Radiación solar en la infancia

'Radiación ~lar ~n la InfanciaDr. Antonio Carlos Madeira de ArrudaCRM/SP18.900

Vicepresidente del Departamentode Dermatología de la SPSP(Sociedadde Pediatría de S60 Poulo].Miembro del departamento deDermatología de la Sociedad Brasileñade Pediatría (SBP)Director Ejecutivo Hospital MunicipalInfantil Menino Jesús

fA pesar de que la piel bronceada mu-~ chas veces es señal de belleza y de

salud, se sabe desde hace muchotiempo de losefectos negativos que la expo-siciónsolarprolongada trae tanto a la bellezacomo a la salud de las personas. En el casode la primera, los efectos son dramáticos.Personascon cinco o seisdécadas de vidaque se expusieron al sol regularmente duran-te la vida, cuando son comparadas con otrasque, al contrario de estas,se protegieron delsol. muestran apariencias faciales completa-mente diferentes. Lasarrugas y las manchasen la piel hacen que la apariencia entre losdos grupos sugiera una diferencia, en verdadinexistente, de cerca de 10 años. Esel resul-tado de los daños provocados a la piel porla exposición solar y que conocemos con elnombre de fotoenvejecimiento.

En cuanto a la salud, basta recordar que elcáncer de piel, directamente relacionado ala exposición solar,es el tipo de cáncer másconocido en nuestro país. Todo esto ha lle-vado a losdermatólogos, de modo individualy por intermedio de sussociedades, a orien-tar los pacientes en susconsultorios y realizarcampañas a través de medios de comunica-ción, llamando la atención a losdaños provo-cados a la piel por una exposición prolonga-da sin protección de las radiaciones solares.

Esextremadamente común que en cualquierconsulta dermatológica el paciente recibaorientaciones para protegerse del sol.

Lasorientaciones incluyen horario adecuadopara exposición (evitando el período entrelas 10 de la mañana y las 4 de la tarde porel predominio de las radiaciones ultravioleta)y el uso de gafas oscuras, viseras,sombreros,sombrillasy un foto protector. Losfotoprotec-tores son sustancias capaces de protegerla piel contra las radiaciones ultravioleta yque actúan desviando la luz o absorbiendola radiación, impidiendo, de esa forma, quela piel sea alcanzada. Sinembargo, todo elempeño I que los dermatólogos han demos-trado en alertar a suspacientes en cómo pro-tegerse del sol no se percibe en las consultasrealizadas por lospediatras. Una explicaciónpara conductas tan diferentes tal vez esté enel hecho de que tanto el fotoenvejecimientocomo la aparición de tumores provocadospor el daño solar sólo se manifiestan muchosaños después de la edad pediátrica. Sinem-bargo, es fundamental que esa situación semodifique, y que el pediatra incluya en susorientaciones la importancia de la foto pro-tección de sus pequeños pacientes. Final-mente son los niños, por sus actividades alaire libre, quienes más se exponen a losefec-tos nocivos en la piel. causados por los rayos

solares. Sitenemos en cuenta que más de lamitad de la radiación solar que una personarecibe durante toda su vida ocurre en los pri-meros 20 años de vida, queda claro que elgrupo prioritario a serprotegido del fotoenve-jecimiento y del cáncer de piel es aquel delos niñosy adolescentes. Siendo entonces losfotoprotectores nuestro principal recurso a serusado para la reducción de losdaños causa-dos a la piel por el soly losniñosnuestra mayorprioridad en la conquista de esta protección,esde suma importancia la búsqueda de foto-protectores que respeten y se armonicen conla piel de nuestrospequeños pacientes.

Actualmente varios estudios muestran quela piel de los niños difiere mucho de la de losadultos. Porotro lado, pocos estudiosse ocu-pan específica mente de la protección solaren niños y adolescentes. Menos aún en rela-ción a los bebés y lactantes. Sabemos que lavernix caseosa, que protege al feto durantela vida intrauterino, es removida luego delparto. A partir de entonces, la capa más ex-terna de células, denominada stratum cor-neum (SC),es la que suministra la protecciónnecesaria a la adaptación al medio ambien-te (seco). Actúa limitando la pérdida excesi-va de agua por transpiración, previniendo ladeshidratación y protegiendo la piel de con-diciones ambientales adversas, incluyendo elcontacto con los rayos ultravioleta y el siste-ma de absorción tópica de sustancias. Otrosestudios muestran que la piel de los reciénnacidos difiere de la piel de los adultos en loque se refiere a las adaptaciones relaciona-das al espesor. pH y a los intercambios conel medio externo. La piel del bebé absorbeproporcionalmente más agua pero tambiénla pierde más rápido que la piel de un adulto.Además, las barreras de protecciones per-manecen incompletas, por lo menos hastaque el niño alcance los dos años de edad.También se debe recordar que la piel del

