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INFORMACIÓN DOCUMENTADA solicitada por Dª. Bakartxo Tejería Otermin, Parlamentaria del Grupo Euzko Abertzaleak-Nacionalistas Vascos, relativa a la “Organización Sanitaria Integrada Bidasoa”. (09/10/07/02/2798-025913) El Documento de Evaluación de la OSI Bidasoa (que se adjunta), fue expuesto y explicado por el Director General de Osakidetza en la reunión del Consejo de Administración del pasado día 3 de octubre de 2011, cuyo acta está pendiente de aprobación.
Vitoria-Gasteiz, 18 de noviembre de 2011
Rafael Bengoa Rentería
CONSEJERO DE SANIDAD Y CONSUMO
S A I L B U R U A
C O N S E J E R O
ORGANIZACIÓN SANITARIA INTEGRADA BIDASOA
INFORME DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE INTEGRACIÓN
INTRODUCCIÓN:
OSI Bidasoa se constituye como Organización de Servicios de Osakidetza por acuerdo del 13 de diciembre del Consejo de Administración de Osakidetza, aglutinando los 3 centros de salud de Irún y Hondarribia hasta entonces integrados en la comarca Ekialde, con el Hospital Bidasoa.
Con esta integración de estructuras de Atención Primaria y Especializada se perseguía fundamentalmente mejorar la coordinación entre los dos niveles asistenciales, integrar “las dos partes” del proceso asistencial y alinear los objetivos de los dos niveles en el desarrollo estrategia de la cronicidad. La consecución de estos objetivos tendría como consecuencia lógica y paralela una utilización más eficiente de los recursos asistenciales.
Es difícil evaluar una experiencia integradora como la que se ha desarrollado en la comarca Bidasoa. Hacerlo a los nueve meses de su inicio añade aún una mayor complejidad a la evaluación pero aún así, con las limitaciones que acompañan a este documento es posible extraer algunas consideraciones que aporten valor a la toma de decisiones.
Las dificultades de evaluación se presentan incluso a la hora de utilizar un modelo de evaluación determinado. Desde el inicio del proyecto de integración asistencial se ha trabajado con la necesidad de evaluar la efectividad de la nueva Organización para proporcionar una atención centrada en la Atención Primaria, coordinada y más eficiente a las personas de la comarca de influencia. El modelo de evaluación propuesto se recoge en el documento1 elaborado por la Dirección de Asistencia Sanitaria y O + Berri. Se trata sin embargo de un modelo no validado con limitaciones y dificultades que se ponen de manifiesto en este informe de evaluación precisamente porque el proceso de validación de este modelo comienza con esta primera experiencia evaluativa de integración primaria & especializada.
Además de valorar la experiencia de acuerdo con el modelo se incluye al inicio del informe una valoración económica de lo que ha supuesto en sí la integración de estructuras. No forma parte del modelo debido a que este aspecto evaluativo se produce una sola vez, y de forma previa al inicio del proceso de integración asistencial.
1 Marco evaluativo de las experiencias de integración asistencial. DAS y O+Berri. Enero 2011.
MARCO EVALUATIVO DE ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS.
El marco evaluativo propone una evaluación basada en los avances realizados desde la perspectiva de la integración, en los tres aspectos clásicos de la evaluación de servicios de salud propuesto por Donabedian. Estructura, Proceso y Resultado. Se exploran 8 dimensiones cada una de las cuales se puntúa en una escala de 0 a 3 en función del desarrollo alcanzado en cada una de ellas.
EVALUACIÓN DE LOS CAMBIOS EN ESTRUCTURA Y DE LOS PROCESOS
Para evaluar los cambios hacia una estructura y procesos más integradores que se habían desarrollado en OSI Bidasoa se procedió a enviar un cuestionario que recogía los ítems del marco evaluativo a una serie de profesionales de OSI Bidasoa seleccionados por su situación en la Organización:
• Personal de Dirección • Miembros del Consejo Técnico • Facultativos de primaria y especializada • Mandos intermedios • Enfermera de Enlace
En total 35 personas recibieron el cuestionario, y contestaron 23. Índice de participación, 65 %.
