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implantes
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El presente trabajo de investigación va dedicado a nuestros padres que
nos brindan todo su apoyo incondicional y a nuestro querido profesor por
ser un buen ejemplo nos guía en el aprendizaje, dándonos los
conocimientos para nuestro buen desenvolvimiento en la sociedad.
DEDICATORIA
RESUMEN
MAXILAR SUPERIOR
El maxilar es un hueso par, de forma cúbica y hueco, con su base
piramidal enfrentada medialmente, separada por las fosas nasales. El
maxilar superior es voluminoso y sin embargo ligero debido a la
existencia de una cavidad, el seno maxilar, que ocupa los dos tercios del
espesor del hueso. La configuración externa del maxilar superior es muy
irregular. No obstante, se puede reconocer en él una forma cuadrilátera y
distinguirle dos caras, una externa y otra interna, y cuatro bordes.
El hueso maxilar es par y se fusiona en la línea media por la sutura
intermaxilar y constituye el centro del macizo facial superior, forma parte
de la cavidad bucal, del paladar óseo, de las fosas orbitarias, de las
nasales pterigopalatina y de la fosa zigomática. Tomando como referencia
la eminencia canina y la cresta zigomática alveolar que son dos
estructuras fácilmente detectables realizando una palpación en el
vestíbulo, delimitan las tres áreas implantológicas superiores:
ZONA ANTERIOR.
Es la zona comprendida por el grupo anterior, incisivo y canino. El limite
anterior está formado por la sutura intermaxilar, en la cara vestibular de
esta zona encontramos una cortical fina y una estructura anatómica, la
escotadura nasal que limita con la del lado contrario formando el orificio
piriforme.
El limite posterior a la escotadura y justo por delante de la eminencia
canina encontramos una depresión, la fosita mirtiforme, de la que
tendremos que ver su grado de concavidad, que se corresponde a las
raíces de los incisivos superiores y que sirve de origen para el músculo de
igual nombre.
En su cara palatina por detrás de los alvéolos de los centrales superiores,
encontramos una fosita ovalada (forma variable) la fosita incisiva donde
encontramos la salida de los vasos palatinos anteriores y nervios
nasopalatinos; la altura varía desde 17,6mm en su punto más anterior
2
hasta 11,66 en su zona más posterior este conducto tiene una inclinación
de 20º con respecto al plano medio sagital.
ZONA MEDIA.
Es la zona limitada anteriormente por la eminencia del canino y
posteriormente por la cresta zigomática-alveolar. Sería la zona que
alberga a premolares y molares.
La eminencia canina sería una zona noble de hueso para colocar
implantes y hay que tener en cuenta que justo distal se encuentra una
depresión muy marcada, la fosa canina, que se correspondería a las
raíces de los premolares.
Su cara palatina está formada por gran parte de la apófisis palatina del
maxilar donde encontramos multitud de pequeños orificios vasculares que
nos facilitan la vascularización, es frecuente encontrar en esta zona un
accidente, el torus Palatino medio.
En la zona palatina también encontramos dos surcos: el surco palatino
lateral, y el surco palatino interno por donde discurre el nervio palatino
mayor. En esta zona nos encontramos con uno de los accidentes
anatómicos más limitantes en la colocación de implantes en la zona del
maxilar superior, el seno maxilar o antro de Highmoro antes de pensar en
elevarlo habrá que pensar en delimitarlo y situarlo.
El seno maxilar es lobulado y presenta un orificio que le comunica con el
meato medio, es importante en las cirugías implantarías de elevación de
seno maxilar no obturar este conducto llamado de drenaje, aunque su
cierre no es fácil ya que su posición elevada en el seno lo protege de esta
cirugía.
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ZONA POSTERIOR.
Es la zona distal a la cresta zigomática-alveolar, correspondería a la zona
del segundo y tercer molar, es una zona conflictiva a la hora de colocar
nuestros implantes, es convexa y rugosa hacia palatino y presenta un
saliente: la tuberosidad del maxilar que se continua con el triángulo
retromolar de la maxila que comienza a reabsorberse en la 5º década de
la vida. El tipo de hueso será predominantemente esponjoso.
MAXILAR INFERIOR
Zonas implantológicas determinadas por el orificio mentoniano:
ZONA ANTERIOR.
Anatómicamente el mejor hueso donante se encuentra a unos 10mm de
la basal mandibular ya que es la zona que más esponjosa posee.
En la zona anteroinferior, en su zona media, tenemos la sínfisis
mentoniana, sobre la línea media se encuentra la protuberancia mental y
cerca del borde inferior del hueso y en su parte lateral el tubérculo mental.
Esta zona antero inferior es la zona que más tratamientos
implantológicos van a recibir.
Un tratamiento muy común es el de edéntulos totales en el que
busquemos una solución implantológica que posibilite la sujección de
implantes en maxilar inferior, debemos tener en cuenta una serie de
factores:
PRIMERO: esta angulación a nivel vestibular en un anciano edéntulo.
SEGUNDO: la cortical vestibular es más fina que la lingual, para
conseguir que el implante termine situado en la posición deseada.
En la zona lingual nos encontramos cuatro salientes las apófisis geni y
una depresión la fosita sublingual.
