Rehabilitación clínica de un defecto maxilar · cátedra de Prostodoncia IV “A” de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Córdoba, con el propósito de recambiar

Claves de Odontología 2015; 74: 27-34

Rehabilitación clínica de un defecto maxilar

Rehabilitación clínica de un defectomaxilar Clinical rehabilitation of a maxillary defect

RESUMEN

Las pérdidas parciales o totales del maxilar y de otrostejidos vecinos crean grandes defectos, estableciendouna comunicación entre la cavidad bucal y nasal quecomprometen la función y la estética, con impactopsicológico sobre la persona afectada, limitando susposibilidades y disminuyendo su calidad de vida.Los defectos en la región maxilofacial pueden tenerorígenes congénitos y adquiridos (traumáticos,oncológicos, patológicos u otros). La mayoría de losdefectos maxilares tienen origen oncológico. El

tratamiento quirúrgico de los tumores del maxilar,seno y fosas nasales deja como secuela una pérdidade tejido de diferente magnitud. Las personas quehan padecido este tipo de tratamiento quirúrgicodeben ser rehabilitadas con una prótesis obturatriz.El objetivo de este trabajo fue presentar el casoclínico de una paciente con defecto maxilar deorigen oncológico y rehabilitada con una prótesisobturatriz completa definitiva con bulbo obturadorrígido, hueco.

Palabras claves: rehabilitación, defecto maxilar,prótesis, obturador.

1) Doctora en Odontología. Profesora Asistente Cátedra de Prostodoncia Fija y Removible. Facultad de Odontología.Universidad Nacional de Córdoba.

2) Doctora en Odontología. Especialista Prótesis Fija, Removible e Implantes. Profesora Asistente Cátedra de ProstodonciaFija y Removible. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba.

3) Doctor en Odontología. Especialista Prótesis Fija, Removible e Implantes. Profesor Titular Cátedra de Prostodoncia Fija yRemovible. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba.

Correo electrónico:[email protected]

Recibido: 10/07/2015 – Aceptado: 25/08/2015

Autores:

Viviana Noemi Dib(1), María Andrea Baino(2) y Guillermo De Leonardi(3)

Permeabilidad en dientes apicectomizadosCASO CLÍNICO

Rehabilitación clínica de un defecto maxilar Viviana Noemi Dib, María Andrea Baino y col.


ABSTRACT

Partial or total loss of maxilla and other neighboringtissues creates big defects establishing a communi-cation between buccal and nasal cavity endengeringthe function and esthetic with a psicological impacton the patient, limiting his/her possibilities and re-ducing the quality of life. Defects on the maxillofa-cial region may be of congenital origin or acquired(traumatic, cancer, pathological or others). Most ofmaxillary defects have an oncological origin. Surgi-cal treatment of tumours in the maxilla, sinus, andnasal cavity has as consequence a loss of tissue ofdifferent magnitudes. People who have undergonesurgical treatment must be rehabilitated with an ob-turator prosthesis. The aim of this article was topresent a clinical case of a patient with maxillary de-fect of oncological origin and rehabilitated with acomplete and definitive obturator prosthesis with arigid, hollow shutter bulb.

Keys words: rehabilitation, maxillary defect, pros-thesis, obturator

INTRODUCCIÓN

La prótesis bucomaxilofacial es la técnica que seencarga de rehabilitar personas que carecen de partede sus estructuras faciales o bucales debido adefectos congénitos, traumatismos o extirpación detumores (1, 2,3).

Las pérdidas parciales o totales del maxilar y deotros tejidos vecinos crean grandes defectos,estableciendo una comunicación entre la cavidadbucal y nasal que comprometen la función y estéticacon impacto psicológico sobre la persona afectada,que limitan sus posibilidades y disminuyen sucalidad de vida (4, 5, 6, 7).

Los defectos que se presentan en la regiónmaxilofacial pueden tener orígenes congénitos y

adquiridos, los cuales a su vez pueden sertraumáticos (heridas de bala, accidentes de tránsito,etc.), oncológicos, patológicos u otros. Dentro delos defectos congénitos se incluyen los pacientesfisurados que no han sido rehabilitadosquirúrgicamente (7).

