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RESUMEN
Las patologías del ano y periné, y en particular la enfermedad hemorroidal,
constituyen hoy una causa común de búsqueda de atención médica en los servicios
de emergencias y consulta externa de las unidades hospitalarias públicas o privadas.
La escasa familiaridad en el diagnóstico y tratamiento por parte del equipo de salud
encargado de su diagnóstico, ha influenciado enormemente en la mala conducción y
atención de estas enfermedades y muchas veces esto ha redundado del cuadro clínico
inicial. Con el objetivo de evaluar la eficacia de la técnica de Milligan-Morgan en el
tratamiento de la trombosis hemorroidal aguda en sus grados III y IV se realizó un
estudio de tipo descriptivo correlacional, de diseño no experimental, longitudinal
retrospectivo en el Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert
Pontón” en el que se evaluaron 100 casos desde Enero 2006 a Diciembre del 2009.
La edad promedio de la muestra valorada fue de 44.5± 7,52 años, predominó el
sexo femenino. En relación al IMC se tuvo 33,4 en promedio. El dolor siempre
estuvo presente a un nivel moderado según Eva. Se observó un sangrado moderado
en etapa preoperatoria. Los paquetes hemorroidales supero-lateral derecho, ínfero-
lateral derecho y el supero-lateral izquierdo fueron los más afectados. El prurito anal
fue el síntoma menos presente. Al final de la primera semana, los pacientes en su
mayoría tenían menos dolor, sangraban menos y su cicatrización bordeaba el 50%
del tamaño de la herida, porcentajes que mejoraron en un 95% al final de la cuarta
semana.
Palabras Claves: Hemorroides. Hemorroidectomía. Trombosis hemorroidal.
Cicatrización, Escala Visual Análoga EVA.
ABSTRACT
The diseases of the anus and perineum, particularly hemorrhoidal disease, are now a
common cause of seeking medical care in emergency services and outpatient hospital
units public or private. The lack of familiarity in its diagnosis and treatment by the
health team responsible for handling your diagnosis and treatment has greatly
influenced the conduct and care of these diseases and often this has resulted in
worsening of initial symptoms. In order to evaluate the effectiveness of the Milligan-
Morgan technique in the treatment of acute hemorrhoidal thrombosis in their grades
III and IV proposes a study of descriptive correlational design non experimental,
retrospective longitudinal National Hospital specialties Guayaquil "Dr. Abel Gilbert
Ponton "which evaluated 100 cases from January 2006 to December 2011. Statistical
analysis was used Chi2 test, test Studen-Fisher and calculated the relative risk (RR),
the excess ratio (OR) and absolute risk reduction (ARR). Mean age was 44.5 ± 7.52
years, were females. In relation to BMI was 33.4 on average. The pain was always
present, at a moderate level as EVA. Moderate bleeding was observed in
preoperative stage. Packets supero-lateral hemorrhoidal right inferolateral right and
left superior-lateral were the most affected. The anal itching symptom was less
present. At the end of the first week, most patients had less pain, less bleeding and
scarring bordering on 50% of the size of the wound, percentages improved to 95% at
the end of the fourth week
Key words: Hemorrhoids. Hemorrhoidectomy. Thrombosed hemorrhoid. Healing,
EVA.
INDICE DE CONTENIDOS
Contenido
Contenido ........................................................................................ XII
1 FORMULACIÓN DE LOS OBJETIVOS E HIPÓTESIS .................................. 22
1.1 OBJETIVOS ............................................................................... 22
1.1.1 General ..................................................................................................... 22
1.1.2 Específicos ................................................................................................ 22
1.2 HIPÓTESIS ................................................................................ 22
1.3 VARIABLES .............................................................................. 23
1.3.1 Variable dependiente .................................................................................. 23
1.3.2 Variable independiente ............................................................................... 23
1.3.3 Variables intervinientes .............................................................................. 23
1.3.4 Operacionalización de variables .................................................................. 24
2 MARCO REFERENCIAL ............................................................................... 25
2.1 BREVE RESUMEN HISTÓRICO DEL TRATAMIENTO DE LAS
HEMORROIDES ........................................................................................... 25
2.2 ASPECTOS ANATÓMICOS DEL CONDUCTO ANO RECTAL . 26
2.2.1 RECUENTO ANATÓMO-FISIOLÓGICO DEL RECTO Y ANO Y DE LOS
VASOS HEMORROIDALES ............................................................................ 29
2.3 MECANISMO ESFINTERIANO DEL ANO ................................ 30
2.4 ZONAS DE TRANSICIÓN MUCOCUTÁNEA ............................. 31
2.5 LINEAS DE SEPARACIÓN ........................................................ 32
2.6 IRRIGACIÓN SANGUÍNEA DEL ANO-RECTO ........................ 32
2.7 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES .... 33
2.8 FISIOPATOLOGÍA ..................................................................... 33
2.8.1 Teoría de las venas varicosas ..................................................................... 36
2.8.2Teoría de la hiperplasia vascular .................................................................. 37
2.8.3 Teoría del deslizamiento cutáneo-mucoso: .................................................. 37
2.9 ETIOLOGÍA Y PROFILAXIS DE LAS HEMORROIDES ............ 38
2.10 SÍNTOMAS Y COMPLICACIONES ......................................... 38
2.11 DIAGNÓSTICO ........................................................................ 39
2.12 CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES ............................ 39
2.12.1 Hemorroides internas .............................................................................. 39
2.12.2 Hemorroides externas .............................................................................. 39
2.13 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS HEMORROIDES ..... 40
2.14 TRATAMIENTO DE LAS HEMORROIDES ............................. 40
2.14.1 LIGADURAS CON BANDAS ELÁSTICAS ............................................ 40
2.14.2 ESCLEROTERAPIA ................................................................................ 41
2.14.3 HEMORROIDECTOMÍA ......................................................................... 41
2.14.3.1 HEMORROIDECTOMÍA DE MILLIGAN-MORGAN O TÉCNICA
ABIERTA ......................................................................................................... 42
2.14.3.2 HEMORROIDECTOMÍA CERRADA .................................................. 43
2.14.3.3 HEMORROIDECTOMÍA PPH ............................................................. 44
2.15 COMPLICACIONES ................................................................. 44
3 MATERIALES Y MÉTODOS ......................................................................... 45
3.1 MATERIALES ............................................................................ 45
3.1.1 Lugar de la investigación ............................................................................ 45
3.1.2 Periodo de la investigación ......................................................................... 45
3.1.3 Recursos utilizados .................................................................................... 45
3.1.4 Financiamiento .......................................................................................... 46
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA .......................................................... 47
3.2.1 Universo .................................................................................................... 47
3.3 MUESTRA ................................................................................. 47
3.4 MÉTODO ................................................................................... 47
3.4.1 Tipo de investigación ................................................................................. 47
3.4.2 Diseño de investigación .......................................................................... 48
3.4.3 Procedimientos para la recolección de información .............................. 48
4 PLAN DE PROCESAMIENTO DE DATOS .................................................. 49
4.1 MÉTODO Y MODELO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS ......... 49
4.2 PROGRAMAS PARA EL ANÁLISIS DE DATOS ...................... 49
5 RESULTADOS .............................................................................................. 50
6 DISCUSIÓN .................................................................................................. 67
7 CONCLUSIONES .......................................................................................... 69
8 RECOMENDACIONES ................................................................................ 72
9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 73
INDICE DE CUADROS
CUADRO Contenido Pag.
3-1: Descripción del gasto al detalle ....................................................................... 39
3-2: Descripción del gasto por conglomerados .......................................................... 39
5-1: Distribución de la muestra según la edad de los pacientes…………………….44
5-2: Distribución de la muestra según el sexo de los pacientes ................................. 45
5-3: Distribución de la muestra según el índice de Masa Corporal de los pacientes . 46
5-4: Nivel preoperatorio del dolor según escala visual analoga…………...……….47
5-5: Intensidad del Sangrado al defecar en etapa preoperatoria ................................ 48
5-6: Frecuencia del del prurito anal en etapa preoperatoria ....................................... 49
5-7: Numero de paquetes hemorroidales prolapsados, etapa preoperatoria ............... 50
5-8: Intensidad del dolor al defecar al final de la primera semana postquirúrgica .... 51
5-9: Intensidad del sangrado al defecar la final de la primera semana
postquirúrgica……………………………………………………………………….52
5-10: Grado de cicatrización al final de la primera semana postquirúrgica ............... 53
5-11 Intensidad del dolor al defecar al final de la segunda semana postquirúrgica...54
5-12 Intensidad del sangrado al defecar al final de la segunda semana
postquirúrgica…………………………………………………………………….....55
5-13 Grado de cicatrización a final de la segunda semana postquirúrgica …………56
5-14 Intensidad del dolor al defecar al final de la cuarta postquirúrgica…………....57
5-15 Intensidad del sangrado al defecar al final de la cuarta semana
postquirúrgica.............................................................................................................58
5-16 Grado de cicatrización al final de la cuarta semana postquirúrgica………......59
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráficos Contenido pág.
5-1: Distribución de la muestra según la edad de los pacientes . .............................. 44
5-2: Distribución de la muestra según el sexo de los pacientes ................................ 45
5-3: Distribución de la muestra según elíndice de Masa Corporal de los pacientes .. 46
5-4: Nivel preoperatorio de dolor al defecar según la escala visual análoga del
dolor…………….…………………………………….………………………….….47
5-5: Intensidad preoperatoria del sangrado al defecar ............................................. 48
5-6: Frecuencia del prurito anal en etapa preoperatoria ............................................. 49
5-7: Numero de paquetes hemorroidales prolapsados, etapa preoperatoria ............... 50
5-8: Intensidad del dolor al defecar al final de la primera semana postquirúrgica .... 51
5-9: Intensidad del sangrado al defecar al final de la primera semana
postquirúrgica……………………………………………………………………….52
5-10: Grado de cicatrización al final de la primera semana psotquirúrgica ............... 53
5-11 Intensidad del dolor al defecar al final de la segunda semana postquirúrgica...54
5-12 Intensidad del sangrado al defecar al final de la segunda semana
postquirúrgica……………………………………………………………………….55
5-13 Grado de cicatrización al final de la segunda semana postquirúrgica…….......56
5-14 Intensidad del dolor al defecar al final de la cuarta semana postquirúrgica…...57
5-15 Intensidad del sangrado al defecar al final de la cuarta semana
postquirúrgica.............................................................................................................58
5-16 Grado de cicatrización al final de la cuarta semana postquirúrgica…………..59
INDICE DE ANEXOS
1: Formulario de recolección de datos ....................................................................... 69
2: Escala análoga visual del dolor .............................................................................. 71
4: Base de datos .......................................................................................................... 72
INTRODUCCIÓN
Es conocido por todos los cirujanos, y preferentemente por los dedicados al campo
de la coloproctología, el temor que siente un paciente ante una cirugía de
hemorroides. Quienes han sido operados por enfermedades recto anales entre las que
se incluye la trombosis hemorroidal aguda, atribuyen al dolor postoperatorio el
mayor porcentaje de incomodidad.
