REDES SOCIALES, SALUD MENTAL y ESQUIZOFRENIA.

UNA REVISION DEL TEMA 1

Marc e la Tronc o s o + , Claudia Alvar e z + y Rafa e l Sep úl v e d a *

RESUMEN:

La experiencia de lo social está dada por la red a la que perten ec e m o s , las redes construye n el horizonte de nues tro mundo, delimitando nues tro espacio y conduc ta s sociales. El ambien t e en que nos desenvolve mo s facilita o inhibe el desar rollo y el interca m bio de recursos. Las redes de una persona inciden direct a m e n t e en su calidad de vida y en la posibilidad de que establezca una identidad social y relaciones gratifican t e s .

En general, las redes nos sirven como una fuente de interca m bio de recursos, ayuda material o emocional. Se les ha atribuido efectos import an t e s para la salud mental pues to que se parte del supues to que las patologías no sólo siguen un desar rollo interno si no que también se ven influidas por las relaciones interper son a l e s . Poseen un carác t e r protec tor de distinta s enferme d a d e s y son import an t e s en la recuperación de éstas .

Los estudios sobre las redes de los esquizofrénicos coinciden en que esta s son más restringidas y más densas que las de los no psicóticos. Luego de aparecida la enferme d a d suelen reducirse , tienden a ser altame n t e interconec t a d a s alrededor de los parien t e s y sus relaciones implican mayor grado de depend e n ci a

Palabr a s Clave s :Redes Sociales - Salud Mental - Esquizofrenia- Revisión de

I.- INTRODUCCIÓN :

En cuanto individuos, no entra mo s en contac to directo con la sociedad global, sino con una parte de ella. La experien cia que tene mo s de lo social está dada por la red a la que perten ec e m o s . Penetra mo s a la sociedad a través de la red y a su vez la sociedad nos pene t r a a través de la red. La red constituye la plataforma de comunicación, la interfas e entre el individuo y el siste ma social. Construye el horizonte de nues t ro mundo, delimita nues t ro territorio social, el espacio de nues t ro compor t a miento. La red social estruc tur a nues tr a percep ción y nues tr a s

1 Publicado en Rev de Psiquiatría, vol 3-4, 1995.+ Psicóloga, del Equipo de Rehabilitación en Salud Mental del Centro de Estudios e Intervenciones Sociales C.E.I.S. Investigadora de PLURAL.+

* Médico-Psiquiatra, Jefe del Equipo de Rehabilitación en Salud Mental del Centro de Estudios e Intervenciones Sociales C.E.I.S. Investigador de PLURAL.

conducta s sociales , construyen d o nues t ra reali dad. Además , reformula nues tr a experiencia social y opera sobre las distin ciones básicas que orientan nues t ro curso vital (33). El ambien t e en que una persona o grupo se desenvu el ve y vive, facilita o inhibe sus posibilidades de desarrollo (3).

Las redes sociales se refieren a un aspecto central de la vida en comunidad , esto es, el interca m bio e interacción con aquellas personas emocionalme n t e significativas para un sujeto o unidad de organización social (familia, pareja u otros); siendo estas persona s fuente s potenciales de recursos , información y apoyo emocional, entre otros aportes (26).

En el trabajo con redes es neces ario realizar una distinción entre dos líneas de aborda je (17). Por una parte , el domino clínico, en que ha habido toda una evolución de interven ción en redes o de terapia de red, como la llaman algunos, y que persigue esencial mente la remoción del motivo de consulta por parte del siste m a consul tante (46, 14, 42). Y por otra parte , el dominio socio- cultural, donde es posible distinguir otra maner a de trabajar en redes sociales, en la cual los objetivos plante a d o s desde el inicio por parte de los profesionales se refieren al deseo de promover la creación y mante nción de redes sociales , desde una concepción de fomento de la participación de los individuos. Los objetivos se centran en el fortalecimien to de las redes sociales como una forma de lograr y/o mant en e r cambios en las esferas sociales, culturales , econó mi cas y/o políticas, en las que el entendimien to sisté mico puede consti tuir un marco concep tu al muy aportador (17).

En esta línea se inscriben algunas prácticas , en las cuales se crea el contexto donde las redes puedan emerg er , respondiendo a la necesidad de permitir que la gente se ayude a sí misma, utilizando sus propios recursos y favoreciendo un interca mbio más igualitario con el sistem a institu cionalizado (38).

El análisis de las redes fue desarrollado inicialment e por la Antropología. Barnes , Bott, Mitchell y Boissevain, entre otros, realizaron investigaciones con el propósito de describir cualita tiva m e n t e los siste m a s vivos concre tos en comunidad e s urban as complejas (44). La técnica utilizada se aplicó luego al problema de descubrir y valorar el apoyo social disponible para individuos en situación de estrés , incluyen -do a persona s afectad a s por la esquizofrenia (7).

