Revisión de las políticas para avanzar hacia la cobertura universal de salud en los países de bajos ingresos: ventajas de los pisos nacionales de protección social

Revista Internacional de Seguridad Social

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Revista Internacional de Seguridad Social © 2013 AISS Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 3-4/2013

Revisión de las políticas para

avanzar hacia la cobertura

universal de salud en los

países de bajos ingresos:

ventajas de los pisos

nacionales de

protección social

Xenia Scheil-Adlung

Ofi cina Internacional del Trabajo , Ginebra , Suiza

Resumen A pesar de los avances en la ampliación de la cober-tura de la protección social de salud, la mayoría de los países de bajos ingresos aún están lejos de alcanzar la cobertura uni-versal de salud, por lo que es casi seguro que no se cumplan los objetivos clave relacionados con las mejoras de salud, como los fi jados por los Objetivos de Desarrollo del Milenio ( ODM ). Los principales afectados son las poblaciones más vulnerables: los pobres de las zonas urbanas y rurales y los trabajadores de la economía informal y sus familias. Lo más preocupante es que los avances podrían no sólo limitarse sino incluso invertirse si las políticas continúan sin abordar las causas fundamentales de las defi ciencias y los défi cit de la cobertura de salud. En este artículo se proporcionan pruebas de que dichas causas se hallan tanto dentro como fuera del sector de salud y están estrecha-mente relacionadas con la pobreza y otras formas de vulnera-bilidad. Se argumenta que la única manera de lograr un progreso sostenible hacia la cobertura universal de salud en un plazo de tiempo adecuado es centrarse, de modo simultáneo, en: a) extender la cobertura de salud y mejorar el acceso a la

Dirección para la correspondencia: Xenia Scheil-Adlung, Coordinadora de Políticas de Salud, Departa-mento de Protección Social, Ofi cina Internacional del Trabajo, 4 route des Morillons, 1211 Ginebra 22, Suiza; correo electrónico: [email protected] .

EL PAPEL DE LOS PISOS DE PROTECCIÓN SOCIAL EN LA

EXTENSIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS

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Revisión de las políticas para avanzar hacia la cobertura universal de salud en los países de bajos ingresos

Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 3-4/2013 Revista Internacional de Seguridad Social © 2013 AISS

atención médica necesaria; b) proporcionar seguridad de ingre-sos mediante ayudas a las personas necesitadas; c) abordar las limitaciones o la imposibilidad de participar en la generación de ingresos procedentes del trabajo, y d) aplicar políticas cohe-rentes dentro y entre los sectores sociales, económicos y de salud que establezcan prioridades en la disminución de la pobreza. Dichas políticas pueden aplicarse mejor en el contexto de los pisos de protección social ( PPS ) nacionales que se centran en el acceso como mínimo a la asistencia médica básica y en proporcionar, al menos, la seguridad básica del ingreso durante el ciclo de vida a todas las personas necesitadas. La aplicación de los PPS puede romper los vínculos mutuos entre la mala salud, la pobreza y otras vulnerabilidades y lograr un progreso sostenible hacia la cobertura universal de salud y otros objetivos de protección social.

Palabras clave política sanitaria , oferta de cuidados de salud , vacíos en la cobertura , protección social , recomendación , internacional

Introducción

Aunque que en el pasado reciente los avances en la cobertura de la protección social de salud podían apreciarse a escala mundial, es muy probable que algunos de los objetivos clave de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) con respecto a los cuidados de maternidad, el VIH/ sida, la malaria y la tuberculosis no se alcancen en muchos países de bajos ingresos hacia 2015. Eso ocurre a pesar de esfuerzos considerables en el ámbito mundial y nacional. En particular, es la población pobre no cubierta la que corre un mayor riesgo, lo que a su vez tiene efectos adversos en su situación económica.

La Ofi cina Internacional del Trabajo ( OIT, 2010 ) calcula que sólo el 10 por ciento de la población en muchos de los países más pobres del mundo, sobre todo en África y Asia, cuenta con cobertura de atención médica, mientras que el 90 por ciento restante tiene que pagar un gasto de bolsillo por la atención médica necesaria disponible. Las poblaciones sufren, a menudo, un empobrecimiento fuerte y repen-tino debido a los gastos catastrófi cos de salud. Además de la población pobre de zonas rurales, un nuevo grupo cada vez más numeroso de personas vulnerables se enfrenta también a los retos de las defi ciencias y desigualdades en el acceso a la atención médica. En concreto, los pobres de zonas urbanas en megalópolis de países de bajos ingresos, como Daca (Bangladesh), donde más del 70 por ciento de la población urbana vive en barrios marginales. Los habitantes de barrios marginales,

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a menudo, quedan excluidos del acceso a servicios de salud dado que, con frecuen-cia, en su zona de residencia ni siquiera hay disponibles servicios básicos de salud pública o privada. Sin embargo, sus necesidades de cuidados médicos son signifi -cativamente más altas que las de los grupos de población más ricos a causa de, por ejemplo, la falta de saneamiento, la nutrición y las condiciones de vivienda.

Los enfoques tradicionales para abordar estos problemas, a menudo, se centran sólo en las políticas del sector de salud y dan por sentado que los problemas pueden resolverse exclusivamente dentro de dicho sector. Sin embargo, es imposible que, para lograr un progreso sostenible en la cobertura de los cuidados de salud, los gestores del sector de salud hagan frente por sí mismos a las causas fundamentales de las desigualdades en el acceso a la atención médica derivadas, por ejemplo, de la exclusión social, la pobreza, el desempleo y otros determinantes socioeconómicos.

Un nuevo enfoque que tiene el potencial de superar tales barreras consiste en un marco político mundial incluido en la recientemente adoptada Recomendación sobre los pisos de protección social, núm. 202 (2012), de la Organización Interna-cional del Trabajo (OIT). El objetivo es abordar la vulnerabilidad mediante garan-tías de seguridad social que se ofrecerán a través de diferentes instrumentos de seguridad social, entre los que se incluyen la protección social de salud, que com-prenden a los sistemas nacionales de salud y a los seguros sociales o nacionales de salud, entre otros. También propone interacciones de políticas intersectoriales coherentes. De ese modo aspira a conseguir resultados en términos de políticas más efi caces y efi cientes en el sector de salud y en la coordinación de las políticas socioeconómicas y de salud a fi n de apoyar el movimiento hacia un avance soste-nible de la cobertura universal de salud.

Este artículo estudia las medidas para lograr dicho avance a través del desarrollo de políticas de inclusión que sean conscientes de la naturaleza multidimensional de las causas de las desigualdades en el acceso a la atención médica necesaria dentro de procesos más amplios de exclusión social. En primer lugar, proporciona pruebas de las defi ciencias en la cobertura y analiza las posibles causas fundamen-tales tanto a escala mundial como nacional y, a continuación, bosqueja las políticas de pisos de protección social que abordan las cuestiones centrales observadas. Para terminar, se presentan las recomendaciones de políticas.

Las defi ciencias en la cobertura y las desigualdades en el acceso a la atención médica:

¿cuáles son las causas fundamentales?

La Organización Mundial de la Salud ( OMS, 2013 ) defi ne la cobertura universal de salud como:

La cobertura universal, o la cobertura universal de salud, consiste en garantizar que todas

las personas puedan acceder a los servicios de salud promotores, preventivos, curativos,

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rehabilitativos y paliativos necesarios, de calidad sufi ciente para que sean efi caces, sin que

el uso de dichos servicios exponga al usuario a difi cultades fi nancieras 1 .

Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos dirigidos a reducir las desigualdades en la cobertura y el acceso a la atención médica de los dos últimos decenios, todavía hay disparidades signifi cativas en la cobertura de la protección social de salud a escala mundial y dentro de los países, sobre todo en aquéllos de bajos ingresos. La cobertura universal de salud continúa siendo un objetivo que sigue sin alcanzarse en la mayor parte del mundo.

