REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD EN AMERICA LATINA:Cambios en la combinación

pública y privada

Daniel Titelman

COMISIÓN ECONÓMICA PARA AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

CEPAL

COMPARACIÓN DE LA CARGA FISCAL INTERNACIONAL*

Fuente: Países de la OECD, "Revenue Statistics of OECD Member Countries” (OECD), 2001. Países del sudeste asiático, “Government Finance Statistics” (FMI), 2000. Países de América Latina, elaboración propia sobre la base de cifras oficiales de cada país.

* Las cifras de la OECD tienen cobertura de Gobierno General, al igual que Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica y Ecuador. El resto de los países tiene cobertura de Gobierno Central.

En % de PIB, 1999 o 2000

3.4%

8.8%

3.1%

7.8%

7.0%

0.9%

15.4%

12.5%

9.4%

0%

10%

20%

30%

40%

OCDE (29) Sudeste asiático (6) América Latina (19)

Carga tributaria directa Carga tributaria indirecta Carga seguridad social

27.9%

14.8%12.2%

37.2%

15.7% 15.3%

Gasto público social en América latina (1999) y en los países de la OECD (1998)a

(En % del PIB, promedios simples)

3.0

4.1

5.1

1.4

6.0

5.6

13.1

3.8

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

Salud Educación Seguridad social Vivienda y otros

América Latina

OECDa

a Para estos indicadores, consideramos 23 países miembros de la OECD excluyendo a República checa, Corea, México, Polonia, República Slovaca y Turquía.

Fuente: CEPAL, base de datos sobre gasto social de la División de Desarrollo Social y OECD, "Social expenditure database 2001" y "Education at a glance 2001".

Nota: Para la OECD, la seguridad social incluye pensiones invalidez, accidentes de trabajo, enfermedades, ayuda a personas de edad y discapacitados, y desempleo. Asimismo, vivienda y otros incluye para la OECD prestaciones familiares, servicio a las familias, y polít icas de empleo.

GASTO PÚBLICO SOCIAL EN % DEL GASTO PÚBLICO TOTAL, 1998

(promedios simples)

47.8% 69.5%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

América Latina

O ECDa

Fuente: CEPAL, base de datos sobre gasto social de la División de Desarrollo Social y OECD, estimaciones propias sobre la base de "Social expenditure database 2001".

a Para estos indicadores, consideramos 23 países miembros de la OECD excluyendo a República Checa, Corea, México, Polonia, República Slovaca y Turquía. Como equivalente del gasto público total se tomó el gasto fiscal del gobierno general. El gasto social incluye educación en la OECD.

Cuál es el Mercado en el caso de Salud?

• Mercado para proveer salud?

• Mercado para organizar la provisión y el financiamiento de servicios de salud?

Agentes en el Mercado los Servicios de Salud

• Posibles Compradores:IndividuosInstitucionales:

• Agencias de Seguros de Salud

• Gobierno

• Posibles Proveedores:MédicosRed de prestadores privadosRed de prestadores públicos

Características del Mercado de la Salud

• Incertidumbre implica que el financiamiento debe estar basado en sistemas de ahorro compartido o seguros.

• Riesgo Moral, Selección Adversa, Free Rider (Polizonte) implica que un mercado de seguros no es necesariamente eficiente.

• Soveranía del Consumidor no se da por problemas de asimetrías de información.

• Argumentos de bienes públicos sugieren subproducción desde una perspectiva social (ej. Prevención) .

• Mecanismos de mercados pueden tener efectos negativos sobre equidad.

• Debido a problemas de información y bienes públicos mecanismos de mercado no aseguan una asignación eficiente de recursos.

• Hay espacio para la Competencia: en el financiamiento, o la provisión.

Fuentes de Financiamiento

• Impuestos generales (aportes fiscales)• Cotizaciones previsionales (impuestos específicos).• Compra de seguros privados (prepagas).• Pago de Bolsillo.• Formas de financiar no son neutras desde la

perspectiva de equidad.

Razones para ReformarRazones para Reformar

• Situación actual deja mucho que desear:

Segmentación actual de los sistemas de salud implica importantes duplicidades, costos e inequidades.

Ineficiente asignación de los recursos. Resultados por debajo de lo esperado.

Problemas de acceso y calidad de los servicios. Problemas de equidad y solidaridad.