Aunque nuevas técnicas anestésicas y mejores esquemas de analgesia postoperatoria
han logrado reducir la intensidad de este síntoma, otras complicaciones
postoperatorias inmediatas como el re sangrado o el lento tiempo de cicatrización de
la región anal merecen ser evaluados al momento de plantearle a un paciente la
realización de una hemorroidectomía.
En mayo de 2008, Stelzner y colaboradores en Inglaterra en un ensayo presentado en
la Annual Scientific Meeting de la ASCRS, demostraron que esta enfermedad es
más común en los países occidentales y menor en los países en vías de desarrollo. En
los primeros se reporta hasta un 36% de casos en los que los pacientes refieren algún
grado de problemas hemorroidales.
La frecuencia de la patología hemorroidal no está precisada, pero según los datos del
Centro Nacional de Estadística de Salud de U.S.A, Johannson y Sonnenberg. 2007
mencionan una prevalencia en la población norteamericana de 10 millones que
equivale a 4,4% de su población y solo una tercera parte con síntomas hemorroidales
son los que piden ayuda médica, la enfermedad es más frecuente entre 45 y 65 años,
observando un descenso después de los 65 años.
La Hemorroidectomía como tratamiento quirúrgico es preferida en el 5-10% de los
pacientes, porcentaje que es realmente poco para la población que sufre le
enfermedad y que necesita este tratamiento. El gran temor del paciente es el intenso
dolor postoperatorio y la creencia infundada de que este no podrá ser controlado de
manera ambulatoria.
Parece probable que al menos el 50% de la población sufra cierto grado de desarrollo
hemorroidal. La técnica de Milligan-Morgan es la más empleada hasta el momento
actual con buenos resultados, aunque no está exenta de complicaciones.
Toro. G. (Venezuela) en el Hospital Universitario de Caracas (2008), llega a la
conclusión de que este procedimiento aporta mejores beneficios al paciente.
Al momento de realizar esta revisión no hay estudios realizados ni reportados en el
Ecuador.
En este contexto se realizó un trabajo de tipo observacional, correlacional, de diseño
no experimental, longitudinal retrospectivo a realizarse desde 1 Enero 2006 a 31 de
Diciembre del 2009 que evaluó la eficacia quirúrgica de la misma en el Hospital
Nacional de Especialidades Guayaquil “ Dr. Abel Gilbert Pontón”, con los siguientes
resultados:
La edad promedio fue 44.5± 7,52 años, predominó el sexo femenino. En relación al
IMC se tuvo 33,4 en promedio. El dolor siempre estuvo presente a un nivel
moderado según EVA. Se observó sangrado moderado en la mayoría de pacientes en
etapa preoperatoria Los paquetes hemorroidales supero-lateral derecho, ínfero-
lateral derecho y el supero-lateral izquierdo fueron los más afectados.
El prurito anal fue el síntoma menos presente. Se determinó que al final de la
primera semana, los pacientes en su mayoría tenían menos dolor, sangraban menos y
su cicatrización bordeaba el 50% del tamaño de la herida, porcentajes que mejoraron
hasta casi un 85% de los tres parámetros al final de la segunda semana y a más del
95% al final de la cuarta semana, tiempo luego del cual los pacientes del estudio
iniciaban sus actividades cotidianas sin restricciones y sin secuelas adversas.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Determinación del problema
El Hospital Nacional de Especialidades Médicas Guayaquil “Dr. Abel Gilbert
Pontón”, es una institución que atiende aproximadamente 3000 cirugías generales
por diferentes patologías (Expreso, 2010).
Las hemorroides constituyen un problema de salud muy antiguo. Aunque su
verdadera prevalencia se desconoce con exactitud, se estima que el 5% de la
población general y más del 50% de la población mayor de 50 años presenta algún
problema derivado de la patología hemorroidal.
Se practican alrededor del mundo diversas técnicas para la extirpación de las venas
hemorroidales enfermas. Estos métodos quirúrgicos buscan restablecer en el menor
tiempo posible la salud de los pacientes generándoles un mínimo de molestias
postoperatorias. La operación de Milligan-Morgan sigue siendo muy usada porque
reportes médicos actuales certifican que su uso disminuye de manera importante las
tres mayores causas de molestias postoperatorias que son el dolor al defecar, el
sangrado y el retardo de la cicatrización de la mucosa del ano recto.
Pregunta de investigación
¿Cuáles son los beneficios de la técnica de Milligan-Morgan en el tratamiento de la
trombosis hemorroidal Aguda?
Justificación
El estudio es conveniente ya que el Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil
“Dr. Abel Gilbert Pontón, es la tercera institución con el mayor número de cirugías
en la región ano rectal en la ciudad de Guayaquil. La implementación de esta
revisión evaluará la conveniencia de seguir sometiendo a los pacientes con
enfermedad hemorroidal severa a la extirpación de los paquetes hemorroidales
enfermos siguiendo la técnica de Milligan-Morgan.
La relevancia de la investigación radica en que siendo indudable el aumento del
número de casos de trombosis hemorroidal aguda, durante los próximos años se hace
necesaria la búsqueda de técnicas quirúrgicas que disminuyan la morbilidad que
reportan los pacientes que son sometidos a una hemorroidectomía, pero en un marco
de seguridad y considerando también el costo que esto implica para el sistema de
salud que realiza el procedimiento quirúrgico requerido.
Según la información proporcionada por el Dpto. de Estadísticas del Hospital
Nacional de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”, el promedio anual
de cirugías correspondientes a la especialidad de Cirugía General entre los años 2006
al 2009 fue de 3000 procedimientos anuales. De estos, aproximadamente el 7%
correspondieron a cirugías del recto y ano, entre las que se incluyó a la trombosis
hemorroidal aguda.
1 FORMULACIÓN DE LOS OBJETIVOS E HIPÓTESIS
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 General
Evaluar la seguridad, eficacia de la Técnica de Milligan-Morgan en el
tratamiento de la Trombosis Hemorroidal Aguda, en pacientes atendidos en la
consulta de Cirugía General del Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil. Dr.
Abel Gilbert Pontón desde enero de 2006 hasta diciembre de 2009.
1.1.2 Específicos
• Determinar las características demográficas en la patología hemorroidal
aguda
• Conocer la frecuencia de la intensidad del dolor, la cantidad de sangrado en el
pre operatorio y las características clínicas de presentación de la patología
hemorroidal aguda
• Obtener la frecuencia de la presencia de re-sangrado postoperatorio y la
intensidad del mismo
• Establecer el tiempo de cicatrización de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente
• Comparar resultados en cuanto a las complicaciones, dolor postoperatorio y
periodo de interrupción laboral.
1.2 HIPÓTESIS
“La aplicación de la técnica de Milligan Morgan en la Trombosis
Hemorroidal Aguda en los tiempos de recuperación, disminución del dolor y re
sangrado, es beneficiosa”
¿La eficacia de la Técnica de Milligan Morgan reducirá notablemente el
tiempo de estancia postoperatoria en los pacientes?
1.3 VARIABLES
1.3.1 Variable dependiente
• Resultado postquirúrgico
1.3.2 Variable independiente
• Tipo de Técnica
1.3.3 Variables intervinientes
• Edad
• Sexo
• Etnias
• Índice de masa corporal
• Patologías concomitantes
• Paquetes hemorroidales
• Prurito anal
1.3.4 Operacionalización de variables
Variables Dimensiones Indicadores Fuentes
Dependiente
Resultados
Adecuado
*Inadecuado
Tasa de
cicatrizacion
tasa de re
sangrado
Dolor
postquirúrgico
Grado de
satisfacción del
usuario
*Expediente
clínico
*Record
quirúrgico
*Escala
analógica del
dolor
Independiente
Tipo de técnica *Milligan
Morgan”
Técnica
quirúrgica para
realización de
procedimiento
Record
quirúrgico
Intervinientes
Edad Años de vida *anamnesis
Sexo *Masculino
*Femenino
Características
fenotípicas
*Examen
físico
Masa Corporal
*desnutrición
*Normal
*sobrepeso
*Obesidad
IMC Programa de
cálculo
Paquetes
Hemorroidales
Prurito Anal
*Grados
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
*Frecuente
infrecuente
*Anamnesis
*Examen
físico
Anamnesis
Examen
Físico
2 MARCO REFERENCIAL
2.1 BREVE RESUMEN HISTÓRICO DEL TRATAMIENTO DE LAS
HEMORROIDES
La búsqueda de un tratamiento efectivo contra las hemorroides tiene una
historia tan larga como la de la humanidad misma, se hallan reportes de diferentes
métodos para la curación de las mismas, en textos tan antiguos como el código de
Hammurabi (hacia el 2200 a. J.C.) documento en el cual se hacía referencia al
tratamiento de las enfermedades del recto y en el que se fijaban hasta los honorarios
de los proctólogos, lo cual hacía suponer que eran personajes importantes.
En los evangelios, es conocido el caso de una mujer, HEMORROISA, a
quien curó Jesucristo. En el Deuteronomio y en el libro de Samuel aparecen
referencias concretas a las hemorroides, consideradas una consecuencia de la ira de
Dios contra los Filisteos por haber robado el arca de la Alianza.
En el antiguo Egipto, según Herodoto, el gran historiador antiguo, la ciencia
médica estaba muy adelantada y ya existían los proctólogos a quienes se les daba el
pomposo título de OCULISTA Y GUARDIAN DEL ANO DEL FARAÓN.
En la edad media con el desarrollo del cristianismo y el inicio de su gran
obra, que propició la creación y desarrollo de hospitales, se comienzan a recibir en
estos lugares pacientes afectos por este mal, e inclusive en Francia, San Fiacro, un
monje escocés residente en la diócesis de Breuil, quien al padecer por sus labores de
labranza y jardinería debía usar mucho su fuerza física por lo que se dice desarrolló
hemorroides.