bebé, por ser más fina, se vuelve mucho másvulnerable. Todo ese conocimiento ayudaa explicar las diferencias de funcionamientoy la capacidad de contención de agua enlos bebés, funcionamiento este influenciadopor una cadena compleja de factores, talescomo cantidad de lípidos, estructura de lasuperficie, su extensión y complejidad. Todaesta información debe serconsiderada cuan-do se busca un foto protector ideal para serusado en niños, particularmente aquellos demás baja edad. Losniños,hasta losseismesesde edad, pueden y deben ser protegidos pormedios mecánicos como ropas adecuadas ysombreros. A partir de losseismeses,se debeiniciar el uso de un fotoprotector en forma deloción o crema, que debe ser aplicado dia-riamente.

" Esfundamental la participación delpediatra, por medio de la inclusión dela foto protección en las orientaciones

prestadas a las madres de suspequeñospacientes, en la lucha contra el

fotoenvejecimiento y la prevención delcáncer de piel

"BIBLlOGRA~íA RECOMENDADA

• Bolk SJ, O'Connor KG, Saroyo M, Counseling parents ondchildren on sun protection: o notionol survery 01 pediotri-cions. Pediotriocs, 2004;114(4):1056-64.

• Harpin VA, Rutter N. Barrier properties 01 the newborninlont's skin. J Pediotr. 1983;102(3):419-25.

• Hebert AA. Photoprotection in children. Adv Dermotol.1993;8:309-24;discussion 325.

• Kolio YN, Nonoto LB, Lund CH, Guy RH. Development 01skinborrier lunction in premoture inlonts. J Invest Dermotol.1998;111 (2):320-326.

• Stern RS,Weintein MC, Boked S G. Riskreduction lor non-melonorno skinconcerwith childhood sunscreom use.ArchDermotol. 1986;122(5):537-45.

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'Radiación ~lar ~ la InfanciaOr. Sergio SchalkaCRM/SP 70.148

Master en Dermatología de la Facultad deMedicina de la Universidad de Sóo Paulo (FMUSP)Profesor Asociado de la UniversidadDe Santo Amaro (UNISA)Director Clínico de Medicina del Instituto de la Piel

ti INTRODUCCiÓN

El serhumano siempre mantuvo una fuerte re-lación con el sol, que era adorado por las an-tiguas civilizaciones por susacciones terapéu-ticas y como fuente de riqueza y bienestar).

Además, el sol siempre influyó los modelos so-ciales y estéticos. Hasta la Revolución Indus-trial, a finales del siglo XIX,la piel blanca, nobronceada, era sinónimo de nobleza pues,mientras los trabajadores rurales presentabanla piel más oscura por suexposición solar en elcampo, los nobles permanecían en ambien-tes cerrados. Sinembargo, después de la Re-volución Industrial, los trabajadores migrarona las fábricas y, por la falta de exposición alsol, quedaron con la piel más blanca mien-tras la élite industrial más acomodada, podríadisfrutar de momentos de ocio al sol, practi-cando el concepto introducido por CocoChannel de bronceado bonito (del inglés:tan isbeoutv)'.

Se puede destacar, entre las acciones be-néficas del sol sobre el organismo humano,la composición de vitamina D, su acción so-bre el humor, produciendo una sensación debienestar, y su importancia en el ajuste del re-loj biolóoico". Sinembargo, escon losefectosdañinos del sol que se preocupa la ciencia,ya que los datos muestran una nítida corre-lación entre la radiación solar y el aumentode la incidencia de diversaspatologías, espe-cialmente las neoplasias cutóneos-.

La incidencia de las neoplasias cutáneas hacrecido en todo el mundo. EnEstadosUnidos,uno de cada cinco individuos desarrollará al-gún tipo de cáncer de piel durante la vida,con más de un millón de nuevos casos sur-giendo cada cño".

