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Púrpura de Schónlein-Henoch en un adulto Morela Heller\a Mijelshon^, Eleonora Speroni\a Massone^y Eduardo A. Rodríguez"
RESUMEN: La púrpura de Schónlein-Henoch (PSH) es una vasculitis autolimitada que afecta a los pequeños vasos. Si bien su etiopatogenia es desconocida, se reconocen algunos factores desencadenantes. Es mediada por inmunocomplejos a predominio de IgA. Clínicamente se caracteriza por la tetrada consistente en púrpura palpable no trombocitopénica, artritis, nefritis y enteropatía. Aparece con mayor frecuencia en la primera y segunda década de la vida y es poco usual en adultos. El tratamiento se basa en medidas de sostén y en ocasiones corticoides, siendo fundamental el control de la función renal a largo plazo.
Se presenta un caso y se realiza una revisión de la literatura sobre esta patología. Palabras clave: púrpura de Schónlein -Henoch.
ABSTRACT: Henoch-Schónlein purpura (HSP) is a self limited, immunoglobulin IgA mediated small vesseis vasculitis, which predominantly affects children, but is infrequently seen in adults. The etiology of HSP is unknown. Many triggering factors have been identified, and it is mediated by the vascular deposition of IgA immune complexes. Clinical manifestations include palpable non thrombocytopenic purpura, arthritis, nephritis, and gastrointestinal bleeding. Treat-ment is primarily supportive and in some cases corticoids are useful. Long term renal function follow up is indicated. We present a case and review the relevant literature.
Key-words: Schónlein-Henoch purpura.
Arch. Argent. Dermatol. 56:93-97, 2006
INTRODUCCION
La púrpura de Schónlein-Henoch (PSH) fue descrita por primera vez (1801) por Heberden en un niño de cinco años con dolor abdominal, hematuria, hematoquecia y púrpura palpable en miembros inferiores. En 1837 Schónlein utilizó el termino peliosis reumática para la combinación de un rash purpúrico y dolores articulares, con afección de órganos internos y grandes vasos'.
En 1874, Eduard Henoch informó casos en niños con rash cutáneo, diarrea sanguinolenta, dolor cólico, artral-gias; más adelante, en 1899, la asoció con nefritis. En 1964, Winkemann y Ditto revisaron las diversas formas de vasculitis necrotizante cutánea y sistémica. En 1964, Ruiter y Gougerot y en 1954 Duperrat describieron un rash asociado a dolores articulares, alteraciones urinarias, gastrointestinales y ocasionalmente afección de otros órganos^
En 1965 Wiikinson y Ramsay y en 1969 Fry, presentaron pacientes con diagnóstico de vasculitis alérgica.
Hospital General de Agudos J. A. Fernández. Carrera de Médicos Especialistas en Dermatología. Unidad Académica U.B.A-S.A.D. ' Médicas cursistas. ' Médica Dermatóloga. Jefa de Trabajos Prácticos. U.B.A. ^ Médica Anatomopatóloga. ' Director Asociado a la Carrera de Especialistas en Dermatología. U.B.A.
En 1965 Miescher y cois, realizaron la primera inmu-nofluorescencia directa en biopsias cutáneas de pacientes con PSH. En 1973, Baart de la Faille-Kuoyer y cois, demostraron depósitos vasculares de IgA y fibrina peri-vascular en piel afectada y no afectada de pacientes con PSH\
Se presenta el caso de un adulto que consultó al Servicio de Dermatología con características clínicas e histo-patológicas de una púrpura de Schónlein-Henoch.
CASO CLINICO
Paciente de 74 años de edad, de sexo femenino, con antecedentes de constipación, diverticulitis, internación por absceso hepático y bacteriemia seis meses antes de la consulta. Al examen físico presentaba múltiples pápulas eritematovioláceas oscuras de 1 a 4 mm de diámetro, que no desaparecían a la vitropresión (Figs. 1 y 2). Dichas lesiones se localizaban simétricamente en glúteos y miembros inferiores. Acompañaban al cuadro artralgias y edema pretibial de 4 días de evolución. Dentro de los antecedentes de la enfermedad actual, la paciente refería dolor abdominal, diarrea, melena, y cuadro pseudogripal de siete días de evolución.