Se desarrollaron además 2 sesiones de consenso con los participantes en la evaluación en la que se discutieron los resultados obtenidos. La evaluación de la integración estructura y procesos en OSI Bidasoa corresponde pues a la situación observada en mayo
ESTRUCTURA
Se valora el tipo de estructura sobre la que se levanta el nuevo modelo de organización. Este componente de la evaluación incluye cuatro dimensiones:
1 Desarrollo de Planes Estratégicos integrados
2 Organización funcional
3 Recursos Humanos
4 Gestión económico‐financiera
1. Desarrollo de Planes Estratégicos integrados
• Plan estratégico: percepción compartida sobre el modo de implantación del plan estratégico de la OSI Bidasoa, que cuenta con la participación de profesionales tanto de primaria como de especializada. Y a esto hay que añadir, que actualmente ya está formalizado el Consejo Técnico, órgano cuya participación en este aspecto es clave.
La situación es de un 2. Se ha elaborado un Plan Estratégico para la nueva Organización que se efectuó con la participación del equipo directivo, los 3 JUAPs y la supervisora de Hondarribi y se ha aprobado en Consejo de Dirección en el que se
integran profesionales de los dos niveles asistenciales. No se está en situación de tres (grado máximo de desarrollo por entenderse que debería haberse elaborado con la participación del consejo técnico y consejo de dirección y en su caso del órgano de gobierno de la Organización. Ninguna de las dos existía todavía cuando se elaboró el Plan
• Red de alianzas:
La evaluación efectuada (puntuación por consenso de 1,3), refleja la opinión generalizada sobre la necesidad interiorizada de colaborar con agentes, y cómo a futuro, habrá que contar con un mapa de recursos comunitarios y realizar proyectos con ellos de forma más sistemática.
2. Organización funcional
• Grado de Integración del organigrama directivo
La puntuación es de 3 al no haberse definido direcciones asistenciales independientes
• Grado de Adecuación normativa
La situación es de 2 considerándose así por no disponer todavía de un Órgano de Gobierno/Consejo de Administración constituido.
• Grado de Integración de la Formación e Investigación
La situación es de 1,5 obtenida por consenso considerándose que si bien hay iniciativas comunes todavía no se han consolidado suficientemente.
• Grado de desarrollo de las Unidades de Gestión Clínica
El desarrollo actual es el de tres Unidades de Gestión Clínica en Atención Primaria. Por ello la situación actual es de 2, si bien en el contrato de GC de AP se incluye al internista de referencia (paso intermedio a la situación de 3).
3. Recursos Humanos
• Grado de integración en la política de RRHH
La situación es de 3. OSI Bidasoa cuenta con un documento de movilidad que integra los dos niveles asistenciales permitiendo la movilidad vertical entre centros y horizontal. La Resolución que regula la movilidad en OSI Bidasoa se basa íntegramente en un documento que define los criterios de movilidad consensuados y firmados por todas las centrales sindicales.
• Reconocimiento del desempeño
Se trata de un ítem que se excluye del marco evaluativo porque la regulación del reconocimiento del desempeño no depende de las OOSS integradas o no.
• Participación en comisiones conjuntas
La situación actual es de 3. Además del Consejo de Dirección y del Consejo técnico conformados según las disposiciones del Consejo de Administración de Osakidetza de 13 de diciembre de 2011, se han consolidado las comisiones mixtas de farmacia, comisión de seguridad de pacientes, comisión de seguridad de la información y comisión de emergencias que se reúnen de forma periódica. De hecho la presidencia de las dos primeras comisiones corresponde en el primer caso a la Jefa de farmacia (cuya actividad asistencial se divide ahora entre los dos niveles) y en el segundo a una médico de familia.
