PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Reporte de un caso de Revascularización con PRP

Alumna: Daniela Vergara Especialidad de EndodonciaDocente: Dra. Loreto Martín

Directora Programa: Dra. Alicia Caro Fecha: 17.abril.2012

ANTECEDENTES GENERALES

• Paciente: M.R.A• Sexo: Masculino• Edad: 18 años• Estudiante• No relata A. sistémicos 

relevantes• Motivo de consulta: 

“cambio de color en diente anterior y herida en encía”

SALUD ORAL

• Diagnóstico dentario:• 1.6: Caries dentinaria distal • 1.1: Fractura composite incisal (tracto fistuloso)

• Diagnóstico periodontal:• Sano

Radiografía Bitewing bilateralFecha: 14.3.2011

ANTECEDENTES ESPECÍFICOS

• Derivado de UCEOT a Especialidad de Endodoncia• Fecha: 14.04.2011• Motivo de derivación:• Paciente requiere tratamiento de endodoncia debido a presencia de tracto fistuloso en relación a diente 1.1.

Historia específica diente 1.1

• A los 8 años se golpea zona anterior debido a caída. Se produjo laceración de labio superior. Asiste a control dental: Se le realiza obturación incisal con resina compuesta. No se le dieron indicaciones de control posterior, sólo cuidado de heridas de tejido blando. (Posible diagnóstico: TDA no complicado)

• A los 17 años recibe rodillazo jugando fútbol en zona anterior. No acude a revisión.

• Dos semanas después del golpe, paciente relata que se produce aumento de volumen en zona vestibular de diente 1.1, observa presencia de secreción purulenta.

Sintomatología actual

• No presenta dolor.

Examen intraoral específico

Examen dentario:• Cambio de coloración dentaria (A 3.5)• Obturación incisal de compósite desajustada.

Examen tejidos blandos:• Fondo de vestíbulo eritematoso.• Presencia de tracto fistuloso activo.

Examen intraoral específico

Test pulpares:

• Diente control: 2.1• Calor: sin respuesta• Frío: sin respuesta

Examen radiográfico

• Ausencia de reabsorción ósea• Cámara pulpar: amplia• Canal radicular: amplio• Raíz: ápice inmaduro

• Presencia de lesión apical con límites difusos (2x2mm)

• Longitud de estudio: 26 mm

Fecha radiografía :14.04.2011

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: TDA , composite incisal desajustado / Tracto fistuloso activo 

DIAGNÓSTICO PULPAR:Necrosis pulpar

DIAGNÓSTICO APICAL: Absceso apical crónico

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

• Tratamiento 1:• Apexificación con Ca(OH)2 + endodoncia convencional.

• Tratamiento 2:• Apexificación con tope apical de MTA + endodoncia convencional.

• Tratamiento 3:• Cirugía paraendodóntica para sellado retrógrado.

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

• Tratamiento 4:• Revascularización básica.

• Tratamiento 5:• Revascularización con Fibrina rica en plaquetas.

Pronóstico: reservado

Terapia de revascularización

Generalidades

TERAPIA DE REVASCULARIZACIÓN

• ¿Qué es la revascularización?• Historia de la revascularización.• Fundamentos de la revascularización.• Probables mecanismos de acción de la revascularización.• Protocolo de tratamiento.• Plasma rico en plaquetas.

Introducción

• Desarrollo y maduración apical de los dientes permanentes ocurre 3 años después de su erupción.

• Infección o TDA daños irreversibles del tejido pulpar detención de la formación dentinaria y maduración apical.

• Dientes inmaduros NO vitales 

• Busca la formación de una barrera calcificada a nivel del ápice radicular mediante el uso de materiales biocompatibles. (Ca(OH)2, MTA)

Apexificación

Sellado apical = logradoParedes dentinarias de grosor adecuado  ???

¿Qué es la revascularización?

• Procedimiento que busca la inducción de la maduración apical en dientes permanentes jóvenes desvitales.

• Esta técnica busca:• Crecimiento espacial completo (en grosor y longitud)

• Eficiencia y ausencia de riesgos.

• Término ideal actual: Maduración

• Término ideal en el futuro: Regeneración de la vitalidad pulpar. (Ingeniería tisular)

Historia de la revascularización 

• 1961: Inicios con Ostby en tratamiento de dientes desvitales con ápice inmaduro.

• 1971: Nygaard‐Ostby y Hjortdal: primeros estudios con base científica.

• 1976: Nevins y col, acuñan el término de “revitalización”.

• 1986: Kling y col, demostraron la formación de tejido duro apical a partir de la revascularización.

• 1996: Sato y col. proponen uso de pasta triantibiótica

• 2001: Término acuñado por Iwaya y col. Corresponde a terapia de curación clínica de abscesos apicales y desarrollo apical de dientes inmaduros con pulpa desvital. 

• 2004: Banchs y Trope desarrollan protocolo base.

• 2008: Hargreaves y col, implementan el uso de PRP.

• 2012: Continúan los estudios implementando nuevas tecnologías

Fundamentos

Una vez que se logra DESINFECTAR  un conducto necrótico, ya sea debido a un TDA o a una caries, la matriz remanente entrega un ambiente propicio para el desarrollo celular.

REVASCULARIZACIÓN

Neha, 2011

Fundamentos

Células madre

• Célula del embrión u organismo adulto que tiene la habilidad de reproducirse a si misma para dar pie a células especializadas que conforman los tejidos y órganos del cuerpo.

Categorías de células madre:• Totipotenciales organismo completo.• Pluripotenciales embrionaria, todo tipo de tejido.

