RCAMBB Vol 20(3)

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Raúl CERMESONIVicente SANTONI

Suplentes Osvaldo MAINARDI

Portada de esta edición: "Rosas"Artista Plástica: DANIELA BORONAT

Técnica: Óleo con pincel

La presente obra es parte de la "Selección de Rosas" que integró la Muestra de Arte 88Aniversario, organizada por la Asociación Médica de Bahía Blanca, en Marzo de 2009.

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca n Volumen 20, Número 3, Julio- Septiembre 2010

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Índice

EditorialNormas para el uso racional de la tecnología médica:Un tema aún pendienteCarignano FJH 54

Actualizaciones en MedicinaColesterol no-HDL: Utilidad clínica de un marcador deriesgo cardiovascular ignoradoBenozzi SF, Alvarez CA, Pennacchiotti GL. 56

Artículos EspecialesAnálisis de las prácticas de cuidado en personasexternadas de instituciones manicomialesGarbus P. 62

ActualizacionesPlantas medicinales y ornamentales tóxicasPérez Cuadra V, Turano FA, Cambi VN, Rueda Mdelos A. 67

Trabajo Original¿Puede el sodio en el baño de diálisis modificar laganancia de peso interdiálisis?Wais JM, Donato F, Mele P, Korsunky R, Di Pino P,Matoso M, Rodriguez Aruanno C. 71

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ISSN 1515-8659

REVISTA DE LA ASOCIACIÓNMÉDICA DE BAHÍA BLANCA

VOLUMEN 20NÚMERO 3

JULIO - SEPTIEMBRE DE 2010.


Editorial

NORMAS PARA EL USO RACIONAL DE LA TECNOLOGÍA MÉDICA:UN TEMA AÚN PENDIENTE

RULES FOR THE RATIONAL USE OF MEDICAL TECHNOLOGY: A SUBJECT MATTER

«De la incapacidad de dejar solos a los que están bien; del celo en demasía para lo novedoso y el rechazo para lo quees antiguo; de anteponer el conocimiento a la sabiduría y la ciencia al sentido común; de tratar a los enfermos como casos;de volver la curación de la enfermedad más penosa que la enfermedad misma, líbranos Señor Dios.» (Sir RobertHutchinson, 1878)

Etimológicamente, la palabra tecnología está formadapor dos vocablos griegos, , arte u oficio y ,conocimiento-estudio. O sea la ciencia y/o el estudio de lasartes y los oficios, lo que significaría, en lenguaje corriente«el estudio de cómo deben hacerse las cosas o de las artesprácticas». Puesto de otro modo, actualmente hablar detecnología es indicar la aplicación del conocimiento cientí-fico a la solución de problemas prácticos y la obtención demetas humanas; un cuerpo de conocimientos desarrolladospor una cultura que provee métodos o medios para controlarel entorno, extraer las fuentes, producir bienes y servicios,así como mejorar las condiciones de vida.

Contrariamente a lo que se cree popularmente, la tecno-logía no sólo es la creación de nuevos objetos, maquinarias(hardware) o programas de computación (software), sinoque comprende también los conocimientos y habilidadesque el hombre adquiere (humanware) y los que transmite eimplementa en los organismos que integra, como nuevasestructuras organizativas e interacciones entre empresas(orgware).

La tecnología permite modificar el orden natural paratornarlo más beneficioso para el hombre, objetivo que se da,por ejemplo, en el caso de los alimentos, higiene, prevencióny tratamiento de enfermedades, pero que se trastoca trágica-mente en otros adelantos (armamentos, industrias contami-nantes). Sin embargo, aún cuando sea provechoso, frecuen-temente este cambio tiene consecuencias impredecibles a lascuales es necesario anticiparse, para evitar el daño eventual,

sanitario o económico, que puedan producir. El deterioro dela capa de ozono, la degradación del suelo, la contaminacióndel agua y del aire, y los cambios climáticos que se observanen todo el mundo, son algunos ejemplos del detrimento queproduce la tecnología al medio ambiente y, transitivamente,a la salud de las personas. El otro perjuicio, el económico,es menos importante, pero no por ello menos dañoso por loconstante, insidioso y solapado.

Si bien la incorporación de nuevos elementos en eldiagnóstico y tratamiento de las afecciones han contribuidoa prolongar la vida de las personas, hoy vemos que semachaca insistentemente a la población y a los profesionalescon innovaciones que, en ocasiones, distan mucho de gene-rar una utilidad sanitaria, y es sabido que lo que se gastainnecesariamente en adelantos anodinos o de escasísimaeficacia, falta para asistir a otros requerimientos más produc-tivos en términos sanitarios. A los incuestionables progresosen el ejercicio de la medicina que se produjeron, sobre todoen los últimos 50 años, debe oponerse una buena porción deprácticas de muy dudoso, exiguo o nulo beneficio y dealtísimo costo. Por otra parte, dato no menor, el fragmentadosistema de salud argentino no puede financiar la avalanchade gravosas incorporaciones que se están registrando día adía, ni en el sector estatal ni en el privado, aunque seescuchen promesas de cosas distintas.

La tecnología en el campo de la salud debe evaluarse concriterios de evidencia clínica, disponibilidad económica(costo-efectividad) y datos epidemiológicos confiables.


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La Medicina defensiva y un nuevo contrato social n

Existen pocas publicaciones que reúnan estas condiciones,pero ello no obsta para que se produzca una amplia difusiónde procedimientos y aparatos. Todos coincidimos en que laaccesibilidad de la población a la atención de la enfermedad�derecho constitucional- no debe ser condicionada por eldinero que disponga para solventarla, no obstante, sabemosque hoy ocurre lo contrario en la mayor parte de nuestragente como lo señalamos más arriba. El sentido comúntambién indica que con los recursos disponibles, debe bene-ficiarse a la mayor cantidad de personas posibles, otracondición elemental incumplida o supeditada a interesesajenos a lo estrictamente sanitario. A esto debe agregarseque, desde Hipócrates a esta parte, la ética de la prácticamédica se basa en seis principios: preservar la vida, aliviar elsufrimiento, no hacer daño, decir la verdad al paciente,respetar la autonomía y tratarlos con justicia. Estos princi-pios pueden reducirse a tres: beneficencia, autonomía yjusticia. ¿Los promotores de tecnología, tendrán en cuentaestas premisas?. ¿Agregar un mes de vida a un enfermoterminal, cuántos niños desnutridos cuesta?. Cargas pesadasde asumir, pero ineludibles opciones que no debieran serignoradas por nuestros legisladores.

Hay procedimientos ya estudiados y reglados para eva-luar y regular el uso de la tecnología médica apropiadamen-te, como el de la Food and Drug Administration (FDA) o laOffice of Technology Assessment (OTA) de los EE.UU. deAmérica, que bien podrían usarse en nuestro país. NuestraAdministración Nacional de Medicamentos, Alimentos yTecnología Médicas (ANMAT) aún no ha logrado, pordiversas razones, convertirse en el regulador confiable quedebiera ser, dejando una asignatura pendiente no menor parael sistema sanitario argentino. Esperemos que en el futurocercano asuma el papel protagónico que todos deseamos.

«Las causas del empleo abusivo de la tecnología avan-zada en la práctica biomédica de hoy están representadaspor el hecho de que muchas de tales tecnologías puedenirrumpir en el mercado sin haber sido sometida con anterio-ridad a un estudio cuidadoso, tanto en lo referente a losriesgos que conlleva su utilización como a los beneficios quebrindan y la real superioridad de éstas sobre otros procedi-mientos ya consolidados por su empleo anterior.»

(J. Farrar, 1989).

Dr. Fernando Carignano,Secretario General AMBB


Actualizaciones en Medicina

COLESTEROL NO-HDL: UTILIDAD CLINICA DE UN MARCADORDE RIESGO CARDIOVASCULAR IGNORADO

NON-HDL CHOLESTEROL: CLINICAL USE OF AN IGNOREDCARDIOVASCULAR RISK MARKER

SILVIA F. BENOZZI*, CRISTINA A. ALVAREZ*, GRACIELA L. PENNACCHIOTTI* ***Cátedra de Bioquímica Clínica I, Departamento de Biología Bioquímica y Farmacia. Universidad

Nacional del Sur. **Hospital Municipal de Agudos «Dr. Leónidas Lucero» de Bahía Blanca(HMABB). Bahía Blanca. Argentina.

Correspondencia:Dra. Graciela Pennacchiotti.E-mail: [email protected]

Recibido: 22 de Noviembre de 2009Aceptado: 12 de Marzo de 2010

Resumen: Las enfermedades cardiovasculares constituyenla causa más importante de morbi-mortalidad del siglo XXI.Las lipoproteínas aterogénicas juegan un rol fundamental enel desarrollo de las mismas. La evaluación de estas lipopro-teínas en el laboratorio de análisis clínicos se puede realizarmediante la determinación de colesterol no-HDL, que seobtiene de la diferencia entre colesterol total y el colesteroltransportado por las lipoproteínas de alta densidad. Se hademostrado que esta variable es mejor predictora de enfer-medades cardiovasculares que la determinación de coleste-rol transportado por las lipoproteínas de baja densidad (LDL),por lo que entidades científicas sugieren su incorporación entodos los informes del perfil lipídico. Es una herramienta útilpara estimar el riesgo cardiovascular y evaluar tratamientosque reduzcan ese riesgo. A pesar de que su obtención esrápida, sencilla y accesible a todos los laboratorios, continúa

siendo un marcador poco solicitado.

Palabras claves: colesterol no-HDL, colesterol transporta-do por lipoproteínas de baja densidad, riesgo cardiovascular

Abstract: Cardiovascular diseases are the leading cause ofmorbidity and mortality of the 21st century. Atherogenicslipoproteins play a fundamental role in the development. Inthe clinical laboratory evaluation, these lipoproteins can beperformed by determining non- HDL cholesterol, from thedifference between total cholesterol and high-density lipo-protein cholesterol. It has shown that this variable is betterpredictor of cardiovascular diseases that low density lipo-protein cholesterol and entities suggest its incorporation onthe lipid profile reports. It is a useful tool to estimate thecardiovascular risk and evaluating treatments to reduce thatrisk. While obtaining is fast, simple and accessible to alllaboratories, continues to be a little requested marker.

Keywords: non-HDL cholesterol, low-density lipoproteincholesterol cardiovascular risk.


