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Introducción y objetivos. La escasez de donantes asícomo la morbimortalidad asociada al trasplante han moti-vado el planteamiento de otras opciones quirúrgicas parala miocardiopatía dilatada en fase terminal. Entre ellas seencuentra la ventriculectomía parcial izquierda, que im-plica la reducción del diámetro y la masa ventricular.

Presentamos en este trabajo la experiencia inicial (nolimitada a la alternativa al trasplante) y los resultados in-mediatos de esta técnica en nuestro centro.

Métodos. Hemos intervenido a 6 pacientes con miocar-diopatía dilatada: cuatro de etiología idiopática y con mo-tivos de exclusión para trasplante cardíaco y dos de ori-gen valvular.

Se practicó resección de la pared lateral de ventrículoizquierdo entre los músculos papilares y cierre directocon sutura continua, asociándose anuloplastia mitral en 5 casos, tricuspídea en uno y sustitución valvular aórticaen los dos últimos.

Resultados. Dos pacientes precisaron balón de con-trapulsación; uno falleció por shock cardiogénico refrac-tario y el otro a los 15 días tras episodios de arritmia ven-tricular.

Los estudios ecocardiográficos intraoperatorios pusie-ron de manifiesto una reducción significativa del diámetrodiastólico (de 8,7 a 6,8 cm; p = 0,02) y de la insuficienciamitral, con una mejoría en la fracción de eyección (del 17al 27%; p = 0,09) mantenidos en el ecocardiograma pre-vio al alta.

Conclusiones. La técnica es reproducible y adecuadacomo posibilidad terapéutica en la insuficiencia cardíacaen fase terminal. Quedan por precisar el grupo y tipo depaciente ideal, el manejo perioperatorio y el soporte a largoplazo.

Palabras clave: Cirugía. Miocardiopatía. Insuficienciacardíaca. Trasplante.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1022-1027)

Early Results with Partial Left Ventriculectomy (the Batista Operation)

Introduction and objectives. The shortage of donorsas well as the morbidity and mortality associated withtransplantation have led to development of other surgicaloptions for end-stage dilated cardiomyopathy. Partial leftventriculectomy reducing ventricular diameter and masshas been proposed.

We here in report the initial experience (not only limitedto the alternative of transplantation) and immediate re-sults obtained with this technique in our institution.

Methods. Six patients with dilated cardiomyopathy un-derwent surgery: 4 of idiopathic origin with exclusion crite-ria for heart transplantation and 2 of valvular or mixedetiology.

Resection of a slice of the left ventricle was performedbetween the two papillary muscles, from the apex of theheart to the mitral annulus, and closure was carried outwith a single suture with mitral annuloplasty in 5 cases(tricuspid repair in one and aortic valve replacement intwo).

Results. An intraaortic balloon pump was required in twopatients; one died from cardiogenic shock and the otherdied after several ventricular arrhythmias fifteen days aftersurgery.

Intraoperative echocardiographic studies showed a sig-nificant reduction in both diastolic diameter (8.7 to 6.8 cm;p = 0.02) and mitral insufficiency and an increase in theejection fraction (17 to 27%; p = 0.09) which were main-tained on echography 10 days after surgery.

Conclusions. This technique is a feasible, suitable the-rapeutic option for refractory congestive heart failure. Ap-propriate patient selection, the perioperative managementand long-term support remain to be defined.

Key words: Surgery. Cardiomyopathy. Heart failure.Transplantation.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1022-1027)

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca congestiva en fase termi-nal supone un grave problema, con prevalencia e inci-dencia crecientes, que genera elevados costes y conlle-

CI R U G Í A

Resultados precoces de la ventriculectomía parcial izquierda(operación de Batista)Enrique Pérez de la Sota, José E. Rodríguez, José M. Cortina, Randas J.V. Batistaa

Luis C. Maroto, María Jesús López Gude, Luis Molina y Juan J. Rufilanchas.

