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Reporte de Casos

* Residente, Anestesiología y Reanimación, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Email: fajago@une.net.co

** Profesor de Neuroanestesia, Universidad de Antioquia; jefe, Sección de Anestesiología y Reanimación, Universidad de Antioquia; anestesiólogo, Clínica del Rosario – IPS, Univer-sidad de Antioquia, Medellín, Colombia

*** Profesor de Anestesiología y Reanimación, Universidad de Antioquia; anestesiólogo, IPS, Universidad de Antioquia; Cui-dado Intensivo, Clínica del Rosario, Medellín, Colombia.

Reporte de Casos

Resonancia magnética con espectroscopia para predecir lesiones neurológicas posteriores a paro cardiorrespiratorioPaola Andrea Valdés*, Francisco Gómez**, Iván Darío Arenas***

IntroduccIón

La implementación de mejoras en las técnicas y en los medicamentos utilizados durante y des-pués de un paro cardiorrespiratorio han permitido mejorar la supervivencia, y han hecho evidente la necesidad de desarrollar indicadores de pronóstico que permitan evaluar el estado neurológico de los pacientes en forma objetiva y temprana.

caso clínIco

Se trata de un paciente de sexo masculino, recién nacido a término, de 2 días de vida, con peso ade-cuado para la edad de gestación; el parto se produjo por cesárea debido a sufrimiento fetal agudo.

El paciente fue hospitalizado después de ser re-mitido de una zona rural a una institución de tercer nivel para evaluación por neurología, y de ser re-

animado exitosamente por paro cardiorrespiratorio asociado a broncoaspiración de leche materna.

La evaluación neurológica demostró espasticidad (incluye dentro de su descripción hiperreflexia e hipertonía) asociada a hemorragia en el examen de fondo de ojo. Se hizo una impresión diagnóstica de encefalopatía –enfermedad hemorrágica intracra-neal– y se solicitó una resonancia magnética (RM) con espectroscopia.

El procedimiento radiológico se realizó bajo se-dación con monitoría básica (oximetría de pulso, presión arterial no invasiva y cardioscopio); se admi-nistró una dosis inicial de 0,25 mg/kg de midazolam y 2,5 mg/kg de ketamina, seguida por propofol en bolos de 2 mg según necesidad.

La vía aérea se manejó con respiración espon-tánea y soporte de oxígeno por cánula nasal. El procedimiento fue tolerado sin complicaciones.

Las imágenes anatómicas de la resonancia mag-nética demostraron la presencia de hematomas subdurales supratentoriales e infratentoriales de más de 3 días de evolución, lo que permitió con-siderar el diagnóstico de trauma durante el parto. Durante el estudio no se encontraron zonas de alta o baja intensidad que sugierieran patología tumoral o isquémica.

Resumen

el avance en las técnicas de reanimación y en el desarrollo de nuevos medicamentos para el soporte inotrópico ha permitido mejorar la supervivencia luego de un paro cardiorrespiratorio. sin embargo, dada la frecuencia e importancia de las secuelas neurológicas que se asocian a este evento, las lesiones del sistema nervioso central persisten como una de las afecciones asociadas más importantes. Por esta razón, los indicadores de pronóstico neurológico juegan un papel fundamental en el manejo de estos pacientes. Ésta es una revisión del papel de la resonancia magnética con espectroscopia en la evaluación, el manejo y la predicción de los resultados neurológicos a largo plazo después de lesiones del sistema nervioso central, como las que pueden ocurrir durante un paro cardiorrespiratorio.

Palabras clave: resonancia magnética con espectroscopia, pronóstico, paro cardiaco, isquemia encefálica.

summARy

The advance in the reanimation techniques and in the development of new medicines for inotropic support have made it possible to improve the survival a after a cardiorespiratory arrest. However, given the frequency and importance of the neurological sequel that are associated to this event, the injuries of the central nervous system persist as one of the most important associated morbidities. For this reason, the indicators of neurological prognosis play a fundamental role with the management of these patients. This is the review of the role played by magnetic resonance spectroscopy in the evaluation, management and prediction of the long term outcome after injuries to the central nervous system like those that may occur during a cardiorespiratory arrest.

Palabras claves: mRI with spectroscopy, prognosis cardiac arrext, ischemic cepahalopnats.

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Valdés PA., Gómez F., Arenas ID.

En la secuencia de espectroscopia no se hallaron picos de lactato, los cuales aparecen en la encefa-lopatía hipóxica (figura 1).

Dados los hallazgos anteriores, se solicitó eva-luación por el servicio de neurocirugía, y concep-tuaron que estaba indicado el manejo médico de los hematomas.