Al realizar un despegamiento a espesor total rechazamos y respetamos
los vasos terminales (ramas de la arteria lingual y sublingual) y al
reposicionar el colgajo aportaremos vascularización en una zona ósea
que en el edéntulo de larga evolución es pobre en terminales sanguíneos.
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ZONA POSTERIOR.
Parte del orificio mentoniano, salida del conducto dentario inferior. El
conducto del nervio dentario inferior visto en una radiografía panorámica
tiene dos corticales bien definidas una superior y otra inferior. La cortical
inferior es más gruesa que la superior por lo que nos será muy útil a la
hora de trazar el recorrido del nervio, sobre todo en aquellas radiografías
donde no se ve con claridad el conducto. Esto quiere decir que si
solamente vemos una de las corticales, ésta será la inferior y a partir de
aquí sabremos que el recorrido del nervio será 3mm superior a esta línea,
con lo cual sabremos hasta dónde debemos fresar dejando siempre un
margen de seguridad, puesto que la cortical superior del canal del nervio
no es apreciable durante el fresado.
TRAYECTO DEL CANAL MANDIBULAR
El canal mandibular se dirige oblicuamente hacia abajo a través del hueso
medular de la rama mandibular y llega al cuerpo mandibular, situándose
equidistante entre el hueso compacto lingual y el vestibular. La distancia
de la parte horizontal hasta el suelo del alvéolo dentario es de 3-4 mm en
la región del tercer molar y de unos 8 mm en la región del primer molar..
Entre el primero y segundo premolares, el canal se desvía bruscamente
hacia el lado vestibular (canal mentoniano) y sale al exterior del foramen
mentoniano, adoptando diversos aspectos radiográficos.
Próximo a esta salida, en el centro del hueso medular el nervio dentario
se ramifica en dos: el nervio mentoniano que se exterioriza por orificio
mencionado para inervar periostio y partes blandas mandibulares, y el
nervio incisivo que en ocasiones constituye un canal visible
radiográficamente y que lleva la inervación hasta caninos e incisivos
inferiores.
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DISPOSICION DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR
Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular, en el límite posterior
del tercio medio de la rama ascendente, y finaliza en el agujero
mentoniano.
En la radiografía panorámica se observa como dos líneas radiopacas
paralelas que describen una banda radiolúcida dispuesta a ambos lados
de la mandíbula, las cuales describen un recorrido oblicuo hacia arriba y
adelante inicialmente; luego hacia el ángulo mandibular presenta un
camino rectilíneo muy próximo a la tabla ósea lingual para, finalmente,
atravesar el espesor de la mandíbula de lingual a vestibular y emerger a
través del agujero mentoniano dando la apariencia de una "S" itálica.
Cuando se realizan procedimientos quirúrgicos en la mandíbula, tales
como la colocación de implantes orales, osteotomías, distracción
ontogénica, reducción de fracturas, exodoncias complejas en especial del
tercer molar y biopsias; la posibilidad de producir injurias al paquete
vásculo nervioso está latente.
Senos maxilares
Senos paranasales: son extensiones neumatizadas de la porción
respiratoria de la cavidad nasal en los huesos frontal, maxilar, esfenoides
y etmoides. Se nombran según el hueso en el que se localiza.
-senos maxilares, senos frontales, seno esfenoidal, celdillas etmoidales.
Senos maxilares: son importantes para el odontólogo debido a su
localización cercana a las piezas dentarias.
Las enfermedades de los senos pueden extenderse a proceso alveolar y
viceversa.
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En varias de las radiografías de uso odontológico se observa el seno
maxilar.
Por estas tres razones el odontólogo debe estar familiarizado con la
apariencia normal del seno maxilar
El seno maxilar o antro de highmore se encuentra situado en el inferior del
cuerpo del maxilar superior.
Es el mas grande de los senos paranasales y el primero en aparecer,
generalmente son simétricos. Existe una gran variabilidad entre un
individuo y otro e incluso dentro de un mismo sujeto. Su volumen
promedio en el adulto es de 15ml.
El seno maxilar se encuentra situado en el inferior del cuerpo maxilar
superior.
Mucosa respiratoria: los senos están tapizados por epitelio respiratorio
que contiene células calciformes productos de moco y células ciliadas.
La sábana de moco se dirige hasta los orificios sinusales (ostium) con una
velocidad de hasta 1cm/min gracias al movimiento batiente de los cilios.
Su desarrollo comienza desde la vida intrauterina a las 3 semanas (aprox.
Dia 17) como una invaginación del epitelio de la pared lateral de la fosa
nasal.
En el recién nacido el esqueleto facial es relativamente pequeño en
comparación al cráneo, debido al pequeño tamaño de la mandibula y al
poco desarrollo de los senos paranasales.