La idea de red tiene actualme n t e una variedad de significados y usos (19), siendo un paradig m a emerg e n t e entre los cientis t as sociales. Ha desarrollado un lenguaje propio, en el cual algunas veces los mismos términos son entendi dos de diferent e s maner a s por distintos autores ,

pero a pesar de estos desacu erdos , existe un crecien te consens o a nivel concep tu al (20).

II.- SOBRE EL CONCEPTO DE REDES SOCIALES:

Se ha definido red social como el conjunto de personas actualme n t e significativas con quienes uno tiene interac ción social (30). Algunos autores destac a n la capacidad de estas personas de aportar , a un individuo o una familia, ayuda y apoyo tan reales como duraderos (18).

Una red social incluye el núcleo familiar y todos los demá s parient e s del siste m a foco, pero también amigos, vecinos, compañ e ros de trabajo y todos aquellos que, perten ecien do a una iglesia, escuela , organis mo asistencial o institución de cualquier tipo, brindan una ayuda significativa y mues t r a n capacidad y voluntad de asumir el riesgo que implica la participación (45). Puede visualizarse como una red de puntos , en la cual algunos están unidos por segm e n t os de rectas . Las personas o los grupos, serían los puntos de esta imagen, y los segm e n t os de rectas indicarían quienes interac túan entre sí (6). Una red de persona s interrelacio nadas de esta índole, convenien teme n t e organizada s según lineam e n t os propios de su cultura, posee en sí misma los recursos para desarrollar soluciones crea tivas frente a las situaciones difíciles que viven sus miembros .

El núcleo de la red social puede ser una person a, un matrimonio, un núcleo familiar, o algún otro tipo de organización. Una red social personal es una agrupa ción de individuos ligados de maner a flexible y que compren d e , al menos, la persona objetivo del análisis, todos los individuos que esta persona conoce o con quienes interac túa, el conjunto de relaciones entre aquellos individuos y la persona objetivo, adem á s del conjunto de relaciones existen t e s , indepen dien t e m e n t e de esta persona. Una red personal mínima en la práctica compren dería (para el miembro de un núcleo familiar intacto) (19):

(a) La persona analizada , una pareja conyugal, un núcleo familiar, una agrupación bi- lateral de parient e s (un sector de familiares). (b) Un cierto número de amigos, conocidos , vecinos, compañ e ros de trabajo (un sector de amistad e s ) . (c) Un asisten t e social, médico, sacerdo t e , u otros que mantien e n relación con la persona objetivo, reconocidas socialmen t e como personas que ayudan (un sector de servicio o brindador de cuidados) .

Estos tres sectores no son está ticos; sus miembros pueden ser agrega d os o eliminados , las relaciones inactivas durant e mucho tiempo puede n ser reactivada s en tiempos de crisis.

La red típica de un individuo consta de 6 a 10 personas a las que conoce íntima m e n t e y que, en su mayoría se conocen entre sí, y aproximad a mente otras 30 persona s a las que ve con regularidad. La mayoría de los individuos se relacionan con cinco o seis grupos relativa m e n t e indepen dien t e s formados por seis o siete persona s con interac ciones entre sí (11).

Se ha estima do que una persona normal mantien e una relación consisten t e con 25 persona s . Estas persona s con las cuales uno se relaciona podrían estar situada s en cuatro subgrupos: familia, parient e s , amigos y vecinos o compa ñ e ros de trabajo. Esta red social normal se carac t eriza por poseer interacciones frecuen t e s , afecto positivo y un compon e n t e instru mental de apoyo importan t e (37).

III.- PROPUESTAS DE TAXONOMIA DE LAS REDES SOCIALES

Dependiendo del alcance de nues t r a mirada , las redes sociales pueden ser (26):

1) Totale s , es decir, el conjunto de conexiones que establece n las personas entre sí en una comunidad , institución o lugar dado; y, 2) Pers o n a l e s , que incluyen las redes de una persona dada, esto es, todos los nexos que establece en el ejercicio de sus roles o en alguna de sus áreas de actividad.

Las redes sociales de un individuo puede n clasificarse enfatizando los aspec tos estructur ales en (34):

1) Red pers o n a l inm e di a t a , consisten t e en las conexiones que vinculan a una persona deter mina d a con otras y las que vinculan a esas personas entre ellas.

2) Red pers o n a l de se g u n d o orde n que incluye las conexiones que vinculan a miembros de la red inmedia t a con sus propias redes inmedia t a s .