La incidencia del melanoma cutáneo está cre-ciendo másrápidamente que cualquierotra neo-plasia,según datos norteamericanosy tambiénde la OrganizaciónMundialde la Salud(OMS)3.

Losefectos de la radiación ultravioleta en lapiel pueden ser observados durante toda lavida, pero se debe dar particular atención ala infancia, ya que estudios epidemiológicosmuestran que el comportamiento del niño enrelación a la exposición solar puede tener unfuerte impacto en el desarrollo de diferentespatologías en la edad adulta.

El objetivo de este artículo es destacar losprincipales mecanismos de daño resultantesde la radiación solar y las peculiaridades deesosefectos en la infancia.

\') EL ESPECTRO ELECTROMAGNÉTICO YLA RADIACION ULTRAVIOLETA

Por definición, radiación se refiere a la trans-ferencia de energía en forma de oscila-ciones electromagnéticas y partículas. Deacuerdo con la teoría ondulatorio, la radia-ción es propagada a través del espacio enoscilaciones que presentan frecuencia y du-ración, siendo este el principal mecanismoutilizado en la identificación del espectroelectrornoqnético-.

La radiación electromagnética existe de for-ma continuada y puede presentarse en unespectro bastante amplio, comprendiendoduraciones que varían desde los rayos gama(10-24 nm) hasta ondas de radio (107 nrn}. deacuerdo a lo presentado en la Figura 1.

• La radiación infrarrojo (4.000hasta 760nm): responsable porla emisión de calor, representa

cerca del 50%del total dela radiación que alcanza la

superficie terrestre.

• La luzvisible (760hasta 400nm): subdividida en seisfranjas

de colores capaces de estimularla retina humana, representacerca del 40%del total de laradiación solar en la Tierra.

• La radiación ultravioleta (400hasta 200 nm): la de mayor

actividad biológica, como severá a continuación, a pesar

I

de representar solo cerca del10%del total de radiación que

alcanza la superficie de nuestroplaneta.

El Sol es la mayor fuente natural de emi-sión electromagnética, y la radiación solarpuede dividirse didáctica mente, en tresgrupos:

Anm

• Ener9ía

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FOTONES

Figura 1. El espectro electromagnético

La radiación ultravioleta, a su vez, puedeser subdividida en tres franjas diferentes, deacuerdo a su duración de onda y su activi-dad biológica:

• La radiación ultravioletaC (200a 290 nm) no

alcanza la superficie de laTierrapor ser filtrada por

la atmósfera.

• La radiación ultravioletaB (290a 320 nm) es máseritematogénica (capaz

de producir eritema/quemadura solar) y es

incapaz de atravesar elvidrio común.

• La radiación ultravioletaA (320a 400 nm) es pocoeritematogénica y capaz

de atravesar el vidrio.

La proporción de UVAque alcanza la super-ficie terrestre es cerca de 20 veces superiora la de UVBy, sin embargo, ambas, pero es-pecialmente la UVB6,pueden variar significa-tivamente dependiendo de la altitud, latitud,estación del año y condiciones climáticas yambientales.

Por lo tanto, se sabe que cuanto menor lalatitud, o sea, cuanto más próximo del ecua-dor, mayor proporción de UVAy UVBalcan-za la superficie de la Tierra, Con relación ala altitud, por cada 300 m de elevación, laproporción de UV que alcanza la superficieaumenta cerca de 4% en relación al niveldel mar?

Las estaciones son un factor de impacto enla cantidad de UV que penetra la atmósferade la Tierra,particularmente de UVB,una vezque la proporción de UVAes más constantedurante el transcurrirde un año.

El horario del día también es un factor am-biental esencial en la intensidad de la radia-ción UVque alcanza la superficie terrestre.

Para la radiación UVB,se sabe que está pre-sente en la superficie de la Tierrasolamenteen una parte del día, entre 10y 14horas, convariaciones dependiendo esencialmente delajuste del huso horario y de la estación climá-tica del año.

La radiación UVA a su vez, está presente deforma un poco más constante durante el día,no sufriendo influencia del horario del día deforma tan impactante como la UVB.

tl ACCION BIOLÓGICA DELA RADIACiÓN ULTRAVIOLETA

Al incidir sobre la superficie cutánea, la radia-ción solar es capaz de desencadenar unasecuencia de fenómenos fotobiológicos re-sultantes de la absorción de esa energía porel tejido cutáneo y sus moléculas-objetivo[cromóforos}".

