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Rev sta de c enc as

conductuales contextuales

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Horacio

Revista de ciencias conductuales-contextuales

N 2, Enero 2016

Distribuci n gratuita

Licencia Creative Commons 2.0

Grupo ACT Argentina

www.grupoact.com.ar

y Psyciencia

www.psyciencia.comContacto: [email protected]

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Contenidos

Prefacio (p.4)

Introducci n (p. 5)

Terapias Basadas en Mindfulness (p.9)

Terapia Metacognitiva (p.14)

Entrevista motivacional (p.17)

Activaci n Conductual (p.20)

Psicoterapia Anal tico Funcional (p.23)

Terapia Conductual Integrativa de Pareja (p.27)Terapia Dial ctico Conductual (p.30)

Terapia de Aceptaci n y Compromiso(p.34)

Cierre (p.38)

Referencias (p.39)

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ste texto tiene un origen at pico. En el 2013, cuando ya hac a un tiempo que escrib a para Psyciencia

(www.psyciencia.com) me encontr con un art culo de revisi n de la evidencia para las terapias de ter-

cera ola que parec a prometedor (Hayes, Villatte, Levin, & Hildebrandt, 2010).

Nuestro primer instinto fue rese arlo para el blog (otra forma de decir que quisimos plagiarlo), pero enseguida nos

percatamos de que no hab a buenas descripciones de cada uno de los modelos. Claro est , el lector curioso pod a

revisar la bibliograf a relevante a todos y cada uno de los modelos, pero no es tan f cil acceder a tanto material,

sin mencionar que para esos temas el material en castellano escasea, por lo cual decidimos publicar una serie de

art culos introductorios siguiendo la lista de ese art culo de revisi n, serie que terminar a extendi ndose durantedos a os.

Este texto que hoy les traemos es heredero directo de esa serie, adaptada para este formato. Algunos art culos han

sufrido adaptaciones menores (remover algunos links, corregir referencias), y otros tienen secciones completa-

mente nuevas. No pretendemos que cubra todos los aspectos de cada modelo, sino que incluya los elementos m -

nimos que ofrezcan para tener una idea general de las terapias de tercera ola (sospechamos lectores que, como nosotros,

tienden a hacer el m nimo esfuerzo posible).

La serie se public de manera libre en la web, y es por eso que hemos hecho todo lo posible para que siga sien-

do de acceso libre en su formato digital. Esperamos que lo disfruten.

Prefacio

4Grupo ACT y Psyciencia

Fabi n Maero

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n los ltimos a os se ha comenzado a escu-

char con frecuencia en los foros psicol gi-

cos las palabras terapias de tercera ola

(tambi n llamadas terapias de tercera ge-

neraci n), pero rara vez est claramente descripto a qu

se refieren esos t rminos.Y no, la tercera ola no tiene

nada que ver con psicolog a aplicada al surf.

En palabras de Steven Hayes, uno de sus principales re-presentantes: Cuando emergen varios abordajes nue-

vos que son dif ciles de clasificar, es posiblemente una

se al de que el campo mismo se est reorganizando. Es-

to ha sucedido antes en terapia conductual. Parece estar

sucediendo nuevamente. (Hayes, 2004).

Por tanto, tercera ola se refiere a un grupo de terapias

conductuales que comparten cierto esp ritu de poca,

una aproximaci n com n al sufrimiento humano y el

uso de determinadas intervenciones y procedimientos.

La denominaci n fue acu ada por Hayes para agruparperspectivas similares que surgieron casi simult nea-

mente en el campo de las terapias de conducta. Es la

tercera, entonces, porque hace referencia a dos mo-

vimientos similares previos en los desarrollos terap u-

ticos conductuales que tuvieron lugar en el siglo XX,

movimientos que veremos en unos momentos, tengan

paciencia.

Un par de aclaraciones son necesarias antes de conti-

nuar. En primer lugar, el t rmino tercera ola no es hi-

jo de un consenso: tanto Adrian Wells, creador de

Terapia Metacognitiva, como Marsha Linehan, desarro-

lladora del modelo de Terapia Dial ctico Conductual,

no consideran que sus modelos pertenezcan a la terce-

ra ola, sino que los consideran como extensiones de la

terapia cognitivo-conductual (Hofmann & Asmundson,

2008). Entonces, no estamos hablando de una expresi nfruto de una votaci n, sino de una denominaci n til

para agrupar ciertos abordajes terap uticos. En segun-

do lugar, hablar de tercera ola no significa que los de-

sarrollos previos est n superados, sino que m s bien se

designa una expansi n, una prolongaci n del campo.

