Reflujo Gastroesofágico en Pediatría

REVISION BIBLIOGRAFICA DE REFLUJO GASTROESOFAGICO EN PEDIATRÍA.

Wendy Rodríguez Buelvas

IntroducciónLa Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), es la evolución del contenido gástrico dentro del esófago (principalmente ácido, pero que también puede ser alcalino), con repercusiones generales, gastrointestinales y respiratorias. A diferencia del Reflujo Gastroesofágico (RGE) fisiológico no patológico, que es una de las manifestaciones de los lactantes por la inmadurez en el paso del contenido gástrico al esófago, que se presenta entre un 90% y 95% de los lactantes menores, la ERGE no presenta muchas variaciones en cuanto a definiciones se refiere en los últimos diez años. (1)El Reflujo gastroesofágico fisiológico (RGEF) y la Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) hacen parte de los problemas gastrointestinales más frecuentes en los niños y adolescentes, por lo cual es un reto diferenciarlos.DefinicionesReflujo: Ascenso del contenido gástrico al esófago por incompetencia del Esfínter esofágico inferior (EEI), que es más frecuente en el tercio inferior.Regurgitación: Es el paso fácil, involuntario y espontaneo del contenido gástrico al esófago con retorno súbito de este a la faringe o la boca en ausencia de síntomas autonómicos o de contracción muscular torácica o abdominal, puede ser deglutido y se manifiesta por movimientos de rumiación, la cual es un signo cardinal de RGE crónico.Vómito: Expulsión forzada del contenido gástrico o intestinal a través de la boca puede ser desencadenada por estímulos sobre el SNC, que al integrarse con el Sistema nervioso


Wendy Rodríguez Buelvasperiférico produce respuestas musculares y laríngeas, con pródromos autonómicos (aumento del peristaltismo intestinal, diaforesis, sialorrea, taquicardia y taquipnea), nauseas (con movimientos peristálticos a cualquier nivel del tracto digestivo), arcada (respuesta motora) y emesis (consecuencia final). Reflujo gastroesofágico Fisiológico: Es una condición clínica normal que se da a cualquier edad por el paso involuntario del contenido gástrico al esófago, más acentuado en lactantes, en los que se puede llegar hasta la cavidad oral y salir a través de los labios, y que no ocasiona cambios adversos en la salud del niño.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico: Es una condición clínica anormal en la que el ascenso del contenido gástrico produce lesiones en el esófago, sintomatología respiratoria, otorrinolaringológica y menos frecuente alteraciones del esmalte dentario.

1. REFLUJO GASTROESOFÁGICO FISIOLOGICOEn la niñez tiene una frecuencia inversa a la edad. En los prematuros es más acentuado y se cree que puede ser la causa de aspiración y de apnea. La regurgitación como manifestación de reflujo disminuye en forma progresiva y la posición sentado hacia los seis u ocho meses marca un cambio notable, para ser mínima o no significativa cuando el niño adquiere la motricidad que le permite permanecer de pie todo el tiempo que está en vigilia. Esto indica que el RGEF y la regurgitación como su manifestación desaparecen sin ocasionar efectos patológicos ni dejar secuelas. Los factores que determinan que el RGEF sea llamativo, dada la frecuencia en los primeros 12 a 18 meses, son el reflejo


Wendy Rodríguez Buelvasde la inmadurez que se presenta en el niño al nacimiento y requiere un periodo de maduración variable.

1.1 Factores determinantes del RGEF:1.1.1 Neurológicos:

Baja tonicidad del EEI: El EEI no es como tal una estructura anatómica, pero si un sitio de mayor presión, cuando la presión está por debajo de 5 MmHg las relajaciones transitorias se presentan fuera de las horas postprandiales y se hacen más frecuentes.Relajaciones Transitorias del EEI (RTEEI): La condición propia del lactante lleva a que estas relajaciones sean más frecuentes pues la presión del esfínter está disminuida por lo que aumenta su frecuencia, al parecer por inmadurez del mecanismo neurológicos o de efectores locales.Disminución de la peristálsis esofágica: En los tres tipos de ondas peristálticas, desencadenadas después de una deglución o por distensión gástrica, las primarias y las secundarias pueden ser débiles con poco efecto propulsor, lo que determina que lo refluido regrese más lentamente al estómago facilitando la regurgitación.