Los exámenes complementarios de rutina y especiales resultaron dentro de parámetros normales (Cuadro 1). Sólo el análisis de orina y el sedimento urinario fueron patológicos, hallándose hemogiobinuria y 6 a 8 eritrocitos por cam-
Recibido: 8-9-2005. Aceptado para publicación: 28-4-2006. 93
Morela Heller y colaboradores
Fig. 1: Pápulas eritematosas de distribución simétrica en miembros inferiores, que no desaparecían a la vitropresión.
Fig. 2: Pápulas eritematosas (púrpura) a mayor detalle.
Fig. 3: A menor aumento: epidermis conservada; dermis edematosa, con necrosis fibrinoide a nivel de la pared de los vasos, rodeada por infiltrado inflamatorio a predominio polimorfonuclear.
CUADRO 1 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Hemograma completo Eritrosedimentación Hepatograma Urea Creatinina Sedimento urinario Proteinuria 24 hs Hepatitis: VHA, VHC y VHB Anticuerpos antlestreptolisina O Proteinograma Urocultivo Coprocultivo Dosaje de IgA ANCA ANA Crtoglobulinas CH50, C3 y C4 FAN (AntI ADN, Sn, Ro, La) FR Complementemia (Anti c iq ) VDRL Ac anticardiolipinas HIV Radiografía de tórax.
po (80% dismórficos; 5% de acantocitos aislados), compatibles con una hematuria de origen glomeru-lar.
Se efectuó biopsia de piel lesional, con tinción de hematoxilina-eosina. El informe histopatológico puso en evidencia una epidermis normal, dermis edematosa con denso infiltrado inflamatorio perivascular y difuso, a predominio de leucocitos polimorfonuclea-res, con depósitos de fibrina, tumefacción de células endoteliales, extravasación de hematíes y polvillo nuclear (Figs. 3 y 4). La inmunofluorescencia directa arrojó resultados negativos para IgA, IgG y C3.
Basándose en los datos obtenidos, la clínica, los criterios diagnósticos del Colegio Americano de Reu-matología (ACR), el concepto propuesto por Helan-der y cois., la histopatología y los exámenes complementarios se interpretó el cuadro como púrpura de Schónlein-Henoch en un adulto.
A los 30 días del evento inicial, se repitió el mismo cuadro cutáneo. Se indicó reposo e hidratación y se derivó al Servicio de Nefrología para su estudio y tratamiento.
La evolución de la paciente fue favorable, con remisión espontánea de la enfermedad, a las tres semanas. El seguimiento que se planteó fueron controles semanales durante el primer mes, mensuales hasta los seis meses, luego al año.
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Púrpura de Schónlein-Henoch en un adulto
Fig. 4: A mayor aumento: extravasación de hematíes, polvillo nuclear. Necrosis fibrinoide de la pared de los vasos e infiltrado inflamatorio a predominio polimorfonuclear.
DISCUSION
La púrpura de Sciiónlein-Henocli (PSH) es una vasculitis leucocitoclástica autolimitada, que afecta a los pequeños vasos. Raramente afecta vasos de tamaño mediano. Clínicamente se caracteriza por la presencia de una tetrada consistente en: púrpura no trombocitopénica, nefritis, artritis y enteropatía (Cuadro 2). En nuestro caso la paciente presentó todos los síntomas típicos de la PSH.
Afecta a pacientes entre 4 y 8 años de edad y predomina el sexo masculino (relación 2:1). Nuestra paciente, a diferencia de la mayoría de los casos publicados, es un adulto de sexo femenino. Puede afectar a todas las razas. El pico de incidencia es entre la primera y la segunda década de la vida. El 90 % de los pacientes son menores de 10 años. Se manifiesta con mayor frecuencia en otoño e invierno^.