• Multipotenciales adulta, diferentes líneas celulares.

Células madre dentales

‐ Pulpares‐ Dientes exfoliados‐ De la papila‐ Periodontales

Huang, 2009

Mecanismo de acción

Mecanismo 1• Correcta inducción células epiteliales remanentes. (Vaina Hertwig)

• Células indiferenciadas  OB (dentina terciaria)

Mecanismo 2• Presencia de células madre.• Correcta estimulación de mediadores bioquímicos 

diferenciación en OB  dentina terciaria.

Mecanismo de acción

Mecanismo 3• Células madre en LP

Mecanismo 4:• Células madre de la médula ósea que siendo estimuladas 

adecuadamente logran migrar y diferenciarse.

Huang, 2009

Protocolo de revascularización

• Anestesia local al 3% y aislamiento.• Irrigación con NaOCl y CHX al 0.12%• Secar conductos con motas de algodón y conos de papel estériles.• Aplicación de pasta antibiótica 

MNZ:MNC:CPF = 1:1:1 (3 mm bajo LAC)• Sellado con 3 a 4 mm de cemento temporal.

Primera sesión

Segunda sesión (2 semanas después)

• Revisión de la respuesta al primer tratamiento.• Anestesia al 3%, aislamiento.• Irrigación con EDTA y suero.• Secado con motas de algodón y conos de papel.• Provocar sangramiento apical mediante la sobreinstrumentación.• Detener el sellado 3 mm bajo el LAC.• Aplicar matriz reabsorbible colágena u otro tipo de matriz.• Aplicación de 3 a 4 mm de MTA.• Sellado con CIV + resina compuesta.• Controles al mes, 3 meses, 6 meses, al año.

Protocolo de revascularización

Brizuela, 2011

Plasma rico en Plaquetas

• Filtrado plasmático que contiene una altísima concentración de plaquetas por mL.

• Rango normal: 150.000‐350.000• PRP: > 1.000.000

• Función:‐ Actúa como matriz de contención a 

células capaces de diferenciarse‐ Entrega factores de crecimiento

(diferenciación celular)

• A partir del PRP se consigue la fibrina rica en plaquetas que es un concentrado plaquetario de segunda generación (Protocolo de Choukroun, 2001)

ANDAMIAJE

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

EVOLUCIÓN

FECHA PROCEDIMIENTO

05.07.11 Recepción, evaluación y determinación de alternativas de tratamiento.

19.07.11 Necropulpectomía

30.11.11 1° sesión de revascularización

19.12.11 2° sesión de revascularización

18.01.12 Control de 1 mes.  

19.04.12 Control de 3 meses.

ETAPAS DE TRATAMIENTO2° Sesión: 19.07.11

‐ Anestesia al 3% + aislamiento.‐ Apertura convencional.‐ Extirpación tejido pulpar (*).‐ Irrigación con suero e 20 ml NaOCl al 

5.25%. (Calibrado a Le‐4mm)‐ Secado con motas y conos de papel 

estériles.‐ Sellado con mota y fermín.‐ Fotografías clínicas.

Observaciones:‐ Presencia de tejido pulpar fibroso.‐ Ausencia de sangramiento.‐ Abundante exudado.‐ Explicación de detalles y costos del 

tratamiento.

ETAPAS DE TRATAMIENTO

3° Sesión: 30.11.11

‐ Consentimiento informado.‐ Anestesia al 3% + aislamiento‐ Repaso de pulpectomía: irrigación con 20 

ml NaOCl 5.25%, suero. (Calibrado a Le ‐4 mm)

‐ Control de longitud radiográfico: 25 mm‐ PBM hasta lima 100 a Lt: 24.5mm.‐ Secado con motas y conos de papel 

estériles.‐ Preparación y aplicación de bipasta

(MXF+MNZ) con transportador y condensador de endodoncia (Mahtou)

‐ Sellado con fermín + CIV.

ETAPAS DE TRATAMIENTO

4° Sesión: 19.12.11

‐ Anestesia al 3% + aislamiento‐ Irrigación con 20 ml NaOCl 5.25%, suero. 

(Calibrado a Lt‐4)‐ Obtención de muestra de sangre y 

preparación de PRP.‐ Secado con motas y conos de papel 

estériles.‐ Estimulación de sangramiento apical con 

lima 50 a 25 mm.‐ Aplicación de PRP.‐ Aplicación de MTA bajo el LAC (‐3mm)‐ Sellado con CIV+ resina compuesta P.

ETAPAS DE TRATAMIENTO

6° Sesión: 19.04.12

‐ Control  tras 3 meses.

5° Sesión: 18.01.12

‐ Control  tras 1 mes.

EVOLUCIÓN

Rx de estudio Control: 1 mes Control: 3 meses

Fotografías control de 3 meses

Dificultades y desafíos del tratamiento

• Aplicación de materiales dentro del conducto radicular de consistencias difíciles de manejar. (MTA‐ pasta antibiótica)

• Necesidad de utilizar elementos que normalmente no se utilizan dentro de la terapéutica endodóntica.(Centrífuga)

• Aplicación de una técnica nueva en estudio tratando de alcanzar la maduración apical. Técnica diferente a la utilizada durante los últimos años.(Ca(OH)2)

• Obtención de PRP.

Aprendizajes logrados

• Uso de una nueva técnica de desarrollo apical.

• Nuevos conocimientos sobre activación de células madre.

• Concepto de manejo y obtención de Plasma Rico en Plaquetas.

BIBLIOGRAFÍA

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