R.Adalia (UCIQ) MªA.Ayuso (ICEMEQ) Secr.Comité

A.Bogdanovich (Dolor) N.Fábregas (Cap S) Dir.Comité

J.Fontanals (UCIAS) C.Gomar (ICT) / MªJ ArguísA.López (CMA) M.Luis (ICEMEQ)

G.Martinez-Pallí (ICMD) P.de Santos (IGCON-URO)

R.Valero (INC)

Comité Morbimortalidad S. AnestesiologíaActividad 2010-2011

Comités en los que está representado el S. Anestesiología por miembros del comité de

morbimortalidad

Hospital ClínicComité de SEGURETAT CLÍNICA : Dra. GomarComité de CALIDAD: Dra. LuisComité de MORTALITAT: Dra. AyusoComité SEGURETAT ÀREA QUIRÚRGICA (Fund. Avedis Donabedian):Dra de Santos

ANESCARD: Dra Fita QUAVA: Dra. Lòpez, Dr. Valero

ExtrahospitalariosDra. Martinez Pallí: SENSAR (grupo nacional de incidentes críticos)

Otras funcionesInformática: Sistema SAP para S.Anestesiologìa: Dr. Adalia

Temas propuestos por el Comité y consolidados(1)

1. Incorporación en la web de un apartado especifico de “Calidad”

2. Introducción de modificaciones en el sistema SAP:

Registro mortalidad àrea quirúrgica

Explotación dinámica de los campos del informe de anest intraop, incidentes críticos y formación residentes (link SAP)

Asignación automática a la historia del paciente, siempre visible en el registro inicial del SAP, de factores del riesgo anestésico si se cumplimentan en la estación clínica V3. Incluye la VAD, alergias…etc. (link SAP)

Registro de punción neuroaxial para cálculo de la tasa de CPPD(link web)

Temas propuestos por el Comité y consolidados(2)3. Creación de un indicador anual de calidad del Servicio:

Año 2011: Cefaleas post punción dural (CPPD).Punciones previasDificultad previstaPosicion del pacienteTipo de abordajeCalibre y tipo de agujaNº intentosCambio de espacioPeridural o intraduralRealizado por…8 casos en 2011

5 casos Obstetricia:4 punción dural con aguja perid

(2 tto med. habit. y 2 parche hemat.) 1 punción espinal ( tto med. habit.)

2 casos TORpunción espinal (tto med.habit)

1 caso UROpunción espinal (tto méd. habit)

Temas propuestos por el Comité y consolidados(3)

4. Consolidación del sistema SENSAR, presentado y aprobado en el Comité de Seguretat del Hospital el 16/11/2010.

5. Incorporación en la web de la guía de calentamiento intraoperatorio de los pacientes

• Web: www.sensar.org

• El sistema de comunicación de incidentes es ANESTIC

• Usuario: hospitalclinic• Contraseña: barcelona2009

Temas tratados y resueltos (1)

1. Recogida de exitus en REA y URPA.

2. Informes en SAP en pacientes que permanecen en URPA más tiempo del previsto.

3. Criterios de Transfusión en pacientes quirúrgicos y Optimización del tto preop en anemia crónica (sesión clínica y Web).

4. Formación y Encuestas sobre la VAD.

5. Se ha valorado la “Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico”, editadas en 2010 por el Ministerio .Nuestras guías clínicas son similares a las editadas.

6. Detección de casos susceptibles de Análisis de “casos centinela”. “Caso centinela” es aquel acontecimiento inesperado que ocasiona al paciente un daño irreparable derivado de la asistencia sanitaria.Análisis “causa-raíz” permite averiguar las circunstancias en las que se produce,implementa medidas de mejora y formación que impidan la repetición del evento

Temas tratados y resueltos (2)

7 . Inclusión de la escala EVA en el registro informatizado de enfermería.

8. Formación de enfermería de anestesia en el área de ginecología.

9. Alergias perioperatorias . En el BQ se han colocado unos kits con los tubos necesarios para cursar la muestra de sangre.

10. Check list de la OMS.

SummaryThere is sufficient scientific evidence to make the use of checklists and structured perioperative briefings and debriefings mandatory for the broad spectrum of operative procedures.

Patient safety during anaesthesia: incorporation of the WHO safesurgery guidelines into clinical practiceWolfgang S. Schlacka and Marja A. Boermeester bA Department of Anaesthesiology and b Department ofSurgery, Academic Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands

Current Opinion in Anesthesiology 2010,23:754–758

Temas tratados y “pendientes”1. Traslados intrahospitalarios de pacientes en “camilla atómica” .