La neumatizaciòn del seno maxilar tiene diferentes picos del crecimiento
que coinciden con la erupción de los dientes. Al nacer es de un tamaño de
un frijol (menor a 5mm) y la neumatizaciòn se produce con una velocidad
de 2mm por año, enlenteciéndose desde los 9 años
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ÍNDICE
I. Introducción_____________________________________ Pág.
II. Marco teórico___________________________________
Pág.07
REPAROS ANATÓMICOS EN IMPLANTOLOGÍA
4. 1.- Maxilar Superior _________________________ Pág. 14
4. 2.- Maxilar Inferior__________________________ Pág. 20
4. 3.- Seno maxilar ___________________________Pág. 28
III. Anexos _______________________________________ Pág. 36
IV. Bibliografía ____________________________________ Pág. 37
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INTRODUCCIÓN
Los implantes dentales con la concepción actual son un alternativa de
tratamiento que aparecieron en odontología hace más de 40 años, aun
cuando desde la segunda mitad del siglo XX ya se hablaban de algunos
formas de implantes Estos han evolucionado desde la aparición de los
implantes dentales propuestos por Branemark.
Sin embargo, es en la última década donde se han desarrollado nuevas
técnicas de cirugía, nuevos materiales quirúrgicos, de relleno óseo, de
rehabilitación oral. Etc.
La Implantología dental es la disciplina de la odontología que se ocupa del
estudio de los materiales aloplásticos dentro o sobre los huesos de
maxilares para dar apoyo a una rehabilitación dental.
Los implantes dentales pueden ser de diferentes tamaños, superficies y
materiales. Sobre los implantes se diseñan las rehabilitaciones protéticas
que van a permitir restituir las funciones masticatorias, fonéticas y
estéticas del paciente.
La elección del tipo de implante que se pone en los pacientes se realiza
en función del diagnóstico, pronóstico y del plan de tratamiento
interdisciplinario entre el odontólogo general con un especialista en
cirugía, periodoncia o prostodoncia.
Actualmente la mayoría de los implantes intraóseos tienen forma de una
raíz dental y los materiales para su fabricación emplean materiales
altamente biocompatibles como el titanio, que le permite una unión al
hueso biológicamente estable denominada Oseointegración.
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REPAROS ANATÓMICOS EN IMPLANTOLOGÍA
1. MAXILAR SUPERIOR
El maxilar es un hueso par, de forma cúbica y hueco, con su base
piramidal enfrentada medialmente, separada por las fosas nasales. Su
tabique está en el centro, confinado inferior y bilateralmente por la cavidad
bucal.
El maxilar superior está situado craneal a la cavidad bucal, caudal a la
cavidad orbitaria y distal a las fosas nasales.
El maxilar superior es voluminoso y sin embargo ligero debido a la
existencia de una cavidad, el seno maxilar, que ocupa los dos tercios del
espesor del hueso. La configuración externa del maxilar superior es muy
irregular.
Estas demarcaciones forman los límites externos del maxilar. El maxilar
hueco está cubierto por un revestimiento mucoperióstico de tres capas
conocido como la membrana de Schneider o membrana sinusal con un
grosor que varía entre 0,3 y 0,8 mm.1 Esta membrana está en relación
íntima con el periostio. Cuando está sana su color puede variar de rojo a
púrpura y tiene una consistencia elástica.
La calidad ósea que encontraremos en estas áreas implantológicas
superiores será un hueso poco denso y muy trabeculado sobretodo
cuanto más nos dirijamos hacia distal, dato de importancia puesto que en
ocasiones deberemos fresar algún milímetro menos de diámetro para
conseguir la estabilidad del implante con la compresión del hueso hacia
las paredes del lecho. En otras ocasiones se deberán utilizar
condensadores óseos para compactar ese hueso antes de la colocación
de los implantes. Debido a las características de hueso maxilar y también
en algún caso mandíbula, se puede fresar sin irrigación, la fresa piloto se
introducirá hasta la profundidad deseada a 50 r.p.m. sin dicha irrigación
(entre 30 y 50 r.p.m.). Si notamos dificultad de avance, la sacaremos del
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alveolo y desalojaremos el hueso retenido en la fresa en un recipiente de
cristal estéril.
Hablar de maxilar superior exclusivamente es erróneo a la hora de
referirnos a zonas anatómicas implantológicas superiores, en realidad
estamos hablando de unas zonas implantológicas maxilares, aunque el
hueso maxilar es el receptáculo principal de nuestros implantes
oseointegrados, otros huesos como son el palatino y el esferoides forman
parte de este área maxilar superior.
El hueso maxilar es par y se fusiona en la línea media por la sutura
intermaxilar y constituye el centro del macizo facial superior, forma parte
de la cavidad bucal, del paladar óseo, de las fosas orbitarias, de las
nasales pterigopalatina y de la fosa zigomática
Tomando como referencia la eminencia canina y la cresta zigomática
alveolar que son dos estructuras fácilmente detectables realizando una
palpación en el vestíbulo, delimitan las tres áreas implantológicas
superiores:
Zona anterior: Desde la sutura intermaxilar hasta la eminencia
canina.
Zona media: Eminencia canina y la cresta zigomática-alveolar o
infratemporal
Zona posterior: Distal a la cresta zigomática-alveolar.
1.1 ZONA ANTERIOR.
Es la zona comprendida por el grupo anterior, incisivo y canino.
Hay que tener en cuenta antes de elegir la inclinación de los
implantes la concavidad vestibular haciendo un buen
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despegamiento a espesor total hasta ver bien el fondo del
vestíbulo, para que los implantes no fenestren por vestibular.
