Revista Cubana de Reumatolog.a(2003) (Congreso)

Revista Cubana de ReumatologíaVolumen V, Num 3, 4, 2003

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Revista Cubana de

SOCI

EDAD CUBANA DE

RE U M ATOLOG I A

ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CUBANA DE REUMATOLOGIA Y DEL GRUPO NACIONAL DE REUMATOLOGIA

Revista Cubana de ReumatologíaVolumen V, Num. 3, 4, 2003

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Diseño y Maquetación:Alexander Blanca

MecacopíaAlina Díazy Autores

Impreso en:Editorial CIMEQ

La Revista Cubana de Reumatología es el Organo oficial de la Sociedad Cubana de Reumatología y del Grupo Nacional deReumatología, tendra una periodicidad semestral de 500 ejemplares con un formato de 18,5 x 25,0 cms.Todos los derechos reservados. Los materiales publicados en esta revista son propiedad de la Editorial CIMEQ y no puedenser reproducidos, almacenados o trasmitidos en ninguna forma o por ningún medio sin la autorización expresa de esta. Alsometer su manuscrito a la consideración del Consejo Editor, los autores aceptan transferir sus derechos sobre susarticulos a la Editorial, una vez que el articulo sea aprobado para su publicación.Los puntos de vista expresados en la revista son responsabilidad exclusiva de los autores

DirectorDr. Alfredo Hernández Martínez

EditorDr. Gil A. Reyes Llerena

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Comité Científico NacionalDra. Gloria Varela Puentes

Dra. Concepción Castell PérezDr. Alfredo Hernández Martínez

Dr. Roberto Torres MoyaDr. Gil A. Reyes Llerena

Dra. Marlene Guibert ToledanoDr. Gilberto López CabrejaDra. Cecilia Coto HermosilloDr. Miguel Estevez del Toro

Comisión Científica InternacionalDr. Jorge Alcocer VarelaDr. Alberto Palacios Boix

Dr. Rafael ValleDr. Oswaldo Castañeda

Dr. Luis Vidal Neira

INDICEINDICEINDICEINDICEINDICE

EDITORIAL¿ POR QUÉ EVALUAR EL RIESGO- BENEFICIO EN LAPRESCRIPCIÓN DE LAS NUEVAS TERAPIASCONSTITUYE UN NUEVO RETO PARA LOSREUMATÓLOGOS? / 3

DESCOMPRESIÓN CÉRVICO-CEFÁLICA EN LANECROSIS ASÉPTICA DE LA CABEZA FEMORAL. / 7

ENFERMEDAD DE KAWASAKI. / 15

MANIFESTACIONES ARTICULARES DE LASENFERMEDADES INFLAMATORIAS DELINTESTINO. / 20

CONDUCTA DE ENFRENTAMIENTO Y DEMANDA DEAYUDA ANTE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICASEN LA COMUNIDAD. EVIDENCIAS DE LOS ESTUDIOSPRELIMINARES COPCORD. / 28

PROGRAMA CIENTÍFICO DEL VIII CONGRESO DEREUMATOLOGIA. / 38

RESUMEN CIENTÍFICO DEL CONGRESO. / 51

RESÚMENES DE CARTELES DEL VIII CONGRESODE REUMATOLOGIA. 52

FOTORREPORTAJE DEL VI CONGRESO / 82


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EditorialEditorialEditorialEditorialEditorial¿ Por qué evaluar el Riesgo- Beneficio en la prescripción delas Nuevas Terapias constituye un nuevo reto para losreumatólogos?

A finales del siglo pasado resultaron impactantes los avances obtenidos en las estrategias tera-péuticas de una serie de afecciones de índole reumática entre las cuales destacan el Lupus E. Sistémico,y la Artritis Reumatoide.

El Lupus, representa al prototipo de enfermedad inflamatoria crónica autoinmune, cuyo cursoestá marcado por exacerbaciones y remisiones, e incluye en su espectro clínico, un amplio rango queva desde una enfermedad relativamente benigna, con rash en piel, artritis y fatiga, hasta una severaafección renal, del sistema nervioso central u otro órgano o sistema con peligro para la vida.(1-4)

La terapéutica estándar ha estado sustentada en el uso de antiinflamatorios no esteroideos,corticorticosteroides, hidroxicloroquina, azatioprina y ciclofosfamida sola o en combinaciones (4 )(5).

Aunque este tratamiento ha sido relativamente seguro, en ocasiones no es tolerado o no resultaefectivo, de manera que entre el 40-50% de los pacientes con este tipo de tratamiento se les suelesuspender debido a efectos adversos.

El Metotrexate, la Ciclosporina, el Micofenolato mofetil, Tacrolimus, Cladribine, Vincristina,Gammaglobulina hiperinmune y Globulina antitimocítica, más recientemente han sido usadas con di-versos grados de aceptación y resultados en series de pacientes con Lupus. De igual modo la terapiahormonal en lupus ha mostrado eficacia pero no ha sido corroborada su capacidad en largos estudios.(6)

No obstante existen hoy una serie de nuevos agentes biológicos que han tenido poca divulga-ción en la literatura médica, y escasa disponibilidad lo cual ha impedido se logre demostrar suspotencialidades y evidenciar su eficacia en la práctica clínica. Constituyen ejemplos la utilización deanticuerpos monoclonales dirigidos contra linfoquinas, como la Il-6. Il-10. IFN a, e ICAM los cualeshan demostrado su capacidad de alterar el curso clínico del Lupus murino. Otros aún en fase pre-clínica muestran potencialidades para el tratamiento del lupus.(7)

El transplante de células potenciales, de médula ósea también se ha usado exitosamente paracontrolar la actividad de la enfermedad. No obstante los precios prohibitivos, y los elevados riesgosde morbimortalidad, han determinado que sea evaluada muy bien su indicación y se use en casos muyseveros.

Los minitransplantes de médula ofrecen ventajas sobre los transplantes tradicionales en cuantoa costos y morbimortalidad. (8) La tolerización de células B, mediante el uso de nóveles agentestambién está en el foco de atención de los investigadores.

Los tratamientos para estas entidades han evolucionado en el tiempo, de manera que la sobrevidase ha duplicado y hoy día la supervivencia es superior al 90% a los diez años.(1) (3) En este sentidohan influído un mejor conocimiento por parte de los reumatólogos acerca de los mecanismos


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etiopatogénicos que obran en su génesis, y la antes mencionada terapéutica actual. Sin embargo losefectos adversos e indeseables así como la posibilidad de infecciones siempre está presente, y cons-tituye un reto para los especialistas encargados de la atención a estos pacientes.

En el caso de la A.R. ha sido colosal el salto cualitativo dado en el orden terapéutico. El interésha estado centrado en evitar que se produzcan las erosiones y el daño articular al cartílago resultanteen parte de la invasión de este, y el hueso subcondral por el pannus proliferante (9), la acción decitokinas (9)(10) (11) así como la participación ofensora directa de células, particularmente lososteoclastos.

Durante años el tratamiento piramidal y otros paradigmas llenaron el horizonte de tratamiento dela A R. Hoy sin embargo nuevos productos ocupan la atención de los reumatólogos en el mundo.

La Leflunomida ha mostrado eficacia y seguridad sobre todo cuando se utiliza asociada almetotrexate. (12)

Los agentes biológicos al parecer han cubierto gran parte de las expectativas que tenían loscientíficos para alcanzar resultados significativos en el tratamiento de pacientes no sólo con A. R, sinotambién con artropatía psoriática.dada la capacidad de estos agentes de neutralizar al factor de Necrosistumoral.(13) Hoy día el uso de anti TNF, ha sido aprobado para otras afecciones como Espondilitisanquilopoyética, otras espondiloartropatías, Behcet, Uveitis, Wegener, Takayasu, y Síndrome deSjogren entre otras.

La introducción en 1999, luego de su aprobación por la FDA, del Infliximab ha mostrado graneficacia en largas series de pacientes. Sin embargo serias infecciones incluyendo la tuberculosis disemi-nada e infecciones oportunistas han sido reportadas señalándose de forma adicional el empeoramientodel fallo congestivo subyacente y la mortalidad relacionada.

