REVISIÓN Arritmias y embarazo - tauli.cat · Las arritmias del embarazo son una patología especialmente compleja que afecta a la madre y ... prenden el ECG-Holter de 24 horas, la

Las arritmias del embarazo son una patologíaespecialmente compleja que afecta a la madre yal feto. Entre un 0,4 y un 2% de las embarazadaspresentan alguna dolencia cardiaca en los paísesdesarrollados y ésta es la causa más importante,no obstétrica, de muerte materna durante la ges-tación1. Un 0,2% de las atenciones hospitalarias alas gestantes son por algún tipo de arritmia2. Lasmás frecuentes son las arritmias sinusales y las ex-trasístoles, que son bien toleradas y no generanmotivo de consulta fuera del embarazo. En los úl-timos años la mayor supervivencia de las mujerescon cardiopatías congénitas hasta la edad fértil yla mayor edad de las gestantes, con concurrenciade cardiopatías degenerativas, hacen que el pro-blema vaya en aumento (Tabla 1)1-4.

El embarazo altera el estado hemodinámico, me-tabólico y hormonal del organismo y puede desenca-denar arritmias o exacerbar trastornos del ritmo pre-xistentes5. Las embarazadas con cardiopatía previa,congénita o adquirida son especialmente sensibles aestos cambios6. Además, la aparición de una arritmiadurante el embarazo puede ser la primera manifesta-ción clínica de una enfermedad cardiaca subyacente3.

La valoración y manejo de las arritmias en lasgestantes es similar a otro tipo de pacientes; no

obstante, en la decisión de aplicar un tratamiento,se tendrán en cuenta los factores propios del em-barazo, el impacto directo sobre el feto y su de-sarrollo, así como los efectos durante el parto y lalactancia. El tratamiento se suele tolerar bien ypuede administrarse con un riesgo relativamentebajo, aunque ningún fármaco es completamenteseguro7. Las arritmias son un tema frecuente ennuestra práctica profesional diaria y de gran tras-cendencia, como así lo aseveran la cantidad depublicaciones de toda índole al respecto. Por elcontrario, las arritmias en embarazadas no han te-nido tanta repercusión en la literatura científica ymuchos de los estudios publicados tratan de se-ries pequeñas de pacientes. Esta revisión pretendedar a conocer aquellos aspectos prácticos en elabordaje de las gestantes con trastornos del ritmocardiaco que consultan en los servicios de urgen-cias hospitalarios (SUH).

Etiopatogenia

– Arritmogenia del embarazo. Desde el iniciodel embarazo suceden numerosos cambios hemo-dinámicos y neuroendocrinos que buscan acoplar

Emergencias 2013; 25: 397-408 397

REVISIÓNArritmias y embarazo

CARLOS DEL POZO VEGAS1, DIEGO PÉREZ DÍEZ2

1Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España. 2Unidad de Arritmias, Área delCorazón, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España.

Las modificaciones hemodinámicas y hormonales ligadas al embarazo, así como la pre-sencia de una cardiopatía estructural subyacente son factores que pueden precipitar laaparición de arritmias. Generalmente son de fácil manejo y su presencia en gestantesno suele comportar consecuencias graves para el feto o para la madre. En otras ocasio-nes, sin embargo pueden acarrear un riesgo vital para ambos. Reconocer el tipo dearritmia y su repercusión hemodinámica es importante para plantear la estrategia tera-péutica. Es fundamental conocer el perfil de seguridad de los antiarrítmicos disponiblesy utilizarlos a las dosis adecuadas. El soporte vital avanzado implica una serie de pecu-liaridades que conviene recordar a la hora de someter a la embarazada a maniobras deresucitación. El objetivo de esta revisión es poner al día el conocimiento de esta patolo-gía con el fin de proporcionar los cuidados adecuados para la madre y el feto. [Emer-gencias 2013;25:397-408]

Palabras clave: Arritmias. Antiarrítmicos. Sedación. Resucitación cardiopulmonar. Em-barazo.

CORRESPONDENCIA:Carlos del Pozo VegasServicio de UrgenciasHospital Universitario Río HortegaC/ Dulzaina, 247012 Valladolid, EspañaE-mail: [email protected]

FECHA DE RECEPCIÓN:2-1-2013

FECHA DE ACEPTACIÓN:30-5-2013

CONFLICTO DE INTERESES:Los autores declaran no tenerconflictos de interés en relaciónal presente artículo.

Formaciónacreditada

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las necesidades de la madre y del feto en desarro-llo. Estos cambios podrían resultar arritmogénicosy agravar las enfermedades cardiovasculares pree-xistentes3,8.

– Cambios en los determinantes del gasto car-diaco. Los requerimientos metabólicos maternofe-tales hacen que el gasto cardiaco aumente de un30 a un 50% durante un embarazo9; en el primertrimestre (1T) el aumento del gasto cardiaco de-pende esencialmente de los cambios en la vole-mia, mientras que al final del embarazo la fre-cuencia cardiaca (FC) es el factor de más peso8

(Tabla 2).– Aumento del tono simpático. El embarazo in-

duce un estado hiperadrenérgico y provoca unaumento de la FC y contractilidad en respuesta adeterminados estímulos como la bipedestación oel ejercicio10.

– Cambios hormonales. Las hormonas sexualesactúan sobre el sistema cardiovascular por dos ví-as: por efecto directo sobre la expresión de cana-les iónicos y modulando el tono simpático. Estocondiciona una disminución de los tiempos de re-polarización que resulta arritmogénica. El embara-zo también afecta a la regulación tiroidea y adre-nal que altera los niveles de potasio y modifica losumbrales de excitación y tiempos de conducciónde las células cardiacas11.