Servicio de Cirugía Cardíaca. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.aFundação do Coração Vilela Batista. Curitiba. Brasil.

Correspondencia: Dr. E. Pérez de la Sota.Servicio de Cirugía Cardíaca. Hospital Universitario 12 de Octubre.Ctra. de Andalucía, km 5,400. 28041 Madrid.Correo electrónico: esota@arrakis.es

Recibido el 29 de septiembre de 1999.Aceptado para su publicación el 24 de febrero del 2000.

ARTÍCULOS ORIGINALES

ne la comorbilidad asociada, que no contraindicaba latécnica pero sí el trasplante en algún caso. Grupo B oMCD de origen valvular constituido por un enfermode 29 años (paciente 5) remitido para valoración detrasplante, con insuficiencia aórtica severa (válvula bi-cúspide), aneurisma de aorta ascendente de casi 8 cm einsuficiencia mitral; y un paciente, de 48 años (pacien-te 6), que presentaba insuficiencia cardíaca refractariacon lesión renal por insuficiencia aórtica masiva quecondicionó una severa dilatación ventricular e insufi-ciencia mitral moderada-severa.

Todos los enfermos fueron estudiados de formacompleta y los datos más relevantes de los ecocardio-gramas transtorácico y transesofágico y del cateteris-mo se encuentran recogidos en la tabla 2; la coronario-grafía resultó normal en los cuatro enfermos del grupoA y no se practicó en los otros dos. Intraoperatoria-mente se realizó un nuevo ecocardiograma transesofá-gico antes y después de la resección miocárdica.

Procedimiento quirúrgico

En el grupo con MCD idiopática la intervenciónquirúrgica se llevó a cabo con circulación extracorpó-rea normotérmica y sin clampaje aórtico (excepto elcaso 3); se practicó resección de la cara anterior de

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va una alta mortalidad a pesar de los avances en el tra-tamiento médico. Frente a ello, el trasplante cardíacose ha configurado casi de forma exclusiva como la te-rapia definitiva, con buenos resultados en términos desupervivencia.

El número limitado de donantes, así como los con-dicionamientos propios del procedimiento (criteriosdel receptor, mortalidad creciente en lista de espera,morbilidad asociada) hacen que el trasplante sea el tra-tamiento posible para un número reducido de pacien-tes con fracaso cardíaco terminal, lo que ha motivadoel planteamiento de diferentes tratamientos alternati-vos, como dispositivos de asistencia ventricular pro-longada o permanente, cardiomioplastia o experimen-tación con xenoinjertos.

En este contexto, se introdujo hace pocos años laventriculectomía parcial izquierda, conocida comooperación de Batista en alusión al cirujano brasileñoque la describió1,2, consistente en la resección de unaporción de miocardio en la cara lateral en un intentode restaurar la geometría ventricular con el remodela-do quirúrgico producido al reducir el diámetro de unacavidad anormalmente dilatada1,3. La falta inicial dedatos sobre los resultados, seguridad, eficacia, etc.,junto con la mezcla de etiologías y enfermedades res-ponsables de la dilatación, provocaron dudas y recelossobre el procedimiento, pero a medida que diversosgrupos en todo el mundo han comenzado a aplicarlo seha tomado en consideración como opción a valorar.

Presentamos en este trabajo nuestra experiencia ini-cial (que arrancó como solución para enfermos sin op-ción de trasplante) y los resultados inmediatos de laventriculectomía parcial izquierda.

MÉTODOS

Entre junio de 1998 y julio de 1999 fueron interve-nidos seis pacientes varones que, a efectos descriptivosy de procedimiento quirúrgico, podemos dividir en dosgrupos. Grupo A con diagnóstico de miocardiopatíadilatada (MCD) idiopática formado por los cuatro en-fermos iniciales, con una edad media de 54 años (ran-go, 42-64) y al menos un criterio absoluto de exclu-sión para trasplante cardíaco (el primer paciente nopresentaba contraindicación absoluta, pero sí varioscriterios relativos y poca disposición personal al tras-plante), por lo que fueron seleccionados para ventricu-lectomía parcial izquierda, tras lo cual se les informódel procedimiento y sus riesgos. En la tabla 1 se expo-

ABREVIATURAS

MCD: miocardiopatía dilatada.VI: ventrículo izquierdo.IM: insuficiencia mitral.

