta blo-queando la liberacin de acetilcolina en la unin neuro- muscular y produce, por tanto, una denervacin qumica transitoria; tambin inhibe la liberacin perifrica de neu- rotransmisores nociceptivos y puede desempear un papel analgsico.

El efecto se inicia progresivamente a los 2-3 das, hasta alcanzar su mximo aproximadamente al mes, mantenindo-se la duracin del efecto durante 3-4 meses; el grado y dura-cin de la relajacin muscular obtenida dependen de la dosis. La toxina botulnica constituye el tratamiento de eleccin en la espasticidad focal y complementaria en la generalizada, ya que puede administrarse en aquellos msculos ms afectados, evitando la aparicin de efectos secundarios sistmicos que pueden tener los frmacos de administracin oral. La tcnica de infiltracin utilizada en la unidad es la localizacin con gua anatmica para los msculos.

Los pacientes candidatos a recibir tratamiento con toxina botulnica en la unidad son: pacientes con espasticidad focal o generalizada, cuando hay un objetivo focal, los pacientes en los que el tratamiento no est contraindicado o tenga limita-ciones y pacientes en los que se haya consensuado un objeti-vo claro del tratamiento. Para la seleccin del paciente y su valoracin clnica se realizan:

1. Historia clnica completa, con diagnstico, inicio, evo-lucin, grado de independencia funcional en las actividades de la vida diaria y tratamientos previos.

2. Examen fsico con una exploracin clnica general; valorando el grado de espasticidad y utilizando algunas escalas como la modificada de Ashworth, la de espasmos, la visual analgica del dolor y el test de Tardieu, entre otras.

El control del paciente deber realizarse de una forma sistematizada; se recomienda una valoracin a las 2-3 sema-nas de la aplicacin de la toxina botulnica y posteriores con-troles cada 2-3 meses (tabla 1). No se aconseja posponer las visitas ms all de los 4 meses, incluso en pacientes de larga

Biorregulacin

Se busca el control voluntario consciente de la espastici- dad. Se aplican electrodos en los msculos a controlar y me-diante informacin visual (pantalla) o auditiva (altavoz) el paciente reconoce el movimiento til.

Hidroterapia

facilita la rehabilitacin de los movimientos coordinados.

Otros

fortalecimiento de antagonistas, reeducacin de las activida-des de la vida diaria, adaptaciones del domicilio.

frulas, ortesis y ayudas tcnicas: son terapias adyuvantes que deberan siempre utilizarse junto con las terapias fsicas an-tes mencionadas. Permiten mantener la posicin y el estiramien-to de los msculos espsticos durante perodos prolongados.

Tratamiento farmacolgicoBaclofeno

Debe ser considerado como el tratamiento de eleccin para la espasticidad generalizada. Posee un efecto antiespstico al actuar sobre los receptores gabargicos del asta posterior medular, provocando una inhibicin de las transmisiones monosinpticas extensoras y polisinpticas flexoras.

Para favorecer la tolerancia al frmaco, lo ideal es co-menzar con una dosis de 5 mg tres veces al da; seguida de incrementos graduales de 5 mg cada 4-7 das; la dosis mxi-ma recomendada es de 80 mg al da. Si no se advierte ningn beneficio a las seis semanas, se recomienda suspenderlo gra-dualmente en dos semanas; nunca bruscamente por los efec-tos secundarios graves que ocasiona.

Tambin podemos utilizar como segunda eleccin los si-guientes frmacos:

Diacepam

Se recomienda comenzar con una dosis inicial de 2 mg al da, aumentando hasta un mximo de 60 mg al da.

Tizanidina

Iniciar el tratamiento con una dosis nica de 2 mg por la noche; aumentar gradualmente 2 mg cada 4-7 das hasta ob-tener beneficios o la aparicin de efectos secundarios.