3) Red ext e n d i d a que engloba conexiones adicionales que vinculan a ese conjunto de person as con poblaciones más amplias.

Estévez y Aravena (20) indican la conveniencia de distinguir un área de personas especialme n t e significativas . Los compon e n tes de este área puede n estar incluidos en algunos de los tres sectores señalados anterior ment e , pero la persona central los percibe como distintos debido a su estrecha vinculación y la gran significa ción que estas relaciones tienen para su vida. Este área se carac t eriza funda m e n tal -mente por el interca mbio de amor, respe to , influen cia y aprecio.

De acuerdo al tipo de vínculo, las redes se puede n clasificar en red socia l pers o n a l y red social indirec t a . La red social personal es aquella parte de la red social con la cual el participan t e- foco mantien e vínculos directos , es decir, el contac to entre el foco y el participan t e es cara a cara, personal. La red social indirecta se denomina a aquel sector de partici pante s con la cual el participan t e- foco mantien e vínculos indirec tos, es decir, la relación entre el foco y el participan t e se establece a través de otros partici pante s- puent e s (33).

Desde este punto de vista, la red puede ser entendida como compu es t a de dos círculos concén tricos. El primero de ellos y el más próximo al individuo, sobre todo en el plano afectivo y funcional, está dado por la red socia l prim aria . El segundo círculo está dado por la red social sec u n d a ri a donde las relaciones con las persona s son considerad a s como más "frías", imperson ale s , racionales , contrac tu a les, formales . (33).

La red primaria de una persona abarca el conjunto de sus relaciones afectivas; cada persona agota en ella sus principales recursos psicosociales (29). Se distingue de la red secund aria por el tama ño , la estabilidad, el tipo de interrelación y la percepción individualizada (33).

Un estudio de Desmar ais y cols. (14), concluye que la red primaria tiene un alcance que varía entre 25 y 40 personas ( red ext e n dida ), entre las cuales se recorta una red de 6 a 10 personas con las cuales se tiene contac to íntimo (red ef e c t iv a ), es decir, las persona s presen t e s en la vida cotidia na.

Por otra parte , también se habla de red opera n t e referida a aquella parte de la red social con la cual el participan t e foco interca mbia apoyo, ayuda mate rial, servicios y contac tos sociales . Es la parte efectiva de la red social a través de la cual el individuo o familia puede obtener un apoyo real de su entorno, permitién dole por ejemplo, conseguir trabajo o lograr un ascens o, ubicar una casa para arrenda r , usar los servicios profesio nales de un miembro de la red, lograr reconocimien to y pres tigio social, etc. La red operan t e , entonces , incide directa m e n t e en

la calidad de vida de un individuo o familia, siendo un recurso clave para desarrollar y mant en e r interacciones gratificant e s (20).

Cabe señalar que la red operan t e posee una alta plas tici dad, ya que se estruc tur a de acuerdo a los diferent e s tipos de compleji dades que se van presen t a n d o . La complejidad alude a los distintos problem a s o situaciones que se le presen t a n al individuo o familia en su devenir como siste m a social. Se pueden distinguir los ámbitos: afectivo emocional, de subsistencia , del cuidado y crianza de los hijos, de los servicios, información, esparcimien to y contac tos sociales . Esto significa, adem á s , que una red operan t e que se estruc tur a para resolver un tipo de compleji dad, no es neces aria men te la misma que se estruc tur a para resolver un tipo de compleji dad diferen t e , aún cuando existan participan t e s comun es . De hecho las redes operan t e s puede n ser situada s en un continuo que va desde la superposición total hasta la diferenciación máxima de las mismas (33).

Se destac a que la red operan t e en situaciones de crisis o de problema s importan t e s no siempre es la misma que la red con la que el sujeto interac tú a habitual ment e (33).

Por otro lado, en la red social de un individuo se establece n relaciones directas e indirecta s , primarias y secunda rias . Cada cual, según su especificidad, juega un rol importan t e en el desarro llo de la historia personal del individuo- foco y en la maner a como éste enfrent a las diversa s situaciones de quiebre que inevitable m e n t e se le presen t a n . Ahora bien, estas relaciones no tienen lugar en el vacío, sino en un entorno, en un espacio y en un contexto específico. La noción de contexto está estrecha ment e relaciona da con la significación, el sentido. El contexto es lo que confiere significado al interca mbio huma no. La pues t a en contex to de un acto, de un compor t a mie n to , de una opinión, de un deseo, de una interac ción, etc., es de hecho, una "pues t a en significación" de todos esos eleme n to s , su inserción en un molde pre- progra m a d o que les confiere sentido dentro de una situación y un espacio deter mina do (33).