La utilización del infliximab mostró una franca mejoría de la sintomatología clínica del 50% de lospacientes con A.R tratados en las primeras dos semanas de su administración. (14)

Catherine y Moreland (14) concluyen el estudio abierto que realizaron señalando al monoclonalcomo bien tolerado y con no más del 10% de efectos adversos generados por el tratamiento. En tantoen el estudio ATTRACT, las reacciones por la infusión fueron más comunes con el 16-20% de loscasos.(15)

El uso de estas drogas precisa de experiencia en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes conA.R, y existen observaciones y reportes publicados acerca de su eficacia y su capacidad de enlentecerla progresión radiológica de la enfermedad. (13)(14)

Las precauciones fundamentales a considerar son los pacientes con Artritis séptica y TB antiguala cual puede reactivarse . Debemos tener en cuenta que no se ha establecido claramente aún sucomportamiento en cuanto a pacientes con neoplasias, linfomas, infecciones crónicas como VIH yHepatitis B. Se desconoce que ocurre durante la lactancia y cuando se asocia a bloqueadores de IL-1. en cuyo caso el riesgo de infecciones aumenta notablemente de igual modo que cuando se usa ensujetos vacunados con virus atenuados. Estas situaciones constituyen un gran reto y una honda pre-ocupación para los reumatólogos.(15)(16)

En mayo del 2001, post marketing de los bloqueadores del TNF, 70 casos de TB fueron repor-tados luego de tratamiento con infliximab por la ‘‘Med Watch spontaneous adverse event reportingsystem de la US, Food and Drugs Administration (FDA)’’ Hasta el 2001, 147,000 pacientes delmundo incluyendo 121, 000 de E. U habían desarrollado este tipo de infección.Los investigadoresseñalaron que en más del 79% de los casos, estos tenían asociada otra droga que afectaba al sistemainmune, generalmente Corticoides o MTX y se constató que la enfermedad infecciosa adoptaba


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diversas formas de expresión.Hubo TB diseminada, ganglionar, pleural meningoencefalitis, TB paravertebral, genital y de la

vejiga. Los datos sugieren que el tratamiento, se asocia a una reactivación de la TB(16)(17)(18)En el caso del Etanercept solo 9 pacientes tenían reporte de TB. Se ha postulado que probable-

mente la causa para que exista un comportamiento diferente en cuanto al índice de infecciones deter-minadas por diferentes agentes biológicos puede ser la vía mediante la cual cada agente bloquea oneutraliza al Factor de Necrosis Tumoral. (19)

Esta valiosa información nos sirve de herramienta para estar preparados y asumir el reto de tratarcon este tipo de terapia cuya eficacia clínica ha sido probada a nuestros pacientes reumáticos teniendoen consideración los efectos deletéreos que imponen y la posibilidad real de graves infecciones.(20)

Probablemente se precise de la aplicación de novedosas guías terapéuticas para realizar unabuena selección primero y luego aplicar correctamente los esquemas terapéuticos sugeridos en losdiferentes Consensos que a nivel mundial se han realizado con el fin de minimizar el impacto negativoque se deriva de estas positivas opciones de tratamiento.

Bibliografía.

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Prof. Gil A. Reyes Llerena.Especialista de Segundo grado Prof. E Investigador Auxiliar del Instituto de Ciencias Médicas.

Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas de Cuba.CIMEQ.


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Centro de Investigaciones Médico-QuirúrgicasServicio Ortopedia y Traumatología

Descompresión cérDescompresión cérDescompresión cérDescompresión cérDescompresión cérvicovicovicovicovico-cefálica en-cefálica en-cefálica en-cefálica en-cefálica enla necrosis aséptica de la cabezala necrosis aséptica de la cabezala necrosis aséptica de la cabezala necrosis aséptica de la cabezala necrosis aséptica de la cabeza

femoralfemoralfemoralfemoralfemoralDrDrDrDrDr.Sc. Alfredo Ceballos Mesa *, Dr.Sc. Alfredo Ceballos Mesa *, Dr.Sc. Alfredo Ceballos Mesa *, Dr.Sc. Alfredo Ceballos Mesa *, Dr.Sc. Alfredo Ceballos Mesa *, Dr.CM. Roberto Balmaseda Manet **, Dr.CM. Roberto Balmaseda Manet **, Dr.CM. Roberto Balmaseda Manet **, Dr.CM. Roberto Balmaseda Manet **, Dr.CM. Roberto Balmaseda Manet **, Dr. Mario. Mario. Mario. Mario. MarioPPPPPedredredredredroso Canto ***, Droso Canto ***, Droso Canto ***, Droso Canto ***, Droso Canto ***, Dr. Roberto Puente Rodríguez ****. Roberto Puente Rodríguez ****. Roberto Puente Rodríguez ****. Roberto Puente Rodríguez ****. Roberto Puente Rodríguez ****

* Profesor Consultante, Académico Titular.** Profesor Asistente.*** Especialista 1er. Grado Ortopedia-Traumatología**** Especialista 2do. Grado Ortopedia Traumatología.

RESUMENLa necrosis aséptica de la cabeza femoral que reconoce variadas etiologías provoca el deterioro del cartílago hialino y lacoxoartrosis. Mostramos los resultados de la descompresión quirúrgica cérvico-cefálica femoral por perforaciones con barrenosde hasta 9 mm de grosor. El acto operatorio se realizó en 33 caderas de 24 pacientes con edades entre 31 y 67, añosde ellos 11 mujeres y 13 hombres, que fueron operados entre los años 1995-2000. Según la severidad de la afección lospacientes fueron clasificados de acuerdo a Ficat (J.Bone Joint Surg. Br., 1985) en :Estadío 0 = 2, Estadío I = 2 Estadío II = 6Estadío III = 14 Estadío IV = 7 Estadío V = 2De los Estadíos III., IV, V, 15 pacientes recibieron tratamiento con Oxigenación Hiperbárica (20 sesiones) en el post-operatorioinmediato. Luego de 3,5 años de seguimiento promedio, 25 caderas se mantuvieron asintomáticas, mientras que 8 sedeterioraron y fue necesario colocarle Prótesis Total de Cadera, para un 75 % de buenos resultados con la descompresión.Concluimos que: Este proceder, que realizamos por Cirugía Ambulatoria, posterga, y en un alto porcentaje evita la ArtroplastiaTotal, siempre que no existan cambios quísticos o hundimiento de la cabeza femoral.

IntroducciónLa Osteonecrósis es un proceso patológi-

co debido a la muerte de elementos vivos delhueso ( osteocitos , células grasas de la médu-la ósea) provocado por varias enfermedades,ciertos medicamentos y lesiones o agresionesespecíficas. 1

Constituye un reto en el diagnóstico ytratamiento de los pacientes que consultan por

dolor de cadera por las siguientes razones:1. Mayor incidencia en varones entre 4ª y 5ªdécada de vida.2. Bilateralidad en el 50 % de los casos.3. Progresión de la lesión desde la instauraciónde la necrosis celular a la alteración de labiomecánica y la coxoartrosis.

En su etiología cuando no existe un an-tecedente traumático se reconocen una serie


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de causales, desde afecciones sistémicas, abu-so de esteroides, alcohol, citostáticos hasta lasllamadas idiopáticas , las recogemos en laTabla I.

Acerca de la Patogenia de las no traumáticas,Curtis y Kinkaid en 1959 describieron el cua-dro de la Osteoporósis transitoria, frecuente en lasmujeres embarazadas o post-parto, que condu-cía al cuadro isquémico. 2

En 1971 Arlet y Ficat 3 la describieroncomo un incremento de la presión intraósea,con dificultad al vaciado venoso del extremosuperior del fémur, lo que Hugenford y Lenoxun 1985 compararon con un SíndromeCompartimental. 4

En el 2000 Hoffman y Schneider descri-bieron esta afección como un edema transito-rio de la médula ósea cervico-cefálica femoralen el adulto, similar en sus primeros estadíos ala Sinovitis transitoria de cadera que se ob-serva en los niños. 5

De una u otra forma, se producen unaserie de fenómenos debido altromboembolismo , la vasculitis y la disminu-ción de la fibrinolísis, que conducen alaumento de la presión intraósea, necrosiscelular, lesión subcondral y del cartílago hia-lino, que mostramos en la Tabla II.

Clínicamente se caracteriza por dolor

agudo, referido a una actividad mínima, conuna marcada incapacidad a la deambulación eincluso dolor en reposo que se confunde conotras afecciones de la cadera y que no sealivia con los procederes habituales, llevando alpaciente a una incapacidad progresiva.

En los exámenes radiográficos simplespodemos encontrarnos desde una difusaporósis, la presencia de áreas escleróticas yquísticas hasta colapso subcondral, con irre-gularidad de la cabeza y artrosis. 6

La tomografía axial computarizada no re-sulta de gran valor y más bien ayuda adescartar otras afecciones. 7 (Fig.1)

Significativa resulta la Gammagrafía contecnecio 99, que nos mostrará en primerainstancia un incremento en la captación de lacabeza y cuello y más tarde, la presencia deáreas afotónicas (defécto frío), por la nocaptación debido a la isquemia. 8 (Fig.2)

En la actualidad la Resonancia MagnéticaNuclear, resulta ser la más específica inclusoen períodos pre-radiológicos, mostrándonos enT 1 la reducción de la intensidad de la señalen la cabeza y, a medida que progresa la

Fig.1

Fig.2


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afección se observarán fracturas del tejido degranulación y en T2, aumento de la señal yderrame articular. 9

Con estos elementos clínicos eimagenológicos surgieron distintas clasificacionesen relación con los momentos por los que se vadesencadenando la historia natural de esta afec-ción. La primera se debe a Ficat en 1985, la cualfue luego modificada por Hugenford y Lennoxen 1990 y que en la actualidad ha sido recopi-lada y aceptada por la Association ResearchCirculation Osseus (ARCO) y que mostramosen la Tabla III. 10.11.

