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refuerzo positivo y la disminuci n de las conductas conrefuerzo negativo (disculpas por el lenguaje nerd).

En palabras de Kanter, Puspitasari, Santos, & Nagy(2012):La hip tesis detr s del abordaje de cambio conductualdirecto en AC no consiste en sostener que los factoresconductuales son los nicos relevantes para la depre-si n, sino que la depresi n es un trastorno de muchossistemas y que el cambio conductual, en el contexto deuna relaci n genuina, emp tica y validante, es un m -todo directo y pragm tico para alterar ese sistema.(p.362)

Hay algunas dudas que surgen usualmente al conside-rar un abordaje “simple” comoAC. La primera es, qutanto funciona?, es decir, qu tan eficaz es para el tra-tamiento de la depresi n?

Una manera de responder a esto podr a ser asignar pa-cientes a un tratamiento de AC y comparar los resulta-dos con pacientes asignados a otro tipo de tratamientoestablecido (por ejemplo, terapia cognitiva para depre-si n o psicof rmacos), o bien comparar el desempe ode los pacientes en tratamiento vs pacientes en lista deespera. Y en efecto, esto se ha hecho en varias ocasio-nes. AC tiene un buen n mero de investigaciones acu-muladas, como podemos ver en el gr fico a continuaci n(Dimidjian, Barrera, Martell, Mu oz, & Lewinsohn,2011):

Bas ndonos en esto, la respuesta a la pregunta que encabe-za esta secci n es: hasta donde sabemos,AC funciona al me-nos tan bien como otros tratamientos eficaces paradepresi n.

En una investigaci n particularmente relevante se ana-lizaron 17 ensayos controlados aleatorios incluyendo1109 pacientes, y se concluy que AC es m s eficaz endepresi n que la psicoterapia breve, la terapia de apoyo,e igualmente eficaz que la terapia cognitivo conductual(Ekers, Richards, & Gilbody, 2008); otras investigacio-nes ofrecieron conclusiones similares (Cuijpers, vanStraten, &Warmerdam, 2007; Mazzucchelli, Kane, &Rees, 2009). En base a estos datos, AC ha sido incluidacomo un tratamiento basado en la evidencia para depre-si n en las gu as cl nicas del NICE en el 2009.

Ahora bien, m s all de si es un tratamiento eficaz, unasegunda objeci n que podr a formularse podr a ser:trat ndose de un abordaje m s simple que otros trata-mientos, es efectiva con pacientes con depresi n m ssevera? La evidencia sugiere que AC con los pacientescon sintomatolog a depresiva m s severa parece desem-pe arse igual que otros tratamientos, e incluso algunasinvestigaciones sugieren que es incluso m s efectiva enesos casos.

Comp rese el gr fico de la p gina siguiente, del estu-dio de Dimidjian y colaboradores que compara la re-ducci n en sintomatolog a depresiva (medida con elInventario de Depresi n de Beck), a lo largo de 16 se-manas (Dimidjian et al., 2006). En el cuadro de la de-recha est n los pacientes con depresi n moderada, y enel de la izquierda, los pacientes con depresi n severa.Las siglas corresponden a Activaci n Conductual (BA),Terapia Cognitiva (CT), y antidepresivos (ADM, paro-xetina en este caso). Como se puede observar, AC re-sult particularmente efectiva con los pacientes con altagravedad. En palabras de los autores “AC fue compara-ble en eficacia a la medicaci n antidepresiva y m s efi-caz que Terapia Cognitiva, uno de las psicoterapias conmejor apoyo, para los participantes m s severamente de-primidos”(p.667)

La tercera cuesti n, en extremo importante, es qu tan-to se mantienen los efectos del tratamiento, es decir, qutasa de reca das tiene AC. Seg n lo que sabemos hastaahora, los efectos de AC se mantienen en el tiempo demanera similar a otros tratamientos. En distintos segui-mientos de los efectos deAC y Terapia Cognitiva (TC)se ha encontrado que la tasa de reca das es similar pa-

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Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N 2, 2016

ra ambos abordajes (Dobson et al., 2008; Gortner, Go-llan, Dobson, & Jacobson, 1998). Por supuesto, las re-ca das est n presentes (no existen tratamientos perfectos),pero hasta ahora, no hay psicoterapias que puedan de-mostrar tasas de reca da m s bajas que las de estas in-vestigaciones.

Una ramificaci n interesante, sin embargo, es queMBCT (Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness, v a-se el cap tulo 2), se puede utilizar espec ficamente pa-ra reducir las reca das en depresi n, con muy buenosresultados, lo cual sugiere la posibilidad de un trata-miento para la fase aguda de la depresi n, y uno de man-tenimiento, como MBCT, para reducir reca das.

Una de las ventajas que presenta AC es que se trata deun tratamiento simple, relativamente sencillo de apren-der y aplicar. Ekers y colaboradores (2008), por ejem-plo, no encontraron correlaci n alguna entre el nivel deentrenamiento del terapeuta y los resultados obtenidos,lo cual podr a indicar que AC ser a un tratamiento efi-caz incluso aplicado por terapeutas noveles.

Otra ventaja es que al tratarse de un tratamiento flexi-ble y con pocos componentes, es f cil de adaptar a di-versas poblaciones y formatos. Dos hechos dan buenacuenta de que esto ya est sucediendo: la existencia devarios protocolos para poblaciones minoritarias, y tam-bi n que una buena parte de las investigaciones sobreAC se han realizado con pacientes hispanoparlantes.

Quiz valga la pena citar al respecto nuevamente a Kan-ter (2012):

Quiz la promesa definitiva de activaci n conductuales que se pueden desarrollar protocolos de entrenamien-to que maximicen su recepci n e implementaci n man-teniendo la fidelidad a sus mecanismos a trav s dediversos proveedores, mbitos y pacientes, a la vez quese minimiza el uso de recursos de entrenamientos. Siuna diseminaci n efectiva y eficiente se puede conse-guir de esta manera, activaci n conductual podr a ejer-cer un gran impacto en el peso que la depresi n tienepara la salud p blica global. (p.362)

Considerando el costo que la depresi n tiene sobre lasalud p blica, y la escasez de recursos en salud mentalque parece end mica en toda Latinoam rica, quiz seamomento de comenzar a prestar m s atenci n a activa-ci n conductual como una opci n m s que atractiva pa-ra el tratamiento de la depresi n.



Psicoterapia Anal tico Funcional (FAP, por las siglas eningl s) es un modelo de terapia cuya herramienta prin-cipal y foco de trabajo est en la relaci n terap utica.S , s , ya s lo que van a decir: todas las terapias traba-jan con la relaci n terap utica, gran noticia, y no s loeso, sino que han corrido r os de tinta sobre el rol de losfactores no espec ficos en psicoterapia, es decir, aque-llos aspectos de la psicoterapia que no pertenecen a unmodelo en particular pero que est n presentes en todaintervenci n: el encuadre, la educaci n, expectativas demejor a, entre otros, pero la relaci n terap utica es lagran vedette de los factores no espec ficos.

Las terapias basadas en la evidencia no han hecho o -dos sordos a este aspecto de la terapia. Sin embargo, ypese a la importancia que se le concede nominalmente,no son precisamente numerosas las investigaciones y re-cursos respecto a c mo fomentar una buena (ie. til) re-laci n terap utica. La particularidad de FAP, en esteaspecto, es que deliberadamente enfoca la relaci n te-rap utica, es decir, intenta transformar ese factor no es-pec fico en un factor espec fico, utilizando la relaci nterap utica como veh culo principal del cambio terap u-tico, por medio de principios del conductismo radical.