Fue llamado el patrono de los enfermos de hemorroides, porque según la
leyenda este santo se sentaba a diario sobre una gran piedra en el centro de su abadía,
la cual se reblandecía al contacto con él, curándolo de su enfermedad. Esto originó
una serie de procesiones desde toda Europa para visitar este lugar y recibir las
atenciones del santo.
Durante el renacimiento, los más importantes médicos presentaron sus
experiencias en el tratamiento de esta patología, JhonArdene de Inglaterra, Guy de
Chauliac y Ambrosio Paré de Francia, Pietro d´Argelatta en Italia, publicaron
métodos de curación de esta enfermedad.
En la segunda mitad del siglo XIV Felix de Tassy y Bessiéres operaron a su
majestad Luis XIV, de una fístula perianal y de hemorroides, proceso que fue
precedido de la evaluación previa del resultado de la cirugía, sometiendo en primer
lugar al mismo procedimiento quirúrgico que al rey a todos los prisioneros de las
cárceles de París que padecían la misma enfermedad.
En el siglo XVIII es la Universidad de Padua la que marcha a la vanguardia
de los tratamientos proctológicos; pero en el siglo XIX, al fundar Frederick Salmon
en Londres el Hospital St. Marks, se traslada allí, el mayor interés por las
enfermedades del recto.
Salmon fundó el hospital en 1835 para los pobres que sufrían fístulas y otras
enfermedades del recto. Al principio era una pequeña habitación en Aldergate Street,
# 11, y allí estuvo tres años. Luego se trasladó al 38 de Charterhouse Square. En
Aldergate había siete camas, y el primer año ya hubo 131 internados. En
Charterhouse dispuso de 14 camas, y allí estuvo 13 años hasta que se trasladó a City
Road, en donde sigue con el título de St. MARK´S HOSPITAL FOR FISTULA
AND OTHER DISEASES OF RECTUM.
Si bien la anatomía de la región anal resulta elemental para el tratamiento de
esta patología, sea o no quirúrgica, es útil destacar en este trabajo de tesis la
estructura anatómica e histológica, porque, a todas luces, es obvia la necesidad de
conocer la anatomía del terreno donde se va a actuar.
2.2 ASPECTOS ANATÓMICOS DEL CONDUCTO ANO RECTAL
La porción final del tubo digestivo, conocida como “conducto ano-rectal”,
se ubica en la región perineal posterior, y el conducto anal constituye la porción
perineal del mismo.
El conducto ano-rectal en la parte alta de la pelvis se encuentra revestido por
el peritoneo visceral, tramo que recibe el nombre de “pelvi peritoneal”. Cuando la
serosa se refleja, atraviesa el espacio “pelvi subperitoneal” inmerso en los tabiques y
espacios que derivan del tejido conjuntivo pelviano. Finalmente, este conducto,
atraviesa el diafragma pelviano constituido por el músculo elevador del ano y
desciende en el espesor del perineo, “tramo perineal” del conducto ano-rectal.
Este tramo final es el que se conoce como “conducto anal”, constituido por
paredes musculares que, en reposo se encuentran adosadas entre sí, por la tonicidad
de dicha musculatura, en continuidad con la compleja trama muscular del perineo,
que le proporciona un medio eficiente de sustentación.
El conducto anorrectal, en su tramo pelvi subperitoneal recibe el nombre de
“ampolla rectal”. Se amolda a la concavidad del sacro pero, al atravesar el piso
pelviano, cambia bruscamente su dirección hacia atrás en un 80 a 90%, de modo tal
que, su eje proyectado imaginariamente hacia arriba, cruza la cicatriz umbilical.
Este cambio brusco de dirección, observado de perfil, forma un ángulo que
recibe el nombre de “ángulo anorrectal”, de implicancia en los mecanismos de
continencia. Dicho ángulo se forma por la tracción que ejerce la cincha del músculo
puborrectal, componente del elevador del ano.
El conducto anal tiene una longitud de 3 a 4 cm, y su pared posterior es más
larga que la anterior. Este detalle puede ser evaluado radiológicamente mediante la
“defecografía”.
Desde un punto de vista anatómico y embriológico, el límite superior está
representado por la línea pectínea y el inferior por el orificio anal, cuyo epitelio
termina a nivel de la línea sinuosa que lo separa de la piel del perineo.
Desde el punto de vista quirúrgico, el límite superior se extiende hasta el
anilloanorrectal, jalón anatómico palpable que corresponde a la banda puborrectal del
elevador. Esta prolongación extiende la longitud del conducto anal a 7 centímetros.
Dicho conducto posee una pared muscular potente tapizada en su interior
por un revestimiento cutáneo-mucoso y entre medio de estas capas se encuentra otra
denominada submucosa. La musculatura anal está constituida por un esfínter interno
liso, otro estriado o externo y fibras longitudinales que son inseparables del elevador
del ano.
Estos músculos forman, junto a los isquiococcígeos, el piso pelviano o
diafragma pelvi perineal, que se dispone a manera de un embudo cuya boca se inserta
en las paredes pelvianas y el pico desciende junto al conducto anal hasta la piel. Se
distinguen así, una porción diafragmática y una extensión caudal o cincha
suspensoria que se entremezcla con la capa muscular del conducto anal.
De este modo, su cara inferior forma la mayor parte del techo de la fosa
isquiorrectal y de sus prolongaciones anterior y posterior. La cara superior está
tapizada por la fascia endopélvica o aponeurosis perineal profunda, que en su porción
retroanal se conoce bajo el nombre de fascia de Waldeyer. Las fibras del elevador del
ano se agrupan en tres haces con diferentes funciones: el íleo coccígeo y el
pubococcígeo que actúan en forma sinérgica y tienen un efecto defecatorio y el
puborrectal, que tiene un efecto esfinteriáno.
El esfínter anal interno, como dijimos está formado por un engrosamiento
del estrato muscular inferior de la ampolla rectal a nivel del conducto anal,
constituido por fibras de disposición circular. Se extiende en forma gradual desde el
anillo anorrectal hasta terminar en forma de un borde circular grueso ubicado 6 a 9
mm por encima del orificio anal.
Desempeña un rol importante en la continencia involuntaria ya que
mantiene un área de alta presión de 30 cm de agua, cifra ésta tres veces superior a la
presión intrarrectal máxima normal. Posee doble inervación vegetativa, es decir
simpática y parasimpática.
El esfínter externo está constituido por tres haces musculares, entre los
cuales no se distingue una separación neta, uno profundo, otro superficial que es el
más potente y uno subcutáneo que no tiene inserciones óseas y se halla en contacto
directo con el revestimiento cutáneo mucoso rodeando al orificio anal. Este último
por arriba está separado por el surco interesfintérico del esfínter interno del ano.
El esfínter externo es el que determina la continencia voluntaria y está
inervado por fibras mielinizadas que pasan por el plexo pudendo y llegan al músculo
a través de tres ramas: anal o hemorroidal inferior, esfinteriano anterior y esfinteriano
accesorio
Las fibras de la capa exterior o longitudinal del recto se prolongan para
constituir el denominado músculo longitudinal del ano al fusionarse con otras
provenientes de la proyección caudal del elevador. Este músculo longitudinal vincula
entre sí a la pared rectal con la masa esfinteriana y el elevador del ano para que éste
último pueda cumplir su función de elevación.
2.2.1 RECUENTO ANATÓMO-FISIOLÓGICO DEL RECTO Y ANO Y DE
LOS VASOS HEMORROIDALES
El recto tiene una función similar a la del estómago, es un almacén, guarda
las heces para que estas no se eliminen repetidas veces en pequeña cantidad.
Anatómicamente continúa al colon sigmoides en sentido distal. El recto se incurva
también en forma de S, teniendo las siguientes flexuras
• Flexura sacra: Su parte superior se adapta a la concavidad de la cara
anterior del sacro para dirigirse hacia adelante.
• Flexura perineal: Su parte inferior tiene un trayecto curvo hacia atrás y
abajo a través del periné en dirección al ano.
Se divide funcionalmente en tres partes:
• Ampolla rectal: La parte principal del recto pre-sacra está muy dilatada; es el
órgano de depósito propiamente dicho.
• Entre la flexura sacra y la perineal queda una parte del recto, sin nombre
propio, vacía. La situación de este segmento se caracteriza por la presencia
de pliegues transversales prominentes.
• El segmento terminal del tubo digestivo, situado entre la flexura perineal y el
orificio cutáneo, de 3-4 cm de longitud tiene como función el cierre
hermético del intestino grueso al no permitir la salida de gases y su
estructura es histológicamente diferente a la del recto restante.
2.3 MECANISMO ESFINTERIANO DEL ANO
En el mecanismo de control de eliminación de heces y gases a través del ano
intervienen tres factores:
• La forma en S del recto: La columna fecal no pesa sobre el conducto anal sino
sobre el periné. Las dos flexuras se rectifican sobre durante la defecación,
elevando la columna fecal por encima del conducto anal.
• Los Músculos: El esfínter interno del ano es la parte caudal engrosada de la
musculatura circular del intestino. Está formada por fibras musculares lisas
e inervadas por el simpático.
• El esfínter externo del ano, está formado por fibras estriadas inervadas por el
nervio pudendo. Está formado por tres porciones las cuales se denominan
subcutánea, superficial y profunda mismas que se encuentran ancladas por
delante al núcleo del periné y atrás al coxis a través del ligamento
anocoxígeo. Sobre este músculo existe control voluntario.
El elevador del ano: El músculo principal del periné, está inervado por
ramas musculares directas del plexo sacro. Su parte anterior (m. puborectal) se
origina en el pubis y forma un asa grande alrededor del recto. Tira del conducto anal
hacia adelante y determina en gran parte la forma de S del recto, que es un factor
decisivo para la continencia fecal.
A través de la tracción ejercida por el asa del elevador, el conducto anal
disminuye de calibre y se convierte en una hendidura transversal que se continúa más
abajo por una hendidura longitudinal del esfínter externo del ano.
Los tres músculos que intervienen en el mecanismo esfintérico del conducto
anal representan un triple mecanismo de seguridad en parte porque tienen inervación
diferente.
• La zona cavernosa: En la parte superior del conducto anal, la mucosa presenta
de 8 a 10 pliegues longitudinales, llamados columnas anales; entre ellos se
hunden los senos anales. Las columnas anales tienen plexos vasculares.
