Instituto Cubano de Oftalmologa

GUA DE BUENAS PRCTICAS

Papiledema.CONCEPTOSe denomina papiledema al edema de papila producido exclusivamente por aumento de la presin intracraneal (por encima de 200 mm de agua).

SNTOMAS

Obscurecimientos visuales transitorios (por segundos), uni o bilaterales e incluso alternantes. Agudeza Visual normal, rara vez disminuida, excepto en los pacientes con papiledema crnico. Causas de disminucin de la AV central:

Exudados y edema maculares, Hemorragia vtrea,

Neuropata ptica Isqumica Anterior No Artertica en edemas severos del Nervio ptico, especialmente en pacientes con HTA.

Ms frecuente en pacientes con masas intracraneales o meningitis. Cefalea pulstil, generalizada, que se presenta en la maana temprano y puede despertar al paciente, aumenta con las maniobras de Valsalva.

Nauseas y vmitos, constipacin. Diplopa por compresin del nervio abductor (6 par).SIGNOS CRTICOSCambios funduscpicos caractersticos:Papiledema Incipiente Hiperemia del disco ptico

Borramiento de los contornos del disco.

Edema de la Capa de Fibras Nerviosas.

Distensin venosa discreta.

Presencia o asuencia del latido venoso.

Papiledema Desarrollado Hiperemia del disco ptico.

Borramiento de los contornos del disco.

Ms Edema de la Capa de Fibras Nerviosas.

Mayor Tortuosidad venosa.

Exudados algodonosos.

Hemorragias

Papiledema Crnico Elevacin del disco fluctuante.

Pseudopliegues coroideos.

Apariencia de corcho de Champagne.

Pseudodrusen.

Hemorragias peripapilares y telangiectasias.

Shunts optociliares.

Papiledema Atrfico Menor altura del Edema.

Aspecto plido.

Disminucin o Ausencia de Capa de Fibras Nerviosas.

Atrofia ptica.

OTROS SIGNOS

Prdida de conciencia, rigidez motora generalizada y dilatacin pupilar. Inscontante rinorrea del LCR.CAUSAS

Causas FrecuentesCausas menos frecuentes

Tumores cerebralesMalformaciones arteriovenosas

Hipertensin Endocraneana IdiopticaSndrome de Guillain Barr

Hidrocefalia obstructivaMieloma Mltiple

Meningitis y encefalitis spticasPostrauma

Hematoma subdural o epiduralGliomatosis cerebral y leptomenngea

Hemorragia subaracnoideaCraneosinostosis

Mucopolisacaridosis

Polineuropata inflamatoria desmielinizante

Lesiones de mdula espinal

HISTORIA CLNICA NEURO-OFTALMOLGICA (VER PROTOCOLO DE HISTORIA CLINICA Y MEDIOS DIAGNSTICOS EN NEURO-OFTALMOLOGIA), destacando los siguientes aspectos:Historia: Realizar una anamnesis detallada sobre la presentacin de los sntomas, posibles factores de riesgo asociados, APP y APF.

APP: interrogar buscando antecedentes de patologas o factores de riesgo como: HTA, DM, miopa, glaucoma, ingestin de medicamentos (antibiticos como tetraciclinas, nitrofurantona, cido nalidxico, sulfametoxazol; esteroides y anticonceptivos orales; drogas psiquitricas como litio y clorpromazina; otras como amiodarona, fenitona), actos quirrgicos con anestesia raqudea, enfermedades neurolgicas, traumatismos, padecimientos de cefalea crnica, sobrepeso, anomalas congnitas, irregularidades menstruales, hbitos txicos (cigarro, alcohol, drogas).APF: antecedentes de HTA, DM, enfermedades sistmicas, malformaciones congnitas, miopa, glaucoma.

PRUEBAS PSICOFSICAS VISUALES:-Agudeza Visual.

-Estudio de la Sensibilidad al Contraste.

-Estudio de la Visin de colores.

-Estudio del Campo Visual por Confrontacin: deteccin de la reduccin concntrica del campo.EXAMEN FISICO NEURO-OFTALMOLGICO Estudio de la Motilidad Ocular: detectar parlisis de pares craneales secundarias a la Hipertensin Endocraneana Alineacin en Posicin Primaria de la Mirada (PPM)

Cover Test

Evaluacin de la Musculatura Ocular Extrnseca

Reflectividad Pupilar: en un inicio estn normales, en fases ms avanzadas de la enfermedad estarn hipoquinticos en ambos ojos por el edema de los nervios pticos.

Examen Oftalmolgico General:

Anexos: Importante anotar valores de hendidura palpebral y excursin del EPS

Segmento Anterior y Medios refringentes.

Estudio del Fondo de Ojo: Bajo midriasis, mediante oftalmoscopa indirecta y biomicroscopa MEDIOS DIAGNOSTICOS

PROTOCOLOS DE IMAGENOLOGIA DIGITAL DEL FONDO DE OJO

Fotografa de Fondo de Ojo Angiografa Retinal: para el diagnstico de casos dudosos con Papiledema en el estadio Incipiente: se observa dilatacin capilar, prdida de colorante (leakage) y microaneurismas en las fases iniciales del angiograma.PROTOCOLOS DE TOMOGRAFIA DEL FONDO DE OJO

Tomografa de Coherencia ptica (OCT Stratus 3000): Protocolo de las Neuropatas pticas Edematosas

Tomografa ptica Confocal (HRT)

PROTOCOLOS DE ESTUDIO DEL CAMPO VISUAL

Perimetra Automatizada: Agrandamiento concntrico de la mancha ciega.

Constriccin perifrica concntrica.

Escotomas arcuatos.

Ceguera completa.

Hemianopsia homnima.

PROTOCOLO ESTUDIOS ELECTROFISIOLGICOS.