Para lograr la cobertura universal de salud deben cumplirse las siguientes condiciones:

• Acceso garantizado por ley, al menos a la atención médica básica para todos los que la necesiten.

• Dicha atención médica debe estar disponible, ser accesible y tener la calidad adecuada.

• Esto requiere la asequibilidad de los servicios de salud y la protección fi nanciera en caso de enfermedad.

Las siguientes observaciones se centran en estos aspectos.

Observaciones en la esfera mundial

Un requisito previo para la cobertura universal de salud es la afi liación formal a un régimen o sistema de protección social de salud. Esto se puede establecer mediante la legislación o los contratos y puede incluir diversas formas de mecanismos de fi nanciación, como los sistemas nacionales de salud y los regímenes de seguros sociales o privados. El gráfi co 1 muestra el período de tiempo que ha sido necesario para alcanzar los niveles actuales de afi liación formal de atención médica a los regímenes públicos o privados en los países seleccionados. Mientras que algunos países –como Alemania, Austria y Francia– tardaron varios decenios, otros países –como Rwanda– han logrado avances en pocos años.

Estas diferencias muestran que el logro de la universalidad en términos de afi -liación no se limita a un marco de tiempo específi co. Sin embargo, para que tenga sentido, la afi liación formal tiene que dar lugar a un acceso efectivo a servicios adecuados asequibles y disponibles; por ello el proyecto del régimen o sistema de salud y su puesta en práctica desempeñan un papel importante a la hora de evaluar el grado de acceso efectivo a los servicios necesarios ( Scheil-Adlung y otros, 2010 ).

Debido la participación común en la cobertura de los riesgos basada en los impuestos o las contribuciones, la protección social de la salud comporta la distri-bución de la carga y, de ese modo, aborda el riesgo del empobrecimiento

1. Véase también OMS ( 2010 ) y la Resolución de la 64. a Asamblea Mundial de Salud sobre estructuras de fi nanciación sostenible de la salud y cobertura universal; < http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_fi les/WHA64/A64_R9-sp.pdf > (consultado el 14/08/13).

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relacionado con la salud. Si la fi nanciación del gasto de salud se basa, en gran medida, en fondos no agrupados –es decir, en el gasto de bolsillo de los hogares–, no hay distribución de la carga y el impacto regresivo de dichos costos sobre los ingresos conduce a defi ciencias y desigualdades en el acceso a la atención médica e impide, por tanto, la universalidad. Los gastos de bolsillo pueden ocurrir debido a:

• La falta de afi liación o las defi ciencias en la afi liación que excluyen a determi-nados grupos de la población. Esto puede deberse a defi ciencias en la legislación o a criterios específi cos de imposible cumplimiento, por ejemplo, entre los inmigran-tes, los trabajadores de la economía informal o las minorías étnicas, y conduce a gastos de salud en el punto de entrega;

• La cobertura de los regímenes de protección social de salud conlleva los copagos, tarifas de usuario, y otras, que no están adaptadas a la capacidad de pago de los individuos o de los hogares, lo cual crea problemas en términos asequibilidad y protección fi nanciera, y

• Estos problemas se ven agravados por el ámbito de cobertura de planes de prestaciones que son demasiado limitados, por lo que el cuidado necesario debe comprarse con los recursos del gasto de bolsillo de los hogares.

Gráfi co 1. Lapso de tiempo necesario para la afi liación de la población a regímenes o sistemas de protección social de salud públicos o privados en los países seleccionados

0102030405060708090

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2004

2009

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Austria Francia Alemania GreciaPortugal España Estados Unidos ChileMéxico China Rep. de Corea TailandiaViet Nam Ghana (estimación) Rwanda

AustriaFrancia

Alemania

EspañaGreciaPortugal Rwanda

Ghana

Rep. de CoreaTailandia China

Viet Nam

Fuente: B achelet ( 2011 ).

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Gráfi co 2. Tasas de cobertura mundiales y gasto de bolsillo, 2012

100

100

9080

80

7060

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Gasto de bolsillo de los hogares como porcentaje del gasto total en salud

Fuente: Bases de datos de la OIT ( 2012 ).

En particular, los gastos de bolsillo catastrófi cos –defi nidos, por lo general, como aquellos que superan el 40 por ciento de los ingresos totales netos de los hogares de los costos de las necesidades de subsistencia ( Xu y otros, 2007 )– crean barreras fi nancieras al acceso equitativo.

A escala mundial la relación entre la cobertura de la protección social de salud y el gasto de bolsillo tiene una correlación negativa (gráfi co 2 ): cuanto mayor es la tasa de afi liación, menor es el gasto de bolsillo, y mayor la asequibilidad de la aten-ción médica. Esto confi rma que la afi liación puede considerarse un requisito previo para la atención médica asequible y, por tanto, de la atención médica universal.

La disponibilidad de la fuerza de trabajo de salud para prestar servicios necesa-rios también constituye una preocupación a la hora de evaluar la igualdad en el acceso a una atención médica de calidad. A escala mundial, según el indicador de la OIT de defi ciencias de acceso relacionadas con la falta de personal ( Scheil-Adlung y Bonnet, 2011 ), se calcula que un tercio de la población mundial no tiene acceso a la atención médica necesaria debido a la ausencia de la fuerza de trabajo de salud. A escala regional esta cifra asciende a más del 50 por ciento de la población en Asia y África (gráfi co 3 ).

Además de las barreras fi nancieras y el défi cit en la prestación de servicios, otros retos para conseguir la cobertura universal de salud infl uyen de manera signifi cativa en el acceso equitativo a la atención médica. Entre ellos, se incluyen: la pobreza en las zonas urbanas y rurales, el empleo informal, las diferencias de género en las necesidades de atención médica y en la desigualdad de género, y la edad.

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Estos factores están estrechamente relacionados con los resultados de la cober-tura y el acceso equitativo a la atención médica y, por lo tanto, pueden ser consi-derados como determinantes clave:

• A escala mundial el porcentaje de la población cubierta en los regímenes públi-cos o privados está negativamente correlacionado con la proporción de la población del país que vive en zonas rurales (gráfi co 4 ). Mientras que las tasas de cobertura superan el 85 por ciento de la población que vive en países en los que menos del 25 por ciento de la población vive en zonas rurales, sólo el 15,6 por ciento de la población está cubierta en los países donde el porcentaje de población que vive en zonas rurales supera el 70 por ciento.

• La estrecha relación entre la situación laboral y la cobertura de la protección social de salud puede demostrarse claramente a escala mundial (gráfi co 5 ). Cuanto más alto es el porcentaje de trabajadores asalariados respecto al empleo total, mayor es la proporción de la población cubierta. Por lo tanto, hacer frente a la pobreza y aumentar la formalidad de los mercados laborales y el empleo tiene un considerable impacto sobre la cobertura y, por lo tanto, contribuye a la igualdad en el acceso a la atención sanitaria.

• La estrecha vinculación entre la cobertura de la protección social de salud, la pobreza y la extensión de la economía informal (y, por tanto, la situación del mercado laboral de la población) se traduce en desigualdades adicionales en el acceso a los servicios de salud. A escala mundial casi el 90 por ciento de las personas

Gráfi co 3. Proporción media de la población no cubierta debido a un défi cit de fuerza de trabajo de salud califi cada, por región*, 2010** (en porcentajes)

53,6%

14,8%

52,7%

0,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

América

Asia

Europa

África

Fuente: Elaboración propia, basada en la OIT ( 2010 ).

Notas: * Media ponderada de la población, estándar de referencia relativa de 35 empleados por cada 1.000 habi-tantes. ** Indicador de la OIT de defi ciencias de acceso relacionadas con la falta de personal ( SAD ) basado en la disponibilidad de la fuerza de trabajo en salud en porcentaje de la población.