La noción de red social viene a ser, desde este punto de vista, la contextu alización de las relaciones primarias y secunda rias establecidas por el individuo- foco. La red social consti tuye entonces un sistem a que integra de manera recursiva relación (primaria/secund a ria) y contexto. El contexto está moldea nd o la relación y a su vez ésta , al estructur a r s e dentro de ese molde, está reproduciendo y reforzando la organización específica del contexto. Mientras más diversificadas sean las relaciones de un individuo, es decir, mientra s más contextos abarqu e n , mayore s y más variados serán los recursos psicosocia les de su red social y, por lo

tanto, menos vulnerable será ese individuo frente a una situación de quiebre (33).

En la sociedad modern a todo individuo construye una red social personal que es un microsiste m a social único, con caract e rís ticas distintas y específi cas que regulan el flujo, la calidad, la cantidad y el tipo de interacciones que se dan entre sus miembros . La red social personal incide directa m e n te en la calidad de vida del adulto. Es un recurso clave para desarro llar y mante n e r interaccio nes gratificant e s y una identidad social que sostiene una autoimag e n satisfac toria (20).

IV.- CONSIDERACIONES ACERCA DE LA ESTRUCTURA DE LAS REDES SOCIALES

Respec to a este tema emerg e n algunas pregun t a s como las siguient e s (50): ¿Es más efectivo tener un solo confident e íntimo (lazo fuerte) o tener muchos amigos menos íntimos (lazos débiles)?. Con un mismo tama ño de red, ¿es mejor que los miembros de la red se conozcan todos entre sí (densidad alta), o es mejor que no se conozcan unos a otros (densidad baja)?.

Estas interrogan t e s resultan interes a n t e s al mome n t o de realizar un diagnós tico de redes y apoyo social con el fin de orientar la rehabilitación y trata mien to de las personas discapaci tadas de causa psiquiátrica.

La estructur a de la red social hace referencia al modelo de relaciones que constituyen el entra m a d o social de la persona y los miembros de su red. Sus carac t e rísticas estruc tur ales , suscep ti bles de medir cuantit a tiva m e n t e , son importan t e s porque afectan a la cantidad o disponibilidad de apoyo social.

Las dimensiones estructur ales que se distingue n en las redes sociales puede n resumirse como sigue (15, 20, 50):

1. Tamañ o: Número de personas que compon e n la red social.

2. Inten s i d a d : Grado de cercanía percibida de la relación con los distintos miembros de la red. Un indicador es "la cantidad de tiempo, la intensidad emocional, la intimidad (confidencia mutua) y los servicios recíprocos de la ligazón" (24). Otro indicador de la fuerza de la ligazón es el grado en que los sujetos cumplen sus

obligaciones mutuas ; ésta es mayor si hay sacrifi cios y costos personale s al cumplirlas (20).

3. Den sid a d : Grado de relación entre los miembros de la red. Indica la proporción de ligazones existen t e s en relación al número total de posibles ligazones . Una densidad alta señala una gran proporción de contac tos entre los miembros (20).

4. Exten s i ó n : Dispersión física de los miembros . (15). Una alta extensión indica una gran dispersión física entre los miembros de una red.

5. Dim en s i o n a l id a d : Se refiere a las distintas actividade s u oficios que pueden dese mp e ñ a r los miembros de una red. Una alta dimensionali dad alude a una gran variedad de actividade s que desarrollan los miembros de una red. 6. Hom o g e n e i d a d : Indica el grado de semejanz as y diferencias entre los miembros de la red, es función tanto de atributos sociales como carac t erís ticas demográficas (sexo, raza, clase social, etc.) y psicosociales (actitu des, valores , costu mbr e s , estilos de vida, etc.). Una alta homog e n eid a d indica una simili tud en cuanto a las caract e rís ticas demográficas y psicosocia les.

7. Acce s o : Número de persona s que se puede n contac t a r con el líder. Señala la proporción de ligazones directas e indirectas que el sujeto establece con su red. Un alto acceso significa que el individuo central tiene relaciones directas con la mayor parte de los miembros de su red.

8. Puen t e s : Referido a aquellas ligazones que son el único camino entre dos sujetos, grupos o redes sociales. Estos señalan el único paso a través del cual interac tú a n individuos indirecta m e n t e relacionados al sujeto central, o con sujetos que integran otra red social. Un alto número de puent e s indica una red que tiene muchas interrelacio nes, ya sean con otros individuos, grupos o redes sociales.

9. Estruct ur a es tr e c h a m e n t e interc o n e c t a d a : Cada miembro de la red se relaciona directa m e n t e con los otros miembros median t e ligazones "fuertes". Describe un siste m a relativa m e n t e cerrado en que la red social de cada integran t e es práctica m e n t e la misma que la de los otros compon e n tes de la red. La mayor parte de los amigos y parient e s vive en el mismo barrio y se conoce entre sí. Cada miembro de la red, se relaciona

directa m e n t e con los otros miembros median t e ligazones fuertes . También llamad a dimensión "red todo circuito" (33).