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Colesterol NO-HDL: Utilidad clínica de un marcadro de riesgo cardiovascular ignorado n

INTRODUCCION

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyenuno de los retos claves que enfrenta el sistema de salud delsiglo XXI, dado que producen 16.7 millones de muertes alaño, que se incrementarán, según proyecciones, a 25 millo-nes en el año 2020 (1).

La aterosclerosis es la base fisiopatológica de las ECVsiendo las lipoproteínas de baja densidad (LDL), las molécu-las claves involucradas en las fases tempranas de su desarro-llo. Estas partículas, transportadas desde el lumen del vasosanguíneo en caveolas a través de las células endoteliales, seacumulan en la íntima vascular, donde son susceptibles desufrir modificaciones en su estructura (oxidación, glicosila-ción, acetilación, enriquecimiento en triglicéridos, etc.) queincrementan su aterogenicidad (2). Otras lipoproteínas comolas lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteí-nas de densidad intermedia (IDL) y lipoproteína (a) [Lp(a)]también son aterogénicas (3,4) (Figura 1).

Los datos experimentales revelan que la aterogenicidadde estas partículas está vinculada a la afinidad que poseenpor los proteoglicanos de la pared arterial, la retenciónsubendotelial y a sus propiedades proinflamatorias (5).

El incremento de LDL está asociado con aumento en elriesgo de muerte por ECV (6).

La determinación de LDL que se lleva a cabo en ellaboratorio de análisis clínicos, consiste en la medición delcolesterol que transportan esas lipoproteínas (Col-LDL) (7),este valor se puede obtener en forma directa o por cálculo através de la fórmula de Friedewald. No obstante algunosinvestigadores han cuestionado su utilización para evaluar elriesgo y/o ser el blanco de la terapia hipolipemiante por doshechos importantes a tener en cuenta. Por un lado las partí-culas de LDL tienen distintos tamaños independientementedel contenido de colesterol y por otro, el número de partícu-las de LDL podría ser mejor indicador del potencial aterogé-nico que el contenido de colesterol de las mismas, estableci-do a través de la determinación de Col-LDL (8).

Vale decir, que dos pacientes pueden tener el mismovalor de Col-LDL pero en uno de ellos el colesterol sedistribuirá en muchas partículas pequeñas y en el otro enpocas partículas grandes de LDL (Figura. 2). Se ha demos-trado que altos niveles de partículas pequeñas de LDL serelacionan con un aumento en el riesgo de EC (9-13).Justamente es en presencia de un exceso de partículas peque-ñas de LDL, que la medición del Col-LDL (el cual nodetermina tamaño de partículas) subestima su potencialaterogénico no reflejando el número total de las mismas (10-15).

Las mayores discrepancias entre los niveles de Col-LDL,el número de partículas y el tamaño de las mismas aparecenen pacientes que tienen niveles séricos elevados de triglicé-ridos (TG). Muchos pacientes con hipertrigliceridemia tie-nen exceso de lipoproteínas remanentes aterogénicas perolos métodos que se han desarrollado para medir esos rema-nentes no son adecuados para la práctica de rutina (16, 17).Como alternativa se ha propuesto la determinación de losniveles de apoB total como indicador del potencial aterogé-nico total. La apo B es una proteína estructural que serequiere para el ensamble y secreción de las lipoproteínasricas en TG y colesterol, está presente en todas las lipopro-teínas, excepto en las HDL (18,19). Cada partícula de lipo-proteína aterogénica [VLDL, IDL, LDL y Lp(a)] contienesólo una molécula de apoB en su superficie por lo queproporciona una medición más directa de las lipoproteínasaterogénicas circulantes (20), es decir que a mayor apoBmayor será el número de partículas (21) (Figura 1).

La hipertrigliceridemia está frecuentemente asociadacon elevaciones de la apoB que resultan de un incremento enla secreción hepática de partículas VLDL, probablementeconsecuencia de la insulino resistencia que incrementa elflujo de ácidos grasos libres hacia el hígado y/o la lipogéne-sis hepática (22).

Las partículas grandes de VLDL son convertidas enremanentes y finalmente, por acción de la lipasa hepática seconvierten en lipoproteínas pequeñas y densas de LDL (23).Por lo tanto los niveles elevados de TG y VLDL muestranuna fuerte correlación positiva con el número de partículas

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Figura 1. Lipoproteínas en circulación. Cada partícula de

lipoproteína, excepto HDL, contiene sólo una molécula de apoB

en su superficie. El C-no-HDL se define como el colesterol

presente en lipoproteínas que no son HDL y se obtiene de la

diferencia entre el valor de colesterol total y el de las HDL.


n Benozzi SF et al

de LDL pequeñas (24) (Figura 2).A pesar de que la aterogenicidad de apo B está bien

establecida (25) y en la actualidad el método para la determi-nación de apoB en plasma está estandarizado y automatizadoexisten limitaciones económicas y técnicas para la mediciónde apoB en el laboratorio de rutina de baja y medianacomplejidad. Frente a esta realidad, el National CholesterolEducation Program (NCEP) ha recomendado el cálculo decolesterol no-HDL (C-no-HDL) como una medición alter-nativa de la concentración de lipoproteínas aterogénicas y selo incluyó como blanco terapéutico en pacientes con hiper-trigliceridemia (26).En el año 2008 la Conferencia Consen-so Lipoprotein Management in Patients with Cardiometabo-lic Risk de la Asociación Americana de Diabetes y elColegio Americano de Cardiología y el National LipidAssociation Taskforce on Non-HDL Cholesterol reconocie-ron la importancia de C-no-HDL y recomendaron la inclu-sión de su cálculo en los informes de todos los perfileslipídicos (27,28).

El C-no-HDL se define como el colesterol presente enlipoproteínas que no son HDL y se obtiene de la diferenciaentre el valor de colesterol total y el de las HDL. La impor-tancia del análisis del C-no-HDL como predictor y blancopara el tratamiento de ECV, radica en que se incluye a losremanentes de VLDL (IDL), partículas aterogénicas, queaparecen en circulación como consecuencia de la lipólisisque sufren estas lipoproteínas en el proceso metabólico

(29,30) (Figura 1).C-no-HDL elevado podría representar una anormalidad

en la secreción, el catabolismo, y/o en la incorporaciónhepática de lipoproteínas ricas en TG (23).

Se ha demostrado que la medición de C-no-HDL estáaltamente correlacionada con apo B total (31,32). La eviden-cia indica que C-no-HDL y apo B son marcadores aterogé-nicos equivalentes de riesgo cardiovascular en sujetos diabé-ticos con hipertrigliceridemia (33).

El valor predictivo de riesgo cardiovascular y de morta-lidad cardiovascular del C-no-HDL ha sido evaluado enmúltiples estudios efectuados en diversas poblaciones (23).

Un estudio de reciente publicación, realizado en Japóndurante 11,9 años y que incluyó 4694 personas, demostrórelación entre los niveles de C-no-HDL y la incidencia deinfarto de miocardio (34).

Estudios desarrollados en distintas comunidades (30, 35-38), en pacientes con diabetes tipo 2 (39,40) y en diabéticose hipertensos (41) demostraron que los niveles de C-no-HDLson mejores predictores de enfermedad cardiovascular queCol-LDL.

En muestras de prediálisis de pacientes hemodializadosel C-no-HDL demostró ser un predictor de mortalidad car-diovascular (42).

Estudios transversales realizados en pacientes con enfer-medad renal crónica demostraron que C-no-HDL fue unfactor independiente asociado con el espesor de la íntima-media de la arteria carótida (43) y esclerosis aórtica (44,45).

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Figura 2. Las partículas de VLDL son convertidas en IDL y finalmente en lipoproteínas LDL

por un proceso de remodelación intravascular.

A. Paciente normolipémico con LDL homogéneas

B. Pacientes hipertrigliceridémicos en los que las VLDL y sus remanentes son convertidas en LDL pequeñas y densas.

LPL, lipoprotein lipasa; CETP, proteína transportadora de ésteres de colesterol, HL, lipasa hepática; PLTP, proteína

transportadora de fosfolípidos


59


En pacientes HIV positivos, el C-no-HDL también de-mostró un fuerte poder predictor de aumento en el espesor dela íntima-media carotídea, lo que implica un alto riesgocardiovascular (46).

La medición de C-no-HDL en el paciente de alto riesgodurante la terapia con estatinas permite evaluar la reduccióndel número total de partículas aterogénicas con un enfoquemás práctico, que no implica incremento en los costos, ytiene una buena correlación con apoB, tal como fuera de-mostrado en el estudio MERCURY II (Measuring EffectiveReductions in Cholesterol Using Rosuvastatin therapY II)en el que se concluyó que C-no-HDL puede ser un reempla-zante aceptable de la medición de apo B (47).

La determinación de C-no-HDL presenta ventajas frenteal Col-LDL obtenido mediante la fórmula de Friedewald,dado que esta estimación puede ser inadecuada en casos dedislipidemia (30,48).

El NCEP recomendó que los puntos de corte de C-no-HDL son 30 mg/dL más altos que el punto de corte de Col-LDL debido a que el colesterol VLDL asociado con unaconcentración de TG de 150mg/dL, es 30 mg/dL. Sin embar-go parecen más apropiados puntos de corte más bajos (Tabla1) (25).

En el Lipid Research Clinics Program Follow-up Studyse observó que diferencias de 30 mg/dL (0.78 mmol/L) en C-no-HDL respecto de los niveles de C-LDL se correspondie-ron con un aumento en la mortalidad cardiovascular tanto enhombres como en mujeres (30).

CONCLUSIÓN

Con la llegada del siglo XXI el perfil de riesgo delpaciente con aterosclerosis requiere un nuevo enfoque. Sibien durante el siglo pasado se efectuaron intervencioneseficaces y clínicamente comprobadas en dirección a reducirlos niveles elevados de Col-LDL, en la actualidad aparecennuevos desafíos: una sociedad con gran carga de obesidad,diabetes y dislipidemia, con elevadas lipoproteínas ricas enTG y con contenidos de Col-HDL bajo pero sin nivelesexcesivos de Col-LDL.

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Tabla 1.

Metas sugeridas en el tratamiento de C-no-HDL

equivalentes a los puntos de corte de C-LDL

El número total de partículas aterogénicas es un determi-nante de riesgo cardiovascular más importante que la medidade los lípidos convencionales tales como los niveles de Col-LDL (20).