4. Gestión económico‐financiera
• Integración en la asignación de recursos
La situación es de 3. El presupuesto es único e integrado. En cualquier caso se trata de un item que debería también excluirse en base a los argumentos dados para excluir de la evaluación al ítem correspondiente a la evaluación del desempeño. Por la misma lógica se excluye de la evaluación el ítem correspondiente a a financiación de la Organización y que se presenta en el siguiente cuadro. No obstante hay que señalar que lo deseable es un modelo capitativo con los ajustes necesarios derivados de la limitación de la cartera de servicios de una Organización comarcal que requiere de un Hospital terciario de referencia.
VISIÓN AGREGADA DE LA ESTRUCTURA DE OSI BIDASOA
En el gráfico adjunto se representa la situación actual del desarrollo de los aspectos estructurales contemplados en el marco evaluativo.
Gráfico 1.‐ Visión agregada de la evaluación de la Estructura en OSI Bidasoa. Septiembre 2011.
La evaluación refleja uno de los aspectos positivos que se esperaban encontrar con la integración para mejorar la coordinación AP&E. Los recursos humanos de la Organización se encuentran en una posición idónea para facilitar “que las cosas pasen”. Se trata de una visión de Organización que facilite que el modelo de relación entre los profesionales de AP y E evolucione hacia un modelo de relación integrador que optimice los resultados en los pacientes.
5. PROCESOS
2.1 Gestión de procesos asistenciales
• Protocolos de derivación y continuidad
La situación actual es 2. El consejo técnico (CT), compuesto por facultativos y enfermeras de los dos niveles asistenciales es quien evalúa y prioriza las áreas temáticas a desarrollar. Hasta su constitución se formalizaron de forma conjunta entre los dos niveles los GPS de insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y EPOC. Posteriormente el CT ha priorizado el desarrollo de un GPS para el hipotiroidismo (ya elaborado y pendiente de aprobación formal en el Consejo) y otro para cuidados paliativos que está en fase de preparación.
Cabe destacar la creación de una Unidad de Continuidad Asistencial (UCA) que integra a una enfermera de enlace, una trabajadora social y tres médicos internistas. Los internistas actúan de referencia para cada uno de los tres centros de salud con los que realizan sesiones clínicas conjuntas con periodicidad quincenal y acuerdan que tipo de necesidades asistenciales tienen pacientes seleccionados.
• Coordinación en política de uso racional del medicamento
Se ha constituido una comisión mixta de farmacia pero en ella no se efectúa el análisis de la prescripción (situación 1), al haberse priorizado otro tipo de actividades que situarían a OSI Bidasoa en la situación 2. Es difícil situarse por este motivo en el nivel en el que se encuentra la OSI Bidasoa, más aún si se tiene en cuenta que desde la comisión de seguridad de pacientes se ha propuesto intervenir en la conciliación de la medicación de pacientes polimedicados. Por otra parte la prescripción forma parte fundamental de los GPS aue se han ido elaborando de forma conjunta entre los dos niveles. Por todo cabe situar a OSI al menos en el nivel 1.
• Petición de pruebas complementarias por parte de AP.
La situación es de 2,5. Existe acceso sin restricciones a todas las pruebas de laboratorio y a todas las pruebas de imagen con excepción de la RMN. OSI Bidasoa no dispone de RMN por lo que se está trabajando con la Dirección Territorial para facilitar a AP el acceso protocolizado a esta prueba en rodilla y col. lumbar.
El acceso es también sin restricciones a otro tipo de pruebas como endoscopia digestiva o ecocardiografía.
2.2 Sistemas de información y comunicación
• Grado de integración de los sistemas de información.
La situación es de nivel 2. Desde enero se viene implantando Osabide Global (OG) en el Hospital con muy buen ritmo y buena acogida por parte de los profesionales. Esto ha mejorado de forma sensible el intercambio de información pero la historia única aún no es posible por falta de desarrollo de OG para AP
• Disponibilidad de cuadro de mandos integrado.
Actualmente la situación es de nivel 3. La Organización dispone de un cuadro de mandos integrado y AP dispone de información adicional a la que disponía hasta ahora pudiendo hacer un análisis pormenorizado de derivaciones y solicitudes de exploraciones complementarias.
