Mama

Artículo de revisión

Resonancia magnética de mama. Técnica e indicaciones actualesAnne Tardivon

ResumenPara la realización de un examen de RM mamaria senecesita un protocolo de adquisición de imágenes deóptima calidad con la utilización de una bobina especí-fica de mama, alta resolución espacial (los criteriosmorfológicos tienen un valor diagnóstico significativa-mente mayor que los criterios cinéticos) e inyección decontraste en bolo. La interpretación de todo realceanormal debe ser descrito según la clasificacion BI-RADS-RM. Las indicaciones de la RM son: diagnósticode ruptura intracapsular (prótesis de silicona), búsque-da de recidiva local en una mama tratada, búsqueda deun primitivo mamario (paciente N+), extensión local deun cáncer de mama (mamas densas), seguimiento deun cáncer bajo tratamiento neoadyuvante y detecciónprecoz en mujeres de alto riesgo (contexto genético).Puede ser igualmente de utilidad en caso de problemadiagnóstco no resuelto por las imágenes estándar (altovalor predictivo negativo). En pacientes con cancer demama es importante señalar la necesidad de que elradiólogo trabaje en un equipo multidisciplinario yevalúe los realces sospechosos en RM con biopsia bajoguía de RM.Palabras clave: Mama. Mama, cánceres. Mama, imáge-nes. Mama, RM.

AbstractMagnetic Resonance Imaging of breast. Actual technique and indications Optimal breast MRI protocols are required using dedicatedbreast coils, high spatial resolution dynamic sequences (mor-phologic criteria are significantly more accurate than kineticcriteria) and bolus injection of contrast medium. Any abnor-mal MR enhancement must be described using BI-RADS-MRI lexicon. Main indications of breast MRI are: suspicionof intracapsular rupture (silicone implants), local relapse ina treated breast, search for breast cancer (metastatic axillarylymph nodes), locals staging of a breast cancer (densebreasts), follow-up of cancer under neoadjuvant chemothera-py, and screening in high-risk patients (gene mutation back-ground). MRI is also useful for patients with unresolvedproblems at standard imaging (high negative predictivevalue of MRI). In patients with breast cancer, it is importantto underline the need for radiologists to work with the mul-tidisciplinary team and the ability to perform MR-guidedbiopsies for additional suspicious enhancements. Key Words: Breast- Breast neoplasms- Breast neoplasms,imaging - Breast neoplasms, MRI

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INTRODUCCIÓN

Con la aparición de nuevas indicaciones, la reso-nancia magnética (RM) de mama ha logrado un impor-tante desarrollo en los últimos años. Numerosos estu-dios prospectivos recientes han confirmado la superio-ridad de este método sobre las imágenes estándar en ladetección del cáncer de mama, en el estudio de laextensión local y en la evaluación de tumor residual encaso de quimioterapia como primer tratamiento.

La sensibilidad de la RM en la detección de un cán-cer infiltrante es del 91% con un valor predictivo nega-tivo del 94% (1). Un estudio multicéntrico reciente, cen-trado en las microcalcificaciones, reportó una sensibili-dad de detección por parte de la RM de los carcinomasintraductales in situ del 79% (2). Sin embargo, la especifi-cidad y el valor predictivo positivo (VPP) de este exa-men no difieren significativamente de los de las imáge-nes convencionales (mamografía, ecografía); en otrostérminos, se observó un porcentaje no desdeñable defalsos positivos, fuente de exploraciones complementa-

rias inútiles y generadores de ansiedad en las pacientes.Teniendo en cuenta las técnicas RM complementariasen desarrollo (espectroscopia, difusión, elastografía,agentes de contraste macromoleculares), el único mediode disminuir esta tasa de falsos positivos de la RM esreservar este examen para las poblaciones con diagnós-tico de cáncer de mama o que presentan un riesgo muyelevado de desarrollarlo, o en un contexto de lesión denaturaleza indeterminada y no resuelta por un estudiode imágenes estándar completo. Luego de un recuerdode la técnica y de la interpretación de este examen, des-arrollaremos las indicaciones validadas de la RM.

Técnicas y criterios de interpretación de la RM(BI-RADS de la ACR)

Actualmente, las recomendaciones de la AmericanCollege of Radiology (ACR) en relación con la realiza-ción del examen de RM son generales, solo se exige lautilización de una bobina específica para mama (3). Elprotocolo de examen y los parámetros de adquisiciónde las secuencias deben ser precisados en el informe,

Service de Radiologie. Institut Curie. 26 rue d’Ulm – 75248 ParisCedex 05. Tel. 01 44 32 42 00. Fax: 01 44 32 40 15.Correspondencia: Dra. Anne Tardivon: anne.tardivon@curie.net© SAR-FAARDIT 2007

Recibido: abril 2007; aceptado: mayo 2007.Received: april 2007; accepted: may 2007.