La determinación de C-no-HDL que incluye a las lipo-proteínas potencialmente aterogénicas, es una herramientamuy útil para estimar riesgo cardiovascular y evaluar trata-mientos que reduzcan ese riesgo. No obstante, y a pesar deque su obtención es rápida, sencilla y accesible a todos loslaboratorios, continúa siendo un marcador ignorado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dahlöf B. Cardiovascular Disease Risk Factors: Epidemiologyand Risk Assessment. Am J Cardiol 2010; 105:3-9.

2. Mertens A, Holvoet P. Oxidized LDL and HDL: antagonists inatherothrombosis. The FASEB Journal 2001; 15:2073-84.

3. Kawakami A., Yoshida M. Remmanent lipoproteins and atero-génesis. J Atheroscler Thromb 2005; 12:73-76.

4. Koschinsky ML. Lipoprotein (a) and atherosclerosis: new pers-pectives on the mechanism of action of an enigmatic lipopro-tein. Curr Atheroscler Rep. 2005; 7(5):389-95.

5. Proctor SD, Vine DF, Mamo JC. Arterial retention of apolipo-protein B(48)- and B(100)-containing lipoproteins in athero-genesis. Curr Opin Lipidol 2002; 13: 461� 470.

6. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of HighBlood Cholesterol in Adults. National Cholesterol EducationProgram: second report of the expert panel on detection,evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults(Adult Treatment Panel II). Circulation. 1994; 89: 1329-1445.

7. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of HighBlood Cholesterol in Adults. Third report of the NationalCholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on De-tection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterolin Adults (Adult Treatment Panel III). Circulation 2002;106:3143�3421.

8. Grundy SM. Approach to Lipoprotein Management in 2001National Cholesterol Guidelines. Am. J. Cardiol. 2002; 90(su-ppl): 11i-21i.

9. Stampfer MJ., Krauss RM., Ma J., et al. A prospective study oftriglyceride level, low-density lipoprotein particle diameter,and risk of myocardial infarction. JAMA. 1996; 276: 882-888.

10. Gardner CD., Fortmann SP., Krauss RM. Association of smalllow-density lipoprotein particles with the incidence of corona-ry artery disease in men and women. JAMA. 1996; 276: 875-881.

11. Lamarche B., Lemieux I., Despres JP. The small, dense LDLphenotype and the risk of coronary heart disease: epidemiolo-gy, patho-physiology and therapeutic aspects. Diabetes Me-tab. 1999; 25: 199-211.

12. Austin MA. Triglyceride, small, dense low-density lipopro-tein, and the atherogenic lipoprotein phenotype. Curr. Athe-roscler. Rep. 2000; 2: 200-207

13. St-Pierre A.C., Ruel I.L., Cantin B., et al. Comparison of


n Benozzi SF et al

various electrophoretic characteristics of LDL particles andtheir relationship to the risk of ischemic heart disease. Circu-lation. 2001; 104: 2295-2299

14.Miller BD., Alderman EL., Haskell WL., Fair JM., Krauss RM.Predominance of dense low-density lipoprotein particles pre-dicts angiographic benefit of therapy in the Stanford CoronaryRisk Intervention Project. Circulation. 1996; 94: 2146-2153.

15. Kral BG., Becker LC., Yook RM., et al. Racial differences inlow-density lipoprotein particle size in families at high risk forpremature coronary heart disease. Ethn. Dis. 2001; 11: 325-337.

16.McNamara JR., Shah PK., Nakajima K., et al. Remnant-likeparticle (RLP) cholesterol is an independent cardiovasculardisease risk factor in women: results from the FraminghamHeart Study. Atherosclerosis. 2001; 154: 229- 236.

17. Schreuder PC., Twickler TB., Wang T., Nakajima K., ErkelensDW., Dallinga-Thie GM. Isolation of remnant particles byimmunoseparation: a new approach for investigation of pos-tprandial lipoprotein metabolism in normolipidemic subjects.Atherosclerosis. 2001; 157: 145-150

18. Ginsberg H. New perspectives on atherogenesis-role of abnor-mal triglyceride-rich lipoprotein metabolism. Circulation 2002;106:2137�2142.

19. Brewer H. Hypertriglyceridemia: changes in the plasma lipo-proteins associated with an increased risk of cardiovasculardisease. Am J Cardiol 1999; 83:3F�12F.

20.Barter PJ, Ballantyne CM, Carmena R, et al. Apo B versuscholesterol in estimating cardiovascular risk and in guidingtherapy: report of the thirty-person/tencountry panel. J InternMed 2006; 259:247�258.

21. Durrington PN, Bolton CH, Hartog M. Serum and lipoprotein,apolipoprotein levels in normal subjects and with hyperlipo-proteinemia. Clin Chem Acta 1978; 82:151-60.

22. Ginsberg H. New perspectives on atherogenesis-role of abnor-mal triglyceride-rich lipoprotein metabolism. Circulation 2002;106:2137� 2142.

23. Miller M, Ginsberg H.N, and Schaefer E.J. Relative Atheroge-nicity and Predictive Value of Non�High-Density LipoproteinCholesterol for Coronary Heart Disease. Am J Cardiol 2008;101: 1003�1008.

24. McNamara JR, Jenner JL, Li Z, Wilson PW, Schaefer EJ.Change in LDL particle size is associated with change inplasma triglyceride concentration. Arterioscler Thromb 1992;12:1284 �1290.

25. Contois JH, McConnell JP, Sethi AA, et al. Apolipoprotein Band Cardiovascular Disease Risk: Position Statement from theAACC Lipoproteins and Vascular Diseases Division WorkingGroup on Best Practices Clinical Chemistry. 2009; 55:407-419.

26. Adult Treatment Panel III. Executive summary of the thirdreport of the National Cholesterol Education Program (NCEP).Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of highblood cholesterol in adults. JAMA. 2001; 285: 2484-2497

27. Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD et al. Lipoproteinmanagement in patients with cardiometabolic risk: conferencereport from the American Diabetes Association and the Ame-

rican College of Cardiology Foundation. JACC 2008; 51:1512�24.

28. Blaha MJ, Blumenthal RS, Brinton EA, Jacobson TA (onbehalf of the National Lipid Association Taskforce on Non-HDL Cholesterol). The importance of non-HDL cholesterolreporting in lipid management. J Clin Lipidol 2008; 2:267�73.

29.Krauss RM. Atherogenicity of triglyceride-rich lipoproteins.Am J Cardiol 1998; 81:13B-17B.

30. Cui Y, Blumenthal S, Flaws JA, Whiteman M, Langenberg P,Bachorik PS, Bush T. Non�High-Density Lipoprotein Choles-terol levels as a predictor of cardiovascular disease mortality.Arch Intern Med 2001; 161: 1413-1419.

31. Vega G.L., Grundy S.M. Does measurement of apolipoproteinB have a place in cholesterol management? Arteriosclerosis.1990; 10: 668-671.

32. Abate N., Vega G.L., Grundy S.M. Variability in cholesterolcontent and physical properties of lipoproteins containingapolipoprotein B-100. Atherosclerosis. 1993; 104: 159- 171.

33. Ahmad J., Abdur R.K, Faiz A, Sabah S. Non-HDL cholesterolversus Apolipoprotein B in the identification of dyslipidemicphenotypes associated with cardiovascular risk in type 2 dia-betic dyslipoproteinemia Diabetes & Metabolic Syndrome:Clinical Research & Reviews. 2007; 1: 29-36

34. Okamura, T et al. Low-density lipoprotein cholesterol and non-high-density lipoprotein cholesterol and the incidence of car-diovascular disease in an urban Japanese cohort study: TheSuita study. Atherosclerosis 2009; 203: 587�592

35. Liu J, Sempos CT, Donahue RP, Dorn J, Trevisan M, GrundySM. Non-high-density Lipoprotein and very-low-density lipo-protein cholesterol and their risk predictive values in coronaryheart disease. Am J Cardiol 2006; 98:1363�8.

36. Okamura T, Tanaka H, MiyamatsuN, et al. The relationshipbetween serum total cholesterol and all-cause or cause-specificmortality in a 17, 3-year study of a Japanese cohort. Atheros-clerosis 2007; 190:216�23.

37. Ridker PM, Rifai N, Cook NR, Bradwin G, Buring JE. Non-HDL cholesterol, apolipoproteins A-I and B100, standard lipidmeasures, lipid ratios, and CRP as risk factors for cardiovascu-lar disease in women. JAMA 2005; 294:326�33.

38. Pischon T, Girman CJ, Sacks FM, Rifai N, Stampfer MJ, RimmEB. Non-high density lipoprotein cholesterol and apolipopro-tein B in the prediction of coronary heart disease in men.Circulation 2005; 112:3375�83.

39. Jiang R, Schulze MB, Li T, et al. Non-HDL cholesterol andapolipoprotein B predict cardiovascular disease events amongmen with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27:1991�7.

40. Lu W, Resnick HE, Jablonski KA, et al. Non-HDL cholesterolas a predictor of cardiovascular disease in type 2 diabetes: thestrong heart study. Diabetes Care 2003; 26:16�23

41. Contreras F, Lares M, Castro J, Magaldi L, Velasco M.Determinación de colesterol-no-HDL en pacientes diabéticose hipertensos. Archivos Venezolanos de Farmacología y Tera-peútica 2008; 27(1):78-80.

42.- Nishizawa Y, Shoji T, Kakiya R, et al. Non�high-densitylipoprotein cholesterol (non-HDL-C) as a predictor of cardio-vascular mortality in patients with end-stage renal disease.


61


Kidney International, 2003; 63(84): S117�S120.43- Shoji T, Kawagishi T, EmotoM, et al: Additive impacts of

diabetes and renal failure on carotid atherosclerosis. Atheros-clerosis 2000; 153:257�258.

44- Shoji T, Nishizawa Y, Kawagishi T, et al: Intermediate-densitylipoprotein as an independent risk factor for aortic atheroscle-rosis in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1998; 9:1277�1284.

45- Shoji T, Emoto M, Shinohara K, et al. Diabetes mellitus, aorticstiffness, and cardiovascular mortality in end-stage renal di-sease. J Am Soc Nephrol 2001; 12:2117�2124.

46- Badiou S., Thiebaut R., Aurillac-Lavignolle V., et al. Associa-tion of non-HDL cholesterol with subclinical atherosclerosisin HIV-positive patients. Journal of Infection 2008; 57: 47-54.

47. Ballantyne CM., Raichlen JS., Cain VA. Statin Therapy Altersthe Relationship Between Apolipoprotein B and Low-DensityLipoprotein Cholesterol and Non�High-Density LipoproteinCholesterol Targets in High-Risk Patients The MERCURY II(Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosu-vastatin therapY II) Trial. JACC 2008; 52 ; 8 :626�32.