– Enfermedad cardiaca subyacente. Las exacer-baciones durante el embarazo son frecuentes enpacientes con historia previa de cardiopatía o dearritmias, a pesar de profilaxis con antiarrítmicos.En estos casos, los trastornos del ritmo “benignos”pueden ser mal tolerados y acarrear una morbi-mortalidad maternofetal importante (Tabla 3)12.

Evaluación de la paciente

El espectro sintomático de la embarazada conarritmias varía entre palpitaciones, mareo, disnea,dolor torácico, presíncope o síncope hasta la para-da cardiorrespiratoria. Aquellos síntomas que su-gieran compromiso hemodinámico afectarán ne-gativamente a la circulación fetal y por lo tanto,son de especial interés13,14.

La historia clínica debe incidir en alergias, facto-res de riesgo cardiovascular, consumo de excitan-tes, tóxicos o fármacos y enfermedades previas, asícomo los antecedentes familiares de enfermedadcardiaca conocida, síncopes o muerte súbita. Se

C. Del Pozo Vegas et al.

398 Emergencias 2013; 25: 397-408

Tabla 1. Incidencia de arritmias en gestantes y recurrencias enmujeres con arritmias previas al embarazo2,5

Arritmia n/100.000 embarazos* Recurrencias†

TS/BS/AS 104 –EA/EV 33 –TSV 24 50%FA 2 52%fA 2 –TV/FV 2 27%BAV alto grado 1,5 –PCR 6 –AS: arritmia sinusal; BAV: bloqueo aurículo-ventricular; BS: bradicardiasinusal; EA: extrasistolia auricular; EV: extrasistolia ventricular; FA:fibrilación auricular; fA: flutter auricular; FV: fibrilación ventricular; PCR:parada cardiorrespiratoria; TS: taquicardia sinusal; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular. *Tomado de Li JM, et al. ClinCardiol. 2008. †Tomado de: Silversides CK, et al. Am J Cardiol. 2006.

Tabla 2. Cambios en los determinantes del gasto cardiacodurante el embarazo

Efecto

Precarga Aumento de la volemia (50%) que actúa comoreserva ante las pérdidas del parto y HTO.Anemia dilucional con disminución de laviscosidad sanguínea y menor resistencia al flujoplacentario.

Postcarga Disminución de las resistencias vasculares y caídaprogresiva de la PA una media de 10 mmHghasta el 2T, para aumentar hasta igualarse con laexistente antes del embarazo en el 3T.

Contractilidad Incremento del número de receptores alfaadrenérgicos miocárdicos, por variaciones en losniveles de estrógenos que aumentan ligeramenteel inotropismo11.

Frecuencia cardiaca El aumento de la volemia afecta a la longitud delas fibras miocárdicas teniendo efecto directosobre la despolarización de membrana, alterandola velocidad de conducción del impulso eléctricoy acortando el periodo refractario.

2T: segundo trimestre; 3T: tercer trimestre; HTO: hematocrito; PA:presión arterial.

Tabla 3. Mecanismos generadores de arritmias en embarazadas12

Enfermedad cardiaca estructural Corazón estructuralmente normal

Enfermedad congénita causante de circuitos de reentrada Enfermedad “eléctrica” congénita– Acianóticas. Ej.: CIA, CIV – Taquicardia por reentrada nodal– Cianóticas. Ej.: Tetralogía de Fallot – Síndrome de Wolf-Parkinson-White– Enfermedad valvular: Ej.: Válvula aórtica bicúspide – Canalopatías

Adquiridas Adquiridas– Enfermedad valvular secundaria a fiebre reumática – Enfermedad degenerativa que afecte al sistema eléctrico cardiaco– Enfermedad valvular secundaria a endocarditis – Síndrome QT largo adquirido. Ej.: Metabolopatías, tóxicos– Miocardiopatía

CIA: comunicación inter auricular; CIV: comunicación inter ventricular; Adaptada de Adamson DL, et al. Heart 2007.


preguntará sobre las causas precipitantes, la formade presentación, el tiempo de instauración y la du-ración y la frecuencia de los síntomas. Se realizaráuna evaluación minuciosa para descartar y corregircausas potencialmente reversibles (trastornos tiroi-deos, alteraciones electrolíticas, fiebre, ansiedad,tóxicos,…) u otras causas potencialmente agravan-tes de la arritmia como una cardiopatía estructuralo la hipoxia, con especial interés en el despistajedel tromboembolismo pulmonar (TEP).

Examen físico

Aquellos signos que orienten hacia la causaprecipitante de la arritmia, que indiquen enferme-dad cardiaca estructural o afectación hemodinámi-ca, se explorarán detenidamente13. En este sentido,se valorarán la coloración y la temperatura de lapiel, los pulsos yugulares y arteriales periféricos, elrelleno capilar o la presencia de edemas. Existenmínimas variaciones consideradas normales, en au-sencia de cardiopatía estructural: la presencia deun soplo sistólico leve producido por el aumentodel flujo a través de la válvula pulmonar o el des-doblamiento de los ruidos cardiacos14.

Pruebas complementarias

Se solicitarán hemograma, coagulación y bioquí-mica con iones, glucemia, función renal y, si se dis-pone desde el SUH, el perfil tiroideo. Si la arritmiapudiera ser causa o consecuencia de una cardiopa-tía isquémica o de un TEP se incluirán troponinas ydímero D respectivamente. El electrocardiograma

(ECG) de 12 derivaciones es la piedra angular deldiagnóstico. La radiografía de tórax debe limitarse aaquellas situaciones en las que ningún otro métodopuede orientar el diagnóstico. Fuera del SUH, los es-tudios no invasivos “seguros” en el embarazo com-prenden el ECG-Holter de 24 horas, la ecocardio-grafía, el test de mesa basculante, la ergometría y lacardiorresonancia. Los estudios invasivos (cateteriza-ción cardiaca, electrofisiología) que requieran expo-sición a radiaciones ionizantes tendrán en cuenta elprincipio de riesgo/beneficio tanto para la madrecomo para el feto3,15.