Una de las funciones esenciales del tejido cu-táneo es la protección contra losefectos am-bientales de la radiación solar, realizada pordiferentes mecanismos físicos y biológicos?pero principalmente caracterizados por:

Barrera epidérmica: la epidermis es capazde desviar del 5% al 10%de la radiaciónentre 250y 3.000nrn. reduciendo en partelosefectos nocivos de esa radiación.

Melanina: molécula grande y opaca pre-sente en la epidermis, la melanina es elprincipal cromóforo endógeno de la piel,cuya acción esencial es la absorción dela radiación UV y luz visible. La melaninatambién demostró capacidad reflectiva.Contribuyendo esencialmente con losme-canismos de foto protección natural delcuerpo humano.

De forma didáctica, se pueden dividir losprincipales fenómenos fotobiológicos en fe-nómenos agudos y crónicos.

La Figura 2 presenta resumidamente, losprin-cipales fenómenos biológicos relacionados alasdiferentes fracciones de la radiación solar.

La respuesta individual a la acción de la ra-diación ultravioleta es determinada básica-mente por factores constitucionales como latonalidad de la piel.

~ RESPUESTA CUTÁNEA AGUDAA LA RADIACiÓN ULTRAVIOLETA

Con la exposición a la radiación ultravioletade forma más intensa o prolongada, el tejidocutáneo, manifestará en mayor o menor in-tensidad dependiendo de la susceptibilidadindividual, un cuadro clínico manifestado poreritema y pigmentación.

Como respuesta inflamatoria aguda, el eri-tema es la principal manifestación clínicade la quemadura solar, pudiendo presen-tarse asociado a otras señales como: calor,dolor y edema. Su inicio ocurre de 3 a 6horas después de la exposición, y el picose manifiesta entre 12y 14 horas, pudiendomantenerse por hasta 48 horas con pos-terior resolución". La radiación UVB es laprincipal determinante de la aparición deleritema.

UVC-7asepsia, muerte celular

UVB +brcncecdo.quemadura solar, cáncer

UVA -7 envejecimiento, cáncer

LV 7 antidepresivo

Figura 2. Penetración de laradiación solar en el tejido cutóneo

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La pigmentación solar puede ser inmedia-ta y tardía. La pigmentación in-mediata más evidente en losindividuos de piel morena,se inicia algunos minutosdespués de la exposi-ción solar, alcanza elmáximo cerca de 2horas después de laexposición y regre-sa después de cer-ca de 24 horas. Lapigmentación inme-diata es resultado dela acción de la UVA,causando foto-oxida-ción de la melanina pre-formada y transferencia dela melanina de los melanocitosa los querctinocttos".

nominados cánceres cutáneos no melanoma(CCNM) y el rnelcnorno".

La exposición intermitentea altas dosis de UV ha

sido relacionada a laaparición de carci-noma basocelular(CSC), en vez de laexposición regular amoderadas dosis deradiación solar. Lasqueratosis actínicas

y el CEC propiamen-te dicho han estado

directamente relacio-nadas a la exposición so-

lar crónica y contlnuodc!'.

La pigmentación tardía, que también ocurreen los individuos de piel más morena u oscu-ra, resulta del aumento de la producción demelanina. Su aparición se inicia después detres días de la exposición al sol y puede durarmeses".

ti RESPUESTA CUTÁNEA TARDíAA LA RADIACiÓN ULTRAVIOLETA

Fotocarcinogénesis

De todos los fenómenos resultantes de la ac-ción de la radiación ultra violeta en el organis-mo humano, ciertamente lo más preocupan-te es la fotocarcinogénesis o la capacidadpara inducción del cáncer cutáneo.

Diferentes estudios muestran la correlación epi-demiológica entre la radiación ultravioleta y eldesarrollo de carcinoma basocelular (CSCllO,

carcinoma espinocelular (CECl11, también de-

Encuanto al melanoma, reciente meta-análisis de estudios observacionales del tipocaso-control, presentada por Gandini et al.,en 200512, concluyó que la exposición solares el principal agente ambiental predictivode melanoma y la quemadura solar, espe-cialmente en la infancia, es factor de riesgosignificativo.

