recorrido - guiadisc.com · Fractura de tibia y perone tratada mediante la coloca^ ción de un fiiador externo. Se rcaliz;ir:i la mo\iliiacióii aciivoasistida ~prccoz o la pasiva

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Fracturas de tibia y perone 125

lsquemia de Volkmann. Por la cara posterior del tercio superior dc la iibia pasa la arteria popliiea iiriiy cercana a la crcs- ta de la misma Si se pi-oduce una fractura en esta zoiia. cs posible que resulte lesion~cla la arteria, con lo iluc se desarrollaria esta compiicacióu

Sudeck. Aprccc sobre todo en los pacientes que lian sido inm«i.iliiados siri que sc ad«pc~ir,iri medidas prdilicricas.

Tratamiento

Tratamiento conservador

Eii los pacienies que llenn como medio de iiimoriliracióii uuyrso cniiopldir-o (p. ej.. cii las riacruras aisladas, en las iiu desplazadas o en las que prcscnrau un desplazamiento miiiiino. es decir. que son estables), los «bjeti\i>s y el rratamiciito de fisioterapia se encaminarán a disminuir el edcrna postraumAtico. paliar los efectos de la inm«c~lizaciÓu y disminuir el dolor

Fase de inmovilización

Ilui-ante los primeros días rras el rraumatismo se i n d i c d al pacienre la iiecesidad de pennauecer con la extremidad atectada en aiion . ' durante varias hoi-as al dia. y de inu\.iliiar iiiuy he- cuentemente los dedos del pie.

Se liará la mo\~l'icióii activoasistida de todos los niomnicntos de la cadera hasta que el paciente pueda realizarlos de Ioinia activa.

Los ejercicios isomi.rnc«s del cuádriceps dcberin repcrirse apr"madamenre cada 2 horas.

t i i general, cstaiá peimiricla la dcainbulación con carga, jalvo AS raciui-as distales.

Es posible que rras la inm»~ilización con ycso cniropédico al paciente le sea colocado u i i p ~ dc iaii~iii~?ilo (fig 25-31 o una f6iula. En cste caso se añadirán a las nieclidas aiii.ciioi-es el inicio dc la moviliración de ki rodilla hasta los limites que peimita i.1

Fig. 25-3. yeso de sarmiento

yeso. y los ejercicios de poreiiciación del cuádi~ceps y los iscluio- tihialcs. Los cjcrcicios dc cadera ya se p o d h walizar de forma ;ictiva y progresivarnenie resisiida

En i.1 supuesto de cpc el paciente lleve una fimla (fig L W ) , seguramente nos esrará permitido retirarla para llcrar a cabo nucsri-c tratamiento de fonna más completa; además de todas las medidas aiiteriormenre descnras, podernos aiia - d ' ir iumo , rratamiento anticdcma la crioterapia, ?.si el segrneiico clc la tihia donde se loialira la iiactura estÁ convenieniemente estabilizado. sc podi-án realizar los movimientos del tobillo y de la rodilla en u11 recorrido mricular más amplio de lo C[LK pumitirian el ycso de samiicnto 0 el yeso fiinciond

Tratamiento quirúrgico

En los pacienres que lian sido ti-alados de forma qiiirúrgica el rraramiento de tisioterapia iariará según el niC.rodo escogido pai-a mantener ki reducción de la fractura (inaieinal de ostcosín- tesis. clavos endomedulares o i?jadores oircriios).

Material de osteosintesis

Si sc ha «prado por el maierinl de ostcosíntcsis ian1hii.n se realirarin dos disrincioues: por u11 lado. las fracturas que se loca- lizan en la diáiiiis y, por otro, las fi-actums disralcs.

Fase de postoperatorio inmediato en las fracturas diafisarias

Iniciai-emos el traiainiciito eii las primera Iioias con el ohjetivo de disminuir el edema y el dolor, y auimcntar la ainplitud articular.

Fig. 25-4. Férula articulada

126 Traumatologia. A. Partes óseas

Como en todas las fracruras, uno de nuestros objetivos esen- Clavo intrarnedular ciales será la disminución del edema, sobre todo en las fractu-

Las I'ractuias tratadas con clavo intramcdular (figs. 25-5 ias dc las zonas más distales de las extremidades. por la reper- y 25-61 suelen ser estables para la carga, pero no para los !no'- cusióii que aquél tiene en la circulauón de retoruo venoso y la inientos rorarorios. por lo que liabitualmenic sc coloca un consiguiente dificultad en su reabsorción Se indicará al pacieii- inedio de inmo\diración (p. ej.. una boiina de yeso) durante re que permanezca con la extremidad elevada incluso durante unas 4 o 6 semanas. Veaimos a coiiriniiacidn las diferentes faícs las lioras en las que esté acostado, pard lo que se utilizarán uiia o de iratamicnto. dos almohadas 0 siniplemente se elevarán los pies de la cama

Se aplicaiá cnoterapia vallas veces al dia, sobre todo antes y después& nuestras movilir~ciones. También se colocará un rendaje compresivo que durante los pninei-os dias el paciente deberá llevar continuamente: m& adelanre, cuando empiece n reinirir el edema y el paciente tenga mis capacidad de inovi- miento, valoraremos la posibilidad de que lleve el veiid~je sólo ciiando la cxtremidad estf en declive.

Se liai-á la movilizació~i activoasistida de la rodilla y el robillo clcsde el primer día del postoperatono La mo\diiacióii elel tobillo es conveniente realiiarla en elevaciiin (cmpleanclo alinolia- cias, cufias o la elevación de los pies de la cama) para aprovecliar el inovirniento y la posición como factores iavorccedores del retonio venoso.

La carga parcial se suele aurorirar a partir del quinto dia, dependiendo de la estabilidad de la fractura y de la tolemiicia del pacienre al dolor que la carga provoca.

Fase de postoperatorio inmediato en las fracturas distales

Cuando se ha utilizado marenal de osieosintesis en las iracturas distales de 13 iibia, los pacientes suelen llegar al servicio de fisioterapia con uiia ffnila posrerior o una botina de yeso quc garaiiiiran la estabilidad del loco de fractura.

Si se ha iitilizado una h i l a , las ineclidas aniiedema son las mismas q~ ie cn Ii kac~iiras de diáfisis. pero si e1 paciciite es por- raclor cie un yeso ~ s t a s medidas quedariii reducidas a la eleva- ción kecuente de la cxtremidad.

Las movilizaciones de rodilla se iiiiciai-áii prccozniente. así como las clrl tobillo (en el supuesto de que rambii-n se haya inmovilizado con uiia ffrula)

Fs conveniente iniciar un programa clc ejercicios de potencia- ción de las exiremiclades superiores ya ciuz posihlemeiite cl paciente precisartí bastones dui-ante un largo períoclo de tiempo. La cleamhulación se hará genei-alinente rn descarga, que en las li-acrui-as coiiininutas puede 1>rolongarse de 14 a 16 seniaras.

Fase de recuperación funcional de las fracturas diafisarias y distaies

Los ohje~ivos y el trataiiiiei~to de esta fase son los misinos que los mencioiindos en la recuperación cle la rodilla y cl tobillo (\i capirulos 24 y 26, respcctivainenrc). aunque deberemos tener en cucnia que tanto cn las tCcnicas que podamos tmplear para ganar amplitud articular como en las encami- liadas a la poiciiciación de la extremidad se evitarán las fuei- ras de rotación sobre cl loco de fractura. Asi, solamente esra- rán indicados los movimientos activos (no los Dasivos. v

Fig. 25-5. Fractura de tibia y peroné.

, mucho menos conrrai-resistencia) y en fases avanzadas de Fig. 25-6. Fractura de la figura 25-5 después de la coiocación en ctinsolidación la tibia de u n clavo intramedular.

Fracturas de tibia y perone 127

Fase de postoperatorio inmediato

Corno medida aiiricdcina esváii indicados la elcvacióii de la extremidad y los m«viinient«s frccuenrcs de los dcdos del pie.

Se realiral-in ejercicios isoin6tincos de toda la cxiremidad desdc el primer día del postopemiono, y movilizacioncs de la rodilla dcsde el scguiiclo día pucsto quc el dolor einperari a ser más rolcrahlc

La deamhulacióii se podrá 1-calirar con cnrga. aunque debido a las complicaciones que prcsenia la tibia cleheremos contactar Irecucnrcmcnte con el infdico a liii de quc sea 61 quivn iiiclicpe el iipo de carga convenienre en ceda inomcnto.

Fase postinmovilización

Sc colocai-á un tubular clisrico desde la raíz dt: los dcdos hasta una altura por ericiii~a de la rodilla

Aiiics y clespuCs de las mo\ilirnciones se aplicará crioleraliia en la rodilla y en el tobillo. 1-ainbiin scrán necesarias técnicas para aumentar el arco artic~iltu- de I;is dos arocui;icioiies ccrianas.

Para potenciar 13 cxrrcniidad conrinnai~ernos realiraiido ejercicios isomftincos, a la \ez que inicianios uin trni>:ilo aiiaiiticu del ciiádriceps. los isquiotihi;ilzs, el tibia1 aiirenor, los peroneos, los ~yinelos y cl siiia>. ~igilmdo muy ateiiramciire rlue esins cjerci- iios no incidan sobrc el foco de Iractur;~ con luerzas de roiación clue pongan en pcligru la consolidación del hueso.

Fase de resolución

b t ; i hsc es igual a la de las li-xtunis que afectan a las articii- iaciones de la rodilla y dcl tobillo 1.a rcriracla del clavo w rcaliza al~roxi~nad;imenii: al ario de S U

iinplantacitin, y la labor dcl iisiorerapcura esrari cticaniinada a reducir el dolor y 21 cdeina L ~ L K ii«nnaI~nc~nie aparcceii iras esta intervención (el trataiiiicnro se prol«ngai:i aproxirn;idamenie las 2 svrnaiizs que suele durai- la sininniatok~~ía p o ~ ~ ~ u i i u ~ ~ g ~ ~ a )

Flador externo

En los pacienies tratados con un fijadni- externo (iig 25-7), e1 acceso a las partes hlandas Icsionaclas (p. ej , lhcndas csi.cnsas u i inpurtan~d se w considei-ahleiiicnie hcilirado, sin quc ello alec- te n i;i buena mmo\ilizaci6ii clcl foco de hictura. Sin cinhargci, rsic mitodo tarnbie~i presenta dcs\witaj;is uiia es la posibilidad de i~1lc~:ci611 a través de 1% agujas (por lo ilue dchci-cirios ser I ~ L I J -

cuidadosos con la higienc clcl pacieliie y la iiucsira propia aiiics de iniciar cualciiiier rratamicnto). K« obstanic, la de n iapr rcper- cusihn dcsde el piiiiio de nsra de la fisio~i.i-apia es > i i i duda la tclideiicia a la irigi~lrz que se ongmi i n las arriciilacioncs cercanas.


En esta lase los objetivos scriii disminuir el edema, eviiar la retracción muscular y favol-cccr la formación clcl callo óseo.

Coino iiiedida ~iiricdcina inclicarcmos, una vez ~i i i s , la clc- \,ación de la extreinidad y la mo\~ilización frcciitmie clc los didos y del tohillo.

~ i g . 25-7. Fractura de tibia y perone tratada mediante la coloca^ ción de un fiiador externo.

Se rcaliz;ir:i la mo\iliiacióii aciivoasistida ~prccoz o la pasiva rnediariic el uso de :iriromotorcs, ya que. c«inr> liemus mencio- n;ido. csisic una tendencia a la apiiricióti de rigidez articular debida ;il etrapainieiito de la ~iiusculat~ira pol cl liiador.

L,i hildestaciiiii se inici&~ cnirc cl scguiido y el icrcer día. y la ~icaiiiliulaciún se ciecruará gcncral~neiirc con carga por t:l efecto de coml>rcsión ejcrciclo quc actúa como estiinulanti. de la co1isoliciaci61i. En los C B I ~ 211 que h a y indicación de dcam- hiilaci6n en descarga se clcbcri prevenir la aparic16ii dtr pie equino, ya que esta incapaciraiirc dcioiniiclacl \ienc iavorccida por la posiciijii que adopfat'i.l plc en cite tipo de iriarchn y t ; i m

b i h liar la tendencia antcnorinenic mencionac1;r 3 la rigiclcz articular.

Fase de recuperación funcional

En csia lase los obpivos serán prevenir 1'1 rigidez articular y pownmr 1;i niiisculatlira.

,\si pues, nos ccnrrarcmi~ cii la rcdliraci6l-i de lrecuentes rno\~iliracioncs de las dos drticui;1clolics inás cqJuest;a a la llgi- dcz articulx (iodilki y iohillo), para las que i-ecurrircinos ;i la polcoternlii;i. 13 mccanoicrapia. los estinimienriis manuaics y los aiiiociriraiiiiciiios.

Tambih ic realizarán ejercicios dc potenciación global de la csrrcmidad, insisriciido ~pai-iicularincinte i.17 el cuidiiceps, los isquioribwles, cl tibial anterior y los pcinncos.

Fase de resolución

Si. miciar;in el eiiireiianiicnto ;i la imai-clia ripida y la carrera sobrc lapiz dc mirclia

T,iiiibiéii sc cntrcnari la suhida y bqada di: 1-ampas y escalei-as.

128 Traumatolo~ía. A. Partes óseas

Magnetoterapia podemos aplicar inagnetotcrapia en todos los rraianiicntos meiicionados e11 este capitulo, ya ~ L I C al sel. un I I ~ O de clec-

Fin,ilmcnte, como ya mcricionamos en el apartedo de ti-otei-dpia «atCrmic:i» se puede cniplzar tanto en Ids pacientes coinplicacioncs, esras fracturas pucdeii preseniar problemas poita~iores de implantes metálicos corno en los poi-tadoi-es de de coiisolidacxh Para ayudar a la fori-iiasión del callo óseo rij;idores cxtcrnos

Capítulo 24

Fracturas de rótula

M . ~ L. de Cande

Dada la siruación subcutánea de la róiula, se trata dc una loca- lización cn la que se producen frecucnteinente rraumarisn~os.

Las Sracturas so11 de tipo arriculai; por lo que la reduccióii hahi-á dc ser muy precisa si se quiere gmantizar una buena congruencia articular y preucnir lcsioncs secundanas a esta lesión (p. ej.. la artrosis ieinoropatelar).

Con [recuencia se asocian a iracturas dc diáfisis lemoral y a luxacióii posterior de la cadera.

MECANISMO

Directo. Se produce por caida o golpc de la rodiliü conrra un objetc estando bra en flerión. y tamhií-n como consecuencia de la caida de u11 objeto pciado sobl-e !a ri>dil!a.

Indirecto. Es poco hahitual y se debería a una conti-ac- cióm muscular violenta.

Desde cl punto de visia de id fisioterapia. la clasificación que más nos inrercsa d i d e cstas fracturas en dos tipos (fig 24-1):

fracruias sin intempción del aparato extensor (loiigitudi~ialcs o parcelares) y lracturas con interrupción del apararo extensor (rranmrsales totales, poiifrdginentarias o co111iliiiut;as)

TRATAMIENTO

Fase de inmovilización absoluta

Esta lase compreiide las 6 u 8 semanas que suclc cstar iiii~~ovilirado el pacienrc (iig 24-2). ranro si ha sido ti-arado de lorma conservadora (fracturas csrahles, con poca o nula separación de los fragmentos y que no afecran al mecanismo exrciisor de la rodilla). como si ha sido intervenido quirúrgi- camente (cerclales [Tig 24-31. agujas, iornillos, hci~iiyaLu/ectu- mías o putclcctoinías), ya que en este caso también precisa de un medio de irimovdización durante cl petíodo dc iicmpo que nos indique cl cimjano.

Los ol>jetivos serán prevenir las secuelas de la inmomlizacidn e jii~c~ar la clemibulaci~n lo antes posiblc.

Se elevará la exti-cmidad, incluso cuando el paciente esri cn sedestación, para facilitar el retorno venoso y disminuir el d e - ma. Con csra iiiisma Iinalidad se realizará una movilización acu-

Fig. 24-1. Fracturas de rótula. 1: sin interrupción del aparato extensor; 2: con interrupción del aparato extensor

~ ~ -~ -

120 Traumatología. A Partes Óseas

tos cn tres rcmpos iadelanra: los hastories, apoyar la pierna afectada y, a la niisima ,iItura, la varia) para rcalirar Lima carga moclera- da que no provoclue un exceslio dolor al pacirnre (fig 24-4). Pasados uiios dias, cuando las molestias hayan disminuido, se puede autorizar la marcha de cuatro puiitos en cuatro tiempos (adelantar i i r i bastón y la pierna coiirraiia. repiriendo la misma secuencia en el otro lado) (iig 24-5).

Fase de postinmovilización

Una vez ha sido reiirada la iiiiiiovilización es iiiipurrdnre realizar u11 tratainieiiio intensivo dc tisioicrapia. ya cjuc si cl

Fig. 24-2. Calza o cilindro de yeso

Fig. 24-4. Marcha de cuatro puntos en tres tiempos

Fig. 24-3. Fractura de rotula tratada mediante cerclaje alambrico.

va de todas las articulaciones libres (dcdos, robillo ycadei-a). que iaml>iin i~ianteiidi4 su amplitud de rno\,imicntos.

Los ejercicios isoniétricos dc cuáclriccps m:iniciicIrin cl tono inuscular, mejorar:in la irrigación dc la zona y pcrmit ih los des- plaraiiiien~os longirudinales de la róiula (con 1c que sc evitarin las adhe:c~icias con los tejicios adpceiites)

Se iniciaiá la cleanibulación con carga; el apoyo puede llevar- sc a cabo ~iesclr los pnineros ciiai i;l ilue la rótula rio transmite dircctamciite cai-ga. Al inicio se uiilirar6 la iiiarcha de cuatro puii- Fig. 24-5. Marcha de cuatro puntos en cuatro tiempos.

Fracturas de rotula 121

tiempo de iiimo\6Iizacióii absolura ha sido prolongado, com frecuencia se habrá producido una limitación de los moiimientos de la rodilla; cuya recuperación cn algunos pacientes resultará laboriosa.

Los objetivos serán la disiniuución del edema posiininoviliia- ción. la i-ccupcracióii de la i i iodi~iad articular y el inicio de la potenciación.

Desde el mismo momento de la rctii-ada de la inmoiiliza- ción, se colocará un vendaje elástico tubular que el paciente debei-á llevar duraiiie todu el dia.

La criorcrapia cstari indicada antes de las inonlizaciones, para aprwechai- su efecto anestésico 5 posteriormente. por su efecto antii~iflamaiorio.

Se realizarán ejercicios isorn6tiicos frecuentes; es piioritana la recuperación del tono iniuscular ya que el cdema posriiimo- vilizxkh tiene ~ L I algen en la atrofia muscular.

Se iniciará la flexión de la rodilla a Favor dc gravedad. r e d - rando la extensión dc forma aiiiirda Se 'iplicari poleorei-apia también a favor de gravedad, en íedestaciiiii y en decúbito supino, y se cmplcarán ICi-ulas dinámicas tipo artromoioi-. Tainlxén sc harán movilizaciones pasivas de la rótula en dirección loiigi- tudinal y transversal (fig 24-6).


Los ohjerivos scrin e1 aumciito del arco articular la poten- ciación de la exrreinidad y la ~iiejora de la coordinación neuro- lnusculax

Cuando ciiipiccc a remitir el edema será el iiioiiienro de intcn- siiicar nuestro 11-arainiento para conseguir el objcti\-o di: ganar todo el arco articular, para lo que se iiiiIizarAn las difcrenics técnicas disponibles adecuáridolas a cada paciente y a su tolerancia

Fn esta fase está espcci;ilmeiirc indicada la terapia manual. que se iealizará con cl pcicilte convenientemente ciiicliado: tam-

Ihiiii csráii indicados el h o l d - u ~ h x y la polcoterapia (fig 24-7), que puede realizarse contra gravedad.

La flcxidn puede lle\.arse a cabo de rorrna activa, la exteii- sióii sólo debe ser asistida en los úliinios 30".

Es psildc que aparezcan algias diiusas en roda la ariiculaci6n 0 puntos selectivos de dolo^ provocados por nuesiras inaniohras de rcciiperación articular. Si el rratamienro midico ha sido conservador, se utilizará la termorerapa por conduccidn » por co~iversión (p. q., onda corta); en cambio, si ha sido quinirgico, la termoterapia deheri ser por conducción En los casos de dolor seleciivo estará i nclicada ia utilización de ultras«niclos a dosis hajas y en aplicación iiirermitente, ya que probablemenic los relidos a tratar scrin superhciales.

Sz iniciará la potenciación general de toda la cxti-cinidad, y cii particular del glúteo mayor, por su siirergra con el recio anterior dcl cuádnceps (quc es el ii~úsculo dircctamerite implicado cn estas Iracruras). También se realizarán ejercicios isquiotibiales pai-a estabiljzar la rodilla y mantener los grados de ilexióii que se consigan; se trabajará el psoai para iniciar la marcha. así como el glúteo medio para a l tar la mal-cha de Trendelenhurg que provoca su hiproiiia.

Dclx recordarse que los últimos grados de la exicnsión no están perinitidos duraiitc los piimcros dias de rratamieiiio para al tar grandes teiisiones en el mecanismo extensor Esta cirniora provocar6 unadificultad para realizar el mov~mienio coinpleto, por lo que debcremns insistir en el trabalo dcl vasto micino (responsable de 10s últimos grados del inoximieni« dc rxtcnsióii).

Se iiidicarjn elel-cicios de facilitación neuroinuscular rncdiaii- te la ikcnica de Kahar, lñ uiilización de los platos de Freeman y la cama elásiica para mejorar la coordinaciiin y aunque el edema haya desaparecido. sr podrá continuar el tiarainiento de cnotc- rapia como aiiesiésico.

Fase de resolución

Lii eiia fase se iriicia la marclia rápida, y posteriormente la canera. Si es posible, csia rcediicación se llevará a cabo cn un r a p de marcha para s<,gLnr dc foriiia oh~ctiva los progreso'. del pacien re

Fig. 24-6. Movilizaciones pasivas manuales de la rotula 1: transversas: 2: longitudinales.

Fig. 24-7. Poleoterapia para aumentar el arco articular de la r o ~ dilla.

122 Traumatología. A. Panes óseas

retracciones de los tejidos blandos periarticulares y adhercncias cnrre los direrentes planos de estos tejidos. Si aproximadamente un mes después de iniciado nuestro tratamiento no hemos conseguido llegar a los 90" de flemón de la 1-oclilla. es posible que el médico plantee al paciente la conveniencia de realizar una lnovilización bajo anestesia o una arrrólisis.

Fig. 24-8. Vectores de fuerzas de la rodilla. 1: resultante de estos vectores en una rodilla normal; 2: resultante de los vectores en una rodilia a la que se ha practicado una patelectornia.

COMPLICACIONES

La ngjdez autiiular es habitual en las h-acturas de rótula inmo- vilizadas durante algunas semanas, debido a que se presentan

SECUELAS

Disminución de la fuerza inuscular. En los pacientes a quenes se Les practique una patelectomia (técnica reservada para los casos realmente imprescindibles por la repercusión que la ausencia de la rótula tiene sobre la función de la rodilla), la recuperrición articular puede ser completa; sin embargo, a l p - nos estudios 1-evelan que la fuerza muscular se pierde entre un 30 y un 50 '/o (fig 24-81,

Inestabilidad articular. Estos pacientes ran~biéii refieren sensación de inseguridad, sobre todo ante las rampas, y dificultad para incorporarse si están en Bcxión en una posición baja.

Artrosis femoropatelar. Puede aparecer en aquellos casos en los que no se logró una buena congruencia articular.

Capitulo 23

Fracturas de fémur. Supracondíleas

M." L. de Cande

E1 tirmino asupracoindíleass agrupa todas las iiacrurm quc se producen eii el tercio distal del femur. Generalmeiire se ongi- nan por un traumarismo (accideiires de tráfico) y atccran especialmente a loslóaencs.

Es caracrerknco que, debido a kd acci6n de los geinelos, el flag- mento distal tenga tendencia a desplazarse en sentido posiciior

Por su localización puedeii ser intraarticuiarcs y extrriarricula- rcs (fig 23-1). y afectar a un solo cóndiln (un~condileas) o a los dos (hicond~leas).

Por su moifología podrán scr trann7crsas, longitudiiiales. ion trazo en &, o conminiiras, y scgún la disposición de los fragmentos, se diwdcn en fracturas desplazadas y ino desplaiadas.

TRATAMIENTO


Al igual que en las Iracturas de diáiisis feiiioral, los pacientes con fl-acturas supracondílcas que son atendidos en el servicio de

Fig. 23-1. Fracturas supracondíleas 1: intraarticular; 2: extraarticular.

lisiorerapia han sido tratados mayontariarnenr~ de lorma qui- nirg~ca.

No obsianre, y coincidiendo tamhién con las rraciuras de dii- tisis. el tratamiento conservador puede consistir en unñ irarción i:sqt1~1Cticii que ayude a mantener la reducción, seguida de un yeso arriculado hasta la evidencia dc consolidación.

Fase de tracción esquelética

Si el paciciiie está en tracción, nuestros objetivos se cenri-arán eii la prevención de las deioniiidades y de las secuelas debidas a la iniiiodmción

Como en todos los pacientes clue deben permanecer enca- mados duiiinrc un período de tiempo prolongado, realizxeinos ejercicios respiratonos frecuentes y In rnovdizac16n de roda; las articulaciones libres.

Se iniciará la moviliracióii de todas las articulacioiies del pie y sc mglará la rendcncia a la posición de flmón plantar, que lavo- recería la aparición de eq~iiiiismo.

Es muy importanre rcalirar modiraciones de la rótula en sentido longitudinal y iransversal, ya que por su proximidad con el foco de fracnira el tendón del cuádiiceps puede presentar adhc- irivius que limitaríati sobre todo los desplazamientos parelares longitudinales (T. fig 6-11

Se realirarán ejercicios isoméuicos del cuidriceps y de los iscpioribiales de las dos cmrernidades, así como nio\-ilizacioncs acrivoasisridas de la articulación de la cadem.

Finolmcnre, se iniciarán ejercicios de porenciación de la muscu- lama de las extremidades superiores ya que el paciente deberá llevar bastones durante vanas semanas.

Una vez retirada la tracciiiii, es posible que al paciente se Ic coloque un yeso articulado.

En esta fase los ohjerivos serán la ganaiicia de arco articular y el inicio de la deambulación.

Durante el riempo que el pacienie llevc el yeso articulado se Ic indicarán moriliraciones dc todas las articulaciones lihrcs (dedos de los pies; tobillo y cadera).

Desbloq~ieanclc cl disposirivo de ia rodilla se inicia< an movimientos de flexión a favor de la gral-edad. gencralniente sólo

116 Traumatologla A Partes Óseas

lmdre~nos a canrar 10s YO" de Hexiiin. ya que el choque entre los dos segmentos del yeso impide avanzar más en este nrovmiieii- to. i o n el d spositivo bloqueado el paciente iniciará la deanihu- ]ación: dependiendo de la estabilidad y el grado de coiisolida- ción, el médico indicai-á s puede ser con carga y cluC ripo dc calL ga es la i-ecomendable

Fase de postinmoviiización

1.0s ohjciivos serán prevenir e1 edema postinmo\~ilización, ganar arco articular e iniciar la potenciaciiiii.

Cna vez rerii-ado el yeso, se coloca iiiniediarainentc uii vendaje elástico para prevenir la aparición de edeiua Durante los primeros días se indicad la conveniencia de mantener la': c;;t~-e- midaclcs inferiores elevadas durante varios minutos, varias veces al día, realizaiido al mismo iiempo inovrliracioiics de los dcdos y le los rohillos para iavoreccr el reiornu vciiosi~.

Rccoi-demos que en la fase anterior sólo conseguimos unos 90" dc Ilexiiiri; por ranro, ahora debercrnos poncr en inarclia las dilerentes técnicas de que dispoiieinos para conseguir los misinus grados de flu;oexiensih que en la exrreinidad saiia.

Se iniciar5 la poteiici~ción del cuádnceps. los isquionhiales. los glúteos y el pso~s . lanibiéii se realizarán ejeicicios de la niuscula- nira de la pierna, es <lecir. el tihial anteiior el tncepi y los pci-meos

Fases de recuperación funcional y de resoiución

Para los objetivos y tratamiento eii esias fases nos rcmirinros al apa~kido de iralamiento de hsioterapia en los pcientes inter- venidos de loma quirúrgica (v. más adelaiiie), que una vez se ha llegado a este punto de la i-ccuperación ;imlms procesos pueden seguir las mismas pauias.


En el supucsro de que el paciente Ilrvc uii inedio defiaidn iiiteiiiu para mantener la reducción de Va fractura (iornillos, clavos-placa [iig. 23-21, placas anguladaj), el iratainienrc de lisiotz- rapa se dividirá en cuatro fases


1.0s objetivos serán prevenir pl-oblen~~s vasculares. dsmiiiuii~ el cdcma y prcveiiir la rigidez articular

Se colocar:i un vei-idqe elástico dcscle cl pmmei momeiiro, es dccir cuando el paciente i«din+i pe~rnaiiece en reposo, siendo imprcscinciible antes de iniciar la scdesrxirjn

Está indicada la crioterapia vanas wces al dia coincidiciido coi1 las rfcnicai encainiindai a aumenrar el arco articular, se aplicará tanto alires (pira aliro\wliar su accicjn anesti-sica) como dzsp~~Cs (para aprovechar sil acción aiitiirillamatona)

Se liariii ejercicios isoinéiricos frecue~iies que, adcink de maii- tener el ion« miiscular lorlncntan el ckslir~miciito del cuádricep clismiiluyendo 1;i' posi'uilid;idei de iori?iación de adliei-cncias

Taiuhiéri sc Ilciariii a caho ii~ovilizacio~ics clc flexoextcii- sión pasiva mediante el uso dc artroiiiororcs, varias vccei al

Fig. 23-2. Fractura supracondilea conminuta tratada mediante clavo-placa.

di3. durante media o uiia hora. En los pnmeros días dcspui-s de la inrervencióii cs conveniente que la velocidad del movi- riiiciito sea Icnra. ya que resultará inái cómoda para el paciente, la rolerai-á me]m 5 por ranto, el iralamiento será más efec- tivo

TanbiCii en esta fase pondremos en marcha otras técnicas 1xxi gaiiai- nexióii cie la rod~lba, como la suspensoterapia y la poleoierapia a favor de ia gravedad (lig 23-31,

Al igiiñl que en las fractui-as rrmdas de forma conservadora, seri irnporranic realizar iiioviliiaciories pasivas de la rótula

Fig. 23-3. Poleoterapia de la rodilla a favor de la gravedad

Fractuiüs de fémur. Supracondileas 117


t~i csia lase los objciivos sc~rin auincntUr el arco ariicular e iniciar la pritznciación

Se coiltinual-5 aplicandu el veii&;c clistico. aunque coi? dile- rente objetn~o. Ya no se rnitaiá clc prevenir los problemas vasculares posquirúi-gicos siuo de paliar los elcc~os que sobre cst,i-: articulaciomes tiene nuesil-a aplicación clc las ticnicas destinadas a la rec~ipcración drticular y la iricorporación riel paciente a la \?da cotidiana.

l'anibiin se indicarán qcrcicios isométiicos de ciiidiiccps e isq~iioiibiales, y ciioicr~pia con los mismos cnienos que en la fasc ün terior

Es posiblc que el p;iciciite dcha realizar uiia marciia en descarga durante un pciiodo de tiempo proloiigado: se vigilará con ri-ecuencia el cstado dc la dorsiflexiiiii del pie, ya quc esra postula y la ieiidencia de csia arriculacióii cuaiidii está cn reposo favorecen la d~$Jrn~iJuI del pii, iC17 equino.

Si eu csra Pase no se han conseguido los 90" de Ilcsión de i a rodilla, uos pondrciiios cii coniacto cc>ii el midico para que 1-Aore la posibilidad de soiiieter al pacieiitc a una de las iCcni- cas que periniicii eliiiiiiiar las adhercncias que se hubicmn podido forimar (iiioi~ilizuriónJ~i-z~idu de la imfillu o irrfi-ólisisl En los pac~e~ i~es que si han superado estos grados, se seguiri üplicmclo poleorerapia utilirando pesos para ayudar a gauar movimiento de flexión. h n b i i n esi;iii indicadas las t h i c a s de terapia nianual. el 11old-wlux y las iiwwlizaciones sccuencialcs iitinicas.

Sc iuiciará la poiciiciaciúu de los isquiotihialcs, el cuádinceps, y los glúieos m a y o ~ y medio. acitiiiis de rcalizar uii trabajo dc potenci;iciói-i global de 1;i cxiremidad alccracki.

Fase de recuperación funcional con carga

En csia tase los objciivos serán cl inicio dc la cargi, la poicn- ciación global de b exrri.miilad y la iiirjiira de la roorcliii;i<ión

1.a carga a i uii principio será p;ircial y a)udacia liar bastones. Posicri<>rmeritc, cuando el foco dc fiaciura di-czca la suficiente esiabilidad y el rnSdico autonce 13 carga toral eii la cxtreiriidai-1; ésta se iniciará ~arnhiCii c m bastones que se iMn abandonaiido a medida quc la niiisculai iira vaya ganando potencia y las riiolcs- iias del paciente clisiiii~i~~yan.

tsrari iiidicaclo subir ); Ihajar escaleras como ejercicio dc potcnciacióii, si cl ]?acieiiic es de cdad avanzada se realizari con un riinio y sccuciicia iionnal, y si csjoven lo hará alternan- do dos escaloiies y uno al piincipio para acahar la poicnciación siihicrido los escalones dc d ~ x eu dos.

Tos cjercicius de reeducacióu propioceptiva se iiiiciar:in cuando se permita el apoyo. Para ello se utilizará~i los platos de Free- mau, las camas elásticas, la dcambulacióii por superficies irrcgLi- lares y las de-:eiiahilizaci«iies ma~iualcs por parte del fisiote- r " l x w a h 7 . fig. 34-91 TainbiCn csiará iiirlicada la inecaiioterapia (p. q., la hicicleni).

Fase de resolución

En esra lisc solicitaremos al pxienie que deam'vule por i-ani- ~pas, ~anto subiciido corno bajando.

Coi-rio dcportcs se recomenda15 la naraci6n. la carrera, y: en los jóveiics, las caiiias elásticas 0 los saltos.

COMPLICACIONES

La cnmpliciición más irccrienrc es la 1-igidri~litir-ulrii-, qiie puede estar origii~ada por adhercncias en trc las fibras del cuádi-iccps ) zl hco de rr~ciui-a (y fig. 6-21 Tanibién aparece eti los n i ~ l c s iniraarticular ?~ pcriaruculai, y sueleu asociarse habitualrncntc a 10s ti-aiamiciitos coiiscrvadorcs con iniiioviliiación prolongada.

Capítulo 22

Fracturas de fémur. Diáfisis

El ongcn de estas fracturas generalmeiirc es traumAlico bcci- denres de coche, aplastamientos, caídas desde un plano elevado), aunque tarnhién pueden ser parológicas (ostcoporosis seiiil, metástasis dc un carcinoma) y mecánicas (esms últimas producidas por la ei-osión del extremo dista1 del vástago de una próiesis)

ILas traciuras iraumáricas suelen verse en personas jóvenes. y en un porccnrrije elevado se acompaiiaii dc otras lesioucs (poli- rrauinatinidosj

Es frecuente la aparición de un irnpoi-iaure hcmatoma Iriic~u- mrio que a veces ohliga a demorar la inreracución quirúrgica hasta coiiseguii la esiabiliiaciiin liemodin;imic:i.

Por su localiración se pueden dividir en diafiiariai alras o suh- ti-ocantfrcas, ceiirrodiafisarias. y diakanas bajas; por su morlo- logia se las clividc cn iransvci-sas, oblicuas. con tercer fragmento, bifocales \.conminuras.

TRATAMIENTO


Dado que la consolidación de esras fmcturas se produce de fonna lenta (alrededor de 1 mescs), los pacientes irarados con mil-todus coiiservadores q u e obligarian a inmovilizacioiies

ti muy p r ~ l o l n g i d a ~ cada vez llegan con menor frecuencia al ser- .. - y ncio dc fisioterapia. ya que el tratamieuto cluiiúrgico cs el más 5 frecuentemente aplicado. E c No obstante, si cl rraramiento rnkiico ha sido Inalmente coii- -0

servador y el pacienrc está e11 tizuci6ii ~squi,léiii:u (fig. 72-11, los -

objetivos y el ir;iramienro de fisioterapia sc diiidii-án en cuatro -

4 w El objetivo s c r i paliar los elecros de la inino~~lizacióii. i g Sc idizarán ejercicios respiratoiios frccuenles y ejercicios de m porenciación de las extremidades superiores como preparacióii o para el uso de hasrones; tamhi61i se poienciará la extremidad

Fig. 22-1. Tracción transesquelética en una fractura de diáfisis femoral.

sana, ya que istü deberá soportar más carga de la habitual pan aliviar la cxti-cinidad afcctada.

Se iniciará11 ejercicios isomérricos ahdomiiiales y paravertebrales para mantener la estática del tronco. insistiendo sobre lodo cn estos Últimos ya que por su función antigramtaroria ira- bajan casi contiriuainenrr. y si son sometidos a reposo son los piimcros que se atrofian Los ejei-cicios isom6rncos se realizarán tamhiin en el cuádnceps de las dos extremidades para mantener el tono musculas ya que aunque no sean inúsculos propiamen- te autigm?tato~-ios son solicirados con mucha frccut.ncia y tain- bien se atrofian rápidanicn~e si peimaneceii en i-eposo.


Fig. 22-3. ' . i .i , 1 ., 1 1 , . f I . i . i i i 1'1, 111 . i i 1% . l I

11, 1'1 1 1 . .Ii 1 i< . 1: 11. I

No olxianic. anies dc iniciar este tiatamicinto. geiiei-almeiiic el px'iente permanece durante iirios dias en tracción cutánea en espera de LI estahilizacióii de sus constaiiics iral les o bien de los resultados dc las analíticas; radiografías ) «iras exploraciones prc"asala intcrveiicióii quirúrgic~. L>ui-amc este pcri«dc>, sc Ic iiisiriiir6 cn cjc~cicios rcspiraiolios. isoiiiCriicos de Ias dos exti-e- niidadcs c isoróriicos de ki extri.micI;id sana. 10 que adeniis dc ~ K V C I I I T las scc~iclas de la iii~no~~liclad nos seivirá (en el posr- operaiorio inmcdiaio) para que el ~ m x r i t c asuma c m mayor lacilidad su pal-iicipcii~n en las pauias que le indicluemos.


l o s ohlctivos scirin prcvciiir la sc~idoarirosis y las secuelas dc Id iiniiiu~~hzación, así coino clismin~i~r el edema postrauinático y posqui1urgico.

111 igiial iluc en i«<los los pacientes tratados de krma cliiirúr- gica, cst;i~:iii iridic;idos los clercicios rcspimtorios frccucntcs.

Es ncccsaiio colocar Iü ~xtremiclad afcct;ida cii una fCiula - - aiitirroraroria para cvirar este tipo LIC mo~imiciitos en el loco 5 de Iraci tira Iirnl>i?ii se coloc~r i un veiidae elistico coinprcsi- 2

vo clcsd; la raír dc los dcdos l?a i~ disminuir cl cdcma, y sc api- '0

c x i criotcinpia para ayudar ;i I;i rcal~sorción del lhctiiatoma b que suele acornpaliar a estas fi-acturaa.

Finalinciiic, vanas 1-ccci al dia sc rraliziiiti qcrcicios xtivos . dc la extrcmciad sana y del pic de la extremidad altmada, y & Cjci-cicios isométricos dcl c ~ ~ i d r ~ c q x dc las dos cxt~~etnidiides. 0 L

ui Fase de recuperación funcional

u m V1 Fii ~,sril fase, a los »hetivos d e 13 anterior se añadii-Aii cl e auinciiro dcl arco articular y el inicic dc la cleamh~~lacióii.

Fracturas de fémur Diáflsis 113

Se aplicará crioterapia sobi-e la articulación de la rodilla anies y despues de las movilizaciones.

Esias se iniciarán alrededor del tercer dia de posqmaroiio, con la movilizaciiin pasiva de la rodilla y Ia cadera, cviiundo las ioiucioiics hasta que el cirujano las autorice.

Se iiisisriri en la conveniencia de hacer ejercicios isométncos fi~ecueiites pava lavorecer la fomacióii del callo óseo. Si enconira- mos dihculrades para iniciar el rnhajo muscular en la extremidad alcciada. se harin eiercicios i-csisridos en la sana para provocar una actividad refleja. hsi, aplicando resisiencias a Ia aducción y la abducción obtendremos como respuesta estos mismos inovi- iniicnros de inanei-a i-ecípi-oca, y si se rcsisw la flcxión se obtendi5 una esicnsión (Iig 12-41.

No ,u ri~alizuii irub~!jo aiiulírrn~ sino sólo de graiidcs grupos musculares, para cmtar fuerr~s que incidan sobrc el foco.

La deamhulacióii sucle iniciarse entre cl quinto p el sCpii- iiio dia (dependiendo de la potencia del cuildriccps) ): si e1 cirujano no indica otra paiira, la carga podr;i ser parcial coii bastones

Fase de resolución

Los objetivos scr;iii la consecnción de todo e1 arco at.tic111ar de la rodilla y de la cadei-a, y la poteiiciacieiii dc toda la cxi-cmidacl

Para conseguir el piiiiicr ohjcrivo se utilizai-a11 la lmlcoicrapia 0 e1 hold-iclau, y la iiiovilii:ición activa de la cadi-ra y la rodilla, se continuará entando los movunientos de roraciiin, y se insistirá en los últimos grados de extensión de la rodilla.

Sc p~lecle aplicar u11 masale a la nnuscularui-a del muslo anres de inicial- los ejercicios de p«icnciaci6ir, pcro siempre eviiando la zona del foco de fractura.

Se realizarán ejercicios con resistciicia. pero x-igilaiido atenta- mciiie la colocaciiin de nuestras manos (si la resisrciicia que aplicamos es niaiiiial) 0 la dc los pesos (si zs mediante aparaioi). Cuando resistatiios los movimientos dz la cadei-a. debcn situarse airrc la articulación y el foco, nunca por clcb~ijo de iste; igual- meiiic, cuaiiclo se realicen ejercicios con resistencia en la rodilla, dehcmos aseguranios de que el iiiuslo cite coinpletameinie apoyado sobre u11 plano duro.

Fig. 22-4. 1 - , , ' .,, . i r 1 : , i 1 1 ' I l i : t ., ( 1 . (11 . : 1 , , ,. 1 . .r 1 I r . ' , :


Las fracturas del tercio supcnor del femur son las que más fi-c- cueiitemente se producen a edades avanzadas, puesro que se dan una sene de coiidicionantes (alreracioncs de la visión o del equili- bno, prohlemas dc la inadia y de la coordinación, y diiminución de la lucra muscular) que favnrecen las caídas.

1-Pasta los 60 aiios dccia más a los varones (accidentes de trabajo o de ti-áficoj, pero a partir de esa cclad el número de mujeres akciadas es tres \mes superior al dc los varones: en ellas, el lactor de iiesgo más iinpoi-tanre es la osLeoporosis (que aumen- ta tras la menopausia), de forma que la masa ósea se sitúa por debajo del umbral de fractura, lo que implica q ~ i c ésra se podrá producir poi- m h m o s traumatismos e incluso espoiiiAneamen- te. 1.a osreoporosis también puede aparecer por una dismjnu- ciiin de la acti\,idad, que se acoinpafiará de una pirdida de potencia muscular, lo que constituye un factor más de nesgo; quizá sea ei sedentansmo la causa por la que vernos con ill& ire- cuencia esra fractura en la población urbana que en la rural.

MECANISMO

Directo. Se produce por una caída que origina un rrauina- tismo sobre el rrocántcr mayor.

Indirecto. Generalmente es consecuencia de una caída eii

la que se produce una fuerza indirecta de rotación.

tiras fractuns se d i d e n en dos jiandes gmpos en función dc su localización: fracturas intmcapsulares y extracapsulares (fig 21-11,

Fracturas intracapsulares

Tanto las fracturas subcal~italcs como las truixun-icules pueden presentai- dos tipos de coniplicación debido a las caracterísricas anarómicas de la cabera del Iéinur.

Dado que esras coinplicaciones condicionan el tratamiento a seguir, se exponen a continuacióii.

Necrosis avascuiar

La vascuiariración de la cübera del fémur se realiza a través de dos grandes vasos, la artena circunfleja anterior y la artena cir-

Fig. 21-1. FraCtUraS intracapsulares del fémur. 1: subcapital; 2: transcervical. Fracturas extracapsulares de fémur. 3: pertrocantérea; 4: basicervical; 5: subtrocantérea,


Fracturas de fémur Cabeza 109


El tratamiento de íisioierapia en las kactiiras tratadas de Ior- 11x1 quirúrgica dependerá elel iii6todo por el que se haya uptado. maicrial cle osteosintesis, ariroplastilis parciales o toialcs, o clavos eiidomeclularcs. A coiiriiiuación cirarcmos los que iemos con mis frecuencia

Material d e osteosíntesis ilig 21-4)


El o b j p ~ será prescnir las sccuelas dc la iininovilizacibn. Sobre iodo en personas de cdad amnzada. los iinporiantes ncs-

gos de una inniomlmición prolongada (prol~lcii~as c;irdiomspiiz- tonos, musciilosqpel~ucos y de la picl) obligdtan a iniciar ya desde el primcr dia del postoperarono, cjcrocioi 1-cspiratorios kecuentes y, si el csrado geiieial del lpcicute lo pcrrnire, la sedesracióii Pre- viamenie se habrá colocado un vcnclqe elásiico para la lircvcncióii de los problemas vasculares. tan comunes en csros pacienics


El ohjetivo ícrá dcvolver al paciciitc la capacidad luncional que tenia antes del traurnatis~n«.

&roximac~arnenie mire el segundo y tercer día se inicia la rnoviliracióii actimasistida dc la cxtreiiiidad interveiiida, aunque, teniendo cri cucntli el ohjerivo planicado y la edad de cstos paacntm; darrmos p~iondad ;i la clmnihiilacióii (que se rraliza- rá con carga y coii a)ucIa de unos camiiindores).

Si la fractura presenta gran coiirniiiucióii 0 si la síntesis no ofrece sulicientc esrahilidad al toco de li-actura. piitde ser nece-

3 Fig. 21-4. Fractura de cabeza femora tratada mediante un clavo o placa tipo Richards.

iaria la c a p parcial o iiicluso la dcscarga Iiasta cjue el callo esté en bscs ,ivanradas de osificación.

Alrededor del cluiiito o sépiinio día, y dcpcncliendo de las capacidadcs Ksiclis y ineritales del paciente, se le insrniiri en el LISO de hasiones clue iiiiremeiitaLin su independencia Tam- biéti condicionado a las capacidadcs anteiiorinente citadas, ic puede iniciar un ~pgrairia de rnoviliiaciones acrivas de las articulaciones im ~iicadas

Fase de resolución

Se inforinará al paciente de la cotiwnicncia de retomar las actimdades clue desan-ollaba antes de la hictura. Sin embargo, c n ocaíiories. algunos pacientes, pese a haber sido iridcpeii- dientes cii cuanto a auiocuidados y no precisai ayidas dcam- lbulatoriz con a~itinondad, a partir de este incirirntc no niel\eii a su anterior esiaclio.

Finalnicntc, debe scfialarse que el matenal de ostcosíiitcsis geiicralmeiirc no se mira a menos que produzca inolcstias o clui el ~ a c i e ~ i i c ira de inediana cdad.

Artroplastias parciales


Los objcrivos será11 disminuir el ecleiiia y prevenir los ckctos secundanos a la inmo\dizacióii

Desde el pnincr dia, y dado cluc existe eclema posquinirgico. sc ,il'licarB un i~cuclqc e1;istico clescle la raíz de los dedos Para rnan- rener una poslura conecta y mejorar la comodidad del paciente se colincará la cxtrerniclad intervenida en una férula an~in-otatoria.

Fs necesario rcaliiai- e]ercicios iespiraiorios frccueiircs, y dcsde el segundo dia postinrervcncióii sc Ilevai-5 a caho la momlira- cióii activa elel tobillo yla rodilla dc 1,i pierna afectada, asi corno cjci-cicios iwmitiicos del cuádriceps.


Lo5 « l > i c t n ~ ~ sedn disminuir el edema y aunmirar el arco articular

En eíra fase se iniciará la movilización activoasistid;i cic la 1 , . ,ic t ra alccrada, tcnienclo cin Lumia que la flcmón no debe supe-

rar los 90". la ,idiiccióii los 10" y la abducción los 20" Las 1-ota- cioncs no se realiiadn hasta pasa& unas 6 sern;inlis.

Fiiire el segundo y icrccr dia se iniciará la sedesración: irisis- timos aquí CLC n u e c en la necesidad de colocar prcviaincnte un vendaje elásiico.

Al-c~iedor del tercer o cuarto día, si el esraclo general del p;iciciite eí conecto, se iniciará la dcaiiihulación con carga. En primer luglir se utilizardn cainiiiadorcs. que peimitcii un ;ili\,io dcl peso dhre les extremidades infcnoreí palianclo las inolcsrilti cluc la car ga puxlucc. Cuando Cstas disininupi y el paciente se sicnra mis s r g ~ ~ r c ~ , se podrá reeliix la deaii~l~ulación con hasiones ingleses.

La inovdización acrm se comcnzari entre el quinto y sexio dia. y postenomienie los ejercicios ele p«tenciación dc la musculatura de la c:i<lera (eslxcialmerite del glúico iricdio) y dcl cui- dnccps, urilizarido para ello rcsisteiicias niocleradas.

110 Traumatología. A. Partes Óseas

Fase de resolución Artroplastias totales

Generalmente el alra hospitalaiia se produce alrededor del Debido a que este ti.atamient« rcsulra fiecueiite en las patolo- dCcimo dia. Como se ha nsto, la inovilidad y la carga han sido gías inflamatonas y degenerativas de la cadera, para evitar repeti- inmediatas, por lo que esros pacientes no suelen presentar défi- ciones nos reniirirnos al capitulo 56, dado que los protocolos de cit ni diferencias considerables rcspecto a la otra extremidad. trabdjo de risioterapia son muy similares.