48. Bittner V, Hardison R, Kelsey S, Weiner B, Jacobs A, SopkoG. Non�high-density lipoprotein cholesterol levels predictfive-year outcome in the Bypass Angioplasty Revasculariza-tion Investigation (BARI). Circulation 2002; 106:2537�2542.


Artículos Especiales

ANALISIS DE LAS PRÁCTICAS DE CUIDADO EN PERSONASEXTERNADAS DE INSTITUCIONES MANICOMIALES.

ANALYSIS OF THE CARE PRACTICES FOR PATIENTS DISCHARGEDFROM MENTAL INSTITUTIONS

PAMELA GARBUSFacultad de Psicología de la Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA).

Dto. Salud Comunitaria de la Universidad Nacional de Lanús (UNLa)Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONICET).

Correspondencia:Lic. Pamela Garbus.Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires.E-mail: [email protected].

Recibido: 30 de Noviembre de 2009Aceptado: 19 de Marzo de 2010

Resumen: El objetivo de este trabajo es analizar lasprácticas de cuidado llevadas a cabo por trabajadores de unsistema municipal de salud para favorecer la permanenciaen la comunidad de un grupo de personas externadas deinstituciones manicomiales. Se adoptó una metodologíacualitativa. Se tomaron entrevistas a trabajadores del siste-ma de salud e informantes clave, que fueron analizadas pormedio de la selección de fragmentos discursivos. Se realizóun rastreo documental de normativas y programas munici-pales de políticas sociales y de salud. Se realizaron obser-vaciones de prácticas de atención. Se tomó para el análisisla categoría de cuidado que tiene una connotación amplia eintegral, en comparación con la categoría de atención. En elárea de estudio las prácticas de cuidado con los sujetosexternados sirvieron de puente transicional entre la aten-

ción exclusivamente hospitalaria hacia un cuidado sostenidopor una red socio-familiar en donde los servicios de salud ytrabajo social, son condición necesaria para el estableci-miento de la misma, pero no suficiente. Para reestructurar lasinstituciones con el fin de responder a las necesidades dequienes reciben cuidado y quienes lo proporcionan, es nece-sario incorporar la perspectiva de cuidado de las relacionesentre unos y otros que reconozca la conexión imperativaentre el bienestar de los ciudadanos y la calidad de susrelaciones sociales.

Palabras Claves: Prácticas de cuidado, personas exter-nadas, reforma en salud mental.

Abstract: The aim of this work is to analyze the carepractices carried out by health care workers in a municipalhealth system in order to support the permanence in thecommunity of a group of patients discharged from mentalinstitutions. A qualitative methodology was adopted. Healthcare workers and key informants were interviewed. Theywere analyzed by means of a selection of discourse frag-ments. Social and health policy municipal programs andregulations were tracked. Care practices were observed. Forthis analysis, the category of care that has a wide andcomprehensive connotation was considered, as comparedwith the category of assistance. In the study area, care


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Análisis de las prácticas de cuidado en personas externadas de instituciones manicomiales. n

practices with discharged subjects served as a transitionalbridge between exclusively hospital assistance towards caresupported by a family and social network in which health andsocial work services are a necessary condition but which isnot enough. In order to restructure the institutions to answerto the needs of those who receive care and those who give it,it is necessary to add the perspective of care of the relations-hip between both sides that shall acknowledge the imperati-ve connection between the well-being of citizens and thequality of their social relationships.

INTRODUCCION

Este trabajo se enmarca en la tesis de Doctorado de laautora1 la cual se encuentra en etapa de elaboración, y cuyoobjetivo general es abordar la problemática de la Accesibi-lidad a la Atención en Salud en personas externadas deservicios de salud mental en un partido de la Provincia deBuenos Aires, donde el abordaje de los padecimientos men-tales se realiza en forma ambulatoria, limitando la interna-ción para casos agudos.

Los sujetos que forman parte del universo de estudio deesta investigación han logrado su externación a partir de laintervención del servicio de salud mental; especialmente elárea de Trabajo Social del servicio que ha promovido yacompañado dicho proceso desde el inicio.

Es uno de los propósitos de esta investigación el analizarlas políticas sociales y de salud para una población especial-mente vulnerable como lo son las personas con padecimien-tos mentales crónicos.

Se adopta un enfoque que considera para el análisis deprogramas sociales tanto la dimensión de los procesos dediseño e implementación (incluyendo las definiciones que sesostienen en los mismos) como la dimensión los vínculossociales que se construyen en torno a la implementación delas mismas (1,2). Es en esta última dimensión que se sitúaeste trabajo, en tanto se espera aportar al discernimiento dela relación entre políticas y prácticas sociales, especialmentelas del llamado cuidado formal.

El objetivo de este trabajo es analizar las prácticas decuidado llevadas a cabo por trabajadores de un sistemamunicipal de salud en un partido de la provincia de BuenosAires, para favorecer la permanencia en la comunidad de ungrupo de personas externadas de instituciones manicomia-les. Se espera poder aportar al debate sobre las posibilidadesde articulación de políticas universales y abordajes específi-cos que consideren las circunstancias particulares y la sin-gularidad subjetiva de las personas externadas.

Se tomó para el análisis la categoría de cuidado en tantola misma tiene una connotación amplia e integral, en compa-

ración con la categoría de «atención». Hablar de cuidado,implica hablar de relaciones horizontales, simétricas y par-ticipativas, y son estas las que se esperan se desarrollen en elmarco de procesos de reforma del abordaje de las llamadaspatologías mentales; por el contrario la categoría de atenciónes vertical, asimétrica y no socialmente participativa (3). Elcuidado propicia acciones intersectoriales mientras que laatención se desarrolla en el marco de un sector institucionalo de programas aislados y servicios específicos.

Se considera que el trabajo de cuidado al otro es conse-cuencia de las dimensiones políticas, valoraciones culturalescompartidas e, incluso, del sistema de género imperante2 (4).

Hablar de prácticas de cuidado en el ámbito de la saludconlleva un posicionamiento que rescata la dimensión desujeto de derecho en cada persona con padecimientos. Cui-dar del otro excede la lógica de «construir un objeto eintervenir sobre el mismo». Es que la práctica de cuidadoimplica mucho más que la aplicación de tecnología, consisteen propiciar la realización de sujetos en tanto seres huma-nos» (5).

La literatura diferencia los cuidados formales - aquellasacciones de cuidado especializadas las cuales pueden reali-zarse tanto desde los servicios públicos como desde elámbito privado - de los informales, los cuales consisten en untipo de apoyo desarrollado por personas de la red social delsujeto y se proveen de forma voluntaria y sin remuneración(6) Este trabajo analiza las prácticas de cuidado formales, entanto son las realizadas desde el servicio de salud mental, noobstante, tal como veremos, muchas veces dichas prácticasse inscriben, al igual que las informales, en el ámbito de lasredes sociales y es lo que las hace dignas de un análisisdescriptivo como este.

Se adoptó una metodología cualitativa. Se tomaron en-trevistas a trabajadores del sistema de salud e informantesclave las que se analizaron por medio de la selección defragmentos discursivos. Se realizó un rastreo documental denormativas y programas municipales de políticas sociales yde salud. Se realizaron observaciones de prácticas de aten-ción.

Algunas consideraciones sobre las conceptualizaciones delas prácticas de cuidado

Las prácticas de cuidado de la salud son construidas ymoldeadas en escenarios socio-culturales, esto las convierteen una «fuente de innovación» (7) a la vez que da cuenta dela dimensión subjetivante que sostienen las mismas. Desdeeste enfoque, se torna necesario analizar qué visión sobre ladiscapacidad y la enfermedad mental, subyace en dichasprácticas de cuidado (8).


n Garbus P.

Abordar el análisis de las prácticas de cuidado desde laperspectiva de los procesos psicosociales, implica conside-rar que las formas en las que las mismas se den y lossignificados y valores que se le atribuyan, sólo podrán sercomprendidos a la luz de un contexto sociohistórico especí-fico (9). Es así como puede � y más aún debe - leérselasentretejidas en las políticas sociales que regulan las mismas.

Pero incluso aún, si pretendemos abordar las histórica-mente llamadas enfermedades mentales desde una concep-ción no medicalizante de los padecimientos psíquicos, resul-ta necesario considerar qué enfoque daremos al tratamientoy qué modelos teóricos que moldearán dichas prácticas deintervención.

Amarante caracteriza a la atención psicosocial, comoaquella que propicie el «responsabilizarse» de las personasque están siendo cuidadas. Considera que es imperante elque «se establezcan vínculos afectivos y profesionales conestas personas, que hagan sentir a las mismas escuchadas ycuidadas» (10).

Prácticas de cuidado en sujetos externados:la práctica de innovar

Existe en el campo de la salud y de la salud mental unacreciente preocupación por una aparente tendencia del cre-cimiento del rol de las familias como principales prestadorasde cuidados hacia las personas con enfermedades crónicas.Se plantea que «los servicios sociales y sanitarios participande forma minoritaria en el cuidado continuado de las perso-nas que lo necesitan» (11) Observan que, de manera crecien-te, las reformas de los servicios sanitarios priorizan la aten-ción a la salud en el propio entorno, concretándolo a travésdel alta precoz hospitalaria, programas de cirugía ambulato-ria, reformas de la atención psiquiátrica. Lo objetable de estatendencia sería el desplazamiento de cuidados, cada vez máscomplejos, hacia el sistema informal, en un marco de conten-ción del gasto sanitario y escaso desarrollo de otros serviciosde atención social. (11).

Resulta ineludible el debate que estas afirmaciones con-llevan. Han habido sobradas experiencias de intento dereforma en salud mental cuyos objetivos apuntaban al corri-miento del Estado del rol de garante de los cuidados ensujetos con padecimientos crónicos, más que con verdaderosprocesos de reforma que apunten a «recuperar la condiciónde ciudadanía y de sujeto de derecho de las personas que hansido atrapadas en los dispositivos manicomiales» (12).

En la localidad en la que se lleva a cabo este estudio, lasprácticas de cuidado de estos sujetos externados sirvieron enmuchos casos de puente transicional entre la atención exclu-sivamente hospitalaria - esto es, donde el Estado en represen-

tación de sus efectores de salud (monovalentes y manicomia-les) era el único responsable del cuidado de estas personas -hacia un cuidado sostenido por una red socio-familiar endonde los servicios de salud y trabajo social, son condiciónnecesaria para el establecimiento de la misma, pero nosuficiente. De hecho, se han ido paulatinamente incorporan-do, siempre caso a caso, diferentes actores en el proceso deexternación.