Su tratamiento ha sido enfocado, poralgunos, de manera conservadora: medicamen-

tos (Aines - Nifedipina – Prostaciclinas) asocia-das a procederes fisiátricos, campo electro-magnético, bloqueos simpáticos y uso de laOxigenación Hiperbárica entre otros procede-res. 12.13

Quirúrgicamente : el forage, coredecompression, o perforaciones, fue preconiza-do por Ficat y Arlet desde 1964, otrosplantean las distintas osteotomías varizantes ovalguzantes, así como la de rotación deSugioka, los injertos óseos libres (esponjosa)o vascularizados, el uso de omentum para incre-mentar el aporte sanguíneo , las Artroplastiasparciales o totales de cadera y también laartrodesis. 14.15.16.17.18.


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Como objetivo general de este trabajonos planteamos evaluar los resultados obteni-dos por descompresión 19 cérvico cefálicafemoral llamado también forage o Coredescompresión a largo plazo, como objeti-vos específicos el papel de la oxigenaciónhiperbárica como coadyuvante en pacientesen estadíos avanzados de la enfermedad ysaber cuanto puede esta operación evitar opostergar la necesidad de la artroplastia totalde cadera.

Material y Método.En el Centro de Investigaciones Médico-

Quirúrgicas (CIMEQ) la DescompresiónCérvico-Cefálica femoral en pacientes connecrosis aséptica de cadera en distintos estadíosfue realizada en 24 pacientes para un total de33 caderas entre 1995-2000. Para los mar-cos de este trabajo no se aplicaron criteriosde inclusión o exclusión, ni se establecierongrupos de control.

Cada paciente fue estudiado en susantecedentes, cuadro clínico, por exámenesradiográficos simples, gammagrafía contecnecio 99 y tomografía axial computarizada,

no les fue realizada resonancia magnética nu-clear por no disponer en ese tiempo delequipamiento necesario, no realizamos venografía, ni biopsias. Todos aceptaron el procederoperatorio que se les ofertaba, luego dehabérseles explicado sus posibilidades en espe-cial el postergar la prótesis total de cadera.

De estos pacientes 13 fueron hombres y11 mujeres.

Las edades al momento del acto quirúrgi-co fueron:

30-40 años 641-50 años 951-60 años 5más de 60 4

El de menor edad fue de 31 y el demayor edad de 67 para un promedio de 52años.

La afección estuvo únicamente localizadaen el lado derecho en 7 pacientes, en el izquier-do en 8 y fue bilateral en 9.

De acuerdo a la clasificación de Ficat 2caderas se encontraron en el estadío preclínico, 2 se encontraban en el estadío I (Pre-radiológico), 6 caderas se clasificaron en elestadío II, en tanto que 14 la ubicamos en el


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estadío III, 7 en el IV y 2 en el V.Los diagnósticos que en nuestro criterio

llevaron a la necrosis de la cabeza femoralpor distintos mecanismos fueron : como factorde riesgo el consumo excesivo de alcohol en 4caderas, por abuso de esteroides en 6 pacien-tes, en tres caderas se atribuyó al uso conti-nuado de citostáticos post-transplantes, porartritis reactiva en 3 caderas, en 2 caderas sedebió a Asimetría en la longitud de los miem-bros con marcada sobrecarga articular, 1 ca-dera post-fractura, 1 post-luxo-fractura y unapor acceso quirúrgico deficiente, tuvimos ade-más 1 paciente con sicklemia y 1 con artritisreumatoidea, las restantes 10 caderas fueronclasificadas como ideopáticas al no encon-trarse un factor específico que las explicara

Técnica quirúrgicaAnestesia general o raquídea.

Cefazolina 2 gm EV previo al actoquirúrgico. Colocación en mesa de fractura lacadera en abducción de 40 o y rotación internamáxima posible para horizontalizar el cuellofemoral.

Colocación del intensificador de imageno aparto de Rayos X en vista antero-posteriorde la cadera. Se marca sobre la piel eltrayecto de la perforación por medio de unalambre de Kirschner o Steimann. Incisiónmedio lateral longitudinal de 2 cm. lo que seprofundiza hasta tocar hueso en la base deltrocante mayor. (Fig.3)

Introducción de barreno de Kuntscher de6 mm hasta contacto con hueso, bajo controlradiográfico se hace penetrar a golpe de mar-tillo hasta encontrarse en la esponjosatrocantera. Se continua por perforación rotati-va manual, avanzado por el cuello hasta lazona esclerótica de la cabeza, allí en muchasocasiones hay que aplicar de nuevo golpesde martillo para rebazarla. Por el control de laimagen evitamos penetrar en la articulación,

Fig. 3

se desplaza entonces el aparato para hacervista lateral confirmando que estamos en elcuello femoral.

Se retira ese barreno y se introduce otrode 9 mm aprovechando el canal creado pene-trando por rotación en tres direcciones haciael borde superior , en el inferior y en el Centrode cuello y cabeza. (Fig.4)

Es muy importante mantener siempre elbarreno paralelo al piso y con los ángulos de

Fig. 4

inclinación adecuados para llegar a todas laspartes de la cabeza y el cuello.

Se retira el barreno y se sutura con dospuntos la piel.

En el post-operatorio, se les permite ca-minar con muletas y apoyo parcial al cabo de15 días en que tomamos vista radiográfica enAP y autorizamos la deambulación progresiva elcontrol de la imagen gammagrafía lo hacermosa las 6 semanas.

En 7 pacientes del estadío III de Ficat,7 del estadío IV y 1 del estadío V se lesrealizó tratamiento post-operatorio con oxige-nación hiperbárica a 2 atmósferas durante 20


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sesiones, de ellos a 5 se les hizo otro cursode OHB luego de un mes de reposo.

Ozonoterapia por vía endovenosa se apli-có a 3 pacientes del estadío II de Ficat.

Aditamentos para corregir asimetría delos miembros fue necesaria en 2 pacientes,distintas formas de ayuda fisiátrica fueron utili-zados.

Todos los pacientes fueron seguidos porun mínimo de tres años en Consulta Externa,en 6 pacientes fue necesario repetir el proce-der operatorio en dicho período de tiempo,dos volvieron a operarse pasados 5 años desu primera operación.

ResultadosPara evaluar los resultados de la

descompresión cérvico – cefálica femoral, noelaboramos ninguna tabla o grupos deparámetros imagenológicos, a veces de difícilinterpretación , solo nos remitimos a la propiaevaluación que en el seguimiento de Consultaexterna nos brindaba el paciente, en cuanto algrado de dolor y su capacidad para reincor-porarse a sus actividades y muy en especialcuando se evita o posterga la necesidad deartroplastia total de la cadera, dado que todosnuestros esfuerzos estuvieron dedicado a ello.

Como dato general luego de un segui-miento de 3,2 años de esta serie 25 caderasque representan el 75 %, decursaron conausencia o marcada reducción del dolor ypudieron incorporarse a su labor anterior osimilar, en tanto que en 8 caderas se agrava-ron de manera progresiva (24,2 %) del grupo)y fue necesaria la artroplastia total por Pró-tesis.

En ningún paciente hubo que lamentarfractura en el orificio de penetración o delbarreno o en el cuello femoral, ni la presenciade tromboembolismo.

Los resultados variaron de acuerdo aperíodo o estadía de la cadera antes de la ope-ración según la clasificación de Ficat, siendo

satisfactorios al 100 % en los estadíos 0-I-IIpara un total de 10 caderas.

En el estadío III de Ficat pre-operatorio12 pacientes de los 14 de este grupoevolucionaron adecuadamente para el 85 %,de los 7 pacientes que estaban en el estadíoIV solo 3 se reportaron como bien para el 43%, en las dos caderas que se incluyeron en elestadío V los resultados fueron malos.

Al final del período de evolución en 25caderas no fue necesario realizar Artroplastiatotal lo que se corresponde con el 75,7 % de lasoperadas por descompresión.

El grupo de pacientes que recibió trata-miento asociado por oxigenación hiperbáricaestuvo formado por 15 caderas que recibie-ron 20 sesiones post-operatorias y de ellas 5recibieron un segundo período de tratamientohiperbárico.

En este grupo 10 caderas clasificadas enel pre-operatorio como Ficat III evolucionaronsatisfactoriamente. En 3 caderas del estadíoIV y en 2 de estadío V de Ficat a pesar dehaberse realizado un doble ciclo de OHB nose obtuvo beneficio alguno con este tratamientocoadyuvante.