Si bien en nuestro caso no se evidenció ninguna causa específica luego de un detallado interrogatorio, es frecuente que esté relacionada a infecciones virales por parvovirus B19, virus de la liepatitis B y C, HIV e infecciones bacterianas tales como: Estreptococo, Salmone-lla, Shigella y Staphyiococcus aureus^ Algunos autores consideran a la infección por Helicobacter pylori como una posible causa^. En adultos es más probable que se vincule con medicamentos tales como: antibióticos (penicilinas, tetraciclinas, sulfas), antinflamatorios no esferoides, vacunas, picaduras de insectos y con alimentos.
CUADRO 2 CUADRO CLINICO DE PSH - TETRADA DIAGNOSTICA
Púrpura no trombocitopénica Nefritis Artritis Enteropatía
Otras causas desencadenantes pueden ser neopla-sias o tumores sólidos".
La patogenia de la PSH se basa en la concentración aumentada de IgAl polimérica. El mecanismo responsable de alteración en la galactosilación se desconoce. Se cree que podría haber una disminución de la enzima beta 1,3 galactosiltransferasa, provocando un defecto en la glicosilación, que la IgA no se metabolice en el hígado y se acumule IgAl polimérica, uniéndose a las células mesangiales glo-merulares. Una vez depositada en el glomérulo libera mediadores de la inflamación como Interleu-quina 1-6, factor de necrosis tumoral, radicales libres y moléculas de adhesión. Se ha observado que una disminución en la galactosilación de IgAl se correlaciona con la presencia de nefritis en la PSH^^'s.
Desde el punto de vista clínico, nuestra paciente presentó una púrpura palpable con una distribución simétrica en miembros inferiores, poliartralgias, afec
ción gastrointestinal y compromiso renal. Según la literatura revisada, aparte de los mencionados puede comprometer los siguientes sistemas: pulmonar^, cardíaco, genital y neurológico". Nuestra paciente fue evaluada por estas especialidades sin evidencia de compromiso.
Existen varios criterios que utilizamos para arribar al diagnóstico de PSH^. El Colegio Americano de Reuma-tología (ACR) ha establecido cuatro criterios diagnósticos para la PSH (Cuadro 3); la presencia de dos o más de ellos es diagnóstico de PSH, con una sensibilidad y especificidad del 87%'.
Existen otros criterios para el diagnóstico de PSH. La Conferencia de Consenso de Chapel Hill (CHCC) no utiliza criterios clínicos (Cuadro 4). Se basa en la presencia de depósitos de IgA en pequeños vasos. Posee una sensibilidad del 3 1 % . El CHCC en combinación con los criterios del ACR aumenta la sensibilidad a 78,9%'. El concepto propuesto por Helander y cols.^ incluye crite-
CUADRO 3 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL COLEGIO AMERICANO
DE REUMATOLOGIA (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY) (ACR)
Púrpura palpable Edad de aparición: menos de 20 años Dolor abdominal En la biopsia cutánea, presencia de granulocitos perivasculares en dermis
CUADRO 4 CRITERIO DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO DE
CHAPEL HILL (CHCC)
Criterio inmunológico del CHCC (No considera criterios clínicos)
• Vasculitis de pequeños vasos con depósitos de IgA en la pared de vasos dérmicos.
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Morela Heller y colaboradores
rios clínicos, siendo positivo con tres o más criterios presentes (Cuadro 5).
Los resultados de laboratorio no evidenciaron alteraciones. Generalmente son inespecíficos. En algunos pacientes se ha observado la presencia de valores elevados de IgA en plasma y/o IgA- factor reumatoideo, pero éstos no son patognomónicos. Puede observarse leucocitosis leve, recuento normal de plaquetas y eritrosedimentación acelerada^.