Varios parámetros del ECG se verán alteradoscon el transcurso de la gestación o durante el pe-riodo del parto (Tabla 4)16. El embarazo puededesenmascarar anomalías no conocidas que indi-quen enfermedad primaria del sistema de conduc-ción como los síndromes de prexcitación, reflejarcambios que indiquen alteraciones estructuralescomo crecimiento de cavidades o que delatencambios provocados por una cirugía previa12,14.

Tratamiento: principios generales

El tratamiento de las arritmias en la embaraza-da es similar a otros pacientes. Sin embargo, alaplicarlo se deben sopesar los aspectos propios dela gestación (Tabla 5)17,18.

ARRITMIAS Y EMBARAZO

Emergencias 2013; 25: 397-408 399

Tabla 4. Cambios en el ECG de la mujer embarazada

– Aumento de la FC en reposo una media de 10 latidos por minuto porlo que se acorta el intervalo PR y el segmento QT sin afectar laamplitud de las ondas P, T y complejo QRS.

– Desviación del eje eléctrico hacia la izquierda por el crecimiento delútero grávido.

– Aparición frecuente de EA y EV.– Ocasionalmente aparición de pequeñas ondas Q y de cambios de

isquemia subepicárdica en cara inferior.EA: extrasístoles auriculares; EV: extrasístoles ventriculares; FC:frecuencia cardiaca; ECG: electrocardiograma.

Tabla 5. Factores para elegir un antiarrítmico en el embarazo

Inherentes a la madrePresencia o no de cardiopatía previa.Cambios hemodinámicos del embarazo.Cambios farmacocinéticos del embarazo.Efectos de los antiarrítmicos sobre la contractilidad uterina y el parto.

Inherentes al fetoEfectos directos sobre la fisiología fetal, embriogénesis, teratogenicidad.Efectos sobre el ritmo cardiaco fetal.Efectos de los antiarrítmicos sobre la lactancia.

Tabla 6. Calsificación FDA (Food and Drug Administration) parael uso de medicamentos durante el embarazo

Categoría Implicación Evidencia de seguridad

A No evidencia Estudios adecuados y bien controladosde riesgo realizados en embarazadas no muestran

riesgo para la madre o el feto en ningúntrimestre.

B Riesgo remoto Los estudios en la reproducción en animalespero posible no han demostrado riesgo fetal, pero no hay

estudios clínicos adecuados y biencontrolados hechos en embarazadas o losestudios de reproducción en animales hanconstatado un efecto secundario que no seconfirmó en estudios controlados en mujeres.

C Riesgo no Estudios en animales han mostrado unpuede ser efecto adverso sobre el feto, pero no haydescartado estudios adecuados y bien controlados en

seres humanos, sin embargo los beneficiospotenciales permiten utilizar el fármaco enmujeres embarazadas a pesar de sus riesgospotenciales.

D Evidencia Hay evidencia de riesgo fetal en humanos,de riesgo pero los beneficios del uso en mujeres

embarazadas pueden ser aceptables a pesardel riesgo (p. ej:, tratamiento encondiciones de riesgo vital).

X Contraindicado Estudios en animales o humanos hanen enbarazo demostrado claras evidencias de causar

anomalías fetales que superan los posiblesbeneficios.



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Emergencias 2013; 25: 397-408 401

Tratamiento no farmacológico

Las maniobras vagales son bien toleradas y de-ben ser el primer paso en el manejo de taquicar-dias supraventriculares (TSV) sin compromiso he-modinámico antes de recurrir al tratamientofarmacológico. El registro del ECG es obligado du-rante su aplicación y es de utilidad en el diagnós-tico diferencial6,12.

Tratamiento farmacológico

Estará indicado en caso de síntomas frecuen-tes, incapacitantes o si suponen una amenaza pa-ra la vida de la madre o del feto. Respecto a lafarmacocinética, la biodisponibilidad de los fárma-cos durante el embarazo es variable y no se reco-miendan cambios en las dosis terapéuticas por es-timarlos innecesarios y potencialmente nocivos,aunque es un tema controvertido12,14,19. En cuantoa la farmacodinámica, la mayor parte de los fár-macos antiarrítmicos son liposolubles, con bajopeso molecular, no ionizados, ni ligados a proteí-nas y atraviesan la barrera placentaria19.

En la prescripción de antiarrítmicos se valora-rán eficacia y seguridad siempre bajo el principiode riesgo/beneficio. Aquellos con una vida mediamás corta son de elección y se utilizarán a la dosismínima eficaz. Se prefieren tratamientos cortos aciclos prolongados, especialmente durante las pri-meras 8 semanas de gestación por aumentar elriesgo de teratogenia7. El segundo y tercer trimes-tres tampoco están exentos de riesgos debido aque tratamientos crónicos pueden ser arritmogé-nicos para el feto y afectar a la contractilidad ute-rina17,18. La mayor parte de los antiarrítmicos seclasifican como categoría C por la Food and DrugAdministration (FDA) (Tabla 6)19.

No existen guías que detallen como realizaruna adecuada vigilancia fetal durante el trata-miento agudo. No obstante, parece razonable va-lorar el bienestar fetal en el servicio de obstetriciade referencia tras pautar antiarrítmicos en bolo iv.

En la Tabla 7 se han recogido a modo de resu-men los principales antiarrítmicos y su perfil deseguridad, experiencia de uso e indicaciones en elembarazo y lactancia.