Es decir el 66 % se vio beneficiadacon esa terapia coadyuvante.

DiscusiónEl extremo superior del fémur conforma

un compartimento cerrado envuelto en una fuertecápsula articular donde su irrigación puede com-prometerse por compresión de las arteriascircunflejas y la del ligamento redondo a ellose suma la acción de los distintos gruposmusculares que provocan que la resultante de laacción de la gravedad más la carga de pesoimpacte en el cuadrante superior extremo dela cabeza femoral.20.

Esto explica las necrosis asépticas deetiologías traumática por fracturas, luxaciones, etc,pero no la subsiguiente a afecciones sistemáti-cas donde distintos mecanismos conducen al


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edema inicial de la médula ósea y los cambiosulteriores que conducen a trastornos del vacia-do venoso, alteración de la estructura de laesponjosa y colapsos que señalamos en la TablaI. De ahí que hacer permeable este compor-tamiento constituye el primer paso en el mane-jo de esta afección.

Es fundamental el diagnóstico precoz dadoque la historia natural de la enfermedad eshacia la progresión, en general la mayoría delos estudios han demostrado que el tratamientoconservador no impide el colapso de la cabezafemoral en más del 85 % de los casos entreellos los más utilizados han sido:

La observación y descarga de la articula-ción solo la evitó en el 26 %.

El uso de elementos farmacológicos yagentes vaso-activos y lipoactivos no ha dadoresultados específicos.

La estimulación electromagnética solomejoró al 20 % de los casos seguidos encentros especializados. 21.

De ahí que desde los primeros estadíosse imponga el tratamiento quirúrgico que per-mite el empleo de técnicas quirúrgicas menosagresivas de la cabeza femoral, como la dedel forage o descompresión que preconizamos.

Al respecto algunos autores señalaban re-sultados decepcionantes cuando se trata delesiones avanzadas como Warner y Camp queencuentran empeoramiento en el 17 % de ca-deras en estadío I y hasta 82% en estadíos IIy III. 22.

Nuestros resultados están avalados porla serie de Ficat en 1985 23. que de 133pacientes reporta el 94 % de éxito en estadíoI y 87% en el estadío II y por Fairbank en1995 quien siguiendo 128 caderas operadasdurante 1 años reporta que no fueron necesa-rias nuevas operaciones en 88 % de estadíaI y en el 72 % de estadías II y de Aigner 24.quien en el 2001 asevera tener un 96 % deéxitos en estadío I y el 44 % en estadío II yconcluye que los resultados de los tratamientos

conservadores son peores que los peores resul-tados obtenidos con la técnica dedescompresión, a lo cual nos adherimos por-que evitamos la necesidad del uso de PrótesisTotal de cadera en el 75 % de nuestros pacien-tes luego de 3 años y medio de seguimientopromedio.

ConclusionesCada paciente debe ser evaluado y cla-

sificado de manera personalizada. El dolor aso-ciado a incremento del aumento de tecnecioen la cabeza femoral es la indicaciónimpostergable para la descompresión.

La presencia de cambios quísticos y elcolapso de la cabeza femoral muestran lospeores resultados al igual que los pacientesque consumen esteroides.

El uso de la OHB como tratamientocoadyuvante está indicado en el post-operatorioy no antes.

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Hospital Pediátrico Provincial Docente” José Luis Miranda”Santa Clara Villa Clara

EnferEnferEnferEnferEnfermedad de Kmedad de Kmedad de Kmedad de Kmedad de KawasakiawasakiawasakiawasakiawasakiDra. Santa YDra. Santa YDra. Santa YDra. Santa YDra. Santa Y. Gómez Conde *, Dr. Gómez Conde *, Dr. Gómez Conde *, Dr. Gómez Conde *, Dr. Gómez Conde *, Dr. Guillermo González Ojeda **, Dr. Guillermo González Ojeda **, Dr. Guillermo González Ojeda **, Dr. Guillermo González Ojeda **, Dr. Guillermo González Ojeda **, Dr. Ariel Moya. Ariel Moya. Ariel Moya. Ariel Moya. Ariel MoyaMachado **, Dra. María del Carmen Saura Hernández **Machado **, Dra. María del Carmen Saura Hernández **Machado **, Dra. María del Carmen Saura Hernández **Machado **, Dra. María del Carmen Saura Hernández **Machado **, Dra. María del Carmen Saura Hernández **

* Especialista en 1er Grado Reumatología** Especialista en 1er Grado Pediatría

Resumen :Se desarrollo un estudio prospectivo que incluyó 10 pacientes pediátricos de ambos sexos, procedentes de varios municipios de laprovincia de Villa Clara egresados del Hospital Pediátrico José Luis Miranda de la ciudad de Santa Clara desde 1995 y quecumplieron con los criterios establecidos para el diagnóstico de enfermedad de Kawasaki. El 70 % de los niños tenían una edadinferior a los 5 años, predominando los menores de 3 años. La fiebre, los cambios de la mucosa oro faríngea y la descamación dela piel fueron criterios constantes en nuestra serie, las manifestaciones articulares constituyeron en nuestro reporte las de mayorincidencia, asociados a los criterios clínicos clásicos establecidos ,en 5 pacientes se realizó un diagnóstico tardío. De los exámenescomplementarios, la eritrosedimentación fue un parámetro que se alteró en el 100 % de los pacientes, la ecocardiografía se realizóuniformemente a todos los niños mostrándose alteraciones coronarias en tres de ellos (30%).La respuesta fue satisfactoria en el 100% de los pacientes al tratamiento con ASA e Intacglobin con caída de los picos febriles a las pocas horas después de iniciado eltratamiento en la totalidad de los enfermos.

IntroducciónLa enfermedad de Kawasaki es una

vasculitis multisistémica aguda, de etiología noconocida, que afecta preferentemente vasos demediano calibre según la clasificación de ChapelHill1,2. Considerada por muchos como laPoliarteritis Nudosa Infantil, es de carácterautolimitada y afecta casi exclusivamente a niñosmenores de 12 años 3,4.

Esta enfermedad; descrita inicialmente enJapón en el año 1967 por el Dr. TomisakuKawasaki5, fue originalmente denominada Síndro-me Linfoganglionar Mucocutáneo. Tiene una am-plia distribución mundial con un marcado predo-minio en Japón, donde la prevalencia es 10 vecessuperior a la del hemisferio occidental, y se ha

presentado de forma epidémica en los años1979,1982 y 1986 6.

Aunque las características epidemiológicasy las manifestaciones clínicas sugieren para mu-chos una etiología infecciosa , implicando a virus(Ebstein-Barr, Retrovirus), Bacterias(Streptococos pyogenes, Streptococos viridans,Staphylococos, Chlamydia Propionibacterium yPseudomonas), estos resultados no han sidoconfirmatorios7, 8.

Una hipótesis actual es que la enfermedades causada por un agente infeccioso ubicuo, queafecta a individuos genéticamente predispuestosespecialmente niños Japoneses y Coreanos. Exis-ten hallazgos que han inducido a la búsqueda desúper antígenos tales como la toxina-1 del síndro-


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me de Shock tóxico (TSST-1) producida por elStaphylococcus aureus como una posible causade la enfermedad 8 , 9 .

Las determinaciones inmunohistoquímicasmuestran un infiltrado inflamatorio predominante-mente de CD4+ (Auxiliadores), linfocitos T ymacrófagos CD13, pero no de células B CD 20.Incrementos del Factor de Necrosis Tumoral Alfase han encontrado en la epidermis y en las pare-des de los vasos sanguíneos, mientras moléculasde clase II DR del SMH (MHC) son expresadaspor los Queratinocitos y las Células Endoteliales8. Estos hallazgos conducen a la hipótesis de re-acciones inmunes mediadas por células proinflamatorias disparadas por un súperantígeno oun antígeno convencional 9.

Realizamos el presente trabajo con el obje-tivo de determinar las principales característicasclínicas, de laboratorio así como la evolución delos pacientes egresados de nuestro hospital con eldiagnóstico de enfermedad de Kawasaki.

Material y MétodosDesarrollamos un estudio prospectivo que in-

cluyó 10 pacientes pediátricos de ambos sexos, pro-cedentes de varios municipios de la provincia de Vi-lla Clara egresados del Hospital Pediátrico José LuisMiranda de la ciudad de Santa Clara desde 1995 yque cumplieron con los criterios establecidos para eldiagnóstico de enfermedad de Kawasaki 2,3,5,10. Sele indicaron complementarios que permitieron des-cartar otras entidades 11 .