La mayoría de los defectos del maxilar tienen origenoncológico, siendo secuelas de la extirpación detumores del maxilar, seno y fosas nasales queproducen una comunicación con las cavidadesaéreas vecinas, lo que trae aparejado problemasfuncionales, principalmente en lo que respecta afonación, masticación y deglución. En algunas deestas funciones la alteración es solo cualitativa, peroen lo que respecta a deglución, es riesgosa pues elbolo alimenticio puede transitar equivocadamentehacia las vías aéreas y obstruirlas con riesgo deasfixia. Cuanto mayor sea el volumen del defecto,más difícil resulta lograr el cierre de lacomunicación (1,8). Por ello, las personas que hanpadecido este tipo de tratamiento deben serrehabilitadas con una prótesis obturatriz. Lapodemos definir como “la aparatología protésicacapaz de cerrar la comunicación que se crea entredos cavidades, contribuyendo a rehabilitarfunciones como masticación, deglución, fonación ysucción; sirviendo además de soporte a los tejidos,contribuyendo a restablecer el contorno y la estéticafacial” (7).

La prótesis obturatriz consta de dos partes (1,7,9,10):

El bulbo obturador: cierra la comunicación odefecto creados por la cirugía.

La placa: cubre la bóveda palatina, sirve deasiento al bulbo obturador, restaura elcontorno del paladar, repone el volumen delreborde alveolar faltante y los dientesausentes para restablecer la oclusión.

La prótesis obturatriz -según el momento de suconfección- se clasifica en:

a. Prótesis inmediata o quirúrgica: Es aquellaque se coloca en el momento de la cirugía con

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fijación alámbrica transmaxilar y tapona-miento con gasa iodoformada dejándola enla cavidad por 7 ó 15 días. Puede confeccio-narse con o sin dientes, plana o con bulboobturador. Se rebasará con acondicionadoresde tejidos o siliconas siguiendo el proceso decicatrización.

b. Prótesis de emergencia: Se confeccionacuando el paciente ha sido intervenidoquirúrgicamente con anterioridad a laconsulta presentando el defecto buconasal yutilizando sonda nasogástrica. Se realiza unaplaca obturatriz plana sin dientes para cerrarla comunicación creada, permitiendo elretiro de la sonda y de esta manera permitirla alimentación de forma habitual.

c. Prótesis de transición: Es aquella que semodifica después de un período de uso de lasprótesis anteriores (inmediata y emergencia),en espera de la cicatrización, reduciendo eldiámetro del bulbo obturador o rebasando lamisma.

d. Prótesis definitiva: Se confecciona cuandose alcanzó la estabilidad cicatrizal de lostejidos y en caso de lesiones de origenoncológico, cuando la patología se encuentrecontrolada. Una prótesis obturatriz definitivanunca es definitiva, porque las condicionesbucales varían permanentemente, exigiendola realización de rebasados y a veces, laconfección de nuevas prótesis.

El bulbo obturador de acuerdo al material deconfección puede ser:

1. Rígido: Incorporado a la base de la prótesis,obtura fisuras pequeñas y grandes, es huecopara ser más liviano y al ser de acrílico es máshigiénico.

2. Flexible: Utilizado en comunicaciones muygrandes y retentivas. Se confecciona el bulboobturador primero y se une mecánicamentea la placa obturatriz. Construido en silicona,

resulta menos higiénico al ser atacado porhongos lo que limita su vida útil.

3. Colector: Obtura grandes defectos, incor-porado a la base de la placa, abierto en suporción superior. Permite fácilmente lahigiene en caso de secreciones.

En los defectos, secuelas de la extirpación detumores, la comunicación sirve de anclaje mecánicopara que la prótesis obturatriz busque retención enella y asegurar una estabilidad protésica satisfac-toria. Además, el uso de implantes óseo integradospuede resultar un recurso adicional para obtenerretención efectiva y en consecuencia, un cierrehermético de la comunicación.

Se presenta el caso clínico de una paciente condefecto maxilar de origen oncológico, rehabilitadacon una prótesis obturatriz completa definitiva conbulbo obturador rígido, hueco.

CASO CLÍNICO

Se presentó a la consulta una paciente de sexofemenino de 57 años de edad que concurrió a lacátedra de Prostodoncia IV “A” de la Facultad deOdontología de la Universidad Nacional deCórdoba, con el propósito de recambiar sus prótesis.Al realizar la historia clínica presentó en su estadogeneral gastritis medicada, artrosis tratada y estadopsicológico compensado bajo tratamiento médico.

Antecedentes de enfermedad actual: En el año 1994presentó en el sector maxilar superior izquierdogranuloma a células gigantes por lo cual fueoperada. Posteriormente fue intervenidaquirúrgicamente en el año 2009, por tumormucoepidermoide en el mismo sector. Previo a lacirugía recibió tratamiento radiante y quimioterapiacon platino, al no revertir el caso fue a rescatequirúrgico. Asiste a controles periódicos cada 6meses.