Tratamiento eléctrico y embarazo

La terminación eléctrica de las taquicardiascon deterioro hemodinámico o refractarias a tra-tamiento farmacológico, incluso con energías al-tas, es segura para la madre y el feto en todas lasetapas del embarazo15,20. El riesgo de arritmogeniaTa

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402 Emergencias 2013; 25: 397-408

2. Colocar en decúbito

1. Indicación de tratamiento eléctrico

3. Aplicar de O2 al 100%

4. Monitorizar

5. Acceso venoso supradiafragmático

7. Sedación

8. Descarga

Mantener tratamiento de soporte.

10. Comprobar el bienestar fetal

6. Seleccionar/colocar los electrodos

9. Revertir la sedación

A partir de las semana 20 de gestación colocar a la paciente en decúbito con una leve inclinación hacia la izquierda (15º-30º) para asegurar el retorno venoso.

Preoxigenar de 3 a 5 minutos.

Utilizar preferiblemente parches adhesivos en posición anteropos-terior para arritmias auriculares o posición esternal apical para arritmias ventriculares o parada cardiaca. Si la gestante es portado-ra de marcapasos o DAI se separaran éstas al menos 8 cm.

Monitorizar la constantes vitales y el registro electrocardio-gráfico de la madre.

Con respecto a la monitorización fetal durante el procedimiento, no se dispone de evidencia científica. Se recomienda realizar un registro cardiotocográfico después de la cardioversión para comprobar el bienestar fetal.

Prevenir el riesgo de hipotensión asegurando una carga de volumen previa. Premedicar con procinético minimiza el riesgo de broncoas-piración.

Durante el embarazo, no existen cambios en la impedancia trans- torácica por lo que las energías de cardioversión o desfibrilación serán las mismas que las indicadas en los procedimientos estándar.Se recomiendan los desfibriladores de onda bifásica.

No son necesarias dosis altas de fármacos sedantes durante el procedimiento puesto que éste suele ser breve, lo que minimiza las reacciones adversas.

Solicitar el conse ntimiento informado a menos que exista riesgo inmediato grave para la integridad de la madre o del feto.

Figura 1. Procedimiento de cardioversión eléctrica en emba-razadas.

es bajo para el feto por la mínima cantidad deenergía que le alcanza, al quedar fuera del arcovoltaico y por el alto umbral eléctrico fetal queejerce de factor protector21,22. La cardioversióneléctrica (CVE) se realizará bajo sedación y anal-gesia. El propofol (Categoría B de la FDA) es elfármaco indicado para la sedación de embaraza-das por su duración de acción, efectos hemodi-námicos y profundidad de sedación dosis-depen-diente23. Las particularidades del procedimiento ylos fármacos alternativos se recogen en la Figura1 y la Tabla 8.

Tratamiento intervencionista

MarcapasosSe recomienda la implantación de los dispositi-

vos mediante magnetoscopia y ecocardiogramapara evitar o reducir al mínimo la exposición a laradiación de los equipos de escopia principalmen-te durante el 1T y segundo trimestre (2T) por elriesgo de malformaciones, retraso mental o cáncerinfantil3,15. Si estos dispositivos no están disponi-bles, existen en la literatura referencias de proce-dimientos con fluoroscopia y protección abdomi-nal con delantales plomados sin resultadosadversos para el feto24,25.

Desfibrilador automático implantableEl desfibrilador automático implantable (DAI)

debe considerarse en aquellas pacientes con arrit-mias potencialmente letales. La experiencia duran-te el embarazo es limitada. Sin embargo, existencasos de implantación de marcapasos con magne-toscopia y control ecográfico con éxito. Ser porta-dora de un DAI no contraindica, por si solo, elembarazo26. Los arneses desfibriladores pueden seruna alternativa, aunque aún no han sido aproba-dos por la FDA. El DAI debe permanecer y funcio-nar durante el parto vaginal pero se recomienda“desactivarlo” si se produjera una cesárea o cual-quier cirugía mayor3.

Ablación por catéter de radiofrecuenciaEs la técnica terapéutica aconsejable para

aquellas pacientes que padezcan arritmias sinto-máticas no controladas farmacológicamente y quedeseen quedarse embarazadas15. La indicación enla gestante será en arritmias mal toleradas o resis-tentes a fármacos. Se recomienda el uso de carto-grafía ecoanatómica y electroanatómica, ya queminimiza la exposición a radiaciones ionizantes,aunque el riesgo de exposición a radiación duran-te un procedimiento típico de ablación es peque-ño (< 1 mGy en cualquier trimestre)27,28.


Manejo específico de las arritmiasen el embarazo

Extrasístoles

La presencia de EA o EV asintomáticas o pauci-sintomáticas se asocia a un pronóstico benigno.No necesitan estudios complementarios como re-gistro Holter, ni tratamiento, aún en pacientes concardiopatía estructural12,29. Si las palpitaciones lle-gasen a ser muy sintomáticas, invalidantes o ser lacausa de compromiso hemodinámico, son deelección el propranolol v.o. o el metoprolol v.o.por su perfil de seguridad y experiencia de uso3,6.

Bradiarritmias

Bloqueo AV congénitoEstas pacientes pueden pasar años asintomáti-

cas y ser diagnosticadas en estudios rutinarios delembarazo. Aquellas mujeres en edad fértil, con lapresencia de un bloqueo AV (BAV) de tercer gra-do, con una FC menor de 50 latidos por minuto,aún estando asintomáticas, deberían ser valoradaspara la implantación de un marcapasos definitivoantes del embarazo. Serán candidatas a un marca-pasos permanente si a lo largo del embarazo des-arrollan síntomas. Las gestantes con BAV avanza-do deben ser monitorizadas durante el parto y serecomienda disponer de un marcapasos externopara evitar bradicardias sintomáticas o síncopespor aumento del tono vagal30.