La evolución clínica fue hacia la mejoría, como se demostró en el seguimiento con tomografía axial com-putarizada que evidenció tendencia a la resolución de las lesiones, razón por la cual se dio de alta.

metabolitos en forma no invasiva en la población pediátrica y adulta, tanto en condiciones normales como patológicas. La RM con espectroscopia ini-cialmente fue utilizada para evaluar los cambios metabólicos cerebrales relacionados con la edad. Sin embargo, se ha demostrado su utilidad para predecir resultados neurológicos en pacientes con lesiones cerebrales.2

Si bien los estudios imageneológicos estructu-rales continúan indicados en el estudio temprano de lesiones cerebrales y, ocasionalmente, permiten predecir resultados; es muy frecuente que la infor-mación que generan sea insuficiente, abriéndole paso a los estudios de función cerebral, que per-miten definir el proceso fisiopatológico de la lesión neuronal.

La RM con espectroscopia es una técnica image-neológica no invasiva que permite la investigación de patologías metabólicas del cerebro. En esta técnica pueden usarse protones como el H+ o el P++. Sin em-bargo, la más utilizada en humanos es la protónica (utilizando H+). Esta última nos da información acerca de metabolitos cerebrales biológicamente relevantes, incluyendo el lactato, el N-acetil aspartato, la creati-na total, la glutamato/glutamina y la colina (figura 2).3 El incremento de los niveles de lactato sugiere daño del metabolismo energético, que está asociado a isquemia cerebral. En condiciones normales no se identifican picos de esta sustancia, cuya frecuencia de resonancia es de 1,33 ppm.

Figura 1. Resonancia magnética espectroscópica luego de paro cardiorrespiratorio; en la figura puede verse la ausencia del pico de lactato.

dIscusIón

El tratamiento de las lesiones agudas en el sis-tema nervioso central en pacientes pediátricos es frustrante dada la escasa disponibilidad de factores predictores de los resultados neurológicos a largo plazo. Con este fin se han desarrollado indicadores clínicos de pronóstico que, al utilizarse después de lesiones del sistema nervioso central, han tenido grados variables de éxito. Estos factores predictores incluyen: la escala de coma de Glasgow, los niveles de glucosa sanguínea, los signos neurológicos como la respuesta pupilar a la luz, el tiempo de duración de la inconciencia, las mediciones de flujo sanguí-neo cerebral, los hallazgos electroencefalográficos y los potenciales evocados. Sin embargo, muchos de estos factores predictores tienen una alta tasa de falsos positivos.1

La resonancia magnética con espectroscopia fue desarrollada en 1988. Esta técnica imageneológica permite tener información de los niveles de ciertos

Figura 2. Curva metabólica de la resonancia magnética con espectroscopia.

El N-acetil aspartato está localizado en las neu-ronas y tiene una frecuencia en el resonador de 2,0 ppm. Su disminución indica disfunción o muerte neuronal. Los niveles de este metabolito disminuyen en los casos de lesiones cerebrales, lo que puede significar pérdida de la masa neuronal, Sin embargo, debe considerarse que también pueden disminuir como consecuencia de disfunción mitocondrial o depresión metabólica asociada a fármacos.

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Reporte de Casos

La colina se incrementa en diversos estados pato-lógicos y su frecuencia de resonancia es 3,2 ppm.

La glutamina es un aminoácido excitador produ-cido como respuesta a la lesión neuronal y tiene una frecuencia de resonancia entre 2,1 y 2,4 ppm.

La creatina y la fosfocreatina se consideran cons-tantes en el metabolismo energético. Por esta razón, se toman como estándar para informar los valores relativos de los demás metabolitos. Su frecuencia de resonancia es de 3,0 ppm (figura 2).4

Lo anterior deja claro que la RM con espectros-copia nos ofrece información importante sobre el estado metabólico y el potencial viable del tejido cerebral isquémico. Sin embargo, en la actualidad hay algunas limitaciones en la técnica que incluyen la pobre resolución espacial y los tiempos prolon-gados para lograr las imágenes. A pesar de esto, ha mostrado utilidad clínica en la evaluación de lesiones del sistema nervioso central, por lo que se encuentra cada vez más disponible, tanto para definir el pronóstico neurológico como para evaluar los resultados de la terapia instaurada en nuestros pacientes.6

Las investigaciones iniciales en RM con espec-troscopia permitieron demostrar que la distribución de los picos de los diferentes metabolitos varía según la región evaluada y la edad de los pacientes. Es así como en el recién nacido vamos a encontrar picos más altos de creatina y colina, y valores más bajos de N-acetil aspartato; esta relación se va invirtiendo con el tiempo hasta llegar a la edad adulta, cuando

se observa un pico mayor de N-acetil aspartato y una disminución en la concentración de creatina y colina (figura 3).