Fracturas de pelvis

Recordemos que la pelvis es un anillo óseo compuesto por tres huesos (dos iliacos >~ cl sacro) y tres articulacioiies (dos sacroiliacas y la sínfisis púhica).

Este anillo se ve reforzado por los iuerres ligamenros sacroilia- cos y publanos, lo que da al conjuiiro la solidez necesaria para las tuiiciones que cumple, que rscncialmenle son protcger los órganos ahdomiiiales. conferir esrárica al tronco, y tmiisinitir y distribuir heiras desde la columna vertebral a las esrrcmidades iiifenores y viceversa.

MECANISMO

Las fracturas de pellis suelen producirse por un golpe directo dc gran iiircnsidad; son poco frecucntcs 10s mecanismos indirectos (por tuerzas traiisrnitidas a tra& de las extremidades iiifcriorc's).

La ciasificació~i de las iraciui-as de pelvis que más 110s intere- sa desde CI punrc de nsra drl fisiorerapeura es la que dereimiria si se mantiene o no la estabiliciad de la misma. i s í , disring~~irc- inos cnrre ii-acturas aisladas, que mantienen el ,iriillo pelviano intacto y por tanto no repercuten sobre la rsrática (fip 20-11, y li-acruras mn scpiu~iói i di: k ~ s limgn~eiltos, en las que el anillo pelviano se abre y la estática cjueda aleciada (fig 20-2).

FRACTURAS AISLADAS DE PELVIS 0 .- - n Se consideran lesiones Ic\i.s, las más trecuentes de las cualcs 8 son las de sarnas puhianas supcnores. En gcnei-al. se suelen pro- : ducir en pacientes ancianos con antecedeliies de osrcoporosis. a 5

.. a

Directo. La fractura se produce por cüida sobre la cresta ilíaca o e1 n-ocánrer, y por accidentes dc tráfico. 2

i o '9

Indirecto. La fiacrum se produce por una iuerza transiniti- '9

3 da a travé9del fémur, aunque rambién puede ser por arranca- o mienio ósco, corno en el caso de las lesiones deporriv~s.

l Fig. 20-1. Fractura aislada de pelvis.

Fig. 20-2. Fractura de pelvis con separación de los fragmentos.

Exploración

La exploración dcl iisioterapeura debc basarse cii la clínica. que al no estar alterada la csrárica 10s m o i l ~ n i ~ n ~ o s de la cadera pueden ser norinalcs. No obsrante, apareceriii doloi; si se c m - prime bilateralmcntc la pelvis, seniibilidad local y dificultad para la deainbulación

104 Traumatología. A. Partes Óseas

Tratamiento Clínica

Uiiilu que no suele ser necesaria la inmo\llización. sólo en algunos casos se indicaiá reposo durante 2 o 3 dias: así, y ieiiiendo siempre en cuenra la edad que geneialmcntc rieiieii estos pacientes, el trarainicnto de 1isioter;ipia irá eiiiocado a la iniomliiaciiin lo más pi-emarura posible y a la 1-emudación de las actix<dades Iiahituales preiias a la fractui~i~.

Fase postraumatismo inmediato

Lo más caracterisiico de esta fase es el do101 y l;i dificultad cluc6ste ocasiona para la hipcdcsiación y deambula~ión, por lo cluepucde esmr indicado un antiálgico como 1a terapia con inicroondas e interfcrenciales

Fase de recuperación funcionai

ala a mar A los L u 3 di&; cuandc el dolor sca tolerable, se inici. - I cha. Para paliar las molesrias que ésta origina cl pacienie uiiliiará uii andador o bastones a rnodo de descarg~ sobre ellos recaei-á parrc del peso de la mirad superior del cuerpo, y~ de este modo s d o se hard unri carga parcial sobre las exrremidadei iiifcriores.

FRACTURAS DE PELVIS CON SEPARACIÓN DE FRAGMENTOS

Mecanismo

E1 mecanismo de pi-oclucciiin suele ser por aplastsmienro en accidente de tráfico 0 lahoral. o en deriuinbairiie~itos.

Lo más imponaiire e inmediato será descarrar las lesiones de las esrmctui-as intraabdomiiiales. ya que puedeii llegar a poner en peligro la vida del pacienrc. i\« en vano, esras fik~cturas son consideradas como craumatismos g i m ~ s pur lai Iriiones que puedeii ir asociadas con ellas. y suelen ser coniroladas mediaiire el ingreso del paciente en un Lmiirro Sdnitdrio. A continuación sc relacionan las lesiones asociadas de inayor gravedad

Lesiones asociadas

Hemorragia interna. 1.a pelvis está alxindaiireniente iin- gada, por lo que si se ha producido desplaramiento es posible que los bordes de los ii-agmenros lesionen los vasos cercanos.

Lesión de la uretra. Esta complicación se observa solbre todo en las fracturas de~nomiinadas d a de mariposas

Lesión de la vejiga. Suele producii-se en las iracturas desplazadas de una lieinipelws.

Lesión neurológica. Es posihle la afecración del tronco lumbosacro en las fracturas con desplazamiento.

Lesión de los intestinos y rotura del diafragrna.

1.a dinica estará 1-elacioiia~la con 13s esII.uciiivas que liayati podido rcsultar lesioiiadas: las siruacioiies más graves son cl shock liipovoléinico. el Íleo paralítico y la peiitonitis

Exploración

Lo rmás signiiicaiivo, ya que marcará la pauta de los objetivos y de los rraiainientos a aplicar, ser5 la ultcruriijii rh: la cstúticu

Si la iractura es desplazada, puede observarse un acorramieii- io de Ia extremidad iiifcnni- afectada. También aparecerá dolor al intentar momlizar las exrrcniidacles iiifciioi-es.

Tratamiento

Fase de inmoviiización absoluta

Fn esra fase se i n c l u ~ ~ n 105 pacientes tratados de fonna conser- mdom, esto es, medianre coniprcsióii aplicada alrededor de la pcl-

utillzaiido un siswma de poleas, pesas y cahest~illos (kg. 20-3). Los objetivos serán la profilaxis anriirornbótica, cl mantciii-

micnto de los arcos articulares librcs. el inantcnimiento del roiio nluscular y la adapración-i-eiajación

Se iiiiciarh lo antes posible cjcrcicios rcspii- tonos combinli- dos con in»\~imieiiros activos de las cxtremidadrs superiores, rodo ello durante cl tiempo que durc el tmriin~icnto cle suspen- sión.

Asiinismo, si. realizarán ejercicios acrivos dc la exireirirdad iiifcrior no afectada, ejercicios isoiiiCtiicos de cuidriceps e isqiiiorihiales, y la iiionlización activa del pie de la exti-emidad alecr;ida; se ~gi lará la postula.

Eii cuanro al objetivo dc adaptacióii al ti-atamiento de sus- pensibn. el pacieiirc habbr:i sido inlormado por el médico de la necesidad de permanecer en la posición de decúbito supino

Fig. 20-3. ~ é t o d o de suspensión utilizado para el tratamiento con servador de las fracturas de pelvis.

Fracturas de pelvs 105

durante varias semanas; esta imposibilidad de cambiar de posi- ción puede producirle al principio una sensación de incomodi- dad y desasosiego que puede paliarse permitiendo y potenciando la movilidad de sus articulaciones libres ); si es necesario, empleando una técnica de relajación

Fase de inmovilización relativa

Aunque el pacieiite permanezca en suspensióii, pasados unos dias desde el traumatismo es posible que se nos autorice la movilización de la extremidad afectada.

Los objetivos en esta Fase, pues, añadirán a los anreriores la potenciación gencralinida y especilica de esta extremidad.

Para mantener el tono muscuiar del rronco se realizarán ejercicios isoméincos abdominales y paravertebrales; los ejercicios contrarresistencia (pesa) de las extremidades supciiores prepa- rarán los brazos para el uso de bastoues (especialmenre el triceps, el dorsal ancho y los pectorales). Finalmente, realizare- mos ejercicios activos de la extremidad afectada en los mov- mientos y g-aados que nos indique el médico; si esta extremidad presentaba un acortamiento que ha hecho necesario añadir una trilcción sobre ella, la amplitud de estos movimientos esrará reducida. pero debemos llevarlos a cabo para paliar en lo posible la atrofia m~~sculai- (fig 20-4).

Fase postinmovilización y posquirúrgica

A partir de esta fase el traramiento de fkioterapia será común para las fracturas tratadas de forma conservadora (una vez retirada la suspensión) y las tratadas mcd'iante intervención quinirgica (p. ej., con material de osreosíntesis o Qadores exremosl.

En este caso los objetisos son accntuai- la profilaxis antitrom- bótica, potenciar y aumentar la movilidad articular de la cadera afectada, y recuperar la verticalización y la marcha.

Profilaxis. ' Recordemos qne si el paciente ha estado en una posición horizontal durante vanas semanas, en el momento de iniciar la verticalización el retorno venoso de las extremidades inferiores y el abdomen se efectuará contra gravedad, lo que puede provocar un cuadro de hipotensión ortostática; por otro

8 Fig. 20-4. Fractura de pelvis tratada de forma conservadora mediante suspensión y tracción de la extremidad inferior del lado

O afectado.

lado, en la zona disral de las extremidades aumrntará la presión dentro de los capilares, lo que iacilitará la salida de liquido del sistema circulatorio a los tejidos que les rodear y, como consecuencia, aparecerá edema.

También es importante tener en cuenta que. según algunos estudios, el hecho de permanecer en posición horizontal durante m& de 7 o 10 días pro\,oca una disminución considerable del volumen de sangre circulaiite, y que la pérdida es proporcional- mente mayor en la porción liquida que en la de masa celular. E s ~ o da lugar a un aumento de la \lscosidad, que puede ser un factor de riesgo más para el desarrollo de iromboembolismo.

Todos estos factores hacen impresciudible extremar las medidas antitrombóticas mediante la colocación de vend+s elásticos en las dos cxtreinidades desde la raiz de los dedos, ejercicios de derivación circularona antes de iniciar la sedestación prolougada y la elevación de las extremidades vaiTas veces al dia una vez se hay1 iniciado esta sedestación.

Movilización. En esta Fase generalmente se permite la inovilidad de La cadera afecrada, por lo que iniciaremos ejercicios activoasistidos de todos los movimientos, no sobrepasando el limite del dolor.

Potenciación. En cuanto a ésta, se debe conocer exacra- mente la localizacióu de la fractura para evitar la contracción de los músculos que ejercen fuerzas de cizallamiento sobre el foco.

Marcha. Es frecuente que el paciente vaya en descarga durante algunas semanas, pero después iniciarj una carga parcial con bastones. Si aparece dolor se utilizarán medidas antiál- gicas que dependerán del traramiento aplicado a la fractura.

Escaleras. Se entrenari al paciente para la subida y bajada de escaleras, considerando que sólo pueda hacer una carg parcial; a l , para subir se elevará pnmero la pierna sana seguida de la afectada, y para balar se moverá pnmero la pierna afectada seguida de la sana. De esta forma siempre recae sobre la pierna sana el mayor esfuerzo.


Los o b p v o s perseguidos en esta fase serán la estabilización de la pelvis y la consecución de ia carga total.

Dado que la pel\ris es el nexo de unión entre el raquis y las extremidades inienores, para conseguir su estabilización se tra- balarán tanto los esrab~lizadores de ba pelvis en relación al raquis como los esrabilizadores de la pelvis en relación con las extremidades inferiores.

Iambién se realizarán ejercicios de basculación pélvica y de control de la postura (fig. 20-51, y se iniciarán ejercicios de equilibrio con apoyo bipodal y posteriormente monopodales.

Se continuará con el trabajo de po~enciación, pero ya de forma bilateral.

La carga total será autorizada cuando mediante radiologia y exploración mCdica se compruebe la estabilidad pélvica necesaria para no poner en peligro la estárica normal del tronco.

106 Traumatologia A. Partes óseas

Fig. 20-5. Ejercicios de basculación pélvca

Fase de resolución Exploración

Fn esia fase final se indicará al paciente la conveniencia de hacer natación y marcli~ o carrera para completar el tratamiento. En la exploraciiin pucden enconti-arse dolor local o irradiú-

do, trastornos de la sensibilidad en las exu-emidadcs inieriores y paresia.

secuelas

4veces persiste un acortamiento de la extremidad arectada ~ ~ ~ t ~ ~ i ~ ~ t ~ que debe corregirse mediante alzas. t a m i i ~ n podemos encoiitrar una marcha de Trendele~iburg por debilidad del glúteo medio. Para el tratamiendo del dolor utilizarenios métodos analg6si- Al analizar la marcha del pacieiite se han de diferenciar clan- lnicroondas, o interferenciales), y los mente estos dos conceptos. casos de paresia se estimulará mediantc electroterapia y se reali-

En algunos casos se han encontrado dificultades obstérncas potenciacióll de la nluscL,larLli.a parética, por d is to~ión de la pehs , pero es muy poco frecuente.

FRACTURAS DE SACRO secuelas

Mecanismo No suelen cluedar secuelas ya que las lesiones nervlocas son por estiramienros moderados ): por tanto, transitorias. Si el des-

Esta fractnri puede producirse por compresibn, pero es más plazamiento de los fragmentos fuese importante, los trasromos frecuente por cai& desde un plano elevado, con lo que se pro- neurológicos podrían ser permanentes, pero esto es poco [reduce una ikctura tmnsversa. cuente.

Capitulo 30

Luxaciones y lesiones tendinosas del carpo y la mano

M.a L. de Cande

LUXACIONES DEL CARPO

Soii Icsiones poco frecuentes pero que l>uedcn dar origen a prohleiiias iuncioi~ales gravcs.

Luxación del semilunar

Es la más lreciieiiie d i las luxaciones del carpo, y se pi-ocluce por una caida con la mano en ericnsión. Suele presentar edema y dolor importantes.

Luxación del escafoides

Esia lesión es muy poco fi-ecucnre y. a1 igual que en h hxa- cióii del semilunai: los signos clinicos iuás Ilamaiiios son cl cdema y cl dolor E1 mecanismo de producción también es uma caí- da con la mano en dorsiflexión

Tratamiento

Para el ii-aiamienro de fisiotempia consulrar el apartado sobre lracturas dis~ales del antcbr:iz« (17. capítulo 18)

complicaciones

o La lusiiin dcl ineriio mrdiuiio se produce en el mistiio inoniento

5 del traumatismo; y su gravedad pucdc depender del iieinpo "ue ti-anscuira cntre la lcsión y su rduccióii. .o

Eii los casos clc apaikiiin de i~cci-ohiz ~lvus<-ulur se procederá a

$ la exéresis del hueso, y cii algunos casos a su sus~iiuciói? por una . ~prútesis de Sylastic para evirdr una artrosis secundaria, que cs b c. oti-a coinplicación akdida & .En etecro, la urtrosis sett~nduiiu puede aparccer corno conse- - 2 ciiciicia d i la coinplicaciiin anteinoi, pero tarnbih por una falta

de coiignicncia entre el hueso atccrado y sus articulaciones con i 3 '1 radio y el rcsto del carpo. m Fiii,ilmcritc, cl Sudccll aparcci rreciienremeiite, al igual que ai o oiias Icsioncs del caqm

LUXACIONES DE LA MANO

Luxaciones del primer dedo

Las más irecucnrcs son la luxación trapccioinetacatpiaria (que se produce por un golpe directo sobre el mciacai~iaiio, ioizndo la aruculacióii en flcxiún) y ia luxación pos~cnor de la ariiculaci6n ~iietac:irpolaláiigica (producida por una hiperexrensión íoriada)

Luxaciones metacarpofalángicas e interfalángicas

El micanismo de producción es una liipcrexrensión de la articulación como consecuencia de un golpe directo.

Lesión de los ligamentos colaterales

Es de apanción frecuente tms accidentes dclmrtivos. Sc produce por un golpe direcro desde el lado opuesro a la lesión

Complicaciones

Las complicaciones que aparecen con mayor lrecuciicia son el edema fusiforme del dedo afectado, q ~ i e puede persistir durante mudios meses, y la rigidez articular, que requiere u11 ti-a- ianiiento prolongado y p. ~iciente. -'

LESIONES TENDINOSAS DE LA M A N O

Tendones flexores superficial y profundo

h t c s de aI>orclar cstas lesiones Iienios creido cniivenientc Ilc- var a cabo una breve aproxiniación aiiarúmica. para recordar que los ici~doncs ilaores realizan amplios desplaramientos que se llevan a rabo con eficacia gracias a que están sujetos a los liuesos mediante correderas iibrosas (ligariiciito anular aiirerior dcl carpo, polcas anulares y ligamentos ciuciiomicsj, las cuales a su \TZ

esiáii en contacto con vainas serusas luhticadas coi1 líquido sinovial para lavoreccr el dcslizainieiito de los teiidoiics a su iraués.

146 Traumatoloqia. B. Partes blandas

El inecanismo de producción puede ser por un objeto cor- tante, maquinaria o ndnos , o bien puede ser espontáneo; en cste caso se ven afeciados rendones ya detenomdos por causa de una afección previa

E1 hecho de que concurran tantas estructuras en un espacio ran rednado fiacilita la aparición de adherencias. Éstas se pueden tormar por divei-sas causas (iiifecciones, suturas o inmodiza- ciones) y su prevención será uiio de los objetivos prioriiarios, ranto desde el punto de vista del cirujano como del fisiotera- peura. Asimismo, las lesiones en la muñeca y en el antebrazo suelen asociarse con lesiones vasculares v nermosas.

Exploración

Si se ha producido una sección del flexor profundo veremos que bloqueando la falange media no se puede realizar la tlexión activa de la articulación inrerialángica disial.

En las secciones del flexor superficial, estendiendo pasiva- mente los otros dedos, no se podrá realizar la flexión activa de la arriculacióii interlalángca proximal.

Tamhién deberá11 explorarse la sensibilidad y la iingación de la zona supuestamente arectada.

Tendones extensores

Este tipo de lesión es frecuente en los depornstaa, y generalmen- re es causada por un impacto de pelota que f u m a los dedos en dirección a la flexión; no obstante, también puede producine por laceración de los tendones de los dedos o del dorso de la mano.

Deformidades

Dedo «en martillo». Aparece una flaión de la interfaláng- ca dista1 y diticulrad o incapacidad para realizar activainente la extensión de esa articulación. La interralángica proximal suele estar hiperextenciida debido a la tracción que ejercen las dos bandeleras laterales del tendón

El rnecuizismo de pmducción es una ilexión forzada de la articu- lación interijlánpp disral que provoca el desprendimiento del ten- dón extensor de su inserción dital. Tdmhién puede producirse por anancamiento de un fragmento óseo en el lugar dc inserción del tendón (v. fig. 63-61.

Deformidad «en ojal» (boutonniére). En este caso la lesión sc produce en la interfalángica proximal: la sección de la lengüe- ia central provoca una flexión de la articulación, mientras clue las otras dos lenguetas laterales se desplazan hacia delante hipera- tendiendo la arriculación interfalángica dista1 (17. iig. 61-51

Tratamiento

Generalmente los pacientes llegan al ser\icio de fisioterapia con una iéruia como medio de mrno\dización, tanto si Iian sido tratados de lorma conservadora como si han precisado una intervención quirúrgica (avance tendinoso. surura o injertos) pal-a la reparación del tendón.

Fig. 30-1. Férula de Kleinert: colocada en lesiones de los flexores de la mano permite la extensión activa y la flexión pasiva, evitando

tensiones sobre los tendones afectados.

Si csiá indicada la inoviliiación prccoz, deberá realizarse de brma cuidadosa, ya que aunque aporta las ventajas de la pre- vención de adherencias y de s e r w coiiio estímulo para la Jor- mación y reinodclación del callo tendinoso, no podemos olvidar quc cii las pnineras semanas de una sutura la resistencia del tendón disminuye, por lo que éste es más vulnerable a las lesiones.

Tras la iiitervención quirurgicd puede esrar iiidicada una iniiio\~lización de 3 o 4 semanas, qne una vez retirada dará paso al inicio de moidizaciones lrecuenres, ya que las ariiculaciones metacarpokilángicas e iiitcrfalángicas tienen una gran rcnciencia a presentar complicaciones.

Los objetivos y el tratamiento de iisioteiapia son equiparables a los mencionados en el capitulo dedicado a las ri-acturas de la inaiio (v. capitulo 19), por lo que nos remitiremos a ésre para evitar repeticiones.

Para cntar la instauración de adherencias, :ras una intewención sobre los teiidones flexores el ciimjano puede indicar una inomh- zación precoz que haga compatible este objcti\:o con la prorección de las suturas. Esto se consigue con una férula dorsal q i e mantiene la inuiieca y las articulaciones meiacarpofalángicas en discreta flmón, así como las intertalángicas del dedo afectado y del contiguo. Mediante una goma elistica anclada en las uñas se consigue que los dedos permanezcan en timón, realizando la exten- sión activanienre y la tlmón de iorma pasiva (fig 30-1).

A pesar de hahcr instaurado un tratarnienlo de fisioterapia precoz con modizaciones frecuentes o la utiliración de la féru- la de l<leincri, pueden aparecer adherencias que limircn los movimientos impidieiido el buen resuirado funcional dcl tratamiento. En estos casos puede estar indicada una tenóli~is (libera- ción qu~úrgica de las adherencias del tendóu), que geiieral- mente se llevará a cabo meses despu6s de la cirugia para ebftar nuevas lesiones sobre el tendón dañado.

complicaciones

1 :a complicación más frecuente es la rigidez urti<uiur

Capitulo 39

Amputaciones (1)

M.". Serra Gabriel

L. ,I ,,,l. ,i ~iciori , ' o ampuraciiin de un iiiiemhro coiiíriruyc un proceso altamente agresivo jpai~i la lpcrs«tia L ~ I I C la sulre, agresión que padece ranio cn el plano físico como en el psíquico. al iii«dilic;irse el csiliicnia corporal del indimduo. lo cluc gcnci~a uiia sitiiación de csti-is iiiirc la necesidml clc airontar cl presente i el futuro con uiia iiiiriusvalia eiidcn te.

El 80 % de las ampuracioneí tienen su causa en ;irtcriopatias dc etiologí;i diversa, de las ciinlci un 46 'Y¿ scrian cliabi-tiras. En orden dc porcciirqc dccrecienrc Ics scguirian 10.; casos clc ciio- logia oncológica y por úlriiiio. los trauin:iticos.

Dc ;iciierdc c«!i esta criologia y porcenraje, es tambiin m a p r la nfectnción en los \;irorics clue en las iriujcres, )r la d a d media en el gnipo de eriología msculiir es de uiios 65,6 años.

UNIDAD DE TRATAMIENTO

Annlirando intrírisccamcnre la criologia de las anpiirncioncs y su repercusión fisic,i, psiiluica ) lunci»iial, el tratamiento de esros pacicnics 1-dama prr se la acciiiti y la :iiciicióii de un equipo rn~ilri<lisciplinari« que valoi-e con «lycti\id;i~i la rcalidad y el futuro flinciorial de estos pacientes.

La tinidad idcal cle atención al pacienw ampuiaclo csraria iiite- grxla por uwhnijano iiriopiclico y rraumarólogo (C:OI-), un c i r n p o vasculñr un inkico cndocnnólogo, un fisiotmpeuta. un mSdico l~siq~iiarra. un técnico orioliCclico, un asisrcnte

5 social, un ierapeuia ocupacional, una enfermera y un iéciiico de rcliabilitaciiin de inviclcnres: roclos ellos persegiiirian el oble-

'O n rn~o común de recuperar l,i funcii>naIidad del pxicnte y procu- 5 rx su 1-einseraiiii lamiliar y socid c -

- m

E NIVEL DE AMPuTACIÓN - a

Debido su cumplujidad la decisión del iiii,el i k ai~ipuiuii6ii i sei-i uria labor clc equipo (fig 39-1) m

2 t i ? general, d~i i i i i i .~ l i l~s c«nio un~~nit~i~iiiil ideal la que permi- 0 ta un aprovcchaniicnto luiicioiial óptimo de la extremidad San-

i Dagnoslico D e c s ó n qurUrgica Tratamento médico

* Nivel de amputación

COT F s ~ t e l a p e u t a

Fig. 39-1. Procedimiento habitual en la decisión del nivel de ampu- tación.

Decision de equpo

to en la extreinid;id inkrioi cmio en la superior se consideran iiivclcs óptimos los tercios medios de las d i ik is de los Ii~icsos Iai-goí, ya que permiten un hucii hi-azo de p,iiaricci (con iist;is a accioiiai- la próicsis), aclcniis de przsciirar un rccubriiniento rnusciil,il- siiiicicnrc iligi. 39-2 y 19-3)

En cl caso de que 1'1 ainpnrdcióii se xerclui. al tercio proximal o disral el hi-aro de palaiica scri iiiriy largo o deiiiasiado corto, y el recul~riii~iciiro iiiuscular clcl iiiufión prohablenie~ire deficira- iio. No ohstantc, estas considcracioiics admiren clos salvcdadcs: la ~lnurticuluíiói~ dc lu ri~dillu (actiialiiieiiie un iiiicl dptimo. sobrc todo en pac~eiires gcnárricos! (Fig 3P i ) . y ia riinputuiión de Sytne ( ~ L K cle~rci~iiscjanios por sus inalas adaptacioiics proiisicas)

Las graiidcs anipuiacioncs, como las que a veces es obligado practicar a los pacicnics oncológicos (desarticulñciones de rade- ra. Iieiniliclvecto~ni~is, dcs;irriciilaciorics cscal>ul«huiiierales, escapulrciomi~s), no enti-a11 cii la valoracihn de buciios o iiialos ni\-eles, sino que sc consiclei-an I ~ W Z ~ I I L ~ S . r\iori~i~iadameritc la ifcnica ortopcdica ha ilorado de avances notorios a la pro- rciiiacióii.

l

Para valorar de briiia adecuada la posil>ilidades hiicionales clc un xnplitndo es preciso clocumentarsc prolundamciirc sohre

192 Ortopedia -

, Solo oncológicas

Solo oncológic~s

Mal nivel

Mal nlvel

Mal nivel

Tolerable

NIVELES @TIMOS

BUEN NIVEL

Mal nivel

Fig. 39-2. Niveles de amputación en la extremidad superior.

Mal nivel Mal nivel

Fig. 39-4. Desarticulación de rodilla

Tabla 39-1. Aspectos a tener en cuenta en la valoración de un caso de amputación

Aspectos físicos Edad Etiologia Estado de la piel Estado de ia cicatriz Test articular (articulaciones vecinas) Estado de la otra extremidad Dolor Uso de otras prótesis Uso de ortesis Equilibrio Antecedentes actuales Patologías asociadas Tratamientos farmacologicos Funcionalidad sin prótesis

Aspectos psíquicos Estado psíquico Estado emocional Coeficiente inental

Asoectos sociolóeicos

Situación social Sugerencias e ideas del paciente sobre su proceso y protetización

Fig. 39-3. Niveles de amputación en la extremidad inferior. TRATAMIENTO

sus camctcristicas físicas. p s i q u i c ~ s y clc cnrorno. I':1i~ ello pucde ser útil la 1-caliracim dc un ciiestiornmo ( m h h 39-11 ~LIC 110s pcriiiiiii-á pcrcihir LIII pcr i i l dc e ~ x n x ~ ~ n n c i i i i ~ c'acta a la rcalidad que deha-cinos r iar i i i desde nuc i r ro i i n h i i o proicsioiial ) 1lcg;ir a Liiias conci i is ior ics y a u11 cn ioq i ie oi3jetivo d c l l r a i a n i i ~ n t o . c ~ m c l consipuienrc l>eiirlici« para c l pacienre

El conocimiento y la ;iccptnción dc l a realidad sc r i i i e l objcti- r o ~x io r i r ano s in e l cual p o d i i pcligi-ar e l k i t o de cualqnicr pro- t c r i r a c i h ). ri-arniiiicnro

Deba-cinas icncr m cuenta i l uc los o l~ j c i i vos dc1 t t xa i i i i cn to vanni-ii-i segÚ11 nos encontrcrnos fi-cntc a un cxso L~LK afecte a 1'1 extrcmidnd i ~ i f c n o r o a l a supciioi:

La io*.t~~ciriiilacI irl/iiior csrá diseikada para cumplir las f~~iicioncs de soporrcy tinslacióii, por lo que cl uaiamicnto del arnpuiaclo de extremidad iiiicrior clche perseguir los n1isrnos objetivos, es dccir iiitcntar rcsiiiuir dc la forma más periccra « aproximada posible esta furición (con las aporraciorics protésicas más adecuadas a cada paciente) de tal manera que el pacienie pueda maiirciicrse y irasladarse con una marcha que tciign un perínic- tro funcional útil y accpiablc.

La cxtri.midad superior es un instrumento de pii:cisiói~ y iclatióri, por lo que es cn estos casos quc el p r o l ~ s i ~ j ~ i a l deheri atinar los crirerios de ael«r~ciói1 para ofrecer, de una manera individualizada, lo m q o r y m i s adecuado a c,i~i;i paciente.

Llegado este punto, creemos necesario solicitx una rctlc- siiin al paciciire para liacerle notar que. por muy perfecta q u e sea la pi(,resis, nunca dejará dc ser un insrruinento mecánico (con las lim~taciones que esto comporta) y, por raiito, no podr; solicitar las mismas presiacioiies que en su exireinidad 1x1-clida.

PRIMERA FASE DEL POSTOPERATORIO INMEDIATO (EN AMPUTADOS DE EXTREMIDAD INFERIOR) (iig 39 5 )

Se realizará el control postiiial en la cama del pacienie. por lo c1ue S acnnscjdi"ble que ésta sea iazoiial>lernerit~ dura para t acilitar .. la buena posición arucular y de la columiia.

Cabe prest'ii especial aienciiin a la posihle ~ciiclencia a la reri-accióii en ilexió~i de la cadera ? la rodilla, y a la rotac1611 mterna en general Se siipiimir5n, pues, las almohadas colocadas dcb-jo de los muñoncs de ainpuración supr~condílca, colo- cándosc una almohada latcral pai-a evitai- la al~diicciiin excesiva y un i aqu i~o de arena o uria almohacia pcquefia debajo drl tro- cánter para e\.itar la ro iac ih externa. kn caso de ampiitación infiacondilea sc aconseja un yeso en hivalva pava proteger la P X I ~ I I S I ~ I I de la rodilla que suele colocarse en el misino quii-ófa- no. al finalizar la ~iiicrvcncióri.

SEGUNDA FASE DEL POSTOPERATORIO (EN AMPUTADOS DE EXTREMIDAD INFERIOR)

0 e - Esra seg~iiida lase se ~ i i i c~d a 10s 8 dias de la intcrvcncióii. 5 .iurique el pacienle suclc llevar todavia los punros y csti siijeto a

.{ cuiclados de crifcr~ncrki, es posihle y iicccsario iiiiciar una acti-

. \,¡dad progresiva eiifocada a la rc~olucióri de sil ii-aiamjciiro ..

4 conlo ariipiiiaclo (iig 39-6) Con el piso clc los dias se hahrá prcsciiidido del rcridale com-

presivo del posrope~~atorio innicdiato y se pasari al icndujc Pspe-

y $ro del ii~uii6ri de ainputuri6ii. i o n la colocaciiin de esre vcn<la,c se prcrcndc rcducir e1 ede- a

m'i. ciar hueiia kiriiia al iiiufióii i, tambiéii, procurar protcccióii i

l 8 y confort al paciente Seri clistico, rcnlirndo con vendas dc

goiria quc se colocarin con ririineza pero sin optimir 111 causar o dolor, y clebci-á llevarse las 24 Iioras del dia (el paciente no podrá

Cmgia vascular + Endocrinologia + Cirugía ortopédca y trauinato~ Ogía (COT)

t Cuidados medcoquirúrgcos y ortéscos si se precisan

Ejercicios preuentivos de tromboembolismos Tonifcación de a extremidad sana

Fig. 39-5. Primera fase de tratamiento en amputados de extremi~ dad inferior (postoperatorio inmediato).

quirárselo más de 15 minutos) puesto que una sola I-ioi-a sin él provocana uii edema por descompresión

Vendaje de la amputación supracondílea

Sc ~iesaconsejai-i las vueltas de fijación que pasan alrededor de la cintura dcl paciente por dos moiiios iv primer lugai-, porque es dificil que cl paciente consiga realirdas por si mismo sin ayuda y, en seguiido lugar, porque suelen eiirollai-se y provocar molestias iniiecesxias (lig. 19-7)

hiciarernos cl ii.ridge en la raíz del muslo con dos \ i d r a s dc li~ación inicial, para ir hajando de Terma oblicua hasta cubrir 1;i piinia del inuñóii. Uehc ir diri.ctamcnte aplicado

1

Punto de vista ortopédico

I l

muscular Protetización provisional información familiar Sofrolo~ia

cirugía vascular y endocrinologia

~écnlco ortopédco viotet~iación

Cuidados médcos

Asistente social Apoyo y consejo familar

/l

Fig. 39-6. Segunda fase del tratamiento postoperatorio en amputados de extremidad inferior.

Fig. 39-7. Vendaje del muiión en la amputación supracondílea.

Fig. 39-8. Vendaje del muiión en la amputación infracondilea.

Vendaje de la amputación infracondílea

Debe empezar siempre sobrcpasaiido la articulación de la rodilla (iig 39-8)

Se inicia con dos vueltas de rijación abarcando los ciindilos lemorallei: para descciider dcspuCs de Iorina oblicua Iiasu;ia cubiir la punta del niuñón En personas de edad avanzada o de piel delicada aconsejamos acolcliarlo Iigeiamcnte por su cara aiireiiol:

Los pacientes con uiia amputación de dcsarticuinci6n de cadera no suclcn precisar vendaje. en cambio, las hemipclvcc- tornias se beneficiarán cn un primer estadio dc un vendaje de contención abdominal.

Vendajes de las amputaciones de extremidad superior

Son más difíciles de realizar por el propio pacicnte (aunque suele conseguirlo), por lo que en caso necesaiio se sustituirá por una media elásiica de proporciones convenientes

Los cáiiones a seguir so11 los misnios que en la extremidad inferior. Así, se tendrá cuidado de no dcformar los muñones usando rcndas que guarden la ~iniformidad de prcsióii, tendiendo a la foma cóiiica; la protección de los relieves óseos es siempre conveniente. pero se extremará en la articulación del codo y en las arnputaciones de cúbico y rüclio.

Tonificación muscular general

Se 111cidr;i espccialnicnte e11 la muscularura aiitigi-a\.itütond; sin olvidar la toniiicacióii dc las cxtremidadcs superiores quc neccsitaráii un huen desarrollo miiscular en el caso de ser nece- sürias ayudas p i - a la de;iinhulación

Tonificación muscular específica

Amputaciones de extremidad inferlor

Amputación supracondílea

i ~ o s músculos a porenciar son los glútios mayor y medio. el cuadraco lumbar los ahdominalcs, los rotadores internos y los aductoi-zs.

PO'ILI«N TIPO nr rjrncicro Dccúhito prono Extensión de la cadera Dccúbiro lateral Lxtmsión de la cadera D - 2 ciuhiio supino Hacer cl puenie elevando la pelvis;

extendiendo ia cadera al inisino tiempo

De pie ;il)oyando la espalda conrra la parcd, ,mmo cxiendcr la cadera al k

Este rnúsciilo, que aciúa como siistituto del cuádriceps durante la Iiipeclesración y la marcha; rewsre gran importancia en estos pacientes, )-a que es gracias a 6i que pueden controlar la rodilla de la pii>tesis.

Posicim TIPO ~ l t ~IEK( . I< . IO

Decúbiro supino Separación del niuslo Deciibiro lateral Ahduccióir del muslo De pie pcryado en la pared, abducción del

muslo

Su porenciación co~itnbuye al equilibrado laieral de la pelms, emraiido la inarclia dc~rendelenburg.

Posi<.iiw TIPO u t EI~RCICIO

Decúbito supino Basculacióii p6lvica teiisionando el 111ú.culo del lado alcctado

I3e pie Báscula pC1vic:i en sentido craneal

Estc inúsculo es indispensable para la elevación dc la prótesis en la lace de inicio de la marcha.

Arnputaciones ( 1 ) 195

I ' ~ ) \ i c . i h TIPC »r EJERCI~IIO

nccúbito supino Flcxióii anterior del (ronco hasta la scdestació~n sin ayuda

Dccúbiio supino Kespiraci6n ahdomiiial con iinporian- te basculac16n posrcinor de la pcl~is

De pie Drisculacióii posicnor de la pelvis En la amp~iiación suprücondílca y cuando el paciente usa

prótesis. iridcpeiidiciiteiiieiitc de que la rodilla esté lil~re o bloqueada suclcn proclucii-sc hii~rrlui~dosii y aumcnio de la inovilidad de la columna lu i i i l~a~ por lo que se precisan unos Luertts abdominales pai-a conipeiisar

5 . kjeiiiiios tonjfi~udoirs de !os i-oiadoiws iriter~iosj' los U L I U C ~ U I ~ :

(Suelen irab:?jarsc ambos a la vez, y riencn la inisiin de colaborar en el centrale ). equilibrado dc la prótesis.)

POSICI~?S TIPO U€ rJEKCICI<)

Decúbito supino Aducción y roración intcina del ~iiuslo con la pieina sana en flefióii

No sc aconsela toniiicar el psoas ni los rotadores extenios. ya que podrían con~iibuir a un mal equilihno de fuerzas articulares que Ilei-asen a la cadera a una postura mriosa que clificiilrase la ~rotetización.

Amputación infracondilea

La toniiicacicin y potenciación se llevará a cabo sobre la musculatura gciieral de la ariiculaci61i de la cadei-a, e1 múscu- lo cuádiiceps y los músculos isquioribiales.

Desarticulación coxofemoral

Se rouificaráii y po~enciarán los músculos siguientes: abdominales, paraverichmles. rnceps braquial. gian dorsal y cuadra- d» lumbar.

Posici6~ T i i ~ m EJERCIC 10

9 Decúbito prono Fsrcrisiúii de los codos conwarresis- - u n tencia 2 Scdestación Con las maiios eii los bi-azos de un c 'o sillón. cargar el peso del cuerpo M qerciendo iuerzli para levanrarse

m

& POIILI~N TIPO ID7 EJtKCICLO

Y Decúhito prono Exrerisiún de la arriculación cscapu- < VI lohumeral, con los brazos en a t en - i sión y contrarresistencia

Sedestxión Elevación del riunco por accióri de los e brazos

Hemipelvectomia

Se roiiificará~i y potcnciai-án los niúsculos abdominales y paravcrtdbrales. ya que el awnce de la prótcsis se lleva a cabo por la a c c i h dc los rectos abdominales y la hiperexrcnsión de la coluinna lumt?ar

Arnputaciones de extremidad superior

Amputaciones por encima del codo

Sc realiiaiá la tonilicacióu y potenciaciiin dc los músculos ira- pecios, vomboides, serrato, delioides y paravcrtebralcs, con la particularidad dc que la ionificación deberá ser bilateral, pues según el sistema de hierras que se use la in«\~ilizació~i de lapró- tesis correrá a cargo del brazo sano.

Todos los ejercicios sc harán en sedesiación y aplicando resisiencias; se realizarán elevaciones de Iiombros y cscápulas, flexo- esrensioncs y abducciones de la articulación escapulohumeral. la jl,ducción cscapulai-, la iijación de la escápula y la exicnsión de la columna

Amputaciones por debajo del codo

Sc potenciarán todos los músculos siguieixes. bíceps, triceps, hraquial antcrioi-: supiriador largo y supiriador corto (dependiendo de! nivel de ampuración), sin ohidar todos los fijadores de la escápula.

Konnalinente el pacienrc puede actuar contra gi-awtdad muy pronto y hacer los ejercicjor de fleu«cutensjón del codo con apli- ac ión directa de cargas de 1-esistencia

CONSIDERACIONES EN EL PERíODO DE ADAPTACIÓN

Información familiar

E1 paciente amputado muy dificilmente podrá solucionar todas sus necesidades en las primeras lases de u-atamicnto y pro- rerización

Necesitarj, pues, la colaboración de sus familiares y allega- dos, de lo que se deriia que estos dcbcrán estar perlecra y adccuadanierite informados del proceso con el ol~jeto de que la reinseición del paciente a Ia vida familiar no sea dramática ni represente ningún probleina: al contrario, de esta forma será posible obiencr una buena colaboración al traraiiiiento coi1 el resultado de u n henelicjo sustancial para e! propio pacimte.

Asimismo, será úril permitir la asistencia de un iamiliar al tra- tatriierito. haciéiidole participe de las parriculaiicladcs del mismo, e instruy6ndolo en la aplicaciin de la prórcsis y su técnica.

Sofrología

El paciente amputado p ~ d e presentar problemas de orden psicológico inlierenies a su afección, como los que se derivan de

196 Ortoaeda

la alteración del esquema corporal o del estrb clue comporta la si tuacih presente y hiiui-a. Este desasosiego genera tensiones que a veces serán diliciles de superar sin ayuda.

Será útil enseñar al paciente cóino relajai-se, potenciando y descubriendo el autocontml a ira\& del conocimieiito que pucde conseguir de sí mismo gracias a la soirologia.

La relajación ayudará tambiin a superar una sensacióv muy desagradable que acompaiia al paciente, la scnsución de1 rniem- buo jantasina, en la que percibe su extremidad complera y dolorosa como antes de la ampuración. Suele ser suficienie una rela- jación de base pero explicando al paciente el modo de aplicarla a todo el cuerpo, pensando incluso en la extremidad ausente ya que la corteza cerebral no se ha modificado y en consecuencia eniire y recibe sensacioiies relativas a este miembro.

Debido a las dificuliades que implica la coiivivenclü cor una peEoTd que sufre una minusvalia grave romo pueda ser una amputación, aconsejareinos que las tCcnicas de sofi-ologia sean aplicadas al enfci-ino y a la persona que coiiviva con él La soii-ologia les proporcionará autoconcrol y serenidad frente a las situaciones adversas de su presente y su luturo.

COMPLICACIONES Y SECUELAS

Es posible la aparición de una pLologíu local del riiiiiiijn, en genei-al en forma de dolor que habitualn~enie podrá ser de dos tipos: el dolor del miembro lintasma y por un neunnoina.

El trarainieiito del ~ioloi~del inierinbrojantusmu será la relaja- c ió~ i ; suele desaparecer con la colocación de la prótesis y la marcha. Es cunoso constarar la ausencia, a veces, de esra akc- ración en nifios y ancianos.

El ticuriiioinin habitualmente se soluciona con la aplicacióii de infilrraciones de firrnacos adecuados.

Orro problema que puede aparecer es la iujucrniu, que se manilicsta con aiccración dCrmica o cun dolor y quc niirmil- mente precisa de iratamicnto mCdico o incluso «ira interven- ción quinírgica.

Las ire~i~11i.u~ tumoi-alcs son competencia inédica. La forinación de úlceim es muy rara si las prótesis están bien

aplicadas y su adapiación ha sido comcta siguiendo tina pauta rigurosa de progresión de uso.

Finalmente, pucde aparccer una deprcsiiiil. Es curioso observar que muclios pacienres no se dan realmeiite cuenra de su aieccióii y dc las repercusiones de invalidez que conlleva hasta la segunda fase del postoperatono. En este momento puccic sobi-c- venirles una depresión y iiecesirar atención psicluiáti-ica, que deberá ser presrada col1 la mayor brevcdad posible Ima evitar que el proceso depresivo se apodere dcl pacienre y éste deje de colaborar con el iraramientu, pierda 1nteri.s por rodo lo que le rodea y por la d a , y terniinc alccraiido también a la hrnilia al no saber ésta quC postura adoptar. Nunca deberán minimizarse csms sitiiaciones, sino que se pondrá a1 paciente en manos del iil6dico psiquiatm que tratará el problema de la b r m a más d e - cuada y rápida.

Capitulo 38

Traumatismos vertebrales

lks iraciuras vcrrehralcs pueden producirse por iraumatismos importantes (consecuencia de caidas desde un plano elevado o g«lpes direcros, como en el caso de derruni l~am~c~tos o accidentes de ri-ático), o por rrau~matismos mínimos - que incluso pueden pasar desape rc ib~do í en los pacientes con patologCas óseas (con osteomalacia, osreoporos~s o rurnoi-es)

kl hcror más importante a tener en cueiim €11 estas f~-act~uas es si existe o no un c«iiipr»~niso rieurológico: no obsianre, en cste capítulo sólo nos referiremos a la? iracturas sin compromiso neurológico, ya sean cstablei o inesrablcs. hacicrido liiiicapié eii las medidas iiecesaiias para e\irür que la inesial~ilidacl clc la fractura llegue a provocar lesioncs medulares, dc la cola de caba- Ilo « dc los nerblos raquidcos.

E1 irdvamicnio cle iisiorerapia de los traumatisiiioi que pi-ovocaii lesioiics neurológicas (paiaplelia o icrraplejia) requiere un aprinado arenso y complejo que escapa del coniesio de esra obra

La clasificación más rclevanrc dc estos trauina~isiiios los divi- dc en fracturas estables e inesiahlcs.

En lasfkuctuvus ~stablri la relación entre las estmcturas posteriores (ligamentos y apótisis arricularcs) se mantiene, y no se pre- scntan signos de Icsdn neurol6gica.

En caso de fmtturu iilr~tubli^. la rolura del arco posterior) las lesionrs iiiiporraiiics del complejo ligamenrario pueden dar lugar a suhluxacionzs y luxacioncs en las que exisre ncsgo de

o l c s ~ ó ~ i ~ i ~ ~ ~ r o l ó g i ~ i i . Z No ohíraiite, para su estudio en esie capitulo dividiremos las 5 Iraciurai veriehralzs cii fracturas del raquis cervical, latigazo 8 ccr\-¡cal y fracturas dcl i-aquis roracolumbar '0 m -

9

FRACTURAS DEL RAQUIS CERVICAL m

Clasificación

La claíificación puede 1leva1-se a cabo en f~~nción dc la locali- zacióii (siendo Ioí lugares más fi-ccucntes de asenraniiciito la charnela cervicodoi-sal y la arriculaciiiii arloidoaxoidea), del mecanismo :[LK las lia originado (por aplastamiento [mecanis- inio de conipresiónl 0 por flcxión o extensión forzadas), o bien en función de la gravedad del rmumatismc (las lcíioiies puecleii ser como vimos anteriormente. estables o inestables)

Gericralmente, auiiquc hayan rran?curricIo varias semanas desde el irauinatismo, cl paciente todavia prcseniará dolor en la zoma ceivical, que podi-a irradiarse al liomhro y a la zoiia doisal.

También encontraremos coiiri-acturas mtiálgicas de la muscii- laiura de la zoma afectnda y disniinución de la amplitud de los moviiniciiioí elel cuello.

Ohservai-eiiio? ti~ialmcnre qlic l,is Icsioiics de la columna cervical baja si. asocian coi1 kecucncia a sintomatol«gia de compi-omiso medular debido a la <iisiiiinució~i de diámetro que pre- sciita el canal raquidco en esra zona.

Tratamiento

Tanto e1 traiamiento conservador como el quirúrgico rcquie- rcii un periodo de inmovilización, de modo quc la duracióii clc las tases de fisiorcrapia se enconrrari en funcióii de la intensidad de esta ininomliraci6n: en amlms casos podi-;in planrcarse objc- tivos y iraiamicritos comunes.

m & Mecanismo En esta fase. dcpcndieiido de la gravedad de ia lesióii, cl - f paciente habrá sido colocado en una iraccióii craneal o sc le 2 Se p d u c i r por la acción de una fuerza de compre- habrá irirno\-iliiado la zoria cervical ~iiedianie una orrcsis tipo i o sión de la cabeza y a menudo se nsociaii con rrau- Minei-va o un collar ceimcal (figs. 38-1 a 38-3)

rriarisnios craiie,iles. Sin embarga iamhiin puccicn ocurrir por Los objeiivos seráii disminuir las coritracturas musculares y el o una Ili:x~Ón o cxien~ión brzad'i ~iel cuello dolor. asi como rclapial pacienic.

184 Traumatol0gi;i C. Otros traumatismos

Para lograi el primer objcrivo estari iiidicada la teimorcrapia por conduccióii coiiio, por ejcmplo, la aplicación de calor húmcdo en la zoiia dorsal alla y en la zona cervical que deje lihrc e1 collar o la orwsis (en esia lase aún no es posible retirarlos).

En los paciciitcs tratados con collar cerncal se podi-á aplicar icriiioieralia por coiiversión (onda corta 0 mici-oonclas) seguida de ultrasonidos, con lo que se poienciarA la acción de ambos tipos de corriente con miorre1q;iiites y analg6sicos.

I'anibiCii cstari iiidicacba lii cnorerapia en los puiiros scleciivos de dolor que sc realizai-i inediai~te inasaje rotatorio con un c~ibi- to de hielo duranic unos 3-5 iiiinuros.

Es importante relajar al paciente, que tras cstc tipo dc trau- maiisinos suele mostrarse tenso y con tciidciicia a desarrollar contrac~ui-as musculares; para ello estará indicaclo iiisn-iiirlo en la rcaliiación dc ejercicios respiraronos cliakagmáiicos y costales, además c k eiiscñarle una iicnica de rel@cióii. como la sofrolo- g i ~ . Esra ult~ina pa~ita h aplicaremos sobre todo en los paciciiies que permanecen e11 tracción craiieal.

Fase de inmovi/ización

Pasados unos días el cuadro de tensión muscular y dolor comienza a disminuir; ésie es el moniciiro en el que podrá iniciarse una nueva fase del tratamiento.

Fig. 38-2. lnm~vilizacion cervical mediante una ortesis tipo Minerva A anterior, B lateral

A los objetivos cnumerados cn la priiriera fase se afiadiri la poreiiciaci6n de la musculatura ininoailirada

Por tanto, coiitinuaremos con el mismo traramienio cle la lasc anterior pero ademis se iniciarán ejercicios activos y suaves de las extreinidades superiores, e isomCiricos dc roda la inuscula- tul-a de la zona cei-mcal.


Unavez retirada la inmodiración ya se liodi-,i actuar de forma direcia sobre la musculatura. que prohablemenic pi-esenrará coiitracturas e hipoionia.

Los objetivos s e r h los anieiioi-es, afiadiendo la recuperación de la ino\ilidad articular.

Se aplicará reniloterapia con los criterios ya mencionados cn 13 priniew I'ase, cenrráiidoiios ahora en la zoiia alecrada.