1.1.2 AnatómicosLos factores anatómicos que facilitan las regurgitaciones son 4.

Hiato diafragmático: El diafragma, por la dirección de sus fibras en el hiato, el ligamento freno esofágico y los pilares del diafragma, ejercen presión sobre la unión gastroesofágica en el EEI. En el lactante no coinciden porque el estómago se encuentra ascendido a través del hiato diafragmático, y por lo tanto, la presión de este no es eficiente.



Ángulo de His: El Angulo esófago-gástrico conformado por los ejes mayores del estómago y esófago debe ser agudo para favorecer que el fondo del estómago se desplace y ejerza presión sobre la unión esofagogástrica. En el lactante este Angulo es menos agudo, y las presiones se reparten en forma simultánea hacia el esófago y el fondo.Mucosa redundante a nivel del esfínter: la roseta mucosa, zona de mayor prominencia a nivel del EEI, no está desarrollada en el actante.Presión abdominal: característicamente el abdomen del lactante es prominente, da la impresión de no tener la suficiente capacidad para contener las vísceras, lo que determina que cualquier presión intragastrica, intra-abdominal o externa, se transmita directamente sobre la cámara gástrica, y facilite la regurgitación.


Wendy Rodríguez BuelvasPosición: el lactante menos de 6 meses permanece la mayoría del tiempo en decúbito dorsal y esta favorece la regurgitación y el reflujo. CUADRO CLINICOAntes que nada hay que determinar con toda claridad al comienzo del interrogatorio, las características semiológicas, y diferenciar la regurgitación del vómito, ya que el vómito puede reflejar un componente orgánico, manifestación de una enfermedad grave y urgente que requiere estudio inmediato. En el lactante dada su inmadurez, las RTEEI son más frecuentes, no limitadas al periodo postprandial, se manifiesta por regurgitación, hasta la boca (rumiación), o con expulsión del contenido gástrico. No ocasionan malestar al niño, como si pasara inadvertido para él, sin importar la cantidad o la frecuencia, al que se podría llamar “regurgitador despreocupado o vomitador feliz”. No se alteran el desarrollo pondoestatural, la actividad ni el apetito y gradualmente, con la edad van disminuyendo en intensidad y en frecuencia, lo que tipifica la evolución normal del RGEF con una variabilidad individual.También es importante tener en cuenta algunas costumbres de los padres o los cuidadores que incrementan los episodios y que pueden llegar a interpretar como enfermedad algo normal.DIAGNOSTICOEl diagnóstico del RGEF es clínico en todos los casos. No se deben solicitar imágenes, ni exámenes complementarios. Se confirma el diagnóstico cuando progresivamente van disminuyendo los episodios.MANEJO


Wendy Rodríguez BuelvasA pesar de lo normal del cuadro en el lactante, ya que no afecta el crecimiento del niño, su frecuencia produce una gran angustia en los padres, y lleva al cuerpo médico a buscar apoyo en exámenes útiles, y a la administración de fármacos cuyo valor no se ha comprobado. Es importante tomarse el tiempo de explicar a los padres que se trata de una situación habitual en el niño por inmadurez, que es transitoria y que desaparecerá sin dejar secuelas ni deficiencias. Se debe tener un control anual para detectar cambios a tiempo.Si se define que el motivo de consulta es regurgitación secundaria a sobre distensión gástrica independiente que sea abundante o expulsiva, disminuir el volumen, la frecuencia y el tiempo de las tomas será el paso a seguir, puesto que estos facilitan la regurgitación. Bajar el volumen es

fácil pero si es alimentación natural exclusiva es complicado por lo que se debe explorar la cantidad de leche que produce y secreta la madre. Muchas veces estas al ver el llanto administran alimentación convencida de que la causa del llanto es el hambre sin respeto del tiempo de digestión que es aproximadamente 2 horas y media para la leche materna y 3 horas para la formula láctea. Se debe explicar a los padres para evitar la sobre distensión gástrica. Otro factor que perpetúa la regurgitación es la presión que se ejerce sobre el abdomen; la ropa y el pañal ajustado. La aerofagia, la posición y costumbres para facilitar erectos y la acentuación de la posición decúbito dorsal en el niño facilitan la sintomatología.En lactantes las principales medidas son las recomendaciones dietéticas y la posición. Con respecto a la alimentación, se recomienda el espesamiento de las fórmulas lácteas porque esta medida disminuye el índice de regurgitación y vómitos,