A estos pacientes se le impuso tratamientocon ASA (100 mg /Kg./ día)en los primeros 15días de realizado el diagnóstico más Intacglobin(2 g / Kg. / dosis única). Todos los pacientes fue-ron hospitalizados utilizándose como criterio deegreso, la desaparición de la fiebre por más de 72horas y la remisión del cortejo sintomático. Losmismos tuvieron un seguimiento trimestral por unaño durante el primer año y posteriormente cada6 meses, el cual fue realizado en la consulta deReumatología Pediátrica de dicho hospital.

Se realizó para el control evolutivo el re-

cuento de plaquetas y la Eritrosedimentación a los15 días del diagnóstico y al día 30. A todos lospacientes se les realizó al diagnóstico de la enfer-medad ecocardiografía doppler para visualizararterias coronarias y este se le repitió al año deldebut o siempre que se consideró necesario. Alos pacientes mayores de 6 años se les realizóexámenes ergométricos a los 12 meses de evo-lución.

Se analizaron las manifestaciones clínicas aldebut, el intervalo entre el inicio de los síntomas yel diagnóstico, las complicaciones, los resultadosde los complementarios indicados ( Hemograma,Conteo de Plaquetas, Eritrosedimentación) eImagenológicos que incluyeron radiografías habi-tuales Ecocardiografia y Ultrasonido abdominal.Los resultados se exponen en forma de tablas.

Resultados y discusiónEn nuestro trabajo se incluyeron 10 pacien-

tes con diagnóstico de enfermedad de Kawasaki,atendidos en el Hospital Pediátrico José Luis Mi-randa de la ciudad de Santa Clara.

Como muestra la tabla #1 el 70 % de losniños presentaban una edad inferior a los 5 años,predominando los menores de 3 años, estos re-sultados revelan que esta es una enfermedad delniño de la primera infancia lo que concuerda conreportes de muchos autores 1,3,7. No existió pre-dominio en cuanto al sexo.

En la tabla # 2 se refleja el porcentaje deniños según los criterios establecidos para el diag-nóstico. La fiebre, los cambios de la mucosa orofaríngea y la descamación de la piel fueron crite-rios constantes en nuestra serie. El resto de loscriterios estuvieron presentes por encima de un60 %,aspecto el cual es valorado altamente con-firmatorio del diagnóstico para evitar errores mé-dicos 6,10.

Sin embargo, la presencia de fiebre y rashcutáneo sobre todo en el niño menor de un año,constituye un serio problema diagnóstico, máxi-me cuando a esta edad se puede presentar la en-fermedad de forma atípica7,8,9 y teniendo en cuenta


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que se trata de una afección que solo se confirmapor la exclusión de otras entidades clínicas gene-ralmente de etiología infecciosa 4,7.

Las manifestaciones articulares constituye-ron en nuestro reporte las de mayor incidencia,asociados a los criterios clínicos clásicos estable-cidos ,así también ha sido reportado en otrasseries3,6,7.Otras manifestaciones clínicas que noconstituyeron criterios diagnósticos no dejan deser menos importantes por la repercusión visceraly sistémica en esta enfermedad8,11. Se muestra laincidencia en esta serie en la tabla # 3.

En el análisis de nuestros casos se encon-tró que en 5 pacientes se realizó un diagnósticotardío (después del décimo día de iniciado elcuadro febril) (ver Tabla # 4), de ellos 3 (60%)mostraron en su evolución dilataciones coronarias.En uno de esos pacientes caso (1) se presentóademás una pericarditis con derrame que le pro-vocó una severa afectación de la función cardiacay desarrolló también signos de insuficienciavascular periférica relacionados con afectación dearterias periféricos dejando como secuela la au-sencia de pulsos radiales permanentes.

Este mismo paciente presentó otras compli-caciones poco frecuentes como un hidrops biliary se mantuvo con dilatación coronaria por espa-cio de un año, sin desarrollar signos clínicos o delaboratorio de isquemia miocárdica.


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Se reconoce como un criterio importantepara un mejor pronóstico entre otras , el sexomasculino ,el diagnóstico precoz con imposiciónde tratamiento antiinflamatorio antes del 10 mo día,la ausencia de dilataciones de menos de 8 mm y laausencia de trombocitopenia 12,13,14

De los exámenes complementarios(tablas # 5),la eritrosedimentacion fue un parámetro que se alte-ró en el 100 % de los pacientes, la presencia deanemia ligera se encontró en el 80% de los casos.La ecocardiografía se realizó uniformemente a to-

dos los niños mostrándose alteraciones coronariasen tres de ellos (30%).

Este resultado nos revela el riesgo y secue-las que la enfermedad puede causar, valoramoscomo muchos autores como obligatorio realizareste examen a todo paciente con diagnóstico deenfermedad de Kawasaki y también estamos deacuerdo con el seguimiento por medio de esteexamen a largo plazo de estos pacientes13,14.

La respuesta fue satisfactoria en el 100 %de los pacientes al tratamiento con ASA eIntacglobin con caída de los picos febriles a laspocas horas después de iniciado el tratamiento enla totalidad de los enfermos 15,16,17.

Conclusiones1.- La rigurosidad en la aplicación de los criteriosestablecidos, permitió hacer un diagnóstico decerteza en la totalidad de los pacientes.2.- La enfermedad de Kawasaki en nuestra seriese presentó predominantemente en niños meno-res de 5 años .3.- El diagnóstico temprano de la enfermedad deKawasaki es fundamental para la prevención delas complicaciones cardiovasculares.4.- El tratamiento combinado con salicilatos eintacglobin fue eficaz en el 100 % de nuestrospacientes.5.- La VSG acelerada asociada con anemianormocítica ligera y Trombocitosis fueron las prin-cipales alteraciones de laboratorio encontradas .

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Instituto Cubano de Gastroenterología

Manifestaciones Articulares de lasManifestaciones Articulares de lasManifestaciones Articulares de lasManifestaciones Articulares de lasManifestaciones Articulares de lasEnferEnferEnferEnferEnfermedades Inflamatorias delmedades Inflamatorias delmedades Inflamatorias delmedades Inflamatorias delmedades Inflamatorias del

IntestinoIntestinoIntestinoIntestinoIntestino

DrDrDrDrDr. Miguel González-. Miguel González-. Miguel González-. Miguel González-. Miguel González-Carbajal Pascual*, Dra. Ludmila Concepción IzaguirCarbajal Pascual*, Dra. Ludmila Concepción IzaguirCarbajal Pascual*, Dra. Ludmila Concepción IzaguirCarbajal Pascual*, Dra. Ludmila Concepción IzaguirCarbajal Pascual*, Dra. Ludmila Concepción Izaguirre**, Drre**, Drre**, Drre**, Drre**, Dr.....Ernesto Acosta Acosta***Ernesto Acosta Acosta***Ernesto Acosta Acosta***Ernesto Acosta Acosta***Ernesto Acosta Acosta***

* Especialista de 2do Grado en Gastroenterología, Profesor Auxiliar de Gastroenterología de laFacultad de Ciencias Médicas General Calixto García, Investigador Auxiliar, Jefe delDepartamento de Endoscopia del Instituto Cubano de Gastroenterología

** Especialista de 1er Grado en Medicina Interna, Instructora de Medicina Interna de la Facultad deCiencias Médicas Calixto García

*** Especialista de 1er Grado en Gastroenterología, Instituto Cubano de Gastroenterología

RESUMENLas alteraciones articulares constituyen una de las más frecuentes manifestaciones sistémicas las enfermedades inflamatorias delintestino. Entre ellas se encuentran: la artritis periférica, la espondilitis anquilosante, la sacroileitis y la osteoartropatía hipertrófica. Laartritis periférica es la más común de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad inflamatoria intestinal. La espondilitis anquilosanteocurre en el 2-7% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. El reconocimiento de las manifestaciones articulares es degran valor para el diagnóstico precoz tanto de la enfermedad de Crohn como de la colitis ulcerativa idiopática, especialmente, cuandose instauran antes de que se produzcan los síntomas intestinales de esas enfermedades. En el Instituto Cubano de Gastroenterologíahubo un total de 373 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, de ellos 183 tenía una enfermedad de Crohn y 190 una colitisulcerativa idiopática. Solo se encontraron manifestaciones articulares en 24 (13,1%) pacientes. De aquellos con manifestacionesarticulares 10 (5,4%) tenían una enfermedad de Crohn y 14 (7,6%) una colitis ulcerativa idiopática. No hubo ninguno con espondilitisanquilosante ni sacroileitis. En 1 paciente con enfermedad de Crohn y en 2 con colitis ulcerativa las manifestaciones articularesprecedieron a las propiamente digestivas.