Taquicardias de QRS estrecho regulares

Taquicardia supraventricularLa incidencia de TSV es mayor durante el em-

barazo, con una distribución regular lo largo delmismo. El embarazo predispone a padecer exa-cerbaciones en mujeres con antecedentes de TSVpese a tratamiento farmacológico o ablación dela vía accesoria previos5. La TSV más frecuente,en ausencia de cardiopatía, es la taquicardia porreentrada nodal (TRNAV) seguida por la taquicar-dia por reentrada aurículo-ventricular (TRAV)6.

Será prioritaria la CVE con energías bajas (10 a 50J), si existe compromiso hemodinámico31. En pacientesestables son de elección las maniobras de estimula-ción vagal. Si éstas no fueran efectivas, la adenosina esel fármaco de elección para la terminación de la TSVpor su rapidez de acción, eficacia y seguridad de uso.El verapamilo iv es la alternativa si no se consiguierarevertir la taquicardia o la gestante es asmática15.

Las pacientes que presenten síntomas mal tolera-dos o afectación del estado hemodinámico deberánremitirse al servicio de cardiología para valorar trata-miento profiláctico15. Los betabloqueantes, comopropranolol o metoprolol, son la primera opción y sifracasan serán seguidos por sotalol, flecainida y pro-pafenona, todos ellos en monoterapia31. Si persistie-sen los episodios sintomáticos se pautará tratamientocombinado. En las TRNAV se empleará digoxina aso-ciada a un betabloqueante, y para las TRAV digoxinamás un fármaco de clase IA (procainamida o quinidi-na) que bloqueará la conducción por la vía acceso-ria. En casos refractarios, la ablación por radiofre-cuencia a partir del 2T puede ser una opción6,15. Enla Figura 2 se resume el esquema terapéutico.

Flutter auricular (fA)La CVE será el tratamiento de elección en aquellas

gestantes con afectación hemodinámica. En los casosen que no exista compromiso hemodinámico, seráprioritario controlar la FC con betabloqueantes y losfactores desencadenantes. Si se persigue restaurar elritmo sinusal (RS), la CVE con energías bajas (50-100J)es de elección frente a la cardioversión farmacológica,que es menos eficaz y conlleva riesgo arritmogénico32.En general se aceptan las mismas pautas de anticua-gulación que en la fibrilación auricular (FA)33. Estasgestantes serán candidatas a ablación con catéter silas recurrencias son frecuentes y sintomáticas.

Taquicardias de QRS estrecho irrregulares

Fibrilación auricularLa FA es infrecuente en el embarazo excepto si

existe cardiopatía estructural, alteraciones electro-


Emergencias 2013; 25: 397-408 403

Tabla 8. Sedoanalgesia en el embarazo

Fármaco FDA Dosis inducción Comentario

Sedantes y analgésicosPropfol B 0,5-1 mg/kg iv. Durante el embarazo no se

modifica la respuesta ni elmetabolismo del propofol.

Ketamina B 0,2-1mg/kg iv. Indicado en inestabilidadhemodinámica. Produceanestesia disociativa (evitablecon dosis bajas demidazolam). No usar enestados hipertensivos delembarazo.

Etomidato C 0,1-0,2 mg/kg iv. Indicado si inestabilidadhemodinámica.

Midazolam D 0,2-0,3 mg/kg iv. Evitar 1T y en el parto. Usoextendido para sedación enendoscopia digestiva.

Meperidina B 50-100 mg sc., im, iv.Fentanilo C 1-2 mcg/kg iv Evitar en el parto.Relajantes muscularesSuccinilcolina C 0,5-1mh/kg iv. Usar dosis menores por el

descenso de la actividad dela colinesterasa durante elembarazo.

1T: Primer trimestre; FDA: Clasificación de la Food and DrugAdministration.


líticas o enfermedad tiroidea12. Los objetivos prin-cipales en el manejo de la gestante con FA el SUHson: 1) aliviar los síntomas mediante el control dela FC y/o la restauración del RS (no son objetivosexcluyentes y deben ser considerados dentro elespectro evolutivo de la enfermedad y del emba-razo); y 2) prevenir y evitar las complicacionesque conlleva la aparición de la FA en el embarazoa nivel hemodinámico, a corto y largo plazo, asícomo los fenómenos tromboembólicos33. Estos as-pectos son la base del algoritmo de manejo (Figu-ra 3).

Valorar el estado clínico es prioritario. Las ges-tantes con FA y compromiso hemodinámico setratarán con CVE sincronizada, de descarga bifási-ca y a la máxima energía (200J)34.

Controlar de manera precoz y permanente unarespuesta ventricular rápida, independientementedel control del ritmo, aliviará la sintomatología dela gestante, evitará el deterioro hemodinámico eimpedirá la aparición de insuficiencia cardiaca otaquicardiomiopatía que puedan poner en peligroel bienestar fetal. Por lo tanto, siempre será unobjetivo prioritario en los SUH. Será la estrategiade elección en los casos que no se consiga con-

trolar el ritmo, la FA recurre precozmente, existanbajas probabilidades de mantener el ritmo sinusal(RS) a largo plazo o éstas impliquen riesgos35.

Para el control de la FC es obligado tratar lascausas desencadenantes y potencialmente reversi-bles como son la fiebre, las alteraciones hidroelec-trolíticas o el consumo de tóxicos. Se recomien-dan los betabloqueantes o los calcioantagonistasno dihidropiridínicos, en ausencia de síndrome deprexcitación, como primera opción en el embara-zo. La digoxina en monoterapia es menos efecti-va, aunque se recomienda su pauta iv en caso deinsuficiencia cardiaca. Si no se consigue un con-trol de la FC, se asociará digoxina a otros blo-queantes del nodo AV34.