Los desarrolladores de este abordaje son Robert Koh-

lenber y Mavis Tsai, que describen de esta manera losinicios del modelo:

Originalmente desarrollamos FAP para explicar porqu algunos de nuestros pacientes que recib an Tera-pia Cognitivo Conductual (TCC) est ndar mostrabantransformaciones inesperadas y profundas en sus vi-das, m s all de las expectativas usuales del tratamien-to. Cada uno de estos notables casos involucr unarelaci n terapeuta-paciente particularmente emotiva,intensa e involucrada. Buscamos explicar estas rela-ciones utilizando un an lisis conductual radical delproceso psicoterap utico (…), que enfatizaba la histo-ria nica de cada individuo. (Tsai et al., 2009, p.2)

Para quien escribe, lo m s notable de FAP desde el pri-mer momento es que se trata de un abordaje puramen-te conductual. Ahora bien, el conductismo no esprecisamente conocido por su sentimentalismo y ternu-ra, pero el subt tulo del libro que acabamos de citar es“Conciencia, coraje, amor y conductismo”. Rara mix-tura si las hay, y sin embargo, las premisas en que se ba-sa este abordaje son rigurosamente conductuales–probablemente FAP sea uno de los modelos m s cer-canos a los principios b sicos del conductismo– por locual daremos un peque o rodeo exponiendo algunasideas b sicas del an lisis de la conducta.

Psicoterapia Analítico Funcional

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El an lisis de la conducta humana que sostiene el con-ductismo radical postula que la conducta est controla-da o influenciada por el contexto, es decir, por losest mulos que est n presentes antes de la conducta (de-nominados “antecedentes”), y por los efectos que esaconducta tiene en el ambiente (sus “consecuencias”).Esas consecuencias influyen sobre la probabilidad deque dicha conducta se repita, pueden hacer que la con-ducta tenga mayores probabilidades de repetirse en unfuturo, en cuyo caso las llamamos “refuerzos”, o quetenga menores probabilidades de repetirse, en cuyo ca-so las llamamos “castigo”.

Se alemos que ninguna consecuencia, ning n est muloconcreto es un refuerzo o castigo en s , sino que las de-finimos de uno u otro modo seg n el efecto que tengasobre la conducta. Refuerzo o castigo es una funci nque un est mulo adquiere en base a la historia de apren-dizaje de un individuo. Por esto, y al contrario de lo quepodr a suponerse, un shock el ctrico no es un castigoper se, salvo que reduzca la probabilidad de ocurrenciade una determinada conducta en el futuro. Bajo ciertascircunstancias, el mismo shock el ctrico podr a funcio-nar como un refuerzo para una determinada conducta.

Debido a esto, la perspectiva conductual es necesaria-mente hist rica: se considera no s lo la conducta a ana-lizar, sino tambi n sus antecedentes, sus consecuencias,y c mo afectan a la conducta futura. Tambi n se inclu-ye en este an lisis la historia de aprendizaje del indivi-duo, es decir, la historia de las relaciones entre elindividuo y su ambiente.

Hay dos aspectos al analizar una conducta: uno es sutopograf a, es decir, en qu consiste exactamente esaconducta, y el otro es su funci n, es decir, la relaci nque establece entre antecedentes y consecuencias. Dosconductas pueden ser topogr ficamente similares perofuncionalmente distintas (el gesto para llamar a un taxies similar al saludo nazi, pero la funci n es claramentedistinta), y tambi n opera la inversa: varias conductas,topogr ficamente distintas, pueden tener la misma fun-ci n (por ejemplo, hay varias maneras para intentar man-tener el p nico bajo control, tales como respirar de ciertomodo, tomar un clonazepam, evitar lugares con mucha

gente, etc., conductas distintas entre s pero con una fun-ci n similar)

Esta forma de analizar una conducta puede aplicarse aconductas simples, como por ejemplo, el movimientode un dedo al encender la luz, pero tambi n a conduc-tas m s complejas, como una conversaci n con un te-rapeuta. Este an lisis de la conducta tiene un objetivoclaro: predecir e influenciar. Una conducta puede tenerm ltiples consecuencias, y no todas ellas ser n relevan-tes si queremos modificarla. El fin ltimo es poder iden-tificar los aspectos ambientales relevantes (y en principiomanipulables), que influencian esa conducta en cues-ti n.

Una nota sobre este ltimo p rrafo: la palabra “influen-cia” (o la que se usaba anteriormente: “control”), tien-de a provocar escalofr os en los terapeutas, pero enrealidad se trata de algo que hacen todas las psicotera-pias: un terapeuta interpretando un lapsus, dando unatarea, se alando una distorsi n, est influenciando alpaciente, a n sin propon rselo deliberadamente.Y esjustamente asumir este hecho y llevarlo al campo de laterapia la tarea que gu a a FAP.

En base a los principios bosquejados en la secci n an-terior, FAP formula algunos principios y pautas de in-tervenci n basados en las interacciones terap uticas

FAP emplea el concepto de funci n de la conducta pa-ra establecer un paralelo entre las conductas que suce-den fuera de la sesi n y las conductas que sucedendentro de la sesi n. Como dijimos antes, dos conductaspueden ser funcionalmente similares aunque descripti-vamente sean distintas. FAP plantea entonces que algu-nas conductas que suceden en sesi n van a ser similaresa algunas conductas significativas que ocurren fuera dela sesi n (que es donde querr amos ver los cambios).

FAP utiliza el concepto de Conductas Cl nicamente Re-levantes (CCR), para guiar las intervenciones. CCR estoda conducta que sucede en sesi n y que tiene algunaimportancia para el tratamiento de acuerdo a los obje-tivos de trabajo. Se distingue entre CCR1, cuando sonocurrencias de las conductas problem ticas y CCR2



cuando son conductas que se alan mejor as (existentambi n las CCR3, que pasaremos por alto en esta pe-que a recorrida).

Kohlenberg y Tsai (2009), las definen as :

(Las CCR1 son) problemas del paciente que ocurrenen sesi n. Las CCR1 son ocurrencias en sesi n de losrepertorios del paciente que han sido especificados co-mo problemas, de acuerdo a las metas para la terapiay la conceptualizaci n de caso. Debe haber una co-rrespondencia entre CCR1 espec ficas y problemas co-tidianos particulares. Comprender las CCR1 requiereuna apreciaci n de la conducta en t rminos de clasesde respuesta que incluyen distintas topograf as conduc-tuales (…). Si FAP es exitosa, los CCR1 deber an dis-minuir en frecuencia a lo largo de la terapia (p.12)

Para dar un ejemplo un poco burdo, supongamos quetenemos un paciente cuyo motivo de consulta es la di-ficultad para generar relaciones sociales cercanas. Eneste contexto, una CCR1 podr a ser por ejemplo que du-rante la sesi n, ante una pregunta del terapeuta acercade sus emociones, el paciente cambie de tema (indican-do presumiblemente evitaci n de temas de intimidad).Una CCR2, en cambio, podr a ser que ante una pregun-ta de este tipo, el paciente hable sobre algo que le resul-ta doloroso, resultando en mayor intimidad en el v nculoterap utico.

Ahora bien, como dec amos antes, una conducta au-menta sus probabilidades de repetirse seg n las conse-cuencias con las que se encuentre.Y dado que elterapeuta es el contexto del paciente, aqu l intentar re-forzar las CCR2, y extinguir (abstenerse de reforzar), lasCCR1, por medio de expresar y amplificar sus respues-tas ante las conductas del paciente. En el ejemplo queacabamos de dar, un terapeuta podr a reforzar esa CCR2por medio de un comentario (“aprecio que compartie-ras conmigo que es valioso para vos, a n cuando seadoloroso”), un gesto de cercan a, o simplemente pres-tando atenci n en silencio –lo que sea que funcione co-mo refuerzo para esa conducta en particular.