Aún faltan estudios para determinar cuál es el momento ideal después de la agresión al sistema nervioso central para realizar la RM con espectrosco-pia. No obstante, esto se relaciona con el metabolito que se busque medir. En este sentido debe tenerse en cuenta que luego de la lesión el pico de glutamato desciende rápidamente en las primeras 24 horas, pero si se evalúa la N-acetil aspartato, ésta puede persistir elevada hasta por 7 días.1

conclusIón

En la actualidad existen varias técnicas que bus-can evaluar el metabolismo cerebral y las posibles secuelas que puedan tener los pacientes que han sufrido una lesión neurológica8; sin embargo, con la RM con espectroscopia se ha logrado evidenciar el hecho de que esta técnica nos permite predecir la respuesta a las terapias instauradas y los resulta-dos neurológicos a largo plazo de los pacientes que han sufrido paro cardiorrespiratorio. Esta técnica imageneológica, aunque aún en camino de perfec-cionamiento, es una alternativa no invasiva y segura que nos ofrece la posibilidad de acercarnos a eva-luar el proceso fisiopatológico de la lesión neuronal. El papel del anestesiólogo en este procedimiento diagnóstico es fundamental, dado que se realiza en pacientes pediátricos o en estado crítico, que requiere inmovilidad y manejo anestésico durante todo el examen.

Figura 3. Evolución normal de la curva metabólica de la RM con espectroscopia según la edad

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Valdés PA., Gómez F., Arenas ID.

BIBlIografía1. Ashwal S, Babikian T, Gardner J. Susceptibility-weighted

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2. Coles JP. Imaging after brain injury. Br J Anaesthesiol. 2007;99:49-60.

3. Jansen JFA, Backes WH, Nicolay K, Eline MH. MR spectros-copy of the brain: absolute quantification of metabolites. Radiology. 2006;240:318-32.

4. Geratghty MC, Torbey MT. Neuroimaging and serologic mar-kers of neurologic injury after cardiac arrest. Neurol Clin. 2006;24:107-21.

5. Holshouser BA, Ashwal S, Luh GY, Shu S. Proton MR spec-troscopy after acute central nervous system injury: outcome prediction in neonates, infants, and children. Radiology. 1997;202:487-96.

6. Coles JP. Imaging of cerebral blood flow and metabolism. Curr Op Anesthesiol. 2006;19:473-80.

7. Gozal D, Drenger B, Levin P. A pediatric sedation anesthe-sia program with dedicated care by anesthesiologists and nurses for procedures outside the operating room. J Pediatr. 2004;145:47-52.

8. Holshouser BA, Ashwal S, Tong KA. Proton MR spectroscopy imaging depicts diffuse axonal injury in children with traumatic brain injury. AJNR Am J Neurorradiol. 2005;26:1276-85.

Administración de Dexmedetomidina a dosis por encima de la usualDaniel Rivera mD.*, Leonardo Rodríguez mD.**

En el presente reporte se describe la estabilidad ventilatoria y hemodinámica luego de la aplicación de una dosis de dexmedetomidina a 4 microgramos por kilo hora, la cual está muy por encima de la re-comendada por el fabricante (0.2-0.7 microgramos kilo hora).1,6.

Se trata de una paciente 39 años programada para laparotomía cito reductora con biopsia por congelación; sin antecedentes patológicos previos sin hipertensión, diabetes, alergias, trastornos hemorragíparos, con cuadro de dolor pélvico y diag-nóstico de quiste ovárico derecho. Como antecedente quirúrgico tiene laparotomía por apendicitis /perito-nitis, y Pomeroy hace 2 años. Durante la valoración preanestésica se encuentra una paciente en buen estado general, laboratorios normales Hb: 12, TP 13/13.5 TPT 33/33; Clase funcional 2/4 (entre 7-10

METs); Además se encontró predictores de vía aérea difícil: Mallampati 3, dmt 5 cm apertura oral 3cm dme 10 cm; por esto se programó una intubación bajo sedación con preservación de la ventilación con dexmedetomidina8, previa anestesia con lidocaína tópica se hace laringoscopia directa revelándose un índice de Cormack 3.

Se induce con dexmedetomidina 1 mcg kg bolo, en bomba de infusión por volumen/hora, durante 10 minutos y luego infusión. Durante 40 minutos se hace la intubación con fibrobroncoscopio TOT 7, laboriosa, con sangrado leve en faringe; la escala de Ramsay lograda fue de 4. Se logra intubar con tubo oro traqueal número 7 con neumotamponador. Una vez se induce y relaja se pasa a ventilador. En este momento se nota que la totalidad de la dilución (200 microgramos), se ha infundido en un tiempo aproximado de 50 minutos; la paciente en ningún momento dejó de ventilar espontáneamente; presentó cortos periodos de desaturación de hasta 88% que cedieron inmediatamente al suspender las maniobras con el fibrobroncoscopio; La frecuencia

* Anestesiólogo, Epidemiólogo, docente Universidad Surco-lombiana (USCO) Neiva, Huila. Email: leoroci@yahoo.com

** Residente I año, anestesiología & Reanimación (USCO).

Resumen

La dexmedetomidina actualmente ha sido utilizada como sedante en varios escenarios clínicos y coadyuvante en el escenario de la intubación despierto. Debido al uso “por fuera de las indicaciones” de este medicamento, se ha venido vislumbrando un posible uso como anestésico endovenoso con las potenciales ventajas de estabilidad hemodinámica y ventilatoria.

Palabras clave: dexmedetomidina, dosis, estabilidad hemodinámica, estabilidad ventilatoria.