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Gráfi co 4. Porcentaje de población cubierta por regímenes de seguros y microseguros de salud social privados y por sistemas de prestación de atención médica pública gratuita respecto al porcentaje de población rural

85,876,0

69,7

29,2

15,6

0102030405060708090

100

Cobertura de atención médica (promedio mundial)

Porce

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de la

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ural

Menos del 25 por ciento 25-49 por ciento50-69 por ciento Cobertura del 50-69 por ciento, excluida China70 por ciento y más

Fuente: OIT ( 2012 ).

que viven en países con niveles de pobreza y de economía informal superiores al 80 por ciento no están cubiertos por ningún régimen o sistema (gráfi co 6 ).

• Las mujeres necesitadas de cuidados de maternidad se ven afectadas, en especial, por la pobreza, a pesar de los esfuerzos de los donantes que prestan apoyo a los países que se centran en los ODM relacionados. En los países de bajos ingresos sólo alrededor del 20 por ciento de las mujeres en el quintil de menores ingresos tiene acceso a servicios de cuidados de maternidad, en comparación con casi el 80 por ciento de las mujeres en el quintil más alto de ingresos ( Scheil-Adlung y Kuhl, 2011 ). Por consiguiente, el género constituye un factor importante de diferenciación en la cobertura.

• La edad es una característica distintiva de las personas que se enfrentan a difi -cultades fi nancieras debido a los gastos de salud. Incluso en los países de altos ingresos, como en los Estados miembros de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), cerca del 70 por ciento de la población de edad avanzada –donde la mayoría son mujeres– se ve afectado por los pagos de bolsillo relativamente altos ( Scheil-Adlung y Bonan, 2012 ).

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Gráfi co 5. El papel de la situación laboral en la cobertura

Marruecos

RepúblicaCentroafricana

Luxemburgo

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de la

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Porcentaje de trabajadores asalariados respecto al empleo total

1009080706050403020100 1009080706050403020100

Rwanda China

Tailandia

Mongolia

Colombia

Viet Nam

TanzaniaEcuador

UruguaySri Lanka ArmeniaBrasil

Argeria Rumania

Gabón

KenyaGhana

BurundiCamboyaSomalia

Benin

Senegal

ZambiaHaitiMauritaniaMadagascar

Pud Sua Faso ZimbabweCamerún

AzerbaiyánHondurasSudán

Lesotho

Bolivia

PakistánAlbania

Georgia

Indonesia

Perú

TurquíaSerbiaTúnez

Kazakhstan

México

Panamá

ChileChipre Letonia

Jorddnia

Montenegro

MauricioArgentina

PoloniaEslovaquia

EstoniaNoruege

Federación de RusiaBulgaria

Guyana

LíbanoFgipto

Yemen

GuatemalaNamibia

NicaraguaEl Saivador

Paraguay

Santo Tomé y Príncipe

DominicaSan Vicente

y-las Granadinas

Swazilandia

RepúblicaDominicana Belice

Djibouti

Jamaica

Costa Rica

Guinea-Bissau

Estados UnidosFilipinas

Santa Lucía

Países BajosSudáfrica

Saint Kitts y Nevis

Bosnia y HerzegovinaAntigua y Barbuda


Gráfi co 6. Porcentaje de población cubierta por regímenes de seguros y microseguros de salud social privados respecto a la tasa de pobreza y la extensión de la economía informal

96,187

69,2

46,7

11,6

0102030405060708090

100

Pobreza <2% /economía informal

<15%

<25% 25-50% 51-80% Tasa de pobreza yeconomía informal

81% y superior


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Gráfi co 7. Tasas nacionales de cobertura y gastos de bolsillo, Rwanda, 2000-2009

0102030405060708090

100

2000 2003 2006 2009Cobertura de la población Gasto de bolsillo en porcentaje del gasto total en salud

Fuente: S cheil- A dlung ( 2012 ).

Observaciones en la esfera nacional: el caso de los países de bajos ingresos

En el plano nacional pueden verse pruebas más específi cas sobre cuestiones internas a los sistemas de salud, relativas a las barreras económicas y sociales que afectan de modo negativo a la cobertura y la igualdad en el acceso a los servicios de salud. A continuación, nos centramos en los países de bajos ingresos –con Bangladesh como ejemplo–, para ilustrar las complejas interacciones de los factores clave que dan por resultado defi ciencias en la cobertura.

Aunque la afi liación formal basada en la legislación se considera un requisito previo para lograr una mayor cobertura y acceso, es importante tener en cuenta que el aumento de las tasas de cobertura no conduce necesariamente a reducciones importantes en el gasto de bolsillo a escala nacional si los mecanismos de fi nancia-ción de salud comportan tarifas de usuario altas, copagos u otros gastos a pagar en el punto de entrega (gráfi co 7 ). Cuando se trata de hacer frente a las barreras fi nan-cieras que es probable que causen desigualdades en el acceso a la atención médica, la elección de mecanismos de fi nanciación basados en la capacidad de pago de la población reviste una enorme importancia. Esto es válido tanto para los sistemas nacionales de salud y como para los regímenes de seguros sociales de salud.

Si utilizamos el ejemplo de Bangladesh, y tenemos en cuenta las zonas rurales y urbanas, las condiciones de pobreza y la falta de acceso a servicios de salud están estrechamente asociadas. Esto es más evidente en las mujeres que dan a luz y que requieren cuidados de maternidad ( OMS, 2008 ). En Bangladesh el acceso a la aten-ción médica es muy limitado para los más vulnerables, debido a defi ciencias en:

• La afi liación a un sistema o régimen de protección social de salud: el porcentaje estimado de la población sin afi liar a ningún régimen o sistema de protección social de salud asciende a un signifi cativo 99,6 por ciento ( OIT, 2009 ).

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• La disponibilidad de los servicios de salud: casi el 87 por ciento de la población de Bangladesh no tiene acceso a servicios de salud debido a la ausencia de la fuerza de trabajo necesaria ( OIT, 2009 ).

• La asequibilidad de los servicios y la protección fi nanciera: el acceso se caracte-riza por altos pagos de bolsillo de cerca del 56 por ciento del gasto total en salud ( OIT, 2009 ).

Al considerar las diferencias entre las zonas rurales y urbanas, puede hacerse una serie de observaciones (cuadro 1 ). Los pobres de zonas urbanas que viven en barrios marginales aparecen con una peor puntuación respecto a la disponibilidad de la fuerza de trabajo sanitaria adecuada y la asequibilidad de la atención relacio-nada. Aunque en las zonas urbanas se atiende el 45 por ciento de todos los partos frente al 19 por ciento en las zonas rurales, esta cifra representa sólo el 15 por ciento de los nacimientos en los barrios marginales, es decir, que es más de un 20 por ciento inferior a la registrada en las zonas rurales. Como resultado, la tasa de mor-talidad de los niños menores de cinco años por cada 1.000 niños nacidos vivos llega al 95 por ciento en los barrios marginales, en comparación con el 53 por ciento en las zonas urbanas y el 66 por ciento en las zonas rurales. Otras razones para estos resultados de salud se relacionan con las condiciones de vida, en particular, con el hecho de que sólo el 9 por ciento de los habitantes de barrios marginales puede utilizar servicios de saneamiento mejorados, en comparación con el 54 por ciento de la población de zonas urbanas y rurales. Estos resultados confi rman las pruebas existentes de que «el barrio es más importante que los ingresos» en cuanto a los resultados de salud ( Bilger y Carrieri, 2013 ).

También pueden observarse desigualdades en el acceso a la atención médica respecto a la utilización de los diferentes proveedores de servicios de salud (cuadro 2 ).

• La principal fuente de atención médica de los habitantes de los barrios margi-nales de Daca son las farmacias (42,6 por ciento de los casos), en comparación con alrededor del 22,6 por ciento de otras fuentes de atención médica, como los hos-pitales y los médicos, que conllevan barreras fi nancieras signifi cativamente mayores.