Tdmbiéii se iniciará masaje descontracturante en la zona de los trapecios s u p e n o ~ s y medios y. eii un plaiio mis profundo, actuaremos si cs preciso sobre el esplenio, el arigliliii- del

Fig. 38-3. Inmovilización de la columna mediante un collar cervical.

omóplato y los romboideos. Tainbii.ii es posible encontrar coiitracturas en el plano anterior, en la zona del esternoclcido- mastoideo.

Se realizará11 movil~zaci»nes dc las extreinidades supeiiorcs, estando indicados los elercicios mediautc hastones y poleas, y la realización de trabajos simétricos y asim6tiicos. Asimismo. se practicarán ejercicios de mo\iliracidn aciiva de flexoextensión. inclinaciones larevales, rotaciones y elevaciones del cuello, y aducción de las escápulas (no obstante, si al paciente se le ha pi-acticado una artrodeii, [fig 38-41 deberemos consultar sobre la conveniencia de realizar estos ejerc~cios, y en caso afirmativo conocer el arco de movimiento autornado en esta Pase).

Fiiialmente, se iniciará la potenciación de la musculaiura mediante estal~ilizacioiics ntmicas o eja-cicios isomi.tiicos según la técnica de Kabai, y se realizarán estiramientos suaves y sostenidos sin llegar a provocx dolor (figs. 38-5 y 38-61,

Fase de resolución

Tn esta Fase se recomeiidarán al pacierite las normas de higiene posrural que será iiecesano adoptar para disminuir el ncsgo de algias y conimcturas. Puesto que la zona cervical ya es muy propensas "desarrollar estos proccsos en la población sin anic- cedenres tl-aumáticos (\T. capítulo 58). es previsible que en este tipo de pacienies el nesgo sca mayor aun cuando el traumatismo haya sido leve.

Secuelas

Fig. 38-5. E~erCiCioS isometricos cervicales segun la técnica de Kabat.

Los rraumarismos leves sin coinpi-omiso de la estabilidad iio s~ielen dejar secuelas.

Fig. 38-6. Ejerclclos de estiramiento de la musculatura de la zona cervical.

Por el conrraiio, las secuelas de las irac~ui-as inestables puc- dcii aparecer de Ionna inmediata (&re seria el caso de la dismi- nución de los rnoviinicuros como coiisecucucia de la iugidcz ñr- iicular). o bieri ser de aparición rardia, como las paiologíias dcgc- nmaUias

LATIGAZO CERVICAL

Fig. 38-4. AtirOdeSiS cervical. Rectificacion de la lordosis por con^ tracturas musculares.

Este iCrmiiio eiiglol>a las lesiaies de partes blandas pruduci- das por un trauniaiismo \,iolciiio. Se angina. de forma uiracte- risrica. cuando un automóvil embiste a otro por su parte trasera ~jruvocmdo a los ocupantes una hiperextcnsiiin de la columna cer\~i;ical, seguidamenrc el automó~d seiia proyectado conira otro vehículo o una valla. l>r«duciéridose entonces u11 choque en su parre autcnor quc ohligaria a una llexi6n iorzada de la columna.

186 TraUmatOlogla C. Otros traumatlsmos

El paciente suele presentar rigidez arriculai; así como dolor y contraciuras de la musculatura cervical y dorsal. En algunos casos puede presentarse dolor inadiado a las cxti-cniidades superiores.

i;eneralnienre el irarainienro médico es conservador y con- siste en la colocación de un collar cerwal durante el tieinpo que persisian las molestias.

Desde el punto de +ra de la fisiorei-apia esrai-in indicadas la termoterapia por coiiversióii y la termoterapia por conciucción con fines miorreliantes y anti:ilgicos; cuando la sintoinatologíia lo pe~nnita, se reanudarán las niowilizaciones del i-aquis cervical. iiue se rcaliiarán cle b ima suave.

FRACTURAS DEL RAQUIS TORACOLUMBAR

Mecanismo

E1 iiircanismo de producción más fi-ecuenre es una flexión oragerada de la columna a la que puede añadil-se una Iuerza de rotación. Taiiihi6ii pueden originarse por una fuerza de con- pi-csióil aval o lateral, o por una extensión forrada.

Clasificación

Scgún el mecmismo cpe lia originado la tracrura, las leslo- iies rcsulranres son dilcrenies. Así, las iracrur~s por nexión sur- leii presentar un acuñamiento anrcrior del cuerpo vertebral; las Irnciuras por compresióii lateral, un ac~iñamicrito lateral; 13s fi-acturas por coinprcsióii axial; una lesión en esrallido del cuerpo vcrrehral, y las l'raciuras por cxreiisión, una alecvacihn de las ap6- tisis espinosas. los pcdiculos y las Mminas

I>e iodos niocios, como ya m~ncicmába~no~ al iinicio del capí- rulo; la clasilicac~óii iiiis iiiteresainte desde el punto de iisia de fisioterapia seri si la fractura i.s csmhle 0 inzstablc.

Tratamiento

Fracturas estables

Fase de inmovilización en cama

Esta fase suelc duniiunos dias hasta la reniisiiin de I j s molestias, momento cn que el miclico suele indicar al paciente la necesiclad dc llevar un c«isC.

1-0s «Ijetivos serán garantizar la ii~momlización dc la kactura y paliar las sccudas dc la iiimouiliiación.

El aspecro ~ i i i s importante es la i~ioi~il~zuc~óii r11 hlorjuc, ya que aunque nos eiicontremos ante una fractura estahic no sc puede 1io11cr en pcligro esa estal~ilidad con inaniobras quc provoquen iuerzas de rotacióii o dc cizallaniienro sobre el segmento aíectado.

Así, para pasar dcl dccúhiio supino al decúbito lateral, la mcxi1iz;ición sc realizari lerit;imentc, liaciendo coiiiciclir la rora- ción de los lionibros con la dc la pehis (fig 38-7) Para mante- ncr esta posición sed necesario colocar una alniol~acla dura quc alxrquc loda la columna, incluyendo el a r o

Fig. 38-7. Movilización en bloque haciendo coincidir la rotación sobre los hombros y sobre a pelvis.

Los cicsplarainientos en horizontal precisarán de la colalmra- ción de 2-3 persoiias, depeiidiendo del peso y el tamaño del pacienie: los nio~dizadores colocarán los aiirehrazos y las palinas de las manos debajo del enferino para, a c«iiiiii~~acióin, arraci-lo hacia ellos.

Se emrará la posición en <iecuhiio prono por su efecto hiper- lordoíanie de la col~iiniia lumbar.

Iniciaremos cjt'rcicios rcspiraronos diafragm:iiicos y costales Irecueiites; en estos úlrinios haremos coincidir la inspiración con mo\?rnientos de flexióii unas veces y de abducción de los hombros oiras. y la espiración con la cxieiisión y la ~duccihn.

Sc rcaliiaijn iii«\ilizaciones activas y ircc~icnres de los dedos dc los pies y los tubillos; se ejecutai-511 ejercicios isornitricos dc cuidnceps c isquioril~iales (coi1 una pecpelia almohah debajo del hueco poplíreo) y de flcxión activa clc las cacleras; también con las rodillas Ilcxionaclas (en ambos casos con el ohjctn~o dc e\~ir;ir la hiperlordosis lumbal-1

Los c~ercicios isomitricos al~doiiiinales y de los extensorcs del raquis serhi necesarios pm evitar la arwlia de estos gmpos musculares, ya cliie sobre todo la musculatura paraieriebral es solicitada continuamente por su lunción aintigramatoria, y al perriiariecer cn reposo ticiidc a atrofiarse con i-apidez (figs. 38-8 y 18-91.

Fig. 38-8. EjerCiClos isometricos abdominales: solo se desplaza la cabeza permaneciendo los hombros apoyados.

Fig. 38-9. Ejercicios isométricos paravertebrales: no existe ningún desDlaZamient0.

Fase de inmovilización mediante corsé

En el momento en el que el paciente disponga de un corsé (figs. 78-10 y 38-11) podremos iiiiciar esra h e , que se prolon- gará hasta la consolidación de la Iracrui-a, teniendo como objeri- vo la incorporacdn a ias actividades de la \ida diaiia.

Una vcz colocado el corsé se iniciará la sedesración y al dia siguiente ya se podrá realizai- la deambulacióii, que generalmente no precisará de ayudas; éstas sólo serán necesarias en los pacientes de edad avanrada que ya las uulizahan antes de la fi-actura, y en los quc presentan osteoporosrs u osteomalacia (en c u y caso se emplearán como medida antiálgica).

Fase postinrnovilización

Tendrá como objetivos conseguir un raquis equilibrado y esm- ble (mediante la potenciación y el estiraniiento de la musculatura exrensora del i aq~~i s y la abdominal), y la prevención de las algas

Se continuará con los ejercicios isométncos de los extensores del raquis y la musculatura abdominal que habiamos iniciado

3 ' O Fig. 38-10. Corsé de tres puntos.

Fig. 38-11. Corsé tipoTaylor

en la primera fase, y se añadidn los ejercicios isotónicos de estos mismos grupos. En los pacientes con una fractura en acu- ñamiento anterior o con una osteoporosis importanre la musculatura abdominal sólo se potenciará mediante ejercicios de piernas sobre el tronco, es decir, en su función estabiliiadora del ti-abajo de las extremidades infenores (hg 38-12), evlraiido los ejercicios de tronco sobre piernas que auineiitarian la teri- dencia a la cifosis concomitante a este tipo de afcctación verle- bral (fig. 38-13).

Estará indicada también la realización de ejercicios de estira- n~ienco de la niuscnlatura del raouis v de las extremidades infe-

188 Traumatología C. Otros traumatismos

Fig. 38-13. Ejercicios en los que se desplaza el tronco sobre las extremidades inferiores; su tendencia a aumentar la cifosis hace que estén contraindicados en las fracturas vertebrales en acuñamiento

anterior o en pacientes con una osteoporosis importante

Fig. 38-14. EJfYCiCiO de estiramiento del raquis.

Fiilalincnte, para prevenir la apa~ición de algias se enseñarh al paciente las normas de higiene postura1 que más coiwciigan a sus actividades profesionallcj y de ocio (v. capítulos 59 y 60).

Fracturas inestables

l o s objerivos quc nos plaiiiearenios en este tratamiento semn proporcionar al paciente una postura esrable, segura, que ayude a e\l,lrar despiaiamienros del segmento al'ectado que pociiian conducir a lesiones neiirológicas, así como paliar los electos de la inmovilización prolongada.

l o s centros especializados suden disponer de cuinas rinéticas giratoiias que ayudan a la prevención de 1% secuelas de la inin«- \;il'iación al permitir un cambio irccuente de los punros cie apoyo. También con la finalidad de pi-oporcionar cambios posturales sin riesgos para las columnas inestables se puede utilizar la cciniu dc Stvykrr, cuyo mecanismo permite la colocación del paciente enu-e dos planos que @an al mismo riempo, de fonna que puede pasar ficilmente del decúbito supino al decúbito prono; una vcz conseguida la posición deseada se retira el plano que ha quedado arnha (iig 38-1 5) . Cabe sefialar la posible necesidad dc colocar almohadas en el abdomen para evitar que se

Fig. 38-15. Cama para facilitar los cambios posturaies en las fracturas inestables de columna.

acentúe la lordosis lumbar cuando el paciente permanezca en decúbito prono.

1 1 resto del tratamiento es similar al que se describió en las fracturas estables, es decir, pasando por las fases de inmovili- zación en cama h n a s semanas), de inmovilizacióii mediante corsé tras el reposo o la intervención quirúrgica, y una fase final postinmovilización Por tanto, nos remitiremos a ellas para etltar repeticiones, tenielido en cuenta la necesidad dc mtremar las precauciones indicadas en el ti-atamiento de fisjo- tfrapia debido a ia mayor gravedad de las li-aciuras que 110s ocupan.

Complicaciones

La complicación más frecueiite es la h~potuniu generalizada, que aparece como consecuencia del reposo pi'iloiigado y ue rcquie- ren los traramientos consewadores en 1% fracturas incstdbks.

secuelas

La artiusis ,e~undanu puede aparecer tras una artrodesis que haya requerido la inmo\ilizacióri de varias vérrebras por la consiguiente alteración de la estáuca de la columna que ello comporta.

Esta alteración de la estática también puede originar un dolor irssidua~ que es otra secueia cal-actenitica.

Capítulo 37

Traumatismos torácicos

Los traumatismos torácicos pueden aiecrar a la cqa torácica, a las vísceras que ésta contiene o a las dos entidades al mismo tiempo; en cualquier caso, el equilibrio que existe entre ellas quedará alterado provocando las consiguientes repercusiones sobre las funciones ventilatona o cardíaca.

MECANISMO

Directo. Se produce por la caída sobre una superficie angu lada, o por el impacto de un objero sobre el tórax.

Indirecto. Este mecanismo se angina cuando el tórax es sometido a fuerzas de compresión, kacrurándose por el punto de mayor tensión y no por los puntos de presión.

Según la gravedad, que previsiblemente puede llegar a ser muy iinporrantr, los dimdiiemos en traumatismos leves y traumatismo~ de mayor entidad.

Se consideran tniumurisnios leves la contusión costal, los desgarros jntcrcostales y la iiactura costal única. Los Lrauina- rismos de mq~ven[idad son fracturas costales múltiples, lesiones pleurales, lesioues musculares (diairagmáticas e inter- cosrales), lesiones pulmonares y cardiacas, y traumatismos

o abiertos .. - m n 5

3

'h TRAUMATISMOS TORÁCICOS LEVES U

Tratamiento

En estac lesiones no se suele aplicar ningún tratamiento, ya que la sintomatologia normalmente desaparece en unas 2-3 semanas

Sin embargo, este tipo de traumarismo, en principio leve, puede llegar a ser importante para los pacientes con problemas respiratorios premos; asi, la tendencia a movilizar lo menos posible la caja torácica agravará una función respiratoiia ya alterada, lo que favorecerá la aparición de complicaciones.

Los objetivos que nos planteamos en este caso, así como el tratamiento de fisioterapia, son equiparables a los que meiicio- naremos en el apartado de los traumatismos torácicos de mayor entidad con insuficiencia respiratoria leve (v postenomente).

TRAUMATISMOS TORÁCICOS DE MAYOR ENTIDAD

Estos traumatismos de entidad considei-able suelen pi-oducir- se en pacientes polifracturados a consecuencia de un accidente de tiá6co o Idboral, o por derrumbamientos.

Exploración

Aparece en todas las lesiones y puede ser de intensidad coii- siderable; como consecuencia de este dolor puede producirse una hipoventilacidn, ya que el paciente tenderi a realizar cxcur- siones respiratorias breves para no provocárselo; de todos modos la hipoventilaciCin rambién puede deberce a la existencia de rapones mucosos.

.- O 2

4 Los pequeños desgarros intercostales y las fracturas costales resp;rator;a p únicas no provocan problemas funcionales en la mecánica ven- O y rilatoiia; la repercusión sobre esta función se debe al dolor, que La alteración de la función respiratoria será de diferenres gra- 2 se incrernenta con la inspiración profunda, el estornudo y la tos, dos según la causa que la provoque: las más frecuentes son el < m por lo que el paciente tenderá a evitarlos. hemotórax, el neumot6m, el enfisema subcutáneo y las secre- i En la exploracióii radiológica puede ser difícil evidenciar ciones bronquiales.

3 la fractura costal única, sobre todo si se localiza en la linea E1 hemot6rux se debe generalmente a la lesión de las arterias o axilar intercostak o a hemonagas en los focos de fractura.

178 Traumatologia c otros traumatisrnos -

El neuinotóruw se suele producir tras una lractura de costilla que Icsiona el paréncluima pulmonar: si es un neumotórax abrer- to (comunicación entre el espacio pleural y la armósiera) renste una gran importancia, ya que durante la inspii-ación se produce un desplazamiento del mediastino hacia el lado sano y movimientos paradójicos del aire (fig 77-11,

fl enfisema subcutáneo aplrece en los neumotónx liipertensi- vos, cuando se forma uii paso de aire entre cl espacio pleunil y el rqido subcutáneo que provoca la acuinulación de aire en este tejido; esta acumulación puede extenderse a grandes zonas del tronco, la cal-a, e incluso las extreinidades.

Fiiialmen~e, las sucreciones bronquiulus son de frecuente apan- ción como reacción al trauinatismo. En ocasiones se acompafian de restos hemáricos.

Valoración

Tipo de traumatismo

Se anotará si es ahierto o cerrado; en el caso de ser vanas las fracturas costales cs importante saber el número de costillas

afecrada, si la localización es anterior c posterior, y si es unifucal o birocdl.

Tipo de respiración

La respiración parad<ilicu causada por un wlet coslal es típica de las lracturas costalcs múltiplcs y bifocales. Durantc la inspira- ción se deprime la zoria de volet y durautc la espiración se expail- de, como consccuericia, un porcentaje elevado del aire que peneti-a en el pulmón aiectado por estos mo\lmientos paradóji- cos procede del pulmón cano y poi- tanto ya ha sido utili~dcio paya el intercambio g~scoso (fig 37-11

Otra respiracih caixreiiítica que podrcmos obseimr será la hipoueiitilaci6n, típica en los pi-ocesoi dolorosos.

Número de respiraciones por minuto

Los valores normales están comprometidos entre 12 y 18 respiraciones por iniiiuto. Cuando hay una alteración de la función respiratona apai-cce un incremento del iiúinero de ciclos con el

Fig. 37-1. Movimientos paradójicos del mediastino cuando se produce una comunicación entre el espacio pleural y la atmósfera. 1: durante la inspiración el mediastino se desplaza hacia el hemitórax sano: 2: en la espiración vuelve a su posición de origen.

I

Fig. 37-2. voiet costal; 1: durante a inspiración se deprime la zona fracturada; 2: en la espiración se expande.

fin eie compensar esta sii~racióri: se consielera iayuiyiini L1113 he- cuencia rcspiramna ni;iyor « i y a l ;i 25 ciclos [JOr minuto.

Auscultación

Sc escuch;ir:iti crepitaciones cii los li~cos dc fraciura, imix LIS

si liay secreciones. roce pleur,il t r ~ s un prriccso lx~tológico de citas meinbraiias c liip»~cusia cii las arelcctasias.

Percusión

Sc prcscilta ti~iipanisino en caso de iic~~niorótaw y maridci cn raso de hciiii,tóia~

G a ~ ~ m e t r í a L... ,i> i i . [ ras ii»rinia~cs si. i.ncucntraii e11 10s líiniies sigi~icilics:

En los pacientes coi? respiración pe!adójica es ~arxrcristica LIII,~ hipoxciiii~ iinportanie )unto coi1 una p L 0 . hala: esta circuiis- rancia se rldic a que, a pesar de qric la Iiipci~~cniilac~óii ~mdiicicla !>ara compm~sx la lairiiuficicncia rcspiraioi~i consigiic la disininu- ciún ilc los v,ilorcs de CO?, ein cada iiispifiici6n cl pulnlbii afccrxk recibe una parte del aire espirado (cs dccir con una haja conccii- rracióii cic osígcno). por lo clue fiiialiiicnrc se piriclucc hipoxciriia.

Espirometría

1-0s claro3 iiiis importanres p x a e1 dcsaridlo de iiuesrro tm- bqjo scriii la i t ~ l ~ ~ i ~ i ~ l ~ i ~ l V I L U I (c~iyos valores ~ior~iialcs ~ ~ c i l a i i alre- clcdoi~ dc lbs 5-6 1). el V ~ L I I ~ I C I I ~qm,utm~iu ~ilrcdcdoi~dc 500 i111)

y ~3~1c~i1cll1111 ns/?ii.uro~i(~. s í . si qusrernos coiiocer ia \cntilnción que es c;ipnz de rcali-

zir el ~pdcienre en un rniiiuro, r~~~iliil>lic;ircin»s el vol~imcii respi- iaroricl por la I I C C L I C ~ I C L ~

o " m Radiologia ..

3, c«iis~~irai~;i pr , i localizar f»cos de iraciura; la apancióri de rliirrarne lpleiiral, neurnotórax o cii~iscin;i. I;i siruaciOn del iiiccliastiino y la silucra cardíaca.

8 C 4

m INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Z 0 "> m Esra afccraci6n. clc aparicihii frcciiciiic cn los trauinarisniíis 0 toricicos clc iii;iyo! ciiiiclad, es lo srificiciiicinc~ntc imporrnntc y

compleja como para q~ ic nos parfzca jusrific;ido dcdicai-un :il,ar- radu especifico a su iraramiento y los objetivos di. Iisioierapia.

Diferciiciarcmos tres gi-JCIIX dc afccr;ici6n respiratoria: la iiisu- iicieiiria 1ei.c. la insuficiencia nincIc~-i~da y h insuticieiicia grave.

Insuficiencia respiratoria leve

Tratamlento

Los ohlcrivos irá11 znc~minndos a ewrar la hipovcntilación y a taciliriir el drenaje de Vas secrccioincs.

Para evitar la hipo\~cnrilación lo mis imp«riaiiic es paliar cl ciolor; para ello aplicarenios uii analgisico local tipo csiiniulación clhtrica ir,inscut:iiic;i nci-mosa (TUS) o mrnneiitcs diadiniinicas.

Sc iinsisrii-i en In relación rlc cjcicicios irt:spiraroiios cli;iIl-agmd- iicoi. los cuales permirirán iiiia inspiraciriii prohiida con biic- 1705 \~lúrricines dc aire, niiciirras la caja rorkica pei-manccc cri rmi ~iiovil~dad rclaiim

Para ayudar ;il dreiiale de las secrccioncs, se colocará al pacicnrc cn iiiia posrurd c l ~ ~ c I~cilirc la iril~da 3 favor de la grave- &id dc las sccreciones del scginoiro concreto que sc prctcndc drcnar En esta p<istura Ic pediicrnos que rcalice los qercicios siguientes inspirar por la nariz y soltar el aire por la boca, soplando (dc cim forma el aire cxpulsadc iios ayuda a elicami- 1n3r las secrccioincs hacia la ti-iqucd; repetir csia inaiiiobra dicz reces: las tres últimas veces iiidi~ii-cni«s nl ] 3 ~ i ~ ~ ~ i l i ~ que soplc iipid;i y rscalon;idamcnic, tras 10 cliic Ic iincir;iicnios a roscr cnC.1-giraimmic pero p o c s v'."::~~xxd~bemos pciinitii ci~it, la tos sca dfI>il y pii~longacL-i, pies csio le hrigaria y iio seria cfrcti i~).

Para paliar el doliir cluc pucd;i liroclucir esta los se nplicx:í urxi coniciicióii cxtcrii:~ que cont!ai-rcsrc !;i prcsióii inrrarorici- ca gciiernrla por la nianiol>ra. Lo más c6iiiodo cs la utiliixi<iii d c una almoliada gi.mde. L ~ L I ~ se ad;iptc al ióraxy qiic ica siijciada por e1 propio pnciciite (lig. 37-31, iio ohsrantc, i;iiii-

Fig. 37-3. Almohada utilizada para contrarrestar la presión intra~ torácica que se produce durante la tos.

180 TraumatoloEia C Otros traumatismos

biGn serviráii dc contención las manos cuando nos sorprcrida la tos en un iiioincni« eii que no se dispone de ninguna ori-a ayuda.

Finalnicritc seiialar que las i~ioiiiubuui dc vibmciijri y pcii ~isióii esiún contiziindicndu3 sobrc la zoria elel rraumaiisino, puesto que provocan dolor, que a su vez conduce a una hipovenrilació~i que, como l~ciiios \~s io , es el origen de 1üs co~nph~ac ione~ ni& 111l~J""""Ls.

lnsuficiencia respiratoria moderada

Pueden prcscntar este tipo de insulicieiicia los pacientes con kacturas costales múltiples y posreriorcs (mAs estables por el sopor~e que oirece la iiiiisculatui;~ dorsal); cont~~sióii p~ilmoiial; derrames pleiimlcs y neumorórax poco cxterisos.

Tratamiento

1.0s ol>jciiv«s seráii el mantenimiento de la gasomeiri~, así como evitar atclectasiüs y las adlierencias entre las dos plcuras.

Para mantener la gasomct~ía en los líniires norinales se iiircri- rará que las vías aéreas pcnnaiicican pcriiienhles y se realizai-áii ele~icios respiraiorios dialtagmiticos y frccucrires.

En los casos de atclectasia por tapón inucoso se uriliiadn las técnicas ya descritas para conseguir la perrneabiliración de ese segmento. I:ma vez cliininado el ohsiáculo mecánico se colocará al pacienie sohl-e cl decúbiio larelal alccta.to, y en esa posiciiiii (que okece mejores condiciones para h üxparisión diairagináric~ y abdominal) se rcaliz;irári clcrcicios respii-aronos didnigniiticos. El licniidiafragina afectado, si la areleciasia es imp«rraiite. pucdc esrar elcvaclo.

Si las aicleciasias se deben a hipoveiitikación se i-caliza~iii eiei- ciclos respiratorios en ciccúhiro lateral sobi-c el lado sano. Eii csta posición pedireinos al pacieiitc que inspire prol'iindamerite micniras realizarnos la a1)cIucción dcl lionibro Iiasta los 90" coi^

el codo Ilexionaclo. Al linal de la espiración prcsionareinos cl biazo y el atiiebrazo sobre la parrilla costal para apdai- a vaciar nGs aii-c. con lo que en la sipicnie inspiración cl a i e scri ami- do hacia esta zona (fig 37-41.

Cuando la zona de Iiip<,\,eniil;iciii~i csté muy Iimiracla, se podrá inienw la reexpansióri del par~iiq~iiina puliiioiiar piclicn- do o1 paciente que efectúe rcspirxioncs proiundas micritras nos«tros c«Iocamo~ una mano sol>i-e el segmciiio colapsado. En el momento de realizarse el icrcio ~mcdio dc 1'1 inspiracih oln- cercmos resisrcncia a la expansión del tó ra , perriii~icnclo en cl icrcio final quc esa zoiia st. cspnnda; csre efecto «siIóiw a i i e r i 1115s aire hacia la zmü afectada. Aún podreinos liaccr cirie estc cju-ciclo sea rnás ericaz ;iyiidaricIo a la cxpiilsii>n del aire ii~ediari- te prcsión sobre el segmento afcciado coincidicrick c m el final dc la espiracióii.

?,ira evitx que la ~ICLII-a viscenil y la paineval clucdcn adlicri- d;is (sobre todo si ha hahido un proceso plzui-al iiileccioso, infla- maimio o Iicniático) esiarin indicados elcrcicios respirarorios sohre el clecúhiro larei-al sano cii los que se liará coincidir una itispir~ióii prnluiida ion u11 rnovimicnto del brazoen dirccc16n a la abducción complcra del hoin>ro; y la cspir~ci6n con su

Fig. 37-4. Ejercicio respiratorio: inspiración coincidiendo con la abducción del hombro hasta los 90"; espiración con aducción y pre~

sión final sobre la parrilla costal.

aducciiin. De esta lornia se pivdiicc un dcslizarnieiiro ei i t~c las dos plcuras que impide I;i olganiiaclóli de los rcsios dz rrasu- dados o cmdaclos dc la ca~ici'ici plcur;il.

lnsuficiencia respiratoria grave

Si el cuacli-o cliiiico empeoi-a, con la aparición de triqu~~rirdia crccicnie, iaqiiipnca, licl>re. cianosis y ohii~ihilac161i, o si la gaso- incrri. ,i ~ s t , i ., . .' alterad;^ (cor valores dc pO. inlzriores a 50 iiimHg

y de pCO, supenores a 50 ininllg). el pacienie piiecle llegar a ~~rc i sa i - iiiruhaci<in y rcntilacióii mccinica (fig 37-51

Los respiradores o vcniiladorcs (es m5s coirccto cl uso de esre úliinio téimino. ya qiic se ;alista m6s a su hiición) oficccn una variada gaiiia de ; ipdas ;i la respiraciiin. vei~~ilación c«ni~-olada, e11 la que cl rrahajo del paciente es iiulo; vciitil;iciiin asisticia; en la que cl pacicnrc lmic en inarcha el vciitilador con un mínimo

Fig. 37-5. Paciente con traumatismo toracico con insuficiencia respiratoria grave que precisa ventilación mecánica.

i.sliicrzc iiicpii-aiorio: ventilac16n niaindaroria in~criiiiii-iirc i\?i4l). cii la i~iic sc t>rogliiiiia un númuo dc ciclos por rniiiutc con u11 wluincn ticlal ( ~ ~ O I L I I I I C I ~ 3diiliiiistrado CII cada ciclo! ciral>lccido 1701 el rnéciico, lo que posibilira q11c el paciente incluya SLIS propioi ciclos. y otras n i i ~ ~ ~ i a i \imdntc; q ~ i c ~CI-1111- tcii oircccicspccilicaiiienrc a c d i caso cl iipo cle soporte rccliic-

Tratamiento

Fase de ventilación mecánica

Fase de desconexión

p. ala -, iniciar la fase eIe sc~)ril.aciÓ~~ del neiiril,id»r 2s iinportantc

~ L I C el pacienrc colalxm con niicsii-us iiiclicacioncs. pr>r lo que será iicccsario ~ L I E es16 c o n s ~ ~ e ~ ~ t e . elue iciiga i-cflq~ tusíge~io y q~ii- posca iinii ~putincia dc los músculoj dc la ii.ipiiacih capaz dc conseguir y ninntcner vulúmciies puliiioiiarcs ;iccpi:il>les. Aclcinás, la gasornctrfa dcbcrá ciicontr,iiic dcnri-o de los Iímics nomialcs.

Fig. 37-6. Espirometría para controlar o s progresos conseguidos con los ejercicios respiratorio en la capacidad piilmonar.

Eii los casos clc insulicicncia rcsl?iiar«ria raiii,ida por Iicrrio- tórax o iiiuni~~iórax, la tase de drstctc siiclc iiiici;iix una vcz rccxpan<lido el p,irénquima puliiionai: I r i las II-actuias cost,ilcs in úliiplcs. lhifoc;iles ). aniel-iorcs (rolct aritcnoi-), la parnlla costal no siielii i-ccupcrar la suficiente estal>ilicI~d como para que el l~aucntc rcsprc sin alrcracioncs li;ist;i pasadas ~iii:is 3 scrnanas clcl ri<i~~iii;itisino

t i 1 csra fase rciidreinos criiiio oijcrivn rceiitrcr1,ir la muscula- tnr;r dc la i~cspiracióri

Se miciaiá el rrawiiiienro cxplic;iiido :iI pacicinic lns proccdi- iiiiciitos quc se Ilc~ariii 3 cabo y la gran iml~o~ianci;i clc su cola- Ihoraciiin ;ictiv;i. ya clue iciidi-i la rcspoi1s;i~~iliciad dc i -~dl i i~r [re- ciiciiicinc~itc los cjcrciciix rcspii-diorios que se Ic ii~ciicl~~cii fstos seriii prcfcrciirementc diafragniiiicos, y se aconscj;ir;i ;il p;iciciitc cliic cviic el uso dc la musciilalui-a accesoria (rórax iupcnod, IJOI su elevado consumo clc oxíg~rio

Los ejercicios se practicardii cn uiia posiiióii c6rni>da, coii 13 cabeza y la cspald;~ bien apo).;rd:is y la parcd ;ibdominaI relala- da. De c m lorma el diafi-agnia no ~ncuciiti-a resistencia a su con- tracción

Fase postintubación

E11 Csra lasc los ol>jcrivos scdii mantener la ~;ermcahilidad de las viñs aéreas (itiia \'CL mis) y inicjorar los viilúinciics pulmonares.

p. aid .. conseguir el ptiincr objetivo sc seguirin realirniido I,is

inaiiiul;l.as ~ I C S C I ~ ~ ; I S e11 las lascs anrcriorcs. La lncjoia clc 10s vo~i ln l i l l~s p~l~nlon3rcs se c o ~ l ~ c g u i ~ á con

la práctica dc qcrcicios rcspiriirorius frc~ucnrvs, rcaliriiiclosc cspirnmctiias sccucniiadas p;na consrar~ir objctiaamcnic los jicrenicnros de la capciclacl pulinonai- (110. 37-6)

Capítulo 36

Traumatismos craneales

Los traumatismos craneales han experimentado un gran incremenro en las últimas décadas debido a los accidentes de ti-áfico, aumento que no sólo Iia sido en número sino tainbién en gravedad bproximadamente en el 50 % de los accidentes mortales la causa es un traumatismo craneal)

Es l rec~~ente que estos pacientes presenten otras lesiones prodiicidas en el mismo accidente, algunas de las cuales pon- drán cn peligro su vida por lo quc teririrán prioridad sobre otras, también apremiantes, pero cuyo tratamiento pueda esperar; estas afecciones de más urgente tratamiento son la fi-actura-luxación de vfi-cebras cer'cales, las roturas viscerales, las fracturas de pelv-is, las fracturas costales y las fracturas de huesos largos.

MECANISMO

Directo. En estos casos la fractura se producirá en el mismo lugar del impacto, pudiendo provocar lesiones en el encé- falo Las causas de la fractura podrjri ser golpes de la cabeza contra una superficie dura (accidentes de tráfico), objetos que golpcan la caheia o que penetran en ella (heridas de bala), o aplastamientos (en demimbamientos y accidentes de tráfico, que sc caracterizan por la existencia de niás de una linea de fractura)

Indirecto. IjmbiCn pueden provocarse lesiones en el lado opuesto al del impacto por un desplazamienro brusco de la

o w mm encefálica. n c

m a c

'e :: EXPLORACI~N .. 3 R c 1.a o;ploración ha de ser inmediata y se repeurá con frecueii-

cid, ya que ademk de inforniamos del estado actual del pacien- & te nos semrá para seguir su evolución - f Esencialmente sc tomarán tres puntos de referencia para la Y, evaluación del estado de coma y totalidad que presenta el i paciente: el nivel de conciencia, los moviinicntos oculares y sig- 2 nos pupilares, así como los movimienios de las extremidades Z o supefiores e inferiores.

Para la clasificacii5n de los traumatisinos craneales podcmos atender a diversos criteiios tisi, según las estmcturas implicadas en el traumatismo, éste podrá ser-

- Con ufectu~uín del tqido óseo, rxistiencio íracrura de la bóveda o de la base del cráneo.

- Con uJectuciói~ dd sisiema vusrular con hemorragias, hemato- iras y edema.

- Con ufertación dc la musa encefúlicu, es decir, quc podrá producirse curitusióii ceiebml, compresión o intección.

Por otra parte. para clasificarlos según la gravedad, el factor más relevante será el tiempo transcurrido desde el traumatismo hasra la recuperación dc la conciencia. Este lapso en el que el paciente permanece en coma puede durar desde unos minuros hasta meses. e incluso años.

ISo obstante, y dada la gran variedad clínica que presentan estos pacientes, para poder siinplificar la cxposiciGn de los objetivos y tratamientos de fisiotcrapia los hemos dividido en dos gmpos. Lruumatisnios lcvcs y truuniatisino~ modevudos o graves (en este segundo gmpo se han incluido dos niveles de gravedad ya que, aunque el pronóstico es muy diferente, es posible que pasen por las niismas fases hasra la recupeiación parcial o total de las lunciones).

TRAUMATISMOS LEVES

Se consideran como leves los traumatismos en los paciciires que no presentan lesión orgánica, y en quienes la recuperacih de la conciencia se produce cn unos minutos o durante las primeras horas. . .

El aspecto más destacable desdc el punto de vista del fisiote- rapeura es un estado de ansiedad consecutivo al traumausmo y la presencia de contracturas inusculüres, sohre todo en la zona del cuello y especialmente en los trapecios supcnores Aclemás.

171

172 Traumatología C. Otros iraumatisrnos

el paciente presenta cefaleas, vértigos y fotopsias de intensidad tiempo que puede permanecer en esta sitwación o muy variable, variable que pueden incidir en nuestro tratamiento. así como la clínica que pueda presentar.

TRATAMIENTO Exploración

Objetivos

Por leve que haya sido el lapso de inconsciencia es muy probable que genere una sensación de inseguridad, por lo que se intentará rrlqur al paciente.

La recuperución de lasfinciones de la vidu diaria será otro objetivo a conseguir, por otro lado perfectamente viable, ya que este tipo de traumatismo, con ausencia de lesión orgánica y una vez superados los efectos de la conmoción, no genera problemas al paciente a la hora de reiniciar sus actividades habituales.

Tratamiento

Estarán indicadas todas las técnicas que procuren la relaja- ción del paciente, si bien la sofiologia está especialmente recomendada puesto que utiliza como medio de relajación ejercicios encaminados a la integración del esquema corporal.

Para la recuperación de las actkldacles de la vida cotidiana es importante seguir la progresión «descanso-masaje-ejercicio- sedestación-bipedestación-deambulación».

El drscanso sel-á necesario mientras el paciente presente una cefaleaimportante; cuando esta empiece a disminuir se iniciarán masajes relajantes y descontracturantes. sobre todo en los trapecios superiores. Una vez superada la cefalea se podrá pasar a realizar ejeicicios activos lentos de la musculatura del cuello. La sedestuciói~ será progresiva (ya que pueden aparecer vértigos), y la bipedestación sólo se iniciará tras explorar el equilibrio y, si es necesario, tras la realiración de ejercicios de control del tronco con el paciente sentado. Finalmente, antes de la deambulución será úul la ejercitdción del equihbno en bipedeivación.

Secuelas

Los datos más relevantes serán la insuficiencia respiratoria, la alteración de las constantes vitales y el tono muscular, así como la liberación de los reflejos primitivos.

Insuficiencia respiratoria

Puede deberse a vanos factores, entre los que destacan la lesión del tallo cerebral, la afectación torácica y la obstrucción de las vías aéreas.

Lesión del tallo cerebral. Dado que en él se encuentra ubi- cado el centro respiratorio (que intenlene en el ritmo de la res- piración), su afectación obligará a la ventilación mecánica del paclente al perder éste la capacidad de respirar por sí mismo.

Afectación torácica. Muchos de los traumac~smos craneales son en realidad politraumatismos; por tanto, puede haber una lesión asociada del parénquinia pulmonar (con estableci- miento de una comunicación entre el exterior y el espacio pleural [neumotórax]), o bien una fractura costal múltiple (mov% mientos paradójicos del tórax) que comprometan la función respiratona hasta el punto de obligar a la ventilación asistida del paciente.

Obstrucción de las d a s aéreas. En esta fasc aguda el riesgo de aspiración (ya sea de secreciones, de sangre o de vómi- tos) es muy elevado dada la incapacidad del paciente para toser y evacuar adecuadamente. Si este material obstaculiza las vías aéreas puede ser necesaria la intulsación para proceder a su aspi- ración.

Como vemos, es posible que el paciente precise ayuda para mantener su ventilación (fig. 36-11; esta situación puede resolvei-se en pocas horas o prolongarse durante mucho tiempo, o incluso perpetuarse si la lesión del tronco cerebral es ineversible.

Los traumatismos leves no suelen dejar ningún tipo de secuela.

TRAUMATISMOS MODERADOS O GRAVES

Los traumarismos de intensidad moderada o p e pasan por diferentes estadios que, para planificar el trabajo del fisiotera- peura, dividrremos en cuatro fases: aguda, de recuperación de la conciencia, de recuperación de las funciones y de valoración de las secuelas.

Fase aguda

En esta fase el paciente está en coma o incapacitado para ~ i ~ . 36.1. paciente con traumatismo c r a n e a l con insuficiencia colaborar con el tratamiento. Ya comentamos que el peiiodo de respiratoria grave que precisa ventiiacion mecánica.

Traurnatlsmos craneales 173

Constantes vitales alteradas

Los signos clínicos m& frecuentes son taquipnea, respiración de Chepe-Stokes, bradicardia, hipertermia central, hipoten- sión e hipertensión.

Ton0 muscular alterado

Si la lesión se ha producido en los centros superiores del encéfalo, el paciente pi-esenrara una alteración del tono muscular por exceso. es decir, una hipertonia o espasticidad En las lesiones del cerebelo encontraremos hipotonía y falta de coordi- nación de los movimientos. y si además está dafiada la médula espinal, podri aparecer una flacidez total o parcial.

Liberaclon de los reflelos

Se produce una liberación de los reilejos neuromusculares primitivos que puede ser prolongada y obligar al paciente a per- maneccr en posturas incorrectas que a la larga favorecerán las deformidades y contracruras.

Tratamiento

Los tratamientos de fisiotenpia irán enfocados a e'tar las secuelas y complicaciones que conlleva este tipo de traumatismos. Ya hemos mencionado la vanabilidad de la clinica dependiendo del grddo de afectación y el lugardel traumatismo, por lo que nuestros objeuvos y los medios para abordarlos también podrán ser muy diferentes de unos pacientes a otros.

Los objetivos zn esra fase aguda podemos resumirlos en los siguientes: mantener lapcmieabilidad de l a vias aéreas, ev~car la actividad motora primitiva, prevenir las secuelas de inactividad, y prevenir las corirracturas y deformidades.

Mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas

Dado que en estos casos la colaboración del paciente es nula, nuestra conducta será permanecer a la expcctativa hasta la recu- peración de un nivel de conciencia que le permita participar activamente en el tratamiento.

Mientras tanto, podremos realizar percusión y mbración sobre

ti el tórax y cambios de posición para iacilirar el drenaje de las secreciones. Si el paciente ya ha sido extubado pero todavía no

n 5 coiabora, tras estas técnicas puede estar indicada la aspiración

de las secreciones con una sonda a tra\Tés del tubo de Mayo. .. " E O 2 Evitar la actividad motora primitiva c ~- m

. Es muy importante no producir esrimulaciones, como rui- c' dos y modizaciones bniscas, que pudieran desencadenar reac-

+ ciones de espasticidad.

4 m Si cuando intentemos moillirar a1 paciente presenra hipertonia, i o nuestra conducta será intentar la relajación, ya que forzándolo sólo '7

conseguiremos aumentar esta hipertonia. Por ejemplo. al movilizar el tobillo muchas veces aparece una hipertonia de los ilexores

plantares: si se coloca al paciente en decúbito lateral, lograremos la relqiación de la mtremidad y la disminución de la espasticidad.

Prevención de las secuelas de la inactividad

Las secuelas que vemos con más frecuencia se describen a continuación.

Disminución del arco articular. Pdra prevenirla se realiza- rán moviiizacioiies dianas de todas las articulaciones, incidiendo en el hombro, la mano y el tobillo.

Atrofia. Sólo podemos actuar contra ella si contamos con la colaboración del panente, lo que en esta tase es poco probable.

Estasis venosa. Están indicados los masajes de dei~vación circulatoria y las movilizaciones pasivas sobre todo en las extremidades inleriores.

Escaras. Para prevenirlas es fundamental realizar cambios posturales frecuentes, para lo cual resultan de gran ayuda los colcliones de aire o agua, ya que garantizan la alternancia de puntos de apoyo. También recurriremos a las movilizaciones pasivas y al masaje pal-a activar la circulación sanguínea de las zonas de riesgo.

Prevención de contracturas y deformidades

Para mantener la amplitud articular ya hemos mencionado la necesidad de realizar movilizaciones de todo el recomdo articular Veremos ahora el traramiento postural, que procurará mantener una correcta alineacián mediante almohadas y férulas.

La aplicación de iéiulas es un tema sumamente delicado ya que, si bien pueden ser de gran utilidad en pacientes hipotóni- coi al ayudar al rnantcnimicnto de una postura conecta (p. ej., en las exmmidades infenorcs e\.itando la tendencia de ias mismas a la rotación externa de la cadera y al equinismo [fig 36-21), no parece tan clara su indicación en los pacicntes hipertónicos (la afectación del tono más frecuente en los traumatismos craneales), ya que el tratamiento postural con férulas rígidas, aun-

Fig. 36-2. Férula para evitar la tendencia a la rotación externa de la cadera y el equinisrno.

174 Traumatologla C. Otros traumatlsmos

que estén perfectamente almohadilladas. puede conducir a la aparición de escaras en pocas horas debido a la fuera de la espasticidad que lacera rápidamenie los puntos de apoyo. Es por ello que creemos más eficaz procurar la relajación musculai- y el uso de ierulas de gomaespuma semim'gidas (que liarán su función cuando el paciente este relajado). intensificando la vigilancia para que, una vez pasada la crisis de espascicidad, podamos colocar de nuevo las extremidades en alineación corrccta.

Sino se &pone de estas fCmlai, para ebitarla rendencia a la row- ción externa se colocarh rodillos a la altura del trocánter mayor, puesto que si se hace en la rodilia se puede ejercer una presión sobre el nema ciáuco popliteo extuno que provoque su lesión.

En el caso de la tendencia al equinismo, se utilizarán finilas antiequino vigilando que Csras no acaben en los metatñrsianos, ya que se favorecerka la aparición de la deformidad dedos cn gana».

Si existe tendencia a ceirar la mano csrá coiitniindicado el uso de rollos en la palma para evirarlo, ya clue &tos estimulan la musc~~latura ilcxora dc los dedos Favorec~cndo dicha tendencia al cierre palmar. Es InCjOr colocar los antebrazos en supinación y las palmj': dc las maiios hacia amha.

Fase de recuperación de la conciencia

En esta fase ya nos es poslble exploi-ar al pacmxe con su cola- boración

Exploración

Neuuoniusculurinintc~ nos encontramos una alteración del tono muscular que puede ser de tipo hipoiónico o , mis frecuentemente. liipertónico: tambih podemos obseruar patrones de movimiento concretos en flmón o en extensión.

Seiiioviulnzrntc, las alteraciones ni& frecueiites son la esrereog- nosia, la anosognosia. y las dislunciones de la nocicepción y la propiocepción.

En cuanto a los senridoi, observanios alteraciones sobre rodo del leiiguaje y la visión, aunque tambieri pueden prcsciirarse en el oído y en el oliato

Finalmente, en el plano dc lu conduela, son frecuentes las alteraciories dc la personalidad, la labilidad einocional y las diii- cultades de concentración mental.

Tratamiento

Siguen siendo válicios los objetl\Qs de la fase a y d a , aunque vanaremos los medios pai-a conseguirlos, ya que conlaremos con algún grado de colaboración por parte del paciente.

Mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas

Se aplicarán técnicas de dreiiaje dc secreciones como la percu- sión. lawbración, las posiciones que favorezcan su movilización por efccro de la ~dvedad, los ejercicios rcspiraronos y la tos induciiLr. es ebdente que todas esias pricucas solamente se Ilevarin a cabo cuando las lesione-: asociadas al traumüttsmo craneal lo peimiiaii

Evitar la actividad motora primitiva

Se colocará al paciente en posiciones que inliil~an esias reac- ciones iiig. 36-31,

Prevención de las secuelas debidas a la disminución de la actividad

Se aumentará o mantendi-i el arco articular medrünte movili- zación activoasistida, y se recuperad el tono muscular niediante monirniciiios activos en cuarnto sea posihle.

SI se produjeron escaras, el traramie~iro irá encaminado a mejorar 'a circulación local. Para ello se realizarA masaje inanual con hielo alrededor de la escara. modización de las aruculacio- nes cei-canas, aplicación de raps ultrabloleras por su efecto hipere- iniante y antiséptico y, finalmente. lascrierap~a.

Para favorecei- el rerorno venoso instruiremos al paciente cn las posturas dc Leo Rurger a la vez que se realizan ejercicios y mnsajci de deimción circulatoiia y ejercicios isométricos, y se coloca un vendale elástico.

Prevención de contracturas y deformidades

E1 tratamiento será posrural, procurando la alineación concc- ia en la canla y eii posición de sedesiación mediante almohadas, férulas antirrotatorias y aritiequinos

Para llevar a cabo csre obletivo tambih será necesario mantener la aniplirud articulrir mediante mo\liizaciones frecuentes. ateniendonos a las pautas ya indicada anteriormente.

Fig. 36-3. Posiciones inhibitorias de la actividad motora primitiva

Si en la lase aguda no se pudo evitar la instauración de conri-acturas y delorniidades, es el momento de iniciar los estira- niienros y la aplicación de f h l a s senadas (en el supuesro de que esté disn~inuyendo la hipei-tonicidad y, por canto, haya ricsgo de lesionar la piel).

Fase de recuperación de las funciones

En esca lhe ya podcmos esperar una colaboración más activa del paciente, así como una rernisióii de la sintomatologia.

Exploración

La clínica, insistimos, puede scr muy variada: sin embargo, cabe resaltar los rasgos que más dii-ectamenre se relacionan con nuesrro tratamiento. Así, podcmos encontrar problemas de sensibilidad, tanto profunda como superlicial, problaiias de ioordi- riac1617 de los morrimienros, patroncs de movimienio influidos

ureivriasias lankares dbidas a hipomitilacióii

Exploración de la sedestación

Cuando el paciente inicia la sedesiación solemos enconti-ar- nos con problemas de cqnilihrio, e incluso pueden estar compi-oinetidas la rreacciones de endcrezamienio (fig. 36-4)

Esto se debe a diversos factores, entre ellos la disminución del tono niusculai-, la pérdida de la coordinacióii de los mo\lrnien- tos (cn las lesiones cerebelosas) o la alreración de los reflejos de cndcrczainien~o (cn la lesión del rallo cerebral).

Exploración de la bipedestación

Es conii.nicnie cornprohar cl equdibrio del paciente (iig 36-5). Si esiu\lesc alterado, se realirarán pruebas emp~~jándole suave- mcntc en diferuites direcciones mieniras inantioie los ojos cena- dos; a coniinuación se repetirán los mismos qercicios con los ojos abicrros, y si la dilerencia es notable diremos que el pacicnre presenra un signo de Rombcrg positivo, lo que indicará algún gi-ado de lesi6n cerebelosa.

Exploración de la marcha

l a marcha puede ser a ihca , signo que aparece por una lesión - en el Arca sensjriva (correa cerchral), debida a una disminución

Fig. 36-4. Reeducación del equilibrio.

Fig. 36-5. Reeducación del equilibrio

en la apreciación de los estímulos sensoriales o por una lesión del cerebelo.

Tratamiento

Es posible que en esta idse loda\% sean válidos alg~lnos de los ohjeuvos mencionados en Ias tases anteriores, si bien nos centraremos en conseguir una buena capacidad respiratoria, 1-eedu- carlos mommientos y el equilibrio, reeducai- la sensibilidad e iiiiciar las actividades de Ia vida diana.