ABsTRACT

Dexmedetomidine, at the moment has been used as sedative in several clinical scenarios, and helping in the awake intubation setting. Due to the “off label use” of this medicament, one has come glimpsing a new use as endovenous anesthetic, with the potential advantages of hemodynamic and ventilatory stability.

Key Words: Dexmedetomindine, hemodinamic and ventilatory stability dosis.

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Reporte de Casos

cardiaca durante el periodo de infusión de dexme-detomidina se mantuvo entre un mínimo de 40 por minuto y máximo de 90 por minuto, el periodo de bradicardia no se asoció a compromiso de la tensión arterial, por lo que no se requirió el uso de atropina; la duración de la bradicardia fue menor de 3 minu-tos. La frecuencia respiratoria se mantuvo estable en un rango ente 10 y 20 respiraciones por minuto. Luego de la intubación se pasó a anestesia general con etomidato (0.3 mg/kg), fentanil (2 mcgkg), rela-jación neuromuscular con rocuronio (0.6 mg/kg). El mantenimiento se hizo con sevoflurane (dial a 3%). No hubo inestabilidad hemodinámica durante el procedimiento. Una vez terminado el procedimiento se extuba sin eventualidades, se pasa a unidad de cuidado postanestésico con una escala de Ramsay de 3, es dada de alta de la PACU 3 horas y media después con una escala de Ramsay de 2, similar tiempo de recuperación que el reportado por Ramsay en su reporte de caso con 10 mcg/kg/hora1. A las 8 horas postoperatorias no había presentado ninguna eventualidad, salvo un episodio de ansiedad mane-jado y diagnosticado por el personal de ginecología y obstetricia.

(junto a la clonidina), de alta afinidad por el receptos alfa 2 más que el alfa 1, ( tasa de afinidad α1:α2 de 1:200 para clonidina y 1:1620 para dexmedetomidi-na). Una vez en el receptor alfa 2, por medio de pro-teínas G inhibitorias, se disminuye la actividad de la adenilato ciclasa con la subsiguiente disminución del AMPc, que va a producir una defosforilación de los canales iónicos con un descenso en la activación neuronal (hiperpolarización de la neurona), que lleva finalmente a ansiolisis, sedación3,5, sin depresión respiratoria4, además este efecto puede verse en la médula espinal dando cuenta del efecto analgésico del fármaco y la hipotensión/bradicardia. El tono simpático reducido en el locus ceruleus favorece la activación del sistema gabaérgico (potenciación del efecto) y en la médula disminuye la liberación de sustancia P (analgesia).

Aunque la FDA aprobó la dexmedetomidina en 1999 para su uso restringido en UCI con dosis de 1 mcg/kg/hora en bolo, seguido de infusión de 0.2 a 0.7 mcg /kg /hora, para un periodo no mayor a 24 horas2; se pueden encontrar múltiples reportes y estudios con dosis cada vez más altas siendo los reportes de Ramsay1 los que han explorado dosis más altas (10 mcg/kg/hora), sin reportar efectos adversos graves. Se ha usado para sedación en pe-diatría (procedimientos imagenológicos), con dosis de hasta 2 mcg /kg/hora como único medicamento, con buenos resultados6.

En conclusión, el uso de la dexmedetomidina ha venido mostrando un comportamiento usual al visto con los medicamentos nuevos que hacen su aparición en el mercado, y se ha venido aportando información acerca de las propiedades anestésicas (no sólo como sedante/ansiolítico), de dicho fármaco a dosis muy por encima de las inicialmente autori-zadas6. Esta práctica, aceptada por la comunidad médica mundial aportará seguramente información confiable sobre nuevos usos del medicamento lo que traerá como ventaja la seguridad en el man-tenimiento de la vía aérea en casos particulares o incluso para uso en anestesia general ya que la ten-dencia global es a usar más anestesia endovenosa7 y menos halogenados por las consecuencias para el medio ambiente, salud ocupacional, y los efectos cardiovasculares con estos últimos. El presente re-porte pretende además, inquietar la mente del lector para el desarrollo de hipótesis y preguntas de inves-tigación sobre el posible uso de la dexmedetomidina en el área de la anestesia endovenosa total.

1. Frecuencia cardiaca entre 40 y 90 sin compromiso del gasto cardiaco.

2. Tensión arterial entre 90/60 y 170/100

rEVIsIón dE la lItEratura

El uso de la dexmedetomidina por fuera de la dosis recomendada por el fabricante ya ha sido descrito en la literatura científica y la misma oficina federal para alimentos y medicamentos de norte-america (FDA), ha decalrado que es consciente que los usos “of label” de los medicamentos incluyendo la dexmedetomidina, han servido para el “desarrollo y progreso de la medicina”2. La dexmedetomidina es un dextro isómero de la medetomidina (de uso veterinario), perteneciente al grupo de los imidazoles

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Rivera D., Rodríguez L.