10. Estruct ur a indirec t a m e n t e interc o n e c t a d a : El individuo central tiene ligazones con muchos miembros de su red social que no son parien tes, y muchos de los amigos y contac tos del sujeto central, no se conocen entre sí. Describe un sistem a muy abier to con fronter a s muy perme a bles. La red posee numeros os puen te s que la conect an con otras redes . El individuo central tiene ligazones "débiles" con muchos miembros de su red social. Hay muchas person as que no son parient e s y muchos de los amigos y contac tos del sujeto central no se conocen entre sí. Por su parte , Martínez (33) la deno mina red radial.

11. Disp er s i ó n : indica la facilidad con que los miembros de la red puede n establecer contac to cara a cara. Es función tanto de la distancia geográfica como de la distancia psicológica. Es afectado por factores tales como facilidades de transpor t e , comunicación , idioma, valores, cultura, raza, educación, ideas religiosas , ideas políticas, etc.

A estas dimensiones cualita tivas , se agreg a n las siguien tes dimensiones cuantit a tivas (15, 53)

12. Frecu e n c i a : Alude al número de interca m bios que un individuo realiza con los otros que integran la red social, en un período de tiempo deter min ad o.

13. Perc e p c i ó n de la red social: Esta dimensión correspond e a la interpre tación subjetiva que un individuo realiza acerca de su red social, especialme n t e en lo que se refiere a su tamañ o y calidad. Esto tiene una significa tiva influencia sobre el grado de satisfacción y expect a tivas de ayuda de una persona respec to de la red social de la cual forma parte . De este modo, es compren -sible que si aume n t a el tamañ o de la red, su densidad, el número de parient e s y confident e s , aume n t e también , el grado de satisfac ción que el individuo tiene respec to a su red.

Es pertinen t e señalar que, al hablar de "percepción" esta mos aludiendo a procesos autorrefer e nciales . En términos generales , un sistem a es autorrefer e n t e porque sus procesos básicos se refieren a sí mismo. El siste m a es el producto de sus operaciones funda m e n t a l e s : se auto-produce , se auto- organiza, se auto- regene ra. Es el producto de los productos que produce . Al realizar estas operaciones autorrefer e nciales el siste ma se cierra sobre sí mismo. Pero el cierre sobre sí mismo no es

solame n t e el producto de estas operaciones , sino que consti tuye a su vez la condición funda m e n t a l para que estas operaciones tengan lugar (33).

V.- REDES SOCIALES Y SALUD MENTAL

En una síntesis de diversa s investi gaciones se concluyó que las redes sociales sirven para entreg ar apoyo social a sus miembros (15). Las personas pueden recurrir a ellas para obten er apoyo emocional (54), obtener información respec to a servicios disponibles en la comunidad (40), sustituir servicios entreg a d o s por organis mos formales por ayuda informal (10) y aprend er conducta s frente a situaciones amen az a n t e s (41). La perten e ncia a una red social relativa ment e nutrida ha sido relacionad a con mejores niveles de salud física y menor uso de recursos médicos (23), manejo adecua do del estrés (21), y menor uso de sustancias como el alcohol y el tabaco (25).

En general, la red social se ha categorizado de 4 manera s :

(a) la red como una agrupación curativa de indivi duos; (b) como una ubicación de recursos; (c)como reflejo del compor t a miento de búsqued a de ayuda y de utilización de servicios; (d)como mitigador de los efectos del compro miso multi-organizacio nal con la familia (19).

Estas categorías no se excluyen mutua m e n t e , y están presen t e s en la mayoría de las aplicaciones prácticas , pero varían en el grado de énfasis que se les otorga .

A las redes sociales se le han atribuido efectos especí ficos de gran relevancia para la salud psíquica de los individuos, tales como: partici -par en la satisfacción de las necesidad e s de afiliación y perten e n cia, man te nimien to y mejora miento de la identidad y la autoes tim a . De este modo, se parte del supues to base que las patologías no siguen sólo un desarrollo interno, sino que también se ven influidas por las relaciones interperson al e s que establece cada persona .

La activación de las redes sociales permite contrarr es t a r los sentimien to s de soledad y abandono. La presencia de familiares o

miembros de la comunidad aume n t a la posibilidad de obtener nuevas soluciones , así como ayuda a la impleme n t a ción de ellas. La activa ción de las redes favorece la reorien tación de interes e s , adem á s de la creación y desarrollo de nuevas motivacio nes (4).