• Las venas eferentes perforan en parte a los músculos esfinterianos. Si estos
están contraídos, hay dificultad para la circulación eferente de la sangre y
los cojinetes de la mucosa aumentan de tamaño. Las columnas anales se
ponen en contacto e impermeabilizan el conducto, incluso para los gases.
• Los plexos vasculares contienen sangre arterial. En caso de una hemorragia
de los plexos vasculares dilatados, la sangre tiene color rojo.
2.4 ZONAS DE TRANSICIÓN MUCOCUTÁNEA
En el conducto anal, la mucosa intestinal se continúa con la piel de la región
perineal. Al igual que el de los labios podemos distinguir tres zonas según el epitelio
y el color:
• La zona de las columnas y los senos anales (ya descrita), la cual se
encuentra revestida por epitelio cilíndrico monoestratificado en la zona
de los senos anales, lugar en donde además desembocan las glándulas
anales y por epitelio cilíndrico poliestratificado en las columnas en vista
de la gran solicitación mecánica de las misma.
• La zona intermedia con epitelio plano pluriestratificado sin cornificar;
tiene una anchura de 1 cm aproximadamente y corresponde al esfínter
interno del ano. Puede compararse al rojo de los labios; tiene sin
embargo, un color blanquecino.
• La zona cutánea con epitelio plano pluriestratificado cornificado. La piel
tiene mucho pigmento, presentando así una coloración parduzca.
Contiene glándulas de sudor mero y apócrinas, así como glándulas
sebáceas con pelos cortos.
2.5 LINEAS DE SEPARACIÓN
Las tres zonas antes descritas están separadas por dos o tres líneas
fronterizas:
• Línea anorrectal, que es el límite entre el recto y el conducta anal. Se
reconoce macroscópicamente por el inicio del pecten análisis con la
alternancia de las columnas y senos anales.
• La línea mucocutánea que es el límite entre el pecten analis y la zona
intermedia
• La línea anocutánea que esta entre la zona de epitelio plano sin
cornificar y la piel.
2.6 IRRIGACIÓN SANGUÍNEA DEL ANO-RECTO
El ano-recto está irrigado por cinco arterias:
• Arteria rectal superior o hemorroidal superior, la cual es la rama
terminal impar de la arteria mesentérica inferior; es la de mayor calibre
de todas. Cruza por delante de la arteria y venas ilíacas primitivas y
alcanza el recto desde atrás a través del mesosigmoides. Se suele dividir
en dos ramas, que se ramifican a su vez, en las caras anterior y posterior
de la ampolla rectal.
• Arterias rectales o hemorroidales medias, son dos ramas pares de la
arteria iliaca interna, se dirigen craneales al músculo elevador del ano, al
segmento medio del recto.
• Arteria rectal o hemorroidal inferior, son las ramas pares de las arterias
pudendas internas, las cuales llegan caudales al músculo elevador del
ano a través de la fosa isquioanal al conducto anal.
Las cinco arterias rectales se anastomosan entre sí. Sin embargo el fallo de
la rectal superior no puede compensarse con las demás arterias rectales.
Las venas rectales forman un plexo en la localización submucosa y
alrededor del órgano. Este plexo drena por venas que corresponden a las arterias que
acabamos de citar:
• Vena rectal superior, a través de la vena mesentérica inferior a la vena porta.
• Venas rectales medias e inferiores, a través de las venas iliacas internas a la
vena cava inferior.
Entre los territorios de la vena mesentérica inferior y la vena ilíaca interna
existen numerosas e importantes anastomosis portocavas.
2.7 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES
Las venas hemorroidales, también llamadas cuerpos cavernosos del recto,
son cojines vasculares formados por el plexo hemorroidal al final del trayecto
gastrointestinal. Son estructuras fisiológicas que se pueden encontrar, incluso en el
recién nacido y proporcionar el cierre correcto de la ampolla rectal entrelazándose
cuando se contrae el esfínter. Por definición el término hemorroides denota una
condición anormal de síntomas debido a la hinchazón y desplazamiento de las
almohadillas anorrectales. (2)
2.8 FISIOPATOLOGÍA
Etimológicamente Hemorroides deriva de la conjunción de dos raíces
griegas: haem: sangre y rhoos: flujo. Esta denominación “Flujo de sangre” es
errónea, pues, por un lado conceptúa con un síntoma a una enfermedad y por el otro
la pérdida de sangre no es un signo constante ni excluyente en la evolución de esta
enfermedad, un error que debe comprenderse dado que se trataba de épocas
pretéritas.
Es válido señalar aquí que muchos autores consideran a las hemorroides
como una estructura normalmente presente en el género humano, dado su altísima
frecuencia de aparición.
Hemorroides y enfermedad hemorroidal son términos sinónimos, tanto
como almohadillas anales, o cuerpos cavernosos rectales, que, como se señaló,
constituyen un componente anatómico normal del conducto anal y que, su carácter
patológico es gravitante sintomatológicamente “per se” o por sus complicaciones.
Estructuralmente se distinguen tres componentes:
• Cubierta o revestimiento, representado por la mucosa del conducto recto anal
• El estroma, por donde transcurren los vasos sanguíneos arteriales y venosos.
Este plano también contiene músculo liso y tejido conjuntivo de soporte
dispuesto en forma irregular, lo cual lleva a la constitución de formaciones,
en algunos sectores predominantemente vasculares, que Thompson
denomina “Almohadillas Vasculares del Ano”. Esta distribución de la
submucosa en forma engrosada pero discontinua es lo que permite la
adaptación a los cambios en el diámetro de la luz del conducto.
• Un sistema conectivo, que fija las hemorroides al esfínter interno. Este tejido
adquiere relevante importancia en el desarrollo de esta patología ya que es el
sistema de anclaje mediante el cual el tejido hemorroidal normal se mantiene
fijo al esfínter interno y al músculo longitudinal. El debilitamiento de este
tejido, por estiramiento y fragmentación va seguido del descenso de los
paquetes hemorroidales, lo cual constituye la “Enfermedad Hemorroidal”
Existe bastante consenso en considerar a las cubiertas mucosa y submucosa
del conducto anal como tejido especializado con funciones de acolchado,
amortiguación y participación en la continencia. El estroma subyacente a este
revestimiento está constituido por vasos arteriales y venosos, músculos, nervios y
tejido conectivo de sostén, como dijimos, con distribución irregular.
Esta disposición, hace que se agrupen en el estroma, constituyendo
formaciones denominadas por Thomson “Almohadillas Vasculares del Ano”. Esta
distribución es muy variable y el mismo Thomson en sus investigaciones, descubrió
que sólo el 19% de los especímenes estudiados presentaban la ubicación clásica de:
lateral izquierdo, anterolateral y postero lateral derechos (horas 3, 7 y 11).
Se toma al rafe anterior por hora 12. Esta disposición discontinua y engrosada
de la submucosa, le permite adaptarse funcionalmente a los cambios de diámetro de
la luz del conducto anal.
Los vasos arteriales y venosos están muy próximos entre sí y presentan
anastomosis directas sin la interposición de capilares como ya lo mencionáramos. El
soporte de estos vasos está constituido por fibras densas bien organizadas en
disposición paralela. Estas fibras, están constituidas por extensiones de las fibras
colágenas de la submucosa y también existen fibras elásticas.
La estabilidad de la cubierta mucosa y el estroma está dada por un complejo
sistema de fibras musculares que las mantiene fijas al aparato muscular del ano.
Estas fibras representan prolongaciones de la capa longitudinal del recto, del
elevador del ano y de la aponeurosis pélvica.
Una condensación especial ubicada entre la mucosa y el esfínter interno
constituye un verdadero ligamento, descrito por Parks como ligamento suspensorio
mucoso, que une sólidamente la mucosa al esfínter. La distensión exagerada del
mismo juega también un rol en la patogenia de la enfermedad hemorroidal.
En la vascularización arteriovenosa de la mucosa anal existen numerosos
shunts arteriovenosos demostrados tanto histológica como radiológicamente motivo
por el cual Stelzner y Cols. Los han denominado bajo el nombre de “Cuerpos
Cavernosos Rectales”.
Una de las hipótesis sobre el origen de la enfermedad hemorroidal propone
que, los tres sitios primarios de las hemorroides en el conducto anal, se deben a una
condensación del mesénquima a ese nivel, lo cual representaría la proyección hacia
el recto de las tres bandeletas del colon. Según esta hipótesis, la submucosa ubicada
entre estos engrosamientos del músculo liso prolapsaría con mayor facilidad
constituyendo así los tres paquetes primarios clásicos.
Sin embargo se debe aclarar que la ubicación de los paquetes hemorroidales
no sigue un patrón regular y habitualmente no existen fascículos musculares entre el
tejido vascular. En base al estudio histopatológico de material procedente de
resecciones quirúrgicas y de necropsias, han surgido diversas teorías que tratan de
explicar la fisiopatogenia de la enfermedad hemorroidal.
Estas teorías se pueden agrupar fundamentalmente en tres clases:
• de las venas varicosas,
• de la hiperplasia vascular y
• del deslizamiento cutáneo-mucoso.
2.8.1 Teoría de las venas varicosas: si bien ha caído en desuso, es la más
antigua, y a nuestro entender, es una excesiva simplificación del tema. Se
fundamenta en la existencia de un compromiso primario de los plexos hemorroidales
que presentarían dilataciones varicosas, permanentes, patológica e irreversible delos
mismos asociados a cambios histológicos en la pared vascular.
Estas alteraciones se deberían a un incremento localizado de la presión
venosa o bien a una alteración localizada en la pared vascular.
El incremento de la presión venosa por la bipedestación, los esfuerzos
defecatorios o el embarazo, y la ausencia de un mecanismo valvular que evite el
reflujo en el sistema venoso portal serían factores determinantes de la enfermedad.
La hipertonía del esfínter interno también ha sido citada como causa de
obstrucción al retorno venoso, con la consecuente dilatación de las paredes venosas.
Está demostrado que, en pacientes con enfermedad hemorroidal, la presión anal de
reposo es superior a la de grupos control. No obstante no hay correlación entre el
incremento de la presión y el grado de patología hemorroidal.
A ello se sumaría además, que la hemorroidectomía produciría una
disminución de la presión de reposo, por lo cual se deduce que este aumento de
presión es secundario a la presencia delas mismas y se debe, posiblemente, a una
contracción tónica refleja de los esfínteres secundaria a la estimulación prolongada
del conducto anal.
