DR. JESSER MARTÍN HERRERA SALGADOMEDICO RESIDENTE DE GINECOOBSTETRICIA

Revisión sistemática sobre aspectos técnicos en la operación cesárea

Introducción

Cada minuto aproximadamente se están iniciando 2 cesáreas en Estados Unidos.(1) Estudios realizados en el 2011 en Estados Unidos, Reino Unido y China reportan tasas entre 30 y 35%.

En 1999 se reportó en Latinoamérica un rango de 1.6% en hospitales haitianos hasta del 40% en Chile y cerca del 50% en la mayoría de los hospitales privados mientras que en el este y oeste de África se reportó del 0.3% (Nigeria) al 10% (Kenya).

Introducción

Existen muchas formas posibles de realizar una cesárea y las técnicas operativas varían enormemente dependiendo de varios factores incluyendo la situación clínica y las preferencias del cirujano. Es importante que quienes realizamos este procedimiento usemos las técnicas más efectivas y seguras. (2)

Introducción

La Cesárea es la intervención quirúrgica que tiene por objetivo extraer al feto vivo o muerto a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas. (4)

Limpieza de la piel

Hay insuficiente investigación sobre los efectos de los antisépticos preoperatorios como para apoyar o refutar el uso de los mismos, sin embargo el uso de una solución con yodo (mejor que una salina) se considera razonable pero, se requieren más estudios para realizar conclusiones.

Campos adhesivos

El uso de los campos adhesivos se ha analizado solamente en 2 estudios (Cordz 1989 y Ward 2001) los cuales incluyeron 1943 mujeres sin reportarse beneficios para la prevención de infección de herida quirúrgica. Por lo que se concluye que los campos adhesivos no brindan beneficio para la prevención de infección de herida (Recomendación tipo D) (1).

Incisión en pared abdominal En general las incisiones transversas son

más recomendadas porque se asocian con menos dolor postoperatorio y son más cosméticas en comparación con las verticales. (Recomendación B). Con los resultados encontrados en los estudios comentados se concluye que la incisión de Joel Cohen tiene ventajas sobre la Pfannenstiel. Se reporta menor incidencia de fiebre, dolor, requerimientos analgésicos y pérdida sanguínea.

Incisión en pared abdominal Pese a esto los autores refieren que

es de tomarse en cuenta que aunque la diferencia de pérdida sanguínea reportada (menos de 100 ml) que favorece a la Joel-Cohen no resultaría importante para una mujer sin anemia sí podría serlo para una que sí la tenga. Lo mismo resulta con la diferencia entre el tiempo quirúrgico y la obtención del recién nacido.

Cambio de instrumentos para la incisión.

El cambio a un segundo bisturí vs no hacerlo no ha sido evaluado en ningún estudio o literatura de obstetricia. Se encontró solamente un estudio de cirugía general (Hasselgren 1984) (n= 277) en el cual no se encuentra ningún beneficio al realizarlo y concluye que el uso de un solo bisturí es adecuado durante todo el procedimiento quirúrgico (Recomendación D).

Cambio de instrumentos para la incisión. Un estudio experimental (Jacobs 1974)

mostró que el bisturí permanece estéril después del corte de la piel (Nivel de evidencia 3).

Dos estudios de cirugía general compararon el incidir la piel utilizando bisturí con electrocauterio ( Jonson 1990 y Pearlman 1991) sin detectarse diferencias en complicaciones de herida, sin embargo el tiempo requerido para la incisión y la pérdida sanguínea por la misma fue menor con el electrocauterio (Nivel de evidencia 1b). (1)

Incisión del tejido celular subcutáneoLa mayoría de los obstétras utilizan el

bisturí lo menos posible incidiendo las capas por avulsión para evitar el daño a los tejidos y a los vasos epigástricos inferiores.

Entrar por avulsión se ha asociado con tiempos quirúrgicos más cortos y menor sangrado. (Recomendación tipo I). (1)

Incisión de la fascia

La mayoría de los expertos recomiendan una incisión transversa realizada con el bisturí y extenderla posteriormente con tijera. Algunos la realizan acompañándose de disección digital.(1)

Corte de los músculos rectos

No hay diferencia en cuanto a morbilidad postoperatoria, extracción del recién nacido o dolor postoperatorio mostrando incluso en uno de ellos una evaluación de la fuerza muscular 3 meses posterior a la cirugía sin encontrar diferencias significativas entre Pfannenstiel y Maylard aunque con una ligera tendencia a una mejoría en la Pfannenstiel por lo que se concluye que el corte de los músculos probablemente no sea necesaria. (Nivel de evidencia D). (9).

Descenso de la vejiga y disección del peritoneo vesicouterino Se asocia con un aumento del tiempo quirúrgico (40 vs 35

minutos , P=0.004 y mayor cambio en los niveles de hemoglobina (1 vs 0.5 gr/dl , P= 0.009), así mismo con microhematuria postoperatoria (47% vs 21% P <0.01) y mayor cantidad de analgesia (55% vs 26%; P= 0.06) a los 2 días después de la cesárea. ** Sólo se encontró una fiebre postoperatoria en ambos grupos.