TABLA 1. Procesos patológicos asociados en el grupo de etiología idiopática

Paciente

1 2 3 4

Edad (años) 64 62 42 47Contraindicación trasplante Relativa Absoluta Absoluta AbsolutaTumor (adenocarcinoma

pulmonar) OInsuficiencia renal O OArritmias ventriculares O OTromboembolismo

pulmonar 0

O: presencia de la comorbilidad.

TABLA 2. Datos ecocardiográficos y hemodinámicospreoperatorios

FE FE(ecocardiografía) DDVI Insuficiencia (cateterismo) PSP

Paciente (%) (cm) mitral (%) (mmHg)(0-3)

1 10 9,7 3 15 402 20 7,6 3 17 723 7 8 1-2 10 304 10 10,3 0-1 5 265 26 8,3 1 25 426 34 8,2 3 – 45

DDVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección;PSP: presión sistólica pulmonar.

ventrículo izquierdo (VI) en el primer caso y de unsegmento triangular de la pared anterolateral en el res-to, comenzando en la unión del tercio medio con eldistal, paralelo a la descendente anterior, y en direc-ción al territorio de la obtusa marginal (respetando lospapilares) según la técnica descrita y sus variantes2,4

(fig. 1). En todos los pacientes se realizó anuloplastiaposterior entre trígonos y en el primero se asoció anu-loplastia tricuspídea, haciéndose siempre con una mo-dificación de Batista que frunce el anillo utilizandouna sola sutura desde el lado ventricular (el accesoconvencional para la anuloplastia mitral es la atrioto-mía izquierda).

Respecto al grupo con MCD valvular, al paciente 5se le practicó reemplazo valvular y de aorta ascenden-te con un tubo valvulado y reimplante de coronarias(técnica de De Bono-Bentall) asociándose anuloplastiamitral a la ventriculectomía, y al paciente 6 se le susti-tuyeron las válvulas mitral y aórtica con prótesis me-cánicas, añadiéndose la resección ventricular.

En todos los casos, la ventriculectomía se cerró consutura reabsorbible de larga duración (Vycril del nú-mero 1) con técnica over and overen ida y vuelta osólo ida.

RESULTADOS

En el grupo A, el tiempo medio de circulación extra-corpórea fue de 51 min y el tercer paciente precisóclampaje de 6 min durante la anuloplastia por insufi-

ciencia aórtica previa que dificultaba la visión. Excep-to en el primer caso, se resecó un trozo triangular demiocardio de la cara lateral, con un tamaño medio de 11 ×6 cm (oscilaron entre 8 × 4 y 12 ×9 cm); el in-forme anatomopatológico confirmó el diagnóstico demiocardio adelgazado, ligera fibrosis intersticial y sub-endocárdica y miocitos con núcleos irregulares e infil-tración de hemosiderófagos.

En el grupo B, los tiempos medios de circulaciónextracorpórea (128 min) y clampaje aórtico (109 min)reflejan cirugías complejas, aunque dentro del rangodeseable. La resección fue circunscrita en el paciente 5(6 × 2 cm) y muy amplia en el último (15 × 10 cm),cuya descripción microscópica fue de miocardio confocos de fibrosis intermiocítica y miocitos con hiper-trofia de núcleos.

Tras el procedimiento quirúrgico, el ecocardiogramatransesofágico realizado en el quirófano determinó losnuevos parámetros ventriculares, que están recogidosen la tabla 3, junto con los valores medios y la signifi-cación estadística respecto a los previos.

El soporte farmacológico fue inotrópico (dopaminao dobutamina) y vasodilatador (nitroprusiato). Dospacientes precisaron balón de contrapulsación trassalir de bomba por bajo gasto o inestabilidad hemo-dinámica, y uno de ellos (el primero de la serie) reci-bió a las 48 h una asistencia ventricular izquierdapulsátil y falleció 2 días después (fracaso renal y coa-gulopatía severa) mientras esperaba un trasplante car-díaco.

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Fig. 1. A: zona de incisión y relacio-nes anatómicas. B y C: resección qui-rúrgica. D: cierre directo de la ventri-culectomía parcial.

Hubo una reoperación por hemorragia. Los datos re-feridos a la UVI (expresados como mediana y ampli-tud intercuartil [IQR]) en cuanto a estancia (63 h, 80),tiempo de intubación (9,5 h, 30) y el sangrado posqui-rúrgico en la primera hora (60 ml, 268,75) y a las 48 h(510 ml, 427) arrojaron unas cifras muy próximas a lanormalidad; si excluimos los dos últimos pacientes,con procesos patológicos más complejos y uno de loscuales precisó reintervención por sangrado, las media-nas correspondientes a los mismos parámetros para elgrupo de etiología idiopática (63 h y 9,5 h, 32 y 385ml, respectivamente) se sitúan en un rango excelente.

La mortalidad hospitalaria incluye a dos pacientes:el primero de la serie ya comentado y que falleció enbajo gasto refractario a los 4 días de la cirugía y elcaso 4, que pudo ser resucitado en la planta de hospi-talización tras una taquicardia/fibrilación ventricularen el octavo día postoperatorio, falleciendo una sema-na después por bajo gasto tras otra muerte súbita recu-perada. Los cuatro supervivientes presentan buena si-tuación subjetiva y diversos grados de actividad físicay capacidad funcional.

En la figura 2 se expone la variación (en valores me-dios) del tamaño del VI y de la fracción de eyección

en los ecocardiogramas intraoperatorio y a la segundasemana de hospitalización o previo al alta.

DISCUSIÓN

Conocidos en parte los mecanismos de la dilataciónventricular5, cobra trascendencia el valor que una in-tervención terapéutica pueda tener para modificar esageometría alterada y, en ese sentido, se han propuestoopciones, como la reparación valvular para la correc-ción de la insuficiencia mitral acompañante6 o la ope-ración de Batista; al hilo de ésta se han formulado in-cluso propuestas teóricas7 y más recientemente se halanzado la idea de una prótesis de contención para losventrículos8.

El objetivo de la ventriculectomía parcial es norma-lizar la relación masa/radio ventricular y restaurar lageometría del ventrículo con el remodelado quirúrgicoproducido al reducir el diámetro de una cavidad anor-malmente dilatada1,3. El resultado es la disminucióndel diámetro diastólico y del volumen telediastólicodel VI, lo que conlleva un aumento en la fracción deeyección por los beneficios fisiopatológicos asociados (reducción del estrés de la pared, «redirección» delconsumo de oxígeno, mejor eficiencia ventricular,contracción más fisiológica, etc.)9. Asumiendo este ra-zonamiento teórico, la técnica se ha postulado comoenfoque terapéutico de la miocardiopatía dilatada enfase terminal y, aunque existe experiencia en diversasetiologías3,10,11 y con distintas indicaciones11,12, parecehaber unanimidad en que la principal indicación es laMCD idiopática, seguida de la valvular10,12, con menoracuerdo en la isquémica11 y siendo el resto de etiologí-as de dudosa indicación. La serie inicial de nuestrocentro (primera en nuestro país atendiendo a la biblio-grafía) pretendió ser uniforme, por lo que comprende a4 pacientes consecutivos con MCD idiopática y nocandidatos a trasplante cardíaco por al menos un crite-rio de exclusión (tan sólo uno presentaba contraindica-ciones relativas y dudas respecto al mismo). La pre-

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TABLA 3. Parámetros pre y posresección

FE (%) DDVI (cm)

Paciente Prerresección Posresección Prerresección Posresección

1 10 10 9,7 92 20 40 7,6 6,23 7 25 8 6,34 10 20 10,3 7,55 26 23 8,3 7,26 34 50 8,2 4,8Media 17 27 8,7 6,8p 0,09 0,02

DDVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (en cm); FE: fracción deeyección (en porcentaje).

109876543210

DDVI (cm)

Pre Intra 10 días Pre Intra 10 días

FE (%)

35

30

25

20

15

10

5

0

Porc

enta

je

Fig. 2. Evolución del diámetro dias-tólico del ventrículo izquierdo(DDVI) y de la fracción de eyección(FE) ventricular izquierda en el se-guimiento ecocardiográfico inicial.Los datos a los 10 días correspon-den a 5 pacientes (el paciente 1 fa-lleció a los 4 días). Pre: antes de lacirugía; Intra: tras la cirugía peroantes de salir del quirófano.

sencia de procesos patológicos graves concomitantesno contraindicó la ventriculectomía ni supuso unamorbilidad asociada en el postoperatorio. Tras la expe-riencia inicial, el procedimiento nos pareció factible,lo cual hizo que se ampliara su aplicación como técni-ca complementaria a 2 enfermos dilatados de origenvalvular, ya que en ambos casos la indicación de re-cambio valvular aislado era muy discutible y la asocia-ción de la reducción ventricular facilitó una buenaevolución postoperatoria que ha evitado por ahora unposible trasplante.

Con la ayuda en quirófano de Batista en el comien-zo de la serie, la técnica parece simple en la ejecuciónpero exigente en el planteamiento estratégico. Es dedestacar la realización de la anuloplastia mitral (consutura de poliéster trenzado) desde el lado ventricular,aprovechando el acceso que deja la resección miocár-dica. La aparente sencillez quirúrgica no puede obviarel esmero técnico que supone la exéresis de un seg-mento de miocardio y el cierre posterior con una sutu-ra continua no apoyada, que debe garantizar la hemos-tasia y ser resistente frente a desgarros; a pesar de lasprevenciones en otros grupos y su recomendación derealizar el cierre en dos o tres capas y apoyado4,11, no-sotros no tuvimos problemas de rotura ventricular ohemorragia relacionada con la línea de sutura.

Aunque no está claro por qué una mejora en la geo-metría conlleva tan rápidamente a la mejora en la con-tracción9,13 si se tiene en cuenta, además, que algunosparámetros de rendimiento ventricular se modificanmínimamente o empeoran con claridad14-16, la realidades que en el ecocardiograma intraoperatorio posresec-ción se aprecia una disminución en tamaños y volúme-nes, junto a un incremento en la fracción de eyección.

La insuficiencia mitral quedó absolutamente corre-gida en cuatro pacientes y se informó como trivial enuno (que previamente la tenía ligera a pesar de un ani-llo aparentemente dilatado), pudiendo reflejar la nonecesidad de llevar a cabo una anuloplastia rutinaria, obien el mínimo fruncimiento ocasionado por el deseode no estenosar artificialmente el orificio mitral. Esbien conocido que la presencia de insuficiencia mitralfuncional es un marcador de mal pronóstico en pacien-tes con miocardiopatía idiopática o isquémica. Esto haoriginado distintos planteamientos17, destacando desdeel punto de vista quirúrgico la experiencia de Bolling,con unos magníficos resultados6,18 obtenidos con la co-rrección de la insuficiencia mediante anillo protésico,si bien otros grupos no han logrado resultados compa-rables con trabajos similares. En cualquier caso, no pa-rece que la mejoría clínica de los enfermos con ventri-culectomía parcial pueda ser sólo atribuida a lacorrección de la insuficiencia mitral, sino que ésta su-pone un beneficio complementario al logrado con lareducción ventricular12,16,19. En nuestra serie al menosno hay correlación entre la competencia de la anulo-plastia y la evolución posterior.