Cuadro 1. Indicadores clave sobre el acceso a los cuidados necesarios, el saneamiento y los resultados de salud seleccionados para las poblaciones de zonas urbanas, rurales y barrios marginales de B angladesh, 2009

Indicador Zona urbana

Zona rural

Barrios marginales

Barrios marginales peores que las zonas rurales

Asistencia especializada en el nacimiento 45% 19% 15% − 21%

Tasa de mortalidad de niños menores de cinco años por (por cada 1.000 niños nacidos vivos)

53‰ 66‰ 95‰ 44‰

Población que utiliza servicios de saneamiento mejorados

54% 54% 9% − 83%

Fuente: UNICEF ( 2010 ).

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• En sólo el 13,5 por ciento de los casos los habitantes de los barrios marginales utilizan las clínicas o los hospitales gubernamentales, en comparación con una proporción casi insignifi cante del 2,7 por ciento que utiliza hospitales privados y el 3,9 por ciento que consulta a un profesional alópata cualifi cado o a un médico capacitado.

• Estos recursos son utilizados por un porcentaje signifi cativamente mayor de la población rural, lo que puede considerarse un éxito de los esfuerzos políticos previos centrados en la población rural.

La asequibilidad y las defi ciencias en la protección fi nanciera de la atención hospitalaria explican, en gran parte, la baja tasa de utilización por parte de los habitantes de los barrios marginales. Aunque se supone que los hospitales públicos son gratuitos, muchos habitantes de barrios marginales informan de que se les pide que paguen dinero rápido , es decir, un precio informal y extraofi cial más alto por los servicios, lo que es una práctica común en Bangladesh ( Banco Mundial, 2007 ). Los altos gastos de bolsillo resultantes constituyen una gran barrera para los habi-tantes de los barrios marginales a la hora de hacer uso de los servicios de salud necesarios. El gráfi co 8 muestra los efectos de los gastos de bolsillo por grupo de ingresos en Bangladesh. Como era de esperar, la carga causada por estos gastos tiene una correlación negativa con los ingresos y reduce de manera signifi cativa los ingresos de los hogares de los más pobres, hasta en un 10 por ciento de sus ingresos mensuales. Aunque los grupos de ingresos más altos tienen más gastos de bolsillo en términos absolutos, el peso relativo de estos gastos aumenta para los grupos de menores ingresos, como los habitantes de los barrios marginales. Sin embargo, los

Cuadro 2. D haka: Comparación de la utilización de la atención médica en los barrios marginales de zonas urbanas y las zonas rurales (2008/2009) (en porcentuales)

Barrios marginales de zonas urbanas

Zonas rurales

Proveedores visitados:

Farmacia 42,6 30,1

Clínica/hospital gubernamental 13,5 8,9

Clínica/hospital privado 2,722,6

16,135

Profesionales alopáticos cualifi cados 3,9 } 8,4 }Paraprofesionales 2,5 1,6

Proveedores de salud tradicionales 1,4 3,1

Otros 0 1,6

Fuente: Khan, Grübner y Krämer ( 2012 ).

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más preocupados por estos pagos son las mujeres que necesitan cuidados de mater-nidad y viven en las zonas rurales de Bangladesh.

Estudios recientes apuntan al hecho de que se producen gastos de bolsillo para los medicamentos necesarios, pruebas de laboratorio, consultas y transporte ( Rahman y Rob, 2013 ). Teniendo en cuenta el elevado número de personas pobres en Bangladesh –aproximadamente un tercio de la población vive por debajo del umbral de la pobreza y la tasa de pobreza en las zonas rurales asciende al 36 por ciento en comparación con el 28 por ciento en las zonas urbanas ( FIDA, 2012 )– estos gastos son una preocupación para gran parte de la población. La pobreza en las zonas rurales es también el principal motor de la emigración a las zonas urbanas y la mayoría de los emigrantes rurales o urbanos se dan cita en los barrios margi-nales de Daca ( UNICEF, 2010 ). Si bien la incidencia de la pobreza en zonas rurales supera a la de la pobreza en zonas urbanas, la profundidad y la multidimensionali-dad de la pobreza son, en promedio, mayor para los pobres de zonas urbanas. Esto está ligado al hecho de que en estos asentamientos ni siquiera están disponibles servicios básicos como la atención médica, el agua, la educación y el saneamiento.

Hay subgrupos específi cos de habitantes de barrios marginales que se ven par-ticularmente afectados por la desigualdad de acceso a la atención sanitaria. Las mujeres y las niñas son quienes menos acceso tienen a los servicios de salud, ante

Gráfi co 8. Gasto de bolsillo por grupos de ingresos en Bangladesh, 2005

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20

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1.250-

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BDT por hogar Porcentaje de ingreso del hogar

Fuente: B anco M undial ( 2010 ).

Nota: BDT = taka de B angladesh. En 2005, 1,00 USD = 60,00 BDT , aproximadamente.

172



todo, por el hecho de que las mujeres son más vulnerables a la pobreza que los varones debido a las desigualdades en los ingresos, el empleo y la educación. De, aproximadamente, el 43,3 por ciento de la población de Bangladesh que vive por debajo del umbral de pobreza de 1,25 dólares estadounidenses (USD), paridad del poder adquisitivo (PPA) al día de acuerdo con los Indicadores Internacionales de Desarrollo Humano (2012) del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) 2 , cerca del 70 por ciento son mujeres. Éstas ganan, en promedio, un 50 por ciento menos que los varones, trabajan con mayor frecuencia en empleo temporales y están peor educadas. Por eso, los pagos elevados en el punto de entrega son menos asequibles para estas mujeres ( Andaleeb y Millet, 2010 ). Además, la calidad de los servicios es un problema importante con respecto a las desigualdades en el acceso de las mujeres, dada la falta de privacidad y el hecho de que en Ban-gladesh la mayoría de los médicos son varones ( Chowdhury y otros, 2011 ).

Para los sectores más pobres de la población, las oportunidades de empleo –si es que existen– tienden a ser informales y se caracterizan por condiciones de trabajo inseguras e insalubres ( UNICEF, 2010 ). Los conductores de rickshaws son el ejemplo de un grupo de trabajo entre los pobres de zonas urbanas típicamente empleados en el sector informal. Muchos de los problemas de salud de los conductores de rickshaws se pueden atribuir a los riesgos laborales. Para estos trabajadores los impactos relacionados con la salud suponen «el factor más importante en la movi-lidad descendente» dada la ausencia de protección fi nanciera y de salud; por lo general, los gastos de salud y las pérdidas fi nancieras superan típicamente el ingreso promedio mensual de los hogares ( Begum y Sen, 2005 ). Por lo tanto, los elevados gastos médicos combinados con las defi ciencias en la protección social en salud y la pérdida no compensada de ingresos suponen un marcado efecto de refuerzo de la pobreza y, con frecuencia, hacen que ésta pase a ser crónica ( Pryer, Rogers y Rahman, 2005 ).

Los sistemas de protección social que podrían servir de apoyo a los pobres de Bangladesh son muy limitados en términos de cobertura y prestaciones. El gobierno gasta alrededor del 1,8 por ciento del producto interno bruto (PIB) en programas como alimentos por trabajo, transferencias monetarias y nutrición ( The Economist , 2012 ). Para aquellos cuyos ingresos son levemente superiores a la de los más pobres, el Banco Grameen proporciona pensiones y seguros (salud y vida) basados en las microfi nanzas. Una vez más, puede observarse una clara diferenciación entre las zonas rurales y urbanas y las zonas metropolitanas más amplias, entre ellas, los barrios marginales (gráfi co 9 ). Mientras que alrededor del 40 por ciento de las personas que viven en áreas metropolitanas situadas en los dos quintiles de ingresos más bajos están inscritos en los regímenes de microfi nanciación, la cifra para los

2. Con una población de 125.409 de habitantes, equivalente a casi 66 millones de personas en Bangladesh. Véase < http://hdrstats.undp.org/es/indicators/38906.html > y < http://hdrstats.undp.org/es/indicators/306.html > (ambos consultados el 14/08/13).