Al examen extrabucal se observó asimetría facial



con hundimiento de la hemicara izquierda y bolsapalpebral, desviación de la comisura labial, labiosuperior hipotónico con cicatriz en la línea media,consecuencia de la cirugía maxilofacial y trismuscon apertura bucal disminuida (Foto 1).

Al examen intrabucal se presentó desdentadacompleta superior e inferior, hemimaxilectomizadasector izquierdo con defecto de origen oncológico,consecuencia de la extirpación quirúrgica de untumor mucoepidermoide, con supuración nasalpermanente y quiste en la garganta (Foto 2). En elmaxilar superior sector derecho se evaluó elremanente óseo y el ancho de la tabla ósea fue deaproximadamente 3 mm, situación corroborada enmapeo óseo.

Al examen radiográfico se observó defecto maxilarizquierdo con comunicación con fosas nasales yseno maxilar derecho muy neumatizado yprosidente, con escaso remanente óseo en altura(Foto 3).

Procedimiento clínico

Una vez realizado el diagnóstico clínico yradiográfico se estableció el plan de tratamientopara la confección de una prótesis completaobturatriz superior y una completa convencionalinferior, ya que dada la situación ósea antesmencionada no se pudieron colocar implantes,dado que se necesitaba técnica de regeneración óseaprevia y estaba contraindicada porque la pacientehabía sido sometida a terapia radiante yquimioterapia, encontrándose por ello bajo estrictocontrol médico.

Se realizó la toma de impresiones preliminares conalginato (Cavex CA37, Holanda), utilizandocubetas de stock para maxilares desdentados,teniendo la precaución de colocar una gasa sobre elvolumen del material de impresión que enfrenta eldefecto para evitar el exceso hacia las fosas nasaleso el seno maxilar(1). Sobre los modelos obtenidos sefabricaron cubetas individuales de acrílico

autopolimerizable (Subiton, Argentina), teniendo laprecaución de que en la zona de la comunicación lacubeta penetrara dentro del defecto (Foto 4).Considerando las anfractuosidades del defecto serealizó la impresión definitiva con hidrocoloidereversible (Alginato Cavex CA37, Holanda), por serun material con buena fidelidad de copia conelasticidad suficiente para sortear zonas retentivassin deformarse (Foto 5).

Para la toma de las relaciones intermaxilares secolocaron placas de registro superior e inferior conrodetes de mordida de cera, comprobando laadaptación y estabilidad de las mismas en boca. Laplaca superior penetró en el defecto para dar másretención y estabilidad en el momento de la tomadel registro y debió sostenerse con ambos dedosíndice para mantenerla en posición en el momentodel registro y su comprobación, evitando así lainoclusión en el lado del defecto y lograr el registrode la dimensión vertical oclusiva adecuada. Laaltura del rodete superior se comprobó dejando 1,2mm de exposición de labio en reposo, ladeterminación del plano oclusal superior sedeterminó con platina de Fox teniendo en cuenta lalínea bipupilar y el plano de camper. Se adaptó elplano inferior según el superior. Se determinó ladimensión vertical, teniendo en cuenta que ladistancia entre la comisura labial y la pupila fueraigual a la distancia entre la base de la nariz y basedel mentón, y además que el perfil facial del rodetediera soporte al labio superior, especialmente en ellado del defecto donde hubo que agregar cera. Sedelimitó la zona de post damming, marcado de laslíneas de referencia (línea media, línea de la sonrisa,línea intercanina) y selección de los dientes (Fotos6 y 7). Se realizó el montaje en articulador y enfiladode los dientes de acuerdo al color, forma y tamañoseleccionados. En la prueba del enfilado se verificóla oclusión, articulación dentaria, estética, contornoy plenitud facial (Foto 8). La adaptación del bulboobturador y de la base, el contorno facial, el chequeodel post damming y la fonación son elementos a



tener en cuenta para obtener finalmente unarehabilitación funcional y estética (1).Posteriormente, se envió la prótesis al laboratoriopara su mutado. La prótesis obturatriz debe tener lamisma extensión que una prótesis convencional consellado periférico y bordes funcionales, buscando lacompresión del post damming y el obturador estarubicado en la cara interna de la base, frente aldefecto.

Procedimiento de laboratorio

La técnica para la confección de la prótesisobturatriz fue la convencional utilizada paraprótesis completa de acrílico, la única diferenciaradicó en la confección del bulbo obturador hueco(11-13). Para comenzar, se ubicó la prótesis enfiladaen mufla que contenía yeso taller (Foto 9), una vezendurecido el yeso se pinceló con separador ycolocó la contramufla. Se llevó a brida o prensa yuna vez fraguado el yeso se realizó el descerado yapertura de la mufla y contramufla (Foto 10).Posteriormente, se limpiaron los excesos de placabase en el modelo de la mufla que contenía losdientes y cera. Se realizaron retenciones en losdientes y se colocó separador esperando su secado.Se preparó acrílico rosa termopolimerizable(ProtoQuick, Subiton, Argentina), y realizó elprensado definitivo (Foto 11), procediéndose a lacocción en polimerizadora durante 40 minutos.