2.8.2Teoría de la hiperplasia vascular: citada en numerosos trabajos que
demuestran la presencia de numerosas anastomosis arterio-venosas en la submucosa
anal. Estos shunts son muy similares a los de los cuerpos cavernosos genitales, por lo
cual Stelzner los denominó “cuerpo cavernoso rectal”, presuponiendo que la
patología hemorroidal tenía como origen la hiperplasia de este tejido cavernoso. De
acuerdo a esta teoría una hiperactividad crónica con permanente llenado sanguíneo
de los plexos hemorroidales llevarían a la hiperplasia y metaplasia de la submucosa.
2.8.3 Teoría del deslizamiento cutáneo-mucoso: también denominada
teoría mecánica, sostenida por Parks y popularizada por Thomson, se basa en la
degeneración y fragmentación progresivas de los soportes musculares y
fibroelásticos de las almohadillas anales. La excesiva laxitud de estos tejidos provoca
un déficit en la fijación de la mucosa anal y rectal con el consecuente y progresivo
descenso del mismo, constituyendo así la “patología hemorroidal”.
Existen factores asociados, tales como la constipación y el esfuerzo
defecatorio, que cumplen un rol adyuvante a través de la ruptura del tejido de sostén
con el consecuente prolapso del tejido hemorroidal.
Sin embargo la realidad actual de esta temática, permite inferir que el
deslizamiento cutáneo-mucoso, constituye la base del enfoque terapéutico actual. Por
ello aquí, como en el resto de la cirugía la tendencia es evitar las técnicas resectivas o
reservarlas para grados muy avanzados, prefiriendo un tratamiento más anatómico y
fisiológico mediante la fijación de la mucosa para la reubicación del tejido
hemorroidal en suposición normal preservando de este modo las funciones del
mismo.
2.9 ETIOLOGÍA Y PROFILAXIS DE LAS HEMORROIDES
La causa de las hemorroides es aún desconocida. Hay dos grupos
etiológicos principales:
• Hemorroides como varicosidades resultantes de estasis venoso. La distensión
venosa se piensa que se debe a cirrosis hepática, trombosis portal venosa,
tumores pélvicos, postural y por el embarazo. El embarazo produce
congestión venosa, aumento de la circulación a todos los órganos pélvicos e
hiperplasia de los cojinetes vasculares anorrectales, lo que explica porque la
incidencia de hemorroides aumenta conforme progresa el embarazo. La
hiperplasia generalmente se resuelve tras el parto.
• Hemorroides idiopáticas. Pueden jugar un papel importante en el desarrollo
de los mismos factores hereditarios, anatómicos, fisiológicos,
epidemiológicos y dietéticos. El estreñimiento, diarrea, dieta rica en grasas,
alta ingesta de alcohol, estrés psicológico y aumento de presión en el esfínter
han sido implicados.
La etiología es, indudablemente, multifactorial. La presión intraabdominal e
intraluminal aumentadas en pacientes con una baja dieta de residuos son
importantes. Así, todas las pacientes deben ser advertidas para que ingieran una
dieta alta en fibra con residuos que aumenten el volumen y que ingieran una
cantidad suficiente de líquidos.
2.10 SÍNTOMAS Y COMPLICACIONES
Las hemorroides pueden causar sangrado por el ano, dolor, prurito,
prolapso, sensación de quemazón, supuración y necesidad imperiosa de defecar. El
grado de los síntomas no se asocia con el tamaño de las hemorroides. La
complicación más importante es la trombosis aguda de las venas hemorroidales, que
resulta en la estrangulación de una o más hemorroides debida a la reducción
espontánea con un tono aumentado del esfínter interno. Es muy dolorosa y se asocia
generalmente a la presencia de prolapso.
2.11 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se lo hace de acuerdo a las pautas descritas
anteriormente. Se debe realizar una rectoscopia o una colonoscopia si la proctoscopia
no muestra el sitio del sangrado y en pacientes mayores de 40 años con sangrado
persistente, a pesar del tratamiento, o sangrado recurrente tras un tratamiento
inicialmente exitoso.
2.12 CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES
2.12.1 Hemorroides internas. Las hemorroides internas tienen cuatro
grados:
• Grado 1: La proctoscopia muestra hemorroides ligeramente abultadas, de
color rojo brillante a oscuro. Su consistencia es normal y no son palpables en
el examen digital.
• Grado 2: La endoscopia muestra hemorroides de color lívido, oscuro que
protruyen en el canal anal cuando la paciente hace presión, pero se reducen
espontáneamente.
• Grado 3: Hemorroides que prolapsan independientemente de la defecación y
requieren reducción digital.
• Grado 4: Hemorroides permanentemente prolapsadas que no pueden ser
reducidas y que forman un prolapso fijo de la mucosa. Algunas están
rodeadas de leucoplasia activa de la mucosa. El prolapso anal permanente
produce una alteración del drenaje y una supuración continua del canal anal
con prurito y eczema (10,11,28,30) Halverson A. 2007. USA
2.12.2 Hemorroides externas. Las hemorroides externas derivan del plexo
venoso dilatado por debajo de la línea dentada y están cubiertas por epitelio
escamoso. (10,11,28,30) Halverson A. 2007. USA
2.13 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS HEMORROIDES
Las hemorroides tienen una sintomatología similar a las siguientes entidades
clínico-quirúrgicas:
• Hematoma perianal agudo
• Papila anal trombosada
• Adenoma Velloso
• Prolapso de la mucosa rectal
• Fisura anal
• Carcinoma del recto.
• Carcinoma del ano.
• Condiloma del ano
2.14 TRATAMIENTO DE LAS HEMORROIDES
Los tratamientos para las hemorroides constan de dos enfoques principales,
las técnicas conservadoras que incluyen la esclerosis, la ligadura con banda elástica y
la coagulación con luz infrarroja y las técnicas quirúrgicas como la dilatación digital
anal de Lord, la esfinterotomía lateral subcutánea y la hemorroidectomía que incluye
variadas técnicas como la de Milligan-Morgan, la de Ferguson, la de Parks, el PPH
de Longo, entre otras.
Las hemorroides de grados 1 y 2 y las pequeñas de grado 3 se pueden tratar
con ligadura con banda elástica, agentes esclerosantes y coagulación con luz
infrarroja. La hemorroidectomía se recomienda solo en las lesiones de grados 3 y 4,
para trombosis agudas de la vena hemorroidal o cuando las medidas conservadoras
han fallado.
2.14.1 LIGADURAS CON BANDAS ELÁSTICAS
Las ligaduras con bandas elásticas se realizan bajo guía proctoscópica con
un aplicador especial. Nosotros usamos el instrumento diseñado por Soullard. Se
coloca una banda de goma en la base de la hemorroide, sobre la línea dentada, para
estrangularla, y unos diez días después la hemorroide se desprende. La úlcera que
queda produce fibrosis y fija la mucosa al tejido subyacente. Después de unas tres
semanas el sitio de la ligadura está completamente cubierto de mucosa.
La técnica también reduce el aporte arterial a la hemorroides distal. No debe
colocarse la banda en el propio cojín hemorroidal, sino en la mucosa proximal, por lo
que el dolor menos probable y la fijación resultante al tejido subyacente previene el
deslizamiento del cojín hemorroidal; y también se conserva el fino mecanismo de
cierre del canal anal superior. Si no se incluye la piel anal, el tratamiento es bastante
indoloro. Las complicaciones, como el sangrado, ulceración, abscesos o dolor, son
raras. (8,9,12)
2.14.2 ESCLEROTERAPIA
La escleroterapia es la inyección de una sustancia irritante en la mucosa del
recto. La inflamación aséptica lleva a la fibrosis de la submucosa, que corta el aporte
sanguíneo a la hemorroide y fija la submucosa al tejido subyacente, lo que elimina el
prolapso. La escleroterapia está contraindicada en pacientes embarazadas y con
enfermedad inflamatoria intestinal.
2.14.3 HEMORROIDECTOMÍA
Es la excisión de hemorroides individuales y el cierre subsiguiente de la
herida en el eje del canal anal. Este método está indicado en hemorroides 3 y 4, así
como en las trombosis del plexo hemorroidal en las que han fallado los tratamientos
conservadores. Las técnicas de mayor uso actualmente son la técnica abierta de
Milligan-Morgan, la técnica cerrada de Parks y la técnica de Longo usando la sutura
mecánica PPH. A continuación detallaremos brevemente cada una de ellas. (16,18)
2.14.3.1 HEMORROIDECTOMÍA DE MILLIGAN-MORGAN O
TÉCNICA ABIERTA
Esta técnica se lleva a cabo generalmente con el paciente en posición de
litotomía o en posición de Sims. De ser posible, el paciente se realizará un enema
evacuatorio la noche previa y muy por la mañana el día del procedimiento. Una vez
elegida la posición más cómoda para el cirujano o la que más favorezca al estado de
salud del paciente, se realiza la asepsia de la zona perineal y se introduce el espéculo
en el recto para divisar el número de paquetes hemorroidales a extirpar.
Elegidos los mismos se pinza la piel perineal y se la eleva hasta formar un
pliegue triangular de base en el orificio anal; se incide el pliegue dérmico con un
electrobisturí de potencia moderada y se dirige la disección hacia el interior del recto
para lograr la extirpación de todo el pilar hemorroidal enfermo,
Generalmente por encima de la línea dentada y en profundidad no debe
alcanzarse la capa muscular recto anal para evita comprometer la musculatura
esfintérica con el consiguiente peligro de dañar el mecanismo de continencia del
paciente a los gases y a las heces.(1,11,19)
Una vez extirpados los paquetes enfermos y dejados buenos puentes de
mucosa entre ellos para la regeneración tisular de la zona operada, se revisa la
hemostasia y se termina la cirugía dejando al paciente con un apósito vaselinado en
las nalgas y enviándolo a su habitación con un buen esquema analgésico. Se lo
estimula a deambular un vez terminados los efectos de la anestesia conductiva para
evitar la aparición de un globo vesical y se lo alimentará rápidamente para
estimularlo a tener una defecación pronta y sin dolor para que pueda ser dado de alta.
Es fundamental además una buena higiene perineal luego de cada
defecación. Algunas veces es necesario colocar una sutura hemostática en el polo
proximal del paquete hemorroidal a retirarse por la precaución de evitar un sangrado
posterior, especialmente cuando las venas hemorroidales son muy grandes (21,22).