Wendy Rodríguez Buelvasaunque no se ha demostrado que disminuya el índice de reflujo; para espesar las fórmulas un método de bajo costo es el agregado de cereales, pero incrementa la capacidad calórica de la fórmula, o bien se puede utilizar fórmulas preformadas. El espesamiento de la fórmula está indicado en pacientes con bajo peso debido a los vómitos. Otra medida importante que recomienda la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Infantil (NASPGHAN) para el manejo del niño vomitador es el uso de fórmulas hipoalergénicas como tratamiento de prueba.. En lo referente a la posición, la mejor opción para disminuir los episodios de reflujo es la posición en prono con cabecera levantada; no obstante, el riesgo de muerte súbita es mucho mayor en dicha posición, por lo que se debe instruir a los padres para que acuesten a los niños en posición supina y advertirles claramente el riesgo de utilizar la posición prona; asimismo se recomienda evitar el uso de almohadas, pues esto también incrementa la posibilidad de muerte súbita, y usar la cabecera levantada. En niños mayores se debe: evitar comidas copiosas, ya que la distensión gástrica rápida aumenta el riesgo de episodios de reflujo; evitar la obesidad y eliminar de la dieta el chocolate, las bebidas carbonatadas, la cafeína y los alimentos picantes que desencadenan los episodios. En cuanto a la posición en niños mayores, se ha demostrado que existe beneficio con el decúbito lateral izquierdo. (2)

2. REFLUJO GASTROESOFAGICO PATOLÓGICO.El reflujo gastroesofágico (RGE) en el niño es ocasionado por anomalías anatómicas de magnitud variables, que ocasionan alteraciones funcionales. La mayoría de los casos presentan síntomas


Wendy Rodríguez Buelvaspasajeros, probablemente por la adaptación del organismo y la evolución natural del padecimiento. A medida que su edad avanza se agregan algunos factores que contribuyen a que el problema reaparezca.FISIOPATOLOGÍALos defectos anatómicos que han sido identificados en esta enfermedad y las alteraciones funcionales a que dan lugar, son descritos a continuación:

a) En el hiato esofágico. Aunque es difícil establecer su amplitud durante una intervención quirúrgica es pequeña y apenas perceptible. En los casos con hernia hiatal de gran magnitud sí se puede observar su tamaño: normalmente es un canal de 2 a 3 cm de largo formado por la bifurcación del pilar derecho del diafragma.

b) En las fibras musculares estriadas del diafragma, cuya inervación proviene del nervio frénico, rodean al esófago inferior y forman un esfínter externo (EEE) comparable al esfínter externo anal. Experimentalmente su sección produce un aumento en la frecuencia del reflujo, durante la inspiración.

c) En el esfínter esofágico interno (EEI), formado por haces de músculo liso que se unen al engrosamiento de las fibras esofágicas circulares lisas y a las fibras oblicuas del estómago, en forma de V abierta, en la curvatura menor; tienen inervación mientérica; su función se compara al esfínter interno del recto.Ambos esfínteres (interno y externo) contribuyen al cierre de la unión gastroesofágica, cuya presión aumenta al contraerse cualquiera de ellos. Su tono muscular depende de mecanismos neuro y miogénicos. El esfínter externo, o diafragmático, tiene una función de «pinza» sobre el EEI; se contrae fracciones de segundo, en su porción hiatal antes que en su porción costal. Los


Wendy Rodríguez Buelvasesfínteres se fijan al hiato por medio de la membrana frenoesofágica, la cual es un engrosamiento de la fascia endoabdominal que se inserta en forma circular a las paredes musculares del diafragma y en la adventicia del esófago.Durante la deglución el esófago se acorta y eleva el cardias hacia el tórax, lo que podría considerarse como una hernia hiatal transitoria y que puede ser el principio de una hernia definitivaLa membrana frenoesofágica permite el ascenso del esófago a través del hiato y deja una porción de éste en el abdomen de menos de 1 cm. Si aumenta la presión intragástrica, se acorta el segmento del EEI y disminuye su ación antirreflujo; mientras más larga sea la

porción esfinteriana que permanece en el abdomen, menor es la presión de reposo necesaria para esta acción. El ascenso de la unidad antirreflujo hacia el tórax, ocasiona la pérdida del ángulo de His, que es agudo, o sea la unión de la curvatura mayor del estómago al esófago. Cuando el ángulo se vuelve oblicuo, el estómago adquiere la forma de un tubo en comunicación directa con el esófago cuyos pliegues mucosos funcionan normalmente como una válvula para ocluir el esófago cuando aumenta la presión intragástrica.