Este «caso a caso» ha forjado una especificidad al proce-so. Del análisis de las entrevistas realizadas en el área deestudio, se puede decir que las prácticas de cuidado que llevaa cabo el servicio de trabajo social, tendientes a sostener laexternación de estos pacientes, no han sido planificadas apriori. Las mismas se fueron armando conforme se ibanencontrando márgenes para «salirse del libreto» e inventaralgún dispositivo que permita sostener el tratamiento de unapersona de forma ambulatoria y en su medio comunitario.Dejan así expuesto el carácter innovador que se espera detoda práctica. Al decir de Navarro Pedreño, se utilizaron losmárgenes de libertad de forma estratégica que todo trabaja-dor del sistema tiene, haga o no uso de los mismos (13).

Paulatinamente en dicho proceso hubo un trabajo deinvolucramiento de diferentes trabajadores del primer nivelde atención en salud, el cual se logró a partir del armado deuna red de cuidado para estos sujetos3. En los centros de saludlas personas externadas pueden, por ejemplo, ir a tomar lamedicación diariamente. La disposición real del tiemponecesario para trabajar con estos sujetos fue uno de lasdimensiones que los mismos trabajadores del primer nivel deatención mencionaron como facilitadoras.

Actualmente, y con el impulso que generó la «Renova-ción de la Atención Primaria de Salud en las Américas» (14)se puede decir que existe un consenso para decir que esnecesario que el primer nivel de atención deje de verse a símismo como un expendedor de prestaciones (13) y se plan-tee el entorno comunitario como un espacio posible dedesarrollar experiencias que excedan el histórico abordajemedicalizante de la enfermedad. Es en este marco que sesitúan las prácticas aquí analizadas.

Las prácticas de cuidado con esta población comenzarona gestarse desde el área de Trabajo Social del servicio deSalud Mental, sin embargo � tal como se mencionara ante-riormente - las mismas fueron involucrando nuevos actoresen el itinerario de cuidados. De este modo, en algunos casosse ha ido propiciado paulatinamente el re-establecimiento delazos familiares y sociales.

Ya se ha dicho que las prácticas son moldeadas conelementos del escenario local específico que le da forma ycontexto. La implementación de un seguro de salud en el áreade estudio - cuyo objetivo era el de brindar atención sanitaria


65

Análisis de las prácticas de cuidado en personas externadas de instituciones manicomiales. n

integral a las personas residentes en el municipio y sincobertura social o recursos económicos � también fue unfacilitador del armado de esta red de cuidados. Es que pesea que dicho seguro no impulsaba explícitamente accionespara sujetos con padecimientos psíquicos, permitió accionespara esta población en tanto cumplían con las condicionesque hicieron posible su incorporación en el padrón delprograma: eran sujetos pobres, vulnerables y sin obra social,más allá de «locos».

Para sostener una verdadera reforma en salud mental,«las políticas públicas deben ofrecer condiciones para elproceso de desinstitucionalización de esas personas» (10)Esta implementación otorgó márgenes para desarrollar prác-ticas de cuidado para esta población. Conforme se avanzabaen afianzar dicho programa con población general, se hacíadesde Trabajo Social especial énfasis en la inclusión de estossujetos.

Considerando la relación entre prácticas de cuidado y elmarco de las políticas sociales en las que las mismas sedesarrollan, se observa que en el área de estudio, el otor-gamiento de subsidios no estuvo delineado por políticassociales universales explicitas para esta población. Los mis-mos se fueron gestionando en el marco de prácticas decuidado «artesanales» y por lo tanto, se diagramaron con laposibilidad de considerar las singularidades de cada caso.Claro está que la otra cara del «beneficio» de contar conmárgenes relativamente amplios para trabajar de acuerdo ala especificidad de la problemática a abordar, es el hecho deque, al no enmarcarse en una política social específica paraesta población, en muchos casos se dificultó la obtención delos recursos necesarios para el sostenimiento de estas prác-ticas.

A modo de reflexión

Se observa en esta población una multiplicidad de prác-ticas de cuidado innovadoras que propician el sostenimientode la vida de las personas en la comunidad. Sin embargo,pareciera que muchas de esas prácticas son sostenidas pormedio de acciones motivadas por ideales de reforma de losactores que las llevan a cabo, y tanto no en políticas socialesdiagramadas específicamente con tales fines.

Interesa considerar si este modo artesanal de diagramarcuidados desde servicios de salud es viable solo en escena-rios en los que no haya dichas políticas sociales específicaspara esta población o, por el contrario, si son posiblespolíticas sociales que sostengan prácticas potencialmenteinnovadoras. Al decir de Amarante: «Es necesario trabajardesde una política social integral, desde un Estado en movi-miento, con el centro puesto en la persona, no como un

individuo aislado, sino formando parte de colectivos huma-nos, aunque respetando sus singularidades, que aparecenatravesados por la trama social en la que están inmersos,buscando la construcción de un «espacio inclusivo», quefortalezca los derechos ciudadanos políticos, económicos,sociales, culturales y la equidad territorial» (10).

Se trata de sostener desde el sector salud prácticas decuidado que acompañen a las personas en el armado de suvida fuera del manicomio y propicien la construcción deautonomía y ciudadanía, sabiendo que serán en muchoscasos dichas prácticas las que convoquen a la sociedad a laimplementación de políticas sociales inclusivas.

No se puede pasar por alto el debate que conlleva latransformación del modo de abordaje de la locura, de formaambulatoria y de cara a la comunidad, en relación a donde ycomo recae la carga del cuidado de estos sujetos. Resultanecesario definir como espacio de intervención del sistemade salud y/o servicio social justamente el armado de esa redque va a propiciar los cuidados que estas personas tienenderecho a recibir. Porque el abordaje ambulatorio y comuni-tario es un derecho y su cumplimiento se da siempre que elmismo conlleve el involucramiento de diferentes actores, nobasta con la externación del paciente y su sostenimiento alinterior del servicio de salud. Debemos preguntarnos: ¿Setrabaja en pos de la externación de pacientes, o con el fin degarantizar derechos tales como a la atención en salud, viviren familia, contar con una red social a ciudadanos que solopueden darse fuera de las instituciones manicomiales? Sepuede decir que para el cumplimiento de tales derechos, laexternación es condición necesaria, pero claramente nosuficiente.

Una dimensión altamente valorable de un proceso comoeste, es la capacidad reflexiva de quienes lo llevan a cabo. Setrata de propiciar espacios de análisis y supervisión dedichas prácticas para propiciar que las mismas se multipli-quen tanto cuanti como cualitativamente.

Es menester tener en consideración que la red micro-social de un sujeto contribuye de manera substancial a en elarmado de sus prácticas sociales, incluso, en su visión delmundo (15). Debe por ende ser, el espacio de redes, el ámbitopor excelencia de intervención con estos sujetos.

La autora Peta Bowden en su libro «Caring. Gender-Sensitive Ethics» (1997) plantea que para reestructurar lasinstituciones de manera que respondan a las necesidadestanto de quienes reciben el cuidado como de quienes loproporcionan, es necesario repensar conceptos políticosbásicos desde una perspectiva de cuidado de las relacionesentre unos y otros y que reconozca la conexión imperativaentre el bienestar de los ciudadanos y la calidad de susrelaciones sociales (16).


Queda por fuera un �merecido- análisis del rol que lasfamilias han ido tomando en tan intensa transformación. Elmismo excede los objetivos de este trabajo pero marca uncamino a seguir en el entendimiento de este proceso.

BIBLIOGRAFIA

1. Auyero J. Cultura política, destitución social y clientelismopolítico en Buenos Aires en Desde Abajo: La transformaciónde las identidades sociales, Svampa, M. (Editor) EditorialBiblos. 2000. Buenos Aires

2. Cross C, Freytes Frey A. Políticas sociales como límite y comoherramienta: Reflexiones a partir de experiencias de gestión dedirigentes y referentes piqueteros/as en el período 2001-2007.Revista El Príncipe, Nº 1, Año 2009, pp 75-98; ISSN 0328-2589.

3. Tejada de Rivero D. Alma Ata: 25 años después» Revistaperspectivas de la Salud- Revista de la OPS, 2003; Volumen 8,Número 1.

4. Aguirre R. Los cuidados familiares como problema público yobjeto de políticas. En Políticas hacia las familias, proteccióne inclusión sociales. Naciones Unidas, Ed. SERIES CEPAL.Series Seminarios y Conferencias. 2005; ISBN 92-1-322753-1. Disponible: http://www.eclac.org/publicaciones/xml/2/22672/ssc46_Politicas_transversales_cap3.pdf

5. Ayres JR. Conceptos y prácticas en salud pública: algunasreflexiones. Revista Nacional de Salud Pública. 2002;20 (2):67-82.

6. Rogero-García J. Distribución en España del cuidado formale informal a las personas de 65 y más años en situación dedependencia. Revista Española de Salud Pública. 2009; 83 (3):393-405. Ministerio de Sanidad y Consumo España.

7. Melguizo Herrara E, Algate Posada M. Creencias y prácticasen el cuidado de la salud. Rev. Avances en enfermería. 2008;XXVI (1):112-123.

8. Saraceno B. La ciudadanía como forma de tolerancia. RevistaActualidad. Psicoanálisis y Cultura. Tres al Cuarto. España.OM.S. Ginebra. 1999

9. Ardila S. El apoyo familiar como uno de los pilares de lareforma de la atención psiquiátrica. Revista Colombiana dePsiquiatría. 2009 ; 38: 114-125.

10. Amarante P. Superar al manicomio. Salud mental y atenciónpsicosocial». Buenos Aires. Ed. Topía. 2009.

11. García-Calvente M, Mateo Rodriguez I, Eguiguren A. Elsistema informal de cuidados en clave de desigualdad. Gacet.Sanit 2004; 18 (1): 132-9. Escuela Andaluza de Salud Pública.Granada. España

12. Garcia-Calvente MdM, Mateo-Rodriguez I, EGUIGURENAP. El sistema informal de cuidados en clave de desigualdad.Gac Sanit [online]. 2004, vol.18, suppl.1 [citado 2010-10-26],p. 132-139. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112004000400021&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0213-9111.