2.14.3.2 HEMORROIDECTOMÍA CERRADA
Esta técnica se realiza con el paciente en posición de litotomía dorsal y con
anestesia general, conductiva o local. Generalmente se utiliza el espéculo anal de
Parks para exponer primero el plexo hemorroidal. Se coloca una pinza cerca de la
unión anorrectal para poner la piel perineal a nivel de la hemorroide bajo tensión. A
continuación se infiltra la piel con suero salino y una solución de un vasoconstrictor
(por ejemplo, epinefrina), por debajo del esfínter, y se coloca otra pinza en la
hemorroide.
Se realiza una incisión en la piel perianal en forma de muro, más allá de la
línea dentada, y se utiliza un bisturí o unas tijeras para movilizar la piel perianal del
tejido subcuticular y los esfínteres interno y externo más allá de la línea dentada.
Entonces se levanta el cojín hemorroidal del esfínter interno, teniendo cuidado en
preservar la musculatura esfintérica, se realiza una ligadura con material atraumático
de 3-0 en la base de la hemorroide movilizada.
Tras la extirpación de la hemorroide, se aproxima la mucosa en forma
continua con la misma sutura hasta que se cierra todo el sitio y se puede atar la sutura
perianalmente. Si es imposible cerrar completamente la piel, debido al tamaño o
posición de la hemorroide, se dejará abierta la herida y se atara solo la sutura mucosa
en el canal anal externo.
El resto de paquetes hemorroidales enfermos se resecan de la misma forma
tras volver al recolocar el espéculo, teniendo cuidado en dejar lo suficientemente
amplios los puentes de piel entre los cortes de mucosa, para evitar la excesiva
constricción del canal anal.
Se coloca una gasa hemostática al final de la intervención. Los cuidados
postoperatorios incluyen en la regulación de los movimientos intestinales, baños de
asiento y cuidados de lavado con cada defecación.
2.14.3.3 HEMORROIDECTOMÍA PPH
Esta técnica ( Procedimiento para Prolapso y Hemorroides) consiste en la
remoción quirúrgica de parte del plexo hemorroidal interno y de la mucosa anorrectal
redundante asociada, interrumpe el flujo sanguíneo mucoso y submucoso, suspende
el tejido, restaurando la anatomía normal y corrige el prolapso, a la vez que une
ambos extremos del borde de resección en forma automática. Todo esto se logra
usando una máquina de autosuturado especialmente diseñada para esto que corta y
une cose tejido de mucosa y hemorroides que se supera el borde del ano.
Con esta técnica no se realizan incisiones externas, no quedan heridas
abiertas, lo que resulta en una significativa reducción del dolor postoperatorio, un
proceso de cicatrización y recuperación más rápido, lo cual lleva también a un
reintegro rápido a las actividades normales del paciente.
2.15 COMPLICACIONES
Como en todo procedimiento quirúrgico existe la posibilidad de
complicaciones, bien sean relacionadas con el paciente (condiciones
cardiovasculares, pulmonares, cirugías previas, etc), con la anestesia o directamente
relacionadas con la cirugía.
Existen complicaciones posibles en cualquier tipo de cirugía anorectal,
como son la retención urinaria consecutiva a la técnica anestésica, el sangrado rectal
generalmente asociado a una mal hábito higienico-dietético, la supuración de la zona
operada los que generalmente ceden en forma espontánea con ayuda de analgésicos,
colocación temporal de sondajes y antibióticos de amplio espectro.
Otras complicaciones mayores dependen directamente de la técnica realizada, la
capacidad y la experiencia del cirujano. Entre éstas podemos mencionar la estenosis
anal (disminución de calibre del ano, las fisuras anales postquirúrgicas, el dolor anal
crónico), etc.
3 MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 Lugar de la investigación
Hospital Nacional De Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Guayaquil-Ecuador.
3.1.2 Periodo de la investigación
1 Enero de 2006 a 31 diciembre 2009
3.1.3 Recursos utilizados
3.1.3.1 Recursos humanos
• Postgradista
• Tutor
3.1.3.2 Recursos físicos
Cód
igo
Rubro
Can
tid
ad
Cost
o
Un
itari
o
Cost
o T
ota
l
($)
01 Materiales y Suministros
01.1 Hojas A4 75 grs.(Xerox) 1000 $ 0,009 $ 9,00
01.2 CD-R (Imation) 3 $ 0,500 $ 1,50
01.3 Esferográficos (BIC) 4 $ 0,350 $ 1,40
01.4 Cartucho Tinta negra 1 $ 32,000 $ 32,00
01.5 Cartucho Tinta color 1 $ 38,000 $ 38,00
01.6 Computador portátil 1 $ 1324,000 $ 1324,00
Subtotal $ 1405,00
02 Operativos
02.1 Internet 10 $ 0,500 $ 5,00
02.2 Anillado 5 $ 2,000 $ 10,00
02.3 Encuadernado 3 $ 5,000 $ 15,00
02.4 Gastos varios 1 $ 50,000 $ 50,00
Subtotal $
80,00
80,00
03 Personal
03.1 Estadígrafo 1 $ 300,000 $ 300,00
Subtotal $ 300,00
04 Imprevistos
04.1 Imprevistos 10% $ 178.500 $ 178.500
Subtotal $ 178.500
Tabla 3-1: Descripción del gasto al detalle
Código Rubro Costo Total ($)
01.0 Materiales y suministros $ 1405,00
02.0 Operativos $ 80,00
03.0 Personal $ 300,00
04.0 Imprevistos $ 178.50
Total $ 1963.50
Tabla 3-2: Descripción del gasto por conglomerados
3.1.4 Financiamiento
Este trabajo de investigación estuvo financiado en un 10% por los recursos del
hospital y en un 90% por el postgradista.
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 Universo
Pacientes indicados como portadores de una enfermedad ano perineal. La población
de estudio deberá cumplir con los siguientes criterios de selección:
3.2.1.1 Criterios de inclusión
• Consentimiento informado
• Clasificación ASA I y II
• Pacientes con una edad de 18 años o más.
• Pacientes con sangrado rectal, prurito, prolapso y trombosis hemorroidal
visible y dolor perianal de evolución aguda.
• Pacientes sin intervenciones previas de la misma enfermedad.
3.2.1.2 Criterios de exclusión
• Deseos de no continuar en el estudio.
• Pacientes en estado de gestación.
• Pacientes con neoplasias ano perineales
• Pacientes diabéticos.
• Pacientes con enfermedad psicosomática
3.3 MUESTRA
Se incorporarán de manera aleatoria 100 pacientes que serán distribuidos de manera
probabilística, equilibrada y pareada
3.4 MÉTODO
3.4.1 Tipo de investigación
Descriptiva-Correlacional
3.4.2 Diseño de investigación
No Experimental, longitudinal y retrospectiva
3.4.3 Procedimientos para la recolección de información
3.4.3.1 Instrumentos y técnicas de recolección de datos
• Formulario de recolección de información.
3.4.3.2 Método de recolección de información
• Observación dirigida
• Entrevista dirigida
4 PLAN DE PROCESAMIENTO DE DATOS
4.1 MÉTODO Y MODELO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
Para la descripción de las características de la población se emplearon frecuencias
simples, porcentajes y estadígrafos de posición estimando una dispersión de los
valores de la media de 1DE. Para la estimación de impacto se procedió a utilizar
Riesgo Relativo, Reducción del Riesgo Absoluto y Odds Ratio. Para la
comparación entre esquemas terapéuticas se manejaron las pruebas de T de Student-
Fisher, de ANOVA y Prueba Z
4.2 PROGRAMAS PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
• Microsoft Excel
5 RESULTADOS
El presente estudio se realizó basado en la revisión de 100 historias clínicas de
pacientes diagnosticados con trombosis hemorroidal aguda en el Hospital Nacional
de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” desde enero de 2006 hasta
diciembre de 2009. La muestra evaluada fué seleccionada de acuerdo a los criterios
de inclusión y exclusión previamente descritos para este estudio.
Cuadro 5- 1: Distribución de la muestra de estudio según la
edad de los pacientes.
Gráfico 5-1: Distribución de la muestra de estudio según la
edad de los pacientes.
Análisis e interpretación
La edad más frecuentemente observada en el grupo de estudio fue el de 40 a 49
años (31,0%) seguidos del grupo de 50 a 59 años con 26%. No existieron diferencias
estadísticamente significativas entre estos (P 0,95).
Frecuencia %
< 20 años 1 1
20 – 29 años 7 7
30 – 39 años 13 13
40 – 49 años 31 31
50 – 59 años 26 26
60 – 69 años 12 12
70 – 79 años 10 10 Total 100 100
Cuadro 5- 2: Distribución de la muestra según el sexo de
los pacientes.
Sexo Frecuencia %
Masculino 46 46
femenino 54 54
Total 100 100
Grafico 5- 2: Distribución de la muestra según el sexo de
los pacientes.
Análisis e interpretación
Los datos revelaron que en este estudio, las mujeres fueron más numerosas,
alcanzando un porcentaje del 54%.
Cuadro 5- 3: Distribución de la muestra según el Índice de
Masa Corporal.
Índice masa corporal Frecuencia %
20- 24 17 17
25-29 51 51
30-34 31 31
35 -40 1 1 Total 100 100
Grafico 5- 3: Distribución de la muestra según el Índice de
Masa Corporal.
Análisis e interpretación
El estudio demostró que los pacientes con mayor índice de masa corporal (obesidad
moderada a severa), presentaron mayor frecuencia de trombosis hemorroidal aguda,
sumando entre los dos rangos más frecuentes de este estudio el 82% de los casos.
Cuadro 5- 4: Nivel del dolor al defecar en pre operatorio
según la Escala Visual Análoga (EVA).
Dolor al
defecar
frecuencia %
Leve 31 31
Moderado 43 43
Intenso 26 26 Total 100 100
Grafico 5- 4: Nivel del dolor al defecar en pre operatorio
según la Escala Visual Análoga (EVA).
Análisis e interpretación
Se determinó que el dolor es una condición siempre presente en todos los pacientes
con trombosis hemorroidal aguda. El nivel moderado según la EVA fue el más
frecuente, alcanzando casi un 45 de los pacientes. Los otros dos niveles posibles no
mostraron diferencias importantes entre ellos.
Cuadro 5- 5: Intensidad del sangrado al defecar en etapa
preoperatoria.
Sangrado al
defecar
Frecuencia %
Leve 19 19
Moderado 65 65
Intenso 16 16 Total 100 100
Grafico 5- 5: Intensidad del sangrado al defecar en etapa
preoperatoria.