IntroducciónLa colitis ulcerativa idiopática y la enferme-

dad de Crohn son enfermedades inflamatorias cró-nicas del intestino (1). Este término abarca, fun-damentalmente, estas dos entidades, que aunquerelacionadas etiopatogénicamente entre sí, estánseparadas por sus características clínicas,

endoscópicas e histológicas; su evolución y pro-nóstico, son también diferentes (2). Ambas enti-dades nosológicas son de etiología desconociday carácter sistémico con expresión anatomoclínicapredominante del tracto gastrointestinal. Desde elpunto de vista clínico se caracterizan por un cua-dro digestivo crónico e inespecífico de diarrea,


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dolor abdominal y rectorragia, que evoluciona enbrotes de agudización que tienen una duración eintensidad impredecibles y que puedenacompañarse de diversas manifestacionesextraintestinales (3).

En estos pacientes tales complicaciones pue-den ocurrir en diferentes puntos de la economía yabarcar gran número de órganos, muchas veceslejanos del tractus gastrointestinal —en este casoestas complicaciones extraintestinales se conocencomo manifestaciones sistémicas o generales delas enfermedades inflamatorias del intestino (4) (5).

Existe otro tipo de complicacionesextraintestinales de las enfermedades inflamatoriasdel intestino, que tienen lugar en órganos cerca-nos al tractus intestinal y que, por lo general, estánocasionadas por los efectos que ejerce por conti-güidad, el proceso inflamatorio intestinal ¾casisiempre muy severo en estos casos— localizadoen la vecindad anatómica del lugar donde se pro-duce la complicación; éstas se presentan con me-nor frecuencia y son menos heterogéneas que lasque describimos primero.

Se calcula que entre el 25 y el 36% de lospacientes con una enfermedad inflamatoria del in-testino presenta alguna de estas complicaciones,ya sea de uno u otro tipo (6) y se han descritomás de 100 trastornos de esta índole. Sin embar-go, en algunos países como Corea, China y laPenínsula Arábiga, se han encontrado con muypoca frecuencia, que alcanza apenas un 6,6% delos casos diagnosticados con enfermedadinflamatoria intestinal (7) (8) (9). En los reportesde estos países, también se ha señalado una bajaincidencia de la enfermedad inflamatoria intesti-nal, y la artritis fue en uno de los estudios, la únicacomplicación sistémica encontrada (7).

Las manifestaciones extraintestinales puedenconstituir, en algunos casos, la forma de inicio dela enfermedad, mientras en otras ocasiones, seasocian a los períodos de agudización del proce-so patológico de base. Unas veces estas manifes-taciones ocurren aisladamente, y en otras, concu-rren más de una al mismo tiempo, en un mismo

paciente. Ocasionalmente, su gravedad -como enel caso de la espondilitis anquilosante o la colangitisesclerosante primaria- hace que se conviertan,para el enfermo, en un ‘problema más grave quela enfermedad intestinal subyacente (10). Sin duda,de una u otra forma, contribuyen, de manera im-portante, a la morbilidad y mortalidad asociadasa la enfermedad de base (11), y comprometen lacalidad de vida del enfermo (12). La importanciade las lesiones de tipo articular y el dolor en lospacientes con artritis fue reconocida por los mé-dicos de nuestro país desde fecha tan remota comola primera mitad del siglo XIX (13). En niños conespondiloartropatías se ha señalado que hasta un7,7% de ellos presentan una enfermedadinflamatoria intestinal asociada (14).

Un conocimiento profundo de las complica-ciones extraintestinales de las enfermedadesinflamatorias del intestino, es un elemento trascen-dental para disminuir el tiempo transcurrido entrela aparición de los primeros síntomas y el diag-nóstico de la enfermedad, ya que, estas manifes-taciones pueden constituir el debut de la enferme-dad inflamatoria intestinal y pueden dominar elcuadro clínico en un momento determinado.

La patogenia de las manifestacionesextraintestinales sistémicas o generales de la en-fermedad inflamatoria intestinal -a diferencia delas otras manifestaciones extraintestinales- es ac-tualmente, especulativa y compatible con el con-cepto de una vulnerabilidad tisular generalizada,en una enfermedad que, según algunos autores,no se limita al intestino, cuya etiopatogenia es to-davía ignorada, aunque se invoca la influencia deprofundos trastornos de tipo inmunológico, entreotros motivos, porque se ha reportado que mu-chos de estos pacientes, tienen complejos inmu-nes circulantes en el suero, después de una inter-vención quirúrgica de derivación. También se haseñalado la ruptura de la barrera constituida porla pared intestinal producto del proceso inflama-torio, lo que permite el paso de material antigénicoal torrente sanguíneo, como factordesencadenante de los procesos inmunes.


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CLASIFICACIÓN DE LAS MANIFESTA-CIONES SISTÉMICAS DE LAS ENFER-MEDADES INFLAMATORIAS DEL IN-TESTINO.

Se han tratado de clasificar estas manifesta-ciones, de muchas formas. Un abordaje razona-ble del problema, fue el realizado por Greensteiny cols. y este será, por tanto, en líneas generales,el que emplearemos en este trabajo.

Estos autores desarrollaron un esquema ba-sado en 700 pacientes con enfermedadesinflamatorias crónicas del intestino, en los que cla-sificaron todas las manifestaciones extraintestinalesque parecían tener aspectos etiológicos,patogénicos y pronósticos diferentes y de estemodo se conformaron tres grupos de pacientes:1.- El primer grupo estuvo constituido por aque-llos con manifestaciones que afectaban articula-ciones, piel ojos y boca y se encontraban relacio-nadas con la inflamación intestinal subyacente. Lascomplicaciones de estos pacientes, frecuentemen-te, responden de manera favorable al tratamientomédico y quirúrgico dirigido a la enfermedad in-testinal. En un buen número de casos, la localiza-ción intestinal compromete el colon.2.- El segundo grupo quedó integrado por lospacientes con manifestaciones relacionadas conel intestino delgado, como la malabsorción, cál-culos renales, cálculos biliares e hidronefrosisobstructiva no calculosa.3.- Las manifestaciones del tercer grupo consis-tían en complicaciones inespecíficas comoosteoporosis y la amiloidosis (10). Esta últimaagrupación se ha ampliado para incluir en ella lascomplicaciones hepáticas, cardiovasculares,pulmonares, hematológicas, vasculares yneurológicas (15).

ALTERACIONES ARTICULARES DELAS ENFERMEDADESINFLAMATORIAS DEL INTESTINO

Los trastornos musculoesqueléticos son ma-nifestaciones comunes extraintestinales de las en-fermedades inflamatorias del intestino (16). En el

caso de la colitis ulcerativa los síntomas usualmentedesaparecen después de la proctocolectomía (17).En este trabajo vamos a referirnos,específicamente, a las manifestaciones articularesde las enfermedades inflamatorias del intestino.Entre ellas se incluyen las siguientes:- ARTRITIS PERIFÉRICA- ESPONDILITIS ANQUILOSANTE- SACROILEITIS-OSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICA(PERIOSTOSIS, SINOVITIS E HIPO-CRATISMO DIGITAL)- ARTRITIS PERIFÉRICA.

También se le conoce como «artritis colítica»,«artropatía colítica» y «artritis o artropatíaenteropática». Sin embargo, estos términos hansido utilizados también, para denominar, de ma-nera más amplia, a otras alteraciones musculo-esqueléticas que se asocian a enfermedades in-testinales, por ejemplo, la artritis aguda estéril que,infrecuentemente, sigue a la infección del tractointestinal por Salmonella, Shigella o Yersinia, (18)y la que puede verse en otras enfermedades in-testinales como la diverticulitis y la enfermedad deWhipple (19) (20).

La artritis periférica es la más común de lasmanifestaciones sistémicas de la enfermedadinflamatoria intestinal (21) y reportes de la aso-ciación entre ambas aparecen, bien documenta-dos, desde hace algún tiempo (22). Tiene lugar enaproximadamente el 20% de los pacientes conenfermedad inflamatoria del intestino (23) y sepresenta en un considerable número de pacientesdurante el primer año después del diagnóstico dela enfermedad inflamatoria intestinal (24).

La artritis suele aparecer, comúnmente, conel primer ataque de la enfermedad intestinal y losataques agudos suelen asociarse a exacerbacionesde la enfermedad intestinal; con cierta frecuencia,los síntomas articulares son el heraldo de los sín-tomas intestinales. Tiene, por lo general, un iniciobrusco, en grandes articulaciones, casi siempre delas extremidades inferiores, puede ser poliarticularo monoarticular -lo que ocurre ocasionalmente- y


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con carácter migratorio, es típicamente asimétrica,no destructiva y seronegativa para factorreumatoideo (25). Las articulaciones más daña-das son las rodillas y le siguen con frecuencia de-creciente caderas, tobillos, muñecas y codos, (Fi-gura 1). La afectación de las articulaciones pe-queñas de las manos y pies es menos frecuente(Figura 2). La deformidad articular es rara y cuan-do existe derrame articular es de característicasinflamatorias y cultivo negativo -aunque la artritisséptica puede ocurrir, usualmente, en la cadera, adonde puede extenderse por contigüidad, desdeun absceso del psoas o procedente de una fístulaintestinal-. En algunos pacientes, la artralgia pue-de ser el único síntoma. La radiología ósea sueleser, en un inicio, negativa al igual que el factorreumatoideo ¾que está ausente en el suero y enel líquido sinovial¾ y los anticuerpos antinucleares.La tipificación del antígeno de leucocitos huma-nos, fenotipo HLA-B27, guarda una frecuenciasemejante a la encontrada en la población gene-ral. Infrecuentemente, la artritis precede a los sín-tomas intestinales y es independiente del curso dela enfermedad de base (26).

