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Reunión de casuísticaSociedad de Neumonología de Córdoba
6 de agosto de 2015
Paciente masculino de 60 años con anormalidades radiológicas en tórax
Centro Dr. Lázaro Langer
Datos filiatorios:• Masculino. • 60 años.• Jubilado. • Ocupación: Chofer de colectivo.
Motivo de Consulta (octubre 2014):
• Evaluación de radiología de tórax anormal (segunda opinión). Identificación de anormalidades radiológicas 7 meses previos a la consulta
Presentación del caso
Antecedentes Personales
A P Patológicos y A P Quirúrgicos : Niega.A P Tóxicos: • Tabaquista de 31.5 paquetes/año desde los 18 hasta
los 60 años.• Alcohol: en ocasiones.
Presentación del caso
• Se realiza radiografía de tórax.
• Se solicita laboratorio.
Tras identificación de anormalidad radiológica
es derivado a especialista, solo con
tratamiento sintomático.
Marzo de 2014Guardia del H.Domingo
FúnesConsulta por
cuadro pseudogripal.
Mayo de 2014
NeumonologíaPaciente asintomático
Refiere resolución de síntomas gripales
a los días de 1º consulta.
Antecedentes de enfermedad actual
• Se solicita nueva radiografía de tórax y
TC.
• Se deriva a servicio de Cirugía de tórax.
7 MESES ANTERIORES A LA
CONSULTA
Rx marzo de 2014
Descripción: Rx Tórax imágenes de consolidación en hilio izquierdo y LSI.
Rx mayo de 2014
Imagen con hiperatenuación, compatible con lesión tumoral subpleural de bordes espiculados en LSI, adenomegalias en íleo izquierdo y ventana aorto-pulmonar.
TC de tórax mayo 2014:
1 º día de internación
2día de internación
Complicación: hemotórax.
Se recibe resultado de PAAF:citología negativa para malignidad.
• Se programa y realiza PRIMERA PUNCIÓN BIOPSIA.
Julio de 2014Cirugía de tórax
• Se programó PAAF transtoráxica.
• Se solicita un PET por sospecha de malignidad.
Paciente asintomático
Antecedentes de enfermedad actual
Hipermetabolismo en masa tumoral del LSI y en adenopatías hiliares izquierdas, hipermetabolismo glucidico moderado en imagenes ganglionares centimetricas en ventana aortopulmonar y precarinales, importante enfisema centrolobulillar con bullas bilaterales; a nivel abdominopelviano se visualiza foco inespecífico en colon ascendente e hipermetabolismo glucidico difuso en ciego. No se identifican imágenes hipermetabolicas evocadoras de secundarismo.
PET Julio 2014
Julio de 2014 Hospital Córdoba
Paciente asintomático
• Se realiza laboratorio: citológico completo,
recuento de plaquetas, urea, creatinina, LDH, GGT, GPT, GOT, APP y KPTT, con resultados
dentro de los parámetros normales.
• Se solicitan marcadores tumorales CEA y Ca 19.9, con resultados normales.
RESULTADO BIOPSIA : informa granuloma con necrosis central de tipo
tuberculoide.
• Se realizan coloración de PAS y ZN, sin evidencia de microorganismos. • Cultivos negativos
• Ausencia de malignidad.
Antecedentes de enfermedad actual
Hospital Córdoba
• Se realiza
Ex. de Sangre oculta en MF: resultado positivo.
• Laboratorio completo:
GB 12000(NS 75% L 14 %), VSG 15, PCR cuantitativa 0,58mg/dl, Resto: dentro de los parámetros normales.
• Se realiza la SEGUNDA PUNCIÓN BIOPSIA que informa: granulomas necrotizantes de tipo tuberculoide.
Agosto de 2014
Paciente asintomático
Antecedentes de enfermedad actual
• Sin Dx . etiológico establecido se realiza la TERCERA PUNCIÓN BIOPSIA que informa:
necrosis extensa con esbozos de estructuras granulomatosas de tipo tuberculoide.
• Se realiza coloración de PAS negativa para hongos y ZN negativa para BAAR.