• Herramientas de telemedicina.
Se ha implantado de forma completa la distribución de la imagen radiológica en todos los puestos de AP & E. Por otra parte las retinografías también viajan de forma telemática. La situación es de 2.
• Comunicación entre niveles asistenciales
La situación es al menos de nivel 2. Recientemente Se ha puesto en marcha la nueva intranet que aglutina a los dos niveles e incorpora foros de discusión. A partir del próximo mes se comenzará a editar un boletín trimestral que mejore la comunicación interna.
Queda pendiente de desarrollar en los tres próximos meses un sistema de videoconferencia entre los tres centros de salud y el Hospital que permita comunicarse de una manera más ágil a los profesionales.
VISIÓN AGREGADA DE LOS PROCESOS EN OSI BIDASOA
En el gráfico adjunto se representa la situación actual del desarrollo de los procesos tanto asistenciales como de información y comunicación contemplados en el marco evaluativo.
Gráfico 2.‐ Visión agregada de la evaluación de los procesos en OSI Bidasoa. Septiembre 2011.
Se ha producido un desarrollo importante en casi todas las áreas que reflejan la comunicación entre niveles fundamentalmente en el área médica que es donde se producen la mayor parte de las interacciones entre niveles que afectan a los pacientes crónicos. Se han puesto además herramientas y recursos destinados a mejorar la continuidad del proceso asistencial con muy buenos resultados.
Gráfico 3.‐ Visión agregada de la evaluación de estructura y procesos en OSI Bidasoa. Septiembre 2011.
En los primeros nueve meses de funcionamiento de la OSI Bidasoa se ha consolidado una estructura alrededor de la cual se han ido articulando actuaciones dirigidas a la integración del proceso asistencial coordinando los dos niveles.
Aunque quedan áreas de mejora evidenciables en el gráfico se han consolidado las bases que permitan a los recursos movilizados por OSI Bidasoa mejorar los resultados obtenidos por la Organización.
RESULTADOS
Como se ha visto antes, en los nueve meses de desarrollo de la OSI se han realizado cambios importantes en la estructura y procesos de la Organización en su conjunto. Los resultados de estos cambios son difíciles de valorar a día de hoy por el escaso tiempo transcurrido.
Por otra parte, la evaluación de los resultados obtenidos por la Organización según el marco evaluativo a día de hoy es imposible de realizar para varios Indicadores:
o La mayor parte de los indicadores que se refieren a las actividades de prevención y promoción de la salud que se efectúan desde los centros de AP en el marco de la Oferta Preferente han cambiado en su definición por lo que la situación de partida no se ha conocido hasta el pasado mes de mayo. A partir de ahí tendrá que pasar tiempo que permita intervenir y modificar esta situación.
o Algunos indicadores como los referidos a consulta presencial/no presencial se han visto modificados por la implantación en OSI de O‐sarean.
o En el caso de la intervención frente al tabaco propuesta por la Dirección de Salud Pública todavía no le ha llegado el turno a la comarca Bidasoa al haberse priorizado para intervenir primero en áreas socioeconómicas más deprimidas.
o En otros casos, como en los indicadores de mortalidad la información no está disponible.
o Algo parecido sucede con indicadores que no son directamente extraíbles de los sistemas de información como la calidad de las derivaciones o los relativos a satisfacción para los que hay que realizar estudios ad‐hoc que toda vía no se han efectuado.
o Finalmente, a raíz de las decisiones relacionadas con la prescripción por principio activo obligará a redefinir los indicadores de prescripción y de uso racional de la medicación.
En cualquier caso, es posible exponer algunos de los resultados más relevantes que se han obtenido hasta el momento.
SATISFACCIÓN DE PROFESIONALES:
No se ha efectuado todavía esta evaluación. Se considera que es necesario un periodo de tiempo al menos de un año para realizar este tipo de evaluación con una perspectiva temporal que permita a los profesionales efectuar una valoración más allá de los primeros meses que podría tener un efecto de “luna de miel”.
No obstante todas las valoraciones que se han efectuado por los profesionales tanto de AP como especializada, en los diferentes foros en los que han participado, han sido positivas. No hay constancia de valoraciones negativas alineadas con la amenaza de que la Atención Primaria perdiera su protagonismo ni peso específico dentro de los dispositivos asistenciales.
Por otra parte se ha solicitado a los Jefes de Unidad de AP una valoración cualitativa de lo que para ellos y sus colaboradores más cercanos ha supuesto la integración de los dos niveles asistenciales en una sola Organización. Sus valoraciones son consistentes a la hora de valorar las mejoras en la coordinación y accesibilidad de la atención especializada y en la cercanía de las estructuras administrativas.
De la misma forma se ha solicitado a la UCA una valoración similar. Sus valoraciones se acompañan íntegramente en el siguiente recuadro.
‐ Lo más importante es la continuidad asistencial del paciente, se siente arropado por el sistema, que hay conexión entre su médico de cabecera y el hospital, no percibe que pueda haber errores en su tratamiento y diagnóstico por falta de comunicación ‐ Accesibilidad en la comunicación da seguridad al médico de cabecera porque puede contar con el internista de referencia en cualquier momento ‐ Así mismo da seguridad al internista en que no haya errores en la medicación y puede comentar los diagnósticos, tratamientos y situación social en cualquier momento, así como desaparece la sensación de que al alta hospitalaria se pierda al paciente, esto condiciona menores reingresos ‐ Al conocer los pacientes pluripatológicos e ingresar siempre con el mismo internista, se evita duplicar pruebas diagnósticas, así como el ensayo del mismo tratamiento inefectivo o incluso tóxico en el mismo paciente ‐ Rapidez en el diagnóstico de las patologías en la consulta de alta resolución, con capacidad para el manejo de los pacientes ambulatoriamente ‐ Rapidez en el acceso a la consulta, con mayor capacidad, por lo tanto, en el diagnóstico precoz ‐ Motivación por parte de las internistas de referencia ‐S e ha forjado una relación fluida entre los médicos de cabecera y los internistas de referencia ‐ Con las consultas presenciales y no presenciales que resolvemos a los médicos de cabecera, evitamos derivaciones innecesasrias a especialistas ‐ Disminuimos la peregrinación por diferentes especialistas de los pacientes pluripatológicos
‐ La asistencia integral nos permite detectar sociales y su resolución mejora calidad de vida e incluso la enfermedad y el número de reingresos Puntos débiles/áreas de mejora: ‐ Necesitamos un sistema de alerta que identifique a nuestros pacientes desde que llegan a urgencias o ingresan ‐ Sin enfermera, perdemos mucho tiempo haciendo labores de enfermería, administrativas y de gestión de pruebas. Así tenemos menos capacidad para ver más paciente ‐ Dificultad para localizar sobre todo a los médicos del turno de tarde ‐ Los fines de semana no hay cobertura y, cuando no la hay (por ejemplo festivo etc…) tenemos la sensación de que aumentan los ingresos Tabla 1. Valoración de los profesionales de la UCA. Septiembre 2011
DERIVACIONES:
Aunque es discutible (porque esta variable depende de factores como cambio de médicos, introducción de nuevos protocolos,…), la puesta en marcha de sistemas de información y comunicación más fluidos deberían de producir a priori un efecto hacia la disminución a al menos de freno de tendencia en la solicitud de interconsultas.
Esta situación debería ser más acusada en el caso de Irún Centro, en donde la UCA entró en funcionamiento en enero. En Hondarribia y Dumboa la UCA no comenzó su actividad hasta abril por lo que este efecto sería inapreciable.
Como puede apreciarse en el gráfico 4 las derivaciones en las especialidades médicas han experimentado una disminución o al menos un freno en la habitual tendencia creciente para el total de la OSI.