13. Stolkiner A. Prologo del libro «Superar al manicomio. Salud

mental y atención psicosocial» Amarante, Buenos Aires. Ed.Topía. 2009

14. Navarro Pedreño S. Tiempo de interlunio: apuntes para repen-sar la primaria. Revista de treball Social. Collegi Oficial deDiplomats en Treball Social i Assitents Socials de Catalunya,Barcelona. 1998; 150:23-42.

15. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mun-dial de la Salud (2005). Renovación de la Atención Primaria deSalud en las Américas. Borrador para discusión. Extraído el 1de octubre de 2010 de http://www.paho.org/spanish/ad/ths/os/aps-documentoposicion19-07-05.pdf

16. Sluzky C. La red social: fronteras de la práctica sistémica.Colección Terapia Familiar, Gedisa, Buenos Aires. 2002.

17. Putnam RA. «La ética del cuidado». Revista de Libros.Fundación Caja Madrid N°14. Febrero. 1998.Disponible enhttp:/ /www.revistadelibros.com/art iculo_completo.php?art=3740

(Notas)1La misma se titula «Accesibilidad a la atención en salud de

pacientes psiquiátricos externados: Servicios de Salud, Subjetivi-

dad y Estigma». La autora cuenta con Beca CONICET Tipo

II (UNLa) y forma parte del proyecto «P040. Accesibilidad y Digni-

dad en la Atención en Servicios de Salud Mental

de Ciudad de Buenos Aires y Conurbano Bonaerense en el Periodo

2002 -2010: Subjetividad, Representaciones de Derechos y Siste-

mas de Atención « cuya Directora es la Prof. Alicia Stolkiner.2 Excede los objetivos de este trabajo los valiosos desarrollos

teóricos que se han hecho en relación a la categoría de cuidado,

especialmente aquellos impulsados desde autoras que se inscri-

ben en la sociología feminista. Se rescata la necesidad de un

debate que propicie la desnaturalización del rol de las mujeres en

el cuidado de otros y que pretenda un análisis crítico de dicha

asignación social.

En un análisis de la literatura feminista sobre el cuidado hacia otros,

Arlie Russell Hochschild plantea el mismo ocupa un lugar más

central en la vida de las mujeres que en la de los hombres en tanto

suelen ser ellas quienes cuidan a niños, enfermos y

ancianos.(Russell Hoschschild; 2008)3 La Declaración de Caracas en 1990 enunciaba la necesidad de

que los centros de atención primaria de la Salud participen del

proceso de atención ambulatoria de estos usuarios (OPS; 1990)

n Garbus P.


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Actualizaciones

PLANTAS MEDICINALES Y ORNAMENTALES TÓXICAS.

TOXIC MEDICINAL AND ORNAMENTAL PLANTS

VANESA PÉREZ CUADRA, FLAVIA A. TURANO, VIVIANA N. CAMBI,MARÍA DE LOS ÁNGELES RUEDA

Laboratorio de Plantas Vasculares. Departamento de Biología, Bioquímica y Farmacia,Universidad Nacional del Sur. Bahía Blanca, Buenos Aires, Argentina

Correspondencia:Pérez Cuadra Vanesa. Laboratorio de Plantas Vasculares, Departamentode Biología, Bioquímica y Farmacia, Universidad Nacional del Sur.Bahía Blanca. Argentina.E-mail: [email protected]

Recibido: 30 de Mayo de 2010Aceptado: 28 de Julio de 2010

Resumen: Las plantas han sido y son utilizadas comoalimentos o medicina, además forman parte de la base de laeconomía de muchos países, esto hace que la concepción delas mismas como «peligrosas» sea poco común. Las espe-cies alimenticias, medicinales y alucinógenas utilizadas in-adecuadamente y/o el contacto e ingestión accidental deespecies ornamentales, pueden producir diferente tipo delesiones. Las lesiones se generan por contacto (fitodermati-tis) o por ingestión, siendo las primeras más leves y menosconsultadas con los médicos. La ocurrencia de las intoxica-ciones no suele ser elevada, aunque muchas veces se subes-tima su incidencia debido a que no siempre generan cuadrosfáciles de diagnosticar. Investigadores de diferentes paísesrealzan la importancia de la educación a fin de prevenirintoxicaciones de este tipo y remarcan que solo a través de untrabajo interdisciplinario se puede llegar a una resolución

favorable de los cuadros clínicos.

Palabras claves: plantas tóxicas, plantas medicinales,prevención, educación.

Abstract: The plants have been and are used as food ormedicine, in addition they are part of the base of the economyof many countries, so that the conception of the vegetables as«dangerous» isn´t common. The inadequate use of food,medicinal and hallucinogenal species and/or the accidentalcontact or ingestion of ornamental ones, can produce diffe-rent type of injuries. The injuries are generated by contact(phytodermatitis) or by ingestion, being the first slightestand less consulted with the doctors. The occurrence ofpoisonings aren´t frequent, because of this their incidence isunderestimated due to the fact that not always they generatesymptoms easy to diagnose. Researchers of different coun-tries heighten the importance of the education in order toanticipate poisonings of this type and notice that only acrossan interdisciplinary work it is possible a favorable resolutionof the clinical case.


n Pérez Cuadra et al

Key words: toxic plants, medicinal plants, prevention,education.

INTRODUCCION

En tiempos ancestrales los hombres conocían las propie-dades de los compuestos vegetales, así como también lasformas de utilizarlos y sus características particulares. Sinembargo, debido a que en las etapas iniciales del desarrollode la civilización los conocimientos se trasmitían a través dellenguaje oral, el registro escrito de los mismos es pobre, yaque comenzó a generarse en tiempos bíblicos o poco antes(1). Fue la búsqueda por parte del hombre de nuevos alimen-tos, lo que lo llevó a descubrir que algunas plantas presenta-ban efectos beneficiosos mientras que otras resultaban per-judiciales para su salud. Las propiedades particulares de losvegetales se manifestaban, en general, cuando el hombre losingería a fin de evaluar su uso como alimento. En otros casos,dichas propiedades, se descubrían casualmente por la obser-vación de los efectos producidos en los animales después desu ingestión o contacto. En tiempos más contemporáneos, lasdistintas ramas de la ciencia a través de los análisis clínicos,físicos y químicos han validado las cualidades tanto alimen-tarias o medicinales como tóxicas de las plantas (2).

Las plantas tóxicas se definen como aquellas que presen-tan sustancias nocivas que producen efectos adversos enhumanos, en el ganado, en animales domésticos o de labora-torio y/o en animales silvestres. La categorización de unaplanta como tóxica sólo puede realizarse cuando existenevidencias reales y concretas, basadas en investigacionescientíficas (1), dependiendo su toxicidad de varios factores:clima, época del año, características del suelo, edad de laplanta, etc. Estos factores condicionan la presencia o ausen-cia del principio químico tóxico; así la solanina, alcaloidepresente en la «cáscara» de la papa madura en cantidades notóxicas, se encuentra en mayor concentración en las inmadu-ras y en sus «brotes», originando por ingestión el solanismo(vómitos, diarrea, cólicos, midriasis y alucinaciones)(3).

Existen diversas formas de clasificar a las plantas tóxicas,siendo actualmente la manera más precisa la que las separade acuerdo al compuesto nocivo que producen: inhibidoresanticolinérgicos; cristales de oxalato de calcio; agentes queproducen fitodermatitis; esteroides cardioactivos o glicósi-dos cardíacos; agentes convulsivos; compuestos cianogéni-cos; toxinas gastrointestinales; inhibidores mitóticos; alca-loides; activadores de los canales de sodio y toxoalbúminas(4).

En general las plantas tóxicas no producen efectos gravespara la salud si la exposición al tóxico en cuestión es poco

intensa o no es sostenida en el tiempo. Sin embargo, como yase mencionó, existen variaciones en las plantas debidas alambiente particular donde crecen y a las característicasgenéticas de cada especie vegetal, que hacen que la peligro-sidad del compuesto tóxico presente varíe, de la mismaforma en que es variable la susceptibilidad de humanos yanimales a una determinada sustancia (1). La mayoría de lasintoxicaciones causadas por vegetales resultan de la inges-tión de las mismas (por ejemplo, por mal uso terapéutico oconsumo involuntario), o del contacto cercano con la planta(por ejemplo, por contacto accidental en un espacio derecreación). Otros casos de intoxicaciones pueden darse porexposiciones experimentales a las sustancias contenidas enlos vegetales o por abusos voluntarios de las propiedades(alucinógenas, sedantes, estimulantes, etc.) de las plantas(1).

Debe destacarse que las plantas por sí solas no causandaños, sino que de alguna manera, tienen que estar encontacto con el individuo para luego producir algún dañopara la salud. Las lesiones generadas por vegetales puedenclasificarse en dos grandes grupos: lesiones por contacto(fitodermatitis) y por ingestión.

Las fitodermatitis (causadas generalmente por especiesornamentales) más leves y frecuentes, en general, no sonconsultadas al médico, por lo cual la incidencia exacta deestas dermatitis no es conocida en la práctica médica (5).Ante este tipo de afecciones, muchos pacientes se automedi-can siguiendo autodiagnósticos mientras que otros siguenlos consejos del farmacéutico y/o médico, que generalmenteprescriben tratamientos paliativos sin conocer exactamentelas causas de la reacción (5). Los grupos más afectados poreste tipo de lesiones son los jardineros y horticultores, y losniños pequeños (6). Los síntomas más frecuentes causadospor las fitodermatitis son: urticaria, quemazón e irritación dela zona afectada, macro o microtraumas dérmicos (causadospor espinas o rafidios de oxalato de calcio) y eczemas. Lostipos de reacciones ante una dermatitis de este tipo varíandependiendo de que las respuestas generadas por el organis-mo sean o no inmunológicas (5).