• Laboratorio: GB 7.100 (NS 47%, L
38%), VSG 9mm, resto dentro de
parámetros normales.
• Se solicitan anticuerpos
antinucleares y ANCA (C y P), con
resultado negativo.
Paciente asintomático
Septiembre de 2014
Antecedentes de enfermedad actual
Paciente asintomático
Octubre de 2014Neumonología
Diciembre de 2014
• Evaluación inicial• Se solicita TAC de tórax con
contraste: sin modificaciones en relación a estudio mayo 2014.
• Informe complementario (09/10/14): cambios similares a los ya descriptos.
• Se realiza coloración de PAS negativa para hongos y ZN negativa para BAAR.
• Conducta: Vigilancia clínica.
• Se solicita laboratorio.
NEUMONOLOGÍA HOSPITAL RAWSON
Control clínico.
Resultado de laboratorio: sin anormalidades de trascendencia.
• Control tomográfico
Antecedentes de enfermedad actual
Progresión de lesiones previas. Aparición de nuevas lesiones: Dos imágenes nodulares solidas en LSI, de bordes definidos, una de las cuales de las cuales se pone en contacto con la pleura. Se asocia a imagen nodular de menor tamaño en su periferia y de área en vidrio esmerilado, no presente en estudios precedentes. En lóbulo inferior se observa otra imagen nodular sólida, con broncograma en su interior, asociada a vidrio esmerilado y en contacto con la pleura, no presente en estudios precedentes. No se observan adenomegalias mediastinales. Resto sin particularidades.
CONTROL TOMOGRÁFICO
UN PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO
ES PROPUESTO
•Diagnóstico presuntivo•Metodología diagnóstica
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
• Se sugiere la realización de biopsia a cielo abierto.
• Ante la negativa del paciente se realiza CUARTA PUNCION BIOPSIA guiada por TC.
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
Investigación de Micobacterias:FECHA MATERIAL EXAMEN
MICROSCOPICOCULTIVO
16/01/2015 Biopsia de pulmón Negativo BAAR 1 colonia
09/02/2015 Esputo (muc.) 2 bacterias/ camp. BAAR > 200 colonias
RESULTADO
Aislamiento identificado como Mycobacterium Tubeculosis.
(17/03/2015)
Diagnóstico Definitivo:
Tuberculosis pulmonar: Tuberculoma.
TRATAMIENTO
•Isoniacida (H)•Rifampicina (R) •Pirazinamida (Z) •Etambutol
Serología HIV negativa.
EVOLUCION• Buena tolerancia a la medicación.
• Mayo 2015: cumple 2 meses de tratamiento. Baciloscopía negativa. Mejoría radiológica. Continúa tratamiento.
EVOLUCIÓN
Abril 2014.
Junio 2015.
TUBERCULOSIS PULMONARLocalización mas frecuente (80- 85%).
Formas clínicas: Primaria: fiebre- Síntomas generales: Inadvertida. Reactivación: clínica insidiosa- 50% síntomas
generales Sdme consuntivo, 50% tos y expectoración, 25% hemoptisis, 23% dolor de pecho.
Otras: Endobronquial. Laringea. Campo pulmonar inferior. Tuberculoma.
TUBERCULOMA Lesión redondeada (0,5-6 cm) que se pueden desarrollar
durante la infección primaria o en reactivación . La cavitación es rara.
Localización en lóbulo superior, con frecuencia derecho. Contornos lisos y definidos. 25% lobulación. 80% se acompaña de lesiones satélites. Permanecen estables por largos períodos de tiempo.
Calcificación. > tamaño > probabilidad de ser activa. Los cultivos son a menudo negativos. Requiere realizar diagnóstico diferencial con otras
lesiones radiopacas (nódulos-masas). Aspiración con aguja fina o biopsia pulmonar abierta
puede ser necesario para el diagnóstico.
Anton Pozniak, MD, FRCP .Clinical manifestations and evaluation of pulmonary tuberculosis.Fraser R, Paré P. Diagnóstico de las enfermedades del tórax. 2011
¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!