Consecución de una buena capacidad respiratoria

Sed neccsaiio repetir con fl-ecuencia los ejercicios diafragináii- cos y costales, aunquc es prohahle que a este tipo de pacie~irrs, por sus caracterísiicas personales, Ics sea dificil manrener la dis- ciplina suficiente para lograr el objetivo, por lo que seri imprescindible nuestra insistencia y la dcl rcsro del personal que rieiic alrededor

Reeducación de los movimientos

Se utilirarin r6cnicas como las de Kabai c las de Bobarh, y sc realizarán ejercicios glohales de coordinac~ón y potenciación sobre todo de los músculos amigravitatonos ya que. si ha hahido uri eiicamarnknto prolongado, &tos serán los más hipotó- nicos o atroiiados. Sin emhargo, no debemos olvidar la posible existencia de una afecración ne~irológica, cuyas pnondadcs de runoonalidad indicarán al íisioierapeuta la conveniencia de unos traramientos u otros.

Mejora del equilibrio

Scrán útiles los ejercicios en el borde de la cama, enipujaiido al pacienre en todas las direcciones y alrei-ando el ritmo conri- nuamenie En bipedesiarión se 1-epetirdn las mismas müniobras.

Reeducación de la sensibilidad

Se trahajará Ia propiocepcióii mcdianie la r6cnica de Kabat, y en las exireniidades inferiores mediante la deainhulación c m carp. Esros irastomos deben ser reeducacios con la participa- ción activa y visual de los pacientes.

176 Traumaiologla C. Otros traumatlsmos

Para el trabio de la sensibilidad superficial se utilizará la mani- pulación de objetos con diferentes formas, tamaños y texturas.

Reincorporación a las actividades de la vida diaria

La posibilidad de que el paciente se reincorpore a las acri51- dades que realizaba antes del traumatismo variará dependiendo de las secuelas que persistan al final.

Secuelas

Las secuelas más frecuentes están relacionadas con déficit neurológicos y mentales, así como con problemas psicológicos.

Los déficit neuuoMgcos variarán según 1% lesiones cerebrales producidas en el momento del traumatismo o como complica- ción de éste.

Los déficit rnmtulcs apai-ecen como consecuencia de trauma- t i smo~ graves que producen lesiones cerebrales diiiicas y atrofias corticales; rainhién es posible la aparición de epilipsiu por uiia lesión cerebral consecutiva a hemaromas o abscesos sub- durales.

Finalmente, es previsible que tras este tipo de tl-aumatismo el paciente presente en mayor o menor grado algunos sintomas de alteración psicológica, como los relacionados con la personalidad, el sueño, la dificultad para tomar decisiones, la labilidad emocional y la inseguridad.

Capitulo 35

Lesiones del tendón de Aquiles y esguinces de tobillo

ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

Esta lesión se produce generalmente en deportistas (saltado- i-es, atletas y esquiadores1 de mediana edad debido a los cambios degenerativos que ya empiezan a tener lugar en los tendoncs.

Fn los deportjstas jóvenes es m B frecuente que sc produzcan cpisoclios ~cpetidos de rendinitis que a la larga conlleven una degeneración del tendón que evolucione hacia lesiones inás graves; no obstante, también pueden presentar roturas como consecuencia de una contracción muscular biusca sin precalenia- miento o sin entrenamiento premo.

El lugar más frecuente de asentamiento de la lesión es alrededor de los 5-8 cm por encima de la inserción del tendón.

Mecanismo

El mecanismo de producción rs una distensión brusca del tendón con el tnccps contraído; eito suele suceder por una caida hacia delante con el pie iijo en el suelo, o por una caída ver- tical con el antepii. apoyado.

Clasificación

1.a~ roturas puedcn ser parciales o corales (hg. 35-11

Exploración

3 - El paciente referirá un dolor brusco e intenso en el momento D de la rotura que podrá irradiane a la planta del pie y al tnceps; pos-

teriormente aparecerán inflamación o tumefacción, dificultad para : realizar ia flwión piantar o pan manreriene de puntillas, impotencia 2 funcional de la amculación del tobillo y dificultad pan. la marcha. La 2 modidad activa podrá cstai consewda o la acción de los múscu- ..

los flanres de los dedos. tibia1 postenor y peroneo lateral largo. m 0

o Tratamiento 2

i 5: El traramiento de fisioterapia se d i d i r á en cinco fases para

los pacientes tratados de forma conservadora, y en cuatro para los o tratados de fuma quirúrgica.

Fig. 35-1. Lesiones del tendón denquiles

Fase de inmovt/tzación con yeso cruropédico Este método presenta el inconveniente de precisar un uempo

prolongado de inmovilización, lo que puede repi-esentar un gran problema a los pacieiltcs que practican deporte habirualmente. Es por ello que suele llevarse a cabo sobre todo en deportistas de edad avanzada o deportistas esporádicos.

En este caso, claramente, el objetivo primordial será paliar las secuelas de la inmovilización. Para ello indicaremos al paciente que movilice los dedos y haga ejercicios de elevación de la extremidad vanas veces al día.

'1 65

166 Tla~mat~lOgía B Partes blandas

Del3ido a la diiicultad de realizar ejercicios en la pierna aiecta- da, se elercirari la extremidad sana contranesisrencia para provocar ejercicios irradiados isoiiiétricos en la afectada.

La deambulación se realirari en descarga con la ayucla de hastones

Fase de inmovikación con botina de yeso

A parrir de esta Fase podemos considerar clue el iratamiento de fisioterapia es común para los pacientes tratados de foma conservadora y los rrarados cluirúrgicainenre, ya que en general tnis la iiitcnmción (sutura o plasria) se sucle colocar una bonna de yeso.

Así pues, en ambos casos los objetiws serán el aumento del arco articular y el inicio de la toiiiiicacióii y la deanibulación con carga.

Debe recorclarse que si el paciente ha llevado un yeso ciuropi- dico probablemente Csre mantenía una kxióii de unos 20" en la rodilla y una flmón plantar del tobillo de otros 20" (posición ésra que aproxima los cabos del tendón facilitando su cui-aciijn). Por tanto, será pnoniaria en esla lase la recuperación de la extensión completa de la rodilla, ioientras que de la articulacnón del tobillo nos ocuparemos cuando sc haya retirado la inmoviliración.

Al mismo tiempo se iniciarán las técnicas habituales eiicami- nadas a ganar la ilexión pero, como acahanios de meiicionai-, siempre dando preferencia a la ganancia articular en extensi6ii.

Se realirarán ejercicios isoinétncos de cuidnceps e isquiotibiales, y generalmente se autorirará el inicio de la dcambula- ción con carga parcial y posieri«rmentc lotal (la carga se liará colocando un td6n de ma~cha en la botina de yeso)

Fase de retirada de la inmovilización

Los objetivos serán los mismos que en la idse antrioi-, pero ahora refedos tainbién a la articulación del tohillo.

En el mismo momento de retirar la botina de yeso colocare- mos un vendaje elástico desde la raíz de los dedos hasta por debajo de la rodilla en el supuesto de que esta no p t u u ~ t e nin- gún grado de edema, y por encima de ella si todavía lo presenta.

Seguiremos insistiendo en la consccuciiin de la extensión completa de la rodilla por la importancia que tiene para la mai- cha coirecra.

Rcslxcco al tobillo, antes de iniciar las inoviliraciones activoasistidas, recurriremos a la termoterapia por conversión o por convección para mejorar la elasticidad de las partes blandas periarticulares; se insisiird especialmente en la flexión dorsal ya que, como mencionábamos cn la pninera iase, si esta articula- ción ha permanecido inmovilizada en ilexión plantar durante algunas semanas la recuperación de este arco de movimiento será más laboriosa TambiCn s e d útil iiisrniir al paciente en la realiración de autoestiramientos que deberán ser suaves y niaii- tenidos duranre unos sepndos (tig 35-21,

Para a).udar a la recuperación de la musculatura largamente inmovilizada citará indicada la electroesiimulación hasta que el trabajo activo alcance un grado cie calidad aceptable.

F~nalmente, tras acal~ar el trarainiento de fisioterapia será muy eficaz la aplicación de criotei-apia para prcvenir la aparición de edema y como medida anriálgica.

Fig. 35-2. Ejercicios de autoestiramientos del tendón de Aquiles.


Los objetivos en esra iase serán la ganancia de rodo el arco al-iiculai- de la roclilla y el tobillo, la porcnciac~ón global de la extrcmidad, y la rncjori de la 131-opiocepción y la coordinación.

En este caso podernos aiiadir a las tGcnicas utiliradas en Fases aiireriores para ganar arco articular el uso de mecanoterapia espe- ciiica para el pie. la subida y bajada de escaleras o los ejercicios de flexión dorsal con el antepif apoyado en el borde de un escalón.

En los pacientes ri-alados cle forma quinirgica a veces pueden onginane adheruricias entre la cicarnz y el tendón reparado, por lo que renlira'mos n i q e trdnsvrales de despegamiento para evitar que esto conduzca a una Iiiiiiración de la momlidad. l>iiibiCii puede ser muyútil el uso de la jei.inga devacío (figs. 19-9 y 19-10).

Se iniciai5n los ejercicios de potenciación que serán en cadena ceriada: con los 2 pies apoyados en d suelo, se mantendrá una fle- xión de las rodillas de unos 20 o 60" durante unos 10 segundos. Por otro lado, se liará una potenciación especitica de los flexores dorsales y del tríceps. Si aparcciei-an algas puntuales puede estar indiada la util'irdcióii del l5.w o de ultnsonidos u1 Co1nn.a puisátil.

Para conse,yii- el último objetivo podemos emplear platos de Freeman, camas elásticas y ejercicios de equilibrio hipodales ): postenoimente. monopodales.

Fase de resolución

Los objetivos finülcs serán la reincorporación a la práctica deportiva habitual y la prevención de las recidivas.

41 reiniciai- el entrenamiento en los deportes que el paciente practicaba ames dc la lesión deberemos instruirle sobre algunos factores de riesgo para a l t a r las recidivas, sobre roclo en los casos de tendiiiiris y dc lesiones parciales.

Asi, será imprescindible respetar las pauias de tratamicnro indi- c a d ~ por el médico, e~~ccialmenie las relacionadiis coi1 el tiempo dc i-cpoco depomvo y con la intrnsidad dd c$urrzo auronwda, debido a que el cleporrisw lrecuentemente mostrará deseos de acelerar estas pailtas, será necesario inform:irk dc las posibles consecuuicids

El calado dcbei-á ser el adecuado para el tipo de deporie a prac- ticai; y el enri-aiamieiito dcherá inicianc bajo la supervisión de personal cualificado, concediéndose gran iinporiancia a los qcrcicios dc preiulcntainicrito que incluirán estiraiiiienios suaves y sostenidos.

Lesiones del tendón de Aquies y esguinces de t o b o 167

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DELTOBILLO

La estab~lidad de la articulación del tobillo viene dada por tres lactorcs que en ella iiiterienen: por un lado. la morlologí:~ del extremo dista1 de la tibia que hace difícil que el astrAgalo pueda subluxarse; por otro, la acción de los músculos periarriculares y filialmente, el sistema ligame~itario, que es el que nos ocupa en este capit~~lo. Fsre sistema está constituido por el ligamento lateral exremo (con sus lasciculos peroneoastragalino anterior, peroneo- calcáneo y peroneoasrragaliiio postenor), el ligamento lateral intei no o deltoideo (compuesro por los Idsciculos tibioastrdgalino anrcrior, tibioescatoideo, tibiocalcáneo y tihioastragalino posterior), y los ligamentos tibioperoncales anterior intei-óseo y posterior.

E1 ligainento que resulta lesionado con mayor frecuencia cs el peroneoastragdino anterior, que en los esguinces graves siempi-e esrá aiecrado; en la lesión del ligainento lateral interno suele obseimrse el ai-rancamieiito óseo del nialéolo tibial.

Mecanismo

E1 mecanismo de producción de la lesión del ligamento lateral externo es una inversión loi-zada del pie: en concreto, la lesión del fascículo peroneoastragalino antcrior se produce por inver- sión y flexión planrar. ya que es en esta posición cuando el ligamento está más verticalizado y, poi- tanto. es más vulnerable.

Para que se produzca la lesión del ligamento lateral interno tienen que darse una everción y un valgo forzados, mientras que para el ligamento tibioperoiieal ha dc actuar una fuerra en rotación.

Clasificación

La clasificación se realizará según la inestabilidad causada, agrupándose en esguinces leves, medianos y graves.

En los cspinces leves se produce una elongación o una rotura h i l a r que comportan dolor, edema y, en ocasiones, equimosis e impotencia funcional, no obstante, la articulación es csralAe.

En los esguinces incdiunos puede producirse la rorura completa de un fascículo, pero cl ,istrAgalo no esrá suhluxado. También se pi-esentan dolor y edema, pero la afectación hncional es más imponante, el paciente refiere hdher sentido u11 chascluido en el momento del traumatismo, y existe un cierto grado de ines- iabilidad articulai:

Y - En los eiyuinces graves a todo lo antcrior se añade una gran n inestahiliclad que puede conducir a una subluxación del asirá-

galo (fig. 35-3). c :o g - 5 Tratamiento - m b

-

Esguinces leves 0

En los esguinces leves el iratainiento de fisioterapia tendrá 2 como objetivos la disminución del edema y el dolor, así como i g la prevención de nuevos episodios. a El paciente llega con un vendaje elástico que deherá llevar o todo el dia hasta la desaparición de la sinroinatologia.

Fig. 35-3. Esguincegrave de tobillo.

Se rcconicridará la ele\,acióii de la acremidad para disminuir el edema posrraumático; también con la misma tinalidad se apli- cará cnoterapia en roda la articulación, y masajes rotaronos sud- ves con un cubito de hielo en los puntos de dolor por su cfccto analgésico.

En estos puntos scicctivos de dolor podemos aplicar otras medidas analgésicas como son el láser o los ultrasonidos.

Con respecto a la deambulación, ésra se suele recomendar en desca rga con carga parcial durantc unos dias para ewtar un aumento del edema y el dolor Finalmente, antes de iniciar las actividades deporrivas será conveniente colocar un veiidaje tipo strapping para proteger la articulación de movimientos que pudieran iiiducir a nuevas lesiones Uig. 35-4).

Esguinces medianos y graves

En estos esguinces, indcpeiidientcmente del tratamiento reci- bido ( fh las , botinas de yeso, suturas 0 plastias), es común un período de inmovilización (iig 35-i)

La duración de las fases en que se di'de el tratamiento de fisioterapia estar6 en ¡unción dc la gravedad de ia inmovilización y del csgnince.

Fase de inmovilización

Básicamente se tendrá como objetivo palrar las secuelas de la inmovilización.

Estarán indicadas la elevación dc la extremidad y la moviliza- ción acliva y frecuente de los dedos. la rodilla y la cadera, con cl iin de facilitar el i-etomo venoso.

168 Traumatologia B Partes blandas


Fig. 35-4. Vendaje de strapping para prevenir lesiones ligamen- tosas.

Fig. 35-5. Férula para la prevención o tratamiento de lesiones liga- mentosas del tobillo.

Se iniciará la potenciación de las extremidades superiores pre- parái~dolas para el uso de bastones, ya que 13 demhulación se suele realizar en descarga durante los primeros días; será el médico quien indique el momenro de iniciar la carga parcial y, finalmente, la carga total.


En esta fase los objetivos serán evitar el edema postinmovili- zación y aumentar el arco articular.

Al retirar la inmovilización se colocará inmediaramente un vendaje elástico para prevenir el edema.

Asimismo, se aplicarán crioterapia y electroterapia (siguiendo los criterios mencionados en el tratamiento de los esguinces leves), y se iniciará la movilización activoasistida de la articula- ción ribiotarsiana, pudiendo estar indicados el masaje de deri- vación circulatoria y el masale de relajación para paliar las molestias que nuestro tratamiento provoque.

En esta Fase los objetivos serán la ganancia de toda la amplitud articular, la potenuación de la muscuiatura y la mejora de la coordinación.

Probablemenie toda\~fa sean necesarias las medidas antiedema y anriálgicas descritas en fases anteriores, pero en el supues- to de que el edema haya remitido. iniciaremos la realiración de masaje transrerso profundo en los puntos que presenten dolor y la aplicación de rennoterapia por conversión (p. q., onda cona).

Se realizará la movilización de las articulaciones nbiotarsiana (flo;o~tcensjonrs). subasmgalina (en varo-valgo) y mediotania- na (a!>ducciones-aducciones y pronosupinacioiies). la mecauo- terapia con pedales, la subida y bajada de rampas y escaleras, y la deambulación en pai-alelas de puntas, de ralones, y apyando el borde inrerno y externo del pie; para ello será necesaria la potenciación de la musculatura implicada (tnceps. tibiales, peroneos, extensor común de los dedos), asi como los ejercicios de propiocepción en los platos de Freeman y las camas elásticas

Por últ~mo, se 1-ealizarán ejercicios de facilitación neuromuscular mediante los quebrados de Kabat.

ase de resolución

El objetivo será la reincorporación del paciente a la v~da activa, labora1 y deportiva.

Se entrenarán la marcha rápida y la carrera en un tapiz de mal-- cha para poder seguir con obje~ividad los progresos del paciente.

También se trabajará el equilibrio en superficies inestables o resistiendo las maniobras desestabilizadoras del Fisioterüpeura.

En cuanto a los deportes, en esra fase es probable que el médico autorice de nuevo la práctica del deporte habitual. A los pacientes que no suelen realiar ninguna actixidad deportiva en concreto se les puede recomendar que den largos paseos y que caminen por terrenos irregulares, lo que iacilirará la adaptación del pie a todas las demandas. No obstante, esto último sólo estará indicado en los casos en los clue la estabilidad articular sea conecta; de lo contrario estos apoyos iiqylares pueden con- duciva dolory edema ciónicos, y a la larga a una arlroiiz secundaiia.

secuelas

inestabilidad prnnaiimte: en algunas ocasiones nos encontramos con que estas lesiones no han sido tratadas adecuadamente, bien porque no se les dio la importancia que tenían o bien porque el paciente no cunipiió las pauw de tratamiento indicadas. Como rcsulrsdo podrá producirse una recidiva de las lesiones qnc a la larga implicarán consecuencias p ~ ~ s para b estabilidad amcular.

La artuosis pveinatuvu será una de estas consecuencias graves: una deficiente función articular conduce a la aparición de zonas de carga no fisiológicas que desembocarán en esra patologia degenerativa.

Finalmente, podremos encontrar calc$caciones penarliculurcs que se producirán como consecuencia de las lesiones recidivantes en los pacientes con inestabilidad crónica

Capitulo 34

Lesiones de los ligamentos cruzados

M a L. de Cande

Los liganentos cmzado anrerioi- y cruzado posieiioi- fonnan lo que se denomina pivore central de la rodilla, cuya r~inción es g~raiitizar la es~ahilidad anieroposteiior de Csta y, junto a los liga- menios Iaierales, la estabilidad roiarona cii cxtensióii.

Ts una de hs lesiones oaumáticas m i írec~ienies de esrn arricu- lación, y suele asociaise con lesiones de los ligamentos laterales y de los mciiiscos, sobre ~ o d o en los casos en los cpc se produce una rotaciiin di1 tronco rcspecto a las extremidades inlenores.

LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

~llecian generalmente a pacientes jómiies que pi-actican algún tipo de deporte (ya sea de forma h a b i d o esporádica), siencio mayor la incidencia en aaroiics que en mujeres, ya que acp4los llevan a cabo acii\idadcs deportivas m& asiduamente.

Los deportes en los que con niayor ti-ecuencia se pi-ocluce esta lesión son el esqui y el fútbol, aunque también puede debei-se a accidentes de 11-ático. y en espcial los dc moto. La extremidad derecha prcscnta un Índice más elevado de afectación.

Exploración

Cuando esre ligamcnro resulta lesionado se produce una inesiahilidad antcrioi- de la rodilla: el paciente presente un mj6n untcrior, es decic un desplanimientc anormal de la rilbia sobre los cóndilos fcinoi-ales cn sentido anterior (lig 3 4 1)

Exisren diversas lornias de valorar este ~iesplazarnien to. Las - más conocidas y ijciles de realizar son el test dc Luchmuii: se

colocará al paciente en decúbito supino, con la rodilla a unos

,E 20' de flemón para evirar las contracturas musculares aniiálgicas, y con nucslra manos desplazaremos la rihia hacia delante; cl t a t

4 de Pn'otiirij se coloca la pierna en valgo y roració~i interna, rea-

g lirándose desde la posición de extensión una flexióri rn la que. si liay lesión que afecte a un rccomdo de hasta unos 90". aparece,, ,m resalte o subluxación de la til;ia) fiiialmcnte, clJenk- f a t , clue es la misma maniobra del tesr aiiieiior pero en el sciiri-

2 do de la flemón hacia la exteiisióii (fig 34-21, 2

8 Otro signo que se puccle ohsernai- en 1a cxploraclón es la apa- i-ici6n de uii dermue articular ((al gcnei-al liernai-trosis) inmedia-

o tamente despli& del traumatismo. FI dolor suele ser difuso.

Fig. 34-1. Cajón anterior tras una lesión del ligamento cruzado anterior

Fig. 34-2. Maniobras de exploración de la lesión del ligamento cruzado anterior.

159

160 Traumatologla B Partes blandas

Mecanismo

Se producc por una hiperextcnsión loriada, por un golpe sobre la tibia. resultaiido esta desplazada hacia atl-ás o por una rotación intcriia tainhi6n forzada.

Clasificación

Las lesiones del liganienio cruzado antcrior se dividen en roturas parciales, desinserciones y 1-otui-as totalcs.

Tratamiento


Si el traramieiito médico indica la colocaciór de una calza de ycso o dc f6nilaí para proteger la ariicul;ición de los mommientos bimscoí de hiperextensióii y de las rotaciones, el iraiamiento de iisioierapia seguiri las Saícs que se describen a continuación.

Fase de Inmovilización

En esta iasc los ohjctivos serán disminuir el edema postran- mático y e~irdr la ütrofia.

Asi. s r rn.antndrá clcvadri la ex~einidacl alervda y se rrealrw- riii mo\dizaciones de 10s cledos y del ~obillo con el fin de Iacili- t x cl retorno vcnoso.

Sc iniciarán ejericios isomitricos de cuadriceps e isquioiihia- lei, y rambih ejercicios para mantener el iono muscular de los glúteos medio y mayor. !.a deambulación generalnienre se lleva- rá a cabo con carga. si hien debido a Va posibilidad de otras lesiones conzomita~itcs cl infdicci indicará el tipo de inai-cha que conviene a cada pacienrc


El1 esra segunda fiase los ohjrtivos serán cviiar el edema post- inmovilización, iniciar la ganancia ai-ticular y aumcntar la potcn- cia muscular

Inmediatamente despu6s de retirar ia inmo\dización se colo- cari un vendaje elástico compresivo para evirar 13 instauración del edema. Este vendaje deberi llevarlo cl pacientc hasta que la musculatura penarricular presente un tono muscular aceptable. Como analg6sico y antiinflamaiono estara indicada la crioterapia.

Para iniciar la ganancia de arco articular urilizaremos poleote- rapa a favor de gravedad en las primeras sesioncs añadiendo posteriormente pesos para aumeniar su eficacia.

La tonificación global de la extremidad se ir~lirar; por el sistema de cadena cerrada. De esta forma podremos soliciiar un trabajo importante a toda la muscularura de la mti-cmidad afcc- vada sin someter al ligamento a situaciones de es~r6s (fig. 34-3). Transcurridas 2-3 semanas se iniciad 1a potenciacidn en cadena ahicria en los isquiotibiales por su función «aii~icajón anterior,>, y~ que estos músculos limitan e1 desplazamiento anier~or de la tibia; posteriormente poteiiciaremos el cukiiiceps y el resto dc la miisculaiura pcriarricula- (figs 34-4 y 31-7).

Fig. 34-3. Ejercicios de potenciación global de la extremidad infe~ rior mediante el sistema de cadena cerrada.

Fig. 34-4. Ejercicio del músculo vasto interno

Fig. 34.5. Ejercicio del muscuio vasto externo

Lesiones de los ligamentos cruzados 161


Dependiendo de la gravedad y el tipo de lesión, los tratamientos quinírgicos que suelen realizarse son de repación (mcdian- te sutura de los cabos), de reinsncidn (proximal o dista1 al ligamento) y de susiituciún (mediante una platia procedente del ten- dón del semitendinoso, del ligamento rotuliano o de banco).

La tendencia actual es realizar esras intervenciones mediante artroscopia, ya que debido a la escasa agrfsiviclad de esra t h i c a la sintomatologia posquirúrgica es mínima y, en consecuencia, la recuperación resulta más fácil, precoz y con mcjores resultados f~~ncionales.

En este aparrado desarrollaremos el tratamiento de fisiotera- pio de los casos en los que la reparación quirúrgica e l e ~ d a haya sido la sustitución del ligamento por una plastia mediante artroscopia (tig. 34-61

Objetivos generales

El píimer objetivo que se plantea es laprutecciiin de la plastia, para lo que se evitarán maniobras inapropiadas (como la hiper- extensión o los movimientos bruscos en rotación) y se tendrá en cuenta la demanda que podemos hacer al inlerto en cada una de las fases por las que atraviesa hasta su revitalización total. Este objetivo, que eldentemente es pnoritano, deberá ser compari- ble con los dos siguientes p a a que el resultado funcional de la mtremidad sea óptimo.

a 3 Fig. 34-6. Plastia y sus anclajes en la sustitución del ligamento crw O zado anterior.

Las secuelas de la inmovilización ync tanto demoraban y difi- cultaban la recuperación de estos pacientes se entarin gracias a la posibilidad que ia artroscopia ofrece de iniciar la muviluación, la rargay la toniJicación en el postoperarono inmediato.

Finalmente, y una vez conseguido el ob~etivo anterior, el paciente podrá incorporarse a las actividades habituales (no deportivas) en un breve plazo de tiempo.

Fase cle postoperatorio inmediato

Tras la inrervención se coloca un vendaje compresivo duranre aproximadamenle 2-3 días, que clespuCs será sustituido por un vendqe elástico desde la rair de los dedos hasta por encima de la rodilla (&. 34-71. Una vez retirado el vendaje compresivo se colocará una Iérula con la finalidad de proteger la articulación de los movimientos de rotación y las desviaciones laterales Esta fémla deber6 llevarse en todas las actividades y ejercicios que realice el paciente, pudiéndose retirar sólo cuando la articula- ción permanezca en reposo (fig. 34-8)

En esta fase los ob~etivos serán la disminución del edema posquirúrgico y la ganancia de arco articular

Para disminuir el edema se utiliiarán l a medidas antiedema clásicas, es decir, la elevación de la extremidad, el vendaje el&- rico y la cnoterapia Los qercicios isométncos tan~bién ayudarán

Fig. 34-7. Vendaje elástico.

I I

Fig. 34-8. Férula para evitar las rotaciones y la hiperextensión de la rodilla.

162 Traumatología B Partes blandas

a la rrabsorcibii del cdema dehido al efccto de bombco que produce su contraccióii-relajación.

Se iniciarán las iiiovdiiaciones con la realización de la llexión a iavor de gravedad » mediaiite hidroterapia, y la extuisiiin de forma aciimiiisrida. La deambulación es& autofiada en descdrga Iiasia que se pueda colocar LI fiiula; una vcz cl pacienir disporiga de ella se podd rcaliiar 1a carga piqresiv:~ con la ayuda de dos bastones.


En esta Iase los objerivos serán ganar iodo el arco articular y ton,iicar la extremidad

Es muy prohable que en la?, primeras scimanas aún peirisva el edema o que Éste aparezca iras las maniobras realizadas par21 coiisegiiir nuestros o ly ivos , por lo que pros~pii-emos con las niedidas antiedeina mencionada en la fasc aiiteiioi; adecuáiiclo- las a la demanda.

Se llevarán a cabo momlizaciones de la rcjrula en sentido Ion@- tudiiial y transwnal; esra maniobra cs parricularmentc iniercsante si la pincedcncia de la plastia es el ligamento ronihaiio, debido a la posibles adherencia que su uianipulacióii Iiubieie podido generai

Pai-a ganar arco articular se utilirai-áii ia poleotcrapia y c1 hold- ielax, iiisisiiendo en la exiensión co~iiplem, aunque evitando la hipcrextens~ón. que sometería al n u e w ligameiiio a unas ten- sioncs iiiiiecesaiias y dolorosas

La tonificación se trabajará mediante el sistema de d e n a ~cr ruda , clue ofrece mayor estabilidad debido prohablemente al l iexdel cuerpo y a la contracción conjunta de toda la musculatura peiiarticular. Este sistema lo utilizaremos duraiite los ,>ti- meros 4 meses, período eii el cual el injerto es 1-elaiivamciite déhil por estar Ilcváiidose a cabo su prxcso de revasculariza- ción; con ello e\~rarem«s ia atrofia miiscular si11 soinerci- al ii~ie- vo ligameiiio a situaciones pl-enlaturas cle esir&

A partir de los 2 mcses los anclajes de la plastia ya son has- tanre seguros y se puede retirar la fÉrula. no obsrantc, esta se llevará todabla en los sobreesfucrros (p. q., cuando sc pcrma- nerca de pie o se camiiie cluiaiite varias horas).

Fase de potenciación y coordinación

A los 4 meses de la iritcivciicrón ya se puede solicitar un trabajo coiirrarresisrencia en el sistema dc cudcna iibirrtn; a~í, sc iiiicia- rá la potenciacióii con pesos ininiiiios hasta Ilcgai- a la bsc de reso- lución. pero sin sobrepasai-los 4 lkg de 1-esisrencia, en cambio, si se podrá ir aumentando el número de ejercicios e11 cada seiie.

En esta tase sc iniciarán también los ciepoi-res que no conlleven gran ricsgo articular, como la natación. la hicicleta o la carrera lincal. Sin eiiibai-go, no sor recomendables los deportes de cquipo por el peligro de realizar maniohi-as iiiapi-opadas para la coi-recia evolución del pi-oceso.

Eiia vez coriseguida una buena poteiic~ación de la exirenii- dad se iniciará la reeducación propiocepriva mediante ejercicios en los platos de Frecman y en las camas elásticas. El pacieiire rcaliiürá estos ejercicios coi1 la f h l a puesta para proteger la plasria de la hiperexieusióii y de los inovimientos Ihruscos en rotación. Iimbién en esta fase estarán iiidicadas las desesr,ibili- zaciones m;inuales (fig 34-Y)

Fase de resolución

Alrededor de los Y meses ya se lia producido la reviialiiación total del injerto y se ;iutorizará al paciciire la práciica de los depoi-res liabiruales.

Secuelas

La uicstabilidad cr6nicu aparece en las lesiones que en su moineiito psaron desapercibidas y en las que uo curnplieron las pautas de iratamicnro establecidas. Como consecuencia de ella puecle aparecer oti-a coniplicación aruculai; la urlrosii vr t i i~dai in .

Finalmente, en los ii-araniientos conservadores que precisa- ron de una innioviliiaiión importante puede desai-rollarse una utr$ü di: ruádniep3 peniitente que deheremos combatir coi1 un programa iiitcnsivo de trabajo analíiico clc cste inúsc~ilo ( c m -

I

Fig. 34-9. Desestabilizaciones matiuales de la rodilla.

Fig. 34-10. calon posterior tras una lesión del ligamento cruzado posterior.

Lesiones de los ligamentos cruzados 163

biando a menudo los ejercicios) y global de toda ia extremidad sobre el fimur y Iiinirar la rotación interna de la rodilia en (p. q., con la técnica dc Kdbat o aplicando resistencias). extensión

Su Icsi6n suele asociarse con la de los ligainentos laterales interno y exreriio; el mecanismo dc producción es un golpe

LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO directo sobre la tibia que la desplaza en sentido posterior, gene- POSTERIOR ralinente a consecuencia de una caída o de un accidente de trá-

Iico con la rodilla en tlunón. La iunción de este ligamento, además de ayudar a la flcxión 1.a lesión producirá una inestabilidad posterior que a la crplo-

dc la rodilla, es evirar el desplazamieiiio posterior de la tibia ración se tmducirá en un mjói i posterior (fig 34-10),

Capítulo 33

Lesiones de los ligamentos laterales de la rodilla

M.". de Cande

Los ligainentos de los que trütaremos en este capítulo son los responsables de la estabilidad idteral de la rodilla, actuando de forma sincroniiada con los tendones de la cara interna y externa, la cápsula y los ligamentos cruzados de id articulación. De allí la importancia de que todas estas estructiiras münten- gan u11 equilibrio, ya que de ello dependerá la estabilidad total de la rodilla.

LIGAMENTO LATERAL INTERNO

Por su morfologia en loriiia de abanico es frecuen~c que se produzca la lesión de algunas de sus iibras mientras que las res- tanles peimanecen intactas.

Exploración

Lü rodilla suele preseniar edema y equimosis en la cara que recibió cl traumatismo, y sensibilidad dolorosa en los puntos de inserción del ligamento. La inestabilidad resultüntc de la lesidn scrA en valgo y eii rotación (fig 33-11,

Mecanismo

La roriiia de lesión más frecuente cs un golpe desde el lado externo de la rodilla clue SorzarA un valgo excesivo; éste seri responsable de la afectación dc difcrentes estructuras de la cara

G m Fig. 33-1. Inestabilidad de la rodilla por lesión de o s ligamentos laterales. E 1: lesión del ligamento lateral interno con inestabilidad en valgo y en rotación; 2: lesión del ligamento lateral externo con inestabilidad o en varo.

155

156 Traumatología. B. Partes blandas

Clasificación

Según la int.ensidad del traumatismo se pueden agmpar en lesiones leves, moderadas y graves.

La lesión leve afecta únicamente a algunas fibras, ya que el desgarro es parcial y la aruculación cohtinúa siendo estable.

En la lesión moderada se ven afectados los cabos prolundo y superficial, e incluso a veces el menisco interno. La articulación presenta inestabilidad.

Finalmente, en las lesiones graves, ademjs de las estructuras mencionadas en los casos anteriores, pueden estar lesionados los ligamentos cruzados, con lo que la articulación es muy inestable.

LIGAMENTO LATERAL EXTERNO

Estas lesiones son menos frecuentes que las del ligamento lateral interno. Debido a su morfología no suelen dar lugar a lesiones de gravedad intermedia, siendo lo más habitual la rotura total de sus Fibras (fig 33-11,

Exploración

Como en el caso anterior, se presentan edema y equimosis, pero en la cara interna de la rodilla, así como sensibilidad en los puntos de inserción. La articulación presenta una inestabilidad en varo.

Mecanismo

Se produce por un traumatismo en la c m interna de la rodilla que fuerza la articulación en varo.

Clasificación

Hablaremos de uiia lesión leve cuando se produzca elongación o desgano de algunas fibras pero sin solución de continuidad. La articulación será estable.

La lesión grave implicará la rotura del ligamento, además de poder verse afecrados el tendón del bíceps cmral y la bandeleta de Maissiat. La articulación será inestable.

Las lesiones muy graves se producen en traumatismos importantes que también pueden afectar los ligamentos cmzados y el nervio ciático poplíteo cxtemo. La articulación es muy inestable.

Según la definición de rnllat, se denomina triada (Iig 33-2) a la lesión combinada del ligamento lateral interno, el ligamen- to crnrado anterior y el menisco interno; si a esta asociación se añaden la lesión del ligamento cruzado posterior y las lesiones capsulares, se tratará de una phtada.

Fig. 33-2. Tríada en una lesión grave de la rodilla.

Tratamiento

El tratamiento de tisioterapia se llevará a cabo en función de la gravedad de la lesión, y se dividirá en tres apartados relacio nados con la estabilidad de la articulación.

Lesiones estables

En los casos en los que la miculación es estable, el paciente llega al servicio de ikioterapia con un vendaje elástico compresivo colocado desde la raíz de los dedos hasta por encima de la rodilla, que normalmente se mantiene hasta que disminuyen el edema y el dolor.

Además de esta disminución del edema y del dolor, los objetivos serán el aumento del arco articular y la potenciación de la musculatura.

Estará indicada la crioterapia como antiinflamatorio y anesté- sico, iniciándose inmediatamente después los ejercicios isomé- tricos de cuádriceps e isquiotibiales (fig. 33-3).

Las lesiones del ligamento lateral externo pueden asociarse con lesión del nervio ciático poplíteo fmtemo que, como sabemos, produce la postura permanente de flemón plantar del pie por inactidad de los dorsitlexores. Para evitar que esta postura conduzca a una deformidad del pie en equino-varo, se colocará

Fig. 33-3. Crioterapia mediante masaje con hielo.

una f h l a antiequino durante los periodos de actividad, y se procurará la permanencia del pie a 90" duranle los peiiodos de reposo mediante la colocación dc almohadas.

Durante los primeros dias se recomienda la flmón de la rodi Iba a lavor de la gravedad. En cuanto disminuya el edema, se iniciarán iac técnica para ganar arco articulai- (13. ej., la poleoterapia).

Las posiciomes dc extensión y flexidn completa son las más dolo^-osas puesto que en ellas los ligamentos laterales se encuentran en máxima tensión, permaneciendo distendidos en las posiciones intermedias. Esta característica es común a los dos ligamentos, si bien en el caso del ligamento lateral interno, debido a su nioriología, siempre hay tibilis tensas y fibras distendidas; en cambio, en el lateral externo y debido a su forma de cordón, todas la fibras actúan en el mismo sentido.

Los ligainentos laterales son ayudados en su función por los músculos de la para de ganso y el tensor de la fdsckd lata. Tam- bién el cuádncep, inediainte sus expansiones directas y cnira- das, contribuye a la estabilidad lateral de la rodilla; por tanto, la potenciación de estos gnipos musculares será prioritaria. Esta potenciación la iniciaremos con resistencias mínimas (1-2 kg), que irán aumentando de lorma lenta, lo mismo que el número de contracciones.

Se realizarán ejercicios de ptenciación global mediante un ti-abajo en cadena cenada.

Finaimenre, se iniciará la deamhulación con carga, aunque los primeros dias el paciente podrá ayudarse con bastones para

o paliar las molestias que la carga provoca y no causar un aumen- .. $ to del edema. c

8 :h Lesiones inestables 2 .- e Si la articulación presenta inestabilidad el paciente puede ser

remitido al servicio de Fisioterapia coi1 diferentes inmovilizacio- 5 nes que se describen a continuación. 0 " 0 * e s Calza de yeso ," ". i g El paciente pasará por una primei-aJuse de inrnovilizacidn en la

que el objetivo del tratainiento será prevenir sus secuelas. Para o ello se realizarán rno\llizaciones activas de las articulaciones del

Lesiones de o s ixamentos laterales de la rodilla 157

pie, del tobillo y de la cadcra, asi como ejercicios isométncos de la musculat~~i;i sometida a innio\iiliración, insistiendo en el cuá- diiceps por su tendencia rápida a la atrofia y porque su contrac- ción moviliza la rótula en sentido lon@udinal, lo que preven- drá la formación de adherencias.

Seguidamente se llegará a la& posiinminiiizuci6n en la que el tmtainiento y los objetivos ser4n los mismos que en las lrsiones estables, por lo que nos remitiremos a este apartado para evitar repeticiones.

Férula

Esie rratamiento (fig. 33-4) presenta la reiitaja de que la inmovilización puede ser retirada durante los períodos de des-

Fig. 33-4. Férula para proteger la articulación de la rodilla en un caso de inestabilidad derivada de la lesión de sus ligamentos late

rales.

158 Traumatología. B. Paries blandas

canso y de realiiacidn de rratainiento de fisioterapia. De esta brma evitaremos la instauración de los problemas originados por la iniriovilidad. lo que permitirá concentrar todos los esfuerzos en los denvados del traumatismo o de la interveii- ción quirúrgica.

Los objetivos y pauias de tratamiento son similares a los de las lesiones estables; no obstante, la deamhulación constituye una excepción, y en ella será el médico quien indique si puede llevarse a cabo con c a p y en ese caso, con qué tipo de carga.


En los pacientes tratados me~iiante intervención quirúi-gca (suturas, reinserciones, transposiciones) generalinenre se coloca un medio de inniov~lizacióii relativa (13. ej., un vendaje o una ierula). El traramienro de iisioterapiri en estos supuestos puede consultarse en oiros apartados.

Ya se mencionó anteriormente la posibilidad de que en el mismo traumatisino resultaran lesionacias otras estructuras de la rodilla, lesiones sobre las que tambi&n se podrá actuar quinir@- camente (para el tratamiento de tisioterapia v capitulo 32 en caso de meiiiscectomia, y v. capículo 34 en caso de inrerven- ción sobre el ligamento cmzado anterior).

Secuelas

Las lesiones estables no suelen dejar secuelas, pero en las inestables suele persisrir una inestabilidd residual que a la Iar- ga puede degenerar en una uvtrosis secui?dariu.

Si la lesión del nervio ciálico pilpfÍk0 rr-terno ha consistido en un estiramiento, se pueden esperar signos de recuperación en el plazo de unas 6 u 8 semanas. Si se ha producido una lesiiin más grave, el pronóstico dependerá del tipo de degeneración que presenten estas hbrds nerviosas

Capítulo 32

Lesiones meniscales y del aparato extensor 1 de la rodilla

M a L. de Cande

LESIONES DE LOS MENISCOS

Las lesiones ti-aumáticas de los meniscos son consecuencia de accidentes importantes (sobre todo en la práctica deportiva) 0 de mimo~anmaasmos rependos generalmente de ongcn labond, por lo que presenran una mayor incidencia cnri-e los val-ones jó\m~es.

E1 menisco interno se lesiona con m& lrecuencia que el rxter- no, ya que dehido a sus rclacioncs coi1 la cápsula articuiai y el ligamento lateral inrcrno, y a la disiancia entre sus insemoiies. tienc menos movilidad que el menisco interno, lo que lo hace más vulnerable a los atrapamicntos entre el cónc~ilo y la glenoides.

Mecanismo

El mecanismo de pi-oducción más fl-ccuente es una rotación brusca de la i-odilla estando ésta en tlexióil. En esrc caso el menisco interno se encuentra dcsplaiado hacia el cenuo de la aruculació~i, enme el cóndilo fcinoral y la glcnoides.

Tambih puede ser cl i-esuliado de una extensión rápida de la rodilla, de manera que el menisco no sigue su hahirual desplazamiento hacia delante sino que queda comprimido entre el cóndilo y la glcnojdes.

Clasificación

En la tabla 32-1 y en la figura 32-1 se exponen las lesiones más kecuentes de los mcniscos.

8

F.\ bloqiiuo urti~iilur es uno de los síntomai caracrensticos de N las Icsiones meniscales. El paciente explica episodios en los - 3

c - L

- m

Tabla 32-1. Lesiones más frecuentes de los meniscos - 0 &

Q Desgarros longitudinales m Desprendimientos en (<asa de cubo>) z W Desprendimientos de cuerno anterior o posterior

2 Desinserciones perifericas z Roturas transversales O

Fig. 32-1. Lesiones más frecuentes de los meniscos. 1: desgarros longitudinales; 2: desprendimientos en aasa de cubo>>; 3: desprendimientos del cuerno anterior o posterior; 4: desinsercio~ nes periféricas; 5: roturas transversales; 6: rotura interna; 7: quiste

meniscal; 8: rotura compleja meniscal.

cuales la rodilla queda bloqueada en flexibn, esto es consc- cuencia de la interposición de una parte del menisco lesionado con las superficies articulares, lo que inecánicaniente imposibili- ia el nomal funcionamienro de la articulación.

151

152 TiaumatOIOgia. B Partes blandas

El dolor suele presentarse de forma inmediata y, en general, dificulta la deambulación con carga.

Edema. Recordemos que los dos tercios internos de los meniscos son de tejido cartilaginoso y, por tanto, avasculares; únicamente el tercio externo es fibroso y recibe irrigación por unos pequeños vasos procedentes de la arteria genicular media. Por tanto, se deduce que no todas las lesiones de menisco pre- sentarán edema, sino que éste dependerá de su localización y de las posibles lesiones asociadas.


Si el tratamiento de la lesión del menisco ha sido consewadoi; los objetivos de fisioterapia serán la disminución del edema y el dolor, así como la potenciacióii de la musculatura.

El paciente llcgará con un vendaje compresivo que se deberá mantener hasra la desaparición del edema.

Como analg6sico y antiinfiamatorio se aplicará crioterapia durante los pnmeros días, y cuando empiece a remitir el edema podremos utilizai- onda corta, y en los puntos más selectivos de dolor aplicaremos ultrasonidos.

La deambulación estará autorizada con carga, aunque a veces será aconsejable el uso de bastones para descargar en cierta medida la articulación, con lo que se evitará un incremento del edema y se logrará la disminución de las molestias que provocana la carga total.

Una \TZ insta~nadlii: las meciidas annedema se inicrará la poten- ciación isomérrica del cuádnceps y los isquiotibiales, y cuando el edema disminuya se realizará la potenciación contrarresisrencia del cuádriceps. Si el paciente presentara una atrofia importante estarÍa indicada la electroestimulación de la musculatura ateciada hasva la consecución de una buena conrracción muscular activa.


Si se ha practicado una ineniscrctorníu purcial (extirpación parcial del menisco) o una nienisceciomíu toful (exéresis total), el tratamiento de fisioterapia se dividirá en tres Fases.


En esta tase el paciente puede llevar como medida de inmo- viliración relativa un vendaje compresivo almohadillado. Los objetivos serán disminuir el edema y el dolor.

Si el medio de ininoviliiación lo permire, aplicaremos crioterapia varias veces al día

Pasadas 24 horas desde la intervención se podrán realizar ejercicios ~omthncos cle cuádnceps y, si es posible, ser harán ¡le- xiones a Saior de la gravedad sin forzar la articulación: también después de este período se podrá iniciar la incorporación del paciente, manteniendo las extremidades inferiores elevadas y realizando movilizaciones frecuentes de los dedos del pie y de los tobillos para favorecer el retoino venoso.

Para la deambulación será mejor esperar a las 48 hora después de la intervención, aunque si la meniscectomia se ha llevado a cabo mediante artroscopia. que actualmente es la técnica de eiec- ción m& frecuente, es posible que se pemnta la deainbulación a las 24 horas; generalmente se podrá realiiar con carga pero alivia- da con bastones.


Los objetivos serán los mismos que en la pnmera fae , añadien- do la ganancia de arco articular y la potenciación de la extremidad.

Las medidas antiedema que mencionábamos en la primera Pase siguen siendo válidas, aunque el vendaje compresivo almohadillado se podrá sustituirpor una media elástica que resulra- rá más cómoda para el paciente.

Para la ganancia de arco articular estará especialmente indicada la aplicación de hidroterapia y poleoterapia a favor de gravedad o autoasistida. De todos modos, durante los pnmeros días se evitarán los mo>lmientos bmscos o forzados y los mml- inientos de rotación, ya que producen imtación sobre la membrana sinoxfd pudiendo provocar derrames.

Si aparecen algas se utilizará la elecrroterapia; están especialmente indicada las diadinámicas por sus electos tróficos y anal- gésico~.

La potenciación global de la extremidad y especifica del cuá- driceps será especialmente necesaria en los procesos crónicos, en los que suele producim una atrofia muscular importante. Para ayudar a esra potenciación podremos utilizar electroterapia de estimulación muscular.

Finalmente, la deambulación podrá realizarse con carga total.

Fase de resolución

En esta fase los objetivos serán la mejora de la propiocep- ción y de la coordinación, así como el inicio de la actividad deportiva.

Pueden realizarse ejercicios de facilitación neuromuscular con la técnica de Kabat. Adeinas, se iniciarán qercicios de estabili- zación de la rodilla, primero sobre el suelo (con maniobras desestabilizadoras llevadas a cabo por el fisioterapeuta), y posteriormente sobre tablas móviles.

Se realiirán ejercicios de bicicleta pan. ganar resistencia muscular y se entrenará la carrera sobre el tapiz de marcha. También se llcvarjn a cabo subidas y b+jadas por un plano inclinado.

A las 4 semanas, si el médico lo autonra, podrá iniciarse la naración y ejercicios de Aquasym, y alrededor de las 6 u 8 semanas se pemiurán ya los deportes habituales, pero evitando las situaciones de riesgo.

Complicaciones

Cuando la lesión del menisco se ha cronificado, es posible que tras la mrervención quinirgica persisia una utrojia del cuá- driceps durante un perfodo de tiempo prolongado. Esta situación podrá resolverse con la planificación de un traramienio intensi- voy prolongado, y variando con frecuencia el tipo de ejercicios, para aumentar la efectibldad de estos

Lesones menscales y de aparato extensor de a rodla 153

LESIONES DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA

Las lesiones traumáticas de partes blandas del aparato extensor de la rodilla pueden encuadrarse en tres apartados: lesiones del músculo cuádriceps, lesiones del tendón del cuádriceps y lesiones del ligamento rotuliano (fig. 32-21,

Lesiones del músculo cuádriceps

Nos remitimos al apartado del capitulo 28 en el que se analizan los factores predisponentes y se exponen la clasifi- cación y el tratamiento de las lesiones musculares de origen traumático.

Lesiones del tendón del cuádriceps y del ligamento rotuliano

Estas últimas son más frecuentes que las lesiones del tendón del cuádriceps. En general, afectan a deportistas de mediana edad debido a que la elasticidad muscular y tendinosa disminuye con los años. De todos modos, revisando el liistorial médico del paciente se suelen encontrar antecedentes patológi- cos de la rodilla.

Mecanismo

El mecanismo de producción es una contracción brusca con- tranesistencia del cuádiiceps.

Exploración

El aspecto más destacado en la q loración es que el paciente refiei-e un dolor intenso en el momento del traumatismo, que se localiza por encima o por debalo de la rótula. Otros signos caracteniticos sei-án la incapacidad para realizar la extensión de la rodilla, el edema o el liematoma importantes, y la depresión

en la zona lesionada que puede ser dificil de percibir por la rápi- da instauración de la tumefacción.

Tratamiento

Nos remitimos al tratamiento de fisioterapia de las fracturas de rótula (v capítulo 24) por la similitud de éstas con las lesiones que nos ocupan

Luxación de cadera

M.a L. de Cande

La luxación de la cadera se produce coino consecuencia ~ i e un importante traumatismo, ya que la cabeza femoral está perfectamente acogida por el acet;ibulo que. como sabemos, es una cavidad profunda.

Así pues, las causas más frecuentes sei-án los accidentes de tráfico y ias caidas desde un plano elevado.