Análisis e interpretación
Se observó que el sangrado moderado fue el grado con mayor frecuencia de
presentación, superando el 50% de los casos. Los grados leve e intenso no tuvieron
diferencias estadísticamente significativas entre ambos.
Cuadro 5- 6: Frecuencia del prurito anal en etapa
preoperatoria.
Prurito Anal frecuencia %
Presente 33 33
ausente 67 67 Total 100 100
Grafico 5- 6: Frecuencia del prurito anal en etapa
preoperatoria.
Análisis e interpretación
Se determinó que un tercio de los pacientes con trombosis hemorroidal aguda,
referían la presencia de este síntoma en el examen pre operatorio y que no se
relacionaba con una mayor o menor presencia de las otras variables estudiadas.
Cuadro 5- 7: Número de paquetes hemorroidales
prolapsados, etapa preoperatoria.
Paquetes hemorroidales
prolapsados
frecuencia %
2 42 42
3 50 50
4 o más 8 8 Total 100 100
Grafico 5- 7: Número de paquetes hemorroidales
prolapsados, etapa preoperatoria.
Análisis e interpretación
Se determinó que los paquetes hemorroidales supero lateral derecho, ínfero lateral
derecha y el supero lateral izquierdo son los más afectados en este grupo de
pacientes. Alcanzan el 50% de los casos. Los pacientes con dos paquetes
hemorroidales tuvieron una distribución uniforme de cada lado de la línea media.
Cuadro 5- 8: Intensidad del dolor al defecar al final de la
primera semana postquirúrgica según EVA.
Dolor al
defecar
frecuencia %
Leve 58 58
Moderada 36 36
Intensa 6 6
Total 100 100
Grafico 5- 8: Intensidad del dolor al defecar final de la
primera semana postquirúrgica según EVA.
Análisis e interpretación
Se comprobó que al final de la primera semana un 58% de pacientes manifestaba
solo una molestia leve y no incapacitante, pero todavía un 36% manifestaban dolor
moderado. El grupo de pacientes quienes refirieron dolor intenso fue solo del 6%.
Cuadro 5- 9: Intensidad del sangrado al defecar al final de
la primera semana postquirúrgica.
Sangrado al defecar frecuencia %
Leve 88 88
Moderado 12 12
Intensa 0 0 Total 100 100
Grafico 5- 9: Intensidad del sangrado al defecar al final de
la primera semana postquirúrgica.
Análisis e interpretación
El estudio evidenció una evolución satisfactoria en casi el 88% de los casos
evaluados. Solo un 12%, evidenciaron un episodio de sangrado moderado que no
requirió de re-intervención y sano espontáneamente.
Cuadro 5-10: Grado de cicatrización al final de la primera
semana postquirúrgica.
Grado de cicatrización Frecuencia %
Completo 0 0
incompleto 100 100
Grafico 5-10: Grado de cicatrización al final de la primera
semana postquirúrgica.
Análisis e interpretación
Se determinó que al final de la primera semana, ninguno de los pacientes había
alcanzado la cicatrización total de la zona quirúrgica.
Cuadro 5-11: Intensidad del dolor al defecar al final de la
segunda semana postquirúrgica según EVA.
Dolor al defecar frecuencia %
Leve 92 92
moderado 8 8
severo 0 0 Total 100 100
Grafico 5-11: Intensidad del dolor al defecar al final de la
segunda semana postquirúrgica según EVA.
Análisis e interpretación
Al final de la segunda semana, el porcentaje de pacientes con mínimo dolor fue del
92%. Solo un 8% refería dolor moderado. En esta etapa ninguno refirió dolor
intenso.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
leve moderada
Cuadro 5-12: Intensidad del sangrado al defecar al final de
la segunda semana postquirúrgica.
Sangrado al defecar frecuencia %
leve 100 100
moderado 0 0 severo 0 0
Total 100 100
Grafico 5-12: Intensidad del sangrado al defecar al final de
la segunda semana postquirúrgica.
Análisis e interpretación
Al final de la segunda semana el 100% de pacientes de este estudio solo refería un
mínimo de sangrado. Ninguno sangrados de mayor intensidad.
Cuadro 5-13: Grado de cicatrización al final de la segunda
semana postquirúrgica.
Grado de cicatrización frecuencia %
Incompleto 60 60
Completo 40 40
Total 100 100
Grafico 5-13: Grado de cicatrización al final de la segunda
semana postquirúrgica.
Análisis e interpretación
Al final de la segunda semana el 40% de los pacientes ya habían terminado su
proceso de cicatrización. El 60% restante estaba casi completamente reestablecido.
Cuadro 5-14: Intensidad del dolor al defecar al final de la
cuarta semana postquirúrgica según EVA.
Dolor al defecar frecuencia %
Ausente 82 82
Leve 18 18
Moderado 0 0
Intenso 0 0
Total 100 100
Grafico 5-14: Intensidad del dolor al defecar al final de la
cuarta semana postquirúrgica según EVA.
Análisis e interpretación
El 82% de paciente de esta revisión no refería molestias al final de la cuarta semana
de postoperatorio. El 12% restante solo molestias ocasionales y no incapacitantes.
Cuadro 5-15: Intensidad del sangrado al defecar al final de
la cuarta semana postquirúrgica.
Sangrado al defecar frecuencia %
Leve 04 4
ausente 96 96
Moderado 0 0
Severo 0 0
Total 100 100
Cuadro 5-15: Intensidad del sangrado al defecar al final de
la cuarta semana postoperatoria.
Análisis e interpretación
El estudio mostró que al final de la cuarta semana el 96% de pacientes ya no tenían
sangrado. Ninguno tuvo sangrados moderados.
Cuadro 5-16 Grados de cicatrización al final de la cuarta
semana postquirúrgica.
Grados de
cicatrización
frecuencia %
completa 96 96
incompleta 04 4
total 100 100
Cuadro 5-16: Grados de cicatrización al final de la cuarta
semana postquirúrgica.
Análisis e interpretación
Se documentó un 96% de cicatrización total al final de la cuarta semana y solo un
4% aún tenía un mínimo de porcentaje de la herida por cerrar, pero ya referían que
llevaban una actividad cotidiana normal.
6 DISCUSIÓN
La enfermedad hemorroidal es actualmente una patología que tiene una prevalencia
a nivel mundial. Según estudios realizados en Mexico en 2007 por Charúa. L. et al,
en la Revista Cir. Ciruj. vol. 75: 181-189, reportó que esta enfermedad afecta
aproximadamente al 5% de la población mundial y que es cada vez más frecuente
sobre todo en países en vía de industrialización en los que se consumen cada vez
menos alimentos ricos en fibra.
En este trabajo se documenta que la edad más frecuente de aparición es por encima
de los cuarenta años, lo que se correlaciona con los resultados del estudio presente.
Esta patología contó durante muchos años con dos técnicas principales para su
resolución, la técnica abierta o de Milligan-Morgan y la técnica cerrada o de
Ferguson. Los trabajos realizados sobre la eficacia de estas han demostrado siempre
que los pacientes sometidos ellas temían sobre todo al dolor postoperatorio y a
complicaciones como el sangrado post operatorio y al tiempo en que quienes fueron
operados, podrían reintegrarse a sus actividades cotidianas.
Jaramillo J. et al, publicó en la Revista Colombiana de Cirugía en 2011, 26: 171-179
un estudio en el que evaluaba los resultados de la técnica de Ferguson en un Hospital
Chileno. Se evaluó la edad, el peso, el dolor postoperatorio, el resangrado y el
tiempo de recuperación.
En la revisión presentada se buscó medir parámetros similares en los pacientes del
Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”. Se
observó que hubo un cambio con relación a otros estudios pues el realizado en el
antes mencionado hospital, las mujeres fueron más numerosas en un porcentaje de
alrededor del diez por ciento.
Este estudio midió la intensidad del sangrado la del dolor, la del tiempo de
cicatrización al final de la primera, segunda y cuarta semanas, además de la presencia
de estos signos en el momento de diagnosticar la trombosis hemorroidal aguda y de
la frecuencia del prurito. Estas variables también fueron revisadas en el trabajo del
Moreno E. 2012 Mexico publicados en la revista Cirujano General Vol. 34.
Estos reportes internacionales demostraron que las variables valoradas tienen
resultados reproducibles en el presente estudio, aunque en las series extranjeras no
hay datos estadísticos de la incidencia de las constantes preoperatorias estudiadas.
El dolor postoperatorio que fue el parámetro de mayor interés para todos los grupos
de trabajo, tuvo resultados muy parecidos en el estudio sujeto del presente informe.
Aquí los reportes internacionales medidos en tiempos similares, las primeras dos
semanas los pacientes refirieron molestias pero la mayor parte de ellos dijeron que
eran muy tolerables. Al final de la cuarta semana un porcentaje muy alto de ellos no
tenían molestias Tan K.Y. 2008. Singapur.
El sangrado postoperatorio fue en todos los casos la principal complicación. El
presente estudio documentó que este signo fue más frecuente, en la primera semana
pero los pacientes con esta molestia, no necesitaron volver al quirófano para
resolverlo, cedieron de manera espontánea Centeno X. 2012. España.
La cicatrización al final de la cuarta semana para el 96% de pacientes fue total y
todos manifestaron estar listos para desarrollar una vida sin limitaciones. La técnica
de Milligan-Morgan demostró que sus resultados son comparables con los de los
obtenidos con otras formas de tratamiento para la enfermedad hemorroidal. Debe ser
bien seleccionada luego de una adecuada evaluación pre-operatoria a los pacientes,
se recomienda su uso en hemorroides de los grados III y IV. García R. 2011.
Mexico.
7 CONCLUSIONES
Las conclusiones del presente estudio son las siguientes:
• La trombosis hemorroidal aguda fue más común entre los 40 a 59 años, estos
pacientes representaron el 57% de casos de este estudio.
• Las mujeres fueron más afectadas, alcanzando un porcentaje del 54%.
• El estudio demostró que los pacientes con mayor índice de masa corporal
(obesidad moderada a severa), presentaron mayor severidad de trombosis
hemorroidal aguda, sumando entre los dos rangos más frecuentes de este estudio
el 82% de los casos.
• Se determinó que el dolor es una condición siempre presente en todos los
pacientes con trombosis hemorroidal aguda. El nivel moderado según la EVA fue
el más frecuente, alcanzando casi un 45% de los pacientes. Los otros dos niveles
posibles no mostraron diferencias importantes entre ellos
• Se observó que el sangrado moderado fue el grado con mayor frecuencia de
presentación, superando el 50% de los casos. Los grados leve e intenso no
tuvieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos.