Es interesante notar que, consistentemente con una pers-pectiva contextual-funcional las conductas cl nicamen-

te relevantes no se limitan a las conductas del paciente,sino que tambi n se incluyen las conductas problem -ticas y positivas del terapeuta (denominadas T1 y T2respectivamente)

En base a esta definici n de las CCR, FAP postula cin-co reglas de intervenci n, que no deben ser tomadas co-mo instrucciones r gidas, sino como principios aobservar para guiar el trabajo terap utico:

Regla 1: Prestar atenci n a las CCR.Esencialmente esta regla es un recordatorio para el te-rapeuta de que las CCR van a ocurrir durante la hora deterapia. Es el trabajo del terapeuta FAP observar y no-tar estas conductas cuando ocurren. Por ejemplo, un pa-ciente que experimenta dificultad para conectarse otraspersonas en su vida cotidiana puede responder con unchiste frente a una pregunta del terapeuta sobre temasprivados, lo cual podr a constituir una conducta cl nica-mente relevante con respecto al problema del paciente.

Regla 2: Evocar las CCR.No alcanza con esperar a que las CCR sucedan, sinoque el terapeuta FAP estructura la relaci n terap uticapara evocarlas, para lo cual se pueden utilizar todo tipode recursos, desde conversacionales hasta t cnicas deotros modelos terap uticos con el prop sito espec ficode evocar CCRs por parte del paciente, ya sea en la se-si n o entre sesiones.

Regla 3: Responder contingentemente a cualquierCCR que ocurra en sesi n.Esta es la regla esencial que define el mecanismo te-rap utico FAP. Los momentos claves en FAP son cuan-do una CCR2 (conducta de mejor a), ocurre y elterapeuta se ve naturalmente afectado por ella. El tera-peuta expresa o amplifica su respuesta natural al pacien-te en un intento de reforzar la conducta de mejor a. Porejemplo, el terapeuta responde con inter s y calidez (re-fuerzo positivo) cuando un paciente que cambiaba detema cuando se le preguntaba sobre asuntos personales(CCR1), habla espont nea y abiertamente sobre un te-ma privado que lo preocupa (CCR2).

FAP enfatiza que el refuerzo debe ser natural (esto es,similar a como se dar a en la vida fuera de sesi n), de



modo que los terapeutas FAP intentan desarrollar rela-ciones genuinas y compasivas con los pacientes y per-miten que sus reacciones naturales en el momento gu ensus respuestas ante las CCR.

Regla 4: Observar los efectos potencialmente refor-zantes de la conducta del terapeuta en relaci n alas CCR del paciente.Para comprender esta regla, debemos recordar que losconductistas definen el refuerzo funcionalmente, comocualquier evento que lleve a un incremento de la con-ducta, y no topogr ficamente seg n alguna forma es-pec fica de la conducta. Por esto, para que un terapeutasepa si la regla 3 est efectivamente ocurriendo, la regla4 alienta al terapeuta a observar los cambios conduc-tuales del paciente a lo largo del tiempo. En el ejemploque utilizamos anteriormente: cuando el terapeuta res-ponde c lidamente a develaciones personales del pa-ciente, esas conductas se vuelven m s frecuentes omenos frecuentes? Si se trata del primer caso, la res-puesta del terapeuta estar a funcionando como un re-fuerzo, si no, podr a estar funcionando como castigo.

Regla 5: Proveer interpretaciones funcionales de laconducta.Las interpretaciones funcionales se refieren a identifi-car antecedentes y consecuencias en sesi n para unaconducta dada (es decir, realizar an lisis funcionales deforma colaborativa con el paciente), de manera de po-der generalizar este an lisis a la vida fuera de la sesi n.Esta regla incluye tambi n alentar estrategias de gene-ralizaci n de la conducta, tales como tareas entre sesio-nes.

Resumiendo lo dicho, FAP provee una estrategia gene-ral para que la relaci n terap utica pueda ser utilizadade manera tal que genere impactos duraderos fuera delas sesiones, empleando para esto las respuestas del te-rapeuta en la relaci n terap utica. Esto tiene algunasconsecuencias respecto al estilo de las sesiones. En pri-mer lugar, las sesiones de FAP est n enfocadas en el mo-mento presente, es decir, en los intercambios y respuestasque ocurren en ese momento en particular. Aun cuandose est hablando de un tema externo a la sesi n, el focoestar en lo que ese tema genera, aqu y ahora.

En segundo lugar, las sesiones FAP son emocionalmen-te intensas. Creo que no hay otra manera de decirlo. Setrata de una forma de terapia que busca evocar en la re-laci n terap utica aquellos aspectos m s dolorosos dela vida del paciente, por lo cual la emocionalidad quemaneja es alta. Tambi n los entrenamientos para tera-peutas de FAP suelen ser emocionalmente intensos, yaque la formaci n del terapeuta se realiza principalmen-te de manera experiencial.

Hablando desde otro lugar, FAP es un modelo que pornaturaleza se presta para la integraci n, y de hecho tie-ne v nculos muy cercanos con otros modelos de terce-ra ola. En terapia dial ctico conductual (DBT), seincluyen principios de FAP para guiar la relaci n te-rap utica; asimismo es una frase repetida en la comu-nidad de terapia de aceptaci n y compromiso (ACT)que “no se puede hacer ACT sin FAP”. Se trata de abor-dajes hist ricamente tan cercanos que el intercambio esfluido en ambas direcciones, incorporando mutuamen-te desarrollos y avances. Por esto, si est n buscando unaconceptualizaci n que mejore su comprensi n de la re-laci n terap utica, trabajen con el modelo que trabajen,FAP puede ser una excelente opci n.



Terapia Conductual Integrativa de Pareja (IBCT), ocu-pa un lugar especial dentro de las terapias de tercera olaporque es el nico modelo exclusivamente dedicado altrabajo con parejas.

Una caracter stica de IBCT, que comparte con otros mo-delos de tercera ola, es que pertenece a la tradici nemp rica en psicoterapia, no a la especulativa. Esto esimportante porque a diferencia de los modelos de psi-coterapia individual, en terapia de pareja los modelosbasados en evidencia son relativamente escasos mien-tras que abundan los modelos especulativos. IBCT fuedesarrollada por Andrew Christensen y Neil Jacobsondurante la d cada de los 90 (de paso, este es el mismoNeil Jacobson que ha estado vinculado a activaci n con-ductual).

IBCT entonces, no s lo pertenece a las terapias de ter-cera ola, sino adem s a la tradici n de terapias de pare-ja basadas en la evidencia, tales como TerapiaConductual de Pareja (Jacobson & Margolin, 1979), oTerapia Cognitivo-Conductual de Pareja (D. H. Baucom& Epstein, 1990), por nombrar un par. Ahora bien, mien-tras que otros modelos de terapia de parejas utilizan ca-si exclusivamente estrategias de cambio y entrenamientoen habilidades, IBCT se distingue por balancear los ele-mentos de cambio con aceptaci n en la pareja.

C mo se trabaja desde IBCT entonces? En primer lu-gar el terapeuta trabajando con la pareja intenta generary compartir una “formulaci n”, es decir, una explica-ci n tentativa de por qu la pareja ha llegado a la situa-ci n actual, bas ndose en la evaluaci n de m ltiplesdimensiones durante las primeras entrevistas. La for-mulaci n tiene como finalidad proveer una idea organi-zadora de la situaci n de la pareja y tiene trescomponentes:

Tema: El tema representa las funciones de una ampliagama de conductas problem ticas en una pareja. Dichode otro modo, el tema resume cu l es el eje del conflic-to en esa pareja. Por ejemplo, un tema puede ser “cer-can a-distancia”, en donde el foco de conflicto reside enque uno de los miembros busca cercan a y el otro bus-ca autonom a, otro tema puede ser “control-responsabi-lidad”, o “artista vs cient fico”, “convencionalidad-noconvencionalidad”, entre varios otros.