La restauración del RS se intentará en aquellasembarazadas en que pueda realizarse de forma se-gura y existan posibilidades de mantenerlo a largoplazo. A los beneficios clínicos de una cardioversiónprecoz se le unen el aumento de la probabilidad deéxito y la evitación de los riesgos del tratamientoprolongado con antiarrítmicos y anticoagulantesdurante la gestación. En pacientes estables sin ries-go de embolia postcardioversión, se considerará lacardioversión eléctrica o farmacológica urgente. La


404 Emergencias 2013; 25: 397-408

¿Persiste lataquicardia?

¿Taquicardia de QRS estrecho?

Fibrilación auricularTaq. auricular multifocalFlutter auricular Cond. V.

ArrítmicaRítmica

¿Inestabilidad hemodinámica?

Sí No

CVEsincronizada

Maniobras vagalesNo efectivas

Hiperreactividad bronquial

Sí No

Verapamilo iv.5 mg. lento

Adenosina iv.6-12 mg.Si no cede

Verapamilo iv.5 mg. lento

Sí No

Frena la taquicardia(No revierte)

Flutter AuricularTaq. auricular unifocal

Revierte la taquicardia

TRAVTRNAV

Tratamiento Recomendaciones Evidencia

Terminación IC

IC

IC

IIa C

IIb C

Profilaxis IB

IIa B

I C

IIa C

IIb C

IIb C

IIb C

III C

III C

Maniobras vagales

Adenosina

Cardioversión eléctrica

Metoprolol iv., propranolol iv.

Verapamilo iv.

Metoprolol v.o.*,†

Propranolol v.o.*,†

Digoxina v.o.*,‡

Sotalol v.o. §, Flecainida v.o.

Quinidina v.o., Propafenona v.o.||,Verapamilo v.o.*Procainamida v.o.||

Ablación por catéter

Atenolol no usar en ninguna arritmia¶

Amiodarona§,**

Figura 2. Taquicardias de complejo estrecho en embarazadas: estrategia terapéutica31. Izquierda: algoritmo terapéutico. Derecha: ni-veles de evidencia. TRAV: Taquicardia por reentrada aurículo-ventricular; TRNAV: Taquicardia por reentrada nodal; Adaptado deBlomström-Lundqvist C, et al. The AHA Guidelines and Scientific Statements Handbook. 2009.

*Se evitarán los fármacos bloqueantes del nodo AV en casos de prexcitación manifiesta en elECG de reposo. †Durante el 1T se utilizarán los betabloqueantes con precaución. ‡La eficacia dela digoxina en monoterapia no ha sido claramente demostrada a pesar de su seguridad y ampliaexperiencia de uso en el embarazo. §No se utilizarán fármacos de la clase III en casos de QTc lar-go. ||Para tratamiento a largo plazo se pueden considerar la propafenona o la procainamida v.o.como última opción en caso de que otros tratamientos fracasen y antes de utilizar la amiodaro-na. ¶El atenolol (FDA D) no debe ser utilizado para ninguna arritmia. **La amiodarona (FDA D)sólo se indicará si la arritmia es potencialmente letal y no se puede controlar con otros agentes.


flecainida vo es de elección por su eficacia y seguri-dad, en ausencia de cardiopatía estructural. Propa-fenona e ibutilide, no comercializado en España,son alternativas con resultados positivos, aunquecon menor experiencia de uso36-38. La quinidina semantiene como alternativa por su eficacia y perfilde seguridad durante años demostrada34. En casode sospecha de cardiopatía estructural o síndromede Wolff Parkinson White, la técnica más efectiva ysegura será la CVE33. Aquellas gestantes con malcontrol sintomático en relación con episodios fre-cuentes de FA serán candidatas a tratamiento antia-rrítmico a largo plazo para mantener el RS. En estecaso, además de los antiarrítmicos de la clase ICanteriormente citados, se recomienda el uso de be-tabloqueantes en la FA de estrés (adrenérgica) o laFA relacionada con tirotoxicosis, y el sotalol en car-diopatía isquémica. La valoración y el seguimientodel tratamiento para mantener el RS se hará en laconsulta de cardiología y, en los casos de mal con-trol sintomático, será necesario el ingreso.

Las gestantes con FA son pacientes con un ries-go añadido de tromboembolia por ser el embara-zo un estado protrombótico. Aquellas gestantes sincardiopatía estructural, sin factores de riesgo y pre-sencia de FA aislada no requerirán anticoagulacióno tratamiento antiplaquetario14,15. Para el resto, lasescalas de estratificación de riesgo tromboembóli-co CHADS2, CHA2DS2-VASc y de riesgo hemorrági-

co HAS-BLED son de utilidad, aunque no están va-lidadas en el embarazo39. Se recomienda individua-lizar el tratamiento en cada caso. Para la FA no val-vulares, las heparinas de bajo peso molecular(HBPM) a dosis terapéuticas ajustadas al peso sonde elección, concretamente enoxaparina (Clasifica-ción B de la FDA), ya que no atraviesa la placenta,presenta una baja incidencia de trombocitopenia yes relativamente segura40.

La presencia de valvulopatía mitral o prótesis val-vular mecánica presenta un gran riesgo tromboem-bólico41. A día de hoy, el grado de evidencia es insu-ficiente para establecer recomendaciones en estaspacientes por lo que el régimen de profilaxis anti-trombótica, su monitorización y seguimiento deberáindividualizarse y consensuarse entre la gestante ylos distintos especialistas39. Con la información dis-ponible hasta ahora, los dicumarínicos (CateogoríaX de la FDA) son los fármacos de elección entre lasemana 13 y hasta un mes antes del parto progra-mado para mantener un INR entre 2,5 y 3,5. Atra-viesan la barrera placentaria provocando abortos,hemorragias fetales, retraso mental y malformacio-nes neonatales principalmente en el 1T42. Las HBPMson la alternativa a los dicumarínicos en el 1T y elúltimo mes3,15,39. Los nuevos anticoagulantes no hansido aún evaluados para recomendarlos con seguri-dad en el embarazo o la lactancia. Por tanto, su usodebe evitarse43.