Las intoxicaciones generadas por ingestión pueden serproducidas tanto por ingestión accidental de especies orna-mentales tóxicas, ingestiones voluntarias de especies ali-menticias en un estado no adecuado para su consumo o abusode especies con propiedades medicinales. Este tipo de in-toxicaciones son consultadas con el médico, pero muchasveces es difícil reconocer que el tóxico causante del daño esde origen vegetal, por lo que la incidencia de éstas tampocoestá bien representada. A diferencia de las fitodermatitis, lasintoxicaciones por ingestión afectan a un grupo más ampliode personas ya que no están vinculadas estrictamente a un


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Plantas Medicinales y ornamentales tóxicas n

oficio, profesión o grupo etario; sin embargo, estudios rea-lizados en Chile revelan que del total de consultas realizadaspor intoxicaciones debidas a plantas u hongos, gran parte sepresenta en niños menores de seis años (7). Como se mencio-nó anteriormente, en el caso de las plantas ornamentales lasintoxicaciones ocurren principalmente por accidente mien-tras que las producidas por plantas medicinales son conse-cuencias del uso indebido de las mismas, el cual está supedi-tado al nivel sociocultural de la población, influencia decuranderos, presencia de grupos étnicos, factores económi-cos, etc. Los síntomas más frecuentes que se presentan enintoxicaciones por ingestión de plantas tóxicas son: moles-tias digestivas, neurológicas y/o reacciones cutáneas. Losefectos tóxicos dependen de varios factores: la toxicidadpotencial de la planta u órgano ingerida (ornamentales), laparte que se utiliza de la misma (medicinales, alimenticias yalucinógenas), la cantidad y la forma de ingestión (cruda ococida). Suelen producir cuadros clínicos que no siempreson fáciles de resolver, y ello depende de un buen diagnós-tico, de la evolución de los síntomas clínicos y de las lesionespatológicas, siendo los tratamientos no siempre satisfacto-rios o posibles de aplicar (8). Múltiples factores condicionanarribar a un buen diagnóstico, entre los más importantes sepueden mencionar: la aceptación por parte del paciente de lautilización o ingestión de plantas, la identificación apropiadadel vegetal, el desconocimiento de los principios activostóxicos de la planta y/o la concentración de los mismos en elvegetal, la cantidad de vegetal ingerida y la frecuencia, inicioy último contacto con el agente tóxico (9).

En cualquier caso de daño causado por vegetales, laidentificación apropiada del mismo suele ser difícil porqueel paciente y/o acompañante pocas veces conocen el nombrevulgar y prácticamente nunca el nombre científico de laplanta. Aún cuando conozcan el nombre popular y/o local sedebe tener en cuenta que dichos nombres no son específicosde una especie en particular. Resulta necesario, entonces,material fresco o seco usado por el paciente para que perso-nal especializado realice la determinación. Por lo que son demáxima utilidad, en estos casos, los pequeños herbarios enhospitales y/o centros de salud con los vegetales más fre-cuentemente utilizados de manera de maximizar la rapidezen la identificación (9).

Las plantas que suelen aparecer en consultas médicasson: medicinales (anís estrellado, anís verde, manzanilla,paico), ornamentales (cicuta, estrella federal, laurel de jar-dín, paraíso), alucinógenas (floripondio, chamico), alimen-ticias (papa, mandioca, tomate) y productoras de fitoderma-titis (enamorada del muro, ruda, ortiga) (9).

Las intoxicaciones agudas por ingesta de plantas presen-tan incidencia mundial, por ejemplo en Brasil (San Pablo) las

principales plantas responsables de intoxicaciones (particu-larmente infantiles) son Datura sp., Ricinus sp., Manihot sp.y Dieffenbachia sp. y en Francia las principales especies sonArum sp., Solanun sp., Pyracantha sp., Sambucus sp. yDieffenbachia sp. En Estados Unidos la exposición a plantastóxicas es la cuarta causa más común de envenenamiento,involucrando principalmente a la población infantil dentrode la franja etaria de 0-4 años (10). En España el contacto conplantas produce entre el 1-2 % de todas las intoxicaciones; lamayoría son accidentales y la gran mayoría de los casosafectan a niños menores de seis años (11). En Argentinaexisten escasos registros estadísticos de intoxicaciones porvegetales y todos ellos (alrededor del 0,2% de las consultastoxicológicas) (9)9, en general subestiman la cantidad real deintoxicaciones. Esto se debe, en parte, a la escasa importan-cia dada en la diagnosis a la posible exposición con algúnvegetal que presente propiedades tóxicas y a la falta deequipos interdisciplinarios para evaluar este tipo de afeccio-nes en la mayoría de los centros de salud del país.

Si bien las intoxicaciones por vegetales no suelen ser lasmás frecuentes dentro de las consultas toxicológicas, cuandoaparecen movilizan a la mayoría de los médicos, incluyendoa los toxicólogos, por los escasos conocimientos de botánicaque dichos profesionales poseen (9). Tanto investigadoresbrasileños como chilenos recalcan que las medidas preven-tivas y educadoras (divulgación a la comunidad en general ya la comunidad médica) son las más urgentes y efectivas atomar, para reducir el número de accidentes que involucrana vegetales, ya que la divulgación del potencial tóxico de lasespecies más frecuentes en las diferentes regiones podríahacer que la población aumente los cuidados en relación aellas (7,11),. Como se mencionó anteriormente, el principalgrupo etario de riesgo frente a fitodermatitis e intoxicacionespor ingesta lo constituyen los niños más pequeños, desde quecomienzan a explorar su entorno apenas gateando hasta queadquieren la capacidad de discernir.

Para concluir debe recalcarse que las intoxicaciones porvegetales sean accidentales (plantas ornamentales) o conse-cuencia del mal uso de los mismos (plantas medicinales,alucinógenas o alimenticias) constituyen urgencias que re-quieren de un equipo multidisciplinario. La interdisciplina-riedad basada en las diferentes y específicas formacionesacadémicas de cada profesional (médicos, farmaceúticos,bioquímicos, botánicos y biólogos) se constituye así en unaherramienta clave en el arribo a un diagnóstico certero paraasegurar la resolución favorable del caso clínico.


n Pérez Cuadra et al

BIBLIOGRÁFIA

1. Wagstaff DJ. International poisonous plants checklist: anevidence �based reference. Boca Ratón: CRC Press, Taylor &Francis Group, 2008.

2. Barquero A. Plantas sanadoras: pasado, presente y futuro.Química Viva 2007; 2: 53-69.

3. Alonso J, Desmarchelier C. Plantas Medicinales Autóctonasde la Argentina: bases científicas para su aplicación en aten-ción primaria de la salud. Buenos Aires: Ed. Fitociencia, 2006.

4. Nelson L, Shih R, Balick M. Handbook of Poisonous andInjurious Plants. New York: Springer, 2007.

5. Le Coz C, Ducomes G. Plants and Plants Products. En FroschPJ., Menné T, Lepoittevin J. P. (Eds). Contact Dermatitis, pp.752- 55. Berlín: Springer, 2006.

6. Goossens A, Morren M. Contact Allergy in Children. EnFrosch, P. J., Menné T., Lepoittevin J. P. (Eds). ContactDermatitis, pp. 811-17. Berlín: Springer, 2006.

7. Manríquez O, Vargas J, Ríos JC, Concha F, Parrís E. Analysisof 156 cases of plant intoxication received in the ToxicologicInformation Center at Catholic University of Chile. Vet. Hum.Toxicol. 2002; 44: 31-2.

8. Botha C, Penrith M. Poisonous plants of veterinary and humanimportance in southern Africa. J. Ethnopharmacol. 2008; 119:549-58.

9. Mutti O A. Intoxicación por plantas de la Medicina Popular.Enfoque multidisciplinario. Bol. Farmacoter. Toxicol. 2002;9:16-22.

10. Rocha Silva I., Takemura O. Aspectos de intoxicações porDieffenbachia sp. (Comigo-ninguém-pode) � Araceae. R. Cl.Med. Biol., 2006; 5:151-59.

11. Instituto Nacional de Toxicología. Memoria del Servicio deInformación Toxicológica 1995. Ministerio de Justicia. Ma-drid.


71

Trabajo Original

¿PUEDE EL SODIO EN EL BAÑO DE DIÁLISIS MODIFICARLA GANANCIA DE PESO INTERDIÁLISIS?

CAN SODIUM IN THE DIALYSIS BATH MODIFY THE INTER-DIALYSIS WEIGHT GAIN?

JOSE MARIA WAIS, FEDERICO DONATO, PABLO MELE, RAMIRO KORSUNSKY,PATRICIA DI PINO, MARINELA MATOSO, CARLOS RODRÍGUEZ ARUANNO.

Servicio de Nefrología, Unidad de Hemodiálisis. Hospital Interzonal «Dr. José Penna».

Correspondencia: Enf. Wais José María.E-mail:[email protected]

Recibido: 15 de febrero de 2010Aceptado: 22 de octubre de 2010

Resumen: Introducción: El control de la tensión arterial ydel volumen del liquido extracelular (VLEC) es un objetivoprimordial de la hemodiálisis. La concentración de Na+ en elbaño de diálisis es una herramienta que puede utilizarse paraconseguir este objetivo. Objetivo: Corroborar si la reduc-ción de Na+ en el baño de diálisis, logra reducir la gananciade peso inter diálisis. Resultados: Se realizó un estudioprospectivo, longitudinal y experimental, tomando 3 perío-dos estacionales idénticos, de 3 meses cada uno (diciembre-enero-febrero), durante 3 años consecutivos. Analizado elperíodo 2008/2009 (Na+: 136 mEq/L) respecto del período2006/2007 (Na+:138 mEq/L), se observó una reducción netaglobal promedio de 530g (p < 0.003) en la GPPI. Realizandoel mismo análisis del período 2007/2008 (Na+ : 37 mEq/L )respecto del período 2006/2007 (Na+ :138 mEq/L), se obser-vó una reducción neta global promedio de 616g (p < 0.015).Conclusión: Se observó una reducción franca y significati-

va en la ganancia de peso promedio inter diálisis con lareducción de 2 mEq/L en el baño de diálisis. Con la reduc-ción de 1 mEq/L se observó una reducción promedio similaraunque con una mayor variabilidad entre pacientes.

Palabras claves: Hemodiálisis, Sodio, Peso

Abstract: Introduction: Blood pressure and extracellularfluid (ECF) volume control is a major objective in hemo-dialysis. Na+ concentration in the dialysis bath is a tool thatcan be used in order to meet this objective. Objective: Tocheck if Na+ reduction in the dialysis bath can reduce inter-dialysis weight gain. Results: A prospective, longitudinal,and experimental study considering 3 identical seasonalperiods of 3 months each (December-January-February)was carried out during 3 consecutive years. When analyzingthe 2008/2009 period (Na+: 136 mEq/L) with regard to the2006/2007 period (Na+: 138 mEq/L), an average global netreduction of 530g (p < 0.003) was observed in the inter-dialysis average weight gain. When performing the sameanalysis for the 2007/2008 period (Na+ : 137 mEq/L) withregard to the 2006/2007 period (Na+: 138 mEq/L), anaverage global net reduction of 616g (p < 0.015) wasobserved. Conclusion: A clear and significant reductionwas observed in the inter-dialysis average weight gain with


n Waits JM et al

the 2 mEq/L reduction in the dialysis bath. With the 1 mEq/L reduction, a similar average reduction was observed al-though it showed greater inter-patient variability.