El limite anterior está formado por la sutura intermaxilar, en la
cara vestibular de esta zona encontramos una cortical fina y una
estructura anatómica, la escotadura nasal que limita con la del
lado contrario formando el orificio piriforme.
Posterior a la escotadura y justo por delante de la eminencia
canina encontramos una depresión, la fosita mirtiforme, de la que
tendremos que ver su grado de concavidad, que se corresponde a
las raíces de los incisivos superiores y que sirve de origen para el
músculo de igual nombre.
La cortical palatina es más gruesa en esta área que en el resto del
maxilar. En su cara palatina por detrás de los alvéolos de los
centrales superiores, encontramos una fosita ovalada (forma
variable) la fosita incisiva donde encontramos la salida de los
vasos palatinos anteriores y nervios nasopalatinos; la altura varía
desde 17,6mm en su punto más anterior (Lang 1995) hasta 11,66
en su zona más posterior (Hassmann 1975) este conducto tiene
una inclinación de 20º con respecto al plano medio sagital.
El límite posterior en la cara palatina existe un surco que
corresponde a los vestigios de la sutura incisiva; la atrofia del
maxilar en esta zona provoca una disminución de la altura de la
arcada que en casos de reabsorciones muy extremos nos
podemos encontrar muy próximos a la basal de la espina nasal
anterior.
Cuando tengamos que colocar un implante en esta zona
tendremos que tener en cuenta que en muchos casos en-
contraremos una pérdida de la cortical vestibular por lo que
iniciaremos el fresado del implante hacia palatino huyendo del
defecto para conseguir la situación final deseada del implante.
Además para la colocación de los implantes en 11 y 21
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deberemos tener en cuenta la fosita incisiva para no realizar la
compresión del nervio.
En esta zona tendremos una buena zona de colocación pudiendo
incluso utilizar la basal de las fosas nasales como anclaje.
1.2 ZONA MEDIA.
Es la zona limitada anteriormente por la eminencia del canino y
posteriormente por la cresta zigomática-alveolar. Sería la zona
que alberga a premolares y molares.
La eminencia canina sería una zona noble de hueso para colocar
implantes y hay que tener en cuenta que justo distal se encuentra
una depresión muy marcada, la fosa canina, que se
correspondería a las raíces de los premolares.
Su cara palatina está formada por gran parte de la apófisis
palatina del maxilar donde encontramos multitud de pequeños
orificios vasculares que nos facilitan la vascularización, es
frecuente encontrar en esta zona un accidente, el torus Palatino
medio. En la zona palatina también encontramos dos surcos: el
surco palatino lateral, que alberga el ramo principal de la arteria
palatina mayor y se encuentra más profundo, y el surco palatino
interno por donde discurre el nervio palatino mayor. Para la
colocación de implantes no deberemos invadir esos espacios.
En esta zona nos encontramos con uno de los accidentes
anatómicos mas limitantes en la colocación de implantes en la
zona del maxilar superior, el seno maxilar o antro de Highmoro
antes de pensar en elevarlo habrá que pensar en delimitarlo y
situarlo. Esta limitado por tres pilares que le ayudan a soportar las
fuerzas de la masticación, el pilar canino en la parte anterior a
nivel de la eminencia canina, el pilar zigomático en la parte
externa a nivel de la cresta infratemporal y el pilar pterigoideo
entre la apófisis pterigoides y la tuberosidad del maxilar. El seno
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puede estar relacionado con la zona posterior dependiendo de su
extensión.
Deberíamos considerar al seno como una cavidad mixta, es la
dependencia más importante de las fosas nasales pero también
es un seno dentario debido a su relación con las raíces de ciertos
dientes. Alcanza su desarrollo a los 12 años coincidiendo con la
erupción del segundo molar; su tamaño se estabiliza a los 15
años son variables y asimétricos con un volumen medio de 10-15
cm3reduciéndose en los pequeños hasta los 5-6 cm3y llegando
hasta los 20cm3llegando a invadir el hueso malar en los grandes.
1.3 ZONA POSTERIOR.
Es la zona distal a la cresta zigomática-alveolar, correspondería a
la zona del segundo y tercer molar, es una zona conflictiva a la
hora de colocar nuestros implantes, es convexa y rugosa hacia
palatino y presenta un saliente: la tuberosidad del maxilar que se
continua con el triángulo retromolar de la maxila que comienza a
reabsorberse en la 5º década de la vida. El tipo de hueso será
predominantemente esponjoso.
Otros dos huesos que participan en esta zona implantológica son
el palatino mediante su apófisis piramidal, y el esfenoides con su
apófisis pterigoides.
Mientras que las apófisis pterigoides son unas finas láminas
óseas que salen del esfenoides y poco anclaje lograríamos por lo
tanto sería más correcto hablar de implantes palatinos o en todo
caso implantes piramidales. Además, si en nuestras
preparaciones sobrepasamos la apófisis piramidal, no llegaríamos
a anclar en las laminas pterigoideas sino que invadiríamos la fosa
pterigoidea.
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2. MAXILAR INFERIOR
En las zonas implantológicas inferiores solo está implicado un hueso la
mandíbula.
Podemos definir dos zonas implantológicas determinadas por el orificio
mentoniano:
Zona Anterior: delante del orificio mentoniano.