De hecho, en estos ltimos a os la utilizaci n del t r-

mino tercera ola se ha ido abandonando, a favor de

denominaciones m s contemporizadoras como la de

terapias contextuales cognitivo-conductuales (Hayes

et al., 2010), expresi n que tiene la ventaja de ser m s

descriptiva y precisa pero la desventaja de sonar espan-tosamente, por lo cual en el presente texto seguiremos

hablando de tercera ola. Principalmente porque sue-

na m s sexy.

La primera ola en terapia conductual surgi como la ex-

tensi n cl nica de la investigaci n experimental en prin-

Introduccin:La tercera ola de qu?


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Como mencionamos antes, la tercera ola es una exten-

si n, no una superaci n ni una declaraci n de que todo

tiempo pasado fue peor, y es por eso que en tercera ola

se contin an utilizando procedimientos de la primera y

segunda ola como parte de los paquetes de intervencio-

nes. Registros de pensamientos, t cnicas de exposici n,

aprendizaje de habilidades, etc., son incluidos dentro de

los nuevos abordajes, si bien con ciertas diferencias. Hay

diferentes prop sitos y mecanismos de cambio propues-

tos al utilizar estos m todos: por ejemplo, exposici n en

ACT se utiliza con el fin de incrementar repertorios con-

ductuales, en lugar de reducir el miedo, lo cual lleva a

modificaciones procedimentales notables.

Esto tiene otra consecuencia: los abordajes de tercera

ola tienen un enfoque completamente ecl ctico en lot cnico (aunque no en lo te rico): cualquier interven-

ci n que sea consistente con los principios del modelo

y permita alterar el contexto de un contenido interno

puede ser utilizada. As , estos modelos han tomado pres-

tadas (s , del tipo de pr stamo que se parece a un robo),

intervenciones gest lticas, human sticas, existenciales,

psicodram ticas, etc., y readaptado de acuerdos los prin-

cipios te ricos y emp ricos que las sustentan.

Quiz esta caracter stica sea la m s dif cil de argumen-tar, pero una revisi n a la literatura muestra que el foco

de inter s de estos abordajes es m s amplio que el de

tradiciones anteriores en terapias cognitivo-conductua-

les. Por ejemplo, el libro m s conocido de Psicoterapia

Funcional Anal tica (FAP), tiene como subt tulo Amor,

Coraje y Conductismo; el primer paper con contenidos

de ACT fue publicado por Hayes en 1984, y habla acer-

ca del self y la espiritualidad. El principal objetivo de

DBT es construir una vida que valga la pena ser vivi-

da. Y a n hoy es frecuente encontrar publicaciones e

investigaciones que hablen de valores, de sentido, de es-piritualidad y conciencia, aceptaci n, compasi n, com-

promiso, etc.

Las terapias de tercera ola ofrecen perspectivas distin-

tas sobre el sufrimiento humano y sobre la manera de

alcanzar una vida con sentido. Si bien se trata de tera-

pias subterr neas y poco conocidas (en nuestro entorno

y en todo el mundo), en los ltimos a os han ido co-

brando fuerza y presencia en los medios. En esta intro-

ducci n hemos intentado ofrecer una perspectiva general

respecto a qu demonios son esas terapias, tercera ola

de qu cuernos y qui nes entran dentro de esa bolsa. En

las siguientes secciones recorreremos con m s detalle

los modelos que la integran.

Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N 2, 2016

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En los ltimos a os hemos visto correr r os de tinta (o

de pixeles, seg n el medio), acerca de Mindfulness, ba-

jo la forma de art culos, cursos, entrenamientos, retiros,

etc. Mindfulness es una palabra inglesa que se suele

traducir al castellano como Atenci n Plena, Concien-

cia Plena, o Mente Plena, todas denominaciones al-

go ingratas (es un t rmino que no tiene una equivalencia

literal), por lo cual, y de acuerdo con el uso actual, se-guiremos usando mindfulness, sin traducir.