** No se evaluaron efectos a largo plazo (adherencias, función vesical, fertilidad).

**Dados éstos resultados el no descender la vejiga podría justificarse. (Nivel de evidencia D).

Incisión en el útero

La incisión transversa en el segmento uterino bajo se recomienda por la mayoría de los expertos y en dos estudios encontrados de casos y controles (Lao TT 1993 y Schutterman 1983) .

• Algunos expertos realizan la incisión vertical clásica o la vertical baja si el segmento uterino no está lo suficientemente alargado para permitir una incisión transversa, por ejemplo en embarazos menores a 28 SDG y en presencia de miomas que dificulten la realización de una transversa. (Nivel de evidencia B).

Expansión de la incisión uterina Por avulsión o con tijeras: Fue evaluada en 2 estudios (1)

( Rodríguez 1994 y Magann 2002). • El primero comparó 147 incisiones con tijera vs 139 por

avulsión. • La incidencia de extensión involuntaria fue de 14% vs 12%;

P=0.61 • Niveles de hemoglobina postparto: (9.9 vs 10.3 g/dl P=0.12)

(similares). • No se reportaron complicaciones serias. • Magann 2002: 470 con tijera vs 475 por avulsión. • Las expansiones hechas con tijera se asociaron con un

aumento en la pérdida sanguínea de 888 vs 843 ml; P= 0.001 • Cambios en el hematocrito (6.1% vs 5.5%; P= 0.003) • Incidencia de hemorragia postparto (13% vs 9%, RR 1.23, IC

95% 1.47-1.86).

Uso de fórceps

Éste aspecto es evaluado solamente en 1 estudio donde se compara el uso del vacum, fórceps y la extracción manual de la cabeza (Nivel de evidencia 1) sin encontrarse diferencia entre los grupos en cuanto a incidencia de extensión de la histerotomía, pérdida sanguínea materna o daños al neonato (44 mujeres incluidas), la única diferencia fue en el grupo de las mujeres en las que se usó vacuum las cuales reportaron menor dolor.

Antibióticos profilácticos Se encuentra beneficios tanto en cesáreas electivas como en

no electivas. ** Disminución en la incidencia de fiebre (RR 0.45, IC 95%

0.39 a 0.52), endometritis (RR 0.39 IC 95% ,0.34 a 0.43), infección de herida quirúrgica ( RR 0.41, IC 95% 0.35 a 0.48), infección del tracto urinario (RR 0.54, IC 95% 0.46 a 0.64) .

** Éstos resultados justifican la recomendación de antibióticos profilácticos en mujeres con cesárea electiva o no electiva. (Recomendación A)

** No hubo diferencias en usar múltiples dosis de antibióticos comparado con el uso de una sola dosis (OR 0.92, IC 95% 0.70 a 1.23).

** No hubo diferencia entre el uso de cefalosporina de 1ª generación vs una de 2ª o 3ª. (OR 1.21, IC 95% 0.97%-1.51) (Nivel de evidencia 1ª).

Prevención de la atonía uterina En la revisión de 5 estudios en los que comparan el uso

de diferentes uterotónicos (oxitocina, oxitocina vs ergometrina, misoprostol y prostaglandina F2 alfa) encontrando que el resto de los uterotónicos no son tan efectivos como una dosis de 5UI IV de oxitocina.

Sin embargo se mencionan otros dos estudios (Boucher 1998 y Dansereau 1999) en el que se compara la administración de 100 microgramos de carbetocina con una infusión de 8 a 16 horas de oxitocina para la prevención de atonía uterina incluyendose 713 mujeres afirmando por el RCOG que, con el uso de carbetocina se ha reportado mayor efectividad para la prevención de la atonía uterina y menores requerimientos adicionales de uterotónicos. (Recomendación C).

Alumbramiento

Se encontraron 6 estudios que compararon el alumbramiento manual con el dirigido incluyendose un total de 1700 mujeres. De éstos la última revisión Cochrane incluye 3 estudios con 224 mujeres (14).

Berghella 2005 realiza con éstos un meta-análisis encontrándose una reducción significativa de endometritis postparto para el alumbramiento espontáneo (OR 0.62, IC 95%, 0.48-0.80) incluyendose 1699 mujeres para éste estudio.

No se encontró relación o disminución de infección de herida quirúrgica asociada.

Se menciona que hubo menos transfusión feto-materna. Se presume que las bacterias del segmento uterino bajo al momento

de hacer la incisión podría contaminar la mano dominante del cirujano y por lo tanto al realizar el alumbramiento manual se podría contaminar la cavidad, sin embargo, se encontró un estudio (Atkinson 1996) el cual evalúa el cambio del guante antes del alumbramiento manual de la placenta sin arrojar resultados significativos en cuanto a cambios en la incidencia de endometritis.

Exteriorización del útero

Se analizó la revisión Cochrane (15) para éste aspecto la cual incluyó los 6 estudios que al momento la analizan incluyendo 1221 mujeres.