Gráfico 4.‐ Derivaciones 2010/2011 por especialidad. Global OSI Bidasoa
Gráfico 5.‐ Derivaciones 2010/2011 por especialidad. Irún Centro
En el caso de Irún Centro (gráfico 5 y tabla 2), el descenso antes mencionado es mucho más acusado pudiendo ser atribuible, al menos en parte a una mejora en la comunicación y coordinación en los procesos asistenciales.
Tabla 2.‐ Derivaciones 2010/2011 por especialidad y Centro de Salud.
PRESCRIPCIÓN EN OSI BIDASOA
Aunque no ha transcurrido tiempo suficiente para intervenir de forma efectiva se expone a continuación la situación en los indicadores propuestos en el marco evaluativo:
ADECUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA
Como puede apreciarse en la siguiente tabla la situación en agosto de este indicador en OSI Bidasoa es muy buena en términos comparativos con el resto de las comarcas de AP, siendo sólo superados por la comarca Uribe.
Tabla 3.‐ Adecuación de la prescripción de IECAs/ARA II en Insuficiencia cardiaca
ADECUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN EN DIABETES TIPO 2
Como en el caso anterior la situación de este indicador en OSI Bidasoa es muy buena, por encima del promedio de la CAPV. Como en el caso de la Insuficiencia cardiaca se trata de un problema de salud priorizado en OSI Bidasoa. El primero (insuficiencia cardiaca) ha sido objeto de un GPS y en el caso de la diabetes se ha priorizado la actuación proactiva en los pacientes diabéticos estratificados.
Tabla 4.‐ Adecuación de la prescripción diabéticos tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales
PRESCRIPCIÓN DE GENÉRICOS Y DE PRINCIPIO ACTIVO
EFG DOE 2010 2011 2010 2011 Irún C 21 28 13,5 26,6 Hondarribia 15,7 21,9 7,8 15,6 Dumboa 18,4 25,3 10,7 20,7
Tabla 5.‐ Prescripción en envases de genéricos y por principio activo (en %) de enero a agosto 2010 y mismo periodo de 2011.
En los tres centros de salud ha mejorado de forma notable la prescripción de genéricos. Sin embargo este efecto es debido en buena parte a las actuaciones desarrolladas desde la Organización Central. Por ello tiene mayor interés el análisis de la evolución de la prescripción por principio activo, igualmente positiva en los tres centros de salud.
En cualquier caso y como se ha señalado en la introducción a los resultados el marco evaluativo propuesto deberá adaptarse a las disposiciones que en materia de prescripción por principio activo se han adoptado recientemente por parte del Gobierno.
ESTRATIFICACIÓN DE PACIENTES; PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS
Una serie de indicadores del marco evaluativo se dirigen a analizar la actuación en identificación y mejora del proceso asistencial en el contexto de una organización integrada:
Los profesionales de OSI Bidasoa han iniciado el proceso de identificación de pacientes pluripatológicos para identificar a los pacientes en los que la continuidad asistencial es esencial para conseguir mejoras en resultados de salud y en utilización eficiente de recursos.
Para ello se han identificado tres fuentes de información:
Pacientes ingresados e identificados por la UCA
Pacientes que han tenido al menos un ingreso en el año 2010 por Insuficiencia Cardiaca y/o EPOC (dos condiciones consideradas como sensibles a la atención ambulatoria – CSCA)
Pacientes estratificados por el sistema ACGs
Los pacientes pertenecientes a los dos últimos grupos están siendo analizados por un grupo de médicos de familia pertenecientes a los tres centros de salud. Algunos de estos pacientes han sido incorporados a la UCA en los términos que se exponen en los siguientes párrafos. Merece la pena destacar que se ha identificado que el grupo de pacientes estratificado por el sistema ACG se compone de pacientes oncológicos y renales para cuya asistencia OSI Bidasoa deberá establecer protocolos comunes con el Hospital Donostia.