BIBlIografía1. M. Ramsay, Dexmedetomidine as a Total Intravenous Anes-

thetic Agent. Anesthesiology 2004; 101:787–902. K. Popat et al. Off-Label Uses of Dexmedetomidine. Advances

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4. Yung-Wei Hsu, et al. Dexmedetomidine Pharmacodynamics: Part I, Anesthesiology 2004; 101:1066–76

5. J.D. Tobias, Dexmedetomidine: Applications in pediatric critical care and pediatric anesthesiology. Pediatr Crit Care Med 2007 Vol. 8, No. 2

6. K. Mason et al. High dose dexmedetomidine as the sole se-dative for pediatric MRI. Pediatric Anesthesia, 2008. Journal compilation _ 2008 Blackwell Publishing Ltd.

7. H. de la Barrera et al. Dexmedetomidina para anestesia en-dovenosa en procedimientos vasculares. Revista Colombiana de Anestesiología.vol 34, 2006, 4a. edición.

8. A.M. Torres, Dexmedetomidina para sedación durante in-tubación difícil con fibrobroncoscopia, Revista Colombiana de Anestesiología. vol 34, 2006, 1a. edición.

Anestesia para craneotomías con resecciones volumétricas en áreas elocuentes guiadas por estereotaxia. sedación Consciente vs. Anestesia GeneralHenry Carvajal mD.*, Rubén Carrasquilla mD.**, Ramiro Alcalá mD.***, Juan Carlos Jiménez mD.****, Juan Carlos Benedetti mD.*****

IntroduccIón

El tratamiento quirúrgico actual de las lesiones cerebrales y sobre todo de aquellas ubicadas en áreas elocuentes o de difícil acceso, implican la uti-lización de métodos estereotacticos y neurofisiologi-cos multimodales que incluyen Craneotomias (CT), resecciones volumétricas guiadas por estereotaxia, mapeos funcionales corticales (MFC) y despertares intraoperatorios (DI)1.

Diferentes modalidades anestésicas se han empleado, como neuroleptoanestesia, combinacio-nes de propofol con y sin opioides, de los cuales el remifentanyl por su corta duración (<5 min) y estabilidad hemodinámica, se ha convertido en elección11, y otras técnicas. En todas estas técni-cas la depresión respiratoria se ha reportado como principal complicación. La dexmedetomidina un alfa 2 agonista selectivo, se ha venido usando por carecer de efectos depresivos respiratorios y por sus propiedades ansiolíticas y analgésicas2,3,4,5,6.

La escogencia de la técnica anestésica para estos procedimientos debe tener en cuenta el área qui-rúrgica donde se va a realizar el MFC ya que puede haber una opción mejor que otra dependiendo de si se compromete solo área motora o motora y de lenguaje. Reportamos nuestra experiencia con 2 pa-cientes para CT, MFC y DI con técnicas anestésicas distintas. Una con utilización de dexmedetomidina sin intubación orotraqueal y otra con Anestesia general e intubación, con despertar intraoperato-rio, realizadas en la Clínica Medihelp Services de Cartagena- Colombia.

rEportE dE 2 casos

Caso 1. Paciente femenina de 39 años de edad, con cuadro convulsivo que se maneja con Carba-mazepina 300 mg. cada 8 horas, imagen en RNM que sugiere lesión tumoral en región frontal derecha. Tiene antecedente de reseccion estereotáctica de lesión similar 5 años antes. Es programada para CT, MFC y DI. La paciente no tiene otros antece-dentes importantes para el caso. En la consulta preanestesica se le explicó el procedimiento a que iba a ser sometida, se contestaron sus preguntas, obteniéndose su consentimiento. Los signos vita-les preoperatorios fueron: Presión arterial 145/70 mmHg, Presión arterial media: 97, Frecuencia cardiaca: 68 latidos por minuto, Frecuencia respi-ratoria 18 por minuto, Temperatura: 36,7 Grados Centígrados, Saturación arterial de oxigeno 99%. Al examen clínico la paciente no tenía déficit motor ni sensitivo. Exámenes prequirúrgicos: Hemoglobina:

* Anestesiólogo, jefe anestesiología Clínica Medihelp Ser-vices, Cartagena. Email:htcarvajal64@hotmail.com

** Anestesiólogo. Anestesia y Unidad de Cuidaos Intensivos, Clínica Medihelp Services. Cartagena.

*** Anestesiólogo. Anestesia y Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Medihelp Services. Cartagena.

**** Residente II Anestesiología Universidad de Cartagena.

***** Neurocirujano Funcional, Adscrito Clínica Medihelp Services.

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Reporte de Casos

12,6 gr./ dl , Hematocrito: 38% , Plaquetas 256.000 por milimetrocubico, TP 13 seg. Control de 15 seg, TPT: 29 seg. Control de 23 seg. Electrocardiograma con ritmo sinusal sin alteración en el trazado. Se reservaron 3 unidades de glóbulos rojos empaca-dos y una cama disponible en Unidad de Cuidados Intensivos.