Para conformar el bulbo obturador hueco, una vezterminada la prótesis a la altura de la oquedad delobturador sobre la superficie pulida del paladar secolocó silicona (de laboratorio) de alta densidad(masillosa) y se cubrió la zona con acrílico, el cualse adaptó para conformar la concavidad palatina dela prótesis quedando esta como una prótesisconvencional; posteriormente, se llevó la prótesis acocción. Luego, se realizó una perforación en laparte superior interna del obturador para retirar lasilicona masillosa, quedando de esta maneraconformado el obturador hueco, liviano y pulido ensu interior (Foto 12). Se cerró la perforación con

acrílico, quedando de esta manera la prótesisterminada con un bulbo obturador hueco (Foto 13).

La prótesis rehabilitó la estética facial, la funciónobturatriz y oclusal y de esta manera el rostrorecuperó su simetría (Foto 14).

DISCUSION

Las resecciones parciales o totales del maxilar creangrandes defectos bucales que influyen psicológica,funcional y estéticamente en los pacientesportadores de esta patología (1,7).

La pérdida de sustancia ósea y muscular, productode la exéresis de tumores maxilares, altera lasfunciones allí involucradas y deja secuelas deacuerdo a la localización del tumor, la extensión dela resección, el tipo de reconstrucción, el grado demovilidad de las estructuras remanentes y lacapacidad de adaptación del individuo (14). Si bienel tratamiento de este tipo de tumores ofrece unacura clínica, es necesaria la rehabilitación protéticadel paciente para insertarlo a la vida social.

La prótesis obturatriz permite al pacienterestablecer funciones de deglución, fonación,masticación y respiración. Puede llegar a tener granvolumen y por ello si es rígida, deberá ser huecapara ser liviana (1).

En este caso clínico, teniendo en cuenta la extensióndel defecto y al tratarse de un maxilar desdentadocompleto, se optó por la confección de una prótesisobturatriz con bulbo obturador rígido hueco, deacuerdo a lo descripto por otros autores en laliteratura (1,7,12). Este obturador tiene la ventaja -desde el punto de vista higiénico-, de que elmantenimiento es más fácil comparado con elobturador flexible, ya que al ser este último dematerial siliconado tienen una vida útil más cortaque la de la base de la prótesis y, por lo tanto,requiere reemplazo más frecuente (l).

Coincidimos con otros autores (1, 7, 10, 15) que tanto se



confeccione un obturador rígido como uno flexible,será necesario el rebasado periódico cuando laprótesis pierda el ajuste inicial debido a lasmodificaciones que va sufriendo el terreno. Unaprótesis obturatriz definitiva nunca “es definitiva”,porque las condiciones bucales están variandoconstantemente y la prótesis también se altera conel tiempo. La retención y estabilidad de la prótesisse ven comprometidas cuando el defecto es muygrande y más aún si el otro maxilar es desdentado.

CONCLUSIONES

Es fundamental el análisis de cada situación clínica(examen clínico y radiográfico), que evalúe elterreno protético, cantidad y calidad ósea del tejidoremanente, tipo y tamaño del defecto,comunicación, secuelas de la extirpación detumores para poder plantear las posibilidadesterapéuticas adecuadas.

Un requisito para el éxito en prótesis obturatriz esque el obturador debe brindar soporte, retención yestabilidad; estas últimas se ven comprometidascuando el defecto es grande y más complicado aúnsi el maxilar antagonista es desdentado.

AGRADECIMIENTOSAl Sr. Marcelo López, técnico de laboratorio enprótesis dental, por su valiosa contribución yparticipación en la realización de los aparatosprotéticos.

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Foto1: Vista previa mordida. Foto 2: Defecto maxilar.

Foto 3: Rx. ortopantomografía previa. Foto 4: Modelo primario y cubeta individual.

Foto 5: Impresión definitiva. Foto 6: Modelo definitivo y rodete demordida.



Foto 9: Prótesis en mufla.

Foto 11: Prensado final.

Foto 13: Prótesis terminadas.

Foto 8: Prueba del enfilado.

Foto 10: Modelos en mufla y contramufla.

Foto 12: Prótesis terminadas.

Foto 14: Vista final: Mordida.

Foto 7: Registros intermaxilares.

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