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Gráfi co 9. Inscripciones en regímenes de microfi nanciación por quintiles de ingreso y de la región, B angladesh 2005

4045505560657075808590

Rural

Más bajo 40% Medio 20% Más elevado 40%

Porc

enta

je d

e po

blac

ión

insc

rita

Grupos de ingresos

Urbana Metropolitana

Fuente: B asado en K han y otros ( 2006 ).

mismos quintiles de ingresos en las zonas urbanas y rurales asciende a cerca de un 60 por ciento.

Tipología de las causas fundamentales del défi cit de cobertura y acceso

Tanto a escala mundial como nacional, las cuestiones clave que producen defi cien-cias en la cobertura y desigualdades en el acceso a la atención médica necesaria se pueden observar en los sistemas de salud y en la sociedad en general.

Las causas fundamentales dentro de los sistemas sanitarios observados consisten, con frecuencia, en proyectos inefi cientes e inefi caces de los regímenes de protección social de salud, lo que repercute en barreras al acceso. Como lo demuestra el ejemplo de Bangladesh, se refi eren sobre todo a cuestiones relativas a la afi liación, la asequibilidad, la protección fi nanciera y la disponibilidad de servicios de calidad ( Scheil-Adlung y Bonnet, 2011 ). Hay varios factores que contribuyen a establecer dichas barreras, entre ellos, mecanismos concretos de fi nanciación de la salud y características de los regímenes y sistemas como:

• La necesidad de estar afi liado o registrado formalmente para acceder a la aten-ción médica gratuita formal o de estar cubierto por un seguro, lo que, a menudo, no es el caso de las personas que trabajan en la economía informal o de los inmi-grantes; la cobertura fragmentada ocurre, con frecuencia, cuando los diferentes

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mecanismos de fi nanciación de la salud, como los microseguros, el seguro social, el seguro privado y los sistemas nacionales de salud no están bien coordinados a escala nacional.

• Las tarifas de usuario y otros gastos privados que se pagan como gasto de bol-sillo en el punto de entrega de la atención médica;

• Los pagos anticipados, como primas y aportaciones que superan la capacidad de pago de las personas o los hogares;

• La ausencia de la fuerza de trabajo de salud o las defi ciencias asociadas, por ejemplo, en los barrios marginales, las zonas rurales y otras zonas caracterizadas por las malas infraestructuras, y

• El costo de sustitución, tal como el del transporte para llegar a las instalaciones de salud.

Las causas profundas de las defi ciencias en la cobertura que quedan fuera del sistema de salud están, en su mayoría, vinculadas con:

• El mercado de trabajo, y más concretamente las bajas escalas de ingresos labo-rales, el desempleo, el empleo por cuenta propia o el empleo dentro de la economía informal;

• Las defi ciencias en la cobertura de la protección social no sanitaria y la falta o la inadecuación de la cobertura por los regímenes de apoyo a los ingresos.

• La estratifi cación, la exclusión y la discriminación por motivos, por ejemplo, de género, edad, pertenencia a minorías, etnia y educación.

Las defi ciencias y el défi cit observados se concentran en la población que más se caracteriza por la mala salud y la vulnerabilidad social y económica. Además, los fuertes vínculos entre los sectores sociales, económicos y de salud –es decir, la correlación entre la situación laboral, el nivel de ingresos y el acceso a los sistemas de salud–, con frecuencia, dan lugar a procesos que agravan las defi ciencias en la cobertura y las desigualdades en el acceso a la atención sanitaria. Las escalas de discriminación de la sociedad relacionados con el género, la edad y las minorías étnicas, así como otras medidas de exclusión y pobreza, se refl ejan en desigualdades en el acceso a la atención sanitaria, y dichas desigualdades en el acceso a la atención sanitaria pueden conducir a una menor productividad, problemas de empleabilidad e impactos interrelacionados sobre los ingresos.

Revisión de los enfoques de las políticas encaminadas a la cobertura universal de salud: la integración de los objetivos con las políticas de los pisos

de protección social

Dada la estrecha relación entre las causas fundamentales de las defi ciencias en la cobertura, tanto a escala sistémica como individual, es importante poner en prác-tica políticas que se centren –dentro de los sectores relevantes– en ambos ámbitos.

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Para ello, es necesario ir más allá de las políticas tradicionales destinadas a mejorar la efi cacia de los regímenes o sistemas individuales o a apoyar los resultados del sector de la salud mediante redes de protección minimalistas. De hecho, el descuido de la estrecha interacción y la dinámica entre los sectores sociales, económicos y de salud pueden señalarse como una de las razones más importantes por las que el logro de los ODM relacionados con la salud están progresando lentamente en muchos países de bajos ingresos.

Es posible conseguir un avance más rápido y sostenible hacia la cobertura uni-versal de salud mediante políticas cambiantes que aborden la vulnerabilidad global y satisfagan las necesidades básicas. Esto puede lograrse concentrándose simultá-neamente en las cuestiones relacionadas con el sector de salud y en el contexto socioeconómico de los vulnerables que causan exclusión y desigualdades, rom-piendo así la marcada correlación entre la pobreza y los resultados negativos en términos de cobertura y acceso a la atención médica. En consecuencia, las inter-venciones de las políticas dirigidas a lograr la cobertura universal de la protección social de salud deberían basarse en un marco que comprenda que las defi ciencias en la cobertura y en el acceso a la atención médica dentro de estos contextos más amplios y deberían centrarse en:

• Lograr la equidad en la cobertura y el acceso dentro de sistemas y regímenes de protección social de salud: unos sistemas efi cientes y efi caces de protección social de salud pueden sentar las bases para el acceso equitativo a los servicios de salud y reducir los efectos negativos de la mala salud en los ingresos. Esto requiere, expre-samente, un enfoque basado en los derechos que conlleva a la participación común obligatoria en la cobertura de los riesgos de toda la población para reducir las defi ciencias legales de cobertura, unos métodos de fi nanciación equitativos basados en la capacidad de pago, y la protección fi nanciera contra los pagos de bolsillo elevados para reducir las defi ciencias en el acceso y la utilización.

• Abordar las causas fundamentales que quedan fuera de los sistemas y regímenes de protección social de salud. Sobre todo, en los sectores sociales y económicos, debe mejorarse la adecuación de las políticas de apoyo a los ingresos para propor-cionar, al menos, la seguridad del ingreso básico a quienes lo necesitan, como los trabajadores pobres, las familias con niños, los desempleados, los grupos vulnera-bles, los ancianos y otros. Proporcionar transferencias de ingresos a los pobres, los enfermos, los inválidos, las familias numerosas, los desempleados y las personas mayores contribuye a mejorar la inclusión social y a compensar los ingresos bajos o inexistentes para mejorar, por ejemplo, la vivienda, la nutrición, la educación, así como los activos de una persona para generar ingresos.

No obstante, los sistemas y regímenes de protección social no pueden corregir por sí solos los desarrollos sociales y económicos que podrían considerarse las causas fundamentales del défi cit en la cobertura. La lucha contra la discriminación y la exclusión fundamentada en comportamientos y valores requiere políticas y

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estrategias de desarrollo amplias centradas en la igualdad, el cambio social y el alivio de las privaciones. Tales estrategias políticas deberían emplearse a fi n de apoyar a los grupos desfavorecidos y las personas con necesidades especiales. Al mismo tiempo, deben integrarse las políticas económicas y del mercado laboral. Eso debería facilitar, entre otros objetivos, el empleo de las mujeres, las personas excluidas y, en general, los que no tienen trabajo. También debería apoyar la transición del empleo informal al formal, para aumentar el potencial de generación de ingresos de las personas discriminadas o vulnerables. Esta coherencia de las políticas y la coordi-nación entre los sectores económicos, sociales y de salud estimulará también el crecimiento económico y debería considerarse un requisito previo para el progreso sostenible.