** El único resultado significativo encontrado fue que la exteriorización uterina para la reparación se asoció con una disminución en la presencia de fiebre por más de 3 días (OR 0.41 IC 95% 0.17 a 0.97), sin embargo los estudios incluidos fueron pequeños como para recomendar realizarla. (Recomendación C).

** Un estudio (Edie-Osagie 1998) asocia la exteriorización con mayor dolor postoperatorio al realizar un cuestionario a las 6 semanas de la cirugía. (Evidencia 1b)

Cierre de la incisión uterina La efectividad y seguridad del cierre

en un solo plano permanece incierta por lo que excepto para un contexto de investigación la incisión uterina deberá cerrarse en dos planos ya que no se han encontrado ventajas o desventajas excepto un tiempo quirúrgico más corto con un solo plano. (B).

Cierre del peritoneo

Ni el peritoneo visceral ni el parietal deben ser suturados. Así se reduce el tiempo quirúrgico y la cantidad de analgesia postoperatoria.

No hay diferencia entre la formación de adherencias post operatorias al comparar el cierre o no del peritoneo.

Se ha encontrado menor riesgo de dehiscencia y abscesos de la histerorrafia en las pacientes a quienes no se sutura el peritoneo vesicouterino.

Reaproximación de los músculos rectos La mayoría de los obstetras están de

acuerdo que los músculos encuentran su localización anatómica por sí mismos y que el suturarlos puede causas dolor innecesario cuando la mujer comienza a moverse posterior a la cirugía (Recomendación tipo I), sin embargo se encontró un meta-análisis de cirugía general para incisiones medias (Weiland 1998) en el que se compara el cierre de éstos músculos con no hacerlo encontrando menos incidencia de hernias y dehiscencia. (12).

Cierre del tejido celular subcutáneo y aponeurosis Se encontró una disminución en el

riesgo de hematoma o seroma asociado al cierre del tejido celular subcutáneo RR 0.52 IC 95% 0.33-0.82 (Significativo) al igual que el riesgo de complicaciones de la herida (agrupados hematoma, serosa y dehiscencia) con un RR de 0.68 IC 95% 0.52- 0.88 . Todo lo antes mencionado en las pacientes con más de 2 cm de espesor del tejido adiposo.

Cierre de la piel

La cesárea se considera un procedimiento limpio-contaminado con un riesgo relativamente alto de infección quirúrgica por lo que según la literatura de cirugía general se sugiere evitar la realización de suturas continuas como el subdérmico. En contraste con un cierre interrumpido (con grapas o sutura) la sutura contínua tiene el inconveniente de necesitar dehiscencia de toda su extensión en caso de infección o colección por lo que no hay evidencia concluyente acerca de cuál es la mejor técnica de cierre para la piel después de la cesárea.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA

Literatura analizada

1)Berghella V., Baxter J, Suneet P. Evidence-based surgery for caesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 20005; 193, 1607-17.

2) Hofmeyr GJ, Mathai M. Techniques for caesarean section (Protocol). Cochrane Database Syst Rev 2004.

3) Karchmer K., Fernandez del Castillo S. Obstetricia y medicina perinatal. COMEGO. 2006. Tomo 1, 575-580, 587-594.

4) Tapia R. Pérez G., Lineamiento técnico para la indicación y práctica de la operación cesárea. CONAMED Ver. 2000.

5) Félix B., Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Edit. Mc Graw Hill 2006; 365-390.

6) Zlatan F. Kurjan A. The Misgav Ladach method-a step forward in operative technique in obstetrics. J Perinat. Med. 31 (2003) 395-398.

7) Campero L. Hernández B. Leyva A. Salud Pública de México, 2007; Vol. 49, No. 2, 118-125.

30

8) Edwards PS, Lipp A., Holmes A., Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database Syst Rev 2007.

9) Mathai M, Hofmeyr GJ., Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2007.

Literatura analizada

10) Dodd JM, Anderson ER, Gates S., Surgical techniques involving the uterus at the time of caesarean section (Protocol), Cochrane Database Syst Rev 2007.

11) Wilkinson, C, Enkin MW., Absorbable staples for uterine incision at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2007.

12) RCOG Press, Caesarean section Clinical Guideline, RCOG, Abril 2004. 13) Hopkins L, Smaill F., Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for caesarean

section.Cochrane Database Syst Rev 1999. 14) Wilkinson C. Enkin MW., Manual removal of placenta at caesarean section. Cochrane

Database Syst Rev 3, 2007. 15) Jacobs J. Hofmeyr GJ., Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine

incision at caesarean section. Cochrane Database of sys Rev 3, 2007. 16) Enkin, MW, Wilkinson C., Single versus two layer suturing for closing the uterine

incision at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 3, 2007. 17) Bamigboye AA., Hofmeyr GJ., Closure versus non-closure of the peritoneum at

caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 3, 2007. 18) Anderson ER, Gates S. Techniques and materials for closure of the abdominal wall in

caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2004. 19) Gates S, Anderson ER. Wound drainage for caesarean section. Cochrane Database

Syst Rev 3, 2005. 20) Alderice F, McKenna D. Techniques and materials for skin closure in caesarean

section. Cochrane Database Syst Rev 3, 2007