Una definici n posible es la siguiente:

Mindfulness se trata de estar completamente conciente delo que sea que est sucediendo en el momento presente, sin

filtros ni el lente de las evaluaciones. Puede ser aplicado acualquier situaci n. Dicho simplemente, mindfulness con-siste en cultivar la percepci n de la mente y el cuerpo y vi-vir en el aqu y ahora. Mientras que mindfulness como

pr ctica est enraizada en antiguas disciplinas meditativasbudistas, es tambi n una pr ctica universal de la cual cual-quiera puede beneficiarse. Y de hecho, estar presente y aten-

to es un concepto importante en muchas tradicionesespirituales, incluyendo el Budismo, Cristianismo, Hinduis-mo, Islam, Juda smo y Tao smo (Stahl & Goldstein, 2010).

La cita sostiene que como pr ctica mindfulness ha es-

tado dando vueltas en el mundo durante cientos de a os.

Sin embargo, su arribo a Occidente y su utilizaci n co-

mo recurso terap utico se puede ubicar en un momen-

to hist rico bastante m s espec fico: la segunda mitad

del siglo XX. Desde entonces, hemos visto como el

concepto se ha expandido a varios rincones de la cultu-

ra (nuestro coraz n geek no puede dejar de se alar que

hay ciertos componentes de mindfulness en Star Wars:

en una escena, el maestro Qui-Gon Jinn le dice a su

aprendiz Obi-Wan Kenobi Be mindful!. No estamos

seguros de que estuviera refiri ndose a mindfulness, pe-

ro es Star Wars, as que lo incluimos de todos modos).

Jon Kabat-Zinn, quiz la figura m s importante en la

introducci n de mindfulness como intervenci n terap u-

tica en el mundo occidental, lo dice as : dicho simple-

mente, mindfulness es conciencia momento a momento.

Se cultiva a trav s de prestar atenci n deliberadamente

a cosas a las cuales ordinariamente no les dedicamos ni

un momento de nuestra atenci n.(Jon Kabat-Zinn,

1990)

A pesar de lo que las citas anteriores parecieran suge-

rir, mindfulness es ante todo una pr ctica, no un con-cepto ni una buena idea; una pr ctica que adopta diversas

formas y que por lo tanto se integra de distintas mane-

ras en abordajes terap uticos. Pr cticamente todos los

modelos de tercera ola, expl cita o impl citamente, uti-

lizan alguna forma de mindfulness en mayor o menor

grado, ya sea como pr ctica formal (es decir, medita-

ci n propiamente dicha), como pr ctica informal (acti-

Terapias Basadas enMindfulness


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Si siguen aqu luego de la sopa de letras del ltimo p -

rrafo, se alemos un par de puntos m s. El primero es

que las intervenciones que utilizan mindfulness no son

intervenciones basadas en la buena voluntad y curiosi-

dad meramente: son modelos que se apoyan en investi-

gaci n, en ensayo y error (en el libro de MBCT se puede

leer la historia de las metidas de pata involucradas en el

desarrollo del modelo hasta que se pudo formular un

protocolo con buen funcionamiento) y hasta la fecha han

obtenido resultados generalmente favorables.

Y no s lo los entusiastas de mindfulness dicen esto. Ste-

fan Hofmann, un excelente investigador y esc ptico de

todo el movimiento de tercera ola ( l es una de las ra-

zones por las cuales en mbitos acad micos ya no se

usa el t rmino tercera ola con tanta frecuencia), rea-liz un meta-an lisis de las intervenciones basadas en

mindfulness que termina con esta frase: () estos re-

sultados sugieren que las terapias basadas en mindful-

ness son una intervenci n prometedora para tratar

problemas de ansiedad y trastornos del humor en po-

blaciones cl nicas(Hofmann, Sawyer, Witt, & Oh, 2010).

Un segundo punto a rescatar es que se trata de aborda-

jes grupales y limitados en el tiempo (alrededor de dos

meses, en general), lo que permite disminuir dram ti-

camente los costos de intervenci n y llegar a mayor can-tidad de personas (cosa que en pa ses latinoamericanos,

no es algo a desde ar).

