FECHA:

PSICÓLOGO:INSTITUCIÓN:

RESUMEN

250 palabras mínimo y máximo

___________________________ ___________________________P. en Psicología Vo.Bo.

TÍTULO DEL CASO

DATOS GENERALES

NOMBRE:EDAD: SEXO:OCUPACIÓN: ESTADO CIVIL:FECHA DE NACIMIENTO:OBSERVACIÓN:

HISTORIA DEL SUJETO

DIVIDIDA EN TIEMPOS DE INTERVALOS DE 5 AÑOS

MOTIVO DE CONSULTA

MOTIVO MANIFIESTO

MOTIVO LATENTE

HISTORIA DEL PROBLEMA

ORIGEN, TIEMPO, PERIODOS DE REMISIÓN Y CRONICIDAD

ANÁLISIS Y DESCRIPCIÓN DE LAS CONDUCTAS PROBLEMA

ÁREA PERSONAL:

ÁREA FAMILIAR:

ÁREA LABORAL/ACADÉMICA:

ÁREA SEXUAL:

ÁREA SOCIAL:

OBJETIVOS

GENERAL: Evaluar el estado psíquico del sujeto mediante la realización de un conjunto …

ESPECÍFICOS:

SELECCIÓN Y APLICACIÓN DE TÉCNICAS

PRUEBA/TÉCNICA OBJETIVO

RESULTADOS

PONER NOMBRE PRUEBA 1

PONER NOMBRE PRUEBA 2

PONER NOMBRE PRUEBA 3

PONER NOMBRE PRUEBA 4

DATOS ANEXOS DERIVADOS DE LA APLICACIÓN Y ENTREVISTA

INTERPRETACIÓN GLOBAL

ANÁLISIS

DIAGNÓSTICO MULTIAXIALEJE I: TRASTORNOS CLÍNICOS U OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER SUJETOS DE ATENCIÓN CLÍNICA

CÓDIGO TRASTORNO

EJE II; TRASTORNOS DE PERSONALIDAD, RETRASOS MENTAL Y MECANISMOS DE DEFENSA

CÓDIGO TRASTORNO

EJE III. ENFERMEDADES MÉDICASCÓDIGO TRASTORNO

EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES AMBIENTALESCÓDIGO TRASTORNO

EJE V: ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBALPERIODO:PUNTUACIÓN:

DIAGNÓSTICO EXPLICATIVO

PRONÓSTICO

RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES

___________________________ ___________________________P. en Psicología Vo.Bo.