Key Words: Hemodialysis, Sodium, Weight

INTRODUCCION

El control de la tensión arterial (TA) y del volumenextracelular (VLEC), es uno de los tantos desafíos que nospropone el cuidado de los pacientes portadores de insufi-ciencia renal crónica terminal (IRCT) en hemodiálisis (HD).El objetivo es mantener al paciente euvolémico y normoten-so. En el estudio de Hemodiálisis (HEMO), con pacientes enHD de mantenimiento, se vio que menos de 30% teníancontrolada la TA, según las consideraciones del Joint Natio-nal Comitee (JNC) (1). En otro estudio se halló que el 86%estaban hipertensos (2).

Aunque algunos estudios han remarcado la relacióninversa entre TA y mortalidad (cuanto menos TA más altamortalidad), las Guías Dialysis Outcome Quality Initiative(DOQI) de la National Kidney Fundation (NKF), han acon-sejado como objetivo TA más bajas.

Si bien multicausal, la mayoría de los pacientes en HD,tienen hipertensión arterial volumen-dependiente que seasocia a una ingesta inapropiadamente alta de líquidos ysodio (Na) (3-7), y con esto, una excesiva Ganancia de PesoInterdiálisis (GPID). Las herramientas con las que contamospara el control de la TA son: adecuada ultrafiltración (UF),disminución de la ingesta de sodio y agua, la medicaciónhipotensora, incluyendo diuréticos en los pacientes confunción renal residual y la manipulación del sodio en el bañode diálisis. El objetivo de este trabajo fue corroborar si lareducción de sodio del agua del baño de diálisis, lograreducir la ganancia de peso inter diálisis.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y experi-mental, tomando 3 períodos estacionales idénticos, de 3meses cada uno (diciembre-enero-febrero), durante 3 añosconsecutivos.

Se seleccionaron al azar 10 pacientes en HD de manteni-miento en el servicio de Nefrología del HIGA «Dr. JoséPenna» de Bahía Blanca. La edad media de los mismos fuede 46.3 Años (DS=14.26), con una estancia promedio en HDde 53.8 meses (DS=66), con una distribución hombre/mujerde 4/6. Todos los pacientes se dializaron con membranassintéticas de polisulfona y baño de bicarbonato.

Se registró en cada uno de los pacientes la ganancia de

peso interdiálisis en cada una de las asistencias al serviciopromediándose un total de 39 entradas para cada paciente encada período. Se analizaron los valores promedio para cadapaciente, para cada mes y para cada período independiente-mente.

RESULTADOS

Dos pacientes fueron excluidos del estudio por habersido transferidos a otro centro durante el reclutamiento, nopudiéndose registrar sus datos en el tercer período. Se anali-zan 6 mujeres y 2 varones (Figura 1).

En el primer periodo estudiado (2006-2007) se redujo elNa+ del baño a 138 mEq/L, en el segundo (2007-2008) a 137mEq/L y en el tercer periodo (2008-2009, coincidiendo conel tercer año del estudio) a 136 mEq/L. .Se calculó laprobabilidad de error alfa 0.05 mediante la prueba z paramedias de 2 (dos) muestras con una diferencia hipotéticaentre las medias de 0 utilizando Microsoft Excel 2003 SP2.En 6 de los 8 pacientes se observó una reducción en laGanancia de Peso Promedio Interdiàlisis (GPPI) y en los 2restantes se observó ganancia de peso (Figura 2). Se observóuna GPPI para la población dializada en el primer períodode 3079g (DS 650), en el segundo período de 2463g (DS1052) y en el tercer período de 2549g (DS 578). Analizadoel período 2008/2009 (Na+ :136 mEq/L) respecto del período2006/2007 (Na+ :138 mEq/L), se observó una reducción netaglobal promedio de 530g (p < 0.003) en la GPPI. (Figura 3).Realizando el mismo análisis del período 2007/2008 (Na 137mEq/L ) respecto del período 2006/2007 (Na+ :138 mEq/L),se observó una reducción neta global promedio de 616g (p <0.015), aunque con una mayor variabilidad entre pacientes,Error Standard 215 vs. 118 en el análisis anterior.

Se puede concluir que la reducción del Na+ en el baño dediálisis de 138 mEq/L a 137 mEq/L reduce la GPPI en aprox.500g. Aunque este efecto es muy variable entre pacientes. Lautilización de 136 mEq/L de Na+ en el baño de diálisis noreduce la GPPI más que 137 mEq aunque el comportamientode los pacientes es más homogéneo (Figura 4).

DISCUSIÒN

En los años �60, y con las diálisis prolongadas (mayor a6 hs), el sodio del baño de diálisis era cercano a 135meq/L (8,9). Con el advenimiento de los procedimientos más cortos, sehizo difícil la remoción de cantidades adecuadas de líquidosde ultrafiltración (UF). Por consiguiente, fue necesario au-mentar los valores de sodio del dializado (140 meq/L omayor) (10). Este enfoque suele aumentar la sed, llevar a


73

¿Puede el sodio en el baño de diálisis modificar la ganancia de peso interdiálisis? . n

mayor ganancia de peso y, por ende, HTA (8, 10-12).Ya está demostrada la poca utilidad del llamado perfil de

sodio, esto es variar la concentración del mismo durante elprocedimiento comenzando por niveles altos para terminarcon una concentración de Na+ en el baño de 135 mEq/L (13).

Por otro lado, muchos investigadores han tenido éxitocon el uso de sodio de 138 mEq/L, evidenciado por unareducción de la necesidad de medicación antihipertensiva.

La restricción dietaria de sodio, el uso de técnicasapropiadas de UF y la reducción del sodio en el baño de HDson instrumentos que logran alcanzar el verdadero peso secodel paciente, y con esto controlar la HTA (14, 15).

El estado de volumen de un paciente en HD de manteni-miento, está en función del ingreso de Na+, de líquidos, ladiuresis residual, y la UF.

Desde el análisis llevado a cabo por el USRDS (16), estádemostrado que la ganancia de peso ID de más de 4.8% delpeso corporal, por una ingesta inadecuada de Na+ y H

2O, está

asociado a incrementos de la mortalidad.Hay un fenómeno a tener en cuenta en pacientes que

inician HD que es el llamado «lag phenomenon». Acá seobserva un retraso en el control de la TA de los pacientes a8 o más meses de empezar la HD, a pesar de haber alcanzadoel VLEC adecuado.

La estabilidad de la TA mientras un paciente se dializa esde crucial importancia. Cuando un paciente sufre hipoten-sión arterial, se suministra solución salina normal y seenlentece la velocidad de UF programada. Así, al final de laHD no sólo no se pudo remover el líquido deseado, sino quela infusión de líquido llevó a expandir el VLEC. Estaacumulación de sodio y agua, lleva a un estado crónico deexpansión del LEC, con HTA persistente, creándose uncírculo vicioso.

Un valor de 10 mm Hg de aumento de la TAM, secorrelaciona de manera independiente con hipertrofia con-céntrica del ventrículo izquierdo, enfermedad cardíaca is-quémica de novo e ICC (17). No debe sorprender que laprincipal causa de muerte en el paciente en HD sea laenfermedad CV.

Hay suficiente evidencia que demuestra que hay queincentivar fuertemente el control de la TA, antes de queocurra daño cardiaco que lleve a una muerte temprana.

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Figura 1

Figura 2

Figura 3


n Waits JM et al

BIBLIOGRAFÍA

1. Rocco MV, Yan G, Heyka RJ, Benz R, Cheung AK. Risk factorsfor hypertension in chronic hemodialysis patients: Baselinedata from the HEMO Study. Am J Nephrol 2001; 21:280�8.

2. Agarwal R, Nissenson AR, Batlle D, Coyne DW, Trout JR,Warnock DG. Prevalence, treatment, and control of hyperten-sion in chronic hemodialysis patients in the United States. AmJ Med 2003; 115:291�97.

3. D�Amico M, Locatelli F. Hypertension in dialysis: Pathophysio-logy and treatment. J Nephrol 2002; 15:438�45.

4. Charra B, Terrat JC, Vanel T, et al. Long thrice weekly hemo-dialysis: The Tassin experience. Int J Artif Organs 2004;27:265�83.

5. Scribner BH. A personalized history of chronic hemodialysis.Am J Kidney Dis 1990; 16:511�19.

6. Shaldon S: What clinical insights from the early days of dialysisare being overlooked today? Semin Dial 2005; 18:18�19.

7. Cohen EP: Dialysis hypertension. Dry weight and dialysis time.Nephrol Dial Transplant 1998; 13:554�5.

8. Charra B, Chazot C. The neglect of sodium restriction in dialysispatients: A short review. Hemodial Int 2003; 7:342�7.

9. Flanigan M.Dialysate composition and hemodialysis hyperten-sion. Semin Dial 2004; 17:279�83.

10. Van Stone JC, Bauer J, Carey J. The effect of dialysate sodiumconcentration on body fluid compartment volume, plasmarenin activity and plasma aldosterone concentration in chronic

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Figura 4

hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1982; 2:58�64.11. Locatelli F, Di Filippo S, Pontoriero G. Fluid and electrolyte

balance during extracorporeal therapies, in Ronco C, BellomoR (eds): Critical Care Nephrology. Dordrecht, The Nether-lands, Kluwer, 1998, pp 249�59.

12. Flanigan M. Dialysate composition and hemodialysis hyper-tension. Semin Dial 2004; 17:279�83.

13. Stiller S, Bonnie-Schorn E, Grassmann A, Uhlenbusch-KorwerI, Mann H. A critical review of sodium profiling for hemodialy-sis. Semin Dial 2001; 14:337�47.

14. Consensus Development Conference Panel. Morbidity andmortality of renal dialysis: An NIH consensus conferencestatement. Ann Intern Med 1994; 121:62�70.

15. Horl MP, Horl WH. Drug therapy for hypertension in hemo-dialysis patients. Semin Dial 2004; 17:288�94.

16. Foley RN, Herzog CA, Collins AJ. Blood pressure and long-term mortality in United States hemodialysis patients: USRDSWaves 3 and 4 Study. Kidney Int 2002; 62:1784�90.

17. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, BarrePE. Impact of hypertension on cardiomyopathy, morbidity andmortality in end-stage renal disease. Kidney Int 1996; 49:1379�85.


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