Polarizaci n: sta se refiere a c mo los intentos de li-diar con las diferencias que surgen a partir del tema lle-van a que las posiciones se extremen y las diferenciasse exacerben. Por ejemplo, frente a un tema de cercan a-distancia, el proceso de polarizaci n podr a ser que unode los miembros se acerca buscando cercan a mientras

Terapia Conductual Integrativade Pareja


que el otro se aleja buscando autonom a, lo que a su vezgenera que el otro miembro busque cercan a, etc.

Trampa mutua: se denomina as al resultado del pro-ceso de polarizaci n y se refiere a la experiencia priva-da, de cada uno de los miembros de la pareja, de sentirseatascado y desesperanzado, una experiencia que puededescribirse aproximadamente as : “He hecho todo lo quepude pensar para cambiar a esta persona.Y aun as ,cuanto m s lo intento, peor se ponen las cosas. Pero nos qu otra cosa hacer. Si me rindo, la relaci n est con-denada a ser de una manera que no quiero. Nada va acambiar. Por eso no veo otra alternativa m s que conti-nuar mis esfuerzos, a n si no han servido de mucho has-ta ahora (…) Pero no me siento optimista, as que estoyatascado/a. No puedo detenerme, pero continuar pare-ce empeorar las cosas”.

Es interesante mencionar que Jacobson y Christensen(1996), se alan que esta sensaci n de estancamiento ra-ramente es explicitada y etiquetada y que las parejas quepueden explicitarla y discutirla por lo general no nece-sitan de la terapia.

La formulaci n se realiza durante las primeras entrevis-tas; no se trata de una etiqueta fija e inamovible sino deun concepto m s bien fluido y din mico que puede mo-dificarse durante el curso del tratamiento. Una vez quese llega a una formulaci n, el terapeuta formula un plande tratamiento bas ndose en sta.

A grandes rasgos hay dos tipos de intervenciones enIBCT: intervenciones para generar aceptaci n e inter-venciones para generar cambio. Dentro de cada cate-gor a hay estrategias generales y dentro de cada estrategiahay t cnicas espec ficas.

Intervenciones de aceptaci ny•Aceptaci n enfocada en la intimidad: se trata deaceptaci n para transformar las diferencias en oportu-nidades de construir intimidad y cercan a. Esta estrate-gia se moviliza en diversas t cnicas, como por ejemplo

o Acercamiento emp tico: consiste en generar acep-taci n a trav s de reformular las conductas problem ti-

cas en t rminos de la formulaci n general. As lasconductas negativas y los problemas se reformulan co-mo una expresi n del tema de la pareja y de la polari-zaci n. Una reformulaci n m s compasiva ydesculpabilizante permite que las diferencias se trans-formen en puntos de encuentro.o Desapego unificado: esta t cnica, similar a un an -

lisis funcional “en fr o”, consiste en promover una pers-pectiva descriptiva, desapegada, con respecto alproblema. Tal como lo describen Jacobson y Christen-sen: “El terapeuta involucra a la pareja en una conver-saci n acerca de la secuencia del conflicto entre ellos,acerca de lo que ‘dispara’ las reacciones de cada uno, yacerca de la interconexi n de los incidentes espec ficoscon cada uno y con su tema.

En esas discusiones el terapeuta cuidadosamente evitacualquier an lisis evaluativo que pueda asignar respon-sabilidad o culpa a una persona. El nfasis se pone enuna descripci n desapegada de la secuencia problem -tica.

• Tolerancia: la meta es minimizar el impacto de lasconductas negativas del c nyuge. La intenci n de last cnicas de tolerancia no es transformativa (como s esen el caso anterior), sino de reducci n del impacto. Seutilizan cuatro t cnicas dentro de esta estrategia:o Destacar las caracter sticas positivas de la conduc-

ta negativao Juegos de rol de la conducta negativa en sesi no Fingir conductas negativas entre sesiones (similar a

prescripci n del s ntoma)o Auto-cuidados

Intervenciones de cambioLos principales recursos para generar cambio en IBCTson:• Intercambio de conducta: estas son t cnicas conduc-tuales dirigidas directamente a aumentar las conductaspositivas (definidas as en t rminos de la formulaci n),y disminuir las conductas negativas.• Entrenamiento en comunicaci n/resoluci n de pro-blemas: esta estrategia abarca el entrenamiento en ha-bilidades de comunicaci n. Tambi n se incluyen aquestrategias de validaci n. Estas t cnicas ense an a lasparejas a escuchar y a expresarse de manera directa pe-



ro no culpabilizante, de manera de complementar el tra-bajo de aceptaci n.

Es por la convivencia de estrategias de aceptaci n y cam-bio que esta terapia recibe su denominaci n de “Inte-grativa”. A lo largo del tratamiento, el terapeutapropondr estrategias en una u otra direcci n de acuer-do al progreso del tratamiento y la formulaci n realiza-da. En algunos casos, se utilizar n m s las intervencionesde aceptaci n, en otros casos m s las intervenciones decambio, dependiendo de los avatares de la terapia.

El proceso de IBCT, resumido, consiste entonces en eva-luar y llegar a una formulaci n del problema, para a con-tinuaci n aplicar un plan de tratamiento que abarca eluso de estrategias de aceptaci n y de cambio seg n laformulaci n y los an lisis funcionales.

Este proceso sucede en un contexto de sensibilidad ycompasi n. Por ejemplo, la siguiente cita se refiere auna de las habilidades que se requieren de un terapeutaIBCT, seg n Jacobson y Christensen (1996):

El terapeuta de ICT tiene que desarrollar la habilidadde encontrar compasi n y simpat a por la historia de ca-da persona, sin importar que tan antip tico o beligeran-te parezca ser uno de los c nyuges. Nuestra posici n esque la vasta mayor a de personas act an disfuncional-mente en relaciones porque est n sufriendo –a menudode maneras que no llegan a percibir (p.99).

Encontramos nuevamente aqu el hilo que se enhebraen pr cticamente todas las terapias de tercera ola: la uti-lizaci n de tecnolog as de cambio muy efectivas, en uncontexto de compasi n y aceptaci n. La evidencia has-ta el momento para IBCT es promisoria. Si bien es dif -cil evaluar la eficacia de una terapia de pareja, IBCTmuestra una prometedora evidencia. En varias publica-ciones los autores reportan que el tratamiento de IBCTmejor la satisfacci n con la pareja, la estabilidad y lacomunicaci n, tanto a corto como a largo plazo (K. Bau-com, Sevier, Eldridge, Doss, & Christensen, 2011; Ch-ristensen et al., 2004). Se trata, en suma, de una opci ninteresante para los terapeutas que trabajan con parejasy a la vez est n interesados en terapias de tercera ola.



Para empezar, imaginen que son terapeutas frente a es-ta situaci n:El t lefono del consultorio suena a las 17.30 un viernes;has tenido una larga y estresante semana y est s antici-pando un fin de semana relajado. Quien llama es una detus pacientes. Te dice que tiene una crisis suicida y estparada en ese momento en un puente con intenciones detirarse. Hab a planeado dejarte un mensaje en el tel fo-no disculp ndose por su acci n. Tiene una emocionali-dad apagada e indica que varios eventos que sucedieronen las ltimas 48 horas han incrementado su riesgo, yacr nicamente alto. Ha sido frecuentemente hospitalizadaen situaciones similares en el pasado, pero esto rara vezha ayudado. Se siente desesperanzada y reacia a hablar.