El enfoque de los pisos de protección social (PPS), tal como se defi ne en la Recomendación sobre los pisos de protección social, núm. 202 (2012), tiene como objetivo abordar los aspectos multidimensionales de la pobreza y la vulnerabilidad con un enfoque basado en los derechos. El núcleo de las políticas de los PPS consiste en invertir en capital humano a través de prestaciones en especie –en especial, para la atención médica– y prestaciones monetarias; todas los cuales se defi nen como garantías básicas de seguridad social (gráfi co 10 ).

La Recomendación núm. 202 guía a los países para que establezcan pisos de protección que comprendan las garantías básicas de seguridad social que deberían

Gráfi co 10. Garantías básicas de seguridad social de los pisos nacionales de protección social

Acceso universal a la atención médicaesencial incluidos los cuidados de

maternidad cumpliendo los criterios de:

• Disponibilidad basada en la existenciade la fuerza de trabajo de salud,infraestructuras, por ejemplo en las zonasrurales y urbanas, y medicinas• Accesibilidad debida a la ausencia debarreras financieras y de otro tipo• Aceptabilidad en términos de expectativas• Calidad a un nivel adecuado

Seguridad básica del ingreso/transferencias sociales monetarias o en

especie• Seguridad básica del ingreso para losniños, por lo menos equivalente a un nivel minimo definido en el plano nacional,que asegure el acceso a la alimentación,la educación, los cuidados y cualesquieraotros bienes y servicios necesarios• Seguridad básica del ingreso, por lomenos equivalente a un nivel minimodefinido en el plano nacional, para laspersonas en edad activa que no puedanobtener ingresos suficientes, en particularen caso de enfermedad, desempleo,maternidad e invalidez• Seguridad básica del ingreso para laspersonas de edad, por lo menosequivalente a un nivel minimo definido en el plano nacional

Fuente: Elaboración propia, basada en la Recomendación sobre los pisos de protección social, 2012 (núm. 202).

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garantizar, como mínimo, que a lo largo del ciclo de vida todas las personas nece-sitadas tengan acceso a la atención médica esencial y a la seguridad básica del ingreso que, en su conjunto, aseguren el acceso efectivo a bienes y servicios defi ni-dos como necesarios a escala nacional. Esta recomendación insta a los países a combinar medidas preventivas, promocionales y activas, prestaciones y servicios sociales, para promover mediante una gama adecuada de políticas la actividad económica productiva y el empleo formal, y para asegurar la coordinación con las demás políticas relevantes.

En el cuadro 3 se proporciona una visión general de las políticas del piso de protección social con el fi n de lograr un avance sostenible hacia la cobertura uni-versal de salud. Dado el enfoque de igualdad en el acceso a la asistencia médica y el apoyo a los ingresos, el PPS tiene el potencial para romper la vinculación entre la mala salud y la pobreza. Además, dado el enfoque en las necesidades y los servi-cios básicos, aborda algunas de las causas estructurales de la pobreza, como el acceso al agua, el saneamiento, la vivienda y la educación para las poblaciones desfavore-cidas, entre los que se encuentran los habitantes de barrios marginales. Esto es importante, sobre todo en los casos en los que las políticas anteriores han hecho caso omiso de las necesidades de ciertas comunidades, como los que viven en barrios marginales o zonas rurales, con el resultado de que dichas áreas han sido mal atendidas por los servicios públicos básicos. A su vez, al centrarse en la cohe-rencia y la coordinación de las políticas, y en el apoyo a la transición del empleo informal al formal, el PPS facilita la generación de ingresos.

De este modo, las políticas de protección social de salud se defi nen como garan-tías de prestaciones esenciales de salud, como los cuidados preventivos y de mater-nidad, que deberían ser universales y ofrecerse a un grado de calidad adecuado.

• Las prestaciones esenciales de salud no se consideran prestaciones mínimas, sino que deberían defi nirse a escala nacional con el fi n de satisfacer al menos las necesidades médicas vitales y proporcionar protección fi nanciera frente al empo-brecimiento y la pérdida de ingresos debidos a problemas de salud, en el contexto de los objetivos de salud nacionales e internacionales. Se recomienda un desarrollo progresivo de las prestaciones esenciales de salud hacia planes de prestaciones más amplios.

• La universalidad se refi ere a todas las personas que viven en un país, con inde-pendencia de su situación de ingresos, área de residencia u otros criterios peculiares.

También se incluye la protección fi nanciera contra la pérdida de ingresos y las difi cultades fi nancieras y el empobrecimiento por problemas de salud. En general, se sugiere compartir la carga fi nanciera de todas las disposiciones de protección social, por lo que debería preverse una participación común en la cobertura de los riesgos amplia. Los métodos de fi nanciación pueden variar desde la fi nanciación fi scal de los sistemas nacionales de salud, a los seguros sociales o nacionales de salud

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Cuadro 3. Avanzar hacia la cobertura universal de salud con las políticas de pisos de protección social

Objetivos Cobertura universal que proporcione acceso a una serie de bienes y servicios defi nidos a escala nacional respecto a la atención médica esencial, entre ellos, los cuidados de maternidad y preventivos

Cumplir los criterios de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad

Fijar como objetivo la consecución de niveles más altos de protección tal como se traza en el Convenio sobre la seguridad social (norma mínima), 1952 (núm. 102)

Conseguir la coherencia de las políticas

Principios de las políticas

Universalidad (acceso a servicios de calidad para todos los necesitados)

Inclusión social

No discriminación

Sensibilidad a las necesidades básicas y especiales

Participación

Componentes claves de las prestaciones esenciales de salud

Prestaciones en especie, entre ellas cuidados curativos, preventivos y de maternidad

Nivel adecuado de servicios de salud de calidad (paciente hospitalizado o ambulatorio) y medicinas

Monetarias Protección fi nanciera (es decir, costes de transporte, sustitución y apoyo de ingresos en caso necesario) y reducción o eliminación de la pobreza debida a gastos de salud.

Financiación Solidaridad en la fi nanciación Minimización de los gastos privados descentralizados de salud (por ejemplo, debido a tarifas de usuario, paquetes de prestaciones limitadas, mala calidad)

La diversidad de mecanismos de fi nanciación y entrega incluye sistemas basados en los impuestos, las primas y las cotizaciones

Políticas complementarias

Análisis de las defi ciencias en la cobertura, las prestaciones y los servicios de la seguridad social a fi n de aliviar la pobreza

Desarrollo del espacio fi scal y la sostenibilidad económica y fi nanciera

Coherencia con las políticas sociales, económicas y de empleo como la promoción del empleo formal

Refuerzo de la capacitación y seguimiento del sistema de seguridad social

Fuente: Elaboración propia, basada en la Recomendación sobre los pisos de protección social, 2012 (núm. 202).

basados en las cotizaciones y los seguros privados de salud fi nanciados con primas, entre ellos, los microseguros de salud. Dada la necesidad de evitar las difi cultades, la protección fi nanciera debería basarse en la capacidad de pago de la persona o el hogar. Esto se refi ere no sólo a los pagos anticipados en forma de impuestos, coti-zaciones o primas, sino también a los gastos de bolsillo. Sin embargo, se debería

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tener en cuenta las consideraciones adicionales a escala nacional, tales como la disponibilidad de espacio fi scal, el establecimiento de prioridades para mitigar de la pobreza y crear empleo, y el desarrollo de políticas de mercado laboral centradas en la inclusión de los grupos vulnerables.