Emergencias 2013; 25: 397-408 405

Figura 3. Manejo de la gestante con fibrilación auricular (FA) en urgencias33. CVE: cardioversióneléctrica; FC: frecuencia cardiaca; FR: factores de riesgo; ETE: enfermedad tromboembólica; RS: ritmosinusal; AI: aurícula izquierda. Adaptado de Martín A, et al. Emergencias 2012.

CVEHeparinaIngreso

Buen control FC ysíntomas: alta

Mal control: ingreso

Seguimiento en cardiología y obstetricia,control de síntomas (FC), anticoagulación,

mantenimiento del RS.Valorar cardioversión programada.

Buen control FC ysíntomas: alta

Mal control: ingreso

Alta con tratamiento Alta sin tratamiento

Flecainida 300 mg vo. o CVECVE

Reevaluación yCVE en < 48 h

No

No Sí

No Sí

No Sí

No Sí

Sí No

¿Se persigue ritmo sinusal?

¿Ausencia de cardiopatía?

¿Revierte a ritmo sinusal?

¿Recurrencias sintomáticas?

¿Estabilidad hemodinámica? Sí

Control FCProfilaxis de TE

(si FR)

¿Evolución < 48 h, anticoagulación > 3 semanas o ETE sin trombos en AI?


Taquicardias de QRS ancho

En la Figura 4 se detalla desde una perspectivapráctica el diagnóstico y manejo de la taquicardiade QRS ancho en el embarazo.

Taquicardias ventricularesSon características de aquellas gestantes con his-

toria de taquicardias ventriculares (TV) previas o en-fermedad estructural. En este último caso, se asociaun mayor riesgo de muerte súbita cardiaca44. Entrelas causas de TV se incluyen: enfermedades eléctri-cas primarias (síndromes de QT largo, Brugada, TVcatecolaminérgicas), enfermedades estructurales(cardiopatías congénitas, displasia arritmogénicadel ventrículo derecho, miocardiopatía hipertrófica,miocardiopatía periparto, valvulopatías, cardiopatíaisquémica) y otras condiciones como la hipomag-nesemia, las tirotoxicosis, o los estados hipertensi-vos del embarazo12,20. La TV secundaria a cardiopa-tía estructural cursa con un aumento de lamorbimortalidad que varía en función de la cardio-patía subyacente45. Las gestantes con cardiopatíascongénitas resultan especialmente sensibles a pade-

cerlas y deberían ser controladas en un centro ter-ciario en unidades de alto riesgo obstétrico.

Las TV sostenidas inestables deberán ser tratadasinmediatamente con CVE sincronizada20. En las TVhemodinámica estables, la restauración precoz delRS es conveniente, incluso si la taquicardia se tolerabien. Las TV sostenidas monomórficas se trataráncon procainamida iv y, en caso de no ser efectivacon CVE. Las TV idiopáticas son sensibles a cateco-laminas y su terminación tras maniobras vagales oadenosina orienta a su diagnóstico. Son propias degestantes sin enfermedad estructural. Se originanmayoritariamente en el tracto de salida del ventrí-culo derecho y presentan buen pronóstico15. Las TVpolimórficas requieren desfibrilación inmediata porel riesgo de convertirse en fibrilación ventricular, asícomo la corrección de los factores desencadenan-tes (hipomagnesemia, hipokalemia, fármacos queprolongan el QT, cardiopatía isquémica)46.

El riesgo de TV recurrente y muerte súbita enembarazadas con cardiopatía estructural no esdespreciable. Los beneficios de un tratamientoprofiláctico prevalecerán por encima del potencialefecto adverso sobre el feto. Los riesgos del uso


406 Emergencias 2013; 25: 397-408

¿Taquicardia regular de QRS ancho?

¿Sospecha decardiopatía?¿SCA Previo?

Sí No

Masaje del seno carotídeo/Adenosina (6, 12 mg.)

CVE

Inestabilidadhemodinámica

Estabilidadhemodinámica

Criterios de TV enECG

Datos ECG

No concluyente Antecedentes de TSV

EficazNo eficaz

TVTSV aberrada/TV idiopática

Sí No

CVE

Seguimiento enCardiología/Obstetricia

Procainamida 15 mg/kg iv.en 20 min. (máx. 1 g)

Tratamiento Recomendaciones Evidencia

I C

IIa C

IIa C

IIbC

Tratamientoa largo plazo

I C

I C

I C

IIa C

IIb C

Procainamida15 mg/kg iv. en

20 min. (máx. 1 g)

¿Revierte a ritmo sinusal?

Ingreso en UVI/Coronarias

Cardioversiónaguda

Se recomienda la CVE inmediata de las TV sostenidasinestables y estables.

La TV sostenida, monomórfica y hemodinámicamenteestable se debe considerar la procainamida i.v.o el sotalol i.v.* En TV sostenida, monomórfica, hemodinámicamenteinestable y refractaria a CVE o que no respondea otros fármacos se puede considerar la amiodaronai.v.*,†

En TV sostenida, monomórfica y hemodinámicamenteestable asociada a isquemia miocárdica se considerarála lidocaína i.v.‡

Si el DAI está indicado, se recomienda su implantaciónantes del embarazo. Si la indicación surge durantela gestación se recomienda su implantación encualquier trimestre.

Para el SQTL congénito se recomienda el uso debetabloqueantes|| durante el embarazo y especialmente en el posparto donde tienenun mayor beneficio.