C mo responder frente a un caso as ? “ Permanec sen el tel fono y trat s de calmarla ofreci ndole apoyo uotras intervenciones? Intent s resolver el problema quellevaron a la crisis? Intent s averiguar d nde est pa-ra enviar servicios de emergencia en su ayuda? Y si esas , te qued s con ella en el tel fono hasta que lleguen?Vas a requerir una hospitalizaci n? Qu vas a hacer,y principalmente, qu principios vas a utilizar para de-cidir qu hacer?

(Swales & Heard, 2009, p.3)

A todo terapeuta, experimentado o no, le corre un escalofr opor la espalda ante situaciones de este estilo.Y es justamen-te para responder a este tipo de casos que surgi DBT.

DBT se propuso inicialmente como un abordaje dirigi-do exclusivamente a pacientes multiproblem ticos, conconductas suicidas, problemas interpersonales serios yautolesiones, lo que dentro del sistema de diagn sticoDSM-IV se denomina Trastorno L mite de la Persona-lidad (TLP).

El TLP es un trastorno de la personalidad que se carac-teriza por “un patr n general de inestabilidad en las re-laciones interpersonales, en la autoimagen y en laafectividad y una notable impulsividad que comienzanal principio de la edad adulta y se da en diversos con-textos” (American Psychiatric Association, 2000). Loscriterios para diagnosticar TLP incluyen s ntomas afec-tivos, conductuales, interpersonales y cognitivos, que in-cluyen (sin necesariamente limitarse a ellos):• Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividaddel estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disfo-ria, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas ho-ras y rara vez unos d as).

• Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar-

Terapia Dialéctico Conductual


la (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado cons-tante, peleas f sicas recurrentes).• Sentimientos cr nicos de vac o o inutilidad.• Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recu-rrentes o comportamiento de automutilaci n.• Un patr n de relaciones interpersonales inestables eintensas caracterizado por extremos de idealizaci n ydevaluaci n.• Impulsividad• Esfuerzos fren ticos para evitar un abandono real oimaginado.• Alteraci n de la identidad: autoimagen o sentido de smismo acusada y persistentemente inestable.• Ideaci n paranoide transitoria relacionada con el estr so s ntomas disociativos graves.

Como se podr n imaginar, un cuadro con esa configura-ci n sintom tica constituye todo un desaf o para el tera-peuta. A menudo los terapeutas trabajando con pacientesTLP se sienten sobrepasados y estresados por lidiar re-gularmente con crisis cr nicas, intentos de suicidio, yenojo dirigido al terapeuta. Incluso para los terapeutasexperimentados puede resultar dif cil lidiar con la propiarespuesta emocional cuando un paciente est recurrente-mente suicida y rechaza la ayuda que ofrece el terapeutaa la vez que demanda ayuda que el terapeuta no puedebrindar. Todo esto aumenta la probabilidad de cometererrores terap uticos, y DBT surgi como una aplicaci nde la terapia conductual para responder a ese desaf o.

DBT fue desarrollada por Marsha Linehan, una psic -loga que conoce el terreno de primera mano: ella mis-ma fue diagnosticada y recibido tratamiento por trastornol mite de la personalidad en su juventud, tras lo cual sededic a desarrollar una forma de tratamiento m s efec-tiva que la que ella recibiera.

Inicialmente Linehan hipotetiz que el n cleo del pro-blema en los pacientes cr nicamente suicidas consist aen un d ficit de habilidades y por lo tanto perge unaintervenci n dirigida a cambiar las conductas problem -ticas por medio de la utilizaci n de herramientas tradi-cionales de psicoterapia conductual, tales como manejode contingencias, entrenamiento en habilidades y expo-sici n. Es decir, inicialmente su abordaje tuvo como ejeprincipal el cambio de conductas. Pero r pidamente se

hizo evidente que el excesivo nfasis en el cambio pod aresultar desastroso en estos casos: “Las iniciativas diri-gidas al cambio r pidamente llevaron a una activaci nemocional incrementada y en ocasiones abrumadora,resultando en ‘cierres’ emocionales, o m s raramente,irse dando un portazo de la sesi n o atacar al terapeu-ta” (Dimeff & Linehan, 2008, p.39). Es un principio co-nocido por los terapeutas: incentivar a una persona acambiar cuando est en medio de un torbellino emocio-nal es una mala idea.

Sin embargo la posici n opuesta, la de abandonar losesfuerzos por el cambio y enfocarse solamente en acep-tar el dolor emocional resultaba igualmente contrapro-ducente en esos casos, dado que no s lo la falta decambios vitales positivos da aba la relaci n terap uticasino que entretanto las conductas problem ticas segu ancausando estragos en la vida del paciente.

De esto se desprendi la conclusi n de que una terapiaque se centrara s lo en el cambio o s lo en la aceptaci nno ser a un buen camino. La propuesta de DBT entoncesresult la de un balance, un punto medio, una dial ctica(de ah el nombre del modelo), entre ambas posiciones.El terapeuta deb a de alguna manera “sostener el cambioy la aceptaci n simult neamente en la terapia, una s nte-sis que al ser hallada podr a engendrar un nuevo cambioy aceptaci n por parte del paciente” (Miller, Rathus, &Linehan, 2006, p.38). El tratamiento DBT se basa en unvaiv n continuo entre el cambio y la aceptaci n, con lameta ltima de crear “una vida que valga la pena ser vi-vida”. En este contexto es que DBT proporciona una gu ay una direcci n a seguir. El tratamiento desarrollado porLinehan intenta balancear elementos de cambio con ele-mentos de aceptaci n, dentro de un marco de trabajo queprovee estructura y contenci n no s lo al paciente, sinotambi n al terapeuta. Veamos a continuaci n cu l es lateor a psicopatol gica que maneja DBT.

DBT tiene una conceptualizaci n propia de la g nesisdel sufrimiento del paciente TLP. Seg n Linehan, elprincipal problema en las personas diagnosticadas conTLP es un desorden extendido del sistema de regulaci nemocional. Esta idea gu a todas las intervenciones y esusada como eje del tratamiento.



Desde esta perspectiva todas las conductas problem ticasde las personas con diagn stico TLP son, o bien intentosde regular emociones dolorosas (por ejemplo, los auto-cortes y lesiones son una forma de disminuir la angustiao malestar), o bien consecuencias de la falla en la regu-laci n emocional (por ejemplo, s ntomas disociativos).

Esta desregulaci n emocional se desarrolla y es mante-nida tanto por factores biol gicos como ambientales.Por el lado de los factores biol gicos se postula que laspersonas con TLP encuentran m s dificultades regulan-do sus emociones debido a caracter sticas especiales desu sistema nervioso central que lleva a que sus emocio-nes dolorosas sean experimentadas de manera m s in-tensa, m s frecuente y m s prolongada.

Sin embargo, los factores biol gicos no son suficientes pa-ra explicar el TLP. El problema surge cuando una personacon alta vulnerabilidad emocional se encuentra cr nica-mente atrapada en un ambiente invalidante. Se denominaas a un ambiente social que comunica que la respuestaemocional a un evento es incorrecta, inapropiada, patol -gica o poco seria. Al no entender las dificultades que afron-tan las personas con vulnerabilidad emocional, las personasen su entorno minimizan y simplifican los problemas, a lavez que no ense an habilidades de afrontamiento m s ade-cuadas: “eso que sent s no es nada”, “te hac s problemapor tonter as”, “no, vos no sent s angustia”, son figuras re-petidas en ambientes invalidantes.