El reflujo propiciado por los defectos anatómicos descritos pueden ser más lesivo para la mucosa esofágica si hay algunos factores asociados, los que en su mayoría no se han evaluado en el niño, como:

Secreción ácido gástrica. La secreción se señala como posible causante del daño celular pero se acepta que si se agrega reflujo duodenal, se producen erosiones por la


Wendy Rodríguez Buelvasactividad proteolítica. En los adultos la hipersecreciónácida puede causar esofagitis severas que pueden no responden al tratamiento médico.Reflujo duodenogástrico. La presencia de sales biliares con tripsina activa potencian el daño del ácido péptico en el esófago aún con pH normal. Esto explica algunos errores de apreciación para indicar su manejo. Al estudiar el pH continuo, el electrodo del aparato puede quedar adosado a la mucosa, sobre todo si es de antimonio. La saliva, los restos de alimentos y los defectos en la calibración del sistema de cómputo pueden dar resultados falsos positivos sobre todo si se trata de un esófago de Barrett.Vaciamiento gástrico. No es fácil determinar su participación el RGE. Clínicamente su presencia es evidente, cuando el niño regurgita o vomita tardíamente y en el contenido se identifica alimento retenido por horas. Volumen de alimento. Hay lactantes voraces que ingieren grande cantidades que parecen excesivas para su edad. Si por esta razón, aumentan el número y Volumen de las regurgitaciones, el tratamiento consiste en fraccionar la cantidad total de alimento. En los niños existen mecanismos de “defensa” naturales que evitan el RGE: La postura y la capacidad motora del esófago. Postura: la Apertura excesiva del hiato y la posición de decúbito, con sus consecuencias, propician el paso fácil del contenido gástrico al esófago. Esta ley de gravedad se trata de contrarrestar colocando al niño en posición semisentada o boca abajo con la cabeza en

alto durante casi todo el día. Al crecer el niño, tiende a permanecer sentado, luego se pone de pie e inicia la deambulación


Wendy Rodríguez BuelvasCapacidad motora del esófago. La peristalsis esofágica promueve el vaciamiento del contenido esofágico, lo que ocurre con la deglución. El remanente ocasiona peristalsis secundaria para ser neutralizada. Durante el sueño no hay deglución ni perístasis y la salivación es mínima. La saliva es un factor importante que actúa como buffer; tiene un pH de 6 a 7.En síntesis, la peristalsis se inicia con la deglución; la neutralización o limpieza del ácido remanente por la salivación, está ausente durante el sueño; por este motivo los episodios de reflujo nocturnos son más prolongados y ocasionan mayor lesión local. Otros factores defensivos se encuentran en el epitelio esofágico. 1. El moco de la submucosa y la saliva neutralizan la acidez.2. Cuando se lesionan las células epiteliales por el reflujo ácido, se activa el intercambio iónico de las estructuras celulares y se acelera la restitución del epitelio.3. Hay factores genéticos que no han sido cuantificados y que intervienen para conservar el equilibrio entre los hechos que propician el daño potencial del reflujo y los que actúan para disminuir la acidez y la duración de los episodios de reflujo. (3) Los factores de riesgos que pueden predisponer a este cuadro son:



Tomado de: Tomada de Velasco-Benítez CA. Refl ujo gastroesofágico, regurgitación y enfermedad por refl ujo gastroesofágico. Precop SCP. CCAP. Módulo 2. Enero de 2002: 10.

MANIFESTCIONES CLINICASLos signos y síntomas de la ERGE en niños dependerán del grupo etario en estudio. Pueden ser generales, digestivos y respiratorios. Los mas frecuentes en en lactantes menores están la palidez mucocutánea; El síndrome de Sandifer, que incluye la posición en opistótonos, anemia, esofagitis por RGE, la inapetencia, la anorexia, la irritabilidad, los disturbios del sueño y el retardo ponderoestatural. Los niños con ERGE pueden presentar signos y síntomas digestivos como vómitos, regurgitación, hematemesis y/o melenas, pirosis, cólico, epigastralgia, flatulencias, eructos, rumiación, hipo, dolor retroesternal, enteropatía perdedora de proteínas, agrieras, distensión abdominal, disfagia, odinofagia y lesiones orales como caries dental, erosiones dentales, lesiones mucosas y placa bacteriana. Algunos de estos síntomas dispépticos que están presentes en niños con gastritis por Helicobacter pylori, definitivamente no se