Técnica Anestésica: Se lleva paciente a sala de cirugía previa premedicación con midazolam 3,75 mg vía oral, se monitoriza (Cardiocap/5 Datex Oh-meda) con Presión arterial no invasiva, Electrocar-diograma D II con 3 cables, Saturación arterial de oxigeno, Presión espirada de CO2 (PECO2), Análisis de gases espirados, Indice biespectral (Aspect Medi-cal Sistem). Sonda vesical para monitoreo de gasto urinario, Monitoreo de relajación neuromuscular. Se preoxigenó con Oxígeno al 100% por mascara facial por 3 minutos, y se inició remifentanyl a 0,3 mcg/Kg./min., Tiopental 250 mg intravenoso (iv), vecuronio 7 mg iv, a los 2 minutos se procede a intubación oro traqueal con tubo 7,0 verificando posición con PeCO2 y auscultación de campos pulmonares, iniciando sevofluorane para mante-ner un MAC de 0,5 Dexametasona 4 mg iv para profilaxis de nausea y vómito postoperatorio. En este momento establecemos monitoria invasiva, canulando arteria radial derecha con Angiocat 20 para monitoreo continuo de presión arterial y toma de gases, colocamos catéter venoso central yugular interno izquierdo, para monitoreo de presión venosa central PVC. El neurocirujano coloca el marco este-rotactico, previa infiltración con Bupivacaína 0,5% + epinefrina. El paciente bajo monitoreo es llevado a sala de radiología para la realización de Tomografía Axial Computarizada (TAC) contrastada. Sin com-plicaciones en el transporte se lleva nuevamente a quirófano para inicio de CT, MFC y DI. Antes de exponer masa encefálica se administra un bolo de 0,5 gr./Kg. de manitol y 12 mg de dexametasona. A las 2 horas y 15 minutos procedemos a despertar al paciente para mapeo cortical de zona motora. Se cierra dial del vaporizador de sevofluorano y baja-mos infusión de remifentanyl a 0,05 mcg/Kg./min. Previa monitorización de relajación neuromuscular, con cuatro respuestas de similar amplitud al TOF. A los 7 minutos, la paciente, tranquila, respondió las órdenes verbales que se le dieron, mientras se le realizaba MFC. Delimitada el área motora y la zona de reseccion tumoral, se abre dial del vaporizador de sevofluorane hasta alcanzar 0,5 MAC y se aumenta la infusión de remifentanyl a 0,2 mcg/Kg./min. Tras 5 horas de cirugía el paciente es extubado en qui-rófano y llevado a la unidad de cuidados intensivos donde permaneció 24 horas, estando muy colabo-rador, con Glasgow de 15/15 y sin complicaciones.

Se traslada a habitación y tras 5 días de estancia hospitalaria es dado de alta deambulando y sin déficit motor ni sensitivo.

Caso 2: Paciente de 42 años, masculino, quien inició cuadro clínico en octubre del 2006 con con-vulsiones autolimitadas focales en hemicuerpo iz-quierdo, aumento de crisis (diurnas) en las ultimas 2 semanas para lo cual recibía Fenitoina sódica 300 mg/día. Le realizan RMN que reporta lesión intra-axial fronto - parietal derecha. Como antecedentes, una septoplastia en 2006 sin complicaciones y rini-tis alérgica. Es motivado para cirugía con probable Glioma frontoparietal derecho. Programado para CT, MFC y DI el 4 de abril de 2008. Exámenes prequirúr-gicos Hb: 13 gr./dl, Hto: 41%, PT: 14,4 seg control de 15 seg, TPT : 34 seg control de 36 seg, Plaquetas: 340.000 xmm3. Signos vitales preoperatorios: TA: 126/75 mmHg, FC: 75 x min., SaO2: 99%, FR: 14 x min. EKG: Ritmo sinusal.

Técnica anestésica: El paciente ya atendido en la consulta preanestesica y obtenido el consen-timiento informado, es sometido a nueva explica-ción exhaustiva de todo el procedimiento a realizar, respondiendo sus inquietudes, obteniendo la mejor disposición de su parte, momentos antes de pasar-lo a salas. En cirugía se monitoriza (Cardiocap 5, Datex Ohmeda) con presión arterial no invasiva, mientras se canula arteria radial derecha con Angio-cat numero 20 bajo infiltración de anestésico local. Saturación arterial de oxigeno, PECO2, Electrocar-diograma con 3 cables derivada DII, Sonda vesical para gasto urinario. Se inicia dexmedetomidina a 0,4 mg/Kg./hora, se aplica 2 mg de midazolam y 12 mg de dexametasona iv, Oxígeno por canula nasal

Fig. 4A. Paciente en sala de tomografía axial compu-tarizada

224

Carvajal H., Carrasquilla R., Alcalá R. y cols.

a 2 l/min con dispositivo para monitoreo de PeCO2 continuo. El neurocirujano inicia procedimiento infiltrando en 4 puntos (dos frontales y dos occi-pitales) con Bupivacaína al 0,5% + epinefrina y se coloca marco estereotactico y placas de localización Fig. 4B. Bajo monitoreo y sedación, el paciente es llevado a sala de radiología para la realización de TAC contrastado Fig. 4A.