PROTOCOLO DE ESTUDIOS HEMOQUMICOS hemograma completo, eritrosedimentacin, TGP, TGO, FAL, cido rico, creatinina, glicemia, lipidograma, coagulograma.PROTOCOLO DE ESTUDIOS DE NEUROIMGENES:

Tomografa Axial Computarizada (TAC) y/o Resonancia Magntica Nuclear (RMN): buscando tumoraciones u otros procesos expansivos o compresivos. En caso de existir Hipertensin Endocraneana Idioptica se vern frecuentemente ventrculos pequeos o hipoplsicos. Ultrasonido Ocular: descartar drusas del Nervio ptico bilaterales u otras anomalas congnitas.PUNCIN LUMBAR CON MANOMETRA: la presin de salida del LCR est aumentada (superior a 200 mm de agua), la composicin qumica vara en dependencia de la causa.

REMITIR AL PACIENTE PARA INTERCONSULTA CON NEUROLOGA.DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL PAPILEDEMA

1) Pseudopapiledema:

Es una elevacin no patolgica de la papila, que se puede presentar en algunas alteraciones especialmente congnitas, que hacen que parezca edematosa. La papila no est hipermica y el trayecto de los vasos del disco no se ve interrumpido por el edema de la capa de fibras nerviosas.

a) Alto hipermtrope

b) Sndrome del disco ladeado

c) Presencia de fibras mielnicas intraoculares

d) Drusens en el nervio ptico

e) Hipoplasia del disco

f) Doble disco ptico

g) Fosita ptica congnita

h) Estafiloma del disco

i) Melanocitoma

j) Coloboma de papila

k) Anomala de Morning Glory

l) Hamartoma astroctico

2) Retinopata Hipertensiva maligna: existen antecedentes de Hipertensin Arterial, las hemorragias y focos blancos algodonosos se extienden a retina perifrica.

3) Oclusin de la Vena Central de la Retina: este cuadro es generalmente unilateral, se asocia con prdida brusca e indolora de la agudeza visual

4) Neuropata ptica anterior (AION): el edema del disco es plido no hipermico y se acompaa de disminucin de la agudeza visual.

5)Procesos infiltrativos (leucemia, linfoma): la alteracin papilar aparece en el contexto de estas enfermedades.

6) Neuropata ptica compresiva (meningioma de la vaina del NO)

7) Papilitis: normalmente unilateral con disminucin de la agudeza visual y alteraciones pupilares. Suele asociarse con dolor en los movimientos oculares.

8) Sndrome de Foster- Kennedy: edema papilar en un ojo y atrofia ptica el otro por meningioma olfatorio.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

El tratamiento del papiledema es corregir la causa que provoca la hipertensin intracraneal que puede ser primaria (Hipertensin Endocraneana Idioptica) o secundaria. Si es de causa secundaria el paciente debe ser derivado a consulta de Neurologa y/o Neurociruga.I-Tratamiento mdico:

Correccin de factores predisponentes (hbitos txicos, sobrepeso, control de enfermedades asociadas). Restriccin de lquidos o de sal. Control de la presin arterial y temperatura. Elevacin de la cabecera del paciente 30 o 45o.Diurticos de ASA: en Hipertensin Endocraneana Idioptica Acetazolamida (tab 250mg, bb 500mg): 1 a 2 gr/da, va oral.

Furosemida (tab 40mg, amp 20mg/2ml, amp 50mg/3ml): 60 a 80 mg/dosis c/4 6h, por va endovenosa.Diurticos osmticos: en Edema cerebral. Manitol (amp 5g/20ml, Fco 20%/250ml): bolo 0.75gr/kg de solucin al 20%, (por va endovenosa), continuar con una dosis de 0.25gr/kg, (por va endovenosa), c/4h, durante 48 horas, luego retirar lentamente.

Tratamiento especfico de la enfermedad causal (si papiledema de causa secundaria)

Vitaminoterapia

Medicamento.Presentacin.Dosis.Tiempo.

Vitamina A

Retinoltab. 25000UI25000UI /dia.2 meses.

Vitamina C

cido Ascrbicotab. 500mg500mg/da.3 meses

Vitamina E Alfatocoferoltab. 50 mg (50UI)50mg/da.3 meses

Acido Flicotab. 5mg5mg /da.3 meses.

Vitamina B1

TiaminaBulbo 100mg/ml.100 mg IM diario.15 das.

Vitamina B6

PiridoxinaAmpolleta

25 y 50 mg/ml.50mg IM diario.15 das.

Vitamina B12

Hidroxicobalamina.Bulbo

1000 mcg/5ml.1000 mcg IM diario.15 das.

Administrar Polivit 2 tabletas diarias durante 3 meses, despus de concluir tratamiento con vitaminas intramuscular.

II-Tratamiento quirrgico:

1. Fenestracin de la vaina del nervio ptico2. Shunt lumboperitoneal (competencia de los neurocirujanos).

Criterios para realizar Fenestracin del NO

1. Campo visual reducido por debajo de los 30 grados centrales2. Predominio de alteraciones oftalmolgicas3. No se logra el control de la Hipertensin Intracraneal con dosis mximas de acetazolamida por 14 das.PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO.

Control continuo de la visin, ya que existe posibilidad de que se presente su prdida progresiva y algunas veces permanente.

Dependiendo de la gravedad del caso, se establece el intervalo de seguimiento.

El paciente debe ser visto en consulta a los 15 das, 1mes, 3 meses, 6 meses y 1 ao; luego cada 6 meses o anualmente con examen psicofsico, campo visual automatizado, OCT, HRT y Fotos.

BIBLIOGRAFA

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5. Martin T, and Corbett, J. Neuroftalmologa. Ediciones Harcourt, S.A., Espaa, 2001.

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