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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
ESCUELA DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL LUIS VERNAZA
Sala:………………………………………………………………… Fecha:…………………………..Cama #:…………………………………………………………….. Hora:……………………………Realizado por:…………………………………………………….. N° H.C.:………………..……….. …………………………………………………….. ……………………………………………………..
……………………………………………………..
I. DATOS DE AFILIACIÓN:
Nombres y Apellidos:................................................................. C.I.:............................................Sexo:............................................................................................. Edad:........................................Raza:............................................................................................. Religión:...................................E. Civil:.......................................................................................... # de hijos:.................................Nacionalidad: Ecuatoriana Fecha de Nacimiento:...............................................................................................................................Lugar de Nacimiento:................................................................................................................................Lugar de Residencia:................................................................................................................................Dirección Domiciliar:.................................................................... Teléfono:...................................Ocupación Actual:.....................................................................................................................................Ocupación Anterior:..................................................................................................................................Tipo de sangre:..............................................................................Instrucción académica:............................................................................................................................Fecha de Ingreso:.......................................................................... Hora:..........................................Fecha de Egreso:........................................................................... Hora:..........................................En caso de emergencia avisar a:................................................. Parentesco:.............................. Dirección:........................................................................................ Teléfono:................................... Fuente de la información:…………………………………………………………………………………….
II. MOTIVO DE CONSULTA / INGRESO:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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III. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
I. Signos Vitales
Presión Arterial:…………………………………………..
Pulso:……………………………………………................
Temperatura:…………………………………..................
Frecuencia Respiratoria:………………………………..
Frecuencia Cardiaca:…………………………………….
Peso:…………………………………………….................
Talla:………………………………………………………...
IV. ANTECEDENTES:
I. Antecedentes patológicos familiares: Madre:…………………………………………………………………………………………………Padre:………………………………………………………………………………………………….Hijos:…………………………………………………………………………………………………..Hermanos:……………………………………………………………………………………………. Cónyuge:……………………………………………………………………………………………...
II. Antecedentes patológicos personales Enfermedades en la infancia:……………………………………………………………………..Enfermedades en la adolescencia:……………………………………………………………....Enfermedades en la adultez:………………………………………………………………………
III. Antecedentes quirúrgicos: ………………………………………………………………………………………………………….
IV. Antecedentes traumatología………………………………………………………………………………………………………….
V. Antecedentes alérgicos: ………………………………………………………………………………………………………….
VI. Antecedentes gineco-obstetricos Menarquia:………………………………………………....
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FUM:………………………………………………………... Días:………………………………………………………… Paños:………………………………………………………
Embarazos:………………………………………………...
Abortos:…………………………………………………….
Cesarías:……………………………………………………
Menopausia:………………………………………………..
VII. Hábitos y encuesta social:
CANTIDAD / TIEMPO DE USO / TIEMPO DE ABANDONO
Café:…………………………………………………………………………
Te:……………………………………………………………………………
Alcohol:……………………………………………………………………...
Tabaco:………………………………………………………………………
Drogas:……………………………………………………………………….
Vivienda
Tipo de construcción:……………………………………………………………………...
Habitaciones:………………………………………………………………………………..
Habitantes:…………………………………………………………………………………...
Servicios básicos:…………………………………………………………………………..
Animales:……………………………………………………………………………………..
Alimentación
Frecuencia:…………………………………………………………………………………..
Dieta balanceada:…………………………………………………………………………...
V. EXAMEN FÍSICO: Inspección General:
Conciencia:………………………………………………………………………………...
Facie:………………………………………………………………………………………..
Posición:……………………………………………………………………………………
Biotipo morfológico:……………………………………………………….....................
Piel:
o Color:………………………………………………………………………………....
o Presencia de Manchas:……………………………………………………………
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o Lesiones primarias:………………………………………………………………..
o Lesiones secundarias:…………………………………………………………….
Estado nutricional:………………………………………………………………………...
Hidratación:………………………………………………………………………………….
I. Inspección Regional
CABEZA:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………....
OJOS:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...........
OIDOS:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....
BOCA:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………....
NARIZ:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....
CUELLO:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………....
TÓRAX:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....
ABDOMEN:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………....
EXTREMIDADES SUPERIORES:
………………………………..........................................................................................
..............................................................................................................
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EXTREMIDADES INFERIORES:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
II. Aparato Afecto
1. APARATO UROGENITAL
FUNCIONAL:
o Dolor:
o Hematuria:
o Edema:
o Disuria:
o Polaquiuria:
o Perdida de la Fuerza Del chorro:
o Micción en 2 tiempo:
o Micción entrecortada:
o Chorro Bífido:
o Goteo Postmiccional:
o Tenesmo Vesical:
o Pujo Vesical:
o Estranguria:
o Nicturia:
o Enuresis:
o Anuria:
o Incontinencia Urinaria:
o Poliuria:
o Oliguria:
o Fiebre:
EXAMEN FISICO DEL APARATO UROGENITAL Inspección:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Palpación:o Maniobra de Guyon (bimanual):……………………………………………………..
o Maniobra de Israel:……………………………………………………………………..
o Maniobra de Bellington:……………………………………………………………….
o Maniobra de Goelet:……………………………………………………………………
o Signo del Peloteo Renal:…………………………………...…………………………
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o Puntos dolorosos
Punto Costovertebral de Guyon:…………………………………………… Punto Costomuscular:……………………………………………………….. Puntos Ureterales Superior:………………………………………………… Puntos Ureterales Medio:……………………………………………………. Puntos Ureterales Inferiores:……………………………….………………. Punto Suprailíaco Lateral de Pasteau:……………………………………. Punto Supraintraespinoso:………………………………………………….. Punto Inguinal:…………………………………………………………………
Percusión:o Puñopercusión de Murphy:…………………………………………………………..
o Palpación de Giordano:……………………………………………………………….
Auscultación:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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