• Los cambios demográficos y epidemiológicos requieren de una reorientación del modelo prestador y del modelo financiero.

El Contexto

• Equilibrios macroeconómicosVolumen de recursosFuentes de recursos: cotizaciones, impuestos

generales, gasto bolsillo.

• Redefinición del rol del estado.

• Modernización en la gestión pública.

• Estructura del mercado de trabajo.

• Condiciones de Pobreza.

Gasto en salud por región y nivel de ingreso,

Regiones Per cápitaa %PIBb Gasto público como % del gasto total

Países industrializadosc 1 777 8,3 76 Países no industralizados:

América Latina y el Caribe 367 6,1 42d Europa y Asia Central 346 4,1 72 Asia Oriental y Pacífico 158 7,2 52 África del Norte y Medio Oriente 353 5,2 50 Sudeste Asiático 65 3,7 39 África Subsahariana 111 4,0 54

Fuente: Citado en Schieber G, Maeda A. Health care financing and delivery in developing countries. Health Aff 1999; 18:193-205. Tabla 4. a En dólares con el ajuste cambiario de la paridad del poder adquisitivo. b PIB: producto interno bruto.

c Países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) con la exclusión de Hungría, México y Turquía. d Estimación del programa de políticas públicas de la OPS/OMS Tomado de: Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencias. Raúl Molina, Matilde Pinto, Pamela Henderson y César Vieira.

Participación de las Principales Fuentes en el Financiamiento de la Salud en Ocho Países de la

Región, 1995

País Gobierno

(%) Empresas

(%) Hogares

(%) Externas

(%) Bolivia 18,4 38,9 32,5 10,2 Ecuador 38,7 3,7 48,6 9,0 El Salvador 35,8 9,5 50,2 4,5 Guatemala 31,9 19,2 43,0 5,9 México 14,4 21,8 63,3 0,2 Nicaragua 42,0 12,0 23,0 23,0 Perú 34,0 28,0 37,0 1,0 Republica Dominicana

14,4 8,7 75,1 1,8

Promedio 28,7 26,1 38,2 7,0

Fuente: Estudios de cuentas naciconales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salid/United States Agency for International Development/Partnerships for Health Reform. Tomado de: Gasto y financiamiento en salud: situación y tendecias. Raúl Molina, Matilde Pinto, Pamela Henderson y César Vierira.

Gasto público social percápita en SaludDólares de 1997

Período 1990-1991 1992-1993 1994-1995 1996-1997 1998-1999 2000-2001

Argentina 271 329 371 362 394 379Bolivia … … 31 34 36 38Brasil 156 115 157 139 140 151Chile 70 95 109 128 147 165Colombia 23 30 75 86 94 107Costa Rica 148 146 158 160 177 199Ecuador 14 14 16 18 18 16El Salvador … 20 24 25 28 29Guatemala 14 16 14 13 19 19Honduras 20 21 20 17 18 24México 118 140 96 90 82 86Nicaragua 20 18 19 18 20 22Panamá 164 183 204 211 249 274Paraguay 6 19 21 23 23 19Perú 17 17 28 34 35 41Rep. Dominicana 14 19 22 25 30 42Uruguay 154 173 212 163 188 175Venezuela 57 65 41 43 50 50

Promedio simple a/ 79 87 98 95 105 110

Gasto público social en Salud como porcentaje del PIB

Período 1990-1991 1992-1993 1994-1995 1996-1997 1998-1999 2000-2001

Argentina 4.3 4.6 5.0 4.6 4.8 5.0Bolivia … … 3.1 3.4 3.4 3.7Brasil 3.6 2.6 3.4 2.9 2.9 3.0Chile 1.9 2.2 2.2 2.3 2.6 2.8Colombia 1.0 1.2 2.9 3.3 3.7 4.3Costa Rica 4.9 4.5 4.7 4.7 4.8 5.3Ecuador 0.9 0.9 1.0 1.1 1.1 1.1El Salvador … 1.2 1.3 1.4 1.5 1.5Guatemala 0.9 1.0 0.9 0.8 1.1 1.1Honduras 2.6 2.6 2.6 2.2 2.3 3.1México 3.0 3.4 2.4 2.2 1.9 1.9Nicaragua 4.7 4.3 4.8 4.3 4.6 4.8Panamá 6.1 6.1 6.7 6.8 7.6 8.2Paraguay 0.3 1.0 1.1 1.2 1.3 1.1Perú 0.9 0.9 1.3 1.5 1.5 1.8Rep. Dominicana 1.0 1.3 1.3 1.4 1.5 1.9Uruguay 2.9 3.0 3.5 2.5 2.8 2.8Venezuela 1.6 1.6 1.1 1.1 1.4 1.4