Wendy Rodríguez Buelvasencuentran asociados solo a la ERGE. Finalmente, entre los signos y síntomas respiratorios y otorrinolaringológicos, cuya presencia cataloga a la ERGE como de presentación atípica no usual, se encuentran la presencia de apnea, tos, estridor, faringitis, disfonía, otitis, sinusitis, laringitis, estenosis subglótica, granulomas vocales, bronquiolitis, broncoaspiración y asma de difícil manejo.

Tomado de: Drs.Antonio D. Norman R, Et al. Guias de practica clinica basadas en la evidencia. Reflujo gastroesofágico En niños. Asociación colombiana de facultades De medicina- ascofame.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALAsí como en neumología no todo niño que tiene sibilancias es un asmático, en gastroenterología no todo niño que vomita o regurgita es un RGE. La primera posibilidad para tomarse en cuenta es el RGE fi siológico no patológico, presente en lactantes denominados ‘vomitadores felices’, con adecuado crecimiento y desarrollo ponderoestatural, con predominio de regurgitación, y que van a mejorar rápidamente con la enseñanza y orientación acerca de las medidas antireflujo.


Wendy Rodríguez BuelvasUna entidad que toma cada vez más relevancia es la alergia a los alimentos, tal vez por el abandono de hábitos nutricionales saludables y la presencia cada vez mayor de noxas ambientales, sin olvidar la predisposición genética de cada individuo. Si bien es cierto, cada paciente hay que individualizarlo, y que la historia clínica continúa siendo fundamental para concluir un acertado diagnóstico, hay ciertas patologías que se pueden expresar con vómito y que requieren de una mayor atención, como la presencia del incremento de la presión intracraneana por efecto de masa, ciertas enfermedades metabólicas que debutan con vómito persistente y trastorno ácido-básico como la galactosemia y glucogenosis; enfermedades renales o urológicas como infección de vías urinarias o reflujo vesicoureteral; y finalmente, anomalías congénitas de corrección quirúrgica pronta como la atresia esofágica, la acalasia, la hernia hiatal, los anillos vasculares, la hipertrofia del píloro, las membranas duodenales o gástricas, la malrotación intestinal, la duplicación intestinal, el quiste de colédoco, el páncreas anular y las bridas congénitas.

DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO

La sensibilidad, especificidad y reproducibilidad de algunos de los paraclínicos solicitados para el estudio el Niño con ERGE. El estándar de oro para el diagnóstico de ERGE continúa siendo la pH-metría intraesofágica ambulatoria de 24 horas, hoy día acompañado de la impedanciometría, cuyo reporte permite hacer un diagnóstico más certero, bien sea si se trata de material refluido ácido o alcalino, así como Acerca de su progresión a través del esófago. Además, informa si hay asociación con síntomas digestivos y/o respiratorio / otorrinolaringologico los cambios de pH intraesofágico; reporta cuatro parámetros como el índice de reflujo (número de episodios ácidos/tiempo de duración del procedimiento), el número de episodios ácidos, el número de episodios ácidos >5 y la duración del episodio más prolongado, que se


Wendy Rodríguez Buelvasconsideran anormales si se encuentran por encima del percentil 50% de las tablas de referencia para la edad. Actualmente la colocación transendoscópica del catéter de Bravo permite estudiar a los niños con una pH-metría intraesofágica ambulatoria de 24 horas inhalámbrica. La gammagrafía de vías digestivas altas permite conocer el índice de reflujo (normal, <4%), el vaciamiento gástrico a líquidos (normal, >50%) y la presencia de microaspiraciones pulmonares. Las vías digestivas altas con mecanismo de succión/deglución son un método imagenológico