Fotoenvejecimiento

La relación entre el envejecimiento cutáneoextrínseco (denominado fotoenvejecimien-to) y la exposición a la radiación ultra violetatambién está definitivamente establecida porestudios observacionales y rnoleculores". Laparticipación de la Radiación Ultravioleta A estábien aclarada, por medio de su acción enmembranas celulares, promoviendo la libera-ción de Especies Relativas de Oxígeno (ROS)y de radicales libres interfiriendo así, en me-canismos celulares que resultan en aumentode enzimas denominadas metaloproteinasasde la matriz (MMP), con la consecuente re-

ducción de la expresión de pro-colágeno I y11,conduciendo a la reducción de la matrizdérmico.

ti SOL E INFANCIA

La mayoría de los estudios relativos a losefectos nocivos de la radiación ultravioletafueron realizados en piel adulta. A pesar deque ciertamente es más sensible, hay po-cos datos científicos sobre los efectos de laradiación en la piel del niño. Sin embargo,algunas particularidades características demorfología y fisiología de esa piel, así comodiferencias de comportamiento, sugierenque los efectos de la radiación solar pue-den ser mayores en la piel del niño, expli-cando los encontrados en algunos estudiosepidemiológicos. A continuación se desta-can diferencias estructurales y de compor-tamiento que deben ser resaltadas, entre laexposición solar en la infancia y en la edadadulta.

Piel del niño - particularidades

Diferentes estudios muestran que las ca-racterísticas fisiológicas y estructuralesdel tejido cutáneo de los niños difierende las de los adultos pudiendo tener unimpacto en la respuesta a la radiación ul-troviole to ".

Los dos principales mecanismos naturales deprotección contra la radiación solar, barreraepidérmica y melanina presentan en la infan-cia características distintas a las de la edadcdulto!'.

El estrato córneo es la capa más externade la epidermis, compuesta por celular epi-dérmicas (corneocitos) queratinizados y un

conjunto de lípidos. Su principal acción es laformación de la barrera epidérmica, prote-giendo las estructuras orgánicas internas delambiente externo.

Existen evidencias de que el estrato córneoen la infancia, particularmente en el primeraño de vida, se presenta más delgado e in-maduro, desde el punto de vista metabólico,especialmente en el control del contenido hí-drico de la epiderrrus".

Por otro lado, estudios mostraron que la pieldel recién nacido es particularmente vulne-rable a la radiación UV debido a la limitadaproducción de melanina y de la ausenciade pigmentación facultativa, capaz deproducir un efecto protector odicionol".

Con la epidermis más delgada y con la in-madurez de la barrera cutánea, asociadaa la limitada producción de melanina, esde esperarse que la respuesta de la pieldel niño a la radiación ultravioleta sea dis-tinta si se compara a la de los adultos, conmayor propensión al daño actínico agudoy crónico.

Exposición solar en la infancia

La infancia presenta algunas particularida-des, si se compara con la edad adulta, encuanto al comportamiento en relación a laexposición solar.

A diferencia de los adultos, los niños pasanla mayor parte de su tiempo en actividadesexternas, con el consecuente aumento de laexposición al sol.

Estudio realizado en Estados Unidos muestraque los niños pasan un promedio de 2 y me-dia a 3 horas por día en actividades exter-

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nas. Se cree también que los niños recibentres veces más de dosis anual de sol que loscduttos".

Aproximadamente 25% a 50% del total de laradiación UV que recibimos, según diferentesestudios, ocurre antes de los 18 a 21 años deedadl8-20.

Existeuna clara relación entre exposición so-lar acumulativa y cáncer de piel no melano-ma y una fuerte relación entre quemadurasolar intensa e intermitente y el desarrollo dernelonorno".

Otro dato de alta relevancia se refiera alhecho de que existe nítida relación entreepisodios de quemadura solar en la infan-cia y desarrollo del melanoma, consideradoel tumor cutáneo más agresivo y de mayorletolidod".

Ha sido estimado que la incidencia de cán-

cer de piel no melanoma durante la vidapuede serreducida en 78%con el uso regularde foto protectores (FPSsuperiora 15) durantelos 18 primeros años de vida22•

Esosdatos han llamado la atención de los in-vestigadores y de las autoridades sanitariasen diferentes países,llevando al desarrollo decampañas especificas sobre la necesidad dela fotoprotección adecuada en la infancia yloscuidados especificosen esegrupo de edad.