La artropatía enteropática periférica ha sidosubdivida, por algunos autores, en: pauciarticular,

Fig.1Dentro del círculo puede verse el aumento de volumen queocasiona una artritis de grandes articulaciones en una denuestras pacientes con enfermedad de Crohn.

Fig.2Artritis de pequeñas articulaciones en una paciente concolitis ulcerativa idiopática que es atendida en el Instituto deGastroenterología. En el círculo amarillo aparece la lesión.

artropatía de las grandes articulaciones ypoliartropatía simétrica bilateral, formas clínicasque se distinguen entre sí, por la distribución de laafectación articular de cada una. En la colitisulcerativa idiopática la artritis usualmente espauciarticular, generalmente asimétrica y nodestructiva; sin embargo, la artritis periférica, enalgunos casos, puede ser crónica y destructiva(27).

Se ha reportado inflamación granulomatosade la membrana sinovial y del hueso, así comomiositis granulomatosa (28).

Un éxito en el tratamiento de la enfermedadinflamatoria intestinal resulta en una mejoría de laartritis, en la mayoría de los pacientes. Se ha ob-servado una buena respuesta de este tipo de ar-tritis a los corticoides. La artritis colítica se ve,con cierta frecuencia, asociada a la uveitis (29) yal eritema nudoso.

Este tipo de artritis puede ocurrir en la infan-cia, donde también, se ha señalado su asociacióncon derrame pleuropericárdico y taponamientocardiaco (30).

También se ha señalado que la artritis rela-cionada con pouchitis ileal después de unaproctocolectomía total por colitis ulcerativa


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idiopática tiene mucha similitud con las artritis aso-ciadas a enfermedad inflamatoria intestinal, por loque debe ser agregada a la lista de artropatíasenteropáticas (31).

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE YSACROILEITIS

Ocurre en el 2-7% de los pacientes con en-fermedad inflamatoria intestinal, aunque algunosinformes indican hasta un 20%. Se manifiesta, conigual frecuencia, en casos de colitis ulcerativaidiopática que en pacientes con enfermedad deCrohn. Los síntomas y signos de esta afección sonsemejantes a los que se presentan en los casos deespondilitis anquilosante idiopática y se caracteri-zan por dolor en la parte baja de la espalda, deiniciación insidiosa -que puede ser muy ligero alinicio-, y rigidez matutina importante; el dolor suelealiviarse con el ejercicio, empeora con el reposoy afecta toda la parte baja de la espalda. Puedeencontrarse artritis de caderas, hombros y rodi-llas, simultáneamente con la espondilitis.

Esta afección se asocia con una frecuenciaaumentada de antígeno HLA-B27 (32). Por otrolado, en el 15 al 20% de los casos se compruebasacroileitis radiológica asintomática, que sueleconstituir un hallazgo al realizar los estudiosradiológicos y no parece guardar relación, con eldesarrollo posterior de espondilitis anquilosante;en estos pacientes el HLA-B27 es negativo. ElRx de la columna vertebral en la espondilitisanquilosante, muestra una imagen de rectificaciónde la columna, lo que le confiere un aspecto de«espina de bambú».

La sacroileitis sola, es más frecuente, que suasociación a espondilitis anquilosante y está pre-sente, en forma asintomática en aproximadamen-te el 24% de los pacientes con enfermedadinflamatoria intestinal (33). La espondilitisanquilosante puede diagnosticarse antes, despuéso en el curso de la enfermedad inflamatoria delintestino y es independiente de la severidad, laextensión, la localización y la duración de ésta, esdecir, a diferencia de la artritis periférica, guarda

poca relación, en su evolución, con la enferme-dad inflamatoria del intestino subyacente (17).

En contraste con la colitis artrítica, que no esdeformante, la espondilitis anquilosante suele serlentamente progresiva e invalidante. El tratamien-to medicamentoso es sintomático y redunda pocoen resultados favorables. Los esteroides y losantinflamatorios no esteroideos disminuyen la in-flamación, pero no la progresión de la enferme-dad. Por otra parte, se ha mencionado la posibili-dad, de que estas drogas pudieran agravar la se-veridad del proceso inflamatorio intestinal. Tam-poco la colectomía ha sido útil.

Se ha señalado el valor de la fisioterapia y larealización de ejercicios apropiados, para preve-nir deformidades y anquílosis articulares.

OSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICASe ha informado una incidencia de un 15%

en la colitis ulcerativa idiopática y de hasta un 33%en la enfermedad de Crohn.

Consiste en: A) periostitis con dolor yneoformación ósea, B) sinovitis y C) hipocratismodigital.

Se presenta, clínicamente, con dolor en lasgrandes articulaciones y desde el punto de vistaradiológico, presencia de hueso perióstico deneoformación, sin evidencia de anormalidades ar-ticulares. Puede asociarse a hipocratismo digital yespondilitis. La diseminación granulomatosa, puedeafectar el periostio y remedar una osteoartropatíahipertrófica (34).

El hipocratismo digital es un signo del exa-men físico, también conocido como «dedos enpalillo de tambor»; no es exclusivo de la enferme-dad de Crohn, se puede encontrar en el curso delas enfermedades crónicas de los órganos torácicosy puede, incluso, no existir una patología subya-cente que lo origine y ser idiopático, pero se haregistrado en alrededor del 55% de los pacientescon enfermedad de Crohn (35). Su presencia, secorrelaciona bien con la actividad inflamatoria enel ámbito intestinal y tiende a regresar, después delas resecciones quirúrgicas de las zonas afecta-


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das. Se ha referido, que suele aparecer cuandoestán afectadas por la enfermedad de Crohn, lasáreas intestinales inervadas por el vago, pero supatogenia, en realidad, no es bien conocida.

NUESTRA EXPERIENCIAEn el Instituto Cubano de Gastroenterología

se pudo revisar la casuística de los últimos 10 añosconstituida por los pacientes con enfermedadesinflamatorias del intestino. Hubo un total de 373pacientes, de ellos 183 tenía una enfermedad deCrohn y 190 una colitis ulcerativa idiopática.

Solo se encontraron manifestaciones articu-lares en 24 (13,1%) pacientes. Cuando hacemosreferencia al término de manifestación articular nosreferimos a pacientes que además del dolor te-nían signos de tipo inflamatorio mínimos, con almenos, discreto aumento de volumen y dolor.

Estos datos aparecen reflejados en la tablaNo 1, donde puede verse, además, que de aque-llos con manifestaciones articulares 10 (5,4%) te-nían una enfermedad de Crohn y 14 (7,6%) unacolitis ulcerativa idiopática. Hubo un paciente quepresentó afectación de la rodilla y la muñeca almismo tiempo. Este enfermo tenía una colitisulcerativa idiopática.

En ninguno de nuestros pacientes se encon-tró una espondilitis anquilosante o sacroileitis.Solamente se presentaron, las manifestacionesarticulares, en forma de artritis periféricas.

En la tabla No 2 se puede apreciar que delos 10 pacientes con enfermedad de Crohn quepresentaron manifestaciones articulares 3 (30%)tuvieron lesiones en grandes articulaciones (rodi-llas, tobillos y muñecas) y 7 (70%) en las peque-ñas articulaciones de las manos.

La situación encontrada en la colitis ulcerativaidiopática se ilustra en la tabla No 3 donde puedeverse que hubo 11 (78,5%) pacientes con mani-festaciones articulares en las grandes articulacio-nes y 4 (28,5%) en las pequeñas articulacionesde las manos.

De las grandes articulaciones la más afecta-da fue la articulación de la rodilla, cuyo compro-

miso se vio en 10 pacientes, 8 de ellos con colitisulcerativa idiopática.

Hubo presencia de manifestaciones articu-lares en 2 pacientes con enfermedad de Crohn yen 3 pacientes con colitis ulcerativa idiopática enmomentos en que no existía actividad de la enfer-medad inflamatoria intestinal.

En 1 paciente con enfermedad de Crohn serecogió la referencia de afectación articular en lasmanos que antecedió en 14 meses a las manifes-


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taciones clínicas digestivas y a la realización deldiagnóstico de la enfermedad inflamatoria. Hubo2 pacientes con colitis ulcerativa idiopática en losque la afectación de la articulación de la rodillaprecedió a las manifestaciones clínicas digestivasen 6 y 8 meses respectivamente. Este dato es im-portante porque son pacientes en que el debut dela enfermedad tuvo lugar por la manifestación ar-ticular sistémica y no por los síntomas propiamentedigestivos.