Dantroleno sdico

La dosis inicial recomendada es de 25 mg al da, aumentando 25 mg al da cada 4-7 das, hasta los 100 mg cuatro veces al da.

TABLA 1Modificadores de la dosis de toxina botulnica

Situacin clnicaSe recomienda

disminuir la dosis si

Se recomienda aumentar la dosis si

Peso del paciente Bajo Alto

Duracin esperada del tratamiento Crnico Agudo

Tamao del msculo Muy pequeo Muy grande

Nmero de msculos a infiltrar en la sesin Muchos Pocos

Puntuacin en la escala de Ashworth Baja Alta

Nivel de control voluntario Bueno Pobre

Probabilidad de que se provoque una excesiva debilidad

Alta Baja

Resultado previo del tratamiento Excesiva debilidad

Respuesta inadecuada

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PrOTOCOLO TErAPUTICO DE LA ESPASTICIDAD

1. Aportar al paciente mejoras no realizables con otras terapias.

2. Ganar tiempo en la independencia motora, ms im-portante en el nio, ya que se debe evitar la evolucin hacia las deformidades osteoarticulares.

3. recuperar o adquirir una funcin.

Tcnicas neurolesivas

Tienen por finalidad la mejora del cuadro espstico con la mayor preservacin posible sensitivo-motora.

NeuromodulacinActa medularmente sin producir lesiones sobre las estruc-turas centrales. La infusin intratecal de baclofeno consti-tuye la principal tcnica de neuromodulacin para el trata-miento de la espasticidad.

La estimulacin de los cordones posteriores medulares se ha empleado sobre todo para el tratamiento del dolor crnico neuroptico. Es ms efectiva si la espasticidad es leve y requiere la existencia de abundantes fibras funcio-nantes.

Ciruga ortopdica

Tiene como objetivo reequilibrar las fuerzas en torno a la articulacin, y corregir las deformidades en el tratamiento de la espasticidad.

Ciruga de partes blandasCon el objetivo de liberar la tensin de los msculos predo-minantes; potenciar los msculos debilitados y recolocar las articulaciones mal alineadas.

Ciruga seaEl objetivo es realinear las desviaciones en los ejes de los tres planos; fijacin de la correccin obtenida con manipulacin y correccin de deformidades rgidas. Ciruga paliativa de artroplastia de reseccin-interposicin, ciruga sobre cartla-go de crecimiento.

La cicatrizacin en estos casos conlleva una inmoviliza-cin de 6-8 semanas.

recomendaciones generales para el tratamiento quirrgico de la espasticidad

Las tcnicas quirrgicas deben realizarse en el marco de un equipo multidisciplinar y se deben cumplir unas premisas claras: restablecer el equilibrio muscular; no interrumpir el tratamiento rehabilitador; no anular todos los msculos de un componente o funcin, no colocar inmovilizaciones con yeso, siempre que ello sea posible, realizar ciruga de partes blandas, preferentemente, e impedir la evolucin hacia las deformidades osteoarticulares.

evolucin, exceptuando, claro est, que se haya decidido no actuar teraputicamente porque el cuadro est claramente estabilizado o porque sea refractario a cualquier tipo de tera-pia.

Tras la aplicacin de la toxina botulnica se recomienda:1. En el adulto: realizar un tratamiento rehabilitador dia-

rio durante un mes; posteriormente, tratamiento a das alter-nos durante el segundo mes y, al tercer mes, tratamiento dos das a la semana.

2. En el nio: los tratamientos son ms prolongados y se realiza un tratamiento rehabilitador diario los dos primeros meses, tras la aplicacin de la TBA, el tercer y cuarto mes; a das alternos y posteriormente dos das a la semana de forma continuada.

frmacos de administracin parenteral con efecto sistmico

Infusin intratecal de baclofenoEn la espasticidad generalizada grave que no responde a frmacos de administracin oral se puede utilizar baclofe-no en infusin intratecal continua, que permite lograr concentraciones de baclofeno eficaces en el lquido cefa-lorraqudeo. Est indicado en casos graves de origen espi-nal, especialmente si existen espasmos dolorosos, tambin en caso de esclerosis mltiple avanzada, tras lesiones me-dulares.

recomendaciones generales para el tratamiento farmacolgico

Un algoritmo de decisiones resume las opciones farmacol-gicas que se pueden encontrar ante un caso de espasticidad y los distintos niveles de tratamiento que se recomiendan (fig. 1).