" Enese sentido, la acción delmédico pediatra es esencialdentro de suactividad depuericultura, orientando a

padres y acudientes a asumiruna adecuada postura en

foto protección con relacióna sushijos.

"

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

l. Roelandts R. History of photoprotection In: Lim HW,Draelos l. Clinical guide to sunscreen and photopro-tection. New York: Informa Healthcare: 2009, p. 19.

2. Freeberg 1M,EisenAl, Wolff K, Austen K, GoldsmithLA. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 6.ed. New York:MacGraw-Hill; 2003, p. 1267-83.

3. Rigel os. Cutaneous ultraviolet exposure and its re-lationship to the development of skin cancer. J AmAcad Dermatol. 2008;58:S129-32.

4. Elwood JM, Jopson J. Melanoma and sun exposu-re: an overview of published studies. Int J Cancer,1997;73(2):198-203.

5. Lui H, Anderson RR.Radiation sources and interac-tion with skin. In: Lim HW,Hónigsmann H, Hawk JLM.Photodermatology. New York: Informa Healthcare;2007;p. 29-54.

6. DeBuysHV,Levy SB,Murray Jc, Madey DL,PinnellSR.Modern approaches to photoprotection. DermatolAsp Cosmet. 2000,18(4):577-90.

7. Diffey BL, Larko O. Clinical climatology. Photo-Der-matology. 1984;1:30-7.

8. Diffey BL,Kochevar lE.Basic principies of photobiolo-gy. In: Lim HW,Hónigsmann H, Hawk JLM. Photoder-matology. New York: Informa Healthcare USA;2007,p.15-27.

9. Hónigsmann H. Erythema and pigmentation. Photo-dermatol Photoimmunol Photomed. 2002;18:75-8l.

10.KrickerA, Armstrong BK,EnglishDR,Heenan PJ. Doesintermittent sun exposure cause basal cell carcino-ma? A case-control study in Western Australia. Int JCancer. 1995;60(4):489-94.

11.Callen JP,BickersDR,Moy RL.Actinic keratoses. J AmAcad Dermotol. 1997;36(4):650-3.

12.Gandini S,Sera F.Cattaruzza MS. Pasquini p, PicconiO, Boyle p, Melchi CF.Meta-analysis of riskfactars forcutaneous melanoma: 11.Sunexposure. EurJ Cancer.2005:41(1):45-60.

13.Yaar M. The chronic effects of ultraviolet radiationon the skin: photoageing In: Lim HW,Hónigsmann H,Hawk JLM. Photodermatology. New York: InformaHealthcare; 2007, p. 91-106.

14.Harpin VA, Rutter N. Barrierproperties of the newborninfant's skin.J Pediatr. 1983;102(3):419-25.

15.Stamatas GN, Nikolovski J, Luedtke MA, Kollias N,Wiegand BC, Infant skin microstructure assessed invivo differs from adult skin in organization and at thecelular level. Pediatr Dermatol. 2009 Oct 4 [Epub].

16.Hoeger PH, Enzmann Cc, Skin physiology of theneonate and young infant: a prospective study offunctional skin parameters during early infancy. Pe-diatr Dermatol. 2002;19(3):256-262.

17.Wesson KM, Silverberg NB.Sun protection educationin the United States: What we know and what needsto be taught. Cutis. 2003;71:71-7.

18.Godar E, Urbach F,Gasparro F,van der Leun Jc' UVdoses of young adults. Photochemistry and Photo-biology.2003;77:453-7.

19.Godar E. UV doses worldwide. Photochemistry andPhotobiology. 2005,81:736-49.

20.Sayona MR, Jacobsen MD, James R, Owen MD. UI-traviolet radiation and the risksof cutaneous malig-nant melanoma and non-melanoma skin cancer:perceptions and behaviours of Danish and Ameri-can adolescents. EurJ Cancer Prev. 2005;14:57-62.

21.Vitols p, Oates RK.Teaching children about skincan-cer prevention: why wait far adolescence? Aust N lJ Public Health. 1997;21:602-5.

22.Stern RS,Weinstein MC, Baker SG. Riskreduction farnonmelqnoma skincancer with childhood sunscreenuse. Arch Dermatol. 1986;122:537-45.

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