Zona Posterior: detrás del orificio mentoniano.
2.1 ZONA ANTERIOR.
Es la zona más noble que probablemente nos encontremos en
implantología, tanto como lechos receptores de nuestros
implantes oseointegrados como de zona donante de hueso para
la realización de injertos óseos.
En la zona anteroinferior, en su zona media, tenemos la sínfisis
mentoniana, sobre la línea media se encuentra la protuberancia
mental y cerca del borde inferior del hueso y en su parte lateral el
tubérculo mental. Parasinfisariamente se encuentran las fositas
mentonianas.
Esta zona antero inferior es la zona que más tratamientos
implantológicos van a recibir. Un tratamiento muy común es el de
edéntulos totales en el que busquemos una solución
implantológica que posibilite la sujección de implantes en maxilar
inferior, para lo que tendremos que tener en cuenta una serie de
factores:
PRIMERO: esta angulación a nivel vestibular en un anciano
edéntulo. Nunca podremos hacer un fresado paralelo al plano
medio sagital sino que tendremos que ver esa angulación
sinfisaria.
SEGUNDO: la cortical vestibular es más fina que la lingual, por lo
cual el inicio del fresado de la preparación se realizará cerca de la
15
cortical lingual para conseguir que el implante termine situado en
la posición deseada.
En la zona lingual nos encontramos cuatro salientes las apófisis
geni y una depresión la fosita sublingual. Es importante realizar
un correcto despegamiento a espesor total y así poder observar
tanto la concavidad vestibular como la depresión lingual, evitando
invadir el espacio blando en la zona lingual y también no dejar
espiras expuestas en la cara vestibular.
Al realizar un despegamiento a espesor total rechazamos y
respetamos los vasos terminales (ramas de la arteria lingual y
sublingual) y al reposicionar el colgajo aportaremos vas-
cularización en una zona ósea que en el edéntulo de larga
evolución es pobre en terminales sanguíneos y con una densidad
ósea alta que en muchos casos nos obligará a realizar fresados
más agresivos en intensidad, sometiendo al lecho óseo a una
temperatura elevada, debemos tener en cuenta la entrada de un
ramo de la arteria sublingual en la mandíbula entre las dos
apófisis geni superiores, esta irrigación será importante para la
correcta osteointegración de los implantes parasinfisarios.
En el límite posterior encontramos una estructura limitante el
agujero mentoniano, clásicamente se dice que está
aproximadamente en la zona del segundo premolar a unos 25mm
de la sínfisis mandibular, aunque recientes estudios realizados lo
sitúa a 20-31mm de la sínfisis mentoniana.
También hay que tener en cuenta que el nervio forma un bucle a
este nivel que emerge por un orificio orientado hacia arriba y hacia
atrás con un borde cortante. Una vez analizada esta estructura
podemos ver que aunque coloquemos nuestros implantes en la
zona anterior alejado de la salida del mentoniano, si no tenemos
cuidado de localizar la salida del mentoniano lo podríamos
lesionar tanto a la hora de realizar una descarga (intentar evitar
16
descargas verticales siempre que podemos), como a la hora de
realizar una incisión supracrestal (caso de edéntulos con gran
atrofia dejando el nervio al mismo nivel que la cortical superior,
incluso llegando a emerger en la zona lingual) , como a la hora de
despegar, si no tenemos en cuenta que el orificio tiene un borde
posterior cortante podemos lesionar el bucle al tensarlo sobre
dicho borde cortante).
Tenemos que saber que además de partir el bucle, del orificio
mentoniano parte un conducto, el conducto incisivo, que continua
hasta emerger en la zona incisal dando la salida del nervio
incisivo, el cirujano puede cortarlo con su preparación pudiendo
llegar a comprometer la vitalidad de las piezas vecinas o producir
una neuralgia muy dolorosa por compresión de dicho nervio que
se soluciona fácilmente dando una vuelta atrás en la rosca. En el
edéntulo total dicho nervio deja de tener sentido y carece de
importancia, puesto que normalmente se atrofia.
2.1ZONA POSTERIOR.
Parte del orificio mentoniano, salida del conducto dentario inferior.
En esta zona lo más representativo a la hora de colocación de
implantes será una prominencia ósea muy marcada en la zona
lingual. Los únicos casos descritos en la literatura de muerte en
implantología se localizan a este nivel, por invasión de este
espacio y desgarro de la arteria sublingual, produciendo tal
edema que se produce el compromiso de las vías aéreas
superiores y la consecuente muerte del paciente.
El conducto del nervio dentario inferior visto en una radiografía
panorámica tiene dos corticales bien definidas una superior y otra
inferior. La cortical inferior es más gruesa que la superior por lo
que nos será muy útil a la hora de trazar el recorrido del nervio,
sobre todo en aquellas radiografías donde no se ve con claridad el
conducto. Esto quiere decir que si solamente vemos una de las
corticales, ésta será la inferior y a partir de aquí sabremos que el
17
recorrido del nervio será 3mm superior a esta línea, con lo cual
sabremos hasta dónde debemos fresar dejando siempre un
margen de seguridad, puesto que la cortical superior del canal del
nervio no es apreciable durante el fresado. También podemos
calcular la anchura del canal del nervio si tomamos como referen-
cia la anchura existente en el tramo de entrada del nervio en la
mandíbula y trasladar esta anchura al resto del conducto, pues el
canal toma aquí su máximo grosor.