Cuando esto se repite de manera consistente alrededor deuna persona con alta vulnerabilidad emocional, esto en-se a a responder de manera disfuncional, oscilando en-tre inhibici n emocional y expresi n emocional muy alta.

La mayor a de las psicoterapias tienen una nica moda-lidad (grupal, individual, en pareja, etc.). En cambioDBT podr a llamarse propiamente un “programa” detratamiento, ya que consta de m ltiples modalidades he-rramientas, modalidades e intervenciones.

Los modos de terapiaUn programa de DBT involucra varias modalidades deintervenci n:Psicoterapia individual: con principios derivados del an -

lisis de conducta, el paciente y el terapeuta trabajan sobrelas conductas problem ticas, el contexto que las ocasiona,y las mejores formas de solucionarlas. Una herramientaclave (pero no la nica, en absoluto), de esta modalidad esel conocido “an lisis en cadena”, que es otro nombre pa-ra lo que habitualmente se llama an lisis de la conducta.

Entrenamiento en habilidades: paralelamente a la tera-pia individual, los pacientes participan de un entrenamientoen habilidades psicosociales. Este entrenamiento suele rea-lizarse en grupos y se parece un poco a una clase experien-cial: en cada encuentro se propone un tema (hay un manualque reciben los pacientes), se llevan a cabo ejercicios, se dis-cute y se asignan tareas a realizar entre semanas. Los con-tenidos del entrenamiento han ido modific ndose, perotradicionalmente comprenden cuatro grupos de contenidos:habilidades de conciencia plena o mindfulness; habilidadesinterpersonales; habilidades de regulaci n emocional; y ha-bilidades de tolerancia al malestar.

A partir de estas dos modalidades se genera una din micade trabajo interesante: en la terapia individual se trabaja so-bre el mejor modo de aplicar las habilidades que se apren-dieron en el entrenamiento en habilidades. De esta manera,el grupo de habilidades ense a recursos pero no lidia concrisis, y el terapeuta individual no tiene que transmitir re-cursos, sino trabajar con el paciente para aplicarlos. Adem sde estas modalidades, el programa DBT tradicionalmen-te incluye otras dos:Asistencia telef nica: esto es interesante. Si bien las lla-madas telef nicas suelen suceder en la terapia, DBT es(al menos hasta donde s ), el nico modelo de terapiaque tiene una estrategia expl cita para el manejo de lla-madas telef nicas. El uso del tel fono tiene algunos fi-nes en DBT: ayudar a los pacientes a pedir ayuda demanera eficaz; generalizar el uso de las habilidades enla vida cotidiana (especialmente aplicar habilidades du-rante crisis), y mantener —o reparar— la relaci n te-rap utica

Reuniones de supervisi n para terapeutas: los terapeu-tas, aunque no parezca, tambi n son seres humanos. Entodos los modelos de terapia hay supervisiones (discu-tir un caso con un colega m s experimentado), o las de-nominadas “inter-visiones” (discutir un caso con colegasigualmente experimentados, que pueden ofrecer otra perspecti-



va), peroDBT presenta como caracter stica el establecimiento dealgunas pautas para la supervisi n demanera que sea un espa-cio til para el terapeuta y en ltima instancia para el paciente.

Lo interesante de estas cuatro modalidades es que permitenno s lo ayudar eficazmente a los pacientes, sino algomuyimportante: cuidar al terapeuta. Pueden ser terapias deman-dantes y dif ciles, y un terapeuta sin sost n en esas situacio-nes se expone eventualmente a un s ndrome de burn-out.

DBT postula una serie de principios, axiomas respectoal proceso terap utico, que gu an todas las intervencio-nes e interacciones de trabajo. Cada supervisi n, cadainteracci n terap utica, requiere que el terapeuta recuer-de y respete los siguientes principios:1. Los pacientes est n haciendo lo mejor que pueden2. Los pacientes quieren mejorar3. Los pacientes necesitan mejorar, probar, intentar m sy estar m s motivados al cambio4. Los pacientes podr an no ser la causa de todos susproblemas pero los tienen que resolverlos ellos mismosde todos modos.5. La vida con Trastorno L mite es insoportable en laforma que es vivida.6. Los pacientes deben aprender nuevas conductas entodos los contextos relevantes.7. Los pacientes no fracasan, la terapia s .8. Los terapeutas necesitan sost n, asistencia y colaboraci n.

El principio 7 ha sido siempre uno de mis favoritos, ycreo que es algo que los terapeutas deber an tatuarse enel cr neo: es com n echarle la culpa de una u otra ma-nera a los pacientes por no mejorar (“no tiene motiva-ci n”, “est c moda as ”, y otras estupideces por elestilo). DBT en cambio asume por principio que nuncason los pacientes los que fracasan, sino el terapeuta o laterapia (importa poco si es “verdadero” o no, se trata deun enunciado pragm tico: si se asume que el problemaes la terapia, hay que buscar otras opciones, intentarotros abordajes; si se asume que el problema es el pa-ciente, no hay mucho m s que se pueda hacer)

DBT es un modelo extraordinariamente complejo, conun sinn mero de estrategias y recursos, cuya mera enu-

meraci n exceder a el largo de este art culo. Hay estra-tegias para lidiar con emociones, para cuidar la relaci nterap utica, para iniciar sesiones, para terminarlas, pa-ra lidiar con crisis, con intentos de suicidio, para rela-cionarse con la familia o entorno social del paciente, yun largu simo etc tera. Por esto, hemos preparado dosmapas conceptuales, que incrustamos a continuaci n.El primero es un panorama general del modelo, con lasfunciones, etapas de tratamiento, modalidades y estra-tegias (link: https://www.mindmeister.com/55517780).El segundo est dedicado exclusivamente a las estrate-gias de tratamiento que se utilizan en terapia individual(link: https://www.mindmeister.com/98791610)

DBT es un excelente abordaje, comprehensivo y en ex-tremo compasivo para con los pacientes. En cierto mo-do, es un tiro de escopeta: cubre pr cticamente todos losaspectos imaginables de la terapia, todas las estrategiasterap uticas imaginables (desde recursos de exposici nhasta activaci n conductual, pasando por aceptaci n yreestructuraci n cognitiva). Creo que esto, como todo, tie-ne algunas ventajas y desventajas para los terapeutas.

Entre las desventajas, creo que el principal problema esque la complejidad y volumen de DBT la vuelven unaherramienta muy espec fica, que resulta un tantocostosa para aplicar en otros mbitos menos complejos.Si bien hay aplicaciones y adaptaciones de DBT paraansiedad por ejemplo, un terapeuta que aprenda DBTpara trabajar s lo con ansiedad es como un m dicoaprendiendo neurocirug a para sacar verrugas de la piel—hay formas m s econ micas. Aplicar DBT requiereno s lo un terapeuta con alta formaci n, sino adem sun equipo de trabajo (de hecho, las formaciones deDBT suelen darse s lo a equipos de terapeutas).

Pero esto mismo es uno de los puntos m s fuertesde DBT: esa misma estructura y complejidadpermite que sea extremadamente til para los casosm s desafiantes de la pr ctica cl nica, las personasque m s a menudo tienen dificultades consiguiendoayuda. DBT es, sin discusi n, el mejor modelo depsicoterapia para trastorno l mite de la personalidad ycondiciones similares.



Quiz ACT sea la terapia que m s representa a lo quese denomina “tercera ola”, mayormente debido a que hasido Steven Hayes, uno de los principales desarrollado-res de ACT, quien acu esa expresi n.

