Manifestaciones Radiológicas de la Coccidiodiomicosis

Manifestaciones Radiológicas de la Coccidioidomicosis

Dr. Max Joao Martínez UtreraMédico Radiólogo

[email protected]

CASO CLINICO 1

• MA

• Edad: 32 años.

• AHF: Padre hipertenso..

• APNP: Originario de Veracruz, actualmente radica en Chihuahua, de regulares

hábitos higiénicos, habitación con todos los servicios, escolaridad secundaria.

• APP: Asma bronquial de 7 años de diagnostico tratada con

broncodilatadores(salbutamol).

HISTORIA CLINICA

• Paciente referido del Hospital Militar Regional de Chihuahua con

evolución de 7 años con disnea de grandes esfuerzos, sibilancias

nocturnas, exacerbado en los últimos 2 meses, sin mejoría al

tratamiento.

• En radiografía de tórax se evidencia nódulo pulmonar izquierdo.

• Se envía para certificación.

PADECIMIENTO ACTUAL

• SIGNOS VITALES:

• FC: 65 lpm, FR 20 rpm, TA 110/72 mmHg, Temperatura 36

grados.

• Tórax con cinética conservada a la auscultación con

sibilancias en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos

rítmicos sincrónicos.

• Resto de exploración normal.

Exploración física

• BH: Leucocitos 8700, Hb 15.8, Plaquetas de 32200.

• QS: Glucosa 92mg/dl, creat 0.9.

• EGO: normal.

• ESPIROMETRIA: 28-06-11

• Obstrucción moderada y de baja capacidad vital, posible

restricción del volumen pulmonar.

Estudios de laboratorio y GABINETE

Tc torax 28-06-2011

Tc torax 28-06-2011

Tc torax 28-06-2011

Tc torax 28-06-2011

• CONCLUSION TOMOGRAFICA:

• Nódulo pulmonar cavitado en el segmento 4 izquierdo con

afección de parénquima adyacente, lo cual como primera

posibilidad corresponde a Tuberculosis y diagnostico

diferencial de Coccidiodiomicosis.

Tc torax 28-06-2011

• Sesión conjunta de cirugía cardiotorácica y Neumología 30-

julio-2011: procedimiento quirúrgico.

• Toracotomía exploradora mas toma de biopsia 08-07-2011.

Evolución

• Numero:Q 5529-11:

• Parénquima pulmonar con extensa inflamación crónica

granulomatosa, con necrosis central caseificante y

cavitación. La tinción de PAS con diastasa demostró la

presencia de aisladas formas esferuloides, algunas de

ellas con esporas compatibles con Coccidioidomicosis.

Reporte HISTOPATOLOGICO

Caso 2

ANTECEDENTES

• Originario de Ver., radica en Torreón.

• Niega alergias, niega convivencia con mascotas.

• Tabaquismo positivo 5 cigarrillos al día por 20 años

suspendido hace 13. alcoholismo social.

• Niega enfermedades crónicas y cirugías.

TELE DE TORAX

TC TORAX 10-08-2013

• MASA PULMONAR EN SEGMENTO

POSTEROBASAL CON MULTIPLES

NODULOS DE DISTRIBUCION ALEATORIA

QUE COMO PRIMERA POSIBILDAD

CORRESPONDE CON PROCESO

NEOPLASICO CON ADENOPATIAS

MEDIASTINALES

• Se decide su ingreso para estudios de extensión.

• Refiere tres episodios de febrícula en el ultimo mes,

manejado como IVAS, con tratamiento antibiótico

(levofloxacino)

• Exploración física normal.

• Saturación O2: 94% al aire ambiente

DIAGNOSTICO DE INGRESO

• ENFERMEDAD PULMONAR

MULTINODULAR CAVITADA A DESCARTAR

ENFERMEDAD INFECCIOSA VS CA

PULMONAR O METASTASIS DE PRIMARIO

NO CONOCIDO.

Broncoscopia 12-08-2013• Segmentos y subsegmentos permeables al 100%.

• Sin lesiones macroscópicas sugestivas de

vascularidad.

• Se toman biopsias transbronquiales del lóbulo

inferior izq.

RESULTADOS DE ESTUDIOS• Biopsia negativa para malignidad.

• PCR negativa.

• Marcadores tumorales negativos

• Tinciones con cocos Gramm positivos.

• Cultivos negativos.

• Basciloscopia seriada: negativo.

• KOH presencia de esferulas y endosporas.

TRATAMIENTO

• CEFTRIAXONA 1 gr. Cada 12 horas por 7 días.

• FLUCONAZOL 200mg VO cada 12 hrs por un

mes.

• TC DE TORAX del 9-SEPT-2013

• Desaparición de la mayoría de los nódulos

pulmonares visibles en estudio previo.

DIAGNOSTICO FINAL

• COCCIDIODOMICOSIS RESUELTA

• PLAN DE MANEJO:

TC DE TORAX EN UN AÑO PARA VALORACION POR EL

SERVICIO DE NEUMOLOGIA.

Coccidioidomicosis

Revisión

Coccidioidomicosis

• “Fiebre del Valle de San

Joaquín”

• Coahuila, México.

• Hongos Dimorfos

Coccidioides immitis y

Coccidioides posadasii.