Varios estudios han demos tr a do que el apoyo entreg a d o por los miembros de una red reduce el impacto del estrés y, por ello mismo, reduce los riesgos de enferme d a d y de complicacio nes (14). Así en un estudio en que se siguió durant e nueve años a una mues t r a al azar de 7000 adultos , correlacionan do relaciones sociales y mortalidad , los resultados indicaron que los adultos que carecían de relaciones sociales y comunitarias significativas tenían menos sobrevida, es decir, más probabilidades de morir cuando se los compara b a con aquellos que poseían redes significativas (8, 9).

En un estudio sobre predicción de la satisfacción del apoyo social, a partir de la estruc tur a de la red social, se observó que la satisfacción con la propia red social aumen t a hasta un punto de alrededor de siete confident e s , entendiendo a este último como alguien "en quién se puede confiar y a quién recurrir en caso de emerg e ncia". El aume n t o del número de confiden te s por sobre este punto no se asocia con un aume n t o en la satisfacción (28).

Si bién las redes más grand es tendrían un mayor potencial para otorgar apoyo, estas redes también puede n acarrea r dema n d a s mayores y mayor potencial de interacciones dañinas . La idea que "mientras mayor sea el tama ño de las redes sociales es mejor", ignora las presiones y respons a bilidade s que se producen al mant en e r un gran número de relaciones (47). Polister (39) sugiere una relación curvilínea entre el tamañ o de una red y su capacidad para satisfacer sus propias necesidad e s ; un increme n t o en el tamañ o de una red social puede no ser útil, una vez alcanzado un tama ño óptimo.

Respec to a la densidad de una red social y su efecto, existe evidencia contradictoria. Por un lado, se señala que al parecer las redes de alta densidad, donde los miembros están altame n t e intercone n tados, serían redes cohesionad a s , más sólidas y de apoyo eficaz (47). Y por otro lado, está la Teoría del Equili brio de Heider (28) que propone algunas ideas teóricas de por qué la densidad de una red puede relacionars e nega tiva m e n te con la satisfacción y/o capacidad de otorgar apoyo. De acuerdo a esta teoría, si yo tengo relaciones que son positi vas con la persona A y con la person a B, pero A y B no simpatizan mutua m e n t e , el siste m a de tres persona s estar á desequilibrado y posibleme n t e , provocará conflictos y angus tias. Obviame n t e esta situación ocurrirá sólo si existe alguna relación entre A y B, situación que tiene mayore s probabilida des en una red dens a .

Autores como Wellman, Craven, Whitaker , Stevens , Shorter, Dutoit y Bakker (50) que cuentan probable m e n t e con la mayor base de datos para analizar los efectos de la densidad de una red, señalan que las redes de mayor densidad proporcionan mayor apoyo que las redes de menor densidad.

Sin embargo, al efectuar una investigación en estudian t e s universitarios durant e su período de exáme n e s , se descubrió el sorprend e n t e resultado que las redes más dens as proporcionab a n mayor cantidad de apoyo, pero que los estudian t e s de redes más densas estab a n menos satisfechos con el apoyo que recibían. Presumible m e n t e , el apoyo de las redes menos dens as era de mejor calidad. De acuerdo a este resultado se señala la existencia de un crecient e potencial de conflicto al interior de la red . En redes dens as , los interca m bios de apoyo pueden ser frecuen t e s , pero también puede n ser más superficiales y menos dignos de confianza (30).

El mismo autor descubrió que en viudas jóvenes y mujeres madura s que vuelven a la universidad, las redes de apoyo de menor densidad se asociaba n con apoyo más satisfac to rio y mejor salud ment al (31). En forma concordan t e , los datos recopilados por Wilcox (48) sugieren que redes menos dens as puede n facilitar una adap tación saludable despu és de un divorcio.

En una recient e inves tigación realizada en Chile con pacient e s portadore s de V.I.H., en la cual se compara ron los grupos de apoyo con que cuenta n estas persona s antes y despu és del diagnós tico, se observó que en general, muchos de los grupos que ya no forman parte de las redes sociales actuales de los pacient e s , han dejado de hacerlo por razones indepen diente s al diagnós tico. En algunos casos incluso, es el mismo pacient e quien se aísla de dichos grupos, sin que éstos hayan adoptado una actitud de rechazo o alejamien to . En la mayoría de los casos el individuo que carece de apoyo duran t e el trans curso de su enferme d a d comienza a experime n t a r , con mayor intensidad una serie de temores , dudas , ansieda d e s y otros sentimien to s , sin poder alcanzar la prepar ación neces aria , a nivel psicológico y emocional, que le permita enfrent a r adecu ad a m e n t e su situación vital (5).