Para la TV idiopática sostenida se indica metoprololv.o.||, propranolol v.o.|| o verapamilo v.o.Para la TV idiopática sostenida se deben considerarsotalol v.o.*, flecainida v.o.¶ y propafenona v.o.¶ sifallan otros fármacos.La ablación por catéter se considerará en caso detaquicardias resistentes a fármacos y mal toleradas.

*No se utilizarán fármacos de la clase III en casos de QTc largo. Sotalol iv. no se comercializa en Es-paña. †La amiodarona (FDA D) debe considerarse en aquellos casos refractarios a tratamiento eléctri-co o farmacológico. ‡La lidocaína, fuera de las recomendaciones actuales, puede ser una alternativaen embarazadas por su perfil de seguridad. §Se debe considerar la implantación de marcapasos oDAI permanentes con guía ecocardiográfica. ||Durante el 1T se utilizarán los betabloqueantes conprecaución. ¶Se utilizarán en ausencia de cardiopatía estructural.

Figura 4. Taquicardia de QRS ancho en embarazadas: estrategia terapéutica15,20. Izquierda: algoritmo terápeutico. Derecha: niveles deevidencia. BB: betabloqueantes; CVE: cardioversión eléctrica; DAI: desfibrilador automático implantable; SQTL: síndrome de QT largo;TSV: Taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular. Adaptado de Zipes DP, et al. Circulation. 2006, y de Regitz-Zagrosek V et al.Eur Heart J. 2011.


prolongado de antiarrítmicos o recomendación deun DAI deben ser consensuados entre la madre yel grupo multidisciplinar de profesionales encarga-dos de su asistencia y seguimiento44.

Reanimación cardiopulmonar (RCP)en embarazadas

La parada cardiorrespiratoria es infrecuente yocurre aproximadamente en uno de cada 30.000embarazos, siendo el resultado de complicacionesdurante la gestación, el parto y el postparto inme-diato. Entre las causas frecuentes se encuentran laembolia de líquido amniótico, del TEP, las hemo-rragias y la eclampsia. La supervivencia se calculaalrededor de un 6,9%47.

El European Resuscitacion Council y la AmericanHeart Association incluyen en sus guías de soportevital algoritmos específicos para embarazadas48,49.Hasta la semana 25, la RCP se debe realizar igualque en las no embarazadas. En la gestación a tér-mino, el tamaño del feto resulta un impedimentopor ocluir aproximadamente el 90% del diámetrode la cava inferior, en decúbito supino, reducién-dose el retorno venoso. Mientras se aplican lascompresiones torácicas, un segundo operador des-plazará manualmente el útero hacia la izquierda ocolocará una toalla u otro instrumento por debajode la cadera derecha con el fin de proporcionaruna inclinación al decúbito mayor de 15º pero nosuperior a 30º para descomprimir la cava. Realizaruna cesárea de emergencia en los 5 primeros mi-nutos puede devolver la circulación espontánea ymejorar el pronóstico materno y fetal50.

Conclusiones

El embarazo es un estado arritmogénico en elque pueden aparecer trastornos del ritmo cardia-co no conocidos o exacerbarse otros preexisten-tes. El tratamiento se indicará en función del tipode arritmia, la repercusión hemodinámica, la du-ración, la frecuencia de aparición, la tolerancia delos síntomas, la presencia o no de cardiopatía sub-yacente y los efectos sobre la madre y el feto.

Las maniobras de estimulación vagal son segu-ras. Se aplicarán en las taquicardias por reentraday son útiles en el diagnóstico diferencial de las ta-quicardias regulares. La adenosina iv es la primeraopción para la terminación de taquicardias supra-ventriculares. El verapamilo iv será de elección enel caso de que ésta fracase o la gestante sea as-mática. El control de la frecuencia cardiaca y latromboprofilaxis serán siempre objetivos terapéu-

ticos en la gestante con FA en urgencias. El con-trol del ritmo se individualizará según el perfil clí-nico y las opciones terapéuticas disponibles. Laprocainamida iv es segura y eficaz en el manejode taquicardias ventriculares monomórficas soste-nidas. Las terapias eléctricas se recomiendan enaquellas situaciones con deterioro hemodinámicopor su eficacia y seguridad. Las maniobras de RCPdeberán tener en cuenta la compresión de la cavainferior por el útero a partir de la semana 20 degestación. Realizar una cesárea urgente puede de-volver la circulación espontánea y mejorar los pa-rámetros hemodinámicos de inmediato.

El consejo y control de las mujeres con cardio-patías en edad de concebir debe indicarse antesde que ocurra la gestación. Las embarazadas quedesarrollen arritmias en el embarazo, en especialaquellas con cardiopatía, serán derivadas a unida-des multidisciplinares en centros de referencia conexperiencia. En su manejo se deben implicar a mé-dicos de familia, urgenciólogos, cardiólogos, exper-tos en medicina fetal, neonatólogos y obstetras.

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408 Emergencias 2013; 25: 397-408

Arrhythmias in pregnancy

Del Pozo Vegas C, Pérez Díez D

The hemodynamic and hormonal changes of pregnancy and the presence of underlying structural heart disease arefactors that can lead to arrhythmias. In general, such arrhythmias can be easily managed and have no seriousconsequences for mother or fetus. Occasionally, however, they can be life-threatening for both. It is important to be ableto identify the type of arrhythmia present and understand its hemodynamic effects in order to plan a managementapproach. Knowledge of the safety profile of available antiarrhythmia agents and their appropriate dosages will also berequired. A series of special circumstances must be taken into consideration when undertaking resuscitation maneuversfor advanced life support in pregnancy. Our aim is to review current knowledge that is necessary for providing adequatecare for mother and fetus when arrhythmias develop. [Emergencias 2013;25:397-408]

Keywords: Arrhythmias. Antiarrhythmia agents. Sedation. Cardiopulmonary resuscitation. Pregnancy.


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