Del~iclo a la irirensidad del rmiirnausino causante, podrá asociarse con fi-acturas del acetábulo, del Emur o dc la rótula.

Fn la tabla 31- L se exponen los diiercnres tipos de luxación de la cadeia.

MECANISMO

Los mecanismos de producción son dilerenies en cada tipo de luxacióii.

Luxación posterior. Es la más [recuente, y se suele producir estando la extremidad en posición de flexión y con aduccióii de la cadera, por la acción dc una fuciza rraminitida a t i a 6 de la diáfisis, de maiiera que la cabeza fcmord se sirúa por detris del ace~bulo.

Luxación anterior. Es la menos frecuente de las luxaciones de la cadera Se produce por una abducción forrada estando la

ti cadera en extensión, de maiiera que la cabeza femoral se sitúa por deianre y por debajo dcl acetAbulo. n

c 2

m

Tabla 31-1. Clasificación de las luxaciones de cadera - 5 3 L U X ~ C I O ~ posterior $ Con fractura de acetabulo L

- n Sin fractura de acetabulo

o L Luxación anterioi

4 m Luxación central

Luxación central. Para que se produzca esta luxación es prcciso que se hcrure el acetahulo, lo cual succcle por una fuerza transmitida direcraincnrc desde la diafisis.

La postura rípica de la luxacióri posterior es la de acortamiento de la extiemiclad con rotación interna y aducción de la cadera (iig 31-11; la posición que adopra la extremidad en la luxación anrenor es de flmión. abducción y roracióii cxrerna cie la cadera (iig 31-21. mientras qlie en la luxación ccnu-UI es de acortamiento con la oneniación de la diáfisis depeiidicndo de la parre del acetibiilo qiie haya resulriclo lesionada (iig 31-3).

Será común en todos los tipos de luxaciiin un dolor intciiso uue no cesará hasra la reduccióii de la Icsión.

TRATAMIENTO


En las luxaciones tr;ir;idas de lorrria coiiscrvcidurci riieiliaiite tracción, 1% mcdidas dc fisiotempia correspondientcs se aplica- rán en tres inses.

Fig. 31-1. Luxación posterior de la cadera

148 Traumatologia. B. Paries blandas

Fig. 31-2. Luxacion anterlor de la cadera

Fig. 31-3. Luxación central de la cadera

Durante este tiempo el paciente deberá permanecer en decú- bito supino, ya que la tracción no permite los cambios posturales. En coiisecuencia, los objetivos serBn evitar las secuelas de la ininodización.

Se realizai-án ejercicios respiratorios frecuentes, asociaiido la inspiración con Va flexión o la abducción de los hombros, y la espiración con la extensión o la aducción. También se mowili- zará activamente la extremidad sana, y el robillo y los dedos del pie de la extremidad afectada.

Se iniciarán ejercicios isométiicos abdominales y paravertebrales, manteniendo asi en correcto estado esta musculatura para cuando se inicie la verricalización. lambién se realirarán ejercicios isométricos del cuádriceps y los isyuiotibiales de las dos extremidades.

La movilización activoasistida de la cadera afectada, en los mownnientos de flexión y abducción, se llevará a cabo de Tos- ma prudente, evitándose los movimientos combinados de ilexión-aducción-rotación inrema si la luxación ha sido poste-

rior, y los de abducción-rotación externa si la luxación ha sido anterior

Se practicarán ejercicios de potenciación de las extremidades supenores con la finalidad de prepai-arlas para el uso de bastones.

Fase de postinmovilización

En esta fase. los objerivos serán la prevención de problemas vasculares y de luxaciones recidivantes, así como el aumento del ai-co articular.

Antes de iniciar la verticalización se colocará un vendaje elás- tico desde la raíz de los dedos hasta por encima de la rodilla.

Sc explicará al paciente que debe cvitar todas las posturas en las que la cadera se someta a los movimientos combinados mencionados en la fase anterior, ya que podrían inducir a una nueva luxación (p. ej., en la luxación posterior, estando sentado el paciente, deberá evitar coger cosas del suelo, abrocharse los zapatos o ciuzar las piernas).

Si el paciente presenta una atrofia iniporrante del cuádriceps, utilizaremos la electi-oterapia para estimular su contracción hasta que presente un fono muscular suficiente como para trabajar activamente.

Se iniciarán modizaciones actims de flexión y abd~icción de la cadera, y la marchasc realizará con carga parcial dependiendo de la tolerancia del paciente a las molestias que resulten del apoyo, de modo que a medida que aumente esta tolerancia se aumentará la cal-ga (si no hay contraindicación médica)


En esta fase el objetivo será iniciar la potenciación del cuá- dnceps, el psoas, los glúteos medio y mayor, y los isquiotibiales. Se evitarA la potenciación de los aductores por su rendencia al patrdn de movimienro que favorece la luxación posterior.

El entrenamiento para la marcha y la cancra se realizarA en el tapiz de marcha, y se practicará la subida y bajada de escaleras para la potenciación global de la extremidad


Fn las fracturas de acetábulo tratadas yuirúrgicamente las pautas del tratamiento de tisioterapia son similares a las ya mencionadas en las fases de postinmovilizacióii y recuperación funcional del traramiento conservador de las luxaciones posteriores de cadera.

Las moviliraciones pasivas y activas podrán realizarse de iorma precoz; sin embargo, la deambulación con carga deberá ciemorarse hasta la consolidación de la iractura, es decir, hasta pasados unos 3 meses.

COMPLICACIONES

Puede produciise la latón del nervio ciático por estirainieiiro o compresión. Generalmente tras la reducción se produce una mejoría de los síntomas.

Luxación de cadera 149

Necrosis avascular. La cabeza femoral esrá vasculanzada La artri~~i, rccuildunu sc produce cuando la congmencia articu- por las arterias circunflejas que penetran en ella a través de la lar está alterada, por ejemplo en los casos en que la iuxacióri se cápsula articular en su unión con el borde cartilaginoso. Las asocia con una kactura o como consecuencia de una necrosis luxaciones antenor y posterior lesionan esta cápsula, comprh avascular metiendo el riego sanguíneo si penisten durante mucho tiempo. Finalmente, se podrá desarrollar una miositis osficuiite, con De ahi la necesidad de reducir las luxaciones con la mayor hre- mayor frecuencia en las luxacioncs que para su reducción preci- vedad posible. saron de una intervención quinii-@a.

Capitulo 40

Amputaciones (11)

kn circ capítulo ac pn~iundizari eu la Iasc dc tratamiento ciicaiiiiiiacla a la protctiiacii~ii de los miembros ampuraclos ( I ~ a c i ~ ~ ~ m m b u l a r i i ~ i « ) . dedicando una cspccial aiención a los diferciitcs tipos de priiiesis y a sus indicaciones cspcciiicas.

TanibiC~u se dcdic;mí un cxrcnso apartado a coinplctar lli des- ci-ipciiiin de los tipos de arnpuiacio~~cs iniciadii en el capítulo aiirciior.

PROTETIZACIÓN PROVISIONAL

Eri los pauen tcsq~~e han s~lfndo una ampuracióii de la e~ti-C- midad iiilci-ior se rccomicnda el uso dc prótesis pro~~sioii~iles por los ~iiotivos siguientes

Posibilidad de aplicación precoz, ciianclo la herida qurrúrgi- ca sc coiisidcie cicatrizada o como mixinio iras urios 15 dias de ~postopwaiono. Posibilidad de niodiiicar los perimcrros del cncajc dcl niufión Iiasra llegala la medida deliniiwa.

- Posibilidad de ir afiadicnd» articulaciones a coiitrolar a inedida que ;iLiiiicnia la liabibiliclad del paciente eii el mariqo de la prótesis.

- Expcrizncias anteriores daiiuestran cjuc el iiidiv~duo iluc no h d ~itiliziidu una priircsis provisional time iiiis dificultades cii el uso de iina deiiiiiiiva (apliracla cIircct;imcirte) simple- mente por el cfccto del [paso del tiempo.

- 1.a pmoz aplicación de una próicsis provisional cnta iluc cl ~ ~ a u c n t i pierda cl csqucrna de la marcha y la piopiocepción.

- Finalmcnre, es indiscuiil>lc la gmn incjoria aiiiniica. a m

6 Requisitos y criterios de protetización provisional 5 N

Es iicccímo consicicrar los siguicntcs ;ispcclos: c - m

. - Edad (aunque no sc pucde scr ramrnro e11 esta cucsrión, si iluc m

se tcndri eii cueiita cuando cl paciente teugli niis dz 80 afios) + " Sistema sciisorial despejado Q - \/oluniad de cooperación (del pacient~, ) la lainilia).

i g - Fquilibiio de pie (siu la próiesis). 2 - Buen estado de la articul:iiión 'le la rodilla (dtlic11 de cxtcn- 0 sióri tolerable: 30').

- ;Irriculación de ia ~ddeoi coriecvainimii: alineada. - R~icn rroiisnio iiiuscular - Buen estado de la otra cxrremidlid.

- Bancras nrq~iiicciónicas aicquihlcs. - Mautc~iiiiiieiito del eyiiciiia coiporal y ccpihl~iio eu la mal-ch.

Características de las prótesis provisionales

la caractcnstica que dcfiiie a este lipo de lpriircsis es el cr ic~#

dr arinpiilud i,ui iablc ya que tanto en las prdtcsis prmiíioiialcs como en las de cncajc i-letiiiitivo los liuntos de anclaje y prcsió~i S011 los lnls1n~~s.

El eiicaje va uiiicio a un armazón de ruho ciidoesquclitico que a SU vez se fija al pie. Según que sea lenioral o tibial, y e11 iuricióii de la edad y las coiidicioues del pliciente. corirará o 110

coi1 una rodilla ariiculada que permitiri la flcmcxtcnsidn libre o bien dispondri de un c,iblc de apci-rura manual con tracción voluntaria (ligs. 40-1 y 40-2).

E1 sisteiiia de suspeiisión de estas prótesis piicdc ser uiia han- dolcra. u11 cinturón p6lvico o las comas de filación siipiacoriclilca (que u1 la acruaiidad van iijadas coi1 i i i i ; i s i-odilleras o mas mus- Icras elisticas de ncopi-cno o de silicona. con las que se consigue una adñpt;icidti excclairc)

1-3s pi-ótesis provisionriles suclen usarse iiurliute unus 3 nieses. al ser esre el tieinpo qut, se considera iicccsario pai~l clue el mufión esré hicn coiiforrnado y con uuas iiicdidas que ya uo vanal-iri susniucialmciiic: cn ese momenio csiará indicacla la sus- titiición por la priitesis dcliniuva.

Con la pr6rcsis provisional el paciente debcri ser capaz de una iuricioii;ilidad coiiipleta, aunque s e d posihlc conservar el uso de ayudas a la dcaiiih~ilacióii por si hubiera algima irnpreci- si611 en la adapracióii dcl cncajc Uchc dcsracaix que, aunque el pacierite inicie la dearnbulacióri, no dcbe delar de rcalizar ei programa c«riiplet« de cjcrcicios de tisioterapia.

PROTETIZACIÓN DEFINITIVA (TRATAMIENTO DEL PACIENTE AMBULATORIO)

tsia hsc continúa los períodos de rratainicuto p«s~ol?erarorno desarrollados en el capitulo antefior En csre momento 1s aiencio-

198 Ortopedia

Fig. 40-1. Prótesis provisional supracondílea.

Fig. 40-2. Principios básicos del encaje de la prótesis provisionai infracondílea.

iies al paciente amputado se centrará11 en s u pi-oteiiiación clciiniti- va, aunque sin abandonar los otros aspcctos de ierapiag control.

Criterios de protetización definitiva

A la hora de r~iliiar este paso en c l trarainienro del liacicntc.será iniprescii idible atender a u n a serie de requisitos iinportantes pava

la conseiución del Cxiio eii .;u ~protetitiición def in imn estos ciiicrios scirin LI edad, el b i i e r estado y las cxpcctat~vas de vida, uiios seiitidos dcspcj,~ios, la buena colal>oi;icióii laiiiiliar la consecución de una mercha únl con la próicsis príivisioiial. u n buen equ i l i l~ i io y una buci ia co«ldinación, una picl en buen estado. u11 pcii iucrrc del imufión 3 o 4 cni in ier io ia l mismo nivel i i i cd ido en la mtremid;id saiia. e l hucn trofismo y potencia I~LISCLI~~I; las arricrilacioiies bim ~il incarlaí. la \iilunr;id de LISO de la próicsis por pairc clcl pacieiitc y hiialmentc, e l cn ru io ohjc i i io del lisioterapeuta.

Características de las prótesis definitivas

Partes integrantes

Esras sc detallan e n la rahla 40-1

Materiales

Los materfiilcs más ut i l izadoí e n la coii lcccidn dc phtes is son el pcl i te. la pic l . la í i l icona, las resinas sintéticas. la f i hm de car- bono, el pol ie i i lcno, c l a l i imi i i io. c l acero iiiosidalhle. el tir;inio.

Tabla 40-1. Comoosición de las orótesis definitivas

Extremidad Inferior Pie

Sach Articulado FIPY fnnt . . . . . . . . Dinámico

Pantorrilla Laminada (resinas sintéticas) Modular lendoesauelética)

Encaie ~Úadrangular, PTB, KBM, CAD, CAM contacto % i r ó n - - - -, -. . Cesta pélvica Silicona con lanzadera sny

Articulaciones Rodilla

Estabilizadoras (ahorro de energía) Inteligentes (control de diferentes velocidades

y cadencias de marcha) Neumáticas De bloqueo voluntarlo uniaxiales

Cadera Tobillo

Extremidad supenor Dispositivos terminales

Ganchos ManOS

Pasiva o cosmética

Encale Bisagras, abrazaderas y correajes Articulación del codo


200 Ortopedia -

Fig. 40-4. Hemipelvectomía, visión lateral

Fig. 40-5. Hemipelvectomia, visión frontal

Fig. 40-6. Diferencia entre una desarticulación de cadera y una hernipelvectomia.

Fig. 40-7. Ubicación de hemipelvectomia en la cesta pelvica.

La lmiicsis se complevari con ariiculacioneí dc cadei-a, i-ocli- Ila y pie, teniendo 1.11 cuenra I ~ L I C el centro de gravedad debrrh pasar por delaiite del cje de la rodilla.

1 5 necehario rener cn cucnra que para los pacientes en los q ~ ~ e se lia llevado a cabo una clesariiculac16ii la zona dc carga

A A

A r? Fig. 40-8. Puntos de anclaje en una prótesis de desarticulación de

cadera.

más importante será el isquioii, mienrraí que para los heniipel- vectomizados la cresta iliaca del lado sano constituirá la zona más cnncreta de apoyo.

Prótesis definitivas de extremidad superior

Prótesis mecánicas de tracción muscular

En ellas la transinisiiin de la fuerza se lleva a cabo a travCs de coneas y cables (Tig 40-9). Sus ventajas son rener un peso redu- cido y ser independientes de fuentes energétic~s, mantener el tono inuscular y tener muy pocos problemas y averias. Ahora bien. en niños y ancianos, o si el nivel de ainpuración es alto. se necesitará un esíuerio excesivo. y no se podrán conseguir movimientos de mufieca.

Prótesis neumáticas

Actualmente esrán en desuso.

Prótesis mioeléctricas

Presentan ventajas. como la buena tuerza prensora, la posibilidad de pronosupinacióii. y la capacidad de apertura y cierre

Fig. 40-9. Prótesis mecánica de tracción muscular.

de la mano, aunque iamhién inconvenientes. entre ellos el peso elevado, la dependencia de Iuenres energéticas, la mano como único elemento prensor, el entrenamiento laborioso hiojecd- /

/

back), no estar recomendadas para trabajos que requieran fuer-,' ra y las lrecuentes avenas.

,/ /

Tratamiento de fisioterapia

E1 proceso de protetizacióii engloba divci-sos aspectos como el tratamiento evolutivo, el reentreno de la marcha, el adiestra- miento funcional, compi-obaciones de la prótesis y las recomendaciones al paciente. 1.a capacidad indimdual en la coloca- cióir y retirada de la próresis será la clave de la independencia de este úlumo.

El tiempo de uso de la prótesis aumenrará progresivamenre hasta llegar a las 8-1 0 horas dianas. Esta progresión ha de ser lenra y obsenmdo cuidadosamente la piel después de 1-cnrar la prótesis, para en caso de producirse una úlcera o rozadura dete- ner temporalmente su utilización.

Entren0 de la marcha

Para el inicio de la dcuinbula~ióii estará indicada la realización de ejercicios esráticos, inonopodales, de bloqueo de rodilla, de distribución de la carga, de simerifa de los pasos, de tlcxión de la rodilla cle la prótess; asimismo, será necesano el entreno de la pro- piocepción y del equilibrio.

Esta rnaixha se ayudará al principio de andadores, para pr»- gi-esivamente pasar al uso de bastones ingleses, un bastón de paseo, o será libre, según las posibilidades. Se ejercitará la subida y bajada de escaleras, para finalirar con la salida a la calle y los mies en vehiculos.

Comprobación de las prótesis de la extremidad inferior

Incluirá la rewsión de clue la prótesis esté realizada de acuerdo con la prescripcih, la observación de la comodidad dcl paciente y de la esiérica con-ecta, que la longitud sea la adecuada y los apoyos correctos, y la wgilancia de los puntos dolorosos, los niidos y la estabilidad.

Será igualmente necesario comprobar la iacilidad de colocación y rerirada, la funcionalilidad, la opinión del paciente, la localiza- ción de la válvula de succión, y que la piel se encuentre en buen estado al retirar la prótesis.

Entrenamiento funcional de las prótesis de la extremidad superior

Dada la complejidad y las posibilidades de uso de estas pró- tesis será necesario un enrrenamieixo exliaustivo de los dispositivos terminales destinados a la prensión. la instrucción del pacientc en las utilidades de la prensión, y la realización de cjei- cicios de encadenamiento de la preiisióii a movimientos de las articulaciones supenoi-es, para tinalizai- con el entreiiainienro de las acr idades esenciales diarias (fig 40-10). hmbiCn puede esvar indicada la terapia ocupacional.

202 Ortopedia -

Fig. 40-10. Pinza de precisión de Hook como dispositivo terminal.

En caso de prótesis mioelécii-icas será necesaiio el entrena- n~ienro del rniojrrdback.

Comprobación de las prótesis de la extremidad superior

Los aspectos a supermar son que la prótesis sea la prescn- ra, !a comodidad del encale, que el uso de los disposiuvos rer- minales sea elicaz, la opinión del paciente. la longitud conecta, la corrección estética, que la piel esté en buen estado al retirarla, y que sea funcionalmente útil, y fácil de colocar y de retirar

Recomendaciones al paciente

Será necesario que el paciente siga las siguientes norinas de mantenimiento de la prótesis para asegurar su óptimo fuiicio- namiento

- Limpieza diaria del encije con agua y jabón. - 'To engrasar ninguna .\i.ticuiación por cuenra propia. - Mantener limpios y secos los cueros y cables. - Limpieza diaria del dispositivo tenninal. - Lmar la mano tres veces al día con agua templada y jabón - No usar gasolina, éter, ni queroseno.

Protetización de niños

Esta suele iniciarse a los 8 meses de edad, y tanto si se trata de la extremidad supenor como de la infcnoi; los objetivos a perseguir serán el mantenimiento (y aprendizaje) de un buen eqnema corporal, la bilateralidad de las iunciones, el desano- llo de! equilibrio y La simetiía corporal, ka aceptación funcional, y ia eliminación o reducción de la dependencia ráctil del miuió~i.

En el caso de la mtremirfad supnior la primera prótesis será muy simple y con gancho; postenonnente, hacia los 10 a 24 meses, se le coiiectará un cable y se iriiciarán las actimdades maiiuales.

Cada 2 afios se cambiará el gancho para mejorar Ia función, y se podrá colocar la prótesis deiinitiva aproximadamente a los 1 5 afios.

Si la protetizacióii es de la c.xtreniidud inferior se iniciará con un elemento muy simple (prácriraniente un pilón), al que se emperarán a añadir articulaciones alrededor del ano y medio o 2 años de edad, para conrinuar modificando cada alio la Ioiigi- tucl y los encajes, y seguir mejorando los sistemas de suspensión y la fuiicionalidad

OTRAS AMPUTACIONES

Hasra el momento nos henios referido a las ainputaciones de las extremidades superior e inferior más frecuentes, desa- i-rollando ampliamcnre (rauco en el capítulo anterior como en el que nos ocupa) las iiistiiitas rases de evoluciói> del pacieiite, desde su intervención quiiúrgica hasra su protetización definitiva.

Ahora vamos a trarar el resto de ampuraciones cori ijue nos podcnios encontrar, aunque de una manera más descriptiva por haberse profundirado ya en apartados anteinores en los aspectos paliativo y terapéutico

Amputación transmetatarsiana

Como su nombre indica. es la arnpuración a ti-avés del meta- tarso, con lo que la parte posterior del pie queda indemne; en consecuenc~a, el paciente ilo precisará prácticamente ti-aramien- to de fisioterapia, pero si será necesaria la aplicación de un vendaje con-ecto y la confección de uma plantilla adecuada que, ade- más de dar soporre a la bóveda del pie, siwa para iellenar la pun- tera del zapato (Iig 40-1 1)

Amputación de Syme

Las ventalas de esta intervención so11 la conservaciiin del cal- c i n e ~ y la posibilidad de caminar sin pr6tesU; no obstante; pre- serira como inconvenientes la patente diferencia de longitud entre las extremidades, la mala adaptación protésica y la estkti-

Fig. 40-11. Amputación transmetatarsiana

Fig. 40.12. Arnputac~ón de syme protetizada

Fig. 40.14. Prótesis infracondíleas.

o Fig. 40.13. Doble amputacion tibia1 3 b

Fig. 40-15. Paciente doble amputada ya protetizada. a .. 0 u Desarticulación de la rodilla + Doble amputación

La gi-:ived;id dc citc procrio gu;ird;i una rst~cclla rrl+ ción con lo? siguknics hctorcs. cdad. altura clcl iii\i.l dc ampu- iacióri, p,ir«logÍas aioci:id:is y posiblc prcscncia dii amiiiiosis.


Capítulo 50

Patología de partes blandas de la cadera

J. Díaz Petit

Se puede encontrar un cierto paralelismo ciitre la ai-ricu1;ición escapulohumeral y la coxolemoral, ya que coiistitiiyen las dos enartrosis del esqueleto huniano. Sin embargo, erwsrcii dilercn- cias refciidas a la e s h l i d a d y a la modiilidad que co~idicionaii sus dis~inras enfermedades. ,%si, la articulacióii escapulohumeral es más móvil y menos estahle y, por tanto, presenta más afecciones de partes blaiidas, laenti-as que la ariiculación coxolemoral, por ser más estable y menos inóml, cs menos propciisa a prcsenrar cste tipo de aiecraci6ii.

La estabilidad de la articulacióii comicmoral, ncccsaria por ser ésta una articulación de carga, viene dada por la cúpzcilu ar- [ir-dar (cilíiidiica, muy iiorcnte y la1 contmio clue en la articula- ción escapulohuiiierall n« demasiado I~xa), los Iigineiilix y la n~~ i . s~~ i l l i t ~ i i zz .

Esta proteccióii o reiuei-io articulai-que evita en gran pdrtc la afección de partes blandas, no libera sin embargo coiiiplcra- meute de algias a la cadera, sino que muy al conrano ism suele ser una articulrición dolorosa por las distintas cnfeniiedades que pueden producirse en la misma (tabla 50-1).

Tdmbiéii en la cacicra, al igual que en el hombro, se utiliza alguiias veces el 161mino pmartntis como síndrome iiiespccitico

Tabla 50-1. Origen de las algias en la articulación de la cadera

inflamatoria: artritis Infecciosa: artritis séotica

Afectación ósea Enfermedad de Paget Fnff osteomaiacia Necrosis aseptica o avascular

Afectación de partes blandas periarticulares RUrSitiS Tendinitis Caasuiitis retráctil

m o ooloi radicuiar 0 o L Neuralgia parestésica a Dolor referido V) cólico nefrítico i O Patología de la rodilla 3 Algoneurodistrofias r' Distrofia refleia de la cadera

clc afectación dc parrei blandas. Sin emhargo, en este capítulo nos reicnremos a las afecciones concretas quc puedan quedar cnglohadas en dicho tCriiiino En la tabla 50-2 se dcicnhen los parámetros a explorar ante una supuesra penartntis tic cadci-a

BURSITIS PERTROCANTÉREA

Sc trata de una inflamación de las boli's serosas localizacl~ pnn- cipdincnte en la zoiia del trocinter mayor del fémur (lig 50.1).

Etiología

Esta afectación puede cnconrrarse asociada con una a~mopa- tía iiiflainatoria, o bien con un proceso degcucrarivo, y en cste caso aparecei-a probableiiienrc a partir de 10s 50 « 60 aiios.

La obesidad (o la celulitis) en una pcrsona de 50 o 60 aiios de ed;id o bien en un paciente coi1 ariihs es un lacror de riesgo para 13 b~mitis perrrocanrirea. dehido a la sobrecarga a la cpc esti sometida la articulacióii.

Clínica

El dolor sera inflamaiono. localiiaclo cn Iri ingle: a la presión txnbién aparecciá cn la zona del trocáiiter (es tipico en estos pacientes e1 dolor noctiiriio al dormir sobre el costado afectacio por la bursitis)

Tabla 50-2. E~ploración de la cadera

Dolor Tipo, intensidad, localización

Movilidad articular Activa, pasiva

Contracción isornetrica contrarresistencia Positiva en caso de tendinitis

Estado de la musculatura Atrofia de cuádriceps o de glúteos

Alteración de la marcha Trendelenburg en la insuficiencia del glúteo medio

Funcionalidad Modificaciones en las actividades laborales, ludicas o de la vida

diaria

256 Reumatología. A. Patologia de partes blandas

Psoas

Trocántel mayor

Fig. 50-1. Localización de las principales bolsas serosas de ia cadera e isquion.

La movilidad articulai-será nomal, dolorosa a la abducción y a la roración contran-esistencia.

Finalmente, la contracción isoniétnca coniranesistencra de la musculatura periarticular será indoloi-a, lo que confirmará la ausencia de afectación tendiiiosa.

Tratamiento

Fase aguda

Comprende los pnmeros 5 o 7 días, durante los cuales el tl-a- tamiento ser& básicamente antiinflamatorio.

Esta14 indicado el reposo rclanvo, por lo que se pedirá al paciente que reduzca m actividad y peimanezca m& tiempo reposaindo en cama. Sólo en casos muy agudos se le aconsqará que uulice un bastón de mano conwlateral para descargar la articulación.

Se elegirá la electroterapia de alta frecuencia (microondas, onda corta) por ser de mayor penetración. ya que estas huisitis se localiian profundamente y ademáí suelen akcrar a personas obesas, con lo cual otro tipo de electroterapia mb superficial o bien el calor local (termoterapia por conducción) no cumplikn el objetivo deseado a pesar de su acción antiinflamatoria.

Fase crónica

Esta fase se inicia cuando disminuye el dolor agudo (des- pués de aproximadamente una semana) y concluye con la total remisión del proceso.

Se continuarán las mismas pautas antiinflamatonas que en la hse aguda hasta completar las 2 semanas de tratamiento.

En caso de que hubiera limitación articular (no siempre aparece). se iniciarán las nlowilizaciones pasivas, y si se produjera una disminución de la fuerza muscular (se da siempre en los procesos crónicod. se iniciará la tonificación con ejercicios resistidos y de facihtación neuromusculai- pi-opjoceptiva.

Es necesaiio tener en cuenta rambién el tratamiento con infil- [raciones, que puede aplicarse a pesar de ser la bunitis una afec- ción de dificil acceso, y en ese caso estará indicado el reposo de fisiorerapia ese dia para facilitar la absorción del firmaco, si bien pueden realizarse suaves momlizaciones para ayudar a una melar distribución del mismo.

TENDINITIC DE LOS ADUCTORES, LOS ISQUIOTIBIALES Y EL PSOAS ILIACO

La tendiniris que con mayor frecuencia encontrareinos en la cadeia será la que afecta a la inserción isquiopubiana de los inúscu- los aductores; la tendinius de la inserción pmximal de los isquioñ- b i a k en e1 isquion y la de la inserción dista1 del psoas ilíaco en el trocánter menor del fémur tienen una menor incidencia.

Etiología

La pubalgia, y en especial la de los aductores, se suele producir eii deportistas (futbolistas, saltadores, velocistas, etc.), de

Patología de panes blandas de a cadera 257

10 que se deduce que su criologia es 11-aunlarica. bien seü por dis- tensión (cuando el precalcntamiento haya sido iiisuficiente o nulo) o bien por microtraumatismos de repetición debidos al sobrcentrena~iiicnto.

Fuera del imbiio deportivo, las causas de aparición de estas rendinius serán por asociación con u ~ i a artropatia intlamatoria (etiología intlamatoria), o bien dentro del pioccso de degeiicra- ción natural de los tendones que 1iar:i que, a una demanda moderada de aciividad, &tos piieclan responder con una tcndi- niiis (etiologia degenel-ativa)

Clínica

La cliiiica es muy similar a la del resro de las tendinitis. Asi. el paciente referirá un dolor inflainatorio que no cederá con el reposo y que impedirá algunas veces el sueño; la movilidad arricular pasiva será normal, pero la activa cstari limitada o será nula clehido al dolor.

La contracción isométrica contrai~esisteiicia seri posit~va para cl músculo cuyo rciidóii c:.tá iriliarriado; asiiiiismo, e1 mira- miento del tendón s& doloioso a la abducción en caso de afec- ción dc los aductores. a la ilexión en la icnchiitis de los iíquio- tibiales y a la extensión en la del psoas iliaco.

El trztamicnto 'le hsioterapia será el general clc las rcndiniris (v capitulo 46), teniendo en cucuta que el reposo dcherá rcali- rarse en decúbito supino, al scr Csta la posrura neutra de la cadcra (es dccir en la quc los tendones están relajados), en la iasc aguda cstari también recomendada la carga parcial.

Fn el caso de los deportistas, sobre todo si éstos son de elite, iio sc suelen scguir estas pauias de tratamiento; no obsiaiire, este caso particular no es matena dc este libro y deberi consul- iarse en los rrmdos cleji.sinti.r~ipi~i rM r l q w t ~ ~ .

CAPSULlTlS RETRÁCTIL DE CADERA

Al igual que en cl hombro, la capsulitis retrácril es el proceso final hacia el qLie podrá evoluciimar cualquier afección de partes blandas de la cadera. Sin embargo, a diferencia de lo qiic

.. - g sucede con la capsulitis del hombro. esta afección es poco fre- 5 cuente en la cadera, lo que coincide con la menor proporciiiii de 8 .E .. pa~ologia de partes blani-las en esta articulación que corncntA-

bamos al iniciar el capítulo. .- 5 2

Clínica 8 "

El dolor será de tipo infianiaiorio y no ccclei-á con el reposo; su intensidad variará cnti-e inoderarla y fuerrc

i

3 Respecto a la movilidad articiilar cxisrc limiiación de todos los movimientos tanto activos como pasivos, y en especial de la

o abducción y las i-otaciones, debido al engrosamiento y la retr'ic-

ción de 1;i cipsiila ariicular que producen una 1imit:ición de tipo mecánico.

1.a contracción 1soiilét"ca contrarresisrencia es positiva en todos I < E inovimicntos. lo que indica una afectación glohal dc las partesblandas~

Se observará una postura antiilgica de ligera flexión y aduc- ción de la cadera, dcbida a la contractura muscular de protección contra cl dolor de los músculos aductores y los ilexores. Esto conduce, en los procesos de larga duración. a la insrauración de una :itroTia de los glúteos debida a la ausencia de función en los movimieutos de extensión klúreo mayoi-1 y de abduccicin (glb te« iiicrlio)

F~nalnienre. cxvte una oidenie alreración de la marcha, que en la tase aguda será en toma de cqera debida al dolor y a la posicióii aiiriálgica de la cadera. y en la fase crónica se manilesiará como una mal-clia en Trciicielenhuigpor lainsuficiencia del glúteo medio.

Tratamiento

Ixistc un pa~iiic~isnio oirre el iraiamicnro dc fisioterapia de la capsulitis retricril de la cadera y la del hombro (v capitulo 47). por lo que a continiración nos ceiitrarcmos en dcscnhir las diferencias rerapiuticas clue se derivan de la distinta localización anatómica de la afección

Fase aguda

Come rmrdida anti i lgic~ se indica la electroteiapia d e alta Irccuciicia (microoiidas u ond:i corra) Esta preferencia de la elecirorerapia sobre la crioicrapia o el caloi- local se dcbc a su inayor poder dc pcnetriición. ya que ni el calor local iii la cnoterapia podrian ejercer un efecto terapCuiico eficaz debido a la pro- iuiididad dc ia articulació~i de la cadera.

Se e l ec r~xá ~naiüje sobre los aductores y el ciiidriceps, quc sor1 los músculos contractuiados.

Un poco mis adelanti, se iniciad la coireccibn postura1 eii decúbito prono; con una almotiada debajo dc la pieina y tenicn- do al cuenta la tolerancia del paciente. Con ello se conseguirá contraircsiar de algúr modo la posición aiitiálgica de la cadera.

Fase de resoiución

En esta fase. rarnl>iéii denomiiiada crónica, al rraramiento indicado para el iiornhro (v capitulo 47) sc le añadirán los csti- raiiiiciitos de aductores y ilcxorcs, con lo que se terminará dc corrcgir la posiura antiiigica.

Secuelas

Las atccciones dc parrcs blandas de la caclcra pueden dejar secuelas al liiial de la fase de resolucióii. como el dolor crónico perí'itciite, la limiiación ck la mo, ilidad articular (sobre todo en

258 Reumatoloela. A Patoloría de Danes blandas

caso de capsuli~is rerrácrilj, la hipotrofk muscular y la alten- ción de la marcha (es frecuente 1li marcha de Ikndelenburg por ati-olia dci glúteo medio).

Profilaxis

Las medidas de prevención se dirigen especialmenre al ámbi- to de la pi-áctica deporriva, y consisririn sobre todo en evitar los sohreentrenaniientos y realrzar siempre un lirecalentümiento.

Fuera del mundo dcl depone, será recoiiiendlihle ramhién e\,itar los esfuerzos excesivos a los que el cuerpo no este acosiumhrado (las marchas lai-gas, las pendientes pronunciadas, e tc) y que requieran un tribajo importante de la musculatura de la caclel-a.

Finalmente, y rcfinéndonos concreraniente a la capsulitis rerrác- nl, fomaráparte de las medida5 pi-dlácticas el tratamienro precoz y adecuado de las afecciones de partes blandas de la cadera.

Programas a domicilio

A partir de cierta edad (entre los 45 y los 50 años). los pacientes con anrecedcnres de afecciones de partes blandas de la cadera, o bien las personas que por su constitución física o insulicicncia muscular o incluso clue por sufrir orro tipo de enfermedad inflainatona (como la al-tntisj constiruylin un gnl- po de riesgo para las afecciones de partes blandas, deberán seguir un programa de ejercicios en su doniicilio que sei-á coii- ieccionado por el fisioterapeuta de forma indi\~idualizada. Estos ejercicios serán básicamente de tipo isométnco de cuicinceps y glúteos, mo~dizacioncs acrivas de la cadera y la rodilla y un programa de marcha progresiva. y tendrin como oljeiivo manrener la movilidad articular y potenciar la fuerza iniiscular, con lo que se conseg~~ii-á sentar la base de una buena prevención y reducir en gran medida las lesiones de partes blandas de la cadera.

1 capitulo 49

y la mano

J. Díaz Petit

En la mufieca y en la mano son irecuentes las afecciones de partes blandas de ongen traumático, como las seccioncs tendi- iiosas, o hren de eUología inflainatoria, ya que suele ser una loca- lización prefei-ente de las uiiriiis, en especial de la aililtis reunia- toidc (V capitulo 61).

A continuación vamos a centramos en las afecciones de partes blandas de ""gen mecánico y degcnerativo (tabla 49-l), cuya exoloiación se resume en la rahla 49-2.

Se trata de una rieui-opatía por atrapamicnro del nciniii mrdiu- rio a su paso por el túnel carpiano, el cual esti Ionnado por el caqx y el ligamento palmar (lig 49-11,

Tabla 49-1. Principales patologias de partes blandas de la muñeca y la mano

Neurológica Síndrome del túnel carpiano

Tendinosa Tenosinovitis estenosante de De QueWain Dedo aen resorten o aen gatillo>>

Aponeurótica Contraciura de Dupuytren

Sinovial Ganglión

Tabla 49-2. Exploración de la muñeca y la mano 8 -

i Tipo, localización, intensidad .O Inflamación 8 Localizada, generalizada O Moviiidad articular 2 Activa y pasiva 5 Estado de la musculatura g Posible atrofia de la eminencia tenary de la musculatura intrínseca 8 Contracción isométrica contrarresistencia f Positiva en caso de tendinitis

Deformidades Retracción en fiexión de los dedos en la contractura de DUpUyiren ' Sensibilidad V: Su disminución acompañada de parestesias suele ocasionar 3 el síndrome del túnel carpiano

O

Fig. 49-1. Nervio mediano. Se aprecia su localización dista1 en la cara palmar de la muiieca y en la mitad radial de la palma de

la mano.

Esta afectación, muy [recuente, presenta una mayor iiicidc~i- cia enrre cl sexo femenino, aparcce alrededor de los 50 años y generalmente de forma bilateral.

Etiología

Las causas pueden ser de muy diversa naturalcra: mecánicas (por rnicrotraurnarisinos de repetición), degenerativas (por este- nosis del túnel carpiano debida a fibrosis del ligamento palmar), inflamatonas Casociadas a artritis) o traumáiicas (por com- presión del callo óseo en una fractura en esa zona).

Clínica

El dolor será radicular e id acompaiiado de parestesias en el trayecto de inervación del nervio niediano (mirad radial dc la palma de la mano), desencadenándose ambos durante la noche

249

250 Reurnaiologia. A. Patología de partes blandas

por el efecto que ejerce la posición de decúbito sobre la infla- mación de las manos. Este feiióineno puede ser de intensidad iiiodei-ada, y obligar al paciente a levanrarse de la cama. En ocasiones el dolor se localizará de forma referida en el codo o en el hombro. La inflamacióii, en cambio, se produ- cirá ocasionalmente y se localizará de manera dilusa en toda la mano.

La iiiodidad articular suele estar consenrada, pero en caso de inilamacióii importante puede producirse una limitación mecá- nica a la Ilexión de los dedos. También se producirá una atrofia de la eminencia temar por alecración de los músculos inervados por el mediano (flexores, abchctores y oponente). que podrá ir acompañada de una sensible pérdida de fuerza muscular,

La sensibilidad estará dismiiiuida en el territorio conespon- diente al nervio mediano.

Exploración

Forman parte de la valoración de esta afección dos pruebas diagnósticas específicas:

El signo de Tínel. En éste la percusión del nervio mediano a rravés del ligamento del carpo desencadena los síntomas,

El signo de Phalen. &te cleseiicadena la clínica por hiper- flexión dorsal o palmar durante un minuto, o bien por hiperex- tensión del pulgar.

Como exploración complementaria en esta akcción dispo- nemos del electiudiup6sLico, con el que se detectará una dismi- nución de la velocidad de conducción del nerno mediano acompaiiada de signos de dcneivación dc los músculos iiierva- dos por éstc.

Tratamiento

El rratamiento podrá ser conservador, aplicando fisioterapia, o ~~uirúrgico.

TENOSlNOVlTlS ESTENOSANTE (ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN)

Se trara de una inilamación de la vaina tendinosa que emuel- ve al abductor largo y al atensor corto del pulgar a su paso por la apótisis estiloides del radio (fig 40-2).

Etiología

Puedc formar parte del proceso de degeneración natural de los tendones. pero también puede deberse a una al'eccidn inflamatoria, como, por e,jemplo, la artritis reumatoidc.

Las causas mecánicas son. una vez más; los microti-aumatis- mos de repetición, por mo\.iinientos repetidos normalmente

Fig. 49-2. Localización de la enfermedad de De Quervain

resistidos (p. ej., realizar masale de amasainiento. apretar el ambú). maniobras que algunos profesionales de la medicina repiten jnfinidad de veces.

Clínica

El dolor será inflamatorio y localizado en la apófisis estiloides del radio; puede irradiarse en sentido puoximal hacia el antebrazo o ser disral siguiendo el recordo del pulgar. La inflama- ción también se producirá ocasionalmente en la estiloides radial.

La modidad articular estará conservada pero será dolorosa; el esrado de la musculatura será normal, aunque en caso de que el proceso se croniiique podrán producirse ligeras atrofias de los músculos del antebrazo y de la mano.

La raloi-ación mediante contracción isomitnca con trarresis- tencia será positiva para la mtensión y abducción del pulgar. lo que confirmará la naturaleza teiiciinosa de la afección.

Finalmente, se rraliiará un estiramiento pasivo de los extensores y abductores del pulgar llevando el dedo hasra la palma de la mano; esta maniobra, que revela la flexión y la aducción dolorosas del pulgar es específica para la exploración de la enfermedad de De Quervain.

Tratamiento

El tratamiento podrá ser coiiservador, con antiinnaniaiorios, infiltraciones, reposo y técnicas de iisioierapia, o cjuirúrgico.

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN

La enki-iiiedad de Dupuytren se caracicnza por la esclerosis retrácril de la aponcurosis palmar que comporra la consiguiente flc- xión progresiva c irreducible del cuarto y quinto dedos (fig. 49-3) pi-efei-entemente.

Su eriologia se desconoce, aunque suelen aistir antecedentes Faniiliares. También se cree que los microtraumatisinos de repe- tición actúan como [actor desencadenante en personas con teii- deiicia a desarrollar esta afección, que suelc ser hilareral y que puede asociarse también (aunque no ran frecuentemente) con una contractum iibrosa de la fascia plantar

Patología de panes blandas de a muiieca y la mano 251

Fig. 49-3. Enfermedad de DUpUytren.

Clínica

El signo patognomónico es la aparición de nódulus en la palma de la mano, generalmente en la base del cuarto dedo, que van evolucionando hacia la formación de verdaderos cordones de tqido fibroso y retráctil que provocan IaJcxión de lus urticula- ciones metucurpo/alungiias e intefulángicus proximales del cuarto y quinto dedos.

Se observa también Una atrofia de la musculatura intnnseca de la mano debida a la cronicidad de esra akcción.

Tratamiento

13abitualmente el tratamiento conservador será ineficaz a cau~ sa de lo irreducible de las retracciones, por lo que sc optai-á por la resección quiiúrgica de la fascia palmar.

o m

? DEDO «EN RESORTE» O «EN GATILLO* :o m ..

Se trata de la dificultad o incapacidad de extender activa^

.S mente uno o más dedos debida a la formación de un nódulo en

. la vaina teiidinosa del tendón del flexor profundo flexor largc O g (fig 49-41 Al flexionar el dedo, el nódulo queda atrapado detrá:

de la banda fibrosa del ligamento anular del metacarpo, dc a m manera que al intentar extender el dedo éste queda Ibloqiieado. i o lo que obliga al paciente a realizar un graii esluerzo muscular c 8

la extensión pasiva, que a su vez dan lugar a la apanción de uii 0 resorte.

Fig. 49-4. Dedo aen resorte>>.

Etiología

Las causas de tipo inflamatono son por asociación con una poliartropatia innainatona. como puede ser la artritis reumatoide. También puede formar parte de un proceso degenerativo fisiológico de los tendones (a partir de los 40 o 50 afios).

Clínica

El signo patognomónico es la aparición de un resorte a la extensión de los dedos; éste podrá maniks~arse sólo ocasionalmente; y en especial cuando haya un ligero edema en la mano (p. e]., al levantarse por la macana)

Tratamiento

Habitualmente se intentará resolver mediante intervención quinirgica. ya que el CI-atamiento conservador (fisioterapia, inlil- traciones) suele ser ineficaz dehido al componenre mecánico de esta afccción, aunque hay que tener en cuenta que al disminuir la inflamación se consigue paliar algo la apanción del resorte

Se denomii~a así un quiste sinovlal localirado generalmcnte en la cara dorsal de la muñeca que aparece o se hace más en - dente al m«\uniento de flexión.

De etiología desconocida (aunque parece ser degenera~iva), no suele producir dolor ni limitación articular si no es de gran tamaño, y sólo tiene una importancia estitica.

Se resolverá mediante intervención quirúrgica destinada a paliar las molestias dc los gangliones de gran ra~maño, o bien cuando creen problemas de angustia en el paciente. El traramiento de fisioterapia, en cambio, será totalmente ineficaz.

252 ReUmatOlOFia A Paioioría de riartes blandas


Se han descnto basta el momento las afecciones más lrecuentes de partes blandas de la muñeca y de la mano, incidiendo básicamente en los aspectos clinicos y etiológicos; los detalles ierapiuticos se han reservado para el apartado que nos ocupa, al ser el tratamiento conservador común a todas ellas.

1.0s objetivos serán la disminución del dolor y la inflama- ción, el mantenimiento de la inovilidacl articular, la prevención de las retracciones tendinosas y la poteiiciación de la niuscula- tura.

Una vez superados los episodios 11& dolorosos (que podrán justificar 5610 ocasionalmenre la aplicación del tratamiento en un centro de fisioterapia); se indicará al paciente una pauta a seguir en su domiciho.

Disminución del dolor y la inflamación

El tratamienio indicado será básicamente aniiinilaniatorio, ya cpe la intlamaci6n y el dolor rieiien reiación directa, con lo que al disminuir uno ramhién lo hará el otro. Los distintos métodos de los que se dispone se descnben a continuación.

Baños de parafina. Se irara de un tipo de termoterapia por conducción especialmenrc indicado en las inanos por su adap- tabilidad y su facilidad de aplicación, pudiéndole realizar el paciente en su propio cl»micilio (en su dekcto podi-in utilizarse mit«cl«s más nidiniencanos, corno las bolsas de agua calienie).

Electroterapia de baja frecueiicia. Tiene efecto antiinflamatono, y en general se aplica en forma de baño gaIi,Úi~ico al ser ésra la modahdad que pennite abarcar toda la mano.

Ortesis de reposo. Confeccionadas con yeso o materiales tei-iiioconformables, colocadas cn la cara palmar inantienen la mano en posicióii neurra. Están especialmente indicadas en la enieninedad de De Quervain, ya quc las muñecas se someten a una iiiovilidad continua en todas las actividades de la vida diana (incluso hablando se gcsticula moviendo las manos), así, si durante algunas horas al día conseguimos que el paciente rnanienga las miiñecas en reposo mediante el uso de una ortesis, paliaremos en cierto modo la inllamación.

Mantenimiento de la movilidad articular

La movilidad articular puede verie Iimirada debido a la inflamacidn y el dolor que haráti que el pacienre disminuya los movimientos, sobre todo cn sus Últimos grados; esto se compensará con la iilalización de movilizacioiii., a~tivas de 1a muñeca y de la mano.

Prevención de las retracciones tendinosas

El logro deeste objctivo es especialmente impoi-rantc en la enieniiedad de Dupuytreii. Para ello, esrarán indicadas las ortesis

dc rcposo o posturales y también las ierulas digitales de aluminio colocadas dorsalmente. Será necesano que ranto las f in~las digi- ralcs como las onesis de reposo se alternen con las movilizaciones activas. ya que de lo contrano lo que se fomentará será la ngidez articular

Potenciación de la musculatura

En este caso serán necesarios rjcvciciiis iwsistidos mediante pesos pequeños en la muñeca; potenciando los movimienros de flcxoextensión, las desviaciones cubital y radial, y la pronosupi- nación. Para potenciar la musculatura ininnseca de la mano se utilizará la pasra inodelable, y para la muscularura extnnseca- extcnsora, las bandas eiásticas (17. capitulo 19)

Tratamiento posquirúrgico

Si el tratamienro conservador ha fracasado o es insuficiente, será necesario resolver la afección mediante ciiugia; esto es frecuente y excepto qui& en el ganglión y en el dedo <<en resorte». casi siempre cs preciso un rratamicnto posterior de iisioierapia, que será similar al tratamiento posquirúrgco de los traumarls- lnos de nnuñeca y mano (v. capitulo 1 Y).

Teniendo en cuanva que la inflamacidn posquiiúi-gm es más importante, los objetivos serán los mismos que en el tratainien- to conservador, aiiadiendo la necesidad de wirar las reti-accioiies y adherencias en las cicatrices.

Para disminuir la inflamación seguiremos las mismas pau- las que ein el iraramiento conservador pero realizando rambiin masaje circulatorio, traramiento posrural (manteniendo 1~ mano en posición elevada mediante un cabesrdlo), y colocando vendas adherentes auioadhesivas o bien un guante elástico en caso de infiamaciones muy persistentes (Ti- gura 49-51.

Para evitar reiracciones y adherencias en las cicatrices se efec- tuará un masaje con una crema grasa que Fdcililará el desliza-

Fig. 49-5. Guante elástico para el tratamiento de la inflamación de la mano.

Patología de partes blandas de la rnuneca y la mano 253

miento de los dedos sobre la piel, y se indicará al paciente que lo realice vanas veces al día en su domicilio.

Complicaciones

Al igual que en los traumatismos, la ciiugia de la mano tiene como principal complicación la distrofia simpaticorrefleja o Sudeck, que está dii-ectamente relacionada con el tiempo de inrnoviliiación, la agresividad de la intervención quinirgica y la personalidad del paciente; entre las afecciones de partes blandas de la muñeca y la mano. es la enfermedad de Dupuytren la que presenta mayor nesgo de complicarse con un Sudeck, ya que su traramiento quirúrgico es el que afecta a nna mayor extensión y, por ende, causa un mayor edema.

Recidivas

No son Irecuentes, pero pueden producirse (especialmente en la enfermedad de Dc Quervain, que puede ser muy agresiva) si no se eliminan los factores de riesgo.

Secuelas

Además de la retracción y de las adlierencias de las cicatnces quirúrgicas, podrá existir una ngidez articular (secundaria a la inflamación) y una atrofia muscular

Profilaxis

Al hablar de profilaxis nos referiremos en especial a la enfermedad de De Quervain, ya que en el resto de afecciones es muy difícil incidir por tener una etiologia pnncipalmcnte degenerarkm

La enfermedad de De Quenrain, a pesar de tener un conipo- nente inflaniatono y degenerativo, muy a menudo está causada por microtraumatismos de repetición, siendo profesiones de nes- gola de fisioterapeuta (masaje) y la de anestesista (por el movimiento de apretar el ambú en las maniobras de reanimación y al salir los pacientes de una anestesia general). En este caso la pre- vención es dilicil, y básicamenre se insistirá en la conveniencia de sustituir las manos por medios mecánicos (siempre que esto sea posible y teniendo en cuenta que nunca serán buenos sust~tu- tos de la técnica manual, pero si podrán ser un paliativo ocasional en caso de disrunciones del profesional).