Se ha precisado que las personas que tienen redes sociales escas a s , cuando enferm a n , sufren proble mas psicológicos más graves y con peor pronós tico que aquellos que cuenta n con más apoyo. En otras palabras , tienen menore s posibilida des de mejoría que aquellas que si tienen redes sociales extens a s y activas . (3).

En estudios con personas depresivas , con cáncer , padres con hijos enfermos , madre s solteras adolescen t e s (12), personas ancianas (22), etc., se ha demos tr ad o que las interven ciones en relación a las redes de apoyo social con que cuenta n las redes sociales, permiten a estas personas afrontar de modo más adecua do sus situaciones vitales, movilizando sus recursos psicológicos hacia la solución de sus problema s . Además del tamañ o de la red social, la valoración subjetiva del apoyo social es un predictor significativo de la evolución de los síntoma s depresi vos (23).

Estas investigaciones , resaltan el valor de las redes sociales como un nivel en el cual es posible intervenir para ayudar a las personas con sus problema s de salud mental. De hecho, el sólo contac to con miembros de la red primaria , familiares y amigos cercanos , puede producir una mejoría en la capacidad de las persona s para resistir eventos traum á ticos (4).

VI.- REDES SOCIALES Y ESQUIZOFRENIA

La estructur a de las redes sociales puede ser una de las variables más fructíferas de analizar en el ambien t e social del pacient e esquizofrénico (25). Así por ejemplo, la probabili dad de re- hospitalización en pacient e s dados de alta despué s de un episodio de psicosis es mayor si la red es muy poco dens a o muy densa , que si la densidad es interme dia , indepen dien t e del tamañ o de la red.

Diversos estudios coinciden en que los sujetos esquizo frénicos tienen redes más restringidas y más dens as que los individuos no psicóticos ( 44, 36, 37, 7). Estas tienden a ser altam e n t e interconec t a d a s alrededor de los parient e s y presen t a n un contac to difuso con respec to a los no parient e s . La relación con los parient e s tiende a ser dependien -te, mientra s que con los no parient e s son más recíprocas (13).

Tolsdorf (48) fue el primero en estudiar las redes sociales en pacient e s con esquizofrenia. En un estudio con pacient e s con un primer brote , observó cambios en el tama ño y en la función de la red al comienzo, e incluso antes , de la primera hospitaliza ción. También Hammer (27) ha manifes t a do que la red del pacient e esquizofrénico se reduce y densifica en el período posterior al alta. Algunos descubrimien to s sugieren ade m á s , que las redes de pre- enferme d a d eran relativa m e n t e pequeñ a s en compar ación con las normas de su grupo social de referencia , y que llegaban a reducirse aún más durant e la enferm e d a d (51).

Muchos investigadore s han informado la escas ez de relaciones recíprocas y relaciones que conteng a n más de un área en las redes de pacient e s esquizofrénicos (48, 43, 51). Estas redes también parecen conten er altas proporciones de paren t e sco y de persona s que compar t e n problema s similares (36, 43). Compara n do los pacien tes de primera admisión con pacient e s esquizofrénicos de admisión múltiple en un hospital municipal, se encontró que el tamañ o de la red es dos y media veces más grande para los pacient e s de primera admisión (43). Esto sugiere que la integración de ex- pacient e s en redes sociales más interconec tadas puede reducir la frecuencia de hospitalización.

Una recient e investigación española (2) que estudió compara t iva m e n t e las redes sociales de sujetos esquizofré nicos y depresivos, con un grupo de control normal, encontró que las redes sociales de los esquizofré -nicos y depresivos son menore s que las de los normales . También, se destaca la reciproci dad, como carac t erís tica cualita tiva de las relaciones interperson a les, que aparece en las redes sociales de los sujetos normales y no en la de los pacient e s . Otros de sus resultados mues t r a n que:

n El tama ño medio de la red social de los pacient e s esquizo frénicos de la mues t r a fue de 10,83 personas .n Compara do s con el grupo control, los pacient e s esquizofréni cos creen percibir menos ayuda mate rial de su red social. Inversa m e n t e , ellos se consideran menos útiles para proporcio nar este tipo de ayuda.n Se encuen t r a n , ade m á s , poco dispues tos para solicitar apoyo emocional de su red social.n En relación al contenido trans accional y direccional, se comprobó que la reciprocidad, que se refiere al equilibrio del interca mbio de las relaciones entre las persona s , sólo se encontró en el grupo de sujetos normales , presen t a n d o los sujetos esquizofrénicos estudia dos relaciones asimét ricas . Estas relaciones son asimismo poco plurales, caren t e s de interca m bios fluidos, poco dinámicas y escas a m e n t e enriquece doras .n Mientras que los sujetos que componían el grupo control concep tua -lizan al padre como fuente de ayuda y sostén mate rial, los esquizo -frénicos manifes t ab a n recibir menos ayuda de éste , y en general, califican estas relaciones con la figura paren t al de forma más nega tiva. n Aunque los esquizofrénicos del estudio, piensan que las madre s han sido tan útiles con ellos como lo han sido las madre s de lo sujetos normales , la relación con la madre es vivenciada de forma más nega tiva .n Tanto los pacient e s depresivos , como los esquizofrénicos acudirían menos que los sujetos normales a sus herma n os para buscar ayuda o apoyo emocional.

