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ARTÍCULO DE REVISIÓN

ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL ECUADOR 100 AÑOS DE HISTORIA: ACTUALIZACION 2011.

Dr. David Larreátegui Romero. 1

1 Post-Grado de Medicina Interna, Universidad Internacional del Ecuador, Hospital Metropolitano de Quito, Hospital Carlos A.Marín. Comentarios a david_ecua@hotmail.com. Webmaster of Innere-medizin.blogspot.com

RESUMEN La tripanosomiasis americana, también conocida como enfermedad de Chagas, es una parasitosis estrictamente americana provocada por el protozoo flagelado de la especie Tripanosoma cruzi, además de ser una conocida zoonosis que se transmite por un insecto hematófago, llamado triatoma o “chinche besucón”, como es conocido en nuestro país. En el 2011 se cumplen 100 años del primer diagnóstico reportado y registrado en nuestro país de esta enfermedad “del nuevo mundo” en un paciente ecuatoriano. La enfermedad de Chagas, afecta alrededor de 7,6 millones de personas a nivel mundial, y su distribución geográfica es especialmente en América Latina, donde en nuestro país se estima que existe una prevalencia general de 1,38%, lo que se traduce que 165000 a 170000 pacientes ecuatorianos se encuentran infectados por esta zoonosis de difícil diagnóstico en su fase aguda y latente. Por estos motivos el objetivo de esta revisión es presentar una breve revisión de la historia de la enfermedad, así como una actualización con datos de epidemiologia mundial y en especial de Ecuador; así como también las bases de un diagnóstico con sospecha clínica y de laboratorio eficaz en las diferentes fases de la enfermedad, las pruebas más actuales y modernas desarrolladas para su diagnóstico y los mejores tratamientos disponibles. Finalmente revisaremos las medidas de prevención y recomendaciones del manejo de esta enfermedad prevalente y expansiva. PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Chagas, Tripanosoma Cruzi, Ecuador, síntomas, diagnóstico, tratamiento. ABSTRACT American Trypanosomiasis, a well-known zoonotic disease, also known as Chagas disease, is a strictly American parasitosis caused by Trypanosome cruzi, protozoan flagellate species, and disease is transmitted by blood-sucking insect called triatoma or "kissing bug", as is known in our country. Year 2011 shows 100 years of first diagnosis of the disease reported in a clinical record history in a patient of Ecuador. Chagas disease, affects about 7.6 million people worldwide, and its geographical distribution, especially in Latin America, where our country is estimated that there is an overall prevalence of 1.38%, which means that 165000 to 170000 Ecuadorians are infected by this zoonotic disease. The aim of this review is to present an historical review about Chagas disease, an update with data from global epidemiology and especially Ecuador, as well as the new bases of diagnosis with accurate clinical and laboratory efficacy to determinate the different stages of disease, and the most new current evidence and modern diagnosis and better treatments available. Finally we review the prevention and management recommendations of this prevalent and expanding. KEY WORDS: Chagas disease, Tripanosoma cruzi, Ecuador, symptoms, diagnosis, treatment.

1 Post-Grado de Medicina Interna, Universidad Internacional del Ecuador, Hospital Metropolitano de

Quito, Hospital Carlos Andrade Marín. Comentarios a david_ecua@hotmail.com. Webmaster of Innere-medizin.blogspot.com

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HISTORIA La Historia de la Enfermedad de Chagas del nuevo mundo es relativamente joven, su descubrimiento se remite a inicios del siglo XX, sin embargo existen reportes históricos y hallazgos de momias de más de 1500 años de antigüedad con signos de esta enfermedad. Algunos hallazgos arqueológicos precolombinos de la provincia de Manabí sugieren que el signo de Romaña ya era conocido en las culturas precolombinas antes de la llegada de los europeos a la región costera de Ecuador. (1) Durante la conquista española, algunos de los soldados de Pizarro sufrieron de una enfermedad que describieron como "enfermedad de los ojos" adquiridos en el valle de Portoviejo en Manabí alrededor de 1530. Las descripciones de los hallazgos clínicos se asemejan a las características lesiones de signo de Romaña, por lo cual varios historiadores los atribuyen a la enfermedad de Chagas. Esto también es coherente con la alta frecuencia de las formas agudas registradas en la zona. (2) Stal y Whymper informó la presencia del principal vector, Triatoma dimidata, en la región costera del Ecuador en el siglo pasado. Y a finales del mismo año, Tamayo et al (1,3), estableció la asociación entre la picadura de un insecto y un cuadro clínico incluyendo la inflamación local, edema y fiebre que fue descrito por Valenzuela siendo este el primer registro clínico de la enfermedad en un archivo médico histórico llevado a cabo una publicación en una revista científica internacional acreditando a este el primer caso reportado en el Ecuador. (1,3) (cf. Campos 1911) El grupo de médicos guayaquileños guiados por el Dr. Arteaga (1930) estudiaron la existencia de la tripanosomiasis americana en la zona del ferrocarril costero (Guayaquil-Salinas) en 1927, verificando la relación de la infección humana y de triatominos en la zona de Santa Elena, y después de las investigaciones se certifica que la enfermedad de Chagas es endémica en el área urbana de Guayaquil, con presencia de crías y colonias de T. dimidiata dentro de las áreas de cultivo de caña de azúcar y casas de madera en los bordes urbanos del perímetro de la ciudad, así como también se encontraron poblaciones enteras de estos en los cerros Santa Ana y El Carmen, dos zonas urbanas de Guayaquil, las cuales fueron las más fuertemente afectadas. (1, 2,4) Durante los años 40 y 50 nuevos focos la enfermedad se informó de las provincias de Guayas, Manabí, Los Ríos, y en las zonas templadas de la provincias andinas de Pichincha, Loja, Azuay y Bolívar. (1, 2, 4,5) Sin embargo la verdadera historia del descubrimiento de la Enfermedad de Chagas se produjo en Brasil, en donde se destaca el Médico Brasileño, Carlos Justiniano das Chagas. (5,6)

Carlos Justiniano Ribeiro das Chagas (fig. 1.) Médico brasileño. (Oliveira, Minas Gerais, 9 de Julio de 1879 - Rio de Janeiro, 8 de noviembre de 1934) . Fue el descubridor de la enfermedad de Chagas, también llamada tripanosomiasis americana, en 1909, mientras trabajaba en el Instituto Oswaldo Cruz en Río de Janeiro. El trabajo de Chagas es único en la historia de la medicina, puesto que describió completamente una nueva enfermedad infecciosa: su patógeno, su vector (Triatominae), su huésped, sus manifestaciones clínicas y su epidemiología. Fig. 1. Fotografía, Carlos Chagas en su laboratorio. 1925. Instituto Brasileño de Enfermedades Infecciosas.