Patología de partes blandas del codo

J. Díaz Petit

E1 codo es una ariiculación que se ve menos afectada por procesos patológicos de parres hlandas que la ariiculación del horn- bro. La razón es su rnüyor esial>ilidad y menor nmilidad que la articulación escap~~loliumeral.

Sin embargo. aunque la patología sea mcnos variada, hay afecciones concrers (como 17, epicondiliiis) cpc sc pr~duceii Ire- cuentemente en cl codo.

hnatómicainenre. la articulación dcl codo está brrnada por elemciitos óseos y partes blandas periarticulai-es (iig 48-1):

Elementos óseos. Fnrre &tos se enciienii-aii el exrrcmo disial del Ihúmero (con el cpicóndilo y la epitrócled, y los cxtre- inos proximalcs del cúhito y el radio.

Partes blandas periariiculares. Son la bolsa serosa icrro- oiecraiieana (situada por encima dcl olicranon), los tcndoiics de los músculos que se insertan eii cl epici,ndilo, tanto cxrensorcs como supinadores (primer y segundo radiales exieinos, extensor común de los dedos, cvtensor propio dcl quin~o dedo, cubiial corto, supinador cono y anciineo), y los tendoncs de los múscu- los quc se insertan en la cpitrdclea. llexores y proiiadores (pro- naclor redondo, palmar mayor, palmar menor flcxor común siiperficial y cubiial aiiteiior).

Ll dolor en el codo puccle tencr diierenies eiiologias (va- bla 48-11, que se coiic~-crarán gracias a unü exploración cletalla- da de la aruculación.

E1 primer sigm a tener en cucnra serd el propio dolor, del que ser2 necesario conoccr 511 etiologia, localización e intensidilci; en caso de hiirsiris la inllamación será e\xiente.

Se valorar5 rarnhién la inoviliclad articular, activa y pasnra, aunque cs iiecesürio tener presente quc rürainente se verá akc- rada por atecciones de 1üs partes blandas.

Se aplicarán contimcciones isoméincas contrünesistcncia; y sc aploi-ai-A cl cstado de la muscularura para dcrecrar posiblcs amo- iras musciilarcs

Tabla 48-1. origen de las algias en la articulación del codo

TmImatiSmOS Artropatías degenerativas ArtrODatíaS inflamatorias par& blandas periarticulares

BUrSitiS Epicondilitis EpitrOCieítiS Tendinitis tricipital

Neuropatías por atrapamiento Neuritis del cubital

Radiculares Cervicobraquialgia

Referidas Patología del hombro Síndrome del túnel carpiano .

O retrooiecraneana

244 Reumatología. A. Patología de panes blandas

Finalmente, hay que desiacar que cicrtas afecciones dc partes blandas, debido al doloi: pueden incapacirai- para rcalizar las acti\ldadcs de la vida diaria, kdbomies o dep«riiv;ts.

A c«nrinuüción se expondrán las eniidades más irecueiites causanies de afecciones en el codo.

BURSITIS RETROOLECRANEANA

La bolsa sei-osa olecraneana estA situada en la p m c postenor del codo, por ciiciiiia del olécranoii.]usto por dehalo de la piel (es, pues, subcutánea).

Etiología

Esra bursitis es frecuente, y sus causas pueden ser iiifluiiiu- tuiias, secundarias a una inilaniación de la arriculacidn del codo resulrado de una ai-tropatia iníiamatoiia (como pueden sei- la artritis reumatoide o la artritis goiosa) o trauiridticas, secundarias a un traumatismo direcio o a rnicrotraumarisiiios de repetición, que tambiéii se denominan «codo del estu- diante».

Clínica

El dolor será inilamar«ii« y de intensidad variablc. La infla- mación provocará uiia tumefacción que puede llegar a ser iiiuy acentuada (~higrornan), acompafiacla de rubor y calor

La movilidad articular, tanto acriva como pasiva esrá conservada aunque cs doloi-osa; eii la exploración con contraccióii isom6tnca conLrarresisteiicia no hahrá doloi; lo que corifirmará que no se trata de una afección tendinosa.

Tratamiento

Al no existir hmitación de la movilidad articular el rrarainien- tu de fisiotei-apia será básicainente antiinflamatono.

Asi pues, se rt:aliiarA un vendaje coinpresivo con vendas elás- ticas. y se indicad un reposo relativo c m el codo en flexiiiii de 90°, para lo que se colocará el lhrazo en un cabestrillo.

TambiCn se aplicai-á elecrroterapia dc alta fi-ecueiicia (microondas u onda corta), y ultrasoiiido pulsátil a dosis balas, aplicado seguidamente después del microondas o la onda corta.

El masaje con hielo direcramenre sobre la bolsa olecraneana se realizará dos o rres veces al día dui-anre 3 o 5 iniiiuros, indi- cándosc al paciente que lo continúe en SLI doinicilio

En caso de croniiicación del proceso o de recidivas una vez superada la tase inflainaroria se harán ejercicios de tonificación musculai ya que los peiíodos prolongados de reposo, aunque Cste sea relativo, conllevan una atro[ia muscular pi-ogresiva de roda la musculatura de la exti-einidad.

Paralelamenre al traramienro de Iisioterapia la bursitis puede trararse niediante punciones evacuado~as en caso dc higroina o con infiltraciones de corticoides.

La epicondiiitis es la afección inás frecuente dcl codo 1 1 tCr- mino signiiica inllamación de uno cj más tendoiics de los múscu- los que se insertan en el epicóndilo; atendiendo al dolor que provoca esta inflamación tambiin sc la puede denominar upi- coiidilulgia o dolor en la zma del epic6ndilo. Otra denominacióii clue recihe esia aicccióii es mdo de tenista, debido a su frccucnte relación con la prác~ica de esie dcporre~

Etiología

has causas suelen ser siemprc imimtruumuiisims dr rcp~Lmi~l, q w se dan con la misma frecuencia tanto en el mundo laboral como en el deportivo. Así, por ejemplo, los camareros por los mowimienios de extensión y supinacióii de muñcca resistidos al transporrar las bandejas, los carniceros, por 1% cxieiisioiies repcri- das de la muñcca realizadas al cortar la carne; los tenistas que practican el dc revCs». por la extensión y supinacióii dc muñeca conirai-resisieiicia (iig 48-2), y los motociclistas. por la mtensión de niufieca mantenida durante largo tiempo (lig 48-3).

Los inicrotraumarismos se ven acentuados por la edad del pxiente (ya que a partir de la tercera o cuarta década de la d a empieza el proceso degciiei-aiivo de los tendones), y por cl sobrecnirenamieiiro: y el empleo de técnicas y marenalcs dclec- tuosos en el caso de los de~ortistas.

Clínica

El dolor estará localizado en la zona del epicóndilo, y puede exrendcrse al tercio superior del antebrazo. La aparición del dolor puede sei- brusca o bien (como succde más frecueiiremen- te) lenia y progresn-a, que corresponde a la inllamaaóii del tcii- dón o rendones.

Es necesario tener en cuenta que las mariiobras explorato~nas deberán realizarse con el codo en cxiensióii.

La movilichd ariicular activa y pasiva csii conservada, aunque en ocasiones puede ser dolorosa.

I I

Fig. 48-2. Golpe de revés en el tenis.

Patooaia de oartes blandas del codo 245

Fig. 48-3. El motociclismo es un deporte causante de epicondilitis por la posición forzada de la muñeca.

La contracción isoiiiétrica contrancsistencia de la musculatura extensora de la muñeca y los dedos provoca dolor en el epi- cóndilo, al igual que la flexión pasiva de la mufieca y los dedos, que provoca un estii-amiento pasivo de los músculos epicondí- leos; ambas maniobras forman parte de la exploración diagnós- tica especifica para la epicondilitis (fig. 48-41.

El estado de la musculatura es normal, aunquc en caso de croniiicarse la epicondilitis podrá producirse una pérdida de masa muscular en todo el brazo y el antebrazo por disminución de la acrimdad debida a las algias.

Eii caso de recidivas la Funcionalidad podrá verse coinpro- metida, sobre todo en el caso de los deportisras al estar Cstos sometidos a demandas musculares importantes, hasta el punto de que si no se resolwera totalmente el proceso p o d h n incluso

.$ - verse obhgados a abandonar la piáctica deporuva. m n L m

g Tratamiento g 3 El tratamiento de iisioterapia será el traraniiento general de las

. tendinitis (v capitulos 28 y 46). En la/use aguda se realizarán infiltraciones, especialmente en el caso de que el pacienre sea un

3 deportista. El reposo se hará colocando el brazo en cabestiillo ),, si p e ~ i s l e el dolor, será necesaria la confección de una ortesis dc < reposo en posici6n de acorrainiento de los músculos epicondileos

i

3 (flcx~ón de codo a 90" y ligera extensión de muñeca y dedos). En casos más graves puede ser necesaria la inmoviiización con yeso

o durante unas 2 semanas, en la posición anteriormente descrita.

Fig. 48-4. Extensión contrarresistencia (A) y flexión pasiva de la muñeca (5); maniobras exploratorias de la epicondilitis.

En lajase ciónica o de resolución, se iniciarán ejercicios de tonilicacióii muscular de toda la extremidad, insistiendo en los músculos epicondileos. ya que un buen tono muscular es en este caso una gaiantia contra las lesiones.

idmbiCn en la fase de resolución, una vez reiniciada la prácti- ca deportiva .a« la acti~ldad laboral, será de gran utilidad la colo- cación en el codo de una venda elástica a modo de contención arncular que, aunque un poco precanamenre, evirari los inicro- traumatismos en la región del epicóndilo; este método sencillo es muy úril precisamente por su simplicidad de aplicación que t . . acilita el uso continuado, lo que la iiiayoría de las veces es fnn-

damcntal para conseguir la resolución toral del proceso. Existen ortesis especificas que van desde la handa eldctica de antebrazo a la ortesis integral de codo (fig 48-51

Recidivas

Fn esta afección las iecidivas son irecuentcs y en ocasiones obligan al abandono de b práctica deportiva. De ahí la importancia de un correcto tratamiento de fisioterapia y de una buena prolilaxis.

Profilaxis

La medida proiiláctica bdcica será la tonificación de los múscu- los epicondileos para conseguir una mayor tolerancia a las cargas de trabajo, tanto en el mundo laboral como en el deportivo.

246 Reumaioiogia. A Paiologia de partes blandas

Fig. 48-5. Ortesis de codo.

La tonificación iii~iscular se liará cle una manera progresiva, con cjei-cicios resistirlos, aumciiraiido poco a poco cl peso. Son candidato': a esta pi-ofilms los deporrisras que praciicm dcporics de riesgo para pi-cscniar csia aliccióii. y los indimduos que dchi- do a su acrindad Ial~oral se han wsro alccrados de epicondiliris

En cl mundo del deportc fonnari parte de la pi~eimcióii iar los sohrec~itreiiainiciiros. y utilizar el niaiciial adccuaclu y una buena ticnica de juego (p. cj.. cn el ieiiis. si es necesario. cl guly'e de rcvcs se rcaliiur6 a dos manos) (iig 48-61

Esta afección sz produce por la inllaiiiaciú~i de un[> o mis reridones cle los iiiúsciilos que se iiisettari eii la epiirúclca; es siiniiai a la epicoridilitis. pcm inuctio menos lrcciicntc Se cieno- ~ n i m ramhih codo r!c! gdjisL~i, Ipor su S L I ~ X I C S ~ ~ relacióii con la ~rict ica del golt.

Fig. 48-6. Modificación de la técnica de juego en el tenis como pre- vención de posibles lesiones: golpe de revés a dos manos.

Etiología

1.a etiologia, al igual que en la epic«ndiliris, suclc ser por rniciutrauiizuiisrrio, de i~prtició~

Ejemplos de dcporres que pueden provocar epiiroclciiis son cl golT en el que al golpear la hola sc producc una llcxión de la muficca conrran-csistencia con el codo en cxrensión (fig 48-7). cl larizaniieniu de jabaliria y el tenis (fig. 48-81. e11 los que la inaniohra de riesgo es cl scrmcio.

Clínica

La cliticn de la cpirrocleíiis es idéniica a la de la epicondili- lis, s61o varía su localiiacióii. 4si. el dolor será rpirroclcar y la coiitracciiiii isoin6tricn contrarresisreiicia seri positiva para la musculaiuia flo;~m de la mufieca y los cIccI«s. El csrii-ariiicnto pas~vo de los músculos flcxori~s con el coclo cii exicnsión provocar; dolor cn la cpiróclca.

Tratamiento

El iraialiiienro de fisioterapia será cl mismo que en las rpi- coiidiliris, c m las dchidas correccioiics. la epitidclea en lugar del cpicóndilo y la iiilisculai~ira flcxorn en lugar de la extcnsora.

Ln la jusr ugudu, si es Iiecesaiio e1 uso de orrrsis o yeso. la posición adecuada scri de codo cii ilexiiiii 91Y y muñeca y declos en ligera tlcxión. ainl>as poswrai de ac«riainiento pan los niusculos de la cpiiióclea.

Ln la/usc de iu~o l i i r i ú i i estará iiiciicado cl uso dc una vcnda clijstic~ de C O ~ I ~ C I I C I ~ I ~ que S? ~iian~enclrá al reiniciar la pricticñ cle»oriiva cori el ohierivo de disrninu~: cn la ~nicdtda de lo ~ o s i - ble. los micii>rrauiiia~ismus dc repeticióii

Fig. 48-7. EI golf es un deporte de riesgo para la epitrocleitis.

Patologia de partes blandas del codo 247

Fig. 48-8. Servicio en el tenis en el que se puede apreciar la flexión de la muñeca contrarresistencia con el codo en extensión.

1.a ioiiificación musculai- sc realizará en toda la exti-cimdad, pero insisrieiido sobre todo en los músculos flexores y prona- dores dc la muñec~.

En caso de fracaso dcl ri-arainiciito conservadoi; ramo las epi- condiliiii como las epitrocleítis pucdeu ser tratadas excepcioual- meute de forma q~iinirgica, inediairte desinserción musculorcri- dinosa.

TENDlNlTlS TRlClPlTAL

Es la teiidiriiris de la iiiscrciiiii dista1 del riiceps a la altura del ol6ciriiioii. Esra ateccióii es pocu kcuentc. y sc proclucc cspeciai-

O mente en deporiisias que se ven obligados a efec~uar repetidas

% extensioucs del codo coi-iirai~-es~tencia (p ej., lanzadores de peso, : porteros de túrhol, cn el esquí niuiico [fig 48-91 o en la haltcrolilia). n: c 0

Clínica - i ; FI dolor será de tipo iu~iuat«rio, 110 ccdmi con el reposo y se . encontrará localirado e11 el olicranon. La movilidad articular

4 (activa y pasiva) estar6 consenzda, nunclue será dolorosa. ILa coii- tracción isoniétiuca conrrarrcsisrencia ser6 poiiriva para el triceps. a

Fl estado de la musculatura será noimal sal\.« en caso de cro- i

3 iiilicarse el proceso, ya quc se produciia una pérdida de masa de toda la muscuhtura del hrazo y el antebrazo por diminución de la

o actwlclad muscular.

Fig. 48-9. E I esqui náutico, por la extensión forzada y mantenida del triceps, es un deporte de riesgo para la tendinitis tricipital.

Tratamiento

1-as accioues de fisiorci-qia en csra teiidinitii scrin las inisnias que en la epicondilit~s o la el~itiocleíris. S o obstante. el reposo cii lajuw U ~ L I I I se har6 con el codo en cxtensi6n ya que es la posici6ii de acortainicnto para el tncepi y. en cousecueiicia. de rclalacióm

En la fase ciónicu o de resolución se iniciarán los ejercicios resistidos de toniiicación muscular insistiendo espccialinentc En la toriificaci6n dcl iriceps. También cn esta fase. al igual que en las afecciones antaioi-meiitc citadas, es clc gran utilidad cl uso de una veiida elástica de contención en cl codo coi1 el objetivo de proteger esta zona di. los inicroti-auinalisn1os a que se ve sometida. solirc todo en las acri\~iddcies 0 delioriei de ~iesgo.

TENDlNlTlS BlClPlTAL

I n t ~ las afecciones de pai-ies hhiandns dcl codo sc encuenini-i rambién otras rendiilitis, como puede ser la hicipiial (locahzada en la iiiscrción disial dcl Ibiccps) que. por su poca iiicideiicia y por su similitud con las anteiionneiite descritas, no serán mcri- cioiiadas en esie libro.

Profilaxis general

Fina1iz:ircmos con una gcncralizació~i a modo dc rcco!-cI;ironn dc las medidas dc prcvenciiin de las akcciones de parres blandas d d codo. Scra fundamental mantener u11 buen tono rnusculaq evitai- los sohrcentrenanrienios. utilirar rnatenal adecuado, depurar la ttcnica de juego evitaido eimres y ~itil'irar vendajes de contención articular en el caso de molestias o de afecciones pre\qas.

Capítulo 47

El hombro doloroso

J. Díaz Petit

Anws de iniciar el estudio dc las pnncipalcs afecciones dolorosas del hombro. será coiiveineinte rccordar brevemente la ana- tomía de esra al-riculación. para lo cual nos remitirnos a las des- cripciones de la figura 47-11, y R y cle la rabla 47-1, y las psiblcs causas etiológkas de las al@ quc allí se localiian (ralh 47-2)

Deberá centrarse en la observación de los aspectos clave que sc describen a continuación.

En la valoi-ación del dolor se tendrán en cueiiia:

m i l I V, m Fig. 47.1~. Anatomía de la articulación del hombro. 2 1: cápsula articular; 2: acronión; 3: bolsa serosa; 4: manguito de los o rotadores; 5: ligamentos.

1

Fig. 47-IB. Anatomía de la articulación del hombro. 1: porción corta del bíceps; 2: porción larga del bice~s.

Su eiioiogíu, es decir, si cs infiamutorio (constante, iincluso en rep.so, C ~ L I P se lncremenra por la noche iinpiclicndo (lonliir o que l p u ~ l e llcgar a despertar a1 l~acientd o maúiiiro (originado por la mo\~ilizauón, suele relacionane con patologí~s degenerativas).

La ioi-alizurióii, ya que es importante sabcr si duele un punio concreto. si es u11 dolor difuso en todo el mufión del honhro, si se ii-radia a esiructuras vecimas o si se traia de dolor relciicio de oiigen exrraarticular.

La iii~ensidud, para cuya medición utilizaremos las escalas de Huchl~nson o de R6rg.

Movilidad articular

Mediante el «iesr articuiar~ valoraremos la movilidad urtwu g yusivu

Contracción icométrica contrarresistencia

Fsre método permite expiorar los reridorirs aprovechando 1;i

naturaleza contráciil de sus libras: al provocar una contracción

234 Reurnatologia A Patologia de partes blandas

Tabla 47-1. Anatomía de la articulación escapulohumeral

Partes blandas periafriculares Cápsula articular Bolsa serosa subacromiodeltoidea Tendones

Manguito de los rotadores Bíceps, porción corta Bíceps, porción larga

Ligamentos

Funcionalidad

Se inrerrogará al paciente para saber SI pese al proccso doloroso conserva su independencia a la hora de rcalizar las ac t i da - des de la d a diaria (como puedan ser comer, peinarse o vestir- se), y si mantiene su actib~dad lahoral.

Existc u11 test de valoración global del hombro, tert de Con,- tant habla 47-3) en el que se valoran cl dolor. la funcionalidad, la niovilidad y la fuerza muscular. 1.a puntuacióri máxima es de 100 punros. lo que representa la normalidad; cuanto mis hala sea la puntuación, más afectado estará el hombro.

PERIARTRITIS ESCAPULOHUMERAL

Coracobraquial Pectoral mayor

Tabla 47-2. Origen de las alglas en la articulación escapulohumeral

rraurnatismos

Artropatías Degenerativas infiamatorias

Partes blandas periarticulares Tendinitis Bursltls capsulitis

RadiCUlareS Cervicobraquiaigia @ancoast>>

Referidas De origen viscerai

Cardíaco Hepático Frénic0

De origen articular ArtrOSiS Epicondilitis síndrome del túilel carpiano

Otras Patología de las articulaciones vecinas (p. ej., la acromioclavicular) Patología ósea (enfermedad de Paget) Algoneurodistrofias (síndrome hombro-mano) Periodos de inmovilización prolongados (encamamiento)

isomi.riica conirarresistencia en el músculo, el tendón corres- pondiente tarnbi in se contrael-a, l o que provocará la apak ión de dolor si está inflamado.

Estado de la musculatura

Se valorará mediante la palpación de posibles contracturas y reil irando un balance iniiscuiai que evidenciará las posibles atrofias, fiuto de la cronificación de los procesos dolorosos.

La periartntis escapulohumeral n o es una patología sino un síiidrome inespecífico que se iraduce en dolor más o rneiios limitante del movimiento de la articulación del hombro, cuyo

Tabla 47-3. Test de Constant

Dolor Ausencia, 15 puntos. Leve, 10 puntos. Moderado, 5 puntos. Grave,

O puntos

Actividades de la vida diaria Trabajo 4 puntos. Sin problemas ocio y10 deporte 4 puntos. Sin problemas Dormir 2 puntos. Sin problemas Posición del brazo para manipular

las cosas Debajo de la cintura De cintura a xifoides De xifoides a cuello De cuello a cabeza Por encima de ia cabeza

2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos

10 puntos

Movilidad Flexión y abducción 0130" o puntos 901120" 6 puntos 30160" 2 puntos 1201150" 8 puntos 60190" 4 puntos 1501190" 10 puntos

Rotación externa Brazo detrás de la cabezalcodo hacia delante 2 puntos Brazo detrás de la cabezalcodo hacia atrás 4 puntos Brazo por encima de la cabezalcodo hacia delante 6 puntos Brazo ~ o r encima de la cabezalcodo hacia atrás 8 DUntOs ~otaci0n compieta 10 puntos

Rotación interna Dorso de la manolcara lateral de¡ muslo Dorso de la rnano!nalga DOrSO de la manolarticulación sacroiiiaca DOrSO de la manolcintura DOrSO de la manolD12 DorSO de la manolD7

Fuerza: máximo 25 puntos 2 kg 4 puntos 4 kg 8 puntos 6 kg 12 puntos 8 kg 16 puntos

10 kg 20 puntos 12 kg 25 puntos

O puntos 2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos

10 puntos

El hombro doloroso 235

origen es una alteración parológica de cualquier esti-uctura de las partes blandas (rendones y bolsas serosas)

Al ser un término poco p d o x o que no especifica cuál es la patologia concreta que ongna las algas, puede llevar a la aplica- ción de un tratamiento global y no la del cspeciíico que le corres- pondería, con la comiguiente demora en la resolución favorable del proceso. Sin embargo, esid denominación sigue en uso entre el personal sanitario y por esta razón ia mencionamos.

A continuación vamos a describir las patologías de partes blandas más frecuentes en el hombro doloroso (tabla 47-41.

Es un término unlirado habitualmente, que debe su nombre a la disminución del espacio por donde discun-e el manguito de los rotadores, lo que produce un pinzamienio del tendón al movimiento combinado de flo;ión,/ahducc~ón. Esra disminución del espacio subacromial (> 8 min entre la cabeza del humero y el acromion) puede deberse a una alteración patológica de la articulación acromioclamculai

BURSITIS SUBACROMIODELTOIDEA

La bolsa serosa subacromiodeltoidea está situada anatómica- mente entre el manguito de los rotadores y el acromion, por lo que cualiIuier proceso patol6gico que afecte al pnmcro podrá areciar también, a causa de la proxiiiiidad, a dicha bolsa.

Clínica

Existirá dolor de tipo inflarnatoiio. que no ceder; con €1 reposo, y clue será nocturno y de aparición súbita e intensidad cre- cieute. Localirado al principio en el muñón del hoinhro podrá originar posreriormeiire un dolor i-efcrido al codo y a la muñeca

Se podrá observar una limitación articular de la moiilidad activa en iodos los sentidos, que será más acentuada cuanto más agudo sea el proceso: a m& dolor menos movilidad activa.

En cuanto a la movilidad pasiva, existirá una limitación de los movimientos de abducción y rotación externa debido a que al infiamarse la bolsa se produce una adhesión de sus paredes que

c

8 .z Tabla 47-4. Principales patologias de las partes blandas 0

N .. del hombro

" - i Bursitis subacromiodeitoidea

Manguito de rotadores L g Tendinitis

Calcificación 8 0 L

Rotura * Tendón de la porción larga del bíceps a Tendinltis i ~uxación S: m Rotura 2 Capsulitis retráctil 0

dificulia su deslizamiento por debqo del acromion, con lo cual mstirá una resistencia mecánica a los movimientos dr abduc- ción y rotación externa (fig. 47-2).

La exploración mediante la técnica de contraccióu isometri- ca contrancsistencia será negativa para todos los movimientos, con lo que se descartará la posibilidad de una afectación tendinosa

PATOLOG~A DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

El manguito de los rotadores está formado por un tendón común a los musculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, que se desha por debajo del acromion, entra en contacto con la bolsa serosa subacromiodeltoidca, y se inserta en el troquirer humeral. Es el respousable de los movimientos de abducción y rotación de la extremidad superior.

Después de 50 o 60 años de d a este tendón podráverse afectado por un proceso degenerativc tisular hsiológico agravado por la gran movilidad del tcndón y por las resistencias que habitualmente habrá tenido que soportar (p. ej.. en el transporte de pesos).

Dentro del manguito. los tendones que más habitualmente presentan patologías son, de mayor a menor ii-ecuencia, el supraespinoso (con dilereucia sobre los demás), el infraespinoso, el subescapular y el redondo menor; sin embargo, pese a las maniobras exploratornas y debido a la proximidad de todos ellos. puede ser difícil identificar que porción del manguito se encuentra afectada.

Tendinitis

Puede afectar sólo a una porción del manguito o a todo el tendón. En el pnmer caso. hablaremos de tendinitis del supra-

Fig. 47-2. BUrSitiS subacromiodeltoidea con limitación mecánica Ue ia abducción.

236 ReUmatOIOgia. A Patología de panes blandas

espinoso, irifrñcspinoso y sulxscapular (quedando lia>irual- mente libre de patolo@ el rcdoiido menor) y, en el scgundo. ~ i » s rcfenreiiios incspeciiicarnentc a una aicndinitis del niaiigui- 10 dc los roradnresx, por no ser posible la idcnriiicación de la porción aleciada ti poriluc cxisrt, una afectación difusa de i d o cl tcndóii

Clinica

El dolor S& de tipo inflaina~orio (nn cede con el reposo) y rnecdnico (cun un arco doloroso enirc los 60 y los 100' de ;ihducciúii d e ~ i d o al paso del rciid6ii por dehalo dcl acromion), y sc localizará en el propio reiidón. en su inserción delroidea.

En cuúiito a 1* eqdoraci6n dc la Liiiiii;ici(>ri aiuculni, la movilidad activa sc vei-5 afcciacla por uiia impotencia funcional dchi- d;i el dolor y la niovilidad p;iii\a se arcctar6 con la realiiacióii del arco doloroso (Iig 47-31.

La coniracciijn isoin6rrica coiitrarresisiericili será dolorosa (inui?iobizi dc liucuni ifig 47-41], para explorar el supiacspinoso. El pdcienre coloca su mano cn el hoinhro comralarci-al y la resistencia sc praciica en el codo, pidicncio la ele\~acióii del brazo.

Calcificaciones

La prrsencia dc calcificaci«nes en el iiiaiiguito de los rotado- rcs puede debersc a un irc~uniutisim pr~wo en el que se produce 1;i rotura de alg~inas lihias del tendón que al cicairizar dan lugar a las calciiicaciunes, o bici1 pueden ser consecuencia del propio p n ~ ~ : m dr~g~iii.izirivu$sioIOgicr> (en él las calciri~moiics son a los rciidones lo que los osieólitos a las ariiciillicioiies)

Su tamafio oscila cnrrc e1 dc una cabeza de allilery el de un liucso dc aceiiuiia. h i i q ~ i e son peliccrainenrc \Isualizables con la racliiigraiía. el ~iiagnósrico selecti\-o de su localizaciijn macra

Fig. 47-4. Maniobra de Yocum para explorar el supraespinoso.

depende de exploi-aciones cspccificas como la iieumoattrografia o la resonancia rnngnirica (hg. 47-51.

Ciia complicación de las calciiicaciones cs su inigracióii por vcciiidad a la bolsa scrosa subacro~iii«delroidea, donde puede provocar una buiiitis ug1111u.

En el proceso de calcificacióii podemos diferenciar una hse aguda, clurantc la cual hay una reaccióii inflamaioi-ia pcriar- riciihr, y una lase crónica, en la quc permancccii las calciiica- cioncs una ver desaparecida la inllamacióii; estas calcificacio-

Fig. 47-3. A ~ C O doloroso en la tendinits del supraespinoso Fig. 47-5. Calcificaciones en el manguito de los rotadores.

E hombro doloroso 237

nes, si no son de tainaiio considerable. soii perkctamenre cninpatibles con las acti\xlades norimales del paciente siempre que éstas no se desarrollen en el ámbito deporiivo o en un marco lalioral con una imporranre demanda de esfucrzo iisico o de moviniicntos rcpeticios, lacrores ambos de nesgo para la rendiniris.

Es la misma que en las tendiniris, con la diferencia que en caso de calcificaciones de tamaño considerable se produce una limiracióii articular a la abducción que se p u d e coixgir efectuando esre mommiento e11 roración extema, con lo que cl ten- dón no queda piiizado entre la cabeza humeral y el acromion.

Otro signo caracrenstico son las ci-epitur:iunes al movimiento de abducción, palpables al colocar la mano en el muiión del hombro.

Rotura

Se produce como consecuencia de un u-aumarismo prewo o por el mismo proceso degenerarwo del rendiin, y puede ser total o parcial.

En la rotura roral el dolor será intenso y de inicio brusco: la mo\ilidad articular pasiva será nom~al, y exiscrá impotencia funcional en la movilidad activa. Finalmente, se observará un hematoma subcutáneo.

Tratamiento

Podrá scr conservador (\T. &atamiento del síndrome subacromial») o quiiurgico: la decisión la tomará el cirujano ortop6dico y estará condicionada por el tipo dc rotura (total o parcial). asi como por la edad y el estado del paciente.

El rratamiento de iisiotcrapia se iniciará cuando exista indi- cación lacultativa de retirada progresiva di. la innm~.ilización. En él los objetivos scrán aumentar la m o \ k i x l articular y la fuerza muscular, así corno ~iisininuir el dolor secundario a la inmo- vilización

Anies de iniciar los ejercicios se aplicará crioterapia con la - - finalidad de facilitar su qccución. Sc cixiririuard con ejercicios 5 isomérricos y pendularcs. mo~ilizaciones pasivas suaves y auto- 8 y pasivas, y ejercicios resistidos c m bandas slásticds, para pasar ..

finalmente a los ejercicios resistidos incdianic pesos. 0 - m

" - La aplicación precoz del tratamiento de iisioterapia será un

hcror iinprtantc en la rápida resolución dcl proceso; asi, cuan- i g 10 más tardío sea el inicio, más sesiones y irás técnicas serán

iirccs,irids paia la resolución del cuadro, ya que se hahrán :ni- o taurado limitacioncs articulares y atrofias muscuiares

Fase aguda

Comprende el periodo más doloroso, y en todo caso no debe superar los 7 dias. En esta fase el rratamiento scrá básicamente anninil~matorio. Puede ser necesario el reposo ai-ticular, si el dolor es muy intenso; en este caso, se colocará el brazo en un cabestrillo.

Se aplicai-á electroterapia de alta frecuencia: onda corra pulsA- ti1 y ultrasonidos pulsátilcs a dosis bajas, finalirrindo con cilore- rapia: masaje con hielo durante 3-5 minutos, que puede realizar rambih el paciente en su domicilio dos o tres veces al dia

Fasesubaguda

El dolor ya habrá disminuido en gran parte, por lo que el principal objetix en esta fase es la recuperación de la movilidad articular.

Se continuarin las pautas anriintlam~itorias de la fase anteno6 hasta completar apromadamenie unas 15 o 20 sesiones. Se mi- «aran las mo\-iliiaciones pasivas de l= articulaciones gleiiohumeral y escapulororácica. En la mowlmción pasiva de la glenohnmeral se ten~lrá rn cuenta no provocar dolor (por lo que no se iiisktirá en la abducción pasiva por encima de los 90" si ésta es doloi-osa) Se rca- Iizarán t'imbién qercicios pendulares de Codman, y ejercicios auto- pasivos, que el paciente puede realizar rambién en su domicilio.

Fase crónica o de resolución

Una vez desaparecido el dolor y recuperada ia movilidad. el principal objetivo para mantcncr una buena funcionalidad y evitar rccidivas es la depresión y el recenirado de la cabeza del húmero con respecto a la glenoides y al acroniion. Para ello el irabajo scrá básicamente activo.

Depresión activü de la cabeza del liúmero. Sc realiza con el paciente eii bipedestación, el brazo pegado al cuerpo y el codo en extensión; con la mano hornolateral se comprinirá una esponja que premamente se habrá colocado encima de un taburete (fig 47-61. Se-llevará a cabo rrabajo isoméu-ico de los músculos depresores de la cabeza humeral: pcctoral mayor. doi-sal ancho y bíceps bmcluial. En casos de atrofia del deltoides, hay que tener en cuenta no toiiilicar excesivamente este múscuio (en especial ia porción media aliductoni), !J. que se conscguiria u n eiecio contrario al deseado, el ascenso dc la cabeza del h ' umero

Se realizara la facilitaciói~ iieuromuscuiar propioceptnra, con grandes diagonales de la extremidad superior Se seguirá traba- jando la propiocepción por medio de haloncs de dikrentes tamaños: el pacienie frente a una pared intentará desplazar un balón con la mano.

E~0n0mia articular

Es imporrame, una ve2 Iinalizdo el rratamiento, manieiier unas normas de ahon-o articular, ya quc de no ser asi se vulwrá a

238 Reumatologia A. Patología de panes blandas

Fig. 47-6. Depresión activa de la cabeza del humero.

repetir el proceso, con lo cual de poco hahrá seriwio todo el tratamiento de lisioterapia. h a s son: no llevar pesos: no manipular excesivamenre con los hraios por encima del hombro; no forzar los brazos hacia atrás (extensidn/rotación externa. exten- siónJrotación interna), y emar los movimientos rcpetitivos cn los que el codo está separado del tronco

PATOLOG~A DEL TENDÓN DE LA PORCIÓN LARGA DEL B~CEPS

El niúsculo bíceps braquial tiene (como su nombre indica) dos vientres musculares (la porción lai-ga y Ia porción coi-ia) con sus tendones conespoiidicnres que se insertan en la ariicu~ lación escapuluhumeral. De ellos, únicamente el tendón de la porcidn larga presenra patologia Anatómicamente, esre tendón pasa por la conedei-a bicipiral del Iiúmero, desde donde se hace intraarticular para acabar insertándose en el rodete glenoidec (fig 47-1 K).

La presencia de un gran iiúinero de afecciones se debe a la gran luncionalidad del biceps, priricipal músculo inotor de la f l e ~ xión del codo y accesono de la flcx76n del Iiombro, inoviinientoi ambos que se repiten continuamente en bas actividades de 1; \ida diaria y laborales.

Tendinitis

Puede producine por una sobi-uurg (al Ievantai- pesos cxcesi- vos en relación con la poteiicia muscular del bíceps). por micm- tt~uumatismos de rrpriición (es decir, por mo\irnicintos repetidos de flrxión de codo o de hombro) 0 tener un ongen truuniútiro (p. cj.. por distensióii del rendón cn una luxación escapuloliu- meral, al ser Cste inriaarticular)

Clínica

El dolor será inilainarorio y no cederá con el reposo, y se loca- Izará eii 13 cal-a an~erior del homhro y en el tercio supenor del hrazo Fii la q lo iac ión de la movilidad articular obsei?iari.mos que la pasiva es normal, inientms que la activa esiará limitada por el dolor pudiendo llcgar a general- una in1potenci.i funcional Final- mente, la coiirracción isomiitilca coiitrancsistencia (en este caso tainbiin denominada n~aiiiobru de ltigusc~n) será posiiii-a (fig. 47-71

Tratamiento

El tratamiento de tisioterapia será el general de las tendinitis (v capiiulos 28 y 46). pero realizando el reposo en la fiase aguda coi1 el brazo en un cabestrillo.

Luxación

La luxación del tendón de la porción larga del bíceps es poco fi-ecuenre, y etiológcamenie puede delxi-se a allurucioi7cs anatrj- micas en la conedera bicipitd que puede incluso no cxisui; o a la <li.grricrución y roturu de ias h a s que van del troquin al troquiter protegiendo la corredcra.

Clínica

El dolor aparece de forma súbita, y se localiia en cl wentie muscular del biceps. Hay una scnsuridn de ircsoite que se produ-

A

Fig. 47-7. Maniobra de vergason para ia exploración de la tendinitis bicipital.


cc en el niovimieiito combinad<, de ahducción-ro~ación aterna (posicióii de niáximo aiargamicnto del tcudón).

Estas luxacioncs suele11 ser recidivanies y se reducen espon- ráneamcnte.

Tratamiento

Sc realirati la potenciación muscular dcl biceps para Iijar el icndóu en la conedera. En caso de recidivas frccucutes. estará indicada la recoiistincción quirúrgica de la corredera bicipital.

La rotura del rcndón de la porción larga del bíceps suele scr de etiología dcgcner~riva, o bien asociarse cori una arrropatia mHamatona, o tcner una causa yatrogénica (p. cj , cu pacienics que han seguido tratamientos prolongados con corticoidcs)

Clínica

E1 dolor es de inicio bmsco, y sc o h s c n ~ un hematoma snb- cutineo. 1.a movilidad articular pasiva es normal. y la activa lxcsenta un d6licit en la flexión del codo y del hoinhro, sin emhai-go, el hiceps continua luncioriandi) a expciis~~s de 13 por- ción coria.

En el tercio medio del brazo se aprecia el vicnrrc inuscular de la porción larga, ieiraído a causa de la rotura del tendón

Tratamiento

No son necesarios ni el tratamieiiio quirúrgico ni el de fisiorei-apia, ya que cl brazo sigue sieudo luncional. La única medida iniprescindiblc scrá respetar d reposo de la extremidad desde la rotura I-iasra la desaparición dcl liematoma.

ARTROSCOPIA DE HOMBRO

La artroscopia es una récinca que cucnta con la venraja de ser poco agresiva; lo que acelera el tiempo de recuperacióu del pacienre. Sin embargo, debido a la localización de la articulación del hombro, es preciso realirar esla inrervención con anestesia

8 . Tratamiento P N ..

Ilpacicntc saldri del quii-ófaiio con iinvendje de tipo Gillcli- . nst que se mantendrá duranre 24 horas El tratamienlo de fisio-

terapia duraute este tiempo consistirá únicameute en ejercicios i-espiratorioi y movilizacioncs activas de las extremidades inietio- res par;^ prevenir cualquier coiiipli(:acióu de tipo respii-atono o 2 circulatorio que pudiera surgir secundara a la anestesia geiieral.

i g Pasadas las 24 horas. y durante los primeros días, los ohjeti-

vos de fisiorerapia scráii eviiar la inflamacióu posquirútgic~ y 0 maiiteuer o aumentar la movilidad articular Como tratamienlo

a~itiinilamatorio podremos aplicar ci,otei,ipia medianre compre- vas ii+as o mas+jes con hielo, varias veces al día, )- microondas u onda corta, seguidas de ultrasonidos La iiiodidad articular se trabajará con mo\dizacioiies pasivas: ocasionalmente podremos encontrarnos con una limiraci6n prevka a la intervención debida a la cronificación del proceso doloroso (13. ej.. por la preseil- cia de calcihcacioncs en el manguito de los rotadores, que a la larga conducen a uua limitación de la abducción)

Cna vez han pasado los primeros días se continuará con el aumento de la iuovilidad articular (si no se lia coiiseguido ante- nonneiite) y se potenciara la tuerza muscular En el primer caso seguiremos utilizando las iiiovilizaciones pasivas, iniciando la mecanoterapia (poleas). Para la potenciación muscular se reali- zaráu mo\~i6zacioiics activas y resistidas con pesos progresivos, y raml~ifn está indicada la técnica de Kalxt.

1.a duración del tratamienlo de iisiotcrapia dependerá de la rapidez con que sc consigaii los oblerivoi niencioiiados, condicionada siempre por el grado de limitación art~cular y de atrofia

Complicaciones

Las aieccioiies de partes blandas del hombro pueden evolu- cioriar hacia una capsulitis i.ctiLir ti1 (Y posrenonneiite) en caso de no aplicarse un ti-arainicnto adecuado.

Recidivas

Soii frccueutes si no se eliminan los factorei de riesgo. coino pueden ser los monnmieiitos repetidos, la sobrecarga, etc.

Secuelas

Las secuelas no se producirAii si se aplica un correcro mata- miento de Iisio~ei-apia, contando sienipre con la colaboración del paciente.

Fn cambio, si se sigue solameme un iraramicuto Iannacológi- co, se deja a las lesiones a su libre evolución, o bien si el rratamiento de fisiorerapia es inadecuado, podrán quedar un dolor crónico persisteiite y una resu-icción de la modidad articular

Esta afección (que también se conoce por el nombre de honl- bim congcludo) se produce cuandc hay una retracción de la cáp- s u b de la articulación del hombro, y coustituyc el proceso iinal hacia el que puedc evolucionar cualquier leiión de partes hlandas dcl hombro.

Sin embargo, iaiub~én puede ser secuiidaria a dilerentes procesos patológicos; como la cardioparia isquémica, la cirugia penarticular (mastectomia), y el accidenie cei-ebrovascular o las afecciones pleurales.

240 Reumatología. A. Patologia de partes blandas

Clínica

El dolor es infiamatorio, continuo. iiocrurno y no cede con el reposo. \;iloraud« la moviliclarl articular se aprecia liinitación dc todoslos inommicntos, m i « activos conio pasi\rns, y se encucniran afectadas sobi-e todo la abducción y la rotacióii externa (fig 47-81

La cápsula de la arriculación escalxhhumcral es laxa, y er posi- ción de oposo presentaun fmdo de saco en su porción inlenor quc peinlitc la abclucción; en la capsulim retráctil, no olxianrc, este ioii- do de saco desaparece liniiiando todos los mowmientos, lo que da como resultado la posrura típica del b r m pegado 211 cueipo.

La contracción isoinérnca contrarresisrencia seiá positiva el1 todos los moiimientos, lo que indicará la alectación global cde las pai-res blandas de la articulación.

Se observará tainbién una coniractui-a de la musculatura periarticul;ir (trapecio. deltoides, pectoral, inri-acspinoso y gran clorsdl) corno reacción al proceso doloroso En los procesos de larga duración con una Iimiración articular mantenida puede producirse la atrofia por desuso de los músculos deltuides, ira- pecio superior e intraespinoso, cs decir, de la musculatura responsable de la tu~nción articular, que ocasionará una depresión del muñón del hombro (iig 47-91,

El proceso de instauración de la capsuliti retráctil es lenro >~ doloroso, el paciente va perdiendo iiiovilidad articular paulati- inamente, y puede llegar a una inmovilidad casi total en caso de no aplicarse un traramiento adecuado. Una ver que la articula- ción ha perdido ino\<miento cles.iparece cl dolor, lo que vendria a ser un mal iinal de este moceso intlaniatono.

Fig. 47-9. Atrofia muscular en un proceso de larga duración en la caosulitis reiractii.

liasta 2 años. La tisioteiapia tendrá como ohjeiivos acelerar el proceso de curación y el<tir las secuelas. para lo que actuará cn ires fases dilerenciadas.

Fase aguda

Fn esta fase los objetivos serán aliviar el dolor y las conirac- turas rnuscularcs.

ionio inedida aiiiiálgica será de graii utilidad la criotcrapia, por la anestesia local que se consigue con su aplicación. estaiido indicadas las compresas frías tipo cok-park, el hielo picado cnvuclro cii una toalla y aplicado djrrcramcntc, o bien la teni- pia con aire fifo a 3 2 "C En caso de cluc cl fifo sea mal tolera- do se puede utilizar iermoterapia por conduccióii, compresas calientes o un iiidrocollutor; 110 somos partidarios de ~itilizar ici- motetapia dc alta frecuencia debido a la larga durauóin del proceso, que implicana un ~iurn<:ro exrigcmdo de sesiones.

Para dismiiiiiir la contlactuia muscular se uriliiarjn la rnaso- tei-apia y e1 masaje de amesamieixo profundo en e1 <ieltoides, cl pectoral mayor y los músculos posia~ores de la escjpula. Linl- bitn sei-á de gran utilidad CI empleo de la tcrapia manual como ticnica para ganar recorrido articular (coiicreramenic, en esta fase nos serwrenios de la descompactación)

Finülmenie, se iniciará la ino\'iliiación de las articulacioi~es vecinas (columna cenical, codo. miiheca y mano) con cl lin de prevciiir posiblcs limiracioiies articularcs.

Tratamiento

La capsuliris rerrácril tiende a evolucionar Iavorablemcnre aunque de rormülenta, pudiendo llegar a durar este proceso

Fase subaguda

Fie.47-8. Limitación mecánica de a abducción del hombro debida

Se uiicia cuando sc pi-oducc una clan1 disrniiiucióii del dolor y se cmpicia ;i recuperar la movilidad. Los objetivos s e r h elimi- nar las coiitractui-as musciilarcs y conseguir la movilidad articular

Se seguirá con el inismo ti-atamieiiio que en la fase aiirenor, insistiendo en la terapia inanual de descoinpactacióii-~no\'iliiii- ción Se 1-ealirarán ejercicios pend~ilarcs de Codrnari, y se inicia- rán las movilizaciones pasivas y activoasistidas pard ir ga~iaiido i-ccon-ido articular En las inomliraciones pasivas se14 imporranrc ganarse la conliaiiia del paciente, lo que permitirá forrar un p x o la ariiculación e ir ganando grados, ya que si provocanios

a una capsulitis retractil. un dolor intenso podcnios desencadenar un espasino inuscular


coino reacción de delemsa, con lo que se «i>rciiciria un resultado con~r;irio al descado Por vani». sei i de suma importancia sahcr eiiconirar el equilibrio, sin 101-zar mucho iii poco; si s i hace de forma progi-esiua obrcii~irenios la c«lab«ración del pacienic. con lo que cl Lraiamicnro seri;i más agrñdahle y con un menor iiúincro de scsioncs.

Fase crónica o de resolución

Esia lase se iilicia cuniido sc ha rrcupcraclo casi toda la I ~ O W

lidad articular y ha desaparecido lirácriciimcnic cl dolor, por lo que el ol~jetivo a conseguir ser; la rrcuperación de los úlrimos grados dc recorrido ariicular y de ia Tuerza muscula,:

Como iCciiicas para aumciiiar la rno\,ilidad articular israrán iridicadas la icrapia maiirial, las rnoiilizaciones pasivas y la meca- iioterapia. mientras quc para potcliciar la mllscui3rura se rcall- iariii cjcrcicios resistidos y PNE cjcrc~ta~ido las dos gr~iirlcs dii- gonalei d i la extremidad supenor

En esta lasc sc c«rifcccioii;iri un progrma de ejercicios para quc el l~acicrirc 10 Ilcvc 3 cabo en su doniicilio: coiisistiri b & - caineinte en ejercicioi libres dc toda la cxrrcmidad siipcrior y de

la coluiniia cervical, ;üi corno ejercicios icsis~idos con pcsos para la potciiciaciiin de roda la musculatura del brazo.

Secuelas

L. ,is . st.cuclas . que pueden clriedrir tras esta alcccióii son la i-ig~- dcza i t i ru lu i . (u tina liinitación moderada de las roracio~irs), y la Iii~ml~ojiu del dclioiclcs~uiiro con la musculatriia posteiior de la escápula.

Insistiremo? de nuc\-o en que url h~i i i i 11-aranliento di. fisio- reiapia dchr.ii dcjar la articulaciiin libre de sccuclas.

Profilaxis

La profilaxs de la capili?uIitis reti~5ctil se consigue con un trara- memo precoz y ,~dcc~iaclo dc las afcccioncs dc las partes Iblaii- das del Iioirihro, y con la mo\ilización sistemáiica de la al-ticula- ción cn los pmciires encain;id«s. los IieniiplC~icos y los soiiieri- dos a largos pcrkdos dc reposo


232 Reurnatología. A. patología de panes blandas

Fase aguda

Es la fasc dolorosa y comprende los pnmeros 3 o 4 días. En esta fase. cl trataiiiicnm de fisioterapia es t~bicamcntc

antiinflamatorio y antiálgico; se recomiciida utilizar l;i e1ectrotei;i- pia de alia frecuencia (microondas. onda corta) y el ultrasoiiido pulsáril a dosis bajas (se aconseja seguir este orden para consc- guir una mayor eficacia de la rerapéutica uln-asóiiica, aprovechando el efecto liipei-einiante y vasodilatador producido por la termoterapia de alra frecuencia). Tdmbién se realizará masaje con liie- lo sobre el ieindón dur.ante unos 3 a 5 minuios, ); se instnlu-á al paciente o a sus familiares para que lo continúen en el domicilio.

Finalmente, estará indicado el reposo articular, en el sentido de disminuir la acrividad de la parte afectada (sin que sea ncce- sana la inmovilidad total).

Fase subaguda

Aharca los 10 a 15 días siguientes, en los que el dolor ya halná disminuido.

Como pauras antiinilamdtorias se seguirjn las mmnas que en la fase antcrior (microondas, onda corta, ultrasonidos, masajc

con hielo), y se iniciará el inusuje trui~svcrso profiiido de Cytyiiu,u sobre el tendón; es importante ejecurar esra récnica correcta- mente ya que, de lo coniraiio, no se conseguih el efecto deseado sino un aumenro de las algias.