Finalmente, dado que estos modelos no se enfocan en

reducir s ntomas sino en expandir la habilidad de ser

conciente momento a momento (m s all de que cada

programa se aboque a problemas espec ficos), sus be-

neficios permiten un mejoramiento general de la cali-

dad de vida de las personas.

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erapia Metacognitiva (MCT), es un

abordaje perteneciente a la tradici n de la

terapia cognitiva desarrollado por Adrian

Wells, profesor en psicopatolog a cl nica y

experimental en la Universidad de Man-

chester, quien comenz su carrera entren ndose como

terapeuta cognitivo (nota para nerds: se form con el

mism simo Aaron Beck), y cuyo campo primario de in-

vestigaci n ha sido la atenci n y el procesamiento de lainformaci n.

En un recorrido similar al de otros exponentes de

terapias de tercera ola, Wells refiere que desarroll MCT

para dar cuenta de ciertos fen menos que no eran ex-

plicados adecuadamente por los modelos de tra-

tamiento con los que se manejaba: desarroll MCT

porque los abordajes de tratamiento anteriores no dan

cuenta de algunos aspectos importantes de la cognici n,

aspectos que repetidamente emergen en pacientes y re-

portes emp ricos de la experiencia mental en el trastor-no psicol gico(Manchester Psychiatry Society, 2011)

Aunque los procesos que propone ser an comunes a una

amplia gama trastornos, MCT surge ante todo como un

modelo explicativo y de tratamiento para el Trastorno

de Ansiedad Generalizada (TAG). Si bien una descrip-

ci n detallada del TAG exceder a los l mites de este tex-

to, podr amos decir, si nos apuran, que es un diagn stico

cuya caracter stica central es la preocupaci n excesiva

e incontrolable. Para aquellos de ustedes que no est n

familiarizados con las emociones y pensamientos huma-

nos (nuestros lectores extraterrestres o rob ticos, diga-

mos), la preocupaci n es un proceso mental que consiste

en una cadena de pensamientos (de naturaleza princi-

palmente verbal, no en im genes), un proceso acom-pa ado por afectos tales como ansiedad, aprensi n y

tensi n, un patr n cognitivo que suele ser intrusivo, per-

sistente y dif cil de detener una vez iniciado.

Ahora bien, la preocupaci n en el TAG no es cualquier

preocupaci n. Si bien preocuparse es normal (quien est

libre de preocupaciones, que tire la primera piedra), en

el caso de las personas diagnosticadas con TAG la preo-

cupaci n ocupa m s tiempo en su vida, se preocupan

acerca de m s temas y reportan sentir menor control so-

bre sus preocupaciones que las personas sin ese diagn s-tico. Seg n MCT, el TAG se podr a definir como un

estado anormal de preocupaci n. Lo que moviliz los

desarrollos de MCT fue la pregunta qu factores con-

tribuyen al surgimiento de este estilo de pensamiento

y a la dificultad de detenerlo? y es aqu en donde en-

tran en juego las metacogniciones como factor explica-

tivo (Wells & Carter, 2001; Wells, 2005, 2007).

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ntrevista motivacional (MI), es un mode-

lo que inicialmente surgi en el mbito del

tratamiento de abuso de sustancias, y que

se ha ido ampliando progresivamente pa-

ra incluirse en cualquier tratamiento diri-

gido al cambio conductual.

Hay ciertos cambios que son dif ciles de lograr: dejar

de fumar (aqu el autor se da una palmadita en la espal-da para reforzar el mes y medio sin tabaco que lleva),

dejar de tomar alcohol, mantener una rutina de ejerci-

cios o dieta, etc. Las dificultades en realizar estos cam-

bios se suelen asociar a la motivaci n, y MI intenta

aumentar la motivaci n para realizar esos cambios.