Estos datos coinciden, de manera general,con lo que se ha reportado en la literatura. Detodas formas somos de la opinión que es necesa-rio seguir insistiendo en la profundización de la tomade los datos que son posteriormente reflejados enlas historias clínicas para lograr registros máspormenorizados.

CONCLUSIONESLas alteraciones articulares constituyen una

de las más frecuentes manifestaciones sistémicaslas enfermedades inflamatorias del intestino. Sureconocimiento es de valor para el diagnósticoprecoz tanto de la enfermedad de Crohn comode la colitis ulcerativa idiopática, especialmentecuando se instauran antes de que se produzcanlos síntomas intestinales de esas enfermedades.

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28

Centro de Investigaciones Médico QuirúrgicasPoliclínico Docente Lawton

Servicio Nacional de Reumatología.La Habana, Cuba.

Conducta de enfrentamiento y demanda deConducta de enfrentamiento y demanda deConducta de enfrentamiento y demanda deConducta de enfrentamiento y demanda deConducta de enfrentamiento y demanda deayuda ante las enfermedades reumáticas en laayuda ante las enfermedades reumáticas en laayuda ante las enfermedades reumáticas en laayuda ante las enfermedades reumáticas en laayuda ante las enfermedades reumáticas en la

comunidad. Evidencias de los estudioscomunidad. Evidencias de los estudioscomunidad. Evidencias de los estudioscomunidad. Evidencias de los estudioscomunidad. Evidencias de los estudiospreliminares COPCORD.preliminares COPCORD.preliminares COPCORD.preliminares COPCORD.preliminares COPCORD.

Reyes Llerena Gil A,* PReyes Llerena Gil A,* PReyes Llerena Gil A,* PReyes Llerena Gil A,* PReyes Llerena Gil A,* Penedo Coello A,**, Guibert Tenedo Coello A,**, Guibert Tenedo Coello A,**, Guibert Tenedo Coello A,**, Guibert Tenedo Coello A,**, Guibert Toledano M, ***López Cabrejaoledano M, ***López Cabrejaoledano M, ***López Cabrejaoledano M, ***López Cabrejaoledano M, ***López CabrejaG,**** Puerto Noda I.**** AG,**** Puerto Noda I.**** AG,**** Puerto Noda I.**** AG,**** Puerto Noda I.**** AG,**** Puerto Noda I.**** Adelaida Gardelaida Gardelaida Gardelaida Gardelaida García Stevens*****Niurkacía Stevens*****Niurkacía Stevens*****Niurkacía Stevens*****Niurkacía Stevens*****NiurkaRamírez*****Hernández Martínez A.******Ramírez*****Hernández Martínez A.******Ramírez*****Hernández Martínez A.******Ramírez*****Hernández Martínez A.******Ramírez*****Hernández Martínez A.******

* Especialista de Primer grado en Medicina Interna, Segundo en Reumatología. Profesor eInvestigador Auxiliar del ISCM-H. Jefe del Servicio de Reumatología CIMEQ.

** Especialista en Medicina General Integral. Policlínico Docente Lawton.*** Especialista de Segundo grado en Reumatología. Profesor Auxiliar de ISCM-H**** Especialista de primer grado en Reumatología. Profesor Asistente del ISCM-H***** Especialista de primer grado en Reumatología.****** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Segundo Grado en Reumatología. Profesor e

Investigador Auxiliar del ISCM-H

RESUMEN:El comportamiento comunitario en la demanda de ayuda en nuestro medio fue analizado mediante los resultados obtenidos en laencuesta comunitaria COPCORD desarrollada en el municipio Lawton. Los datos sociodemográficos resultaron similares a los de lapoblación general. La prevalencia de afecciones reumáticas pesquisada alcanzó el 43,9% de la serie, con la osteoarttritis como lamás prevalerte afección y los niveles de discapacidad elevados. Los pacientes orientan su demandada de atención hacia elfacultativo principalmente médico familiar, . acude también al hospital donde Ortopédicos, Fisiatras y Reumatólogos le brindanatención. La medicina tradicional es frecuentemente utilizada con el 18.1% de la serie y no entraña abandono del tratamientoconvencionalmente aprobado. La automedicación como práctica desaconsejada resultó frecuente en la población estudiada.

INTRODUCCIÓN.Las enfermedades reumáticas clasifican en-

tre las de mayor prevalencia dentro de las cróni-cas no transmisibles, y comprenden más de dos-cientos padecimientos específicos.(1-2) Lacronicidad de estos padecimientos determina que

su desenlace, esté en gran medida determinadopor que se efectúe un diagnóstico temprano y seinstaure un tratamiento eficaz, y se evalúe con pe-riodicidad al paciente. De esta manera se pue-dan controlar los brotes, fenómenos intercurrentes,y la toxicidad que determinan las drogas utilizadas


29

en su tratamiento. La discapacidad probablementesea el desenlace más importante y probablementetodas las acciones deben estar encaminadas aminimizar su impacto y evitar los daños sobre lacalidad de vida.(3-4)

Los pacientes con este tipo de afeccionescon frecuencia no tienen una definición objetiva-mente clara acerca de su enfermedad en la cualfactores educacionales y socio-culturales jueganun papel determinante.

Está demostrado que los pacientes con me-nor apego a las consultas tienen un desenlace peorque otros. De igual modo el nivel educacional con-sideramos que influye en gran medida en el com-portamiento terapéutico a seguir y en el desenla-ce. Paradojicamente con lo esperado en los paí-ses industrializados con un mayor desarrollo, existeuna fuerte tendencia al uso de medicina no con-vencional o tradicional (5), y los sujetos que conmayor frecuencia utilizan estas formas de trata-miento tienen un mayor nivel educacional, son dela raza blanca y cuentan con elevados ingresos.Los costos generados por este concepto son mi-llonarios.(6)

Se ha demostrado que cada vez es mayorel número de personas que hacen uso de estamedicina alternativa o complementaria como enla actualidad se le ha dado en llamar. En 1977 unsurvey realizado entre pacientes de habla Inglesahalló que el 42.1% usó al menos una de las 16terapias alternativas específicas por espacio de almenos 12 meses. (7) Más del 59% de estos te-nían una enfermedad reumática principalmenteartritis, dolor lumbar y de cuello. Los costos tota-les se sitúan en cifras billonarias similares a todoslos costos de los servicios de salud de los Esta-dos Unidos. El estudio arroja que la mayor partede las terapias probablemente se usan en conjun-to con la terapéutica convencional.(7)

En un estudio que realizamos en 1999, es-tablecimos algunos conceptos acerca del compor-tamiento comunitario en la búsqueda de ayuda yuso de terapia no convencional a partir de un es-tudio de pilotaje realizado en una comunidad ur-

bana de Cuba.(8)Hoy hemos acumulado una mayor experien-

cia en cuanto a la aplicación de Cuestionarios depesquisaje comunitario capaces de revelar datosepidemiológicos de sumo interés. Este trabajo lodesarrollamos con el objetivo de evaluar la con-ducta de enfrentamiento, demanda de ayuda co-munitaria ante las enfermedades reumáticas, asícomo el uso de terapia complementaria ante elimpacto que determinan estas enfermedades me-diante la aplicación del Instrumento COPCORD.

MATERIAL Y METODO.Realizamos un estudio descriptivo de corte

transversal que analiza evalúa y resume los resul-tados obtenidos en tres estudios comunitarios rea-lizados en los Municipios del Cerro, Lawton yPalmira en Cuba en los cuales se aplicó el Instru-mento COPCORD.

Revisamos todos los datos recogidos en elcuestionario referentes a variables sociodemográficasrelacionadas con el dolor reumático, prevalencia delas principales afecciones reumáticas, demanda deayuda, y uso de terapia no convencional o comple-mentaria así como el nivel de adaptabilidad ante elproblema que representa el proceso de la enferme-dad.

Se utilizaron los paquetes estadísticos SPSS,se realizaron análisis estadísticos simples con eva-luación de porcentajes, test de Chi cuadrado parael análisis de proporciones, se estableció en 95%el intervalo de confianza, desviaciones estándar yse estableció una P<0.05 como nivel de signifi-cación estadístico.

Se utilizó como instrumento de pesquisaje elCOPCORD, El instrumento fue diseñado a partirde directrices de la Organización Mundial de laSalud y la Liga Internacional de Asociaciones deReumatología (OMS/ILAR), y está orientado alconocimiento y control de la carga que imponen ala comunidad las enfermedades reumáticas.(10-14)

Se analizan los datos del estudio de 300 pa-cientes escogidos al azar en poblaciones urbanas


30

y rural a los cuales mediante una entrevista indivi-dