Retención urinariaSe trata de un problema bastante frecuente en la práctica médica, sobre todo en los varones de edad avanzada. La gran mayoría de los casos se presenta de forma brusca, y muchas veces no se consulta hasta que se llega a esta situación, si bien es posible recoger en la historia clínica la existencia previa de dificultad para vaciar la vejiga. Otras veces, la clínica de dificultad miccional es muy poco manifiesta, y la retención urinaria se presenta con datos de insuficienciarenal debida a una ureterohidronefrosis bilateral.EtiologíaLas causas de retención urinaria en el anciano pueden ser diversas, e incluso existir más de una causa en el mismo paciente. Desde un punto de vista clínico podemos diferenciar varios grupos de causas: obstructivas, neurogénicas, farmacológicas y psicógenas.Etiología obstructivaLa etiología obstructiva es la más frecuente en los varones, relacionándose fundamentalmente con la hiperplasia benigna prostática, si bien otros factores como la impactación fecal, la infección, la esclerosis del cuello vesical (casi siempre tras una cirugía prostática),las estenosis uretrales, la neoplasia prostática o vesical, los fármacos (con acción anticolinérgica; diuréticos) o un balance de líquidos excesivamente positivo también pueden desempeñar un papel adicional en la producción de retención urinaria.Etiología neurógenaLa retención de orina de origen neurógeno puede tener su origen en diferentes procesos sistémicos, tales como:— Lesiones corticales o subcorticales: enfermedad cerebrovascular, demencia, hidrocefalia, patología tumoral.— Síndrome de compresión medular: aplastamientos vertebrales, hernia discal, metástasis óseas, mieloma múltiple, tumor medular.— Neuropatía autonómica: diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson, enolismo crónico, malnutrición.— Neuropatía periférica: déficit de B12.Etiología farmacológica Los fármacos más frecuentemente implicados son los psicofármacos (antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, benzodiacepinas), anticolinérgicos, calcioantagonistas,relajantes musculares, antiparkinsonianos, antihistamínicos, betabloqueantes y simpaticomiméticos.Formas de presentación clínicaRetención urinaria agudaEsta forma de presentación es muy frecuente en los varones, debido casi siempre a una causa obstructiva (hiperplasia prostática), y en el caso de las mujeres suele ser de origen farmacológico o multifactorial (inmovilidad, nutricional, neuropatía...). En el caso del varón con hiperplasia prostática, no sólo influye el volumen glandular en la patogenia de la retención urinaria, sino que otros factores, como el tono del cuello vesical o de la uretra, también van a intervenir sobre la dinámica miccional. La manifestación clínica típica suele ser la imposibilidad para orinar, que habitualmente se presenta con dolor abdominal, conllevando en el paciente anciano una serie de repercusiones orgánicas como delírium, insuficiencia renal,

descompensación de la patología cardíaca, respiratoria o hepática (18).Retención urinaria crónicaEn ocasiones puede ocurrir que las manifestaciones de la retención urinaria no sean las clásicas (síntomas obstructivos, molestias abdominales, etc.), sino que se presenten como manifestaciones generales, casi siempre relacionadas con insuficiencia renal o con complicaciones del residuo vesical patológico (infecciones, hematuria, litiasis, divertículos, etc.). En el anciano está descrita la presentación de la retención urinaria crónica con alteraciones mentales (agitación, desorientación, delírium) y del comportamiento (alteraciones conductuales, agresividad), secundarias a la ureterohidronefrosis bilateral con insuficiencia renalprovocada por una distensión vesical, sin que las manifestaciones irritativas u obstructivas estuvieran presentes previamente.Procesos más comunes en el ancianoNeuropatía diabéticaLa retención urinaria puede aparecer en el seno de una neuropatía diabética, relacionándose casi siempre con una lesión del sistema nervioso autónomo. La arreflexia vesical se ha relacionado tradicionalmente con una larga duración de la diabetes, con un malcontrol metabólico y con una afectación de los axonesaferentes de la vejiga urinaria.Desde el punto de vista clínico, la arreflexia vesicaldiabética se caracteriza por una falta de sensaciónde llenado vesical, condicionando una distensiónvesical, una descompensación del detrusor y retención urinaria (19).El manejo de esta entidad irá dirigido a mejorar el insuficiente vaciamiento vesical, proponiéndose como técnica más adecuada el cateterismo vesical intermitente,debiendo recurrir al cateterismo permanente cuando esa técnica no puede efectuarse por limitacionespersonales o del núcleo familiar.

PostoperatorioLa retención urinaria es bastante frecuente en la fase postoperatoria de los pacientes ancianos, especialmente tras las cirugías abdominales y ortopédicas, oscilando su prevalencia desde el 12% hasta el 50%, dependiendo de las características de cada paciente, del tipo de cirugía y de la técnica anestésica utilizada. Los factores precipitantes más habituales son: losaspectos funcionales (inmovilidad, dolor), los fármacos (anestesia, sedación, analgesia), la edad avanzada y el género masculino. No obstante, en todos los casos hay que considerar los antecedentes urológicos del paciente (varón con hipertrofia prostática, cirugía urológica previa), y sus características generales (patología médica, situación física y funcional previa).Las causas de la retención urinaria postoperatoria pueden ser diversas:— Obstrucción del tracto urinario inferior precipitada por la inmovilidad, una impactación fecal o por la cirugía.

— Hipocontractilidad vesical relacionada con los fármacos utilizados (anestésicos, analgésicos, narcóticos, anticolinérgicos, calcioantagonistas,etc.), con las alteraciones electrolíticas (hipokaliemia,hiponatremia, etc.).— Lesión del nervio parasimpático pélvico, en algunos tipos de cirugía pélvica (resección abdomino-perineal).Cuando aparezca esta complicación habrá que intentar descubrir el factor precipitante y no considerar exclusivamente la obstrucción como el único mecanismo posible. Habrá que tratar de evitar la colocación de un catéter vesical permanente, recurriendo a micciones programadas, reeducación vesical, combinándolo si es peciso con cateterismosintermitentes, mientras se corrigen los factores precipitantes y se recupera la situación general y lamovilidad.