Una forma de definir este modelo puede ser la siguiente:

se puede considerar que MI es terapia centrada en la per-sona con una vuelta de tuerca. A diferencia de la terapiacentrada en la persona, MI tiene metas espec ficas: redu-cir la ambivalencia e incrementar la motivaci n hacia elcambio. MI crea una atm sfera en la cual es el pacienteantes que el terapeuta quien se vuelve el principal defensor

y agente del cambio. (Arkowitz & Miller, 2007)

Otra forma de definirla podr a ser esta: MI es un abor-

daje directivo, centrado en el paciente, dise ado para in-

crementar la motivaci n intr nseca para el cambio a

trav s de comprender y resolver la ambivalencia al mis-

mo. (Miller & Rollnick, 2012)

MI es directiva porque refuerza el cambio, y es cen-

trada en el paciente en tanto son las propias metas y

valores del paciente lo que se considera el eje de la in-

tervenci n. La meta principal de MI es generar una con-

versaci n para el cambio, es decir, una conversaci n en

cual la persona pueda verbalizar sus propias motivacio-

nes para el cambio de conducta.

MI utiliza una adaptaci n del modelo transte rico del

cambio de Prochaska y DiClemente (Prochaska & Di-

Clemente, 2005), modelo que explica el cambio con-

ductual como un proceso que comprende varias etapas:

1. Pre-contemplaci n: el paciente niega el problema y

no considera a n el cambio.

2. Contemplaci n: el sujeto reconoce tener un proble-

ma, se muestra m s receptivo a la informaci n en cuan-

to a su problema y las posibles soluciones pero semuestra ambivalente respecto al cambio.

3. Preparaci n: la persona se halla lista para el cambio

y tiene un plan para llevarlo a cabo

4. Acci n: es la etapa en la cual se realiza el cambio

conductual propiamente dicho.

5. Mantenimiento: sigue a la acci n y dura otros 6 me-

ses, el prop sito en este estadio radica en sostener los

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n este cap tulo revisaremos un abordaje pa-

ra depresi n, uno que, comparado con las

teor as psicol gicas m s populares sobre

la g nesis y mantenimiento de la depre-

si n, pareciera ir a contramano. Hablemos

entonces de activaci n conductual para depresi n (AC).

Generalizando un poco, podr amos decir que los abor-dajes psicol gicos m s populares hipotetizan que las

manifestaciones de la depresi n son causadas por cier-

tas experiencias internas de la persona: por ejemplo la

presencia de ciertos pensamientos, o conflictos intraps -

quicos, o desregulaci n de emociones, etc., y en conse-

cuencia utilizan procedimientos terap uticos que intentan

de alguna manera resolver o modificar esas experien-

cias internas, para as modificar las manifestaciones de

la depresi n (la p rdida del inter s, estado de nimo de-

primido, problemas de concentraci n, entre otras).

AC se aproxima al problema en la direcci n opuesta.

No busca en primera instancia el cambio de experien-

cias internas es decir, no intenta cambiar pensamien-

tos, emociones ni sentimientos sino que apunta al

cambio de conductas, rutinas y actividades del pacien-

te, su contexto general de vida. Esto no quiere decir que

las emociones o pensamientos sean ignorados, sino que

no ser n el blanco principal de la intervenci n AC.

Ahora bien, qu significa cambiar conductas y activi-

dades? Significa alentar peque os cambios concretos

en la rutina de un paciente, orientados a actuar hacia lo

que es valioso para esa persona. En AC se generan ac-

tividades concretas de acuerdo a los valores del pacien-

te, y se llevan a cabo con un enfoque de resoluci n de

problemas. Por ejemplo, un paciente con diagn stico dedepresi n que al trabajar con sus valores enuncia que

algo importante para l es ser un amigo presente y con-

fiable, quiz quiera comenzar con una actividad acce-

sible a su nivel de energ a y actividad como por ejemplo

llamar por tel fono a un amigo una vez por semana pa-

ra saber c mo est . De esa manera, se introduce en la

vida del paciente una actividad que es inmediatamente

realizable (al menos en principio) y que encarna en ac-

ciones concretas sus valores personales.

Por supuesto, el abordaje es m s complejo que eso, uti-lizando herramientas como registro de conductas,

brainstorming de valores y actividades, an lisis funcio-

nal, resoluci n de problemas, habilidades sociales, en-

tre otras (las herramientas que se utilizan var an seg n

el tipo de abordaje de activaci n conductual, los hay m s

simples y m s complejos), pero el n cleo del tratamien-

to orbita siempre en torno al aumento de conductas con

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