2. Problemas con los bloqueos realizados con mepivacaína genérica.

3. Testigos de Jehová

4. Tubuladuras respiradores

5. Llaves de 3 pasos

6. Vias centrales. Drums

7. Prescripción electrónica desde la consulta preanestésica.

8. Preparación en S.Farmacia jeringas precargadas Propofol

9. Futuras etiquetas fármacos color muy diferente entre midazolam y R.M

Documento SEDAR y SENSAR sobre Seguridad pacientes

10. Estandarización del almacenamiento de los fármacos en todos los quirófanosy colocación de fármacos ya preparados en posición estandarizada.

11. Reclamaciones al Servicio presentadas a través del dpto de “atención al usuario”

- Clínica del dolor, pacientes con dolor crónico - Lesiones dentales. Se debe hacer constar en el impreso de consentimiento informado

• El Hospital ha adquirido un programa holandés (“Clinical Risk Management System”)para comunicación de incidentes en SAP y de aplicación para todo el hospital.

• Seguimiento interhospitalario del cumplimiento del Check List.

• Se identificará a los pacientes por pulsera con código de barras. Rechazada la lectura por arco que se probó en CMA.

• Informe de exitus en el Hospital entre enero 06 y marzo 11: 5554 exitus, 54,5% sexo masc , 45,5% sexo fem.

Edad media 74 años.Causas: evolución previsible 85,7%, muerte súbita no

relacionada 5,4%, infección nosocomial 3,6%, procedim. diag/terap 4,6%, tratamiento revisable 0,2%, otros 0,5%. Necropsias realizadas 6,8%.

• En diversos comités se ha hablado de “casos centinela”.

Incidentes comunicados en SAP en 2010 (web)

Incidentes postoperatorios: Total =14Delirio, agitación 2Reintubación 4Depresión respiratoria 3Úlcera corneal 1Cefalea postpunción dural 1UCI/Intermedios no prevista 2Muerte 1

Incidentes intraoperatorios: Total = 91VAD 15 Acceso vascular dificil 15Lesión dental 5 Laringoespasmo 1Depresión respiratoria 2 Tecnica locoreg dif 11Punción dural accident 6 ALR incompleta 13R.Alergica o Anafilact 7 Lesion cutanea 1Error fármaco 4 Arritmia+Cardiovers 1Probl equipos 2 Paro cardiaco 1Exitus 1

31 pacientes de 1449 ingresados en REA (2,7%)

19 procedentes Box Paros

12 procedentes de Quirófano

Teniendo en cuenta que un total de 202 pacientes fueron trasladados

Directamente desde el Box Paros a REA

Causa exitus Muerte encefálica 16 Shock refractario 6 Fallo multiorgánico 8 PCR postop inmed 1

Causas exitus en quirófano Shock septico/fallo multiorg 10 PCR 1 TCE 1

Exitus en REA 2010

Exitus en URPA 2010

8 pacientes de 4.857 ingresados en REA (0,164%)7 procedentes Box Paros

1 procedente de Quirófano

Causa exitus: Muerte encefálica 7

EAP+ crisis HTA 1

Exitus en UCIQ 2010: 7,8%

Exitus intraoperatorios 201011 pacientes de 22.841 cirugías urg/program (0,048%)17.184 programadas y 5.657 urgentes

3 cirugías programadas2 casos cir. aórtica+By pass1 broncosopia rigida+laser

No salida CECHemorragia (neoplasia)

8 cirugias UCIAS2 casos disección aorta torácica

1 laparotomía por hemorragia 1 cirugía valvular 1 recambio valvular endocarditis

2 casos esternotomía por hemorragia 1 reinterv valvular por hemorragia

No salida CECHemorragiaHemorragiaNo salida CECHemorragia (arma blanca, via centralDisfunción ventricular

Tipos IQ: 4 Laparoscopia diagnóstica 1 Revisión Tx hepático 1 Colecistectomía 1 Hemicolectomía 1 Via central 1 By pass coronario 2 Prótesis valvular 1 Laparoscopia por hemorragia 2 Craneotomía descompresiva 2 DVE 1 Tx cardiaco 1 Asistencia circulatoria 2 Laparotomía 1 Apendicectomía 1 Revisión hemorragia post cirugía laríngea laser 1 Nefrectomía 1 Drenaje hematoma

EXITUS22 urgentes2 programadas

Exitus en las primeras 24 h post IQ 2010 (no URPA ni REA)

24 exitus de 22.841 cirugias urg/program (0,10%)

TOTAL cirugias urgentes: 5.657

TOTAL cirugiasprogramadas 17.184