DRA. INÉS GODÍNEZMEDICINA INTERNA

RABDOMIÓLISIS

OBJETIVOS

DefiniciónHistoria CausasFisiopatologíaSíntomasDiagnósticoTratamiento

DEFINICIÓN

Rabdo = estriadoMio = músculoLisis = ruptura

Síndrome debido a lesiones del músculo esquelético

que alteran la integridad del sarcolema, con la

liberación del contenido intracelular en el plasma.

Lesión

•Multicausal

Sisté

mico

•Lisis celular.

•Mioglobina liberada al plasma.

Síntomas

•Debilidad, fiebre, dolor.

•Orina color café-rojizo

HISTORIA

Antiguo testamento: codorniz consumen grandes cantidades de cicuta.

1908 Messina y la Primera Guerra Mundial: IRA después de la lesión. 

1941, Londres: Bywaters Eric y BeallDesmond, 4 víctimas de bombardeos  

En 1944 Bywaters demostrado que la IRA fue causada por la mioglobina

Guerra de Corea 1950-1953: diálisis

1970 causas no traumáticas

CAUSAS

Hereditari

as

Adquiridas

Mecánicas

NO Mecánicas

Tricholoma equestre

Miopatias metabólicas

Sindrome de McArdle disease.Deficiencia de enzimas mitocondriales encargadas de la cadena respiratoria.

Deficiencia Carnitina palmitoil transferasa.

Deficiencia de mioadenilato deaminasa.

Deficiencia de Fosfofructoquinasa.

deficiency

Infecciones

Síndrome de Shock toxico

Legionella

Tularemia

Salmonella

Malaria Falciparum

Influenza

HIV

Herpes virus

Coxsakievirus

Trastornos electrolíticos

HipokalemiaHipocalcemiaHipofosfatemiaHiponatremiaHipernatremiaHstado hiperosmolar

Desordenes endocrinos

Hipotiroidismo

Polimiositis y dermatomiositis

FISIOPATOLOGÍA

Overview of the pathophysiology of rhabdomyolysis. CK, creatine kinase.Huerta-Alardín et al. Critical Care 2009 9:158 doi:10.1186/cc2978

Ca intracelular

Isquemia

Ruptura del

sarcolema

Depleción de ATP

Necrosis

EntradaCanales de calcio2Na/Ca transportador

Salida (citoplasma/ retículo sarcoplasmico)Bomba de Ca ATPasa

Rabdomiolisis

Edema

Migración de células

inflamatorias

isquemia

Lesión capilar

Síntomas y signos

Debilidad generalizada MialgiasTemblorFiebreTaquicardiaNausea y vómitos Dolor a la palpaciónCambios de coloración

DIAGNÓSTICO

Efstratiadis G, Voulgaridou A, Nikiforou D, et al. Rhabdomyolysis updated. Hippokratia 2007; 11(3): 129-13

Mioglobina en orina o sangre = patognomónico

Elevación de la CPK = diagnóstico

Hiperkalemia puede ser mortal

Hiperfosfatemia, hiperuricemia

Hipocalcemia temprana e hipercalcemia tardía

Acidosis metabólica

Anión gap

LDH, TGO, Aldolasa

Hipoalbuminemia

Descenso en el hematocrito

Efstratiadis G, Voulgaridou A, Nikiforou D, et al. Rhabdomyolysis updated. Hippokratia 2007; 11(3): 129-13

Biopsia?

Drogas?

Cultivos

TRATAMIENTO

Pre-hospitalario

EVITAR LA HIPOVOLEMIA!!

VIA IV1.5L/Hr mantener E.U. 200 a 300 ml/Hr

NO K empíricoEvitar lactato de ringher

Intrahospitalario

Monitorizar electrolitos y CPKCuantificar orina

Historia clínica -- Examen físico

Vía central, medir PVC

Manitol

Bolus:0.5g/Kg

Infusión:0.1g/Kg/hr.

Para mantener E.U. >200

Bicarbonato

NaHCO3, 1 ampolla (44mEq) en 1L Sol salino 0.45% ó 2 – 3 ampollas (88-132 mEq) en DW 5%

Pasar a 100mL/hr

Hasta mantener pH en orina >6

Tratamiento de las causas reversibles.

Tratamiento de los trastornos electrolíticos.

Prevenir complicaciones.

Considerar el soporte con hemodiálisis.

Continuar medidas hasta que la CPK < 1000

Acetazolamida

Diuréticos de ASA

Antioxidantes

Hipocalcemia asintomática = no tratar

Algorithm for care of patients with rhabdomyolysis at Oregon Health & Science University, 2011

Fluid administration strategy

Administrar soluciones I.V. tan rápido como sea posible. Iniciar con 1L Valorar para el siguiente litro, según resultados de

laboratorio

1 L solución salino 0.9%

1 L DW 5% + 100 mmol bicarbonato

Administrar al menos 3L si no se pueden supervisar evoución bioquimica, de 3 a 6 litros con supervición no garantizada y hasta 10 L si hay disponibilidad de pruebas de laboratorio y una supervición garantizada.

Agregar 10 ml de mannitol/hora si la E.U. > a 20 ml/h.

Rhabdomyolysis and Acute Kidney InjuryXavier Bosch, M.D., Ph.D., Esteban Poch,

M.D., Ph.D., and Josep M. Grau, M.D., Ph.D.N Engl J Med 2009; 361:62-72July 2, 2009

The clinical benefits of alkalinization as compared with simple volume repletion are not firmly established. Comparative studies usually have small sample sizes and show a combination of measures (e.g., alkalinization plus mannitol) that preclude an analysis of the effectiveness of the particular single measure.

BIBLIOGRAFÍA

Gracias