Promedio simple a/ 2.5 2.6 2.8 2.7 2.8 3.1

Objetivos de una Reforma al Sector Salud

• Aspectos de Equidad:Aumentar la cobertura poblacional, de prestaciones

y la calidad de los servicios.Solidaridad y Subsidios Cruzados.

• Aspectos de Eficiencia:Mejorar la eficiencia, y eficacia en la gestión y

utilización de los recursos. Introducción de indicadores de desempeño y nuevos

mecanismos de pagos y asignación presupuestaria.

Elementos de los procesos de reforma

• Separación de las funciones de financiamiento y

provisión

• Modificación de la mezcla pública-privada: cambios en la

estructura de proveedores y aseguradores.

• Introducción de mayores grados de competencia ya sea

en el financiamiento, en la provisión o en ambos.

• Definición de paquetes de beneficios

• Cambios en los sistemas de pagos y contratación

Racionalidad de la Separación de Funciones

• Busca terminar con la segmentación del sistema de salud ayudando a redefinir instituciones en términos de sus funciones.

• Busca reducir inequidades en el financiamiento, acceso y utilización de los servicios.

• Busca mejorar la eficiencia y eficacia en la asignación y utilización de los recursos mediante la integración funcional de proveedores públicos y privados en redes de proveedores de servicios .

Segmentación del Sector Salud

Actuales Tendencias Objetivo

Funciones Sectores Funciones Sectores

Asegurados No asegurados Asegurados No asegurados

Pobres

Clasemedia

y alta

Pobres

Clasemedia

yalta

Regulación

Financiamiento

Provisión

Regulación

Financiamiento

Provisión

Seguridad Social

SectorPúblico

SectorPrivado

Seguridad Social

SectorPúblico

SectorPrivado

Fuente: Londoño y Frenk.

Fallas en el Mercado de Seguros

Fuente: Hsiao, W. (1996), D. Titelman y A. Uthoff (1996).

Fallas de Mercado Efectos Soluciones Resultados

Selección Adversa

Problemas con agregación de

riesgos en el limite no hay seguro

Educación, Subsidio

Contribución obligatoria

Cobertura Universal

No efectivo No efectivo

Eficiente

Eficiente

Riesgo Moral Sobre consumo de seguros, sobre uso

de servicios médicos

Regulación, Copago,

Deducible “Gatekeepers”

Moderadamente Eficiente

Selección de Riesgos

No hay seguro para discapacitados,, enfermedades

crónicas, pobres y tercera edad

Regulación, Riesgo comunitario, Prima ajustadas por riesgos individuales

Moderadamente Eficiente

Técnicamente Difícil

Monopolio o Cartel Exceso de beneficios,

Subproducción

Leyes Antimonopólicas

No efectivo debido a tendencias hacia la

concentración

“Free Rider in the Public Insurance Case” (Polizante)

Contribuciones al problema,

Financiamiento del déficits

Regulación, Supervisión

Moderadamente Eficiente

ORGANIZACIÓN DEL MERCADO CON ASEGURADORAS DE SALUD

ASEGURADOR ASEGURADOR ASEGURADOR

prima reembolso prima pago al proveedor

prima

ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR

MODELO DE REEMBOLSO (A) MODELO CONTRACTUAL (B) MODELO INFORMAL/SUBSISTENCIA (C)

CONTENCIÓN COSTOS MÁS ADECUADO EFICIENCIA MICROECONÓMICA

– UN MERCADO DE SEGUROS COMPETITIVO NO REGULADO TIENDE A CLASIFICAR POR RIESGOS LAS PRIMAS Y RESULTA INCOMPATIBLE CON EL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD

Tomado de W. van de VEN.