En el examen histopatológico se informó una vasculitis leucocitoclásica cutánea. La inmunofluorescencia directa puede ser positiva para depósitos de IgA granular y complemento fracción C3, si la toma de la muestra se realizó dentro de las primeras 48 horas de iniciado el cuadro, de lo contrario, el resultado puede ser negativo^-
Debido a la destrucción de la pared vascular, los in-munorreactantes son removidos rápidamente'°. Si bien los depósitos de IgA y C3 observados en la inmunofluorescencia directa, en vasos pequeños, aumentan la sensibilidad y especificidad, la misma puede ser positiva en diversas patologías como: endocarditis infecciosa, dermatitis herpetiforme, nefropatía por IgA, lupus eritema-toso sistémico, vasculitis livedoide, crioglobulinemia, alcoholismo, diversos carcinomas, etc. Por este motivo, se interpretó el cuadro en conjunto con la clínica para su diagnóstico^.
El curso y el pronóstico fueron favorables. El mismo puede diferir según la edad; en niños generalmente el curso es benigno y un menor porcentaje (5-20%) pueden tener complicaciones renales y de este porcentaje un 10% son severas.
A pesar de que nuestra paciente es un adulto, el cuadro resolvió en tres semanas y no presentó complicaciones a largo plazo. En estos pacientes, las complicaciones son más comunes y severas". Si la hematuria y proteinuria son leves (< 500 mg/24 hs), indican un buen pronóstico; probablemente mantendrán una función renal normal a largo plazo y sólo algunos progresarán a insuficiencia renal en 10 a 25 años aproximadamente^. Suelen manifestar, con mayor frecuencia, artritis, nefropatía, hematuria, melena y úlceras cutáneas, pudiendo, en algunos casos, asociarse al antecedente de ingesta previa de medicamentos. Como manifestaciones menos
CUADRO 5 CRITERIOS DIAGNOSTICOS PROPUESTOS
POR HELANDER Y COLS.
• En la inmunofluorescencia directa (IFD): depósitos de IgA en la pared de vasos dérmicos
• Paciente menor a 20 años • Alteraciones gastrointestinales • Pródromo de infección de vías aéreas
superiores • Glomérulonefritis con o sin depósitos de IgA
comunes, pueden aparecer, dolor abdominal y fiebre. La incidencia de afección renal es mayor en estos pacientes, provocando un deterioro de la función renal a largo plazo^'^ Los factores de riesgo para afección renal son: púrpura palpable que se extiende por encima de la cintura, fiebre y elevación de la eritrosedimentación'^'". En raras ocasiones, el proceso progresa hacia la glomérulonefritis, siendo la insuficiencia renal la complicación más frecuente.
El tratamiento consistió en reposo e hidratación. Según la literatura, la remisión espontánea ocurre en el 50% de los casos^. Los antiinflamatorios no esteroides (ibuprofeno 400-600 mg cada 6 hs. vía oral) aliviaron los síntomas articulares.
En pacientes con alteraciones leves a nivel renal sin hipertensión, como en nuestro caso, en general el tratamiento es sintomático y con controles por varios años'^ Los corticoides (metilprednisolona 40 mg/día o predni-sona 40 mg/día) podrían ser efectivos para mejorar la artritis y el dolor abdominal, aunque no hay estudios que sugieran que éstos tengan algún efecto ni en la duración ni en la frecuencia de las recurrencias'^. Administrados en la fase aguda (primeras 24-48 horas)'^ podrían ser beneficioso para los dolores abdominales, la hemorragia gastrointestinal, para prevenir la nefritis, y en pacientes con evidencia de proteinuria y alteración glomerular en la biopsia renal. Algunos trabajos sugieren utilizarlos combinados con inmunosupresores (ciclo-fosfamida, azatioprina). Los corticoides administrados a pacientes durante los primeros tres meses, podrían prevenir las complicaciones renales^. Algunos autores han utilizado inmunoglobulina intravenosa, plasmaféresis, colchicina y dapsona (100 mg/día).