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detallando el contraste utilizado para la adquisicióndinámica, la dosis, el modo de inyección y el interva-lo de tiempo entre las series. También deben reportar-se los tratamientos de imágenes utilizados para lainterpretación. Desde el punto de vista clínico, esimportante precisar el contexto de la paciente, el inte-rrogante planteado, precisar el periodo del ciclo o latoma de un tratamiento hormonal sustitutivo.

La obtención de imágenes de alta resolución espa-cial mejora significativamente la performance diag-nóstica del examen de RM (4). Así, el espesor de los cor-tes luego de la inyección no debe ser superior a los 3mm con una resolución en el sentido del código defrecuencia y de fase menor de un milímetro; la dura-ción de la adquisición puede llegar a los dos minutosen técnica de eco de gradiente 2D o más en 3D (3 a 4minutos) si la muestra del espacio k (plano de Fourier)está organizada de tal forma que las líneas de baja fre-cuencia que corresponden al contraste se adquierenen la mitad de la serie dinámica (1).

Un realce anormal se define como una toma de con-traste de intensidad superior a la del tejido normal enlas series dinámicas luego de la inyección. Su análisis seva a basar en el estudio de criterios morfológicos y diná-micos. Para la interpretación, la primera etapa consisteen diferenciar las masas de las no masas. En caso de

masa, los criterios morfológicos son los de la imageno-logía estándar: forma y contorno, con criterios que con-ciernen a la homogeneidad o no de la toma de contras-te. Para las no masas, los cuatro parámetros a tener encuenta son: la distribución espacial, el carácter homogé-neo o no del realce, el tipo de realce y el carácter simé-trico o no. El foco (o focus o incidentaloma) es una enti-dad particular, definido como un realce de forma redon-deada, homogéneo, menor de 5 mm, y donde mejor sepueden precisar los criterios morfológicos.

Cuando son múltiples, deben estar separadosunos de otros por tejido normal con una distribuciónaleatoria (3). Para las masas, los signos RM de VPP ele-vado de cáncer son: forma irregular, contorno irregu-lar o espiculado (valor predictivo positivo –VPP 84-91%), realce precoz intenso, heterogéneo en cucarda(VPP de 84%), con cinética de lavado (washout) entiempos tardíos; para las no masas: distribución espa-cial (canalicular o segmentaria, VPP de 78%), realcemicronodular intenso confluente en el tiempo (Fig. 1)(5). En la práctica, los criterios discriminantes de unamasa serán el contorno y la heterogeneidad de la tomade contraste. En caso de criterios morfológicos benig-nos, el análisis cinético será útil para no ignorar uncáncer. La sensibilidad, especificidad y exactitud delos parámetros morfológicos, cualquiera que sea el

Fig. 1. Criterios de malignidad en RM. a)Carcinoma intraductal infiltrante de mamaizquierda (plano axial, imagen sustraída, 3minutos después de la inyección de sales degadolinio): masa de contorno irregular conrealce heterogéneo en cucarda. b) Carcinomaintraductal in situ de mama derecha: realceheterogéneo de distribución segmentaria, detipo micronodular confluente.

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Fig. 2. Sospecha de recidiva local. Paciente con antecedentes de tratamiento conservador demama derecha por un carcinoma lobulillar infiltrante. Seguimiento. a) Mamografía dere-cha (incidencia de frente): aparición de una asimetría focal de densidad. b) y c) RM (planoaxial, imagen sustraída, 3 minutos luego de la inyección de sales de gadolinio): masa decontorno espiculado que corresponde a anomalía mamográfica con lesiones supernumera-rias (CS interno).

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tipo de realce (masas, no masas), son significativa-mente superiores a los valores de los criterios cinéticos(6). Para las lesiones que no corresponden a una masa,las curvas cinéticas son de poca utilidad, interesaráentonces describir la distribución espacial, el tipo derealce y valorar su intensidad en un tiempo precoz. Esimportante insistir sobre la necesidad de un protocolooptimizado de adquisición, de cotejar con los datos delas imágenes estándar y de utilizar el léxico BI-RADSen la interpretación del examen.