Una de las ramas del nervio mandibular es el nervio lingual. En la
región más posterior de la mandíbula el nervio lingual es
superficial y además en un 25% de la población está íntimamente
relacionado con la tabla lingual de la mandíbula en la zona del
tercer molar; por lo que el despegamiento por esta zona deberá
ser lo más cuidadosa posible, para no comprometer su inervación
2.3 TRAYECTO DEL CANAL MANDIBULAR
Este canal tiene su entrada a nivel medio, entre los márgenes
anterior y posterior de la rama mandibular, aproximadamente 1cm
por encima y 2 cm por detrás de la corona del tercer molar. La
entrada del canal se realiza en este punto a través del orificio
mandibular, flanqueado por una eminencia ósea que se denomina
aguja o espina de Spix.
El canal mandibular se dirige oblicuamente hacia abajo a través
del hueso medular de la rama mandibular y llega al cuerpo
mandibular, situándose equidistante entre el hueso compacto
lingual y el vestibular. La distancia de la parte horizontal hasta el
suelo del alvéolo dentario es de 3-4 mm en la región del tercer
molar y de unos 8 mm en la región del primer molar. A intervalos
regulares, existen canalículos alveolares de la mandíbula que
discurren perpendicularmente desde el canal hasta el interior de
los alvéolos. Entre el primero y segundo premolares, el canal se
desvía bruscamente hacia el lado vestibular (canal mentoniano) y
18
sale al exterior del foramen mentoniano, adoptando diversos
aspectos radiográficos.
A veces se aprecia un canal a continuación del dentario otras un
foramen aislado y en determinadas ocasiones adopta un aspecto
difuso o no se aprecia. Próximo a esta salida, en el centro del
hueso medular el nervio dentario se ramifica en dos: el nervio
mentoniano que se exterioriza por orificio mencionado para
inervar periostio y partes blandas mandibulares, y el nervio
incisivo que en ocasiones constituye un canal visible
radiográficamente y que lleva la inervación hasta caninos e
incisivos inferiores.
2.4 DISPOSICION DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR
El conducto dentario inferior es una estructura importante en la
mandíbula que permite el recorrido del paquete vásculo nervioso.
Su conservación es vital para el normal funcionamiento del
sistema estomatognático. Su recorrido inicia a nivel del foramen
mandibular, en el límite posterior del tercio medio de la rama
ascendente, y finaliza en el agujero mentoniano. Su recorrido se
divide regularmente en 4 sectores: el sector de la rama, el sector
del ángulo, el sector del cuerpo mandibular y el sector del foramen
mentoniano.
La radiografía panorámica es un examen auxiliar de gran utilidad
en odontología por su capacidad para reproducir diferentes
estructuras óseas anatómicas; entre las cuales se encuentra el
CDI. Éste se observa como dos líneas radiopacas paralelas que
describen una banda radiolúcida dispuesta a ambos lados de la
mandíbula, las cuales describen un recorrido oblicuo hacia arriba
y adelante inicialmente; luego hacia el ángulo mandibular
presenta un camino rectilíneo muy próximo a la tabla ósea lingual
19
para, finalmente, atravesar el espesor de la mandíbula de lingual
a vestibular y emerger a través del agujero mentoniano dando la
apariencia de una "S" itálica. La radiografía panorámica no
describe su disposición en sentido transversal (buco-lingual),
omitiendo una parte importante para su adecuada orientación
espacial. Por tal motivo, la tomografía se constituye en una
herramienta fundamental para el estudio, por su exactitud para
evaluar altura, ancho y relación espacial en el cuerpo mandibular.
Cuando se realizan procedimientos quirúrgicos en la mandíbula,
tales como la colocación de implantes orales, osteotomías,
distracción osteogénica, reducción de fracturas, exodoncias
complejas en especial del tercer molar y biopsias; la posibilidad de
producir injurias al paquete vásculo nervioso está latente. El daño
sobre éste puede ocasionar parestesia, hemorragias e infecciones
en la región mandibular, complicando los tratamientos y
provocando en algunos casos repercusión médico legal.
Por lo expuesto, es importante tener conocimiento sobre la
anatomía del CDI y a su vez apoyarse en exámenes auxiliares
como la radiografía panorámica y la tomografía espiral para
planificar una intervención quirúrgica. El propósito de la presente
investigación fue evaluar la disposición del CDI en el cuerpo
mandibular con respecto a la tabla ósea vestibular, lingual y basal
en especímenes de mandíbulas humanas, al examen anatómico y
con tomografía espiral.
3. Seno maxilar
El seno maxilar es una cavidad neumática desarrollada en el cuerpo del
hueso maxilar superior, que comunica con las fosas nasales. Tiene forma
de pirámide triangular, con base en la pared nasoantral y vértice en la raíz
del cigoma. La pared superior o techo es delgada en el adulto; está
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situada debajo de la órbita y es la lámina orbitaria del maxilar superior.
Esta pared contiene un canal óseo para el nervio y vasos infraorbitarios.
