¿Qué hacer ?

¿Cómo evaluarla ?

Prof Dr Ricardo E Ronderos FASE FACC

Director Instituto de Cardiologia La Plata

Jefe Serv de Diagnostico por Imágenes Cardiovasculares

ICBA

Director Magister US en Cardiologia

Universidad Nacional de La Plata

Argentina

rronderos@icba.com.ar

trotare@hotmail.com

ESTENOSIS VALVULAR AORTICA

ASINTOMATICOS

ESTENOSIS VALVULAR AORTICA ETIOLOGIA

ESTENOSIS AORTICA

Válvulas reumática y degenerativa

calcificada

Aortic Sclerosis

• Aortic sclerosis and aortic stenosis most likely

represent different stages in the same disease

process

Olsen MH... Devereaux RB; LIFE substudy. Am J Cardiol 2005;95:132-6.

Evolución de la estenosis aórtica

Cuadro: Ross J Jr, Braunwald Aortic Stenosis

Circulation 1968

ESTENOSIS AORTICA

Calculo de gradientes

GRADIENTE MAXIMO

GRADIENTE MEDIO

• Important when the ascending aorta is small (< 3

cm diameter)

www.manbit.com/ERS/images%5CPressureRecovery.jpg

ESTENOSIS VALVULAR AORTICA

AREA POR PLANIMETRIA

ESTENOSIS AORTICA

ECO 3D

Diástole Sístol

e

Q 1

AREA VALVULAR AORTICA

ECUACION DE LA CONTINUIDAD

Q 2

A1 x V1 A2 x V2 A3 x V3 A4 x V4

Q 1 = Q2

A1

V1 V2

Thomas J. EchoSAP. 1998

Volumen Sistólico

VTI TSVI

VS = 70 -130 ml

Gutierrez Chico, Zamorano, Prieto Moriche et al Eur Heart Journal (2008) 29, 1296

Evaluación de la EAo 1998

* AAo 1 cm2

Otto C. Circulation 1997

Evolución de la Estenosis Aórtica

Asintomática (n =123)

Bermejo. JACC 2003

Evolución de la

E Ao Asintomática

V Max > 4 m/seg

Grad Medio > 45 mm Hg

Bermejo. JACC 2003

Evolución de la Estenosis Aórtica

Asintomática

NO HAY DIFERENCIAS ENTRE AVA < 1 cm2 y < 0,75 cm2

Clasificación de la

Gravedad de la EAo

Indicador Leve Moderada Severa

Velocidad del jet

(m/s) < 3.0 3.0-4.0 > 4.0

Gradiente medio

(mm Hg) < 25 25-40 > 40

Area valvular

(cm2) > 1.5 1.0-1.5 < 1.0

Area valvular

indexada

(cm2 /m2)

< 0.6

BONOW ET AL CIRCULATION 2008 :1;18

CRITERIOS DE SEVERIDAD

EAE/ASE RECOMENDACIONES EN E AO

Baumgartner et al. European Journal of Echocardiography (2009) 10, 1–25

• ACC/AHA guidelines

(2006) defined degrees of

AS (largely based on cath

studies):

–Mild: AVA 1.5-2.0cm²

–Moderate: 1.0-

1.5cm²

–Severe: <1.0cm² and

mean gradient

>40mmHg

Carabello BA. NEJM 2002;346:677-682

A Parisian Shoemaker named Carolus Rayger died suddenly (1672)

- reported by Bonetus in 1679 - “Sepulchretum” – aortic valves of “bone”

• 622 patients with severe AS

–Peak velocity ≥ 4 m/sec

–Mean Age = 72 ±11 yrs

–Mean FU = 5.4 ± 4.0 yrs

• Sudden death without preceding

symptoms occurred in 1%/year

of unoperated pts

Circulation 2005;111:3290-3295

ESTENOSIS AORTICA SEVERA

ASINTOMATICOS

PARAMETROS DE RIESGO

Muerte subita 1-3 % por año

Aumento de riesgo de muerte subita en

ptes con:

Gradiente maximo > 100 mmHg

Disminucion del area > 0.15 cm2/ año

Severo aumento de la masa miocardica

del V Izquierdo

OTTO C et al Circulation 2002

Kaplan-Meier Life Table Analysis for Probability of Event-Free Survival

Over 60 Months for Patients with Asymptomatic Severe Aortic Stenosis,

According to Aortic Valve Area <0.7 cm2 or 0.7 cm2

Probability of event-

free survival

Amato et al: Heart 86:381, 2001

Months

<0.7 cm2 (43 patients)

0.7 cm2 (23 patients)

P=0.0021 0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 10 20 30 40 50 60

Kaplan-Meier Survival Curves Comparing

Asymptomatic Severe Aortic Stenosis Patients

with and without Aortic Valve Replacement

Cum survival

Pai et al: Ann Thorac Surg 82:2116, 2006

Years

No. at risk 99 87 78 71 64 55 46 35 25 20 11 (AVR)

239 140 104 86 68 57 38 28 18 14 6 (no AVR)

Survival 1 yr 2 yr 5 yr AVR 94% 93% 90% No AVR 67% 56% 38%

P<0.0001

No AVR (n=239)

AVR (n=99)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 2 4 6 8 10 12

Survival in Asymptomatic Severe AS

Su

rviv

al

(%)

Time (yrs) after Dx asymptomatic severe AS Brown ML, et al J Thorac Cardiovasc Surg 2008

No Symptoms: AVR

Symptoms : AVR

No Symptoms:

ØAVR

Symptoms: ØAVR

n = 622

ESTENOSIS AORTICA

ASINTOMATICA

• Las E Ao severas tiene mayor mortalidad que

las de menor severidad Independientemente

de los sintomas

• La cirugia de RVAo se acompana de mejor

sobrevida que el tratamiento medico en E Ao

severa asintomatica

• La muerte subita esta presente en severas

1%/ ano

• DEBEMOS ENTONCES OPERAR A LOS

ASINTOMATICOS?