INDICACIONES ACTUALES DE LA RM

Las indicaciones de la RM, en el estado actual delos conocimientos, serán desarrolladas a continuación.Tratándose de una técnica en constante evolución, esposible que en un corto término de tiempo surjan nue-vas indicaciones.

Ruptura intracapsular de una prótesis de siliconaLa RM es la mejor técnica de imágenes para el

diagnóstico de ruptura intracapsular de una prótesisde silicona, con resultado menor en la población asin-tomática (detección precoz) (7-9). Las indicaciones debenreservarse para aquellos casos que permanecen ambi-guos luego de la realización de imágenes estándar. Laexploración con RM (secuencias específicas que visua-lizan la silicona en franca hiperseñal) debe comportarpor lo menos 2 planos de estudio con la finalidad dediferenciar bien los repliegues protésicos complejos

(pliegues en hiposeñal, engrosados, que se pierden enel gel) de microperforaciones (signos del “ahorcado” ode la “cerradura”) y de una verdadera ruptura (líneafina en hiposeñal que es extiende desde la periferia enel gel y que llega hasta la cápsula – signo de lingüini).

Sospecha de recidiva local luego de tratamientoconservador

En esta indicación, la sensibilidad y la especifici-dad de la RM son elevadas (>90%) y sus resultados,mínimo a un año de finalizada la radioterapia, ópti-mos (10,11). Sin embargo, un periodo más corto no repre-senta una contraindicación para su realización. Elmotivo de su indicación puede ser radiológico y/o clí-nico (Fig. 2). En imágenes, la mejor indicación de laRM es la diferenciación entre secuelas fibrosas postera-péuticas y una recidiva en el sitio de la tumorectomía.En las otras situaciones, como aparición de calcificacio-nes o de una masa a distancia del foco inicial, su indi-cación se evaluará en relación con la de una punciónpercutánea. La aparición de signos clínicos que no sonexplicados por las imágenes estándar puede motivar larealización de un examen de RM (recidiva parietal). Lacitoesteatonecrosis inflamatoria y los remanentes pos-terapéuticos son las dos principales causas de falsospositivos. Algunas mamas tratadas son de seguimien-to clínico y radiológico difícil; la indicación de una RMde seguimiento se modulará en función de la existen-cia o no de riesgo de recidiva local (edad < 40 años aldiagnóstico, riesgo familiar elevado, márgenes invadi-dos, grado III, ausencia de radioterapia en la mama).

Fig. 3. Balance de extensión local con quimio-terapia neo-adyuvante. Paciente con tumorpalpable de 7 cm en mama derecha. La mamo-grafía es normal (mamas densas). Por eco-grafía se observa una lesión de 3 cm. Biopsia:carcinoma lobulillar infiltrante. a) RM (pon-deración T1 pre-inyección): mamas densas,asimetría de densidad en la derecha. b) (planoaxial, eco de gradiente 3D con excitaciónselectiva de agua, 3 minutos después de lainyección de sales de gadolinio): realce deintensidad moderada; nótese la asimetría enrelación con el lado izquierdo. Su tamaño secorresponde con los datos del examen clínico.

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Fig. 4. Detección precoz por RM. Paciente de 32 años,portadora de una mutación BRCA2, indemne de cán-cer de mama. a) RM (plano axial, imagen sustraída, 3minutos luego de la inyección de sales de gadolinio):toma de contraste no masa en la mama izquierda, dedistribución, de tipo micronodular (aspecto de carcino-ma intraductal in situ). b) Mamografía izquierda(incidencia de frente) realizada después de la RM; focode calcificaciones de distribución intraductal.Macrobiopsias estereotáxicas: carcinoma intraductalin situ de alto grado con necrosis.

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Búsqueda de un primitivo mamario (adenopatías axilares metastásicas)

En las pacientes que presentan ganglios axilaresmetastáticos o metástasis evocadoras de un primitivoen mama con imágenes estándares normales, la RMpermitirá descubrir un cáncer de mama en alrededordel 70% de los casos (12,13). En este contexto particular,todo realce focal detectado en RM deberá ser conside-rado sospechoso hasta que se pruebe lo contrario.

Evaluación de la extensión local de un cáncerde mama

El objetivo de la RM es detectar lesiones supernu-merarias que modificarían el manejo terapéutico localbasado en datos de la clínica y de las imágenes están-dar (tratamiento conservador acordado con la pacien-te). Es entonces aconsejable considerar este examenuna vez establecido el diagnóstico de cáncer luego deun examen radiológico estándar completo y, en loposible, con el equipo a cargo de la paciente (radiólo-gos, cirujanos, oncólogos). En efecto, los beneficiosesperados de la RM difieren según la paciente (edad,contexto de riesgo, volumen mamario), la densidadmamaria y tipo histológico del cáncer.