Se traslada paciente nuevamente a quirófano y se inicia craneotomía guiada estereotacticamente. Se infiltra zona delimitada, con Bupivacaína al 0,5% + epinefrina. Fig. 4B teniendo una dosis máxima calculada de 240 mg. Previo a la apertura de la dura-madre (10 min. antes) se aplica por vía intravenosa 20 gr. de manitol. Después de 3 horas de cirugía, se suspendió infusión de dexmedetomidina con el fin de realizar el MFC, y el paciente después de 10 min. se encontraba en excelentes condiciones para responder órdenes verbales, lo cual fue realizado sin dificultades. Durante la corticoestimulación presen-tó leve disartria, con recuperación total y episodio de hipertensión y taquicardia manejado con una dosis de 5 mg de metoprolol. Con el área motora ubicada en relación a la lesión tumoral, procedimos a reiniciar la infusión de dexmedetomidina a 0,4 mcg/Kg./hora. Después de 4 horas el paciente es trasladado a Unidad de Cuidados Intensivos, donde permaneció 24 horas, evolucionando favorablemen-te y sin complicaciones. Tras 3 días de estancia hospitalaria se da de alta deambulando, sin déficit motor ni sensitivo.

dIscusIón

En la práctica Neuroquirurgica, es bien conocida la gran dificultad del abordaje de las estructuras

profundas del cerebro. El acceso por ejemplo, a los ganglios de la base, envuelve un riesgo inevitable e inaceptable de daño a áreas elocuentes debajo de la superficie cerebral o aquellas adyacentes a estos ganglios. Las técnicas de cirugía abierta convencio-nal son esencialmente métodos inapropiados para las cirugías de estructuras profundas del cerebro. A pesar del gran avance de las técnicas microquirúrgi-cas, la cirugía estereotáctica es una mejor solución a estas limitantes1.

Desde el año 1929 cuando el Dr. Harvey Cushing realizó una craneotomía con reseccion de tumor en un tiempo quirúrgico de cuatro horas con anestesia local, por su creencia de que la anestesia general era perjudicial para el paciente7, las técnicas anes-tésicas han ido evolucionando acorde a los perfiles farmacocinéticos de los medicamentos, permitiéndo-nos actualmente realizar anestesia general, o local mas sedación, con seguridad para el paciente y confort para el cirujano.

La indicación mas común para CT y DI son los procedimientos estereotacticos en zonas adyacentes a las áreas del lenguaje y motora. El primer objetivo para una técnica anestésica exitosa, en estos proce-dimientos, es conseguir que el paciente esté moti-vado y cooperador. Segundo, asegurar una completa ansiólisis, sedación y analgesia. Otros objetivos son mantener una monitoria permanente y estar pre-parados para enfrentar situaciones de emergencia, especialmente garantizar un acceso fácil y rápido a la vía aérea contando con los dispositivos adecua-dos y personal entrenado para su manejo. Existen reportes en la literatura de craneotomía despierto con diferentes combinaciones de Propofol – Mida-zolam, Droperidol – Fentanyl, presentándose como principal complicación, la depresión respiratoria que sumado a la colocación del marco estereotacti-co supone un riesgo para ventilación con mascara facial e intubación8. El remifentanyl, usado con este fin, desde 1988 en un caso reportado por Jonson en cirugía de epilepsia9, ofrece ventajas como tener mínimos efectos intraoperatorios en la electrocorti-cografia, con corta vida media, se ha utilizado para craneotomía despierto con el paciente respirando espontáneamente, bajo una monitorización estricta de variables hemodinámicas y ventilatorias10.

En nuestro primer caso decidimos iniciar el pro-cedimiento con inducción anestésica e intubación, debido a que el área para mapeo intraoperatorio correspondía solo a zona motora. Aunque existen reportes de CD y DI utilizando remifentanyl sin intubación oro traqueal, hay alta incidencia de complicaciones respiratorias (desaturacion, hiper-capnia y disminución de la frecuencia respiratoria)

Fig. 4B. Colocación de marco. Estereotactico.

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Reporte de Casos

y necesidad de colocación de mascara laringea intraoperatorio14,11.Existen en la literatura reportes de 9 minutos para empezar a valorar con los dife-rentes test neurológicos después de la infusión de propofol y remifentanyl independientemente de la duración de la infusión(58-98 min.)14,7. En nuestra experiencia utilizando sevoflurane 0,5 MAC mas remifentanyl, podemos empezar a valorar el test neurológico, después de suspendido los anestésicos, dentro de rangos tan cortos como 5 a 7 minutos.