Otras particularidades del proyecto de los sistemas de protección social de salud, tales como las asociaciones públicas o privadas, los pagos de proveedores o los acuerdos institucionales no están defi nidos en el concepto del PPS, ya que depen-den, en gran medida, del contexto nacional. No obstante, la recomendación acon-seja que la efi ciencia y efi cacia en la administración y la gestión se apliquen y supervisen con regularidad.

Los principios de política más generales que deben aplicarse son la universalidad, la inclusión social, la no discriminación, la capacidad de respuesta a las necesidades básicas, la prestación de servicios públicos de alta calidad y el respeto por los dere-chos y la dignidad de las personas cubiertas. Estos principios constituyen la base para abordar la vulnerabilidad, en general, y otros procesos de exclusión más espe-cífi cos sobre la base de normas y prácticas (como el comportamiento discrimina-torio que obliga a las mujeres a permanecer fuera del mercado de trabajo), y contribuyen al empoderamiento fi nanciero. Algunos de estos principios requieren que se tomen decisiones sobre el establecimiento de prioridades a escala nacional para equilibrar posibles compensaciones:

• Universalidad y equidad: ¿hasta qué punto debería modifi carse la universali-dad para satisfacer las necesidades individuales? ¿Debería darse prioridad, por ejemplo, a los más pobres? ¿Deberían las personas con mayores ingresos pagar, por ejemplo, copagos y primas más altas?

• Universalidad, la equidad y la esencialidad de las prestaciones: ¿deberían pro-porcionarse los mismos servicios a todos o deberían abordarse las necesidades específi cas (por ejemplo, para los más vulnerables, las mujeres y los ancianos) en planes de prestaciones específi cas?

• Esferas de universalidad, equidad y calidad: deben defi nirse los grados –médicos y no médicos– aceptables en contextos fi nancieros limitados.

• Universalidad, equidad y grado de protección fi nanciera: deben defi nirse con respecto a los gastos de bolsillo causados, por ejemplo, por los tratamientos, los medicamentos y los costos de transporte entre otros.

Las políticas relacionadas deben desarrollarse en un proceso participativo de políticas y toma de decisiones basadas un amplio diálogo nacional y social con el fi n de garantizar la inclusión y la sostenibilidad de los avances. Los participantes en estos diálogos deberían representar a la sociedad, en general, e incluir a los ministerios, los empleadores, los sindicatos, los proveedores de salud, los seguros sociales de salud –en caso de que los haya–, la sociedad civil y los pacientes.

El desarrollo de la coherencia de políticas en el sector sanitario, social y econó-mico es una condición previa para el objetivo de consecución de los benefi cios

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potenciales de las políticas de piso de protección social. Esto es cierto, en particular, en el caso de los regímenes y sistemas de protección social y de los sistemas desti-nados al alivio de la pobreza, mediante el suministro de apoyo a los ingresos, como pensiones de vejez, prestaciones de desempleo y subsidios familiares. La coherencia en las políticas es necesaria con el objeto de apoyar los esfuerzos para eliminar los principales factores desencadenantes de la vulnerabilidad y las causas de las defi -ciencias de cobertura, como el défi cit en la afi liación, los niveles de ingresos, la situación del mercado laboral y la estratifi cación social con respecto a, por ejemplo, el género y la edad. La coherencia de las políticas puede lograrse a través de:

• La integración y vinculación de los objetivos de dichas políticas en todos los sectores pertinentes, en particular, con respecto a la cobertura universal de salud, el alivio de la pobreza, las políticas de empleo y el mercado laboral;

• La cooperación entre los sectores, por ejemplo, en la aplicación de políticas; • El uso compartido y efi ciente de los recursos; • Enfoques integradores institucionales y administrativos que coordinen, por

ejemplo, los acuerdos legales y las organizaciones que proporcionan la protección social de salud y el apoyo a los ingresos;

• La evaluación conjunta y el seguimiento de los avances en todos los sectores a fi n de disponer de información sobre el desempeño de las políticas, regímenes y sistemas;

• La toma conjunta de decisiones en todos los sectores basada en la participación efectiva de los interlocutores sociales y las partes interesadas.

¿Qué pasos deberían dar los países de bajos ingresos con miras a conseguir las ventajas de las políticas

del piso de protección social?

En el contexto de los enfoques de los PPS, hay dos condiciones previas para el avance hacia la atención médica universal:

• El desarrollo y la puesta en práctica de un marco integrado de políticas de protección social basadas en los derechos que incluya la protección de la salud y el apoyo a los ingresos;

• Crear coherencia de las políticas entre todos los sectores. El primer paso hacia el desarrollo de un marco integrado de políticas requiere

el análisis de las defi ciencias y el défi cit en la cobertura, las prestaciones y los ser-vicios de los sistemas existentes de protección social para los más vulnerables. En particular, esto debe llevarse a cabo en el caso de los regímenes de protección de la salud. Debería incluir la evaluación del entorno socioeconómico y la vulnerabilidad de la población, el rendimiento del sistema de protección social de salud existente y el rendimiento de los sistemas de apoyo a los ingresos, en particular, las

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disposiciones sobre la vejez y la asistencia social. Además, debería tenerse en cuenta la importancia de las vulnerabilidades específi cas relacionadas con, por ejemplo, el género y el lugar de residencia (sobre todo, para los habitantes de barrios marginales en las megalópolis de crecimiento rápido).

Además, debería llevarse a cabo una evaluación de los fondos disponibles y el espacio fi scal adicional. Esto puede hacerse mediante el desarrollo de un presu-puesto de protección social y proponiendo opciones para maximizar el espacio fi scal. Los enfoques más útiles son los que tienen en cuenta los efectos positivos de una mayor coherencia dentro y fuera de las políticas de protección social. Deben incluirse también aquellos que favorecen las inversiones en capital humano y apoyan el empleo en el sector formal y el crecimiento económico.

A partir de esta información, será posible establecer objetivos y desarrollar opciones de políticas sobre cómo reducir las defi ciencias y el défi cit de manera sostenible. En el ámbito de la protección social de la salud es importante satisfacer las necesidades de salud de toda la población. Como primer paso, esto debería hacerse proporcionando acceso de manera efi ciente a, por lo menos, la asistencia médica básica sobre una base legal. Los objetivos y criterios que deben tenerse en cuenta son:

• La universalidad de la cobertura de salud; • El acceso a un conjunto nacional defi nido de bienes y servicios para la atención

médica básica que incluya los cuidados preventivos y de maternidad; • El cumplimiento de los criterios de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad

y calidad; • Aspirar a alcanzar mayores grados de protección tal como se indica en el Con-

venio sobre la seguridad social (norma mínima), 1952 (núm. 102), y el Convenio sobre asistencia médica y prestaciones monetarias de enfermedad, 1969 (núm. 130).

Estos objetivos y criterios deberían traducirse en temas concretos de salud mediante los procesos nacionales de toma de decisiones. En varios convenios y recomendaciones de la OIT se ofrece una lista de cuestiones fundamentales en cuestiones de atención médica que podrían tenerse en cuenta (Convenio sobre la seguridad social (norma mínima), 1952 (núm. 102); Recomendación sobre la asis-tencia médica, 1944 (núm. 69), y Convenio sobre asistencia médica y prestaciones monetarias de enfermedad, 1969 (núm. 130)), entre las que se incluye la atención curativa, como la asistencia médica general y la hospitalización (cuadro 4 ). Las cuestiones sobre los cuidados de salud a las que se alude en los convenios y las recomendaciones de la OIT en materia de seguridad social y atención médica son los cuidados curativos, entre los que se incluyen: los cuidados preventivos, los cui-dados de maternidad, los suministros farmacéuticos necesarios con receta, la reha-bilitación médica, que incluye el suministro, mantenimiento y renovación de los aparatos de prótesis y ortopedia recetados; las ayudas médicas, como las gafas, los servicios de convalecencia, y las prestaciones de enfermedad en metálico. También

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Cuadro 4. Lista de cuestiones referidas a los cuidados de salud a las que se alude en los convenios y recomendaciones de la OIT en materia de seguridad social y atención médica

Cuidados curativos , entre los que se incluye: Atención por el médico generalista Atención especializada para pacientes hospitalizados y ambulatorios Hospitalización en caso necesario Cuidado dental según lo prescrito

Cuidados preventivos

Cuidados de maternidad

Suministros farmacéuticos necesarios con receta

Rehabilitación médica , que incluye: suministro, mantenimiento y renovación de los aparatos de prótesis y ortopedia recetados

Ayudas médicas como las gafas

Servicios de convalecencia

Prestaciones de enfermedad en metálico

Fuente: Elaboración propia.

se hace referencia a la asistencia médica general, la atención especializada para pacientes hospitalizados y ambulatorios, la hospitalización, cuando sea necesaria, y el cuidado dental, según lo prescrito.