excelente para la detección de anomalías anatómicas como estrechez, fístulas, hernia hiatal, etc., mas no para hacer el diagnóstico radiológico de RGE.La endoscopia digestiva alta, además de visualizar la motilidad y distensibilidad del esófago, las posibles anomalías anatómicas y la presencia de esofagitis macroscópica, permite la toma de biopsias para definir si la esofagitis es por RGE o eosinofílica/alérgica.Con el lavado broncoalveolar se identifican siderófagos cargados de material refluido hacia los pulmones o en estudios más recientes, cargados de dipalmitolifosfatidicolina (principal componente del surfactante). Incluso, actuales estudios demuestran que la presencia de ácidos biliares y pepsina broncoalveolar están asociados a broncoaspiración por RGE en niños con enfermedad pulmonar crónica. La videofluoroscopia, examen dinámico, permite analizar las diferentes fases del mecanismo de la succión/deglución ante las diferentes consistencias ofrecidas. Con la manometría se hace el diagnóstico diferencial de las diferentes anomalías de la motilidad esofágica. La laringoscopia directa identifica problemas otorrinolaringológicos asociados al RGE. La ecografía es un método no invasivo que cada vez toma mayor importancia dentro del diagnóstico de la ERGE, sin embargo, se requiere de una persona experimentada para su realización e interpretación. (1)



TRATAMIENTO


Tratamiento médico:Vale la pena recordar que anteriormente los antiácidos eran una buena alternativa farmacológica. Hoy en día, se prefieren los bloqueadores H2 y los inhibidores de la bomba de protones, más que los antiácidos, debido a que sus dosis terapéutica están muy cercanas a la dosis tóxica; también, para que tengan un resultado efectivo se necesita que sean administrados cada 4 a 6 horas diariamente, eventualidad difícil de ejecutar en la mayoría de las veces. Otros medicamentos utilizados en el manejo de niños con ERGE son los procinéticos como la domperidona, y menos la metoclopramida, ya que por su mecanismo de acción a nivel central atraviesa la barrera hematoencefálica y frecuentemente ocasiona efectos extrapiramidales, además que su presentación comercial en gotas facilita equívocos que pueden conllevar a intoxicación. Para evitar la esofagitis


Wendy Rodríguez Buelvasocasionada por la devolución del alimento ácido o alcalino dentro del esófago están indicados los bloqueadores H2 como la ranitidina y la famotidina; también los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol , el lanzoprazol y el pantoprazol; medicamentos ya aprobados en niños por la FDA de los Estados Unidos, al igual que, recientemente, el esomeprazol, S-isómero del omeprazol con dosis oral en niños entre 1 y 17 años de edad, entre 5 y 10 mg/día para niños que pesen menos de 20 kilogramos ydosis oral entre 10 y 20 mg/día para niños que pesen más de 20 kilogramos. Las dosis y efectos adversos de los medicamentos más frecuentemente utilizados en niños con ERGE se encuentran en las tablas 4 y 5 (47). No hay que olvidar que la domperidona debe ser ofrecida entre 15 y 20 minutos antes de las comidas para favorecer su mecanismo de absorción y de acción. Los inhibidores de la bomba de protones en supresentación de microgránulos, que permite ser diluidos en soluciones ácidas, al igual que la domperidona en suspensión,permiten ser ofrecidos por sondas de alimentación; sin olvidar, que cuando se utilizan en dosis única esta debe ser indicada en ayunas, y que deben ser intercambiados entre ellos cada 8 a 12 semanas de utilización.




Tratamiento quirúrgicoEl manejo quirúrgico, que hace un par de décadas era la conducta terapéutica más utilizada, ha venido en desuso a raíz del mayor entendimiento de la fisiopatología de la entidad por métodos diagnósticos, de la aparición de mejores medicamentos y de la persistencia en la morbimortalidad postquirúrgica. Las indicaciones quirúrgicas de los niños con ERGE están bien definidas; se limitan tal vez a la fundoplicatura,Incluso por laparoscopia, a la gastrostomía y a la piloroplastia, para lo cual se requiere antes de la cirugía de la toma de pH-metría/impedanciometría, manometría, y gammagrafía de vías digestivas.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Velasco Benítez, Carlos Alberto. Actualización sobre

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en niños. Revista Colombiana de Gastroenterología, vol. 29, núm. 1, enero-marzo, 2014, pp. 55-62. Asociación Colombiana de Gastroenterología. Bogotá, Colombia

2. Guías de pediatría practica basadas en la evidencia (2ª ed.) Santiago Ucros Rodríguez, Editorial panamericana, 2009, 672 págs.

3. Beltrán B, Catalán L, et al. El reflujo gastroesofágico en los niños. Fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento. Revista mexicana de pediatria, Vol. 66, Núm. 4 • Jul.-Ago. 1999 pp 161-168.

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