n Los pacient e s esquizofrénicos solicitarían menos ayuda material y apoyo emocional de la categoría "otros familiares" de su red social, mientra s que los pacient e s depresivos actuarían de forma similar a los sujetos normales .n La calidad de la relación que mantien e n los pacient e s esquizofré nicos y depresivos del estudio con sus amigos es peor que la que expres a n los sujetos del grupo control. Esta relación con los amigos de la red social, es aún más nega tiva para los esquizofrénicos, cuando se compar a n entre sí ambos grupos de pacient e s .n De forma general los pacient e s esquizofrénicos y depresivos, ante situaciones de conflicto emocional, recurren menos que los sujetos normales a los amigos. Compara do s entre sí ambos grupos de pacien -tes, no se encontra ron diferencias significa tivas.

Del mismo modo, Anderson, Hogarty y Reiss (1) realizaron un estudio con 35 familias de pacient e s esquizofrénicos desinsti tucionalizados, en el que exploraron la conexión entre el compor t a mi e n to familiar interno y las formas en que los miembros de la familia, especialme n te los padres de pacient e s esquizofrénicos interac tu a b a n con el mundo exterior. Concluyeron que los padres de los pacient e s esquizo frénicos tienden a no usar su red de confiden tes directos , aparen t e mente porque creen que su situación es demasiado singular para ser entendida complet a ment e por gent e que no tiene problem a s similares .

Al respec to es interes a n t e mencionar el gran éxito terap éu tico que Leff y su grupo de colaborador e s tuvieron con la intervención de redes orientad a s esencialme n t e al trata miento de familias que poseen una alta E.E. (Expresividad Emocional). Este constructo, que es la medida más usada de la calidad del apoyo social en la esquizofre nia, ampliam e n t e estudiado y desarrollado por los ingleses , consti tuye una medida de la magnitud en que los familiares expres a n actitudes críticas, hostiles o sobrein volucrada s acerca de un pacient e cuando se discute su enferm e d a d y la vida familiar con un entrevis t ador . Se asum e que refleja una propensión del familiar a volverse crítico o sobreprot ec tor y dominan t e en tiempos de problema s , lo que resulta ser un factor de estrés crónico (35).

En esta investigación se agruparon familias de alta E.E. junto a familias de baja E.E., observan do que aprendían otras formas de tratar a sus pacient e s en el curso del trata mien to (32). De esta y otras investigaciones puede concluirse que la impleme n tación de estra t e gia s destinad a s a fortalecer o desarrollar la importancia de deter min ad a s personas dentro de la red, podría facilitar el sostén de las personas discapaci tadas , y al mismo tiempo, podría aliviar, de algún modo, a la familia nuclear (16).

VII.- COMENTARIOS:

El éxito relativo de muchas iniciativas de trabajo en salud mental comunitaria en Chile puede relacionars e con la impleme n t a ción de iniciativas empíricas de activación de las redes sociales personales de los sujetos en riesgo psicosocial o afectados por enferm e d a d e s psiquiátricas .

A nues tro juicio, el modelo analítico entreg a d o por el concep to de red social -dada su fácil comprensión y operacionalización- es un valiosísimo aporte a la mejoría de la calidad de los servicios que se ofrecen a los usuarios del sistem a de salud , no sólo en el ámbito de la salud mental y la psiquia tría.

Este hecho es particularm e n t e válido para las persona s afectad a s por enferme d a d e s psiquiátricas discapaci tan t e s , cuya red social -dada la evidencia científica acumulad a- , resulta particular y específicam e n t e objetivable como neces aria de ser intervenida en un acerca mien to clínico- social que busque la eficacia, la eficiencia y la calidad del servicio entreg a d o .

Al consta t a r lo anterior nos surge la inquietud respec to al potencial de aporte al trabajo en salud que podría provenir de una incorporación siste m a t izad a de los concep tos provenien t e s del campo de la psicología social y comunitaria , claves para dar cuenta efectiva de los aspec tos psicosociales del proceso salud- enferm e d a d .

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