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48 (4):447-452

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48 (4):447-452

Etiopatogenia

Historia Natural de la Enfermedad

Infección Inicial

•Neumonitis que progresa por contigüidad y luego

invade los ganglios linfáticos hiliares e traqueobronquiales

•Fungemia.

Respuesta HumoralIL2, IL12, INF-gamma

Formación de Granulomas

ProgresiónIL4, IL10

Aumento de IgE y eosinofiliaGranulomas laxos e ineficientes

Med Cutan Iber Lat Am 2010; 38 (5): 179-188

Factores de Riesgo

• Inmunosupresión.

• Deficiencia de la inmunidad celular.

• Deficiencia de la inmunidad humoral.

• Malignidad.

• Embarazo (1er. Trimestre)


Manifestaciones Clínicas

• Primoinfección pulmonar asintomática o subclínica

• Primoinfección sintomática, secuelas de la

primoinfección pulmonar.

• Neumopatía persistente

• Coccidioidomicosis pulmonar crónica excavada

• Coccidioidomicosis diseminada subaguda o crónica.



• Primoinfección pulmonar asintomática o subclínica

– 60% de los infectados



• Primoinfección sintomática, secuelas de la

primoinfección pulmonar.

– Manifestaciones de gripa o neumonía.

– Dolor torácico.

– Rash toxico.

• Eritema nudoso.

• Eritema polimorfo.

– Poliartropatia inflamatoria. Med Cutan Iber Lat Am 2010; 38 (5): 179-188


• Neumopatía persistente

– Persistencia por mas de 6 semanas.

– Infiltrados focales o reticulonodulillares.

– Diseminación Respiratoria.

– Insuficiencia respiratoria aguda del Adulto.Med Cutan Iber Lat Am 2010; 38 (5): 179-188


• Coccidioidomicosis pulmonar crónica excavada

– Coexistencia con patologías pulmonares previas en especial

EPOC.

– Evolución durante años. Med Cutan Iber Lat Am 2010; 38 (5): 179-188


• Coccidioidomicosis diseminada subaguda o crónica. – Deficiencia de la inmunidad celular. – Inmunosupresión. – Afección cutánea, Ganglionar, óseo y del Sistema Nervioso

Central. Med Cutan Iber Lat Am 2010; 38 (5): 179-188

Manifestaciones Radiológicas

•Clave Diagnóstica:

– Infiltrado denso, Consolidación de predominio en

lóbulos superiores.

– Adenopatías Hiliares o mediastinales.

Neil M. Ampel M.D. Pulmonary Coccidioidomycosis, University of Arizona, Nov 2011.

Patrones pulmonares


ENERO 2008 JUNIO 2008

Consolidaciones

Patrones Pulmonares

Patrón MiliarNeil M. Ampel M.D. Pulmonary Coccidioidomycosis, University of Arizona, Nov 2011.

Patrones Pulmonares

Patrón Reticular nodular Maffessanti M, Dalpiaz G. Diffuse Lung Diseases

Patrones Pulmonares

Patrón Reticular lineal Maffessanti M, Dalpiaz G. Diffuse Lung Diseases

Patrones Pulmonares

Patrón Nodular

Maffessanti M, Dalpiaz G. Diffuse Lung Diseases

Diagnósticos Diferenciales

Neumonía Bacteriana Neumonía por micobacterias Tuberculosis

Complicaciones


1 Octubre 2008 10 Octubre 2008 30 Octubre 2008

Nódulos:•Resolución del infiltrado pulmonar inicial.•Curso Benigno•Cavitarse•Resolución en 1-5 años.

PET/ CT


Seguimiento de los nódulos

• No fumadores• Serologías

positivas a coccidioidomicosis

ObservaciónRx Tórax cada 3 meses

Biopsia • Fumadores• No positivos en

serologías a Coccidioidomicosis


Cavitaciones

• Previamente lesiones nodulares

• Pueden ser sintomáticos o asintomáticos

• Síntomas– Tos – Hemoptisis– Dolor pleurítico– Cultivos de esputo positivos

• Menos probable de involucionar si >4cm o persiste por 2 años.


Cavitaciones

• Considerar terapia Médica si: – Tos persistente.– Hemoptisis.– Dolor pleurítico.

• Considerar infección si:– Hay niveles hidroaereos.– Sintomatología Clínica.

• Considerar Tratamiento Quirúrgico si:– No hay involución en 1-2 años– Eje mayor >4cm.


Cavitaciones

• Considerar Terapia

endovascular:– Hemoptisis masiva (300-

600ml/24hrs.

– Signos Angiograficos:• Hipertrofia y/o tortuosidad de las arterias

bronquiales

• Aneurismas (Rasmussen´s).

– Tasa de Éxito 77-94%

– Complicaciones:• Oclusion de la arteria espinal anterior

January K Lopez MD. Hsin Yi Lee MD. Bronchial Artery Embolization for treatment of life Threatening Hemoptysis. Seminars of interventional radiology 23-3, 2006

Conclusiones

• Diagnóstico Radiológico en la etapa clinica “Neumopatia

persistente”.

• Identificar Patrones Radiológicos de afección pulmonar .

– Consolidación

– Reticulonodular

– Miliar

• Complicaciones.

• Cronicidad.

Health & Medicine

Manifestaciones Radiológicas de la Coccidiodiomicosis