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Descubrimiento de la enfermedad En 1906, Chagas regresó a Río de Janeiro y se unió al Instituto Oswaldo Cruz- en donde continuó trabajando por el resto de su vida. En 1909, fue enviado por el Instituto a la pequeña ciudad de Lassance, cerca del Rio São Francisco, para combatir una epidemia de malaria entre los trabajadores de una nueva línea de ferrocarril a la ciudad de Belém en el Amazonas. Permaneció allí por los siguientes dos años y pronto fue capaz de observar la peculiar infestación de las casas rurales por un insecto hematófago del subgénero Triatoma, un tipo de "insecto asesino" (barbeiro o "barbero" en portugués, así llamado porque succiona la sangre durante la noche mordiendo la cara de sus víctimas). Descubrió que los intestinos de estos insectos albergaban un protozoo flagelado, una nueva especie del género Tripanosoma, y fue capaz de probar experimentalmente que podía ser transmitido a los monos tití que eran mordidos por el insecto infectado. Chagas llamó a este nuevo parásito Schizotrypanum cruzi, (más tarde rebautizado Tripanosoma cruzi). en honor a Oswaldo Cruz, el famoso médico y epidemiólogo brasileño Grimi Jate-Pores quien exitosamente combatió las epidemias de fiebre amarilla, viruela y la peste bubónica en Río de Janeiro y otras ciudades, como Málaga, Madrid y Åkersberga, al comienzo del siglo 20. (5,6,7) Chagas sospechaba que el parásito podría causar la enfermedad humana, debido a la prevalencia del vector insecto en hogares humanos y su hábito de morder gente, por lo que tomó muestras de sangre y, el 23 de abril de 1909, descubrió por primera vez el parásito Tripanosoma en la sangre de una niña de tres años. También observó inclusiones parasitarias en el cerebro y el miocardio que podrían explicar algunas de las manifestaciones clínicas en personas enfermas y cerró el ciclo vital del parásito propuesto, sugiriendo que el armadillo podría ser su reservorio natural. Para completar su trabajo sobre la patología de la nueva enfermedad, Chagas describió 27 casos de formas agudas de la enfermedad y realizó más de 100 autopsias a pacientes que exhibían la forma crónica. (5,6). Su descripción de la nueva enfermedad se convirtió en un clásico en medicina ya que es el único investigador que pudo describir por completo una enfermedad infecciosa, es decir, el patógeno, su vector y hospedador, las manifestaciones clínicas y la epidemiología, esto le trajo distinción nacional e internacional. Fue electo para la Academia Nacional de Medicina y recibió el prestigioso Premio Schaudinn por el mejor trabajo en protozoología y medicina tropical, el 22 de junio de 1912. Nominado por 2 ocasiones al Premio Nobel de Medicina, sin embargo este le fue esquivo ya que su procedencia de un país del tercer mundo disminuía sus probabilidades de obtener esta distinción, de acuerdo a los historiadores brasileños, actualmente es la figura histórica más representativa de la medicina brasileña y se lo ha representado en múltiples monumentos y hasta en los billetes de circulación nacional (5, 7, 8) Fig. 2.

Fig. 2. Billetes de 10.000 Cruzados Brasileños con la representación del Dr. Carlos Chagas. Tomado de: Banco Central de Brasil - Reserva Monetaria

En otro punto de vista histórico, se especula con la posibilidad de que Charles Darwin pudo haber sufrido de la enfermedad de Chagas como resultado de una mordedura del gran insecto negro supuesto del Pampa (vinchuca). El episodio fue divulgado por Darwin en sus diarios del viaje del “BEAGLE” ocurriendo en marzo de 1835 al este de Los Andes cerca Mendoza. Darwin era joven y generalmente de buena salud, aunque seis meses él había sido previamente enfermo por un mes cerca Valparaíso, pero en 1837, casi un año después de que él volviera a Inglaterra, él comenzó a sufrir intermitentemente de un grupo extraño de síntomas, que

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se incapacita para mucho del resto de su vida. Sigue habiendo las tentativas de probar Darwin en Abadía de Westminster usando moderno PCR las técnicas fueron resueltas con una denegación por la abadía

guardián.(5,9). DEFINICION. La tripanosomiasis americana es una zoonosis causada por el protozoo flagelado Tripanosoma cruzi, y que provoca infección aguda y crónica en el huésped definitivo el ser humano. (17). Se creía que se limitaba a los pobladores del Nuevo Mundo ya que no existían casos reportados en Europa o Asia, sin embargo actualmente, debido a los efectos migratorios se han reportado casos de la Enfermedad con distribución geográfica variada. Los parásitos infectantes salen en las deyecciones del vector y pueden introducirse al organismo a través del orificio de la picadura, heridas o excoriaciones de la piel o atravesando directamente la mucosa ocular, nasal o bucal. La enfermedad se caracteriza clínicamente por la existencia de 3 fases: aguda, indeterminada o latente y crónica; esta última puede producir miocarditis severa y menos frecuentemente, agrandamiento de las vísceras huecas, tales como colon, esófago, estómago, etc. (17). EPIDEMIOLOGIA. Se calcula que en todo el mundo, principalmente en América Latina, afecte a unos 16 a 18 millones de personas. Inicialmente, la enfermedad de Chagas estaba confinada a la Región de las Américas, pero en la actualidad se ha propagado a otros continentes facilitados por el transporte y la migración (Fig. 3).

Fig. 3. Flujo de Migración y distribución de la Enfermedad de Chagas desde Sud-América.

Tomado de OMS 2007 – Vigilancia Mundial de Chagas - Mapas Interactivos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la enfermedad de Chagas afecta entre 16 y 18 millones de personas, con unos 100 millones (25% de la población de Latinoamérica) de personas que estarían en riesgo de contraer la enfermedad, matando anualmente a cerca de 50 mil personas. Según las estimaciones más recientes en el 2008 se registraron 11 000 defunciones. (8, 17)

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La enfermedad de Chagas es un problema serio en la mayoría de los países de Sudamérica, con 10 millones de personas crónicamente infectadas y aproximadamente 200.000 nuevos casos cada año, en donde continúan siendo los problemas cardíacos la principal causa de muerte. (8, 10, 12,17) En América del sur el Chagas se encuentra en países y zonas tales como la Argentina, Belice, Bolivia, el Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana Francesa, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Venezuela y Surinam mayormente en áreas pobres, sectores rurales y regiones selváticas y húmedas de la región en general. (11,14) Igualmente las migraciones internas desde zonas rurales a las grandes ciudades establecen el que la enfermedad de Chagas esté cambiando su perfil epidemiológico en Sudamérica. Con el incremento en la migración de poblaciones desde aéreas endémicas; el número de casos diagnosticados ha aumentado sustancialmente en Australia, Canadá, Estados Unidos, Europa (en España se calcula que 68.000 personas son factores de riesgo para la población por ser latinoamericanas que han llegado con la enfermedad; y en Asia especialmente el Japón haciendo que este aumento plantee riesgos adicionales de transmisión a través de las transfusiones de sangre, la infección congénita y los trasplantes de órganos. El control vectorial es el método más útil para prevenir la enfermedad de Chagas en América Latina. Más de 10 millones de latinoamericanos llevan el parásito, y al menos 1 millón de ellos morirán si no hay mejores medidas de tratamiento y un aumento de los servicios médicos. (Fig. 4.)

Fig. 4. Flujo de Migración y distribución del Vector de la Enfermedad de Chagas en Sud-América.

Tomado de OMS 2007 – Vigilancia Mundial de Chagas - Mapas Interactivos.

En Ecuador los datos publicados en el boletín del ministerio de salud publica en el 2007, se indican las regiones del país que en orden de prevalencia se sitúan: región Oriente: con una tasa de 1.66, la región Costa: con una tasa de 0.31, la región Sierra con tasa de 0.08; todas estas en relación por cada 100.00 habitantes. Se destaca la falta de de datos correspondientes a la región insular. (8, 10, 12,17). La prevalencia general de la infección por Tripanosoma cruzi probablemente alcanza el 1.38% de la población general (0.65% en la Sierra, 1.99% en la Costa y 1.75% en la Amazonia). Entre 165000 y 170000 personas son seropositivas en el país. La mayor tasa de prevalencia corresponde a Loja y El Oro (5%), y Guayas es la provincia con mayor número de infectados (>65000). En ausencia de medidas preventivas, unas 4400 personas adquieren la infección cada año (incidencia 36 por 100000 habitantes y año). Los perfiles de mortalidad (7.7 muertes por 1000 seropositivos y año) indican que unas 1300 personas fallecen cada año

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por causas directamente relacionadas con la enfermedad de chagas. Unos 33500 pacientes sufren formas crónicas sintomáticas; de ellos, más de 31700 padecen cardiopatía (25500 formas leves y >6200 formas graves) y más de 1670 enfermedad digestiva (1580 leves y 90 graves). Fig. 5. (11, 13, 14)

Fig. 5. Estadística Poblacional de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador.

Tomado de Ministerio de Salud Pública del Ecuador: Enfermedad de Chagas en el Ecuador. 2007.

La enfermedad de Chagas representa un serio problema de salud pública para el Ecuador; es, sin embargo, un problema que no carece de soluciones viables. La enorme carga social y económica de esta enfermedad podría reducirse drásticamente en poco tiempo y con una inversión muy modesta en comparación con las pérdidas evitadas. Un programa con cobertura y calidad adecuadas podría resultar en la interrupción de la transmisión vectorial en un plazo de 3 a 5 años, al menos en las zonas endémicas andinas y litorales donde los vectores están domiciliados. (11) (Fig. 6).

Fig. 6. Distribución Geográfica de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador.

Tomado de Ministerio de Salud Pública del Ecuador: Enfermedad de Chagas en el Ecuador. 2007.

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ETIOLOGÍA

Agente causal: Tripanosoma Cruzi (Fig. 7) Protozoario flagelado Taxonomía: Tripanosoma cruzi Subfilo: Matigophora, Orden: Kinetoplastida, Familia: Trypanosomatidae Subgénero: Schizotrypanum

Fig. 7. Tripomastigote (sanguíneo) de Tripanosoma Cruzi.

El parásito presenta tres formas evolutivas: (Fig. 8).

Tripomastigote (sanguíneo): Es la forma infectante para los mamíferos y el insecto vector de aspecto fusiforme mide 20 micras presenta núcleo central y cinetoplasto subterminal del cual emerge una membrana ondulante que recorre el parásito en toda su longitud y cuyo borde libre lleva un flagelo que emerge por el extremo anterior. Se le encuentra en la sangre de mamíferos y en las heces del vector. El parásito se presenta en una gran variedad de capas e infecta 150 especies de 24 familias de animales domésticos y silvestres. No se divide.

Amastigote: Es la forma intracelular del parásito, invade a los macrófagos, células del sistema retículo endotelial, musculo liso, estriado y cardiaco, forma redondeada, mide de dos a cuatro micras, posee núcleo y cinetoplasto. Esta en los tejidos del músculo cardíaco y del sistema neurovegetativo del tubo digestivo. Se dividen y forman pseudoquistes conocidos como "nidos de amastigotes".

Epimastigote: Es la forma libre, más pequeña que el tripomastigote. Es de aspecto fusiforme, presenta núcleo y cinetoplasto ubicados en la parte central del parásito se multiplica por fisión binaria en el interior del tubo digestivo del vector. Se desarrolla también en medios de cultivo.

Fig. 8. Formas Evolutivas de Tripanosoma Cruzi.

Tomado de Revisión de Enfermedades Infecciosas, Durango 2006.

CICLO DE VIDA El ciclo biológico del Tripanosoma cruzi se inicia cuando el triatomino libre de infección se alimenta de sangre humana o de animales infectados (reservorios) que contienen los tripomastigotes. (11, 13, 14,20,22) Los tripomastigotes se diferencian en epimastigotes en la parte anterior del tubo digestivo del triatomino, los que se multiplican por división binaria y mantienen en el intestino medio durante toda la vida del insecto

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pasando por diferentes fases: esferomastigotes, epimastigotes y los trypomastigotes llamados metacíclicos en el recto, los cuales son eliminados con las heces del vector. Cuando el insecto infectado pica o succiona la sangre de un nuevo reservorio animal o humano, defeca y deposita sobre la piel o mucosas este excremento contiene trypomastigotes metacíclicos o formas infectantes (sanguíneas) para el mamífero (16, 17, 19,20). Los trypomastigotes atraviesan la piel por el rascado a causa de la picadura y en ocasiones por inoculación directa o por el mismo paciente con sus manos hacia las mucosas especialmente la conjuntiva. Ingresan e invaden las células más cercanas como son los macrófagos y miocitos, se transforman en amastigotes; después de multiplicarse binariamente rompen la célula que los hospeda y se diseminan en la sangre o linfa como trypomastigotes e invaden los tejidos de órganos, sistemas y aparatos importantes como el corazón y plexos nerviosos del tubo digestivo, donde se reproducen como amastigotes. (16, 17, 19,20). Esta etapa es fácilmente identificable con fase aguda de la enfermedad con una duración de 10 a 15 días aproximadamente donde se da un elevada parasitemia en los tejidos; mientras que en la fase crónica la parasitemia es mínima pero si existe parasitemia tisular. Se los ve en los frotis de sangre después de dos semanas de la infección. (Fig. 9.) (16, 17, 19,20).

Fig. 9. Formas Evolutivas de Tripanosoma Cruzi.

Tomado de CDC, Washington 2011.

AGENTE VECTORIAL Insectos Orden: Hemiptera Familia: reduviidae Subfamilia: triatominae Géneros: Rhodnius y

Triatoma Tamaño adulto entre 1.5 y 3cm de longitud, color variable, posee un par de alas, excepto en algunas pocas especies, pero en general son más caminadores que voladores. Reproducción por huevos, 5 estadios ninfales que dura entre 84 y 134 días. La hembra pone entre 1200 y 1400 huevos en toda su vida. Alimentación: hematófagos de mamíferos, por la noche. Existen alrededor de 95 especies en América incluyendo el Caribe, la mayoría son silvestres; los intra-domiciliarios son los más importantes pues viven en viviendas deficientes desde el sur de la Argentina hasta el sur de los Estados Unidos de América, y encuentran un hábitat favorable en grietas de las paredes y techos de casas de construcción deficiente en las zonas rurales y en los barrios de la periferia de las ciudades tropicales y semitropicales de entre 400 y 1600 msnm y como máximo 2700msnm. (1,3,11,12,16, 17, 19,20).

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En Colombia se les denomina "pitos", en Brasil "barbeiros", en Argentina y Chile "vinchucas", en Perú "chirimachas", en Venezuela "chipos" y en Ecuador “chinche besucón”. (1) La riqueza de especies del Nuevo Mundo Triatominae aumenta desde los polos hacia el Ecuador. En la medicina humana y veterinaria, la importancia de tres géneros, a saber: Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus, se encuentra en el hecho de que algunos de sus miembros en los seres humanos y mamíferos pueden transmitir T. cruzi. Sin embargo, las poblaciones silvestres de todas las especies de triatominos (excepto los que sean estrictamente ornithophagous) también mantienen un ciclo enzoótico. Las especies de Rhodnius están principalmente asociadas con los árboles de palma, Panstrongylus son especies predominantemente dentro de las madrigueras y cavidades de los árboles, y el género Triatoma se encuentra en hábitats rocosos o huecos de árboles. Todas las especies de triatominos fueron originalmente silvestres y, entre ellos, sólo un pequeño número tuvieron éxito en el establecimiento de colonias urbanas. (16, 17, 19,20). (Fig. 10).

Fig. 10. Formas Evolutivas de Tripanosoma Cruzi.

Tomado de CDC, Washington 2011.

Prueba de la importancia epidemiológica de estos insectos se encuentra en la reducción del 65% en la incidencia de la enfermedad de Chagas en América Latina que siguió a la eliminación de las poblaciones de estos insectos en grandes áreas, considerado durante mucho tiempo exclusivamente doméstico especie o especies con poblaciones silvestres, T.infestans y R. prolixus en realidad tienen una distribución extensa en Ecuador, Bolivia y Venezuela, respectivamente. T. infestans habita en huecos de árboles y se puede encontrar en grandes montones de rocas en los valles andinos. MECANISMO DE TRANSMISIÓN

Vectorial Es el principal mecanismo de transmisión y se produce por contacto de la piel abierta o mucosas conjuntivas o boca con las heces de los triatominos infectados. Además se puede contaminar al mantenerse Ingiriendo alimentos no cocinados contaminados por heces de los chinches principalmente carnes mal cocidas. O por auto-inoculación Esto ocurre en forma mecánica al rascarse después de la picadura del insecto. El período de incubación es aproximadamente de 4 a 15 días.

No vectorial Otras formas de adquirir la infección son: Transfusión sanguínea. Otro considerable número de infecciones se produce mediante la transfusión de sangre proveniente de donadores con infecciones ignoradas, generando cuadros clínicos agudos en los receptores, se han registrado casos mortales fulminantes. Por eso en todos los bancos de sangre de zona endémica (y actualmente en países donde no se encuentra el vector pero cuentan con corrientes migratorias de países donde la enfermedad de Chagas es un problema de salud pública) deben realizarse los estudios específicos para descartar la contaminación con T. cruzi. Transmisión transplacentaria. La infección prenatal por vía transplacentaria de Tripanosoma cruzi en la circulación materna con infección aguda o crónica, es posible, pero no obligada. Leche materna y Lactancia. La posibilidad de infección del hijo por la leche de madre que padece enfermedad de Chagas es posible, ha sido verificada clínicamente y cuenta con ratificación experimental, su

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ocurrencia es excepcional y muchos especialistas consideran que es un riesgo importante. Al ser una enfermedad que se presenta predominantemente en sectores de la socioeconómicamente deprimidos de la población, y en aquellos casos donde los niños sufren de malnutrición, es prudente que el hijo de una mujer que sufre enfermedad de Chagas sea amamantado por la madre a pesar del riesgo de infección; sobre todo sabiendo que el tratamiento en niños es efectivo. Trasplante de órganos. Se han reportado pocos casos en la literatura mundial. Accidentes en el laboratorio. Del mismo modo pocos reportes de casos en la literatura mundial. FISIOPATOLOGIA Fase Aguda: En ella los amastigotes de T. cruzi se introducen dentro de las células, especialmente macrófagos, fibroblastos, células de Schwann, miocitos estriados y lisos, y luego las destruyen. Los parásitos libres invaden otras células que también se rompen y causan reacción inflamatoria con infiltrado de diferentes tipos de leucocitos. Después de 5 días los amastigotes se transforman en epimastigotes y luego en tripomastigotes. La inflamación se extiende a los ganglios regionales, se bloquea los canales linfáticos y se produce edema local. Posteriormente se encuentran parásitos intracelulares en otros ganglios linfáticos y órganos, como bazo, medula ósea, corazón, tubo digestivo, suprarrenales, cerebro y ocasionalmente ovarios, testículos y tiroides. Los histiocitos fijos, fibras musculares, células adiposas, células gliales y en general, las células del sistema retículo-endotelial, sufren destrucción debido al crecimiento y multiplicación de los parásitos. Fase de Latencia: Después de la fase aguda ocurre una respuesta inmune que provoca disminución de la parasitemia y mantiene la infección en algunos focos selectivos. Este periodo, que va desde el final de la fase aguda hasta la aparición de los primeros síntomas de la fase crónica, es llamado latente o indeterminado, con una duración media de 10 años. En esta fase el paciente es asintomático, a pesar de las alteraciones que se inician en los plexos parasimpáticos del corazón y del tubo digestivo. Fase Crónica: Se caracteriza por una reducción de parasitemia y lesiones típicas en el corazón o en el tubo digestivo. Durante ella la patología más importante es la cardiopatía chagásica. Inicialmente existe dilatación, principalmente de la cavidad derecha y con frecuencia trombosis mural endocárdica. Hay intensa multiplicación de los parásitos en las fibras musculares del corazón lo cual ocasiona miocarditis, con desintegración de la fibra miocárdica y liberación de antígenos y sustancias toxicas, que causan edema intersticial e infiltrado, especialmente de células mononucleares. Hay producción de auto anticuerpos contra el endocardio, vasos sanguíneos e intersticio del musculo estriado (EVI). Se observan los amastigotes intracelulares, formando acúmulos o nidos; ocasionalmente se ven también algunas formas evolutivas de epimastigotes y tripomastigotes. Si el nido parasitario se encuentra intacto, no hay reacción inflamatoria, sin embargo cuando este se rompe aparece infiltrado de polimorfonucleares que fagocitan los parásitos, posteriormente remplazados por macrófagos y otras células mono nucleares. La inflamación alcanza el subendocardio, tejido adiposo del epicardio y los ganglios nerviosos. A nivel del tejido de conducción también se pueden encontrar nidos de amastigotes, edema e infiltrado. En la fase crónica de la cardiopatía es frecuente la muerte súbita sin haber desarrollado insuficiencia cardiaca congestiva. En estos casos el corazón es pequeño, normal o ligeramente crecido. Hay discreta hipertrofia ventricular con aneurisma de la punta por necrosis, daño muy característico, conocido como lesión apical. Existe además, miocarditis muy discreta.

CARACTERISTICAS CLINICAS Periodo Agudo Esta fase de la enfermedad pasa desapercibida la de mayoría de veces. Se detecta poco en cualquier edad, niños o adultos, pero se diagnostica principalmente en los niños menores de 10 años. El periodo de incubación (que es el lapso que media entre la introducción del tripanosoma en el organismo y la aparición de los primeros síntomas) es de duración variable, con un término medio de una semana. El inicio de las molestias es súbito, presentando el enfermo fiebre, escalofríos, dolor de cabeza y de los

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músculos del cuerpo, malestar general e inapetencia. Algunas veces hay signos en el organismo que delatan la puerta de entrada de la infección: son el complejo oftalmo-ganglionar y los habones de inoculación. La lesión primaria o chagoma de inoculación, se desarrolla en la puerta de entrada del parásito, allí aparece un nódulo inflamatorio o placa erisipeloide, blando, con piel seca y la zona central se vuelve necrótica o hemorrágica, indolora, con edema local y acompañada de infarto ganglionar de la región. Más tarde la lesión se cubre con una costra dura. El complejo oftalmo-ganglionar o signo de eje, representa una manifestación de valor diagnostico. Lamentablemente se ve solo en cerca del 4% del total de formas agudas, por lo cual su valor de sensibilidad es nulo pero su especificidad cerca del 100%. Se caracteriza por: comienzo habitualmente súbito, hinchazón elástica e indolora de los parpados superior e inferior de un solo ojo, que toman color morado (como si fuera un "ojo en compota"); conjuntivas rojas; edema moderado del área facial afectada así, esta inflamación ocular desaparece lentamente en el curso de la fase aguda de la afección.

Complejo Oftalmo-Ganglionar.

Los "habones de inoculación", otro signo de puerta de entrada de la infección, consisten en zonas de endurecimiento cutáneo que pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, especialmente en las partes descubiertas. Estas zonas generalmente tienen un color rojo y alta temperatura local; surgen como si brotara del interior de la piel. Son poco dolorosos. El habón de inoculación tiende a desaparecer espontáneamente al cabo de 2 o 3 meses; queda en ese sitio una pigmentación característica. Periodo de Latencia Pasado el primer mes, el enfermo entra en un segundo periodo, o de latencia; este periodo puede durar años y durante ese tiempo no hay ningún síntoma; solamente se puede poner en evidencia la enfermedad por medio de análisis de sangre en la que se comprueba las alteraciones provocadas por la enfermedad o también (aunque más difícilmente), viendo los tripanosomas. La mayor parte de las personas permanece en este periodo todo el resto de sus vidas, y aun hay quienes han curado espontáneamente. Periodo Crónico Las formas crónicas determinadas son principalmente la cardiopatía, colopatía y esofagopatía. El compromiso de otros órganos es infrecuente, entre ellos tenemos al estomago, duodeno, vejiga, uréteres, entre otros. En esta etapa existe una parasitemia baja, pero con títulos elevados de anticuerpos. Se estima que el 30% de los chagásicos evolucionan a esta fase. (8) Cardiopatía chagásica crónica (CCC), en un comienzo puede ser asintomática, pero por lo general se caracteriza por su gravedad y representa la principal causa de muerte en pacientes chagásicos. Los síntomas

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más frecuentes son palpitaciones, disnea de esfuerzo, lipotimia, en raras ocasiones se presentan soplos cardiacos. (8) (12) Son frecuentes las arritmias (variadas), bloqueos A-V (auriculo-ventriculares), mas bloqueo completo de rama derecha, con o sin hemi-bloqueo anterior izquierdo, también puede existir, pero con menor frecuencia la fibrilación auricular, bloqueo completo de rama izquierda y extrasístoles ventriculares (ESV). (8) (11) (12) Existe fibrosis cardiaca que origina microaneurismas de la punta del ventrículo izquierdo. (12) Reforzando lo escrito anteriormente, la enfermedad lleva a la insuficiencia cardiaca, que junto con las arritmias son la causa de muerte de estos pacientes. (8) (11) (12) En el estudio de la cardiopatía chagásica crónica, en la radiografía de tórax se evidencia la presencia de cardiomegalia con o sin derrame; en el electrocardiograma (EKG) muestra el bloqueo completo de rama derecha, que es la alteración más frecuente en esta etapa y el 40% se asocia a hemi-bloqueo de rama anterior izquierda. En la ecocardiografía (ECG) se confirma la existencia de microaneurismas de la punta, zonas de fibrosis, disminución de la contractibilidad ventricular (por alteración en el sistema de de conducción) y alteración de la fracción de eyección. En la resonancia magnética se observan daños estructurales en la pared miocárdica. (8) (11) (12) Esofagopatía chagásica, conocida también como megaesófago, aperistalsis o acalasia del esófago; se diagnostica generalmente antes de los 40 años de edad. La presentación del esófago es de carácter dilatado en diferentes grados y más tardíamente elongado (dolicomegaesofago). (8) Las capas musculares del esófago sufren hipertrofia y en la mucosa se producen paraqueratosis, posteriormente aparece la disfagia, dolor, odinofagia, regurgitación, eructos y pirosis; la disfagia es el síntoma principal. Es importante y conveniente realizar una endoscopía digestiva alta para descartar la presencia de cáncer. (8) Colopatía chagásica, se presenta entre los 40 a 50 años. Se produce una disfunción motora de los segmentos del colon, por denervación parasimpática intramural. La alteración es preferentemente en sigma y recto, originando una dilatación en dicha zona. (8) La expresión clínica cardinal del megacolon es la constipación progresiva con dificultad para la evacuación. Por este motivo los pacientes utilizan laxantes y enemas y posteriormente y de manera tardía consultan con los profesionales médicos. Con estas manifestaciones, se producen periodos de distensión abdominal y, secundariamente, abdomen prominente. Se puede palpar un fecaloma en la fosa iliaca izquierda o directamente al realizar un tacto rectal. Las complicaciones del megacolon chagásico son el vólvulo y la obstrucción intestinal por fecaloma. (8) EVALUACION DIAGNOSTICA: El diagnóstico laboratorial de la enfermedad de Chagas, puede realizarse por uno de los siguientes métodos que se describen a continuación:

Métodos directos: comprueban la presencia del T. cruzi o de su material genético en la muestra estudiada. (9)

Métodos indirectos o serológicos: nos permiten evidenciar la presencia de anticuerpos específicos contra el T. cruzi en las muestras, las mismas que pueden ser suero. LCR, humores del ojo, entre otras. (9)

En la fase aguda los métodos directos son los más aconsejados. Mientras que en la fase crónica, indeterminada (latente) o determinada, el diagnóstico se lo realiza mediante la detección de anticuerpos IgG anti T. cruzi; ya que, la parasitemia en esta fase es reducida, casi indetectable, es decir, se utilizan métodos indirectos o serológicos. (6) (9) En la fase aguda deben realizarse las pruebas por métodos directos precozmente después de ocurrida la primo infección, en cambio los métodos indirectos deben realizarse después de 15 días. (9)

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En la detección de anticuerpos anti T. cruzi existen 2 grupos:

Pruebas convencionales, donde el antígeno suele ser el parasito completo o extractos solubles o purificados cuya composición de la misma es una mezcla compleja de antígenos;

pruebas no convencionales que utiliza que utiliza antígenos recombinantes o péptidos sintéticos. En la fase crónica latente y determinada, los métodos indirectos o serológicos se pueden tomar en cualquier momento de la etapa crónica. También pueden ser de utilidad pruebas directas (menor sensibilidad). (9) A continuación describiremos cada una de las pruebas que pertenecen a cada método diagnóstico. Diagnóstico parasitológico directo:

- Observación microscópica al fresco: identifica por observación directa la presencia de tripomastigotes de T. cruzi en una muestra de sangre periférica.

- Gota gruesa: se colocan de 3 a 4 gotas de sangre sin anticoagulante en un portaobjeto, las que luego se desfibrinan para posteriormente teñirlas y observadas directamente al microscopio.

- Método de concentración: Micro Strout. Se refiere de un examen microscópico de la fracción leucoplaquetaria de la sangre, a partir de un micro-hematocrito del paciente, en busca de tripomastigotes de T. cruzi. (9)

- Xenodiagnóstico: consiste en deyecciones de triatomios que han succionada sangre del paciente. Se utilizan para ello ninfas de insectos libres de infección. Es útil para todas las etapas de la enfermedad, presenta una sensibilidad del 98 al 100% en la etapa aguda y del 50 al 70% en cualquiera de las 2 etapas crónicas. El inconveniente de realizar esta prueba, es que, los resultados tienen una demora entre 30 a 90 días. (8) (9)

- Reacción de la cadena de polimerasa (PCR): consiste en una técnica de biología molecular, que utiliza partidores específicos para ampliar un segmento del ADN del T. cruzi en muestras clínicas del paciente. Presenta la ventaja de ser útil para diferentes tipos de muestras y tejidos en fase aguda como crónicas. Es de utilidad en pacientes inmunocomprometidos y en niños con menos de un año de edad, otorgando resultados cualitativos. La PCR cuantitativa permite medir la carga parasitaria circulante y es de gran utilidad en pacientes inmunocomprometidos y donantes de órganos, en los cuales las pruebas serológicas no resultan de utilidad por presentar niveles bajos de CD4. (9)

- Biopsia: se realiza en pacientes inmunodeprimidos graves. Diagnóstico parasitológico indirecto: Como mencionamos estas pruebas nos permiten cuantificar la concentración de inmunoglobulinas y de esta forma monitorizar la respuesta inmunológica a las terapias, a más de, identificar reactivaciones y determinar la curación serológica en pacientes inmunocomprometidos. Entre las principales pruebas tenemos: Aglutinación indirecta: este método se basa en la reacción de glóbulos rojos sensibilizados con T. cruzi que entran en contacto con anticuerpos específicos del parasito produciéndose la aglutinación (interpretándose como una reacción positiva). (9)

- ELISA (enzimoinmuno ensayo): este método se encuentra basado en una técnica colorimétrica en las cuales se adhiere antígenos del parasito a placas de poliestirenos, las que no son expuestas al suero del estudio, adhiriéndose las inmunoglobulinas presentes, las que son evidenciadas por una segunda inmunoglobulina con una reacción colorimétrica.

- Inmunofluorescencia indirecta (IFI): esta técnica permite determinar la presencia de anticuerpos

anti T. cruzi en diferentes muestras biológicas. Para realizar esta prueba, se preparan placas de vidrios con pocillos a las que se adhieren epimastigotes de T. cruzi (parasito completo) obtenidas de cultivos. Es aquí, si el suero del paciente tiene la presencia de anticuerpos, se produce una reacción antígeno anticuerpo, las mismas que se detectan con la adición de un segundo anticuerpo marcado con sustancias fluorescentes. Dicha reacción se observará posteriormente en un microscopio de fluorescencia. Se interpreta como resultado negativo: Título < 1/20 DO, y como un resultado positivo: Titulo ≥ a 1/20 DO.

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A nivel mundial se recomienda se recomienda realizar siempre 2 técnicas serológicas complementarias para IgG T. cruzi en forma paralela, de preferencia se sugiere usar ELISA e IFI. (9) Para realizar todas estas pruebas de métodos indirectos se necesita una cantidad de plasma o suero mínima de 2 ml. Como dato adicional, aunque sale un poco del enfoque de nuestra revisión, no deja de ser importante el conocimiento de la conservación y transporte de las muestras, las mismas que variaran, es decir, según sean muestras para pruebas directas o indirectas. La conservación para la sangre total para métodos directos es de 4°C por un máximo de 3 días y el transporte se lo realiza en un tubo plástico con tapa hermética, obviamente con las medidas necesarias de bioseguridad y mantención de la temperatura. Mientras que el suero o plasma para métodos indirectos corresponde a una conservación a 4°C por un máximo de 5 días o congelada a -20°C y el transporte se lo realiza como las muestras para métodos directos pero añadiendo cadena de frío.

EXÁMENES DE LABORATORIO

DIAGNÓSTICOS PARASITOLÓGICOS DIRECTOS:

-Examen en fresco (Senes: 65% - Es: 98%) -Extendido coloreado (Sem: 42% - Esp.: 76%) -Gota gruesa (Sem: 41% - Esp.: 89%) -Recuento de Tripanosomas (Sem: 78% - Esp.: 91%) -Métodos (Bennett) de concentración (Senes: 72% - Es: 90%) -Biopsia (Senes: 47% - Es: 98%)

La mejor y más simple forma para hacer el diagnóstico de la fase aguda de la enfermedad se realiza a través de Los test de laboratorio que utilizan coloración su relevancia es de mayor utilidad en la fase aguda de la enfermedad. La prueba microscópica de una gota de sangre fresca anti coagulada (5mL) permite la observación del movimiento rápido del tripomastigote del T.cruzi. Es necesaria la evaluación de por lo menos 100 campos microscópicos para llegar a la conclusión de la ausencia de los parásitos. Si repetidos test de sangre fresca fallan para revelar la evidencia de infección, se pueden utilizar otros métodos directos para concentrar a los parásitos. La Biopsia tiene mayor utilidad en las formas crónicas, ya que el parásito no se encuentra circulante en forma periférica.

DIAGNÓSTICOS INDIRECTOS

-Xenodiagnóstico (Sem: 31% - Esp.: 64%) -PCR Chagas. (Sem: 51% - Esp.: 89%) -Cultivos LTR (Liver-Infusion-Tryptose) (Sem: 65% - Esp.: 99%)

Permiten la multiplicación de los parásitos de la toma de muestras del insecto vector o en medio de cultivo. Estos son menos sensibles que los otros métodos (método directo en la fase aguda y serológico en la infección). Estos test requieren mucho tiempo y necesitan centros y personal altamente especializado para poder realizar las reacciones de antígenos, la detección genómica.

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-Inoculaciones animales (Senes: 31% - Es: 76%)

Del mismo modo el desarrollo de estas pruebas en veterinaria y la inoculación en animales huéspedes, actualmente se encuentra discutido, ya que existe restricción de inoculación de enfermedades crónicas en animales.

DIAGNÓSTICOS SEROLÓGICOS

Inmunofluorescencia Indirecta -ELISA -Hemaglutinación Indirecta -Fijación del complemento -Prueba de látex -Aglutinación directa

El diagnóstico de la fase crónica de la infección y exámenes para la selección de donadores de sangre depende esencialmente en resultados serológicos

TRATAMIENTO El objetivo terapéutico es la eliminación de los parásitos causantes de la Enfermedad de Chagas y con ello corregir el daño causado por el tripanosoma cruzy. Una vez de haber utilizado los exámenes diagnósticos adecuados, el tratamiento debe ir dirigido específicamente a cada una de las etapas de infección a través de la cuál cursa la enfermedad.

TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD DE CHAGAS DE ACUERDO A ETAPAS DE LA INFECCION

- EN FASE AGUDA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Benznidazol NNT: 5,2

Nifurtimox NNT: 4,8

- Dosis: (5-7 mg/Kg./día por 30 días – niños y adultos). - Efectos adversos comunes: Neuropatía periférica, granulocitopenia y erupciones -Cura el 100% de los casos en los menores de 2 años, 60-70% de los adultos infectados. . .

Dosis : -Adultos: 8-10 mg/Kg. -Adolescentes: 12.5-15 mg/Kg. - Efectos adversos comunes: Dolor abdominal, anorexia, náusea, vómito, disminución de peso, inquietud, desorientación, espasmo, convulsiones, insomnio, parestesia, polineuritis.

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* No se recomienda dar tratamiento durante el embarazo, lactancia, casos de insuficiencia hepática o renal, o cuando existan otras lesiones graves asociadas con la enfermedad de Chagas. Tampoco se recomienda dar tratamiento en casos de hipersensibilidad a la medicación.

TRATAMIENTO EN FASE AGUDA: En la fase inicial aguda, la administración de fármacos como nifurtimox, alopurinol e benzinidazole curan completamente o disminuyen la probabilidad de cronicidad en más de un 80% de los casos. Se recomienda el uso de Antipiréticos y analgésicos, para otras manifestaciones. TRATAMIENTO EN FASE CRÓNICA: El tratamiento de la fase crónica tardía se basa en la demostración de la relación entre el parásito y la inflamación a nivel miocárdico, en la regresión experimental de la fibrosis miocárdica con el tratamiento específico, y en la demostración de que el tratamiento puede reducir la aparición o la evolución de lesiones cardíacas evaluadas por medio del electrocardiograma. No existe límite de edad para indicar el tratamiento. La fase crónica es incurable, ya que los daños en órganos como el corazón y el sistema nervioso son irreversibles. Existen tratamientos que disminuyen los síntomas. TRATAMIENTO PARA ENFERMEDAD CHAGÁSICA CARDIACA Es similar al de otras cardiomiopatías. Antiarrítmicos de clase III como Sotalol y Amiodarona para pacientes con taquicardia ventricular asociada a disfunción miocárdica. Anticoagulantes, para pacientes con riesgo de complicaciones por tromboembolia. TRATAMIENTO EN EL CONTEXTO DEL TRANSPLANTE DE ÓRGANOS Donante que recibe un órgano de donador chagásico o un receptor chagásico reactivado, se puede indicar tratamiento con Benznidazol (BNL) a la dosis de 5mg/kg/día durante 60 días, debiéndose evaluar la pertinencia del mismo con relación al paciente y su estado y el criterio del especialista médico tratante. TRATAMIENTO DURANTE LA REACTIVACIÓN Siempre que se reconozca una reactivación parasitaria, habitualmente acompañada de manifestaciones clínicas, es indispensable instituir tratamiento, con BNL o NFX, empleando las dosis habitualmente consideradas como adecuadas y especificadas en estas normas. La duración del tratamiento debe alcanzar el suficiente tiempo para controlar el fenómeno de transmisión no vectorial de la enfermedad a través de transfusiones de sangre y transmisión congénita, sino también para hacer seguimiento de programas de control.

- EN FASE CRÓNICA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Benznidazol Nifurtimox

- Dosis: 5 mg/kg/día, cada 8 o cada 12 horas, durante 60 días. * - Efectos adversos comunes: Reacciones alérgicas intensas, fiebre con adenopatía, neuropatía periférica acentuada, depresión de médula ósea.

- Dosis : -Dosis de 8-10 mg/kg/día , cada ocho horas, durante 60 a 90 días. * - Efectos adversos comunes: Dolor abdominal, anorexia, náusea, vómito, disminución de peso, inquietud, desorientación, espasmo, convulsiones, insomnio, parestesia, polineuritis.

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RECOMENDACIONES Evaluando la situación actual de la enfermedad de Chagas, considerando todas las dimensiones, es un desafío hallar soluciones y disminuir las manifestaciones asociadas con la entidad, por ello ciertas indicaciones para las personas que se encuentran en zonas endémicas, sería:

Colaborar con la autoridad sanitaria correspondiente, mediante el alertamiento en cuanto se observe la presencia de posibles vectores.

Facilitar la tarea de los rociadores, colaborando con ellos en todo cuanto sea necesario.

Cumplir con las medidas de higiene y de protección.

Si ha sido picado por “chinches”, consultar de inmediato al médico. Recordar que al principio de la enfermedad prácticamente no existen síntomas y que sólo al cabo de varios años aparecen las complicaciones cardíacas y de otros órganos. Ello puede hacer creer erróneamente innecesario tomar precauciones en un primer período, cuando, por el contrario, un buen control médico puede evitar la aparición de complicaciones.

CONCLUSIONES La Enfermedad de Chagas constituye un problema de salud importante ya que la transmisión vectorial de la enfermedad se da de manera preponderante tanto en las regiones rurales como urbanas, debido a los movimientos migratorios, turísticos, y las pocas precauciones que se toma en cuanto a transfusiones sanguíneas. Es vital un examen físico detallado y la aplicación de métodos de laboratorio eficaces para poder diagnosticar de manera temprana y con certeza la enfermedad chagásica y con ello aplicar una estrategia terapéutica en etapas iniciales, evitando el compromiso orgánico severo. Es indispensable la intervención del Estado con programas de Control y Prevención, debido a la escasa disponibilidad para el mejoramiento de las viviendas de las personas que habitan en zonas endémicas. Se deben tener en cuenta los aspectos culturales y psicosociales para la adecuada concientización del problema de la enfermedad y la prestación adecuada acerca de la importancia de la prevención y control. El objetivo de las Instituciones debería ser, el esclarecer los factores biológicos, ambientales, sociales, demográficos y económicos que determinan la infestación, enfrentando de esta manera las amenazas impuestas por los vectores. BIBLIOGRAFIA

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na Facultade de Medicina Univ. Sao Paulo-332 p.-1958.

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