El suelo del seno maxilar es el proceso alveolar. Al frente, la pared
anterolateral o fosa canina es la parte facial del maxilar superior. La pared
posterior o esfenomaxilar consiste en una pared delgada de hueso que
separa la cavidad de las regiones pterigomaxilar e infratemporal. Hacia
adentro, la pared nasal separa el seno maxilar de la cavidad nasal. Esta
pared nasal contiene la desembocadura del seno, el orificio u ostium
maxilar o hiato semilunar, situado debajo del techo del antro.
Los dientes permanentes y temporales se encuentran debajo del suelo y
muchas veces las raíces de los molares y premolares permanentes se
extienden hasta el seno. En el suelo antral encontraremos sucesivamente
de arriba abajo: la mucosa sinusal, el hueso alveolar y los dientes
antrales, es decir, que tienen relación con el seno maxilar.
El punto más declive del seno está situado en el adulto a la altura de los
ápices del primer molar y del segundo molar, llamado este último por
algunos autores "diente antral".
Le siguen por su estrecha relación, el segundo premolar, el tercer molar,
el primer premolar y finalmente el canino.
El seno está recubierto por una mucosa sinusal o membrana de
Schneider, que es un epitelio cúbico pseudoestratificado con células
epiteliales ciliadas y células mucosecretoras.
La inervación del seno maxilar corre a cargo de la 2ª rama del Trigémino,
el nervio maxilar superior, a través de los nervios alveolares superiores
posteriores, medio y anterior. La inervación secretora depende del
sistema nervioso autónomo y llega a través del nervio vidiano.
La irrigación procede de la carótida externa, a través de la arteria maxilar
interna, por sus ramas terminales, las arterias alveolares superiores,
infraorbitarias y esfenopalatina.
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En el individuo adulto, el seno maxilar tiene forma de pirámide
cuadrangular que ocupa la parte central de la apófisis piramidal del hueso
maxilar superior, cuya base está constituida por la pared nasal lateral y
cuyo vértice se orienta a la apófisis cigomática.
Se origina en el tercer mes del desarrollo embrionario a partir de una
evaginación lateral del epitelio del meato medio nasal. Antes del
nacimiento, se produce un segundo proceso de neumatización. En el
recién nacido, persiste como una pequeña cavidad lateronasal, situada
encima de la yema del primer molar decidual.
3.1 Suelo del seno maxilar
Se mantiene en estrecha relación con los ápices de los molares y
premolares superiores, que están separados de la cavidad sinusal
por una fina capa de 5 a 8 mm, aunque pueden estar en contacto
directo en casos de reabsorción severa.
La pared superior está constituida por el suelo orbitario; la pared
anterior está conformada por la cara facial del hueso maxilar
superior por detrás de la eminencia canina; la pared posterior
corresponde a la pared anterior de la fosa pterigo-maxilar; la
pared inferior está conformada por las apófisis alveolar y palatina
del hueso maxilar, ubicándose por debajo del nivel del suelo de
las fosas nasales en una distancia variable que puede llegar a ser
hasta de 10 mm.
El sistema de drenaje se localiza en la cara antero-superior de la
pared medial y está constituido por un ostium y un infundíbulo de
7-10 mm de longitud y de varios milímetros de diámetro. Este
conjunto de estructuras reciben el nombre de unidad osteomeatal,
y comunica el seno maxilar con la cavidad nasal a nivel del meato
medio.
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3.2 La irrigación del seno maxilar
Proviene de ramas de las arterias facial, maxilar interna,
infraorbitaria, esfenopalatina y palatina mayor.
El drenaje venoso se dirige fundamentalmente hacia el plexo
pterigoideo y hacia la vena facial.
El drenaje linfático se realiza, a través de la cara, hacia los
colectores ganglionares submandibulares. La inervación
proveniente de las ramas de la segunda división del trigémino a
través de los nervios dentarios posteriores, medio y anteriores,
nervio palatino mayor y nervio infraorbitario.
3.3 Embriología del seno maxilar
El seno maxilar es el primero de los senos paranasales en
desarrollarse y se constituye a las 10 semanas de vida a partir de
un saco mucoso nacido por la invaginación de la mucosa del
meato nasal medio, es decir, en el territorio del futuro esqueleto
etmoidal.
Este saco mucoso se encuentra flojamente enclavado en el
ángulo que forma la pared externa de la cápsula nasal del
condrocráneo con el esbozo cartilaginoso del cornete maxilar. En
este estadio el maxilar ya ha adquirido un cierto desarrollo,
extendiéndose por fuera y contra la pared capsular por su apófisis
ascendente, por la cara externa del futuro seno maxilar; se
expande igualmente por debajo del cornete maxilar por su apófisis
palatina; debajo de este cornete se forma el esbozo de la futura
pared interna del seno.
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En el sexto mes de vida fetal el seno maxilar está poco marcado.
En el recién nacido está más individualizado y un año después, su
tamaño no sobrepasa aún el nivel del canal infraorbitario; el suelo
y el techo del seno están a una distancia mínima el uno del otro.
A los 20 meses, el seno se extiende hasta la cercanía del
germen del primer molar permanente.