Solidaridad en un Contexto de Seguros de Riesgo

Transformar Contribuciones basadas en ingresos en Pagos ajustados por Riesgo

C = Consumidores / AS = Agencia Aseguradora

Fondo

AS C

C

C

AS

AS

Contribuciones basadas en ingresos

Pagos ajustados

por Riesgo

Tomado de W. van de VEN

Provisión de Servicios

• Mecanismos de Pagos y Asignación Presupuestaria en relación a consideraciones de productividad y demanda.

• Avanzar hacia una gestión autónoma por parte de los proveedores públicos.

• Permitir competencia entre proveedores públicos y privados.

• Promover competencia entre proveedores públicos a través de sistemas de referencia o competencia por recursos presupuestarios.

• Introducción de Médicos de Familia.

PaísAtención

Preventiva(%)

AtenciónCurativa

(%)

Administración(%)

Otrosrubros

(%)Bolivia 2,8 61,8 10,4 25,0Ecuador 2,3 83,4 5,5 8,8El Salvador 7,8 71,4 8,2 12,6Guatemala 4,0 77,6 10,5 7,9México 9,0 80,0 3,0 8,0Nicaragua 17,5 75,6 6,3 0,6Perú 5,6 64,6 6,8 23,0

RepúblicaDominicana

7,4 67,0 15,5 10,1

Promedio 7,0 72,6 8,3 12,1

Fuente: Estudios de cuentas nacionales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salud/UnitedStates Agency for internacional Development/Partnerships for Health Reform.Tomado de: Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencias. Raúl Molina, Matilde Pinto,Pamela Henderson y César Vieira.

Distribución del Gasto en Salud por tipo de servicio en Ocho Países de la Región, 1995

Organización del Sector Salud Chileno

Fuentesfinanciamiento

(Mecanismo)

Seguros(% afiliación)

Provisión

FONASA ISAPRE Mutuales

Fisco EmpresasAsalariados

(FFAA)

Hospitales Hospitales SNSS

Consultorios

Clínicas- consultas médicas

Clínicas ATEP

7% 0,9%

3-4% 65% 25%

Aporte

MINISTERIO DE SALUDRegulación

Sector Público Sector Privado

Gasto Nacional en salud % del PNB. Chile, varios países

Fuente: OPS, 1998

02468

101214

Por

cent

ajes

Arg

entin

a

Bol

ivia

Bra

sil

Can

adá

Chi

le

Cos

ta R

ica

Cub

a

Ecu

ador

EE

UU

Méx

ico

Per

ú

Chile: Distribución de la Población según edad, sexo e ingreso

Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

Sistema Sistema Resto Sistema Sistema Resto Sistema Sistema Resto Sistema Sistema Resto Sistema Sistema

Público Isapres Público Isapres Público Isapres Público Isapres Público Isapres

00-20 85.4 5.5 9.1 69.9 16.6 13.5 54.4 28.0 17.6 36.6 42.7 20.7 19.1 66.1

21-50 81.8 6.1 12.1 67.6 16.4 16.1 54.4 26.6 19.1 37.9 40.4 21.7 21.8 60.1

51-64 87.3 2.9 9.8 81.8 6.0 12.3 72.4 12.1 15.5 59.6 20.3 20.1 37.1 39.8

65 y más 89.5 0.8 9.7 91.1 1.1 7.8 89.4 1.6 9.0 79.4 5.9 14.8 55.5 21.8

Total 84.2 5.4 10.4 71.2 14.6 14.2 59.5 23.3 17.3 44.3 35.2 20.5 26.5 55.2

Precios según sexo y edad

Evolución de la prima de los cotizantes sin cargas según sexo

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59

AÑOS

U.F

.

HombresMujeres

Edad promedio de los hombres sin cargas

Edad promedio de las mujeres sin cargas

Ineficiencias e inequidad del sistema mixto

• Las Isapre efectúan descreme de mercado y selección de riesgo de acuerdo a edad, sexo e ingreso.

• Existen subsidios cruzados desde el sector público al privado en la provisión de salud.

• Graves problemas de asimetrías de Información y comprensión, provocan precios no eficientes de los planes y coberturas desiguales (12.000 planes y 800 más vendidos)

• El fenómeno de Riesgo moral opera con mayor fuerza en el sector privado y la selección adversa ocurre fundamentalmente en contra del sector público.

• El proceso de concentración del sector privado, presiona los precios y posibilita uso de poder de mercado.

• Sector privado opera con altos costos de transacción: 19% versus 3% en el sector público.