Se empezarán ramhien en esra fase las mowlizacioiies pasivas y activoasistidas, realizando masaje dc aniasamiento cii caso de que aparezcan contracruras (éstas ocurren sobre todo cuando la tendiniris sc croniiica, como respuesta antiálgica de defensa)

Fase de resolución

En esra iase final el dolor habrá desaparecido casi ioralnien- te, con lo cual e1 objetivo será la recuperacióii de la movilidad articular y de la fuerza muscular del paciente.

Para ello esrarán indicados los ejercicios contrarresistencia münua!, con pesos, ik facilitacióri ncumll1uscu!ar propioceptiw. fuiicionales y la mecanoterapia.

El hsioterapeuta confeccionará un programa de ejercicios de corta duración (lacilitando con ello su cuinplimiciiro) para que el paciente los electúe en cl domicilio, reilsáiidolos peiiód~camente hasra la completa resolución del proceso.


226 ortopedia -

clelormidad se evideinciai-á en la exploración, sieiido posible constatar incluso la luxación del astrigalo. quc liará promineii- cia en el borde interno del pie pronáiidolo de ioniia irreducible a la vez que se derniinh;~ la bóveda plantar

FI pic equino, si es flácido, se evideiicia en la marcha poi la caída del pie que n» pucdc hacer 1;i flexión del-sal; el innii- renimienro de esta situación provocará una reiraccióii del tendón de Acluiles que; si no se rraia. puede llegar a fijar la postura.

El pie tulo se caracieiiza por un descenso del calcáneo acom- pañado de gran ercavacidii de la bóveda planrar. Es pocn he- cuente actualmente. pero hace unos años solía citar preseiiic cii los casos de poliomielitis.

Las detoi-macioncs del pie pueden preseniarse dc forma aislada, pero lo habitual es que sc asocien \arias entic sí. De este modo, en el piu plano i.aig~~ se observa L I ~ aplaiianiienio de la iiueiia plantar que se produce poi descenso de la bóvc- da, posihle luxaciiin 0 subluxación del astrágalo, y valgo del calcbieo

Elpiu cui'o v m i es un pic excavado, con aumento de la hóve- da plantar, hipciqlrresióii en la caheza de los metatarsiaiios y el calcáneo, dedos «en garra» y varo de talein. El pii: equino varo generalmente es congénito o iieurológ~co.

TRATAMIENTO

En el momento dc abordar el iraiainienro dc las patologías del pie, tanto si éste es oriésico como si es fisioterápico o qui- 1-úrgico, disuiiguiremos entre les terapias apliciidas al niiw y las orientadas al tratamiento del pie adulto.

Así, los ohjctivos en el inño serán ia corrección máxima y la toiiificación muscular con reeducación dniáinica de la estática y de la niarcha Fn cambio, en el tratamiento de adultos, se procurar; el alimo y la dcscontracturación del pie por inedio de la fisioterapia, ya que cuando un adulto precisa tratamiento cl ski- toma nias acucianie es el dolor seguido de la pi-esencia de deformidades que impiden la deainhulación normal y calzarse adecuadamente. Son acoiiscjables el calor los masajes, l « ~ baños altemantes para activar la circulacidn y la realización de movili- racioiies con terapia manual; uiiavez el pie esté reldjado se colocar& una ortesis (plantilla) destinada, no a corregir estmcruras, sino a proporcionar un soporrt: adecuado y proporcionar corno- didad.

El niaterial para la coiistrucción de las ortesis plantares es variado, puede ser rígido (de duralumiiiio), semimgdo (de ca~i- clio o corcho) o blando (silicona). En los nifios estáii indicüdos iodos ellos, siempre que se revisen penódicaincnte y se rernodc- len, ya que el propio calor del pie y el peso los drformaii. En los adultos las ortcsis s e r h siempre seniirrígidas o blandas (recoi dcnios que el olyetivo en este caso es paliatwo del dolor y Facili- rador de la deainbulación, antes que dc corrección postura1 como sucede en los nifios). Final~neiite, debe senalarse que todas las plantillas dcberáii llegar sólo hasta la cahera de los nietatarsiaiios.

A coiitin~qción se dcscribir:i el ti-ataniieiiio de las afcccioiics más frecuentes del pie del ad~ilto, que suele presentar ti-es zonas

espec~alinenie dolorosas: la caheza dc los metatarsiaiios; los dedos y el calcjneo.

METATARSALGIA

Suele producirse por sobrecarga de los metararsianos y apla- iiaiiiicnro del arco anici~or del pie (Y capitulo 53), y puede aso- ciai-se con pie cauo. Fn cste caso la plantilla sena de cstmctura semiblanda. con un alza rctrocapital central (en ioiiiia dc coi-a- ron) o en barra, segúii cl iiúinei-o de cabezas imctararsialias afecradas.

En el caso de nieiatarsalgia aislada, puede aplicai-se un alza nierautsal sin piantilla, fijándola al pie coti un elásr~co.

Estos pacientes suelen presentar dedos «en garra*, deformidad q ~ ~ c mejnra de fnniia siniultánea a la aplicación de la ortesis; en ciimhio, los pacienles con un dedo «en martillo» asocia- do con la metararsalgia suelen requerir una inrervcnción qui- rúrgica para solucionarlo una vez se ha insraurado la rigidez.

Es un pmccso doloroso que a vcces puede acompañarse dc una fiiciiis plantar. Mejoiaiá alni«hadillaiido cl ialón y con la apli- cación de ultrasonidos (0.5 oicm') cii la zona (v capítulo 53).

ESPOLÓN DEL CALCÁNEO

Se foirna una exostoxis ósea en el centro o cl lateral plaiitar del calcáneo, iiiuy dolorosa a la presión y a la imrcha. Se reco- iiit:ndari uii apoyo de dcscargi de la zona (ya sca una planrilla 0 una taloriera), de forma que apoyando únicamente los bordes del calcánco quede libre la zona del espolóii. TainbiCn estáii indicados los ulirasonidos

PIE EQUINO

Esta malfoimiación. por su naturaleza. precisa de ortcsis más completas que las anrcnoi-es que reduzcan el pie a la posición plantígrada (de L)O0). Así, según que el pie equino sea flácido o espástico el mantcniinicnro será distinto, pero el diseño englo- bar; la articulación del tobillo prolongándose des& la planta del pie hasta debajo dc la caheza del peronC.

Existe riiia vaiiada gama de orrcsis dispoiiihles (Codevilla, «Rancho de los amigos*, Kleiiiack y otras); la tendencia actual es lograr una flexhilidad controlada y uii movimiento basculan- te, a lavez que sc respeta la csréiica (iigs. 15-2 a 47-41

Para iiiialirar este apartado de rrataiiiicnto de las paiologias del pie. debe scrialarse que tanto cii el niño como en el adulto es muy iiiiportanre la selecciiin del zapato, que desempeñará un papel esencial como colahorador En general. el zaparo deberá alojar el pie sin aprisionarlo y tener la longitud exacta (no es coiiveiiientc ni grande ni pequciio) para evitar alterar la postura cle los dedos propiciando la garra. y conrará con un

Patología del pie 227

Fig. 45-2. Tratamiento postura1 antiequino para pacientes enca mados.

Fig. 45-3. Férula nocturna antiequino

c«iiiraiuerrc bien csrmcturado y capaz de colaborar en el iiiaii tcnimiento de la bucna postul-a del retropié, siendo quizás csti clemenro el que más deberá centrar nuestra atención

El uso de lbotas tan en b o ~ a hace unos años es obicto acrua

Fig. 45-4. Antiequino dinámico de marcha

prometc la movilidad del tobillo. Siempre que el coiitrafuerte sea eleciivo y ~ígido puede usarse un r a p t o bdlo, de suela dc cuero o goma indistiiitamenie: la plantilla u ortesis debcri quedar ubi- cada de forma correcta. y pcriniiir la inarciia sin que se salga el . ~

de discusióii, ya que dc alguna manera este tipo de calzado c o n pie o éste quede aprisionado

1 Desviaciones patológicas del raquis

La columna vertebral presenta tres cui-vaturas fis~ológicas en sentido anteroposterior de manera que observamos una lordosis cervical, una cifosis dorsal y una lordosis lumbar, en cambio, en visión dorsal, debe ofrecer una imagen de rectitud y equilibrio pélvico.

Las desviaciones patológicas del raquis son evolutivas, y pueden suceder eii sentido anteroposrerior y en seiitido lateral. 1-as desviaciones anteropostenores incluyen la (hiper)cifosis y la (hiper)lordosis, y las laterales son escoliosis, siendo posible la combinación de ambas (p. ej., eu el caso de las cifo- escoliosis)

La le). d e Delpech afirma que en una articulación en suspeii- sión, en los puntos de hiperpresión se produce una atrolia ósea, mientras que en los punlos de hipopresión hay una hipertrofia, fijándose la deformidad por modificación de las superficies articulares.

La ley dr Charles Dur-voqud afirma que los ligamentos en reii- sióu se elongaii y los hgamentos en elongación se retraen.

La columna vertebral es la armadura articulada del tronco, por lo que el aumento de una de las curvas arrastrará y desequi- librará a las demás. Estas curvaturas anómalas pueden ser exa- geraciones de las iiormales (hiper), iuversiones (dorso plano, cilosis lumbar), o extendidas a otras regiones (cilosis total. lordosis total o cifosis de la charnela dorsolumbar)

Las cansas de estas anomalias pueden ser extrarraquídeas y 0

a m patoló~cas. c 3

3 c :e

Causas extrarraquídeas .- 5 >

2 Las luraciones congénitas de cadera implican una bascula- $ ción anterior de la pclvis ): como consecuencia, una hiperlor- 8 dosis lumbar.

Las nialiormaciones torácicas, aveces consecuencia de cierras enfcmcdades respiratoiias, pueden deformar por extensión la

i columna doi-sal. Los problemas de vlsión o audición obligan a la lateralira-

o ción de la cabeza o a avanzarla, así como las anomalías de con-

foimacióri de la cintura escapular, la coxartrosis del adulto y las ampuraciones pi-oximales.

Causas patológicas

Entre ellas encontramos causa idiopáticas (de origen descono- cido), malfomaciones vcrtebmles congénitas y trastornos del crecimiento y la iinorfología de los cucipos vertebrales. Estos últimos son característicos de Va inlancia y la adolescciicia Tmbiéii pueden deberse a infecciones (inal de Pott), enlermedades neuromusculares, tuinoracioiies, fracturas por aplastamiento y acufia- ciones por osteoporosis, asrenia, rrauniatismos y hernia discal.

Se realizará con el pacienie de pie (en vistas de fi-ente, de peiiil y de espalda), sentado y en decúbiio supino (para observar si existe reducción total de curvas), inspeccionando la piel y el panículo adiposo, la flexibilidad raquidea, y valorando la longitud de la exrremidades inferiores; tainbii-n se prestará atención a la existencia de Chiper)laxitud ligamentosa o de astenia, y a la pi-eseiicia de retracciones musculares (pcctorales. isquioiibiales, del psoas, de las masas lumbares); se dilcrenciará entre actitud post~ra l y delorimdad real estructurada de 10s cuerpos vertebrales, y se evidenciará la rotación de las virtebras; otros aspectos a coiisiderar serán la edad de aparición, la i d a , la presencia de gihosidades y su local~zacióii, y la existencia de desviación pélvica o de asiiiietnas torácicas.

Es importante tener presente que toda deioiiiiidad vci-rebral coexiste con una restricción i-espiralona, por lo que será inrere- sanre explorar la capacidad vira1 del indi>lduo.

Es muy útil lavaloración estncta de la tipologia del pacienie, para lo quc cendrenios en cuenta la ralla y el peso, los signos puhe- rales, el remperamenro y la coiiducra, además de la edad ósea.

Se valorará la aparición de gibosidades en la flexión anterior del tronco, y se realizará un mamen radiográiico midiendo ias curvaturas y su flexibilidad.

220 Ortopedia

Fig. 44-1. Medición de curvas escolióticas empleando ei método de cobb.

Bending test. Es la realiración de una radiografía antcro- posterior con máxima inclinación activa del tronco hacia ambos lados, en decúbito supino; dc inanera que las curvas de com- pensación deiaparcccii mieiiri-as que las estmcrurales evideiician su rigidez (escoliosis): para el estudio de las cifosis y lordosis la radiografiase realiza en proyección lateral y bipedestacióii.

Medición de curvas en las escoliosis (método de Cobb). Se selecciona la vér~ebi-a iii& caudal cuyo borde inferior mire hacia la concavidad de la curm, y a continuacióri se iraza una líiiea por este borde inknor. Seguidaiiienrc se selecciona la vértehra inás craiieal cuyo borde supeiior mil-e hacia la concd\iidad de la cuma, y se iraza. asimismo, una línea por este borde superioi: Finalmen- te se mide el ángulo formado por las dos peqxndictilares a estas líneas en el momento de su inrersecció~i (fig. 44-11,

Visión radiográficü global. Pennirirá valorar el hallazgo de aiiomalias vertebraies congénitas (hemivérrehras. vértebras eu cuiia, auseiicia de alguna véi-telh), de alieraciones morfológi- cas de la adolcscencia, la cxisiencia de enfermedad de Sheuer- maiin, y demás alieraciones estmcturalcs que puedan pi-oducrr se por otras criologias.

La,íotogiv/iu sc aconseja como medida coniplemeiitaria dc valoración peiiódica sisteinirica; se realizará eii fondo oscuro 0

dclaiirc dc un espejo ortosrátic» cuadriculado.

TRATAMIENTO

Desviaciones anteroposteriores del raquis

Es iisiológxo que hasta los 7 o ii anos de edad los niños tengan el abdomen prqmincntc y, consecueritcliieiie, la curvatura lumbar acu~tuada, pero pjsada esta época de lavida, y al entrar cn la edad

pulieral, debe vigilarse la posibilidad dc que se produzca u11 aumento patológico de las cui~aruriii. Es por ello que se consideran indispensables y inuy útiles las remiones escolares junraiuen- te con las visiras al pediatra, ya que en ambas puede descubrinc incipieiitemenre una alremción que pi-ecisc coritrol y tratamieiito.

Hábito asténico

Esros niños son casi sieinpi-e inás altos de lo que coi~espondc parasu edad, delgados e hipoiónicos, de há1,iios scdeiiiarios y poco depoi-tisras. Les caracteriia una postura pobre, con eiiro- llamiento autenor de los liombros, cilolordosis acentuada y rodillas con tendencia al flexo.

Aunque radiogi-áficainente no se detectan alteraciones. pre- seiiian acorrainienros musculares en los pecrorales, los isquiotibiales, las masas lunibares, y el psoas. así como la pelvis bascu- bada en senrido anteiior.

El traiamiento de fisioterdpia se fundamenrará cn ejercicios respiratorios y flmhilizanres. estirarnientos musculares, ronitica- cióii general, coiirrol posrural y reeducación posrural duranre la marcha; se revisará el programa de acriv~dades escolares y el mobiliario que el nino usa y finalmente, se indicar6 el programa depor~ivo más adecuado.

Enfermedad de Sheuermann

Aunque en un principio confundirse con el hábito asrénico, en la exploración radiográfica se observarán alreracio- nes niorfológicas de los cuerpos vertebrales (fig 44-21 Esta

Fig. 44-2. Enfermedad de Sheuermann.

Desviaciones natolóeicas del raauls 221

natui-alera deformanie de la enfermedad hará que si no se actúa rápidamente la deformidad sea iireducible.

FI ii-atamiento seria básicamente cl mismo que en el hálxto ast6nic0, pero más enérgico, incluyendo una gran potenciación coxectora de la musculatura. Este trataiiiiciiro puede apoyarsc en algunos casos en la colocación de un corsé. cuyo objetivo principal será la actuación sobre la cifosis y el control de la lordosis Hay variedad de ortesis, pero las que mejor sc alusrarán a este objetivo serán el corsé de iMilGuulze y el de Hoston, que se adaptarán convenientemente y se inantendrán hasra el final del ci-ecimiento.

1-as alteraciones de las curvaturas anteroposteriores del racluis en el adulto se tratan con el obleiivo de mqorar las algias que puedan producirse por su causa (pero sin la finalidad de corrección que tenían las del niño y el adolescente, aunque de forma natural se reduzcan algo con el tratamiento), pudiéndose usar rambiin una ortesis de inantenimieiiic adecuada.

DESVIACIONES LATERALES DEL RAQUIS (ESCOLIOSIS)

E1 traraiiiieiito dc esta afección sigue una metodologia variada con obleiivos claros y concreros: la valoración Iisioló- gica, la reconstrucción del q u e m a corporal y la acciiir cori-ecrora.

Fn el Li~uLan?irnto dc base el orden es muy importanie. de manera que se seguirá el siguiente procedimiento:

1. Ejucicios 1-espiratofios. 2. ~iecoiistrucción dc un mejor esquema corporal delante del

espejo (tonia de conciencia) 3. Ejercicios de estiramientos musculares. 4. Ejercicios tlexibilizanies. 5 . Ejercicios de autoelongación (fig 44-31, 6. Corrección de curvas locales. 7. Musculación 8 Ejercicios de cxtremiciades inferiores. 9. Fjerciaos complementarios (marcha, juegos, concccióii de

la postura).

Los métodos correctivos reeducadores son muy variados y complemeiiran el tratamiento de base. A continuación se dcs-

e V cnben los más dcsracados.

Fig. 44-3. EjerclclOS de autoelongación.

Método de Klapp. Se fuiidamcnta en 3ercicios quc mantienen desgravada la colunina partiendo de la postura cuadmpé- dica Aunque en 1ü actualidad no se sigue la ioralidad de! méto- do, algurios qercicios que mezclan la elongación y la llexihilidad siguen siendo de utilidad indiscurible por sí mismos y como pre- paración para cualquier oiro mCtodo.

Método de Niederliofkr. \'&ase el capitulo 2

Método de Schrot. Es el único mitodo gimnástico que incide sobre la desrotación de las virtehi-as que contigurari las curvas escolióticas. Se basa en los principios bisicos de exteii- sión-elongación, desrotación por Ia respiración, estabilinición a ri-av6s de fuertes coritraccioiies isométricas y actuación siempre partiendo de una posrura pélvica corregida.

Método de Cotrel. Se basa en la sucesión de yesos coi-rec- tores disrractores, qecutados por un sistema especial de trac- ción-desroración, coi1 apertura de ventanas en las conca~'~dadcs. El sujeto realizará los ejercicios correctores con el 'so puesto.

Método Stagnara. Basado en la aplicación del corsé Lionés, que conirola la escoliosis partiendo de una corrección pélvica.

El paciente rcaliiará ejercicios de imusculación simétrica y asi- méinca. siendo inuyimportante que la retirada dcl corsé se haga de iiianera conveniente una vez ha hnalizado cl creciiuiento y se ha obtenido la corrección deseada.

El coisé se retirad conforme a la pauia siguiente: durante la pn- nieva seinana se picscindirá de él por la noche y el ucmpo dedicado a los elercicios; la segunda semana se retirará una hoya anies de acostarse, y la tercera semana se retirará 2 horas anres de acostarse. El periodo total p c d e ser de unos 3 mcses. y una vez fina- lirado. aunque el paciente no lleve ya el corsé, será controlado de forma periódica durante un cspacio de ticmpo de 3 a 5 anos.

Método de Blount. El ni& universal: está hasado en el tratamienro de la escoliosis medianre la aplicacióii del con6 de Mil- wmlce que se puede iniciai- cuando el paciente renga los 2 años y medio de edad; iambién se usa fi-ecuentemente en los prime- 1-0s dias de postoperatono.

El iratamiento giinnásrico se realizara con el corsé y sin él; todos los ejercicios se harán tornando como base de estabiliza- ción la pelvis en retroversión, postura en la que también esii constmido cl corsé Se scguirá el trataiinento de base antenor- mente expuesto, pero teniendo en cuenta que los clercicios a redzar con el corsi. puesto serán especílicos (incluyendo modc- lantes del torso). ya que cuando sc retira el corsé (una \.e2 ier- minado el crecimiento del pacieiite) no es raro observar rigidez raquidea y aplaiiamiento del torso.

1.a pauta de retirücia del coisé se iniciará con 3 horas diunlas una vcr por semana. comprobando en unas seinanas que la curva no haya aumentado, con lo que se irá aumentando la frecuencia y el número dc lloras El perfodo de suspensión hasta su uso nocturno exclusivo debe ser de por lo menos un año. El paciente no irá a la escuela sin corsé hasia que se compruebe la estabilidad i-aquidea después de llegar a retirarlo duranie

9 hoi-as. Finalniente, debe señalarse que en pleno tratamiento, el corsé puede retirarse durante una hora para la natación.

Estimulación eléctrica nocturna. Suele usarse en el trata- inienio de curvas de 20 a 45", que no son reducibles en el ben- rling tvsr 1.0s electrodos han de situarse en el lado de la c o m e xidñd, y el tratamiento se inicia durante el dia, en varias sesioiies de media hora, incremenrando el tiempo hasta poder aphcarlo durante las horas nocturnas.

Se finaliza la terapia cuando temina el crecimienro, o tras comprobar su inefectividad en dos controles radiográiicos sucesivos.

Este tratamiento esrá contraindicado en pacientes portado- 1-es de marcapasos.

Relajación. Uno de los puntos clave de las técnicas emplea- das en el tratamienlo de la escoliosis es el reaprendizqe del esquema corporal conecto y la toma de conciencia del mismo, lo que posibilitar2 hacer efectivas las correcciones.

Uno de los métodos de relajación más enipleados es la sofi- logía, en la que son básicos el control y la coiicienciación del esquema corporal; el paciente hará los ejercicios correcrores dentro ~ie l programa sofi-ológico, sin tensión, y con la niáxima percepción de la inusculatura que actúe en cada moniento.

Según el grado de curvatura escoliótica, la sofrologia no actuará en solitario sino que tambiéii servirá de apoyo a los otros métodos.

Tratamiento quirúrgico de la escoliosis. Sistema FIaming- ton. Se denomina asi el tratamiento quiiúrgico de la escoliosis que se reserva para curvas de más de 50". En él, está indicada la fisioterapia ames y después de la intervención y tienen una gran importancia los ejercicios respiratorios.

Es frecuente que en el postoperatoiio inmediato los pacientes sigan usando el corsé de Milwaukee, a diferencia de otros tipos de intervención quirúrgica en los que el paciente no precisa corsé postoperatorio y puede levantarse en pocos dias.

Hoy dia el sistema I-iamngton se usa poco, quedando reservado casi cxclusivameiite para las escoliosis parulí~icus.

Acrualmenie los sistemas quirúrgicos correctivos de la escoliosis contemplan la columna vertebral en una visión rridi- mensional y de Iijacidn segmentaria (son ejemplos el sistema Luque 1 y cl sistema Cotrcl-Dubousset)

Ortesis vertebrales

Su sistema de actuación sobre la columna se fuiiclainenra eii la acción cle fueizas xiales (de acción disnzctora longirudinal) y kicr- m transve~as (de acción coinpresoi-a y recriiicacloij. de las cuwa).

Se clasifican en ortesis pasivas (constituidas por eleinentos rígidos que ejercen luerzas consrantes; entre ellas están el coi.- s i I.ionés [o de Stagnara], cl corsé Charleston y el coi-sé BOR), chlinámicas (dc elementos elásticos y fuerzas vanabies), y activas (i~iductoras de la contracción muscular, coiivirti6ndola en motor principal de la co~~eccióii y autoelongación de las cuwas; pertenecen a este grupo el corsé de Michel, el de Boston, el de Milwaukee, la ortesis Barcelona y el corsé de Cheneau)

Corsé Lionés (fig. 44-41 Utilizado por Stagnara por pnmera vez en 1950, está construido sobre la base de una cesta pélvica compuesta de dos niitades unidas por bisagra posteriores y un cie- me anterior De la cesta pélvica arrancan dos pletinas que en la parre supenor van unidas a dos placas males; a dichas pletina van unidas 1a placa de presión sobre la gibosidacl torácica y la cuiva compeiisadora El matenal de cons~rucc~ón suele ser plexidui:

Corsé de Charleston. Es una ortesis nocturna, curvada y muy útil en la conección de curvas lumbares. Es indispensable acompañai- su uso con un programa de ejercicios como parte del tratamiento

Corsé de Michel Allegre. Tiene su origen en el corsé Lio- iiés, pero es activo y de gran utilidad en las escoliosis luidbares. Consta de tres placas unidas a dos pletinas, la placa pélnca (que sirve de apoyo y evita la rotación del corsé), la placa lumbar (que presiona y verticaliza la curra, al mismo tiempo que esta- Miza el cors6 por su presión iliaca), y la placa toi-ácica (un simple apoyo para estabilizar el corsé).

Corsé de Boston (fig 44-51 De apertura posterior, está con- fcccionado con módulos plásticos prefabricados provistos de

Fig. 44-4. Corsé Lionés.

Fig. 44-5. Corsé de BOStOn.

Desviaciones atol lógicas del raquis

Fig. M-7. Lecho de reclinación de Dennis Browne.

Fig. 44-6. Corsé de Milwaukee. inclinadas en el mismo scnrido que las costillas, que se sirúan cn las coi~wxidacies ). ayudan a la con-ección dc la curva. 1.a aper- iui-a es postcnor

almohadillas suplementanas que perniiicn corregir por prcsiiin las incurvacioiics lumharcs y dorsoluinbares I.as curvas m q al ras debcii ser rratadas aliñdiendo una supr,icstmctiira de Milwaul«e.

Corsé de Milwaukee (fig. 44-6) Ilisciiado por Rlouiir. Schiclr y Bicln~ell en 1945, consta dc una cesa pCl\?cn de poli- eiileno construida cn recrilicación lumhar donde sc ciiclavan una scric de b a r m unidas cn sii exireino proximal a un aiiillo con apoyo glórico que obliga a la autocloiigacióii del pacicilic: en la i-cgjh dorsal y lumbai- lleva acbapradas placas dc presión

Lecho de reclinación de Dennis Bro~vne (bg. 44-71 h a l - imciirc se dispone de este rraiainiairc para las cscoliosis congé- iiitas. Se irara clc u11 lccho incunwk donclc se coloca al lacran- tc en sentido conii-ario a la curva.

Corsé dc «Roston overlap hracen (BOB). Utilirado en ex«- liosis de euologia iniopática, en trastorllos del SNC y cn pacien- tcs que usaii silla de ruedas. Tiene una buena dinámica inmo& iacl»ra y csrahiliiadoia. y perniiic afiaclir estnicturas superiores y de reluerzo.

Capítulo 43

Patologías pediátricas

TORT~COLIC occipiral; debe evitase siempre la inclinación lateral liacia el lado afectaclo.

Es una patología Irecueiiie y muy conocida que se produce como consecuencia. principalmenw, de la i-eti-accióii del músculo esternocleidomastoideo Cuando h a sea su única causa, v ENFERMEDAD DE LEG-PERTHES

dependiendo de la gravedad clcl caso, esrará indicada la iiirer- nención quinirgira. AIecta a la cabeia lemoral, necrosánclola y deloriiiáiidola, y se

clasifica en tres grados (1. Il y 111) de gravedad evolutiva

Exploración E x p l ~ r a ~ i ó n

El nifio preseiitará la iaheza inclinada hacia cl lado afectado Rásicamcnre. se observan dolor y ciaudicacióii a la marcha y la haibilla girada hacia la otra dirección, además de rcner la con cqlera evidente, mientras que la cxploracióii radioliigica columna cewical en ilcxióii. Si en la exploración radiológica no informa de 1a necrosis Cisca. ~ '

se detectau alteraciones inorloldgicas, se iiiiciará el tratamiento consenador.

Tratamiento

Tratamiento

MOvi/izaCiOneS reeducadoras

Se ejmccrá una ligera tracción de la cabeza, a la vez que se desplaza en scnrido lateral opuesto y en extensión la región cervical; las manos del lisio~erapeuta estarán colocadas, respectiva- mente, en el mentón y el occipucio.

Se realizarán, asimismo, moviliraciones pasivas para mantener

o y aumenrar el arco de in«vimieiito y la elasticidad muscular. pasando progresivamente a caprai- la atención del nifio para cmi-

: seguir que sea capaz dc realizar el mommiento de forma activa y C volunrana. Esros ejercicios sc cnseiiardn también a los padrcs :o :: para que los realicen varias veces al día. - L

Se i~mdaineiira cn un u ~ e t i v o bioinecúnico claro: reducir la carga a ia l de la articulación de la cadera.

Hace algunos años esios niños pasahan una larga reinpoiada en la cama para evirar la carga en la cabeza fcmorai afectada. En la actualidad sc les coloca 1a orLrsis de 1¿1ci,?iu11, que proporciona descarga niercecl al apoyo isquiático. a la vez quc mantiene la articulación de la cadera en abducción y ligera rotación interna, conrnhuycndo de este inoclo a centrar la cabeza fcmoi-al.

La ortesis de TUchjian (Tig 43-1) pi-esenra un encaje de pljsiico laminado cuya pared lateral llega por encima del trocánter, y ~ l u e posee una abertura lateral mrcrna para permitir mejor la ahduc- c i h : la barra inreinia eí de acero, con cien-e de campana y soporte deslizaiitc con muelle para mantener el pie y el tobillo alineaclos c m cl cítiibo y el zapato (en caso de precisar uuna ortcsis bilateral se construii-á con dumlumiiiio en vez de acei-o para rcclucir el peso).

u u z

ortesis - m PARÁLICIS OBCTÉTRICA & Fn los casos cn los que sea difícil obtener una inejoria csta-

hle pucde ser aconsejable el uso de un collarín cci-vicai especial Obedece a un traumatismo sobre el plexo durante el parto, que cumplirá la tnple función de proiección, conccción y m a n que generalmente es disrócico y con fetos grandes.

i 2 tenimiento Consra de una haiida circular con dos proloiigacio- 1-Iahirualmenre se ve atecrado el plexo praquial, aunque ian-

nes en rorma de horquilla a amhos lados de la oreja y en sentido h i n puede lesionarse el plexo luinhar en los partos pod:~licos o o ascendente en dirección a la articulación tempor«maxilar y al de nalgas.

215

Fig. 43-1. Ortesis de Tachjian.

Se aconseja realizar la exploración con luz natui-al para apre- ciai- mejor los posibles cambios de coloración cutánea.

La parálisis observada es de tipo flácido; el niño preseiira el brazo en extensión, roración interna y aducción, muñeca flcxa y dedos ccnados. A través de la radiografia puede apreciarse una subluxación de la calxra del húmero.

Si la raiz lesionada es la C4 habrá afectación diafnigmática; cuando sc vean afectadas las raíces C8 y DI se presentará el sin- di-ornc dc Cfuudc-Bernuud-Ho~~?rr, que se manifiesta por la asime- tría facial durante el llanto y el mayor cierre del ojo del lado afccrado; éste puede ir acompañado del p u n i r i~yué~iiico dc Rochrr, llamado así porque la mano del lado comprometido cstá muy pálida y coi1 gran afeciación. Si las raices afecradas son la C 5 y la C6 se trarará del siridioioc de Duchriinr-Frb, con afcc- iacióii superior Finalmente. si está coniprometida la raiz C7 hahrá abolición del reílcjo tricipiral, con afrcció~i radial y la muñeca en nrxióii.

Cabe seiirikir clue un 70 D/o de las lesiones presentan una rcgre- sitin de toima espontáiiea en el traiiscurso de algunas semanas.

E1 tratamiento de fisioterapia deberá iniciürse pi-ecozmente c m tres objetivos: luchar conti-a las retracciones fibrocapsulares y inusculares, luchar conira posturas tlciosas y deiorinidades

I

Fig. 43-2. ortesis toracobraquiai en posición de esgrima.

osteoarticulares, y educar el reconocimiento del miembro afectado incorporándolo al esquema corpord

En general se harán momlizaciones pasivas de las articulaciones en todo su arco de movimieiiio, y se deberá detecrar la apa- rición de la rciner.ración para cstimiilar enseguida el movimien- to activo.

lodas esras modizaciones se enseñarán a los progenitores. Con las ortesis se seguirá un programa de mantenimiento para

presemr la buena posrura ariicular niieniras llega la reinervación. Deberán ser cómodas, usándose en una primera fjse la típica

ortesis ioracobrriquial en posición de esgrima (fig 43-11; más rarde, cuando se haya producido ya partc de la reiiien.ación. se usarán ortesis menos aparatosas en la muñeca y la mano.

Como en cualquier patologia nerviosa, se considera el periodo válido de reinemción de unos 2 afios, pasados los cualcs el ~accinte entrará en lajuse de S C C L I ~ ~ U S ; es en este momento en el que delmi estudiarse la posibilidad de una intenención quiiúr- gica que mejorc la postura articular siempre en aras de una mejoría Ilincional, mediante ia desrotación dc cstnicturas articulares, o bien mediante una artrodesis (en algunos casos, y pi-e- uio cstudio cuidadoso del halancc muscular, poclnaii estar mdi- cados los trasplanres musculotcndinosos)

Finalment?, debr seiialarsr que pueden presentarse aleccio- nes asociadas clue casi siempre comportarán altcracioncs de la estática del tronco comc la esc«liosis y la hipci-lordosis, y que se tratarán de h ima conveniente rras una minucioía exploi-ación y balance muscular

GENO VALGO

Se rrara de una patología que afecta a la articulación de la i-odilla, angulindola por su cara iiiterria.

Etiología

Es muymiiada y puede producii-sc por trastornos del creci- niieiiio, i-~quirismo, altcracioncs rnetal>ólicas, arirosis cn el d u l - tu, hipcrlawitud Iigaincnrosa y sobrepeso.

El pacieiite cs iioinial, pero es~aiido zn carga sobre sus exiremiclades iiiluiores se puede obsei~vai que las rodillas se angulnii por la cara interna lorniaiido las tipicas pieriias eii «X» A veces se acoinpafia de pie plano valgo.

Será inipor~mw cxylorai- la el;isticidad articiilar para valoi-ar la posibilidad de correccióii.

Tratamiento

Ei más orril-sico que fisioterápico, ). s u d e llevarse a c;iho mediaiiie la coloc~ciiiii dc ortesis que ;i)udan a la coirrección y siiwcn de guia durante el crccimiciiro.

Esras orresis pucdcn sci- tutoii., de aplicmóii indi\.idual subic cada cxircmidad y con pres ih puntual sobre las r«dill:is. o bien actuar a la vez sobre a m h a c~ircniidades. como eii cl caso de 1% Ilamadas~rt~lus de sil-ciia (fig 43-31 quc son dc aplicacióii nocturna y cuyo uso dche ser pi-oloiigad« hasta ob~cner urna coirec- ción cstable.

La fisiotcr~pia proporcioiiari un pi-ograrna de refuerzo musculai- dc las cxrremidades inferiores, y sobre iodo dc la musculatura de la rodilla, adeniás de conscjos y correcciones posturales. Lii 1-cfci-cnciii ;i esre úliimo aspecto, una de las 1pos1uras mis nocivas eii el g r m valgo es la quc ai-loptaii los nifios parajugar. de ioclillas y mitados hacia ,irr:is con los pics ahiei-tos.

En el adulro con gonartrosis. el gunu \?algo suele tenci- solu- ciones cluinirgic;rs para realinear la articiilacióii que van desde las osteotomias varizmtes hasra la realización dc uim ariro- plasria.

Queremos llamar la aiención sobre el inienio de corrección mcdiantc cl uso dc plantillas correctoras del pie plano valgo,

Fig. 43-3. Férulas de sirena.

Fig. 43-4. Ortesis individuales para genu varo

scnalando su escaso resultado s o m las rodillas al actuar sohrc isras por seguiid;i inreiición.

GENO VARO

Es la des~iación atcima de la articul:icióii de 1;i rodilla que la incurva dando la iiiiagen ripica dc «piernas dclineren

Etiología

El origen es variado, puede deberse a tr;ist«rnos del creci- iiiiciiro, raquitismo, alieracioiies iiictahólicas, o>esiclad y amo- sis en cl adulto.

Tratamiento

E iraianiicnto se basará eii uii p rop ina de rel'ucrzo muscular general de la ariiciilaciin dc la rodilla.

Taiiihih sc aplicadn ortesis indix~iduales eii cada extremidad (lig 41-41, 0 dc acción coiljuiita e11 ami% pieriias.

En el adulto con dcspldzainiento articular y debido a la mi-o- sis. esr,ir:i indicada la rcalincacióii coi1 osteoromias » incluso la realización de arrroplastias.

Capitulo 42

Patologías congénitas

( M.a R. Serra Gabriel

tsra afección; dr tendencia hereditaria y que puede aconipa- fiarse de retraso mental. se caracteriza por la aplasiu de ftl muscu- latiiiu de las extremidades. es decir. la sustitución de las filxas musculares por tqido Iibi-«adiposo. por lo que las aiticulacioi~cs del pacieute están ngi& cs~iccialmenrc las que unen huesos lar- g o d w m o la 1-odilla y el codo) que presentan un típico aspecto fusiforme (iig 42-1). La postura global articular de cstos pacientes suele ser de flexióii. aducción e invcrsi6n. además dc presen- rar frecuenteinenre pies equinovaros y irianos rainhas (fig. 42-2).

No ohsiaiirc, esta afectación no es especialineiite dolorosa y

la cxpcctariva de vida es, en general, buena La aieciación suele Fig. 42.2. Manos zambas en la artrogriposis. ser iimérnca; la coliiinna algunas veces se encuentra preservada, aunque un paciente sin rrarar podr:i desarrollar en ella una rigidez en opisidtoizm El pronósrico iuncioiial siempre es dudoso y. en numerosas

ocasiones, ptsimo. ya que es difícil llegar a un grado de inde- pendciicia hiicionalrnente úiil si cnste afcctaci6n de las inauos

Fig. 42-1. RodlllaS fusiformes en la artrogriposis.

que irnpos~bilirai-á sus funciones prensoi-as y de relación, a pesar de CILIC. salvo excepciones especialmente gra\-es; el paciente puc- da caminar con mas o menos soltura y claudicaciones.

Tratamiento

El iraramiento siempre esta6 relacionado con la precocidad dcl diagnóstico y se aplicalj en trcs modalidades (fisioterapéuri- co, orropCdico y quirúrgico) que muclias veces coexistirán, iii cualquier caso, el iratainiento de fisiorerapia nunca deberá m e - irrumpirse ya que scrá responsable de cuidar taiitc al paciente en el poitoperarorio como de eiisciiar el uso adecuado de las ortesis.


Sus objetivos serán estiniular la evolución motriz del niño, y mantener al i n h m o la dinámica articular y la educación funcional:

Debei-á iniciarse precormcnte, en cuanto se haya establecido el diagnóstico: el paciente acudirá diariamente al sermcio de lisioierapiii donde será m«\~ilirado y estiinulado motnzmerite, a la vez que el familiar que lo acompariaua aprendiendo cómo rnovcr y cómo rratar al niiio. Esto se hari pi-ocurando c~pic las

212 ortopedia -

crapas coiiicida~i 1« más posibie con las cron«lógic,is de eviil~i- ción natural.

En gciicial, los pacientes liabrán empezado su trarainicnto eii e1 servicio de fisiorcrapia c»iiicidiciicI« con la I:ici:iiicia, y lo al>aiidonarán al ieniiiiiai aclolesccnci;i: entre ianto se Iiabri inicnrado que la cscolarincih sca nornial.

Tratamiento ortésico

Iri dcstinaclo a conseguir una coi~rcccióii y cstahilidacl ~ ~ ~ I C L I -

131; y pi-«ni-esivamciitc una lhipcdcstacióii y una riiarclia l r i mis correcias ~osib1e.

Tratamiento quirurgico

Por otro lado. los prohlrriias que se ~prcxnv~n a partu de la rolid dc La Icsih son, !<isic;lincntc, la p6rclicia cic seii.;ihi!icl~d. las alteraciimcs del tono iiiuscuiar (que puedcii 11- desde una ~arcsia a una pril;llisis), y la inconrinmcia de cshiicrzs.

Siempre que el csrado iiiinral cicl paciciite lo acoiisejc, esta- r h indicadas las oiicotomi~is y las ~iti»dcsis.

Tratamiento

ESPINA B~FIDA CON MIELOMENINGOCELE

EsLa areccióii es una enlel-medacl congénita cn la cliii. iio sc desarrolla la placa neural para foriiiar uri'i esri-uciura tuiular )-

en la que el posicrior dcsairollo clc las placas óicas tio loya cubrir la regón deicctuosa dc la niCclula, cliie qui-da abierta (Iig 42-31

También puedc darse e! caso dc que la rntdula sea normal y el déficit sea únic~iiien~e 6sco; en csic c,iso sc d ~ n o m i i ~ a cspi~nu b~/idri uitiitu y no siicle ocasionar problein;is.

Exploración

Eii uii / O % ciclos casos 13 ohscrvarcrnos asociada con Iiidio- cefdiu

Fig. 42-3. Espina bifida con mielomeningocele.

Aninrcí de exponer el tiarainieniii h~ibiiual di. csra akccióii. cahc scñalar qlie cs posihlc la detccciiiii precoz de la cspiiia Mida en cl cinl>ai-azo al ser unii ci~limccliid clc inesgo !hcri:dii;i- rio; por raiiici, se actiiiscjari realizar uiia aiiiiiioccrii~sis con el objcto clc dercttailn prcscncia de u~u~i:iopiniciilu.

El prinicr trntniiiiciitc será cluii-iirgico, y se Ilcrari n cabo en las priincras horas de iicla. con una iiitcrvcricihn 1icuro1hgic;i zncmiiiiada 3 so l~~c iona~~ el ~ ~ ~ ~ c l c ~ ~ i i e n i n p o c ~ l c y a csiablccc~~ circ- iqescle clerivaci6ii con \:~ílxdas para c\irar cl riesgii dc compi-c- sión cercbrd que coinporra la liidrocclalia.

l'osrerioimicrirc, cii cl Iialaniicnto se phiitcai-al1 uii«s ol~ji~l ivi ls claros a lograr scgi~ii > ra\.«rcccr la cvol~icióii morriz clcl niño. maiiteiier cri buen estado todas las ariic~ilacioncs. hacienclo cspecial Iiiiicapié en las dc los pies por scr iicccsma-. para la hipecles- tacióii, colocar !as orresis iiccesa~ias para la lbipcdestaciiin y la marcha; toiiilicnr al niixinio In in~isculatu~i coiiscr\ :ida del tronco y de los brazos firialiiientc. seguir la evolución cicl iiilio cfecruaiido cxplornciones pcniiclicai di: la rniisculatur~ con el fin de l i lx i~r todas las :iriiculacioncs posil~lcs dcl uso de «ricsis

1 ,I tendciicia ierap6iitica ;ictual ssc inclina mis hacia la iolc~inciñ d i una csráiira y iina marcha no muy «acacli.iriic;r.~ perc sir ortrsis; preicindicndo del LISO de orresis muy cotiipleres de extrciiiicladcs y mnco dcstiiiadas a c«nscguir una hiprdestación muy hicii alinc;ida y uria marcha dc h~lancco en suspcnaón cii la? paraplcjias

Fiiialmcii~e, debe sek,iinrse quc el deporic aconscla<io scii la ~intaciiiii

LUXACIONES CONGÉNITAS DE CADERA

En i,sia aficción La cahcza tziiioral csrá ~icsplazñda fucra clcl acciáh~ilo ysc a p o p eii la parcd laiel-al del hncst, iliaco.

Etiología

Es ~icscoiiocida, auiiqiic es importñntc tencr cn cucnia el lac- iiir liercclitaiio. Suele alcctaicori mayor kecueiicia a las n i k

.\ simple \lita se obserm asimeuia de los pliegues dc ambos mrislc~ y un acnrtanncntci aparente dc la ixtrcinidad afectada.

I n la palpación puede localirane la cabria firnord por dcbd- lo de la espina iliaca aiiicroposrenor.

Cuando están nfcctadas ambas caderas la pelm se ac cnsan- chada y los muslos sc ~iesplaran de forma laicral, estando la cle'imbulaciiin iriuy retrasada con el pati-ón tipico de la marcha de pato. Si solamenie es una la cadcra luxada, la marcha cs la iípica cn Tieiidclcnbiirg por la claudicación del músculo glúieo iucdio y la mala posición articular.

En esros pacientes la abducción pasiva se encuentra disini- riuida, y la pelvis csiá en antcvcrsión, lo que comporta una importante hipcrlordusis

Fs pi-imordial un diagnósiico temprano, ya que cuanto niás rardío sca esre mayor será la d~licultad cn resolver el cuadro de una manera satisiaci»i~a.

Tratamiento

El rratamicnto de las luxacioncs cotigéiiitas de cadcra será la reducción y cl inantenimicnro dc la misma por medio de ortesis, yeso o cirugía. debidamenic complementados coi1 el corres- pondicn te traianiicriro de fisiotcrapia.

Los miembros inleriorcs deben estar en ligera flcxión. en tucr- ic alxhcción y rotación cxicina; con las rodillas Iihrcs pero sin posibilidad de que se aproximcii (ftg 42-4); esta postura sc mantendrá coi1 el veso o las ortisis adecuadas.

Zpos d e ortesis

Las mis habituales son el paiial de Frejka (hasta l i s 3 meses) (lig 42-51, la f h l a GF de abducción (iig 42-61, los tirantes de Paulic (Iig. 42-7) y la fenila de \hn Kosen, cnire ori-as.

z 0 Fig. 42-4. Postura reducción de la luxación congénita de cadera

Patologias congénitas 213

Fig. 42-5. Pañal de Frejka

I

Fig. 42-6. Férula G F de abducción.

Fig. 42-7. Tirantes de Paulic

Tratarmerito de hsiotempia

I l m vci rciir~do el yeso 0 la oricsis se iniciai-áii mo\~iliiacio- ncí SLI~TTS y la rcci-Iucación rnusciilar y de la mai-cha, rodo ello c<implcrneiitado con liidrorcralm

Kuiica se forzará la ndiiccióii, ya C I L I ~ el niiio irá adquinhio- la oor sí solo.

PIE EQUINOVARO CONGÉNITO

Es una dciormidad relatwanienic Irecuciitc (1/1.000), que prcsenta una iiiapr incidei1ci;i ciirrc cl seso masculiiio.

214 Ortopedia

Su ctiologia es muy variada; puedc rener un origen neurol6- gico, deberse a una coinprcsión iiirr~uierina, a la derciicióii del dcsai~olio fctal, a una displasia inusciiiar o a una inscrcióii tendiiiosa aiionnal.

Fn esios pacienrcs pucderi ohscrvarse ciisrinras delormida- des como el varo del retropii, el mctaranu en varo, la cvcrsión y el equinismo.

Por otra paric, la piel puedc ser normal, o bien prcscntar iniilira- dos y edema, que pueden crear prohleinas en el uso de las mresis.

l a morfología scra deterininaiitc a la hora clc esiahleccr un pronóstico; así. los pics largos y delgados suelcn ienei una iiicjor evolucióii, m i c n ~ r ~ s que 10s pies corros y gruesos scráii más diiícilcs dc iiianipular y por tanto. dc tratar

Tratamiento

La irisra~iracióin precoz del iiatamieiiro es cle suma importancia, hasta el punro dc clue seghi la magiit~id. puede ser f~~iidaiimiid la initwencióii qiiunirgic;~ yi eii Im piimcras 24 limo dewda clcl niño.

Por otro lado, estarán indicaclas la3 inai~ipulacioiics rcalinca- doras, los vciidajes elásticos y las ortcsis (fig 42-8)

Vendaje de Roberi Jones

Se iiiicia atravesando la planta del pie por eiiciiiia dc la cabera de lbs meraraniarios. y asceiiclicnd« posrenon~ienrr por e1 lateral externo de la pierna lima cnglobaila rodilla; de esia iiianera sc iip el pie eii posicióii iieuira. ianio de \mo coiiio de equinismo.

Casi todlis las ortesis utilizadas cii el tratamiento del pie raiii- ho se derivan de 13s diseñadas por Dciiriis B~~>WIIC h a s en gene-

Fig. 42-8. Ortesis GF correctivas de pies equinovaros

id1 sc raracterizan por iniciar el tratamiento con una progresiva Iilaciiin y ngidez ort6sica. que poitci~ormente sc rctiiará com- plctamciite para dejar paso. simpleint~iiit:, al uso dc boras adc- cuaclas L I C horma r a r a . &o ohstaiite, no es inirecucnte nna liiperc«rrccción que obligara a la utilización de plantillas para pies planovalgoi.

Manipulaciones realineadoras

7a mano del fisioierapeura cogerá la plarira del pie del niño y le impninirá iiioviiiiieiiios de pronaci6n suaves, corngieiido al inisnio ricnipc el equinismo. Este mo\rimieni« se i-ealirai a trcs handas, con estir,imicnto de Aquiles, ~ ~ r c > n m ó n y flex~ón dorsal.

Cuaiido cl trataiiiiciito de un pie zarn>o suaw se fundanieii- te sólo en la nianipiilaciiin y la orieiis. sc cnsrfiai-in a los p~clres del iiiiio estos rno\,imienros para qiie los hagan cori cada camhio cle pañales.

Capítulo 41

Hernia discal

M a R. Serra Gabriel

La hemia discal es una proriusió~i dcl núcleo pulposo del disco inrervertebrd que puede comprimir una o vanas raíces nerviosas dando lugar a si~iromatologia radicular iensitivomoiora.

Puede deberse a un proceso degenerarn~c lento, o bien producirse de fonna brusca en pcisonas jóvencs tras un csfuerio o rrauinarismo: las regioncs más frccuenicmente aieciadas son la zona lumbosacra y la región cervical.

Si cstudfiimos el cornportaiiii~iiio ckl disco mte~~wtebral, \wc- mos que según las fuerzas que acrúan sobrc f l hay dos moiimientos quc claramente c«nll;mmeten su 11itcgridiid: la apliiación de fuerras de compresión ,ixial {hg. 41-1) y los moviniicntos de flcx<ón ;interior (tig 41-2). Las fue~zas de co~nprcsión axid p e - cien conrnbuii al sutriinierito y a la degeneración cliscdl, micnti-as que la suma de compresió~i rnás íicklón puede ocasionar direcra- rncnic la hernia del disco y la protruiió~i del mismo (fig 41-3)

l

Fig. 41-2. Flexión anterior de la columna vertebral.