Los resultados también parecen depender de formaimportante del tamaño del miocardio adelgazado y desi se trata de miocitos disfuncionantes o escara-necro-sis (la mejoría en el rendimiento ventricular tras la ci-rugía se relacionaría de forma directa con el creci-miento de núcleos e hipercromasia –indicativos dehipertrofia miocítica– y de forma inversa con la canti-dad de fibrosis miocárdica)14, lo que apoya la actitudde algunos grupos de realizar test de ecocardiografíacon dobutamina y/o determinaciones de viabilidadmiocárdica antes de indicar la ventriculectomía o paraestratificar riesgos16,19. La importancia de una correctaselección del candidato y una buena indicación queda-ron de manifiesto con el primer paciente de nuestra se-rie, que fue diagnosticado intraoperatoriamente porpalpación del grosor miocárdico, de afectación funda-mental de septo, ápex y cara anterior (situación pocofavorable para lograr una mejoría con la ventriculecto-mía, según indicó el propio Batista en el quirófano)con miocardio casi normal en la cara lateral; el restode enfermos intervenidos presentaban diversos gradosde afectación de la pared libre del VI, tanto en la ins-pección directa como en el estudio anatomopatoló-gico.

La alta incidencia de arritmias ventriculares en elseguimiento13,19 y la frecuencia de muerte súbita (prin-cipal causa de mortalidad en el primer año en la seriebrasileña de Batista sobre 700 enfermos; comunica-ción personal) conlleva el planteamiento de diversasformas de prevención16, particularmente en los pacien-tes con MCD idiopática9,19; de nuestros supervivientesen este grupo, uno llevaba un desfibrilador automáticoimplantado previamente y el otro recibe amiodaronadesde el tercer día postoperatorio.

Por tratarse de una serie que comienza, no podemoshablar de limitacionesen el estudio, pero sí es ciertoque cualquier conclusión estará muy matizada. Dire-mos tan sólo que se trata de un grupo muy reducido depacientes, que la experiencia inicial corresponde a otrocirujano y que la atención postoperatoria se fue unifi-cando a medida que avanzó la serie.

CONCLUSIONES

De una serie tan reducida es difícil obtener conclu-siones sólidas o, al menos, se debe ser muy cauto alintentarlo. Tras los seis primeros casos sí podemosafirmar que el procedimiento es técnicamente factible,reproducible y logra el objetivo de disminuir el tama-ño ventricular, mejorando los parámetros relacionadoscon la disfunción sistólica severa; sin duda, la correc-ción de la insuficiencia mitral casi siempre acompa-ñante contribuye a ello.

Si se quieren obtener resultados consistentes es pre-ciso definir el grupo ideal de pacientes candidatos aesta cirugía, tanto por la etiología de la MCD comopor los datos preoperatorios: la localización regional

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de la dilatación, el tipo histológico de afectación mio-cárdica y la comorbilidad asociada son factores funda-mentales para ese éxito inicial.

Tanto el manejo en el postoperatorio inmediatocomo el soporte a largo plazo y la prevención de acon-tecimientos tardíos (p. ej., arritmias ventriculares) es-tán sujetos a controversia y posiblemente maticen elfuturo de la técnica o limiten su aplicación.

Su aceptación general como una posibilidad tera-péutica, en especial en el tratamiento quirúrgico dela insuficiencia cardíaca refractaria, depende sinduda de la constatación de su eficacia a medio y lar-go plazo.

AGRADECIMIENTO

Los tres primeros pacientes de la serie fueron operadospor el Dr. Randas J.V. Batista; sus enseñanzas y la confianzaque transmitió animaron al grupo a continuar la experiencia.Queremos agradecer el impulso brindado para introducir latécnica en nuestro país.

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