Los pacientes pertenecientes al primer grupo son pacientes con elevados niveles de co‐morbilidad, que cumplen los criterios de Ollero2, y con elevada utilización de recursos sanitarios. Una muestra de los 57 primeros pacientes incluidos en la UCA refleja esta situación:
Estos pacientes tuvieron en 1 año 2010 un promedio de 2,6 ingresos y de 4,3 atenciones en urgencias. En los 5 primeros meses del año 2011, estos mismos pacientes tuvieron 2,5 ingresos (los mismos que en todo el año anterior) y 3,2 asistencias en urgencias. Cifra que como se puede observar es menor en términos relativos a la observada en 2010 en relación a los ingresos. Esto puede reflejar, ya desde el inicio de la actividad de la UCA, un proceso asistencial más coordinado con ingresos programados en la interacción médico de familia/internista de referencia y que requiere por consiguiente menos estancias en urgencias.
En cualquier caso, estos pacientes, complejos y con necesidades de salud altas se están beneficiando de un Plan de Continuidad Asistencial que se caracteriza por:
• Interacción permanente entre su médico de familia e internista de referencia.
• Ingresos siempre a cargo del mismo profesional (internista de referencia)
• Interconsultas con las especialidades del área médica coordinadas por el internista de referencia
2 Ollero M (Coord.), Álvarez M, Barón B y cols. Proceso asistencial integrado. Atención a pacientes pluripatológicos. 2ª Edición. Consejería de Salud. Andalucía. 2007.
• Continuidad de cuidados al alta hospitalaria facilitada por la enfermera de enlace
• Valoración de su dependencia social y coordinación de sus necesidades socio‐sanitarias por medio de la trabajadora social
En los 8 primeros meses del año se ha incluido en un Plan de Continuidad a 125 pacientes:
o 66 pacientes de Irún centro
o 34 pacientes de Dumboa
o 25 pacientes de hondarribia
Esto implica que el 100% de los pacientes pluripatológicos identificados han tenido una valoración integral y tienen un Plan de Continuidad Activado.
VALORACIÓN ECONÓMICA DE LA INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL EN BIDASOA
Esta valoración se limita a la integración estructural en sí. No se extiendo por tanto a otros aspectos económicos derivados de un proceso asistencial más integrado.
Hay que señalar que la integración no ha supuesto necesidades de nuevas instalaciones, equipos y/o sistemas informáticos. Los equipos e instalaciones de los tres centros de salud y del Hospital no se han visto modificados ni ampliados por la integración en sí.
Tampoco se han producido cambios hasta ahora en los procesos de mantenimiento y limpieza de instalaciones y servicios. Esto es debido a que OSI Bidasoa ha mantenido estos procesos de forma paralela hasta que la caducidad de contratos y compromisos permita establecer procesos integrados en estos aspectos.
En los procesos de compra y aprovisionamientos se han modificado los flujos con el coste de personal que se señalan a continuación pero no se estima que se hayan producido variaciones económicas significativas derivadas de la integración.
GASTOS DE PERSONAL:
De la contabilidad analítica 2009 (datos disponibles cuando se produjo la integración), de la comarca Ekialde, se desprende que el 17,15% del gasto estructural de Ekialde era imputable a los tres centros de salud de Irún y Hondarribia.
Por tanto los costes estructurales de la Atención Primaria de la comarca Bidasoa ascenderían a 666.210 euros en el año 2009.
Para asumir la gestión de los tres centros, en 2011 OSI Bidasoa se ha tenido que reforzar la estructura administrativa y de gestión con la siguiente estructura:
o 3 auxiliares administrativos para las áreas de personal compras y aprovisionamientos
o 1 FP 2 Informático o ½ técnico de Euskera o ½ técnico superior
Además de esta estructura de personal hay que incluir como gasto estructural a la trabajadora social transferida por Ekialde y considerada por esta Organización como gasto estructural a pesar de que desempeñaba su trabajo en Irún Centro.
Este incremento en plantilla se estima en su conjunto en 214.000 euros.
Puede señalarse en definitiva que si hubiera sido posible en Ekialde detraer todo el coste estructural imputable a los tres centros el ahorro sería de 452.483 euros.
Esto no ha sido posible porque parte del coste estructural3 de los tres centros tuvo que mantenerse en Ekialde para la gestión de los centros del resto de la comarca.