E1 pacienic suele presentar una escoliosis antiálgica unida a una incbnación anienor dcl tronco, y rcfiere un dolor iivo en todo el trayecto del nervio afectado cuya raíz suire la compresióri; tam- bién duele a la prcsi01i. Este dolor i-adicular puede asim~smo sir

i O

3 Fig. 41-1. Comportamiento del disco iniervertehral en caso de Q compresión axia l .~-

I

Fig. 41-3. Compresión de a s raíces nerviosas.

piovi>caclo por la tos. la defecación, el aumcnro tic la presión iiirra- abdominal y la rnaniohm de Valsalva (contracción aliclorninal.)

En las radiculoparías koncqmndieiires a L4, L5 y SI sedetectan los signos de 1:aseguc y de Bragard (elevación e11 cxrensión de 1ü extremidad i~iferior, y nexión a 90" de tobillo) (iigs. 41-4 y 41.5).

Puede observarse también una disminiición o al~olici6i-i de los reflcjos roruliano y ;iquíIeo, y si la afecr;rción radicular e\wlu-

206 Ortopedia -

Fig. 41-4. Lassegue.

Fig. 41-5. Bragard.

cioiia aprtxcriii parcsxasde los músculos de los temtoiios alec- iados (17. capitulo sohre ~Cciiicas especiales)

TRATAMIENTO

El rraramicnio de fisioterapia dcpende de la i-esolucióii médi- ca. )a que el paciente afectado de hernia discal puede ser irata-

do de forma consci-vadoi-a o quinirgicameiiie.

Objetivos

lodos los irararnienros persiguen cl «I~jetiu« principal de lograr una analgesia y el restablcciiiiiento clc la luiicióii.


En cl [raramiento de fisiorerapa suelcn esrai- indicadas las truccioiics vertebrulrs, que se prccecierin de la aplicaciiiii de calor para irelajar 1ü musculatura Así, según la iiiietisidad dc la tensión

muscular o de la coiitractura esra~-iri iiidicadas las mici-ooridas 0 . . el culu~. húinrdu, que es más superticial

Las tracciones serin coniiiiuas y ~ i o demasiado enérgicas, increiiien~ando el peso de loma paularina y según la rolei-a~icia del paciente, ya quc; aunque sc pretende auincnrar el espacio intervertebral descongesrioriando el disco y las raíces iieriiosüs, si su incidencia cs demasiado fuerte pueden irritarse las iiiser- ciones musculares dando lugar a conrracturas

Iimbién suele estar indicada la apiicaci<iri de ultrusoiiidos en codo el temtorio de la radiculalgia

Para la inni«\~iIiración y sujeciiin de lüs heas niqiiideas afectadas se usai-án coii4s ~iiiriui.ili~udoii.\, imitici-vas y ioliurincs cervicales ilue. además, actuarán desgravando diclias áreas 1. evitando la compi-csión.

1 s iieces~no iener en cuenta que las hernias discalcs cuya sin- roinaiologia riinitc por efecto del traramienro conscr\~aclor ). del riempo serán las quc se beneficiarán esliecialmente de los esri- i-aniientos suaves. la roniii~aci6ii musculai; la observación de nonnas de lrigiene posrurül y cl recntreno al esfucrzc acompa- fiado de la ~oiz$rurióri ti? ¡as atii.inidudi:c in/ci?on:s Este último apai-vado es de mal imporrancia ya que, en general, los pñcieritcs con afecciones clc col~imiia neccsirnn fortalecer las extreinidades inferiói-es para salvüguardar la coluiniia rerrchral mo\'iendo el ti-onco a expensas de las mismas.

Fimlinente, sc ohsci-vara la noriua de ino ptcnciiii- la ti~usculu- iuiu sohur LIII shus~idi~i~oi~~iclo»; es de& quc se aplazará la ioniC- cación niuscular hasrü que el liacicnreno presenie contracrii- vas, sin ñcortariiienros ni icnsiones, y se cvlrari crialquier movimiento que produzca dolor.

Terapia acuática

La trrupiipiu acuúiicu como nexo de unión de todas esias ~écni- cas. y eje centre1 del ti-atainiciiro. es csliecialinente útil como tra- raniicmo conseivador cn los l~aaentes clue nos ocupari. es decir. en los afectados de hcmia discal.

El paciciiic afectado de una Iieniia discal lunihal: u n a de las más il-eciuentes. como decianios 1-4, 1.5 o 1.5, SI , presenta molestias o dolor claranienre iiivalidante. tanto en la propia zona Iiim- bar como en las eaiemidades infciioi-es que, dc csiar alectado el nervio ciáiico, pierden fuerza y muscul;iiur;i rápidamente.

A p r t ~ del tratarnicnro fariiiac«16gico a!itiil&c y antiiiitlama- inri«, resulrará heiieiicioso el tratamiciito en medio acuático por las siguiciiics razones:

Temperatura

La rempcraiura dcl agua ~ l c unos 28 a 31 "C lacilii;.ri la rela- p a ó n de las posibles coriti-acruras musculares lo quc, a su vez, faciliiará y mejorará la circulacihn. de tal manera que el pacient~ esrari mejor prcpai-aclo Iisi«liigic;iineiite para el ejercicio. y se contril~uirá a su rekajacióii geucral.

Desgravitación

Una pei-sona de unos 80 kg dentro dcl agua pesa unos 20 1%. por lo quc el movimiento es mucho más iicil que I~ieni de la

Herria dsca 207

niism;i, por 1n que sicinprc que el paciente prcscnrc u ia hipo riinia global i> scgniciirana es ;iconscj:ihlc.

Mejoría de la movilidad articular y aumento de la elasticidad

La iiatacióu como ieraliia puedc considerarsi lacilitadora del nio~imiento. y m c p n de Ioinia iriiportanic la cla>ticidad iiiusc~~lai:

Mejoría de la resistencia cardiovascular

Reentreno respiratorio

Mejora del equilibrio

Mantenimiento del control neuromotol

i'sicolóp,icamcntc ic logran scus,ic 1611 de hicuesiar mcjoni del funci<>namieriro cogiiitivo, mcjora de la capacidad de aprciidini- y. mcjora Jcl inrcré;; üdapraci6ii morrir. y incjoii;~ di. la indc- piclencia y cic la confianza cu uno mismo

Liiavez cqjlicados iodos estos ;ispectos. de los que el pacieii~ ic se I>riichciará, el tfiita~iiiznro aconsci~~lil,lc cii cl a s o de uni hci= riia diirni iuii~bai. seria iintnción cirilos cmwl )I r.slx~!dLi. precedidos. por ligmos cjerciciris de calciitamicnro y suaves eitirarniciiios iii~isculaics. eii los iiiúsculos pcrro~lcs. lurnharcs e iic(~lic~ribiaic5. y alhacihii de uiia diiclia sosiciiida diirante uinos ~i-iiiiu~os a tcm- prmtura al#, más calieutc de lo liahitiial en la zona liirnl~ar cri la c«luinna en gena-al y cn las masas uiusciilart:s adyxeiitcs

1-ai ~:ui%lct~i . íst i~~~s del estilo +iiI que lo liaccn iiidicndo en csta paiologia so11 la; siguientcs:

III la fase de propulsióli sc cfcctúa una flcxi6ii siiii~ilránca de cadera y rodilla. para acto scguiclo, ~nantcnicudo lil ncrihin de cadera. cfectu;ir una cxrcnsión brusca de roclilla: esto incide cspecíiicamc~itc eii la ioniiicacióii dc las cxtrciiiicladcs iiikriotcs, ;i la \.ci que se iiioviliia iuaicmcntc la p c h ~ s , cn s ~ i concxiuii coi1 la columna de la zoiia Iiiiiihosacra.

El tronco gira sohrc el eje longir~~dirial, con cl olqetno dc 1aa- lirar1,i respir~cióu. la m«\.ilidad articular y mejorar. aiimisn~o, las palancas y los ~múscrilos iiiiplicados en la tracció~i

La respi~ici611 puede ser iiiiilarcr;il o lhilatcral. c w un ligero iiio~-.rriicriro de la rahcra, cu la i~ispir~~ciiiii. pala cqbulsili el aire en cl agua. La resistencia ~ L I C o k c r e1 rig~ia al cxpui?ar e1 iiii-c con11.1-

ti buyc a la rcciipcración del roluincn i-cspiratorio 1. a la roriilica- +

cibii de los músculos del tórax, y de todos es sabido cjiic en cual^ qurr afección de columna corin-isrc sicinpre un dcficit rcspi-ai»n«.

Acrúa tainbitn cn la coordiiiaci6ii genmal, por la siucroniza- -

ciíiii ihigada dcl i~io\~irnici-ii« coiitsalaici-al dc brazos y picriias, -

$ que xtuaii como factor cqiiilih~-~icI~~~. CII q x c i o iniportaute cs la co~oc.iciiiii sistcrn:itica y CLIICL-

$ dosa dc los brazos cn cl m«~imicnio. clc tal manera que se aciúc 8 clcv:incl« mucho los codos al manrar. lo c~rii. c~luil~hrael tronco 2 y no prn\mca hilxi-lordosis 4 m Con el estilo c i - ~ ~ t j ~ l se consigue ula ro~iili~ación suave. no se i 2 crcari tcrnsioiies. sc mejora la icspii-aciuii. se ilcxibiliza la colum-

113 rcitchral y se crea cn el pacicnie la scrisacióii de bieriestar a la 0 IILIC 131110 3113ULl

En cl caso de ilue el pacicnrc haya sido somcrido a L I I ~ inter- vención quiniipca. scil cuál sea la ricnica emplrada para solu- cionai el prolnlcnia dc la licriiia discal, rambién puedc nadar crol, sin que corra ncsgo alguno.

L . a? ~aiuctci-íslicus ~ que Iiaceii acoiisqable cl csiilo espalda son las siguiciitcs:

Para un paciente con algias \ericbi-alcs, aiccrxio de iina Iher- nia discal. esic csrik de iiatrlción es aconsqaldc clesdc todos los puntos cic vista. ya que es cl más relajado, y el mcnos compro- meiirlo cu cuaiiro a pnsiuray riio~ilidad~~el-tcbral, pesca ello. es con csie estilo precisaliienic con el que p u d e obrencrsc una tonificación c.specificn dc toda la inusculatura ierrebral. lo que bencf~ci~ii~i siernpi-e al paciente.

La 1cil~ir~ici6n es lihi-c. el tronco giva sobre el q c io~igitudiiial. mcjora las palaricas y la iriusculat~~ril implicacia en la rracción, mcjora la coordinación geiicral. las piernas tiencri un Lictor equiiilii-ado~; y los brazos se mucvcn alternariiainente. h~ deben tcncr una poiicióii no dciiiasiado abierta rcspccio a la articulación esca- I~~d«li~micral , pani no Icsionar el hombro ini causar tcndinitis

Al igual que e! estilo ii-nw!, puede practicase en paciciircs clue Iiapn pasado por ciimgia.

Programación del tratamiento

Aiites de la naracih el p i c icliie se somrreri a una scsi6ii Iige- ira de qcrcicios que iriiisc~~lcn bisicainenrc las eu!remidaclcs inlciiorcs. incidiendo solnre todo en los iiiusc~~los aiitigraviiato- rios como ahdorniiialcs, glúicos. cuádriccps y iríccps suml.

Dcberi i-calizar ejercicios rspirarnnos toiicicos y ahclo~ni~ialcs. Pasada est3 primera fase, el pacienre recibiii una ducha cri 1ü

zona luiiihar suwc sisicnida y caliente, y des1mi.s ya pucde ini- c ix la nmción

I s de suponer que el pacieiiie conoce la técnica de la rianicióii. por lo clue sc le iiirlicará que debe iiaclar coino mínimo 15 min de ciliiil y 1'5 min de espalda

Sr le iindicari ~111~: 110 se tire de cabcra Iiaita estar scgui-os de que no iieni, dolor lumbar y clc que sabe Iiaccrlo bien sin provocar- uuil I~ilx~-luld~sis cxcesi\a: raidbiiii s~ Ii ind~cxá ~ U C no haga aolrerctes para clar la ruclia kii rin paticnit, afectado de hernia discal, u opeiado dc ésta, no deben lnaccrsc inoviinwnros de flcxión aiircnor de tronco, ni de Ilcxión y rraccióu combinada. y inenos aúii de ilmión y rinración.

ks acorisqablc que el trataiiiienro sea diano, 0 por lo mcnos de rrcs veces a la semana. yi qile L I ~ C I I O S sc;iuliei rcs~~lla~-iaii i~nsulicicnres.

"lo hay límirc 111 de iicnipo 111 de horas, ya que si el paciente coge el hibiiíi de nadar Csrc nunca rcsultari pcqjudicial para i.1 sinci al conttario, coiirr~biiiri a su buen esrado geiiei;il. aunque el episodio de la Iicniia discill esté ya su/jerado


Laminectomia y hemiiaminectomia

So11 dos itcnicas habituales, y se practicaran dcpciicliendo clc la magiiitiid di. 13 zmm a descotnpriniir

208 Orioweda

E1 postopuxorio scri ripido: csrá indicacio cl~ic el paciente se leizinte yi e11 el primer dia postiiirervención y que inicie la mai- clia en e1 segundo. esto vcndrá Iavorecido por cl Iiecho de quc rras la cirugía el pacicnre mejiira ~~ipidamcnit:, al dcsapai-eccr la rai-liculalgia.

Serin neceíxios elcrcicios respiraronos )- mo~llizaciones dcsti- !nadas a la prei.enci6n de ti-omhocnibolismos: así, inici,ilmciitc cl trat;rmient» comistirá en rnovilizxioncs de las cxtrcmidades inic- ricres. a<iem:is; se realizará11 ejercicios oo~ufiric«s de ahdoniinalcs y pñrmvrtebrales con~ran-csisreiicias alilicacias en las zonas supenores del ti-onco y c~trcnii<iades; así como en la c a b c i ~

Se insrruirá al paciciite cii la t«rm;i de darse la viiclta en la cama y de sentarse, con la eslplda e11 lhloq~ie Cuando se autorice la marcha, se iiisisrii-á cii que camine bloqul.eiido la hascii- 1. . ' u o n anrenor de la pcl<ii SI antes de la intervención el lpcicn- re liabia usado un corsC el tieinpc suricicntc para que hubiera una hipotonia iiorablc de los ahdoininales pucde ser útil el man- teiiimieiiio del mismo hasta q ~ i c la tonificación sca evidente o m i caso tic c~besidacl imporianie.

Despuis de los hahiiiiales 8 o 10 dias de ingreso que rziluic- rcu la lainincciomia )- la hemilamiiii-ciumia, se puede iniciar una pauia g~~ i ids t i ca mucho más enérgica. en la que se16 beiic- ficiosa la pricticn de la natación y caminar por siiperficies blaiidas (p. ej.. una cama eliiiica). y se aconscjari usar zaparos de suela de goma al inenos en los p~iineros 2 meses dcspiiis de IJ operación

En caso de ilue pas,idos 3 mescs persista u i i ~ ligeia rigidez de la coliiiiimi lumbar (la zona iriiervenida), el paciente sc hcnelicia- r3 del trar;imicnto fisioiei-apico con caloi- y estiramientos autdgc- nos que Ic cler~olvcrán la Iexibiliclad; si no hay cornplic;mones, podrá reiniciar SLI acti~&d normal y laboral en estos 3 mescs miximo. aunclue sin abmdonar los ejercicios giinnásricoi, la naiaciim y las iioimas de higicne y protección de La columna.

Con respecto a la naiacióii, cabe señalar ilue en general es un hueii deporie paia todos los pacicntcs que tienen problc- mas de columna. ya que manticiie la nexil~iliclacl. relala y iio ofrece riesgos para la iiitegiidad i-quidea, por otro Fado, tonifica dc forma discreta. pucsro que la musculación por la natación sólo se consigue con un eiirren;imient« i-egular que permita nadar unos 1 000 ni diarios como mínimo.

Si pi-c\~:inien te n la iutervcrici611 si. hubieran producid« par& hsis de algunos dc los músculos del pie. fsios reclueni-in el ira- ramienro de fisiorcrapia especifico adeiiiás del oporiuno scgui- niienio clectroiniogrAfico.

ksia ifciiica dc tratamiento de la lizriiia discal sc 1lci.a a cabo inediinrc 1;i inyeccióii de una erinnia (quimiopap~iiia) en el núcleo del disco afccrado; esra enzima produce una fragmenracióri y diso- lucióii ral del núclco que esre reduce su mnx~ño ): por corisiguie~i- te, la presión que ejerce el disco sobre las raíces ncniosas (Iig 41-61, La ;iplicación de esra ticnica ruvo rele\ancia en los años ochciira- noventa. Aci~ialinentc ha perdido algo de vigc~icia.

El multado no siempre seri inmediato. aunque podrán clcsa- parecer el dolor de espalda y las radiculalgias, lo clue se considera un buen síntoma.

Fig. 41-6. Quimionucleólisis

scpi15n la nolms cdc hiiicioriahcLid cluc se dctallaii a coiinn~~a~hii . El p51no'-díu el paciciite peniiancccrá en la cama. puciii.nd«sc

girar hacia los liidos pero eii bloquc, p sc lz laciliiai-á una almoliada cuando sc crea oliort~iiio.

Del scgumio ul quinlo diu podri leaaiitarse si no cxistc dolor radicular 1 i i los clolorcs luinbares so11 modei;idos. el tisioicra- ~ X L I I ~ indicari al paciente cóiiio dehc c~niiiiar, le\aniarsc y scii- rai-se con la COIUII~IIJ hicn i-ígidx insistiendo en la necesidacl de evitar los mo\lmicritos de flcxi6n y rurac~ó~i del rronco.

Del sii>;lo ni oc luw ~l í i i se seg~iirin los ~ol1SCjOS anteiiores ) se elirara el permanecer largo tiempo dc pie o seiiracio, así como los cambios bruscos de pnsiciiiii. Inmhi6ii se rccomeii<iará el scguir fielincnre las normas dc higiene y de protección de la columna (v c~píiulo 60).

Duraiiic cl pi-i i~iu iim no se liará traraniierito de iisiorcr~pia (únicamente estarán iiiclicados los e]crcicios isomCiiicos y los csiiramicntos), dando mayor iiiip«riancia al reposo; pasado este periodo, y si el hculiativo 10 aurorira, el paciente podrá reanudar sus acti\,idades lahoiiiles.

En caso de persistir los dolores luniharc.s.se liará ir~iaiiiiciirc espccílico como si dc una lumbalgia sc ii-aiaie. pero si el dolor rxicular pei-sisricra más de 6-1 2 semanas. el p;icieiitc será valo- rado dc iiucvo por cl cir~~jano orropidico

Nucieotomía percutánea

En esra técuica cl iiúclcti herniado se aipiia ;i trer6s de un sofisticado aparato t~iic iucdiñrite un ti6quer 'ictúa direcramciiie sobre él, con lo que CI trauma quirúrgico cs mínimo y cl Cxito. rápido ( i lg 41-7).

E1 posroperaioi7o es ligero. con L I ~ ingreso minimo en el 110s- pit;11 (en algunos paises la intervencidii se 1lcl.a a cabo incluso ainbularorianien te) que se deber2 coii~plcrar con la imposici6n de una i-estricciúii de las actidadcs del pacicmc, inclu)cndo el scguiiniento cstiicro de las normas de Iiigicne 1 prcvcncidn de columna, y u11 programa ligcro de ioniiicacidii niusc~ilar de abdominales. parzci-ichralcs 1 muscukitura anrigravitarona e11 gene- rdl, así como ejercicios respiratorios y rstiramiciiros si fuese neccsano

Fig. 41-7. Nucleotomía percutanea.

HERNIA DISCAL CERVICAL

Este tipo de hcinia cs menos [recuente que la Iiimhar y suele p~i>cl~~cii~sc entrc Cí y C6 o hien entre 1 6 y 17. Esto obcdecc n

cierta sobrecarga en dichos niveles al ser eii Cstos que se esra- lhlece la transición entre la iiimilidad libre de la columna ceinical i r la iriinomlidad relativa de la columiia dorsal.

1.0s objetivodel trammieiiio serán cl iortaleciinieiito de los músculos dc cuello y hombros, asi como la recuperación dc la ino\ilided y secuelas neurológicas.

Las actuaciones de tisioterapia en caso de ti-aramiciiio coii- scrvaclor de 1a lesión serin la aplicación de calor la realiiación de tracciones y el uso de un collariii o u in mmei-va.

Tii caso dc rrarainiento cluirúrgico. iariro sr se priicticii uiin heiiiilaminect«inia como si sc realiza iiiicrocii-ugia, el fisiotci-a- pcura intcrveiidr:i eii el posroperatono iniciando ejercicios i-cs- Ipiratonos y protectores de los iiim?inientos de la cabera cii caso de tos, elercicios de las cxtreinidades inlcnorcs con cl objeto dc cmrai- tromboemholisnios. movilinicioiics suaves y amplias de los hombros y, finalinenre, la reeducación de hipoionia inuscular mediante PNr

Capítulo 51

Patología de partes blandas de la rodilla

J. Diaz Petit

La rodilla esrá formada por dos articulaciones, la irmoroti- bial y ia remoi-opatelar (fió. 51-11 Al igual que la cadera, es uiia articulación de carga y por tanto, muy estable. con lo que será poco frecuente la aiección de partes blandas de ongen no uau- mático; en contrapartida, la patologia traumática será muy iinporrante (v capitulas 32 :I 34).

En la th l a 51-1 se detallan los cornpoiientes anatómicos de la articulación Si nos ccntranios en las partes blandas (fig. 51-21, el componente más importante será la gran cápsula articular debido a su hcilidad para disrendcne y acumular gran cantidad de liquido sinovial.

A pesar de ser inhabirual la afección no traumárica de parres blandas, la rodilla no esvi libre de algias sino que, muy al contrario, suele scr una articulación dolorosa por las distintas afecciones que en ella pueden aseniarse (tabla 51-21 No obsrante, en esle capitulo nos centraremos en el estudio de las afecciones no trauináiicas de partes blandas (tabla 51-3).

En la exploración de la rodilla sei-á fundaniental observai- los siguientes aspectos:

El doloi; su localización, inrensidad y etiología

Tabla 51-1. Elementos que constituyen la articulación de la rodilla

Superficies articuiares Cóndilos femoraies Platillos tibiales Rótula MeniSCoS Caosula

ROtUliano T ~ ~ c ~ P s sural lsquiotibiales De la pata de ganso (sartorio, recto

Lieamentos Laterales (interno y externo) Cruzados (anterior y posterior)

Elementos lubricantes Membrana sinovial Paquete adiposo BOlSaS serosas

Prerrotuiiana Popiítea De la pata de ganso

interno, semitendinosol

Fig. 51-2. Partes biandas de la rodilla. 1 : cápsula articular; 2: tendones; 3: bolsas serosas; 4: meniscos;

5: ligamentos.

La i ~ f lu inuc ió i~ , ya clue la rodilla es una articulación yuc se inflama incilmente y que suele presentar un derrame sinovial o articular por lo que será preciso realizar las maniobras q l o r a - rorias coi-respondienres (iig 51-31

259

260 R~utnatologia. A. Patología de partes blandas

Tabla 51.2. Origen de las algias en la articulación de la rndilla

Oseos (fracturas y iuxaciones) De partes blandas (roturas y distensiones)

Afectación articular Degenerativa (gonartrosis) inflamatoria (artritis) Infecciosa (artritis séptica)

Afectación ósea osteocondritis disecante Tumores óseos

Patología de partes blandas Aigoneurodistrofias

Distrofia refleja o Sudeck Dolor referido

De cadera

Tabla 51-3. Principales afecciones de partes blandas de la rodilla

Meniscal ~ ~

Meniscosis Quiste meniscal Menisco discoideo

Tendinitis Dei tendón rotuliano De la pata de ganso

Bursitis Prerrotuliana ~e - l a pata de ganso Popiítea o quiste de Baker

Cartílago Condromaiacia rotuiiana

Desequilibrios rotulianos Síndrome de hiperpresión rotuliana externa

Fig. 51-3. Maniobra exploratoria de derrame articular con choque rotuliano.

La rinuviiiilud articuln~; activa y pasiva. ya que puedcn existii- limiraciones por el dolor y por el derrame articular (esta últinia de tipo mechico)

La corituuicióti ison~itriru rontizrrn:sistmciu del cuádriceps y los músculos de la pata de ganso. paia descariar posibles tendinitií.

El vitullo d c la inusiulaturu para derectar la posible hipotrotia y debilidad del cuád~iceps consecuencia dc la reducción de la carga en los procesos crónicos de rodilla, que le aiectará cspecial- menrc por ser un inúsculo de gian potencia.

La uitcmciói? de lu muiihu, que podrá manifestarse como uiia cojcra anriálgica.

La /un~ioilulidad, inrerrogando al paciente para saber si se ha visro obligado a inodificar sus hábitos o a suspender algunas de sus actividades deportivas.

Meniscosis y quistes meniscales

El rérniino iiicniscosis se refiere al proceso degcriei-ativo del menisco. que puede estar acompaiiado o no de quistes Iocaliw- dos en el menisco inteirio.

Etiologia

A veces uii trauma produce un pequefio desgarro iueniscal que pasa desapercibido; pero que a la larga p u d e desembocar en una meniscosis. 1imbiCn puede deberse a niicrotrauniatis- mos de repetición: iricumres en depoi-tisras (por i-oraciones del fémur sobre 13 tibia), o asociarse con procesos degenerativos artic~ilares como la ai-ti-osií icmoroiibial

El dolor ser; de tipo mecánico, localirado en la parte iiiteinTa o exrerna scgún el iiienisco alectado El derrame articular suele se* poco ~ m p o r i a n ~ e , aunquc aumentará coi, la acrivlclad; la movilidad arricular seii nonnal, pei-o si el derrame es iinporrante podrá observarse una Iimiración mecánica a la flexión.

La contracción isomé~iica contrarrcsisteiicia scrá iiidolora, lo que descartará cualquier pioceso tendinoso.

La atroiia del cu:idriceps será más o menos pronunciada se@n la duración del pioceso E1 paciente notar6 fallos ysensa- ciiiii de inseguridad en la rodilia.

Menisco discoideo

Es una ateccióii de tipo coiighro que suele aleciar a1 menisco externo: Cstc será de mayor iamaño y loriua circular dehido a quc la parte central no se habrá reabsorbido (fig 51-4)

la clínica cs la misma que en las nieiiiscosií.

Tratamiento

En la nieniscosis y cl quiste meiiiscal el iraranricnro podrá ser conservador (idmacológico, con inriltraciones y medianre iisioier;ipia). o bien quirúrgico (mediante iiienisceciomia); en caiiibio, en el menisco discoideo el ti-atamienro sci-á prcferenre- mente quirúrgico.

Vercmos n continuacióii el ii;rramieiito de iisiorerapia iiidica- do cn estos.casos, que esta15 cncamiiiado a conseguir la dismi- nución de la iiiilamaciún y la poreiiciación de I:i musciiiatura.

Ya se ha comentado que lamdilla es la articulación con mayor tendencia a la iiiflaiiiación y a presentar derrames, lo que va u n -

Patoloeia de oartes blandas de a rodilla 261

Fig. 51-4. A) menisco discoideo.

do a dolor, e incluso a la limitación mecánica de la flmión si el derrame es importante Si se coiisrguc 13 reducción de éste y de la inbmación, se estará actuando positivamente sobre el dolor y la movilidad.

Con la potenciación de la musculatura (especialmente el cuá- driceps) se conseguiri dar mayor estabilidad a la rodilla, e\ltan- do los lallos que relata el paciente, a la vez que se logra reducir el dolor debido a la insuiicirncia muscular

De acuerdo con los objetivos, el tratamiento se iniciará con la aplicación de eiectroterapiu con fines antiinflainarorios: que puede ser de baja (conientes galvdnicas, iontoioresis con poma- das o cremas antiinilamatonas, diadinámicas de Rernard), media (interferenciales) o alta (onda corta) frecuencia. Serd importante que la aplicación abarque loda la rodilla, por lo que si se utilizan comentes de bqa frecuencia nos senvemos de un aparato que disponga de dos salidas de electrodos para poder obtener más

ti campo. - - g La colocación de un vinduje elústico compresivo tainbiin favo- 5 recerá la reducción de la inflamación y el den-ame. : g .. Estarán indicados qenicios isoiiiétncos e isolóiiicos contizimsis-

tencio del mádnceps, y qercicios contrurresistenciu de los isquioii- 2 ",iales. Se iniciarán urilizando resistencias de poco peso que se . aunienrarán de forma progresiva y según la tolerancia del pacieii- . te, aunque siempre s e r h relativamente pequeiias (alrededor de

los 2 kg en individuos de mediana edad y constitución normal). El riesgo de utilizar pesos mayores será provocar un 2 aumento del dename por sobrecarga, por lo que como hemos

i

8 dicho se trabajará con poca resistencia e insistiendo en los ejercicios isoméincos. el trabajo moderado del cuád~iceps no

o sólo no provocará más dename sino que también contnbuirá a

su reabsorción (siempre que no se trate de un gran derrame articular, ya qque &te requerirá reposo absoluto).

Finalmente, aparte de e s t a movilizaciones activas, el pacicnte deberá realizar rnoi~iliraciones pasivas para conseguir los últi- mos grados de recorrido articular, tanto de flexión como de extensión, y evitar de este modo la pérdida de movimiento por pequefia que ésta sea.

TENDINITIS DELTEND~N ROTULIANO Y DE LA PATA DE GANSO

Son éstas las dos tendiiiitis más frecuentes en la rodilla, y se ven afectada la inserción del tendón rotuliano en la espina tibia1 (lig. 51-5A) y la inserción de la pata de ganso en el borde superior interno de la tibia (fig 51-5B).

Etiología

Las causas de estas tendinitis son frecuentemente degencrati- vas (acompañando a procesos degenerativos articular= como la gonartrosis) o intlamatonüs (por asociación con una artl-opatía inflamatona como, por ejemplo, la artriiis de rodilla).

También se pueden producir en deportistas, aunque es poco frecuente; en estos casos la etiologia será rraumática (asociada con un traumausmo en la rodilla), o por microtraurnatis- mos de repetición casi siempre debidos a un sohreentrena-

Fig. 51-5. A) inserción del tendón rotuliano: 6) inserción de la pata de ganso.


Patologia de partes blandas de la rodilla 263

Etiología

Aunque no sc puedan definir claramente las causas que provocan este síndrome, si se pucdc alirmar que existen factores que predisponen a su apancidn, como la ins~i/iciriiciu muscular del cuádriceps y la hiperluxitud ligamentosu, que actúan dismi- nuyendo la estabilidad de la rociilla. Los grupos de riesgo están formados por personas de sexo feineiiino (con menor masa muscular y mayor laxitud) nóvcnes (por la mayor deiiianda articular), ysueie ser bilaiera! 00 quc ~lpunra~ía hacia una posible predisposición lamiliar)

Clínica

La cliiiica es siinilar a la de la condi-omalacia rotuliana, ya que ambas presentan afección parelar hrrn sea &recta o indireccamenrc.

El diagnóstico viene dado por la exploración radiológica (en proyección axlal a 30, 60 y 90") y puede apreciarse el desplara- inienro progresivo de la riitula hacia el borde cxtemo articular.

Tratamiento

F1 11-aramienro será micialmen~c conservador, pero cstará indicada la ciiugia en caso de que el primero no coiisig~iiei-a coniro- lar los síntoma (sobre red« el dolor y los fallos de la rodilla). y si además el paciente viera afcctada su luncionalidad teniendo que limiiar sus actividades Iúdicas o deportivas.

El rratamienro conservador de fisioterapia será similar al de la condrornalacia rotuliana, incidiendo ademis y de manera eípecífica en la po~enciación del vasto interno del cuádriceps con el obje~ivo de conseg~~ir una inayor coaptación de la i-ótuia, evirando de esta forma e! desplzamienio externo. Esta potcn-

ro de ellas; esta preicreiicia se debe a sn localizacióii (que la hace Iácilmente accesible), a su gran cápsula arricular (de gran capacidad de distensióii y sin fondos de saco) y a 13 cantidad de afec- cioncs tanto traumáucas como degenerativas que pueden tratarse mediante inter-cnción quirúrgica.

Después de la intervención, el paciente saldrá del q u i r d h o con un vendaje compresivo y permanecerá en el ceritIu 24 horas, o bien se realizará la intervención en r&imen ambulatorio,

4 según ciiterio lacultativo Los ohjctivos de iisiotcrapia serán dis- miniiir el edema posquirúrgico, inanrcner la inovildad articular y potenciai- la fuerza inuscular.

Para dismiiiurr e! edrmu se utilizarán vendas elásticas o cualquier tipo de media que ejerza una compresión suave fácil de tolerar En el caso de no ser suficiente el vendaic, se aplicarj crioterapia y se instruirá al paciente y a sus familiares para que la continúen en su domiciho.

Par3 muntene,.!ri mwjlidud ariiciilur re jnc1icarB al paciente un programa de cjcrcicios activos de llexoextensión de la rodilla y de triple flemón (cadera, rodilla, tobillo). La ariroscopia en sí no pi-ovoca ngidez articular, pero el edema postoperatono, el reposo y la aprensión del paciente a mover la extremidad intenwida pueden originar peclueñas hmitaciones que deberemos prcvcnir

Para la potenciación de la muiculuturu se realizarán ejercicios isométncos del cuidnceps, su inicio ser6 en el postoperaiono inmediato, y a partlr de las 48 horas se autorizarán !os ejercicios isoróiucos resistidos empezando con muy poco peso.

La marcha podrá iniciarse inuy precozmcnte (a las 24 horas), einperando con carga parcial para pasar de una manera progresiva a la carga rota1 una vez conseguido un buen tono del cuádriceps

En el caso de pacientes jóvenes, colaboradores y con un buen estado general, será suliciente un programa de ciercicios y unas puras de marcha progresiva a realizar en el domicilio. basrando una super\isión semanal por parte del iisioterapeuta.

ciacidn se realizará con ejei-cicios iaiito isométricos como isotó- iiicos, en cadena abierta y cernada. PROFILAXIS DE LAS AFECCIONES DE PARTES

BLANDAS DE LA RODILLA

TRATAMIENTO DE FlSlOTERAPlA EN LA ARTROSCOPIA DE RODILLA

La artroscoyiia es una técnica quirúrgica que se utiliza preíe- rentemente en cimgia menor por ser poco agresiva, carecer casi totalmente de riesgo quirúrgico y- facilitar en gran inanera el postoperatono. En contrapartida, algunas veces es iiisuficienre y precisa una iiitervencióii posicrior con artrotoinia.

TLa rodilla es la articulación en la que se imcid la práctica de la artroscopia y en la que acrualmeiire se rraliza el iiiayor núme-

Las medidas de prevencróii se dirigiián a los grupos de riesgo, coiistituidos por pacientes con afecciones inParnatonai o degc- neratnas premas, o bien por indiv~duos caracterizados por una insuficiencia muscular y una h i p e r h t u d ligamentosa.

Rkicamente se procurará evitar la sobiccurga, para lo que será necesario controlar el peso coil7orai y no hacer esfuerzos cxcesi- vos (como marchas exageradas, subir y bajar pncles pcndienrcs o tramos de escaleras). y ,mantener un buen tono niuseubr dul ruá- dinceps, efectuando a diario un programa de ejercicios isométri- cos e isotónicos resistidor con peso moclcra~lo.

Capítulo 59

Patología mecánica y degenerativa del raquis. 1 Región dorsal

J . Díaz Petit

El racluis dorsal cs el segmento de mayor longiiud (y de mayor iigidez) de la columiia, y su imporrancia viene dada pnr CI hecho clc foimar paric iikgranic de la cqa torAcica, jLI!ltO c m cl esternón y las costillas. Por tanlo, cualquicr alteiaciiin p;iroIó- g c a de imporrancia modei-ada en csra zoiia podr;i comportar un coinproi~iiso iwitilatori,>. Sin crnhargo, esio difícilmente sucedcrá por causas dcgcncraiivas o niecáriicas. quc son las que se estiidia~-in cn esic capitulo

En este segmento de la coluinna wrtehral las radici!lalgras di- tipo degcrierativo serán priciicamenie i~iexisientcs dehido a la cscasa iiio\ilidad selecii\ii del scgn~erito niotor vcrichial. En consecuencia, las dorsalgias sc debcrAii a la osrcoporosis o a la osreo- rnalacia, clue ambas etilermedadei suelen procl~~lucitr uno o múl- tiples aplasramienros vci-tchi;ilrs; tambih causarin dorsalgias los dolores i-etendos de oii-as afecciones de tipo cardhco. digestivo o ~iiediastiiiico.

HIPEROSTOSIS ANQUILOSANTE O ENFERMEDAD DE FORESTIER

Ei una forma especial de «stc«ari~-mis. que 5e podna clasificar como primaria, de predominm axiül. se producc sobre todo en el seso niascuiino a partir de apiosimadarnenre los 60 años, por lo que tamhien sc dcno~nina Iii~ie~~osr«sis anquilosariie seiiil. Se caracteliza por la cdcificació~i del ligarnctiiri vcrtebi;il común antrnor y por la presencia de osreóf~tos aiiteroIate~-al~s, sm alk- ración dc,qFn>ratiia en los discos inrenrrrebralcs. q u c suelen estar coiiser\wdos. Cursa con dolor modiradc y rigidez, prcclo- ~iii~iantemcntc doríal

Co~isideramos que la cxploi-ación )~ el iratamii-nro de iisioterapia clcberían seguir las rnismas diiccilices que las de la cspoiidiliris a~iquilopoyéiic:i (x~. capiiulo h7), si bicn no cs nccesano u11 segui- miento tan cxliaust~vo por parrc d d Iisioter~pzuta. Se ircoinienda el curnplimicnto de un progranm a domicilio ptmorialiiado y la pricrica dc algún dcporie dcnrc de las p<xibilidadcs dcl pacic~itc.

DORSALGIA MECÁNICA i 0 Vi El doloi- mecánico dorsal se debe a una alteraci6n dc las c u i ~ o vas fisiológicas dcl raqus (tig 59-11. cine podrá ser por aumen-

Fig. 59-1. Alteración de las curvaturas fisiológicas del raquis. A: normal; B: cifosis; C: dorso plano.

to dc la cifosis (la rnapria de los casos) c, por LIII dono piano (m& raramcnic). En ambos casos cl origen csrará cn los desr. qiiiltbiios pilvicos (aiitcnersión en la cilosis y rctroversión en el dorso plano) acoiiil~aúados de iiisu/ii-iciiciu ~ i ~ u x u l ~ l i . .

Etiología

Además de 10s dos factores antes ciraclos, podrin ser causa dc c1ors;ilgia la liiperlaxiiucl ligamenrosa. las posruras manre~iidas lai' go ricrnpo hicn en flcxih de ti-o~ico, como sucede en los agn- culiores o en las mecanógrafas, bieii con los brazos elevados, como en el caso dc las peluqueras), la sobrecarga (por transporte de pcsm en cspecial si 110 se reprrcn las cargas, un cjciiiplo lo consatuye el cuidado de un bebe, 211 llevarlo en br,iios, Iew.rirar lo c> haliarlo). y los faciores psicosociales (esiados de ansiedad y lx~ondlicla~ies emociorialincntt I6bilcs conrribiiycn a que el o la pxcinte somaticen su esrado de ininio con un dolor dorsal)

Valoración

Se valorarán los pai-imerros que sc clescribeii a corlrinuac~iin.

303

304 Reumatooeía B. nriro~atias mecánicas v deneneraivas

Postura del segmento dorsal en reposo. Podrá existir un aumento de la cifosis o una disminución de las curvaturas (lo que se denomina dorso plano)

Dolor. Aunque sea un signo subjetivo, se valorarán su loca- lización. intensidad y tipo, y si tiene relación con el esfuerzo o bien aparece espon tánramente; si fuera difuso. mal delimirado y sin relación directa con la actimdad podría trararse de una mani- festación psicosomática cuya causa habría que buscar fuera del contexto de la medicina clinica.

Flexibilidad. En el caso de la cifosis se entiende por flexibilidad la capacidad de corrección postura1 activa; en caso de estar ausente nos enconti-aríamos ante una dorsalgia ngida. Las dorsalgas por dorso plano serán siempre flexibles.

Estado de la musculatura. Mediante palpación se exylora- ní la presencia de contracturas, en especial en las zonas interes- capular y dorsal alta. La insuliciencia muscular se podrá valorar visualmente, por la presencia de poca masa muscular y hjbito asti- nico (que suelen darse casi siempre en los indi~iduos cifóucos).

Asimetna paravertebral. Colocándonos detris del pacienre se le pedirá que toque el suelo con la punra de los dedos y sin doblar las rodillas; la presencia de una gihosidad paravertebral será indicativa de escoliosis.

Además de la exploración clinica, el fisioterapeuta deberá examinar las radiografias con el objetivo de descartar cual-

quier otra afección asociada, como los aplastamientos aerte- brales (frecuentes en la osteoporosis y la os~eomalacia), la enfermedad de Scheuermann, la escoliosis, las infecciones (mal de Pott) y las fracturas vertebrales postraumáticas que algunas veces, por tratarse de traumatisnios de poca importancia, pasaii desapercibidas.

Tratamiento

El tratamiento de la dorsalgia mecánica será única y exclu- sivamente de fisioterapia. En otras épocas se trataba con cor- sPs, olmdando la flexibilización activa y la tonificación muscular; sin embargo, hace ya bastantes décadas que estas teorias han sido abandonadas, reservándose la utilización de los cor- sés dorsales para el traramiento de los aplasramientos vertebrales, la escoliosis y los casos graves de enfermedad de Scheuermann

Los objetivos del tratamiento serán disminuir el dolor y la contractura, mantener o aumentar la función respiratoria, corregir o mejorar la postura, y potenciar la musculatura.

Para disn?inuiiel dolory lu contvuctwu se podrá utilizar cualquier técnica anriálgica: termoterapia por conducción (hidrocollator). convección Gnfrarrojos) o conversión (niicroondas, onda corta, ultrasoi~idos); crioterapia aplicada en forma de compresas fiías o de masaje con hielo en los puntos selectivos de dolor; electroterapia de media (interferenciales, de gran utilidad cuando la zona dolorosa es muy extensa) o bala (diadinámicas. comentes de Tribert) frecuencia, o bien el T ~ S .

Patoloeia mecánica v deeeneraliva del raaus Reeión dorsal 305

Fig. 59-3. Estiramiento de los pectorales: de pie, contra un ángulo de la pared.

Para lograr una mayoi- efectividad se podi-án coinhinar vanas ticnivas (p. el., rnia-oonclas y ultrasonidos. hidrocollator y ultrasonidos, hidrocollator y microondas), e iiicluso barajar inulri- tud de alternativas, pero manteniendo siempre los siguirnrcs cn- rciios.

- Utilizar el ultrasonido sólo en zonas peilucñas - Realizar un iiúmcro determinado de scsiones Caproximacla-

meiiie LO). por encima de las cuales si no hay una mcloiía aidentc será inútil insistir.

- No cambiar de una iécnica a otra. - Fiiialinenrc, no prohai- todas las técnicas (si no se han obte-

nido resulrados positivos con la seyiida ;iltemativa se podrá pensar que exisic un cümponent? psicógcno causalile dcl dolor con lo que será inúril iiisistir ya iluc sólo sc consegui- rá fomentar la dependencia del pacieritc hacia los traumen- tos iiidividualizados).

o Fl masje de amacaimienio se aplicará también para disminuir

5 la coiitractura muscular aunque haciendo coiiiprciider al ! pacienrc que el verdadero traramienio contra sus algias será el '0

que él nmsiiio Ilcvará a cabo activamente k Para rnui~tmci~o uumentar iufuncióri iapiin~louiu se rcalirarin i ; ejcrcicios respiratorios tanio di: ventilación cos~A como diafrag- . mática. 8 Pan h r i r e g i o rnqorur Iu pastuizi se halán ejei-cicios de correc-

c ~ ó n posturd y ilexibiliixi«ries. Se tendrá en cuenta quc para < m corregir Ia región doaal se clehei-á pai-[ir de una postura coirecta i g de las regones vecinas (cervical y luiiihar) quc podván precisar

rambién de coi-rcccióii E1 pacicnte se colocará en decúbiro supi- o no y se le pedivá que realice la corrección postura1 de las regio-

en decúbito prono) (0; tonificación del romboides (aducción de escapulas en posición de sentado) (D)

iies cervical y lumbar y que scguidamenre intente liaccr una cxicnsión axial de la región donal. tratando di: manrener toda la espalda pegada 21 la cainilla. En las cifosis rigidas se partirá clc la misma posición, colocando una almohada debajo dc la caheza si es necesario pava niayor conioclid~d del p aiicnte: .' en esios casos el obletivo será evirar la evolución de la cifosis, ya que esta desviación de la columna es irreducible. En el dorso plano

306 Reumaiologia. B. Altropatias mecánicas y degenerativas

I

I

Fig. 59-5. Formas correcta (A) e incorrectas (5 y Cl de estar sentado.

no estará indicada esta con-ccción, puesto que poieiicia la desa- parición de las curvas fisiológicas.

Las nexibiliiaciones serdn útiles en lil cifosis, pero no tanto en el dorso plano que ya es flexihle de por sí. Se podrán realizar en posición cuadiúpeda, en semisuspensión en las espaldeias o cn sedesiación (hg. 59-2). TamhiCii se rcaliiariiii ejercicios de esri- ramiento de los músculos pecroi-ales, que cn los cifóticos se encuentran acorrildos (fig 59-31

Para la putenriaciói~ de lu inusculatura csrarán indicados los ejercicios de tonificacióii especialmenie dirigidos a la musculatura posterior de la espalda (pai-a\~ertehrales. roinboidcs, gran dorsal y rrapeciosj. que estarán indicados rariro en la cifosis coiiio en el dorso plaiio ya que en ambos casos suele exisw una insuiiciencia muscular La posición de partida ser; 4 dccúhito prono (Iig. 59-41,

Finalmente, debe sehalai-sc que en la rcgióii dorsal son de gran utilidad, como tí-ciiicas especificas, tanto el Irlapp como el schrot.

Para completar la eficacia del tratamiento de fisioterapia, deberán obsei-mi-se una senc de nomus du higiwc pustural:

- Dorinir sobre uri plano duro para e~l tar la poienciación de las curvaturas.

- Piocuizr que las superficies de irahajo (mesas, tahla de piatichar esc~iiono, nliiinimles dc la cocimi) esiCn a una altura adecuadzi, con lo que se evitarán las postunis cifosaiiies maiireiiiclas.

- Se~irarse con la espalda perkctamcnre apqada en el i-cspal- :lo de la silla (fig 59-5)

10s pgrunias a domirilio serán fundamenialcs cn esta afec- ci6n especialmente mecánica, quc requiere una potcnciación muscular manteiiida para nmi. ius rccidiuas. No se descarraiá la asistencia periódica a un giinnasio. siempre que Cstc ofrezca garantias en ciianio a los profesionales clue dirigen las actividades; la asistencia a un grupo dc gimiiasia dirigido ser4 el susii- turo del programa a domicilio y una manera mis agiadable de inantenci-se en forma. Se 1-ccomcndará la práctica deportiva, sobre iodo la iiaración en estilo espalda, muy adecuada para corregir la postiira en cilosis y aumentar la cxpansi6n iorácic~

El pi-ogi-ama a doimcilio piopiaiiiente dicho coiistar5 de ejercicios que seguirán las pautas indicacias pai-a el tratarmerito en el serwcio de Iisioterapia, especificando al paciente el número dc repcticioiies clue deber6 realizar dc cada uiio En lo ilue se relic- re a las características que debe saiisiacer uii progmma a domicilio, éstas se Iian cxpuesto en cl capiiulo 55.

Capitulo 58

Patología mecánica y degenerativa del raquis. 1 Región cervical

J . Día2 Petit

El raquis (o columna vertebral) sc puerle considerai como el eje siilido del tronco. Formado por 24 véi-~ebras que se articu- lan eiiire si cons r i tupdo una unidad funcional propia, es a la ver ngido y ilexhle. En él se articulaii rarnlién las cintui-as escii- p ~ ~ l a r y pelviana, por lo que una disiunción en el raquis tendrá repei-cusdn sobre ellas.

Oira f~uicilón importante de la columna vertehral es la de protección del canal inedular de donde se deduce que cualquier arección o lesión vertebral podrá tener graves conse- cLIellclas.

La patologia degenerativa de la colun~na es Irecueiire y apa- recerá en ocasiones a edades relativamenie tempranas debido en gran parte a la sobrecarga a que se rc somciida. Sin embargo, estas alteraciones la mayoría de las veces s e r h asintomlilicas. por lo que las algias vertebrales no secuiidarias a uria aieccilón concreta y ~b~et ivable obedecerán a una etiología mecánica, como descquilibnos o contructinrus inusculuims (tabla 58-1)

En esre capítulo y e11 los dos siguienres se cxpondrá la \%lo- ración y el rraramiento de iisioterapia de las parologias mecáni- cas y degenerativas que puedan afecrar a los tres segmentos vertebrales (ccrx~ical, doisal y lumbar) (Tig. 58-11 Aunque se descn- ban las patologias analiucamentc por segmentos, no se deberá perder nunca dc vista al 1-acluis en su conjunto, y aunque la exploración y ti-atamiento sean analíticos siempre debeián estar inregrados dentro de la globalidad, y coiisiderar las mtcraccic~nes entre los distintos segmentos verieh~-alis y el sistcma osteomuscu- lar en su romlidad.

o

5 SEGMENTO CERVICAL c

8 c Está lomado por 7 iértebras que generan una curvatura fisio- '0

"lógica en el plauo iagital de tipo lordosis. En él distiiiguiretnos i dos partes anatóinicamente distintas, una superior toimada por

g las dos piiineras virtehras (atlas y axis), y una inferior integrada por las cinco resranres; estas últimas se diferencian del resto de vértebras del raquis por poscci- ap6iisis uiicilorn~es, las cuales se articularán enrre sí por medio de las articulaciones uiicoveric- 2 brales (fig 58-11

i 8 Entre las patologías más frccuenrcs del scgnieiito cervical se

encuentran la ccvi.iialga mccánm (aguda o crhica) y la nruru- o su ccrvirobiaquial o rciviiobraquiulgia.

Fig. 58-1. Curvaturasfisioiógicas del raquis: lordosis cervical, cifosis dorsal v lordosis lumbar.

Tabla 58-1. Etiologia de los desequilibrios musculares del raauis

Insuficiencia muscular sobrecarga MiCrotraUmatiSmoS de rebetición Posturas estáticas mantenidas Eslados de ansiedad

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