La RM es el examen más sensible para la detecciónde la multifocalidad y multicentricidad de un cáncer,detectando en promedio un 15% de lesiones supernu-merarias (distribuidas en el mismo cuadrante que lalesión inicial o en otro cuadrante) en comparación conla dupla examen clínico-imágenes estándar (14-23). Estosresultados concuerdan con los datos de los estudioshistológicos que hallan un 14% de lesiones infiltrantessupernumerarias ubicadas a más de 2 cm de la lesióninicial (24). Es importante señalar que: pocos estudioshan confrontado los resultados de la RM con la histo-logía completa de la mama afectada; que los criteriosde positividad de los realces adicionales detectadospor RM son variables, lo que es difícil de extraer de losdatos numéricos en términos de beneficio o de efectodeletéreo de los resultados de la RM (mastectomíasinútiles); y que ningún estudio prospectivo ha demos-trado un aumento de la supervivencia por el comple-mento con la RM (un solo estudio retrospectivo mues-tra una disminución del riesgo de recidiva local encaso de RM realizada como evaluación inicial (25)).

En caso de mamas claras (densidad tipo 1 y 2 enmamografía), el beneficio de la sensibilidad de la RMen relación con las imágenes estándar desaparece (20).Por el contrario, si bien existe una diferencia significati-va de sensibilidad en caso de mamas densas (RM >mamografía), ella no se encuentra en términos de VPP.En las mejores condiciones, el VPP de las lesiones adi-cionales en RM es del orden del 60% (22,26). Es interesan-te tener en cuenta que su valor aumenta cuando el real-ce supernumerario corresponde a una masa, cuando lamasa detectada aumenta de tamaño (VPP > 50% si eltamaño > 10 mm) y cuando la ecografía a doble ciegoencuentra una lesión en la misma topografía (63% ver-

sus 30% cuando la ecografía es normal) (26). Esto destacala necesidad de obtener un diagnóstico previo de laslesiones supernumerarias detectadas por RM antes deaprobar la indicación de una mastectomía.

¿Cuál es el lugar de la RM en el balance de exten-sión de los carcinomas intraductales in situ (CDIS)?

Si bien la RM es más sensible que la mamografíaen términos de detección y evaluación de extensiónlocal, el problema de los falsos negativos en RM, queconcierne por otra parte tanto a los CIIS de bajo gradocomo a los de alto grado, y el de la sobreestimación dela extensión lesional en RM, que es del orden del 50%en caso de CDIS puro y del 30% en caso de lesionesmixtas invasivas e in situ, hacen difícil considerar suindicación de manera sistemática (27,28). La indica-ción de RM que parece justificada es la del descubri-miento histológico fortuito de un CDIS de alto gradono calcificado en una punción percutánea.

Para los carcinomas lobulillares infiltrantes, en lasseries retrospectivas de baja efectividad, el impactoterapéutico de la RM es del orden del 50% (29,30). Así,para algunos, este diagnóstico histológico implica unexamen sistemático de RM. Esta actitud se confrontacon los resultados de numerosos estudios de segui-miento clínico que no muestran diferencia en apari-ción de una recidiva local y en supervivencia entrecánceres de tipo intraductal y lobulillar (tratamientoconservador sin RM inicial) (31-33).

La RM debe entonces reservarse para aquellossubgrupos de pacientes sometidos a un tratamientoconservador y donde su impacto es significativo en elmanejo terapéutico:* Sospecha de multifocalidad o de multicentricidad

donde se considera el tratamiento conservador. Estaindicación se reserva para aquellos casos en los queno es posible realizar punción percutánea para con-firmar la multiplicidad de las lesiones;

* Cáncer no visualizado o no evaluable por imágenesestándar. Esto agrupa situaciones diversas: mamasdensas, algunas presentaciones de cánceres lobuli-llares infiltrantes, enfermedad de Paget del pezón(imágenes estándar normales);

* Cáncer en una paciente de alto riesgo (mutacionesgenéticas o probabilidad elevada de ser portadorade una mutación) o de alto riesgo de recidiva localen caso de tratamiento conservador (edad < 40años, grado III y mamas densas);

* Discordancia en la evaluación del tamaño tumoralentre la clínica y las imágenes o entre la mamogra-fía y la ecografía y la puesta en marcha de un trata-miento conservador (Fig. 3);

* Sospecha clínica y/o radiológica de invasión delmúsculo pectoral o de la pared torácica;

* Decisión de un tratamiento neo-adyuvante. Estas indicaciones no incluyen todas las situaciones

susceptibles de ser descubiertas. Por lo tanto, es impor-tante poner todo el interés en discutir y planificar esteexamen en el marco de una reunión multidisciplinaria.