Lo primero que podr amos decir es que ACT es una for-ma de psicoterapia. Mejor a n ser a decir que es el or-nitorrinco de la psicoterapia: visto de lejos es dif cil decira ciencia cierta de qu animal se trata, y esa confusi ntiende a no disminuir a medida que uno se acerca alasunto. Los gest lticos encuentran en l componentesde la Gestalt en algunas pr cticas experienciales, a lossist micos les suena familiar la parte de dejar ir el con-trol, a los cognitivo-conductuales les resultan familiareslas herramientas para lidiar con pensamientos, los hu-manistas encuentran semejanzas en la conceptualiza-ci n de valores, etc. Al igual que el ornitorrinco, separece a otros animales, sin serlo.

Sucede que se trata de un modelo extra o; t cnicamen-te (i.e. cl nicamente), las herramientas que utiliza sonecl cticas, provenientes de varios modelos, pero con-ceptualmente, respecto a c mo piensa y trabaja con elsufrimiento humano, es un modelo completamente con-ductual, heredero directo de las tradiciones del conduc-tismo radical.

Parte de esta aparente mescolanza se debe a que quecuando hablamos de ACT no hablamos s lo de un mo-delo de terapia, sino que se trata propiamente de la apli-caci n de una forma de psicolog a que la comunidad deterapeutas e investigadores ACT ha dado en llamar“Ciencia Contextual-Conductual” (CBS, por las siglasen ingl s). Este proyecto tiene varios fines: el desarro-llo de un abordaje comprehensivo y cient fico de la con-ducta humana, de principios y tecnolog as aplicadas, deuna perspectiva cient fica din mica, y de una comuni-dad de investigadores, acad micos, educadores y tera-peutas, entre otros.

ACT es meramente una parte de todo ese proyecto, laparte que se refiere a la aplicaci n de ese abordaje a lapsicoterapia, y si bien quiz sea la m s visible, la CBSno se agota en ella.Y justamente por formar parte delproyecto general, ACT ostenta un sustrato te rico pro-fundo y s lido, el cual, si no se me duermen, tratare-mos de bosquejar.

En primer lugar, ACT tiene una perspectiva filos ficapropia, denominada “contextualismo funcional”, que esun desarrollo con varias vertientes que van desde algu-nas variantes del pragmatismo, pasando por el conduc-tismo radical, incluyendo abundantes referencias a lostrabajos de Stephen Pepper. En sentido estricto, es una

Terapia de Aceptación yCompromiso


forma de epistemolog a y ontolog a; dicho en otras pa-labras, una forma de pararse frente al mundo y de eva-luar los criterios de verdad (no me voy a explayar sobreel tema aqu para no espantar a los dos o tres lectoresfieles que nos quedan, se las debo para la pr xima).Hasta aqu nada nuevo, se me dir , todos los modelosde terapia tienen una posici n filos fica. Concedido,pero en la pr ctica totalidad de los casos la posici n fi-los fica de una psicoterapia es algo que se desarrolla oexplicita luego de haber sido desarrollado el modelo, yfrecuentemente incluso por personas distintas, mientrasque en el caso de ACT, esa posici n filos fica es expl -cita, y anterior al desarrollo del modelo terap utico. Sir-va lo siguiente como ilustraci n: la mayor a de los textosfilos ficos sobre contextualismo funcional se publica-ron a finales de la d cada del 80 y principios de los no-venta, mientras que el primer libro de ACT se publicreci n en el 99. Esto ha permitido que en el momentode publicar el modelo terap utico el suelo filos fico erafirme, lo cual deja poco lugar a dudas.

Adem s de la base filos fica, ACT se basa en un abor-daje original de la cognici n y el lenguaje humanos, de-nominado Teor a de Marco Relacional (RFT, por lassiglas en ingl s). Es una teor a en la misma l nea que“Conducta Verbal”, de Skinner, y curiosamente no esuna teor a cognitiva de la cognici n, sino una teor a con-ductual de la cognici n. RFT es un rea de estudio porderecho propio, que a la fecha tiene alrededor de 400trabajos publicados, la mayor a investigaciones emp ri-cas, y que posee sus propias aplicaciones independien-temente de ACT. Una revisi n de RFT nos har a excederel espacio del art culo (y la paciencia de los lectores),as que remitimos al lector interesado a los textos en eln mero anterior de Horacio.

ACT postula que el sufrimiento humano (y por exten-si n, la patolog a), est en gran medida generado y sos-tenido por lo que podr amos llamar productossecundarios del lenguaje. La misma herramienta quenos permite interactuar eficazmente con el mundo vuel-ta contra nosotros.

Quiz un ejemplo ayude: uno puede decir (o pensar),“en esta ciudad podr a ocurrir un terremoto y dejarnos

a todos patas para arriba”, y buscar modos de preveniro mitigar los da os (por ejemplo, construir edificios re-sistentes a terremotos, mejores sistemas de alarma, pla-nes de evacuaci n, etc.). Ahora bien, esa mismacapacidad es la que nos permite pensar “podr a morirde un accidente y toda mi familia se quedar a en la ca-lle”, y empezar a preocuparnos y ponernos ansiosos porello, empezar a tener insomnio, consumir alcohol…

Pero hay m s. Tambi n es el lenguaje lo que nos permi-te poner nombre a las cosas y categorizarlas de manerade gobernar nuestras acciones hacia ellas: este celulares bueno, este es malo, Psyciencia es el mejor sitio deinternet, este art culo es una porquer a. Pues bien, a po-co de andar, la herramienta comienza a categorizar co-sas m s… complicadas, digamos, y a gobernar tambi nnuestras interacciones con ellas: la ansiedad es mala,sentir p nico es peligroso, la angustia es intolerable, es-te pensamiento es negativo, este pensamiento es positi-vo, soy una mala persona, el suicidio ser a mejor.

De manera que la misma herramienta que nos sirve pa-ra construir mejores edificios, que nos permiti llegar atodos los rincones del planeta, e incluso a la Luna (enestos d as tenemos una sonda mand ndonos selfies des-de Marte y otra haciendo primeros planos de Plut n),la misma herramienta que nos permite prever y tratarepidemias, es la que termina generando una gran partedel sufrimiento humano.

ACT postula que la predominancia del lenguaje generarigidez psicol gica a lo largo de seis dimensiones, queson las que gu an la conceptualizaci n y el tratamiento.As como un palo siempre tiene dos puntas, las dimen-siones tienen dos extremos, uno que est m s cercano ala rigidez y uno que est m s cercano a la flexibilidad.Vamos a describir de qu se trata cada dimensi n, y en-tre par ntesis vamos a poner el nombre de ambos extre-mos, primero el extremo de rigidez y segundo el deflexibilidad.

Predominancia de las funciones verbales (par Fu-si n/Defusi n): se refiere a la tendencia a lidiar con larealidad conceptualizada, m s que con la realidad expe-rimentada, la predominancia de las funciones verbalespor sobre las funciones directas en los est mulos. B si-



camente, es lo que estuvimos describiendo en los p rra-fos anteriores: la evaluaci n, la resoluci n de problemas,dar razones, etc.

Disposici n a estar en contacto con las experienciasinternas (par Evitaci n/Aceptaci n): este proceso se re-fiere a la tendencia a tratar de regular, eliminar, dismi-nuir o controlar experiencias internas (pensamientos,sensaciones, emociones, etc.). Si, como mencionamosantes, evaluamos la ansiedad como “mala”, probable-mente tendamos a evitar situaciones en las que se expe-rimente ansiedad, o tomemos acciones para mantenerlabajo control.