La accesibilidad a las prestaciones debería garantizarse sin crear difi cultades fi nancieras, como la causada por los gastos de bolsillo catastrófi cos, y estar dispo-nible mediante una infraestructura y una fuerza de trabajo sanitaria sufi cientes. Por lo tanto, el alivio de la pobreza y la seguridad básica del ingreso constituyen el centro de la acción de las políticas para crear equidad en el acceso a la atención médica. Además, puede preverse la coherencia de las políticas dentro y fuera de los sectores sociales y de la salud, por ejemplo, mediante:

• La amplia cooperación en marcos de políticas dirigidas a alcanzar objetivos comunes, como la cobertura universal en todas las ramas de la seguridad social;

• La cooperación institucional entre las autoridades y las instituciones de salud para proporcionar apoyo a los ingresos, al asegurar: a) programas de apoyo coor-dinados para la salud y los ingresos, como las transferencias monetarias condicio-nadas, y b) conocimiento de los derechos al apoyo a los ingresos y las prestaciones de salud;

• La promoción de aspectos de equidad en materia de salud, mercado laboral, vivienda y políticas educativas.

Por otra parte, las políticas sociales, de salud y del mercado laboral destinadas a incrementar la actividad económica productiva y el empleo formal deberían estar

183



alineadas con las políticas encaminadas a elevar los niveles de alfabetización, la educación y la formación profesional y la creación de la seguridad en el trabajo, con especial énfasis en la equidad y la vulnerabilidad. La coherencia de las políticas en este contexto podría incluir objetivos comunes y enfoques inclusivos en materia de alivio de la pobreza y creación de empleo por las políticas sociales, económicas y del mercado laboral.

La aplicación de las políticas de los PPS requiere fortalecer las capacidades ins-titucionales y supervisar los avances. Las capacidades institucionales son una con-dición previa para el buen gobierno, la efi ciencia y la efi cacia. Esto debería complementarse con la información sobre los resultados del seguimiento de los avances. Deberían aplicarse tecnologías de seguimiento específi cas para evaluar las defi ciencias y el défi cit en el acceso efectivo a la atención médica, que tengan en cuenta los niveles de pobreza y el volumen de la economía informal ( Scheil-Adlung y Bonnet, 2011 ). Deberían establecerse consultas nacionales y discusiones triparti-tas de estos resultados de forma regular.

Conclusión

Las desigualdades en el acceso a la asistencia médica, derivadas de problemas dentro y fuera del sistema de salud, tienen como resultado defi ciencias en la atención médica, en la afi liación, la asequibilidad, la disponibilidad y la protección fi nanciera. Determinantes importantes de la desigualdad en el acceso a la atención médica son la pobreza, la situación laboral, los niveles de ingresos, la falta de acceso a la segu-ridad social y los servicios básicos, y las desigualdades sociales estructurales que conducen a la exclusión y el desempoderamiento. Los más perjudicados en térmi-nos de acceso a la atención médica son quienes viven en regiones vulnerables que, con frecuencia, están mal atendidas por los servicios públicos y privados, tal como sucede en las zonas rurales y los barrios marginales de las zonas urbanas.

Con el fi n de lograr un avance sostenible en la ampliación de la cobertura y el acceso a la atención médica necesaria es necesario revisar las políticas que tienen como objetivo la cobertura universal de salud. Tal como se defi ne en la Recomen-dación sobre los pisos de protección social, núm. 202 (2012), se requiere un doble enfoque basado en la ampliación del acceso a la atención médica necesaria y en proporcionar apoyo a los ingresos. De este modo, se puede abordar la multidimen-sionalidad de la vulnerabilidad existente en las zonas rurales y urbanas. Las presta-ciones en especie, en particular, las prestaciones universales de salud y las prestaciones monetarias son imprescindibles para romper la vinculación entre la mala salud y la pobreza y para abordar las causas estructurales de la pobreza.

Por lo tanto, el énfasis en el sector de la salud debería recaer en garantizar el acceso efectivo a los servicios de calidad necesarios, mientras que las políticas sobre

184



las prestaciones monetarias deberían centrarse en la prestación de apoyo a los ingresos a quienes lo necesiten. Esto debe hacerse teniendo en cuenta las limitacio-nes o incapacidad de las poblaciones de generar ingresos del trabajo y aplicando políticas coherentes dentro y entre los sectores sociales, económicos y de salud que priorizan el alivio de la pobreza.

Las cuestiones que deben abordarse como parte del desarrollo y la puesta en práctica de pisos nacionales de protección social para hacer frente a las causas fundamentales de las desigualdades en el acceso a la salud, son:

• El desarrollo de la legislación inclusiva para reducir las defi ciencias de cobertura de la protección social (de salud) que tengan en cuenta el género, la edad y la situa-ción laboral;

• Garantizar la plena aplicación de la legislación correspondiente, por ejemplo, con respecto a las defi ciencias en la infraestructura de salud y la fuerza de trabajo que pueden deberse a varias razones, entre ellas, una fi nanciación insufi ciente y una gobernanza y administración inefi caces de los sistemas de seguridad social;

• La eliminación de las barreras fi nancieras y otras creadas dentro de la salud y otros regímenes de protección social, con el objetivo de facilitar el acceso a la asis-tencia médica y el apoyo a los ingresos;

• Centrarse en unas prestaciones básicas de salud asequibles y ajustar el alcance de la salud y otras prestaciones en caso de que sean inadecuadas;

• Abordar la incapacidad o las limitaciones para generar ingresos del trabajo que se traducen en ingresos bajos o inexistentes y en la pobreza;

• Incrementar el potencial de generación de ingresos de las poblaciones discrimi-nadas o vulnerables mediante la reducción de las barreras al empleo y la facilitación de la transición de los mercados laborales de la informalidad a la formalidad.

Las ventajas de estas políticas incluyen el mayor rendimiento de los regímenes de protección social de salud, la mejora de resultados en cuanto al acceso universal y la reducción de los défi cit de ingresos y los niveles de pobreza, y la mejor alinea-ción de las políticas sociales, de salud, económicas y de mercado laboral de manera que se refuercen mutuamente para permitir el avance hacia la atención médica universal y el desarrollo socioeconómico.

Una de las principales razones de la falta de avances en muchos de los ODM relacionados con la salud en los países de bajos ingresos es un descuido de la estrecha interacción y la dinámica entre todos los sectores de las políticas. En consecuencia, el programa de desarrollo posterior a 2015 debería incluir enfoques del piso de protección social que tengan en cuenta estos aspectos y redactarse con el fi n de abordar los siguientes aspectos: a) la sostenibilidad de los avances mediante la reducción de las causas estructurales de la vulnerabilidad; b) la coherencia de las políticas a escala nacional en todos los sectores y el ciclo de vida, y c) las polí-ticas y las tomas de decisiones participativas mediante el diálogo social y nacional.

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Revisión de las políticas para avanzar hacia la cobertura universal de salud en los países de bajos ingresos: ventajas de los pisos nacionales de protección social