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Seguimiento bajo tratamiento neo-adyuvanteEn caso de decidir quimioterapia neo-adyuvante,

la RM es el examen de imágenes más performantepara evaluar la enfermedad residual luego del trata-miento y permite adaptar en las mejores condicionesel tratamiento quirúrgico. Sin embargo, la RM subes-tima en un 20% de los casos el tamaño de las lesionesresiduales (34-39). La RM preterapéutica es útil para laevaluación de extensión local; ella facilitará la inter-pretación del control realizado antes de la cirugía. LaRM en el curso del tratamiento no tiene interés másque en caso de sospecha clínica de progresión y en elcuadro de estudios clínicos (parámetros RM predicti-vos de la respuesta histológica al tratamiento).Permite, sin embargo, describir la fuente tumoral encaso de difícil evaluación mediante imágenes están-dar: ya sea centrípeta (residuo único) prediciendo eléxito del tratamiento quirúrgico conservador, lasecundaria según tipo de fragmentación (residuosmúltiples) con riesgo elevado de invasión de contor-nos en caso de cirugía conservadora. Actualmente, laespectro-RM y la difusión están siendo evaluadas ypodrían diferenciar, desde la primera aplicación dequimioterapia, entre las pacientes que responden y lasque no responden al tratamiento (40,41).

Caracterización lesional y RMLa RM no está recomendada para caracterizar una

lesión detectada por mamografía y/o ecografía (42). Sonlas punciones percutáneas las que permiten obtenerun diagnóstico de la lesión. Solo está indicada en casode problemas no resueltos por las imágenes estándar:anomalía visible en una sola incidencia mamográfica(distorsión arquitectural), problemas diagnósticos dealgunas asimetrías focales de densidad, lesiones múl-tiples de naturaleza ambigua en una misma mamapara guiar las punciones (43). Igualmente, el VPN eleva-do de la RM puede se utilizado en caso de imposibili-dad técnica o de negativa de la paciente a realizarseuna punción percutánea (versus cirugía diagnósticaen función del grado de sospecha de cáncer).

RM y detección precoz de cáncer de mamaLa utilidad de la RM y el examen médico anual en

mujeres con muy alto riesgo de cáncer de mama porantecedentes familiares (mama, ovario) han sido vali-dados por numerosos estudios prospectivos (Fig. 4) (44-

47). Se trata de mujeres portadoras de una mutacióngenética (BRCA 1 o 2, mutación de la p53), o con pro-babilidades de ser portadoras de una mutación esti-mada en más del 40% (modelo de Claus, modeloBRCAPRO), o de mujeres no sometidas a examen confamiliar de primer grado (madre, hermana, hija) por-tadora de mutación. Las recientes recomendacionesde la American Cancer Society van más allá e incluyenen el examen médico a la RM para mujeres con ante-cedentes familiares y con un riesgo absoluto acumula-do del 20-25%, así como para mujeres con anteceden-tes de irradiación torácica entre los 10 y 30 años por

enfermedad de Hodgkin (48). El lugar de la RM en laspoblaciones con riesgo intermedio de cáncer demama, como las mujeres con diagnóstico de lesión deriesgo (hiperplasia atípica, carcinoma lobulillar insitu) todavía no se ha establecido formalmente.

CONCLUSION

Si bien la RM es la técnica de imágenes más sensi-ble para la detección de un cáncer de mama, su espe-cificidad y VPP moderados deben conducir a unaprescripción racional y de preferencia en reunión deconcertación multidisciplinaria. En vista de las indica-ciones de este examen en las poblaciones de riesgo oportadoras de un cáncer de mama, los requerimientosen términos de personal y de equipamiento son másque aconsejables. El Nacional Comprehensive CancerNetwork (NCCN) este año ha emitido recomendacio-nes en relación con el balance de extensión local de loscánceres de mama: manejo por parte de un equipo deradiólogos expertos en imágenes de mama y que tra-bajen en consenso con un equipo terapéutico multi-disciplinario, óptimo protocolo de los exámenes deRM, centro de imágenes con capacidad para realizaractos intervencionistas (localizaciones preoperatorios,biopsias) bajo guía de RM (49).

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