Contacto con el presente (par P rdida del contacto conel presente/Contacto con el presente): cuando las pro-piedades verbales de los est mulos predominan por so-bre las directas (las propiedades f sicas, digamos), laexperiencia se estrecha. Por ejemplo, mientras est n le-yendo esto, indudablemente absortos y fascinados conla lectura, probablemente no le presten atenci n a la for-ma de las letras “a”, ni a las sensaciones en su rodilladerecha.

Sentido del self (par “Yo” conceptualizado/ “Yo” co-mo contexto): la misma capacidad de etiquetar eventosy organizarlos en cadenas l gicas se aplica a uno mis-mo, y este proceso se refiere a las historias que nos ar-mamos sobre nosotros mismos: “yo soy una persona asy as , y soy de esta manera porque me pas esto y estootro” (estoy perezoso para los ejemplos hoy). A menu-do estas historias funcionan como trampas: “no puedohacer esto porque soy as ”, “tengo que ha-cer esto porque soy as ”. Las organizacio-nes que impulsan, por ejemplo, el cambiode denominaci n “discapacitado” a “per-sonas con capacidades diferentes”, est ntratando de mitigar el impacto negativoque el “soy un discapacitado” tiene en lapropia persona y en la sociedad.

Direcciones vitales (par Falta de contactocon valores/Contacto con Valores): una delas consecuencias de la predominancia dela herramienta verbal de resoluci n deproblemas es que con frecuencia lleva a

perder contacto con los ideales u objetivos importantesde la vida: “quiero estar con mis amigos, pero si voy meva a dar verg enza, as que mejor me quedo en casa”,puede ser un buen ejemplo de ello.

Acci n: (Par Inacci n o persistencia evitativa/Acci ncomprometida): esta dimensi n se refiere a las carac-ter sticas de la acci n, en un extremo la acci n compro-metida (acciones guiadas por valores), y en el otroextremo la acci n guiada por evitaci n (ya sea bajo laforma de inacci n o de persistencia evitativa).

Ahora bien, tenemos que tener algo muy en claro: nin-guno de estos procesos es patol gico en s mismo. Laevitaci n puede ser algo til (evitar que duela la cabe-za tomando un ibuprofeno no es algo “patol gico”),mientras que la fusi n es lo que nos permite leer y re-solver problemas, entre otras cosas. La p rdida de con-tacto con el presente es algo deseable cuando miramosuna pel cula o leemos un libro, mientras que no actuaral servicio de los valores y, por ejemplo, evitar una reu-ni n no es algo necesariamente patol gico.

La rigidez y la flexibilidad se mueven a lo largo de es-tas seis dimensiones, y no hay un punto de corte abso-luto, porque la flexibilidad es una cuesti n de grado.Piensen en elongar antes o despu s de hacer ejerciciof sico: no es necesario llegar a ser el hombre de gomapara poder correr dos kil metros.

Estas dimensiones se grafican a veces en un modelo lla-mado “Hexaflex”, que se ve como en el gr fico 1.

Gr fico 1

El hexaflex



Lo interesante del asunto es que como las dimensionesse refieren a conductas, no a construcciones hipot ticasinternas cada una de ellas es operacionalizable y mensu-rable. Podemos establecer el grado de evitaci n, la fre-cuencia de acciones hacia valores, el grado de contactocon el presente, etc., con lo cual las seis dimensiones sevuelven una herramienta muy til para el diagn stico.

Si graficamos a lo largo de estas seis dimensiones a un pa-ciente con poca flexibilidad podr amos ver algo como elgr fico 2, mientras que un paciente con alta flexibilidad ensus conductas se ver a en el hexaflex como en el gr fico 3.

Utilizando como gu a las seis dimensiones descriptas,ACT trata de promover la flexibilidad psicol gica. Noes una terapia que trate de “arreglar algo que est mal”,por decirlo de alguna manera, sino que trata de aumen-tar las habilidades y recursos del paciente. Utilizandotoda clase de herramientas experienciales, los terapeu-tas ACT tratan de crear un contexto terap utico en el

cual se promueva la flexibilidad psicol gica.

Es por esto queACT se parece a un ornitorrinco: cualquierherramienta t cnica (met foras, intervenciones, ejercicios ex-perienciales, etc.) que permita movilizar alguna de esas seisdimensiones puede ser utilizada, venga de donde viniere, pe-ro la conceptualizaci n te rica es extraordinariamente preci-sa. Lo interesante es que la conceptualizaci n permiteaprovechar las capacidades de cada terapeuta: un terapeutagest ltico puedemoverse c modamente en la dimensi n deAceptaci n/Evitaci n a la vez que enriquece su repertorio conlos recursos de la dimensi n deValores, mientras que un lo-goterapeuta quemanejamejor la dimensi n deValores, pue-da a adir la dimensi n deAceptaci n y Contacto con elpresente, y as (de paso, es por esto que cada terapeuta ve co-sas conocidas enACT: depende qu dimensi n se observe).

Las seis dimensiones se ponen en juego todo el tiempo, yla habilidad del terapeutaACT consiste en una danza porel Hexaflex seg n las capacidades del paciente. Si bienACT se puede convertir en un protocolo (y hay varios), elmodelo no lo requiere, y en algunos casos lo desaconsejaexpl citamente a favor de la flexibilidad terap utica.

En concreto, ACT utiliza intervenciones que promuevenla defusi n (disminuir el impacto del lenguaje), la acep-taci n, la toma flexible de perspectiva, el contacto conel momento presente, la clarificaci n de valores y la ac-ci n comprometida con esos valores.

ACT es uno de los modelos de tercera ola de m s r pidocrecimiento. En los ltimos a os se han multiplicado lasinvestigaciones asociadas de manera impresionante. Estecrecimiento tiene su contracara, y es una cierta disper-si n en la evidencia. Dado queACT es por definici n unmodelo transdiagn stico de terapia, el tipo de patolog asinvestigadas es extremadamente amplio (desde ansiedady depresi n, hasta dolor cr nico, psicosis y manejo dediabetes), y eso hace que en lugar de tener evidencia fuer-te para un solo diagn stico (como DBT tiene fuerte evi-dencia para trastorno l mite, por ejemplo), tenga unaevidencia moderada para un rango enorme de trastor-nos(el que mucho abarca poco aprieta, dicen en mi pue-blo). Es una apuesta fuerte, pero una que ha resultado enun modelo muy interesante en la cl nica.

Gr fico 2

Gr fico 3



Aqu cerramos la serie sobre terapias de tercera ola que recorrimos durante dos a os. Las terapias de tercera olahan experimentado un r pido crecimiento en los ltimos a os (incluso la denominaci n “tercera ola” tiene s lodiez a os de historia), y el campo de las psicoterapias ha cambiado con ellas.

Hace diez a os era poco habitual encontrar en un congreso una mesa dedicada a terapias basadas en mindfulnessy aceptaci n; tiempo despu s, empezaron a crearse espacios especializados en los congresos (“Mesa de terapiasde tercera ola”). Hoy es infrecuente que haya mesas dedicadas a tercera ola, porque las presentaciones de terceraola est n distribuidas en los espacios generales. Se ha vuelto habitual tambi n la menci n de conceptos de terce-ra ola en los libros y en los cursos de terapia cognitiva-conductual.

No es un campo tranquilo tampoco. Meramente definir qu terapias son de tercera ola es una tarea extremada-mente dif cil, pero en ltima instancia, in til. El campo todo de las terapias cognitivo-conductuales ha integradoestas ideas y conceptos, y quiz una tarea m s interesante que trazar l mites radique en pensar e investigar en elimpacto que han causado en el campo de la psicoterapia basada en evidencia, y en lo que estas ideas pueden traera la mesa.

Cierre


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