CONCLUSIONES
El interés del caso radica en presentar a una paciente con una PSH, a una edad inusual de aparición, con una buena evolución. La identificación y un tratamiento precoz son de gran importancia, ya que se trata de una vasculitis en la que en adultos las complicaciones renales son frecuentes (50-80% de los casos). Teniendo en cuenta que el pronóstico dependerá de la presencia o no de nefropatía, es indispensable el seguimiento a largo plazo de la función renal en todos los pacientes con PSH, en especial aquellos que cursan inicialmente con función renal normaP. Se recomienda efectuar tales controles al menos durante un año.
BIBLIOGRAFIA
1. Boixeda, J.P.; Tórrelo, A.; Allegue, F.; Rocamora, A. et al: Síndrome de Schonlein-Henoch del adulto. Actas Dermo-sifiliogr 1990; 81: 319-322.
2. Fervenza, C : Henoch-Schonlein purpura nephritis. Int J Dermatol 2003; 42: 170-177.
3. Reinauer, S.; Megahed, M.; Goerz, G.; Ruzicka, T.; Borchard,
96 Arch. Argent. Dermatol
Púrpura de Schónlein-Henoch en un adulto
F. ; Susanto, F.: Schónlein Henoch purpura associated with gastric Helicobacter pylori infection. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 876-879.
4. Viglioglia, PA.: Vasculitis cutáneas. Piel 1994; 8: 124-131. 5. Nadrous, H.R; Yu, A.C.; Specks, U.; Ryu, J.H.: Pulmonary
involvement in Henoch Schónlein purpura. Mayo Clin Proc 2004; 79: 1151-1157.
6. Mills, J.A.; Michel, B.A.; Bloch, D.A.; Calíbrese, L.H.; Hunger, G. G.; Arend, W.P.: The American College of Rheumatology 1990 Gritería for classification of Henoch Schónlein purpura. Arthr Rheum 1990; 33: 1114-1121.
7. Murali, N.S.; George, R.; John, G.T.; Ghandi, S.M.; Jacob, M.; Jeyaseelan, L.; Thomas, P.; Jacob, G.K.: Problems of classification of Henoch Schónlein purpura: an Indian perspective. Clin Exp Dermatol 2002; 27: 260-263.
8. Helander, S.D.; De Castro, F.R.; Gibson, L.E.: Henoch-Schonlein purpura: clinic pathologic correlation of cutaneous vascular IgA deposits and the relationship to leukocytoclastic vasculitis. Acta Derm Venereol 1995; 75: 125-129.
9. Pinkaew; Mahaissavariya; Suthipintttharm: Glinical correlations of cutaneous vascular IgA deposits in leukocytoclasic vasculitis. Thai J Dermatol 2001; 17: 84-89.
10. Van Hale, H.M.; Gibson, L.E.; Schroeter, A.L.: Henoch Schónlein vasculitis: Direct inmunofluorescence study of
uninvolved skin. J Am Acad Dermatol 1986; 15: 665-669. 11. Marinella, M.A.: Henoch-Schonlein purpura. N EngI J Med
2004; 351; 278. 12. Kupfer, I.; Joly, P.; Courville, P.; Balguerie, X.; Jonen-Beades,
F.; Laurel, R: Purpura rhumatoide de l'adulte: évaluation de l'atteinte rénale a moyen terme. Ann Dermatol Venereol 2000; 127: 818-821.
13. Tancrede-Bohin, E.; Ochonisky, S.; Vignon-Pennamen, M.D.; Flageul, B.; Morel, P.; Rybojad, M.: Schónlein Henoch purpura in adult patients. Predictive factors for IgA glomerulonephritis ¡n a retrospectivo study of 57 cases. Arch Dermatol 1997; 133: 438-442.
14. Fiorentino, D.F.: Cutaneous vasculitis. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 311-340.
15. Mollica, F.; Li Volti, S.; Garozzo, R.; Russo, G.: Effectiveness of early prednisone treatment in preventing the development of the nephropathy in anaphyiactoid purpura. Eur J Pediatr 1992; 9 :232-236.
16. Donadlo, J.V; Grande, J.P.: IgA Nephropathy. N Engi J Med 2002; 347: 738-748.
Dirección postal: M. Heller morelaheller @ hotmail .com
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