Years No. at risk 397 265 185 128 80 47 25 15 9 6

Survival free of

symptoms (%)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Survival Free of Symptoms of Severe AS Censored at AV Surgery

Pellikka, Circulation 111:2005: 3290-5

• AS is Progressive

• Average peak velocity increases 0.3 m/sec per year

• Average AVA decreases 0.1 cm2 per year

Otto et al Circulation. 1997;95:2262

Calcific Aortic Stenosis

Courtesy of William Edwards, M D

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5

CP1065828-11

Event-

fre

e s

urv

ival (%

)

25 23 20 17 9 101 48 38 21 7

Mod or severe Ca++ (same outcome)

P<0.001

60%

47%

20%

No or mild Ca++ 92% 84%

75%

NEJM 343(9):611, Aug 2000

Rosenhek R et al New Eng J of Med 2000

Eur Heart J 2004

CALCIFICACION Y EVENTOS EN ESTENOSIS AORTICA

SEVERA Y LEVE A MODERADA

Messika-Zeitoun D…Sarano ME. Circulation 2004;110:356-362

Late event-free survival by AVC

n= 100 patients

ESTENOSIS AORTICA

CONTROVERSIAS

• Pacientes sintomáticos con estenosis

aórtica moderada de acuerdo a los

parámetros hemodinámicos

• Asintomáticos con baja capacidad

funcional ? Ejercicio!

BAUMGARTNER, OTTO : JACC: 2009: 54; 11; 1012

PRUEBA DE ESFUERZO

STRESS TEST

1. Stress testing in

asymptomatic severe aortic

stenosis

2. Dobutamine stress testing

in low gradient-low EF

aortic stenosis

Heart 2001; 86:381-386

Patients (N = 66)

Asymptomatic

Severe (AVA≤1.0)

EKG interpretable for treadmill

CAD excluded by angio

No comorbidity limiting treadmill

Positive stress test

• CP or presyncope

• EKG ∆

• ∆SBP ≤20 mmHg

Probability of Event-Free Survival

•In multivariate analysis, a hazard ratio of 7.43 was calculated for

patients with a positive versus a negative exercise stress test.

Although asymptomatic in daily life, 6% of the patients (4/66)

experienced sudden death; all these had a positive exercise test

and an aortic valve area of < 0.6 cm2.

n = 50 n = 50

Circulation. 2005;112[suppl I]: I-377–I-382

Patients (n=69)

• Asymptomatic

• Severe (AVA ≤ 1 cm2)

• Normal LV EF

Positive Stress Test

• CP or dyspnea

• EKG ∆

• ∆SBP ≤20 mmHg

Lancellotti, P. et al. Circulation 2005;112:I-377-I-382

Abnormal Stress Test

Mean Pressure Gradient

with Exercise

Incremental Value of Exercise

Echocardiography

Lancellotti, P. et al. Circulation 2005;112:I-377-I-382

Sudden Cardiac Death

Rafique et al. Am J Cardiol 2009;104:972–977

• 0/179 patients with normal stress test had SCD

• 9/183 patients with abnormal stress test had SCD

Am J Cardiol 2009;104:972–977

•No signficant complications with stress testing

ACC/AHA Surgical Indications in

Aortic Stenosis

Circulation 2006; 114: 84-231

ACC/AHA Valve Guidelines

• Combined risk of surgery and late complications

of a prosthesis (2-3% per year)

• Risk of Death (1% per year)

Circulation 2006; 114: 84-231

REFLEXIONES

• La cuantificación de la severidad de la

estenosis aórtica presenta inconsistencias y

deberian revisarse las Guias ( < 0,7 cm2 ?)

• Las características anatómicas deben se

tenidas en cuenta al momento de interpretar

datos inconsistentes

• El cálculo de las variables utilizadas en la

cuantificación debe ser cuidadoso

metodológicamente

ESTENOSIS AORTICA

CONCLUSIONES

• El cálculo del área valvular es la medida mas confiable

para determinar la severidad de la estenosis aórtica

• Las diferentes técnicas de medición deben ser

aplicadas cuando existen dudas, pero la ecuación de

continuidad parece la más sólida

• La coincidencia con magnitud de los gradientes es

frecuente, pero su ausencia NO debe excluir el

diagnóstico. Altos gradientes en válvulas con escaso

deterioro, es posible en aortas pequeñas

ESTENOSIS AORTICA

CONCLUSIONES

• Las condiciones hemodinámicas y la función

ventricular deben ser consideradas aunque no se

calculen parámetros como impedancia vascular

• Los sintomáticos deben someterse a RVAO. La

ausencia de síntomas debe corroborarse con ejercicio,

observando tiempo libre de disnea y P Arterial

• La edad es un factor de riesgo para el RVAO, pero NO

CONTRAINDICACION !. Cirugía y Reemplazo

percutáneo alternativas posibles

ESTENOSIS AORTICA SEVERA

ASINTOMATICOS

PARAMETROS DE RIESGO

Menos de 6 minutos libres de disnea en

treadmill protocolo Naughthon

Caida de la Presion arterial sistolica > 15

mmHg durante esfuerzo en treadmill

Arritmias ventriculares inducidas por el

esfuerzo y/ o severa depresion del

segmento ST

INDICACIONES DE CIRUGIA

• EAO SINTOMATICA

• ESTENOSIS AORTICA CRITICA

• EAO ASINTOMATICA CON TEST FUNCIONAL

+ ( caida TA en max, angina y/o disnea en el

max esfuerzo)