• Se determinó que un tercio de los pacientes con trombosis hemorroidal aguda,
referían la presencia de este síntoma en el examen pre operatorio y que no se
relacionaba con una mayor o menor presencia de las otras variables estudiadas
• Se determinó que los paquetes hemorroidales supero lateral derecho, ínfero
lateral derecha y el supero lateral izquierdo son los más afectados en este grupo
de pacientes. Alcanzan el 50% de los casos. Los pacientes con dos paquetes
hemorroidales tuvieron una distribución uniforme de cada lado de la línea media.
• El estudio evidenció una evolución satisfactoria del sangrado durante la
defecación en alrededor del 88% de los casos evaluados. Solo un 12%,
evidenciaron un episodio de sangrado en grado moderado que no requirió de re-
intervención y sanó espontáneamente.
• Se determinó que al final de la primera semana, ninguno de los pacientes
habían alcanzado la cicatrización total de la zona quirúrgica
• Al final de la segunda semana, el porcentaje de pacientes con mínimo dolor al
defecar fue del 92% y un 8% refería dolor moderado. Ninguno refirió dolor
intenso.
• Al final de la segunda semana el 100% de pacientes de este estudio solo
refería un mínimo de sangrado al defecar, que se manifestaba como pintas
ocasionales de sangre en el papel sanitario. Ninguno con sangrados de mayor
intensidad.
• Al final de la segunda semana el 40% de los pacientes ya habían terminado su
proceso de cicatrización de la herida. El 60% restante estaba casi completamente
reestablecido
• El 82% de paciente de esta investigación no refería ningún dolor al defecar al
final de la cuarta semana de postoperatorio. El 12% restante solo molestias
ocasionales leves y no incapacitantes.
• El estudio mostró que al final de la cuarta semana el 96% de pacientes ya no
tenían sangrado al defecar. El 4% restante solo manchaban ocasionalmente el
papel sanitario con pintas de sangre. Ninguno tuvo sangrados moderados o
intensos.
• Se documentó un 96% de cicatrización total al final de la cuarta semana y
solo un 4% aún tenía un mínimo de porcentaje de la herida por cerrar, pero ya
referían que llevaban una actividad cotidiana normal.
Se pudo comprobar que los resultados de este trabajo de investigación
reproducen en forma similar los de otros reportes a nivel internacional. La
hemorroidectomía abierta de Milligan-Morgan es una excelente opción
terapéutica para el tratamiento de la trombosis hemorroidal aguda.
Las consecuencias desagradables de su utilización como son el dolor y el
sangrado al defecar además del prolongado tiempo de cicatrización de la región
recto anal, pueden ser controladas de manera muy eficiente por el médico
utilizando fármacos analgésicos de uso cotidiano y con la ayuda de medidas
higiénico-dietéticas sencillas puestas en práctica por el paciente en su periodo de
recuperación, el cuál según lo documentado en este estudio no se extiende más
de cuatro semanas.
8 RECOMENDACIONES
Las conclusiones presentadas, llevan a realizar las siguientes recomendaciones:
• Establecer el uso de la técnica de Milligan-Morgan como parte del protocolo de
intervenciones quirúrgicas que se pueden emplear en el Hospital Nacional de
Especialidades Médicas “Abel Gilbert Pontón”, para el tratamiento de la
trombosis hemorroidal aguda.
• Realizar un seguimiento a los pacientes intervenidos por un periodo más
prolongado de estudio para evaluar complicaciones tardías derivadas de esta
técnica
• Apoyar la educación continua del equipo se salud preparando talleres para
reforzar las habilidades y destrezas en la aplicación de técnica de Milligan
Morgan
• Promover el desarrollo de nuevos estudios para la evaluación de las
intervenciones quirúrgicas que se utilizan en esta institución y de investigaciones
que evalúen los resultados de la aplicación de sus técnicas.
• Socializar los resultados con el equipo de salud del hospital
9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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30. Soto G. (2009). Tratamiento quirúrgico de las hemorroides. www.clinicasantamaria.cl
ANEXOS
Anexo 1: Formulario de recolección de información
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
HEMORROIDECTOMIA DE MILLIGAN-MORGAN. ESTUDIO DE SUS VENTAJAS E
INCONVENIENTES EN LA TROMBOSIS HEMORROIDAL AGUDA. HOSPITAL NACIONAL
DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT PONTÓN. 2006-2009.
FICHA DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
1 Datos de filiación
Nombre: ____________________________________
Historia clínica:______________
Edad: ______años
Índice Masa Corporal : ________
2 Sintomatología Pre-operatoria
A) Sangrado Preoperatorio Leve : _____ Moderado: ______ Severo: ________
B) Prurito : Ausente : _______________ Presente : ______________
C) Dolor Preoperatorio : Leve : ________ Moderado: ______ Severo: _______
D) Prolapso Mucoso : 1 Paquete : _____ 2 Paquetes: _______ 3 Paquetes : _______
3 Evaluación al final de la primera semana
A) Dolor: leve: _____ moderado: _____ ausente: ______
B) Sangrado: leve: __ ___ moderado: ______ ausente: _______
C) Grado de Cicatrización: Completa: _______ Incompleta:______
4 Evaluación al final de la segunda semana
A) Dolor: Leve: _____ Moderado: ________ Severo: ________
B) Sangrado: Leve: _______ Moderado: _____ Severo: ______
C) Grado de Cicatrización: Completa: Incompleta:
5 Evaluación al final de la cuarta semana
A) Dolor : Leve: ________ Moderado: ________ Severo: _______
B) Sangrado: Leve: _______ Moderado: ________ Severo: ________
C) Grado de Cicatrización: Completa: Incompleta:
ELABORADO POR AFF
Anexo 2: Escala análoga visual del dolor
HEMORROIDECTOMIA DE MILLIGAN MORGAN. ESTUDIO DE SUS VENTAJAS E
INCONVENIENTES EN LA TROMBOSIS HEMORROIDAL AGUDA HOSPITAL NACIONAL DE
ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT PONTON 2006 – 2009
BASE DE DATOS
FO
RM
UL
AR
IO
HIS
TO
RIA
CL
ÍNIC
A
NO
MB
RE
S P
AC
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TE
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RA
DO
CU
AR
TA
SE
MA
NA
CIC
AT
RIZ
AC
ION
CU
AR
TA
SE
MA
NA
1 598579 C.C.C 40 H 33 L L P 3 L L I L L I A A C
2 496550 B.C.E 47 H 30 M M A 3 L L I L L I L A C
3 604052 Ch.A.T 55 H 35 M M A 3 M L I L L I A A C
4 603895 A.OA. 42 H 29 L M A 4 L L I L L I A A C
5 609895 N.C.D 67 H 29 L M A 3 L L I L L I A A C
6 577007 A.C.A 72 H 32 M M P 3 L L I L L I A L C
7 566035 M.M.C. 56 H 33 I M P 3 L L I L L I A A C
8 558415 M.B.V. 37 H 24 M M P 3 M L I L L I A A C
9 607435 C.C.D. 31 H 32 M M A 3 M L I L L I A A C
10 469243 E.V.J. 50 H 34 I M A 3 M L I M L I A A C
11 663236 O.V.U 72 H 30 L I A 3 L M I L L I L A C
12 676276 M.B.R. 55 H 26 L M A 2 I L I L L I A A C
13 632549 V.C.V. 56 H 27 M M A 2 L L I L L C A A C
14 691245 A.B.C. 47 H 27 M I A 2 L L I L L C A A C
15 693077 P.G.F. 55 H 25 M I P 2 L L I L L C A A C
16 632887 E.E.A. 59 H 24 M I P 2 L L I L L C A A C
17 639694 L.M.M. 48 H 28 L L P 4 L L I L L I A A C
18 768384 S.C.L. 50 H 29 L L P 2 M L I L L I L A C
19 655066 P.J.E. 69 H 29 I L A 2 L L I L L I L A C
20 766908 G.M.V. 65 H 29 I M A 2 M L I L L IC L A C
21 774944 G.F.U. 46 H 25 I M P 2 M L I L L C A C
22 558014 G.T.H. 75 H 25 M M P 3 M L I L L C A A C
23 769418 C.Q.R. 40 H 29 M M A 3 M L I M L I A A C
24 667177 P.L.L. 25 H 28 L M A 3 L L I M L C A A C
25 493340 R.A.G. 45 H 28 L M P 3 L M I L L I A A C
26 625239 Y.C.J. 43 H 27 M M A 3 L L I L L C A A C
27 627328 Z.B.R 62 H 27 I M P 2 L L I L L I A A C
28 620071 C.S.F 49 H 26 L I A 2 L L I L L C A A C
29 584830 C.Q.M. 53 H 32 M I P 2 L L I L L C A A C
30 626760 B.G.J. 53 H 32 M L A 4 L L I L L C A A C
31 629179 R.T.W. 27 H 32 M L P 4 I L I L L C A A C
32 597213 H.C.V. 71 H 30 M LM A 2 L L I L L I A A C
BASE DE DATOS
CONTINUACIÓN……
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33 571230 T.G.G. 42 H 31 I M A 2 L L I L L I L A C
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35 352545 T.R.E. 62 H 25 M M 3 L L I L L I L A C
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40 585921 M.B.H. 52 H 29 I M A 4 L L I L L C A A C
41 496801 C.V.C. 72 H 29 I M A 2 L L I L L I A A C
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48 395794 C.R.M. 31 N 25 L I A 3 M L I L L I A A C
49 234759 P.B.L. 62 M 25 L I A 3 M M I L L I A A C
50 549846 A.B.L 60 M 26 M M A 3 M L I L L I A A C
51 558558 G.B.J. 52 M 22 M M A 3 L L I L L I A A C
52 532826 S.L.S 34 M 25 I M A 3 L L I L L I A A C
53 553421 S.P.R 31 M 25 I M A 3 L L I L L C A A C
54 467180 M.R.D 72 M 28 I M P 3 L L I L L C A A C
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60 561822 P.C.J 26 M 32 M L A 4 L L I L L I A A C
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64 593099 G.G.M 54 M 30 I M P 2 M L I L L I A A C
BASE DE DATOS
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BASE DE DATOS
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98 630576 V.Z.M 30 M 31 M M P 2 M M I L L C A A C
99 711429 L.LT 58 M 30 M M P 3 M M I M M C A A C
100 777087 M.P.M 59 M 32 M M P 3 L M I L L I A C C