En el ajuste presupuestario de la transferencia de los tres centros, a OSI Bidasoa se le asignó un incremento presupuestario de 398.000 euros de los que sólo ha sido necesario invertir 214.000 por lo que el ahorro estructural derivado de la integración ha sido de 184.000 euros.
Coste estructural para Ekialde (17,15% del coste estructural total de Ekialde)
666.210
Incremento presupuestario en OSI para asumir la gestión de los tres centros 398.000Inversión efectuada en refuerzo de plantilla en OSI ‐ 214.000Ahorro estructural 184.000
3 17,15% de los costes originados por Equipo Directivo, secretarias de Dirección, Adjunto a la Dirección Médica, Adjunta a la Dirección de enfermería, responsable UGS, TRAAC, responsable de Calidad y responsable del PADI
CONCLUSIONES
1. La integración no ha supuesto ningún coste adicional al sistema sanitario. Todo lo contrario, se estima que ha permitido efectuar economías de escala en plantilla estructural superiores a 200.000 euros para una población de referencia de 85.000 ciudadanos.
2. Se ha alcanzado y consolidado una estructura estable alrededor de la que se articulan procesos integradores.
3. La cercanía de las estructuras de gestión a los tres centros de salud ha facilitado la toma en consideración de deficiencias (falta de espacios físicos, flujos de información, …) que han podido ser resueltas por la actual estructura de gestión.
4. A diferencia del escenario en el que cada nivel asistencial tenía el pasado año objetivos (y misión de cada respectivo Plan Estratégico), diferentes, OSI Bidasoa dispone de una Misión única y, en consecuencia, de objetivos complementarios de cada nivel asistencial. Un Contrato Programa único para los dos niveles.
5. Los efectos de la Integración en términos de resultados en el proceso asistencial, por el escaso tiempo transcurrido no son evaluables, pero los resultados intermedios permiten afirmar que no se han producido efectos negativos ni de insatisfacción de pacientes y/o profesionales por la integración estructural.
6. Se observa un descenso en el número de derivaciones a la atención especializada, más acusado en el caso de Irún Centro. Cabe considerar que este efecto puede ser debido, al menos en parte, a una mejor coordinación del proceso asistencial.
7. Ha mejorado la continuidad asistencial de 125 pacientes pluripatológicos. Existe una línea de comunicación caliente entre los internistas de referencia y los médicos de familia de cada uno de los tres centros de salud. La integración estructural de los dos niveles ha servido de catalizador del cambio en el modelo de relación.
8. Se han establecido líneas de comunicación para abordar los problemas de los pacientes que requieren rápida resolución
9. Profesionales de otras Organizaciones comienzan a interesarse por la experiencia Bidasoa. La pasada semana OSI Bidasoa recibió la visita de
internistas de Txagorritxu y Alto Deba. Profesionales de la UCA y de AP participan de forma conjunta y activa en las reuniones de despliegue de la estrategia de crónicos promovidas por el Departamento de Sanidad y Osakidetza.
10. Ha mejorado la satisfacción de los profesionales de AP en su relación con los profesionales del Hospital. No siendo cuantificable de momento el nivel de satisfacción, este se ha expresado en todos los foros en los que se han manifestado los profesionales de AP.
11. Se evidencia que existen canales de comunicación que afectan a resultados en los pacientes que no existían en el escenario de Organizaciones independientes.
12. Se trata de una experiencia a medio camino. Hay áreas de mejora evidentes que necesitarán más tiempo para su abordaje.
13. Una de las debilidades de la integración, probablemente la más importante (cuando no la única observada en la experiencia Bidasoa), es la separación de los profesionales de AP integrados de profesionales de otros centros de salud, con quienes la interacción aporta oportunidades de formación y benchmarking. Sería recomendable mantener una estructura de apoyo a la formación y a encuentros de benchmarking para toda la atención primaria de Gipuzkoa. La Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Gipuzkoa podría asumir este papel. Más aún si, como parece, va a asumir funciones de formación en el área de enfermería.