Aunque episodios de aumento de variables hemo-dinámicas, como hipertensión y taquicardia, están descritos durante el periodo de despertar para ma-peo, nosotros no lo observamos en nuestro paciente con remifentanyl e intubación oro traqueal quizás por el corto periodo de tiempo que duró el mapeo cor-tical, pero observamos un episodio de hipertensión y taquicardia, después de suspendida la infusión de dexmedetomidina (segundo caso) manejado sin complicaciones con 5 mg de metoprlolol iv. En un estudio prospectivo de 25 pacientes realizado por Haim y col.11 con propofol y remifentanyl, los pa-cientes fueron premedicados con clonidina 2-3 mcg/kg observando con este manejo, baja incidencia de hipertensión y taquicardia pensándose que además de la clonidina, el remifentanyl era en gran medida responsable de la baja incidencia de hipertensión. La principal desventaja de remifentanyl comparada con propofol es la alta incidencia de hipoventilación, nausea y vomito12.

Teniendo en cuenta el riesgo de depresión respi-ratoria, las experiencias publicadas y nuestra propia experiencia en el manejo de la dexmedetomidina, la elegimos en nuestro segundo paciente4

Desde el primer informe por Baker3, de una técnica combinada de anestesia general y sedación con dexmedetomidina para mapeo cortical en área del lenguaje, retirando la máscara laríngea que se le había puesto, para poder hacer la evaluación, y volviendo a colocarla después de la misma, ha ha-bido diferentes combinaciones de este medicamento, con resultados tan diferentes como el de Bustillo et al19, quienes no pudieron hacer los test neuro-cognitivos (Wada), en ninguno de los 5 pacientes programados para arteriografía y embolizaciones de malformaciones arterio venosas utilizando mi-dazolam, fentanyl y dexmedetomidina, y reportes como el de Mack20 en el que se hicieron los tests neurológicos en los 10 pacientes programados, con una técnica similar, diferencias no bien explicadas, entre otras razones por el tipo de procedimiento (embolizacion vs craneotomía. Diferente nivel de estimulo) y dosis totales de fentanyl y midazolam similares en cantidad total, pero menores tiempos para las embolizaciones.

En nuestro segundo paciente, se le administró una dosis baja de midazolam (2 mg.) al inicio del procedimiento y dosis de dexmedetomidina que no superaron los 0,4 mcg/Kg./hora, permitiéndonos después de 3 horas, y tras suspender infusión, valo-rar al paciente para mapeo cortical del área motora y del lenguaje en 10 minutos.

En conclusión mostramos dos técnicas anesté-sicas diferentes para CT, MFC y DI buscando los beneficios farmacocinéticas de opiodes de acción muy corta, con vida media insensible al contexto como remifentanyl asociado a sevorane a 0.5% con lo cual el BIS estuvo entre 40 y 60, en un caso, y la sedación, analgesia con ausencia de depresión respiratoria de la Dexmedetomidina, en otro, permi-tiendo al neurocirujano realizar mapeo motor y de lenguaje, con despertar intraoperatorio muy rápido asociando remifentanyl y sevorane por un lado y sin necesidad de conversión a anestesia general en el segundo caso.

Hemos presentado dos opciones que podemos tener, cuando planeamos una cirugía con evaluación intraoperatoria de área motora y/o área de lenguaje. Es claro que en el caso de evaluación de solo área motora, tenemos las opciones de anestesia general con despertar intraoperatorio o la posibilidad de hacerlo con anestesia local y sedación. En los ca-sos de evaluación de área de lenguaje quedan las opciones de anestesia local y sedación, o anestesia general con retiro del dispositivo de manejo de la vía aérea, y seguir bien sea con anestesia general o solo sedación. Las indicaciones para anestesia general serian los pacientes que no colaboran y paciente con vía aérea difícil. En cualquier momento de la seda-ción, si el paciente se descompensa, o se deprime, debemos tener a la mano las máscaras laríngeas, fibrobroncoscopio y planes alternos para asegurar la vía aérea.

La dexmedetomidina de otra parte, no vemos que afecte la respuesta a la corticoestimulación y solo el plano de sedación, puede disminuir la capacidad de evaluar al paciente. Esto puede explicar los dife-rentes resultados encontrados. Debemos tener en cuenta que la vida media de la dexmedetomidina es dependiente del contexto y a mayor tiempo y dosis de infusión, se demorará más tener al paciente en el plano deseado, al momento de ser evaluado. Desde este punto de vista, es más predecible la anestesia general con anestésicos que se eliminen rápidamente, como técnicas endovenosas basadas en propofol, remifentanyl o técnicas balanceadas como la usada por nosotros en el primer caso, que las sedaciones, sobre todo, cuando no se tiene una buena experiencia con los medicamentos. En nues-

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Carvajal H., Carrasquilla R., Alcalá R. y cols.

tra institución usamos ampliamente la dexmedeto-midina para sedaciones prolongadas, inicialmente en cirugía plástica, con o sin anestesia regional, luego en neurocirugía para implantes de electrodos y estimulación y hemos aprendido a usarla, no sin pasar por situaciones indeseadas.

La recomendación que hacemos es titular la se-dación con base única en dexmedetomidina, o adi-cionar muy pequeñas dosis de otros medicamentos adyuvantes. Esto y un paciente motivado deben ser los soportes de esta técnica, como segura y exitosa, con pocas conversiones a anestesia general y sin depresiones respiratorias.

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