Durante el tratamiento farmacolgico hay que tener en cuenta:

1. La vigilancia teraputica, se tendrn en cuenta los efectos secundarios, as como las interacciones con otros fr-macos. Se realizarn pruebas de funcin heptica si se utiliza tizanidina o dantroleno.

2. Se observar la existencia de un programa de rehabili-tacin.

3. Se deber adoptar un plan de atencin al paciente que garantice la comunicacin entre Atencin Primaria y espe-cializada.

4. Asegurar que el paciente sabe cmo y dnde solicitar asistencia en caso de persistencia de la espasticidad.

Tratamiento quirrgicoCuando la espasticidad no mejora tras un tratamiento reha-bilitador, bloqueos neuromusculares y frmacos orales, se indica el tratamiento quirrgico. Los objetivos del trata-miento quirrgico son:

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ENfErMEDADES DEL SISTEMA NErVIOSOENfErMEDADES DEL SISTEMA NErVIOSO

Focal Generalizada

Focalizar en gruposmusculares concretos

Fallo

Toxina botulnica Frmacos orales:

Baclofeno

Diacepam

Tizanidina

Dantroleno

Clonidina

Gabapentina

Baclofeno intratecal (si la espasticidad es de origen

espinal)

Toxina botulnica (coadyuvante)

Toxina botulnica

Espasticidad

Fig. 1. Opciones teraputicas en el tratamiento farmacolgico de la espasticidad.PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Bibliografa recomendada Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

Aguilar-Barber M, Bori-fortuny I, Garca-Aymerich V, Garca-ruz Espi-ga PJ, Garreta-figueroa r, Herrera-Galante, et al. Gua teraputica de la espasticidad del adulto con toxina botulnica. rev Neurol. 2004;38:971-8.

Ben Smail D, Peskine A, roche N, Mailhan L, Thibaud JB, Bussel B, et al. Intratecal baclofen for treatment of spasticity of multiple sclerosis pa-tients. Mult Scler. 2006;12:101-3.

Brashear A, Mayer NH, editors. Spasticity and other forms of muscle overactivity in the upper motor neuron syndrome. New York: We Move; 2008.

Duarte E, Alonso B, fernndez MJ, fernndez JM, flrez M, Garca-Montes I, et al. rehabilitacin del ictus: modelo asistencial. recomenda-ciones de la Sociedad Espaola de rehabilitacin y Medicina fsica, 2009. rehabilitacin (Madrid). 2010;44:60-8.

Esquenazi A, Mayer N, Garreta r. Influence of treatment for elbow flexor spasticity on hemiparetic gait. Am J Phys Med rehabil. 2008;8:7305-10.

fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison. Principios de medicina interna. Tomo II. 17 ed. Mxico Df: Mc Graw Hill Interamericana; 2009.

francisco GE. Botulinum toxin: dosing and dilution. Am J Phys Med rehabil. 004;83(10) Suppl:S30-7.

Garreta-figuera r, Chaler-Vilaseca J, Torrequebrada-Gimnez A. Gua de prctica clnica del tratamiento de la espasticidad con toxina botulni-ca. rev Neurol. 2010;50(11):685-99.

Vivancos-Matellano f, Pascual-Pascual SI, Nardi-Vilardaga J, Miquel-rodrguez f, de Miguel-Len I, Martnez-Caballero MC, et al. Gua del tratamiento integral de la espasticidad. rev Neurol. 2007;45:365-75.

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