El seno maxilar irá creciendo al mismo tiempo que crece todo el
hueso maxilar superior, siguiendo el desarrollo general de la cara,
pero también la erupción de los dientes
A los 6 años, el seno maxilar sobrepasa en unos 15 mm el canal
infraorbitario y se insinúa en la apófisis malar.
A los 10 años: alcanza el tubérculo malar.
10 a 12 años, Después de la erupción del segundo molar
permanente, ya ha adquirido casi el tamaño y forma del adulto,
aunque ésta será definitiva después de la erupción del tercer
molar (18-25 años), abarcando también la zona más posterior de
la tuberosidad maxilar.
De los 16 a los 18: adquiere su forma y tamaño definitivo. Estos
conocimientos demuestran que hay un paralelismo entre el
desarrollo del seno maxilar y la erupción dentaria.
3.4 Dimensiones en el seno maxilar son muy variables
depende de factores como edad, sexo, raza y condiciones
individuales.
Capacidad media entre:8 -12cm
Capacidad minima: 2cm
Capacidad máxima: 25cm
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Estas cifras clasifican los senos maxilares en grandes, medianos
y pequños.
Senos grandes: se caracteriza por prolongaciones(palatinas,
orbito etmoidal, malar y alveolar) que invaden a huesos vecinos.
Senos pequeños: consecuencia de una limitada neumatizaciòn
del maxilar y la exagerada excavación de la pared anterior y
basal.
3.5 Límites del seno maxilar
Tiene forma de pirámide triangular cuya base es la pared
nasoantral y el vértice la raíz del cigoma.
Pared superior(techo):Está formado por la lámina orbitaria del
maxilar superior (canal infraorbitario).
Suelo: proceso alveolar.
Pared anterolateral (fosa canina) :parte facial del maxilar superior.
Pared posterior: pared delgada de hueso que lo separa de las
regiones pterigomaxilar e infratemporal.
Hacia dentro: pared nasal (orificio u ostium del seno maxilar).
Los senos paranasales son cavidades desarrolladas en el interior
de algunos huesos de la cara y del cráneo y constituyen
prolongaciones o divertículos neumatizados o aéreos (llenos de
aire) de la cavidad nasal. Están recubiertos por una túnica
mucosa que presenta un epitelio ciliado y glándulas mucosas, la
cual es continua con la que cubre a la cavidad nasal.
Los huesos que presentan senos paranasales son
el frontal, etmoidal,esfenoidal y maxilar superio.
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La función de los senos paranasales es influir en la respiración, la
fonación,el calentamiento y la olfación adecuados.
La sinusitis es la inflamación de la túnica mucosa de los senos
paranasales. Esta patología puede ser confundida con problemas
oculares.
3.6 Neumatizaciòn
La neumatizaciòn del seno maxilar tiene diferentes picos del
crecimiento que coinciden con la erupción de los dientes. Al nacer
es de un tamaño de un frijol (menor a 5mm) y la neumatizaciòn se
produce con una velocidad de 2mm por año, enlenteciéndose
desde los 9 años.
De 1- 4 años: el suelo del seno se encuentra en el nivel del meato
medio. Alcanzar el conducto infraorbitario al segundo año.
Radiológicamente es visible desde los 3 años.
De 7 a 9 años: el suelo del seno maxilar esta cerca del piso de las
fosas nasales.
10 años a màs: desde este punto existe una variación
considerable en el crecimiento de la parte inferior de receso del
seno.
Cierre apical de la tercera molar: indica el cese del crecimiento de
los senos.
La neumatizaciòn en los adultos el piso de seno maxilar:
20% por encima del piso de fosas nasales
15% a nivel del piso de fosas nasales
65% por debajo del piso de fosas nasales
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Su volumen promedio en el adulto es de 15ml y las dimensiones
promedias es de 34mm de profundidad, 33mm de alto y 25mm de
ancho.
El mayor desarrollo del antro coincide con la erupción de los
dientes permanentes, llegando a su máxima neumatizaciòn con la
erupción de los terceros molares superiores.
La neumatizaciòn puede ocurrir después de la exodoncia de pieza
de la zona.
Las alergias, traumatismos, etc. Alteran su desarrollo de
neumatizaciòn.
Grado 1: altura del segmento maxilar subantral es igual o superior
a 10mm.
Grado 2: altura del segmento maxilar subantralesta entre 8 a
10mm.
Grado 3: altura del segmento maxilar subantral se encuentra entre
4 a 8mm
Grado 4: altura del segmento maxilar subantral es inferior a 4mm.
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Anexos
28
BIBLIOGRAFIA
LIBROS
1.- PeñarrochaDiago Miguel; Implantología Oral; Editorial – Ars
médica; Año:200; Pág.: 19 - 23
PAGUINAS WEB
http://www.coem.org.es/revista/cientifica/Rabago.pdf
http://www.usmp.edu.pe/odonto/servicio/2005_v2n1/
kiru2005v2n1art7.pdf
29
![Detalles Anatomicos Importante De Miembro Inferior [JesúS CáRdenas]](https://img.pdfslide.es/doc/110x75/559172d91a28abe45b8b458a/detalles-anatomicos-importante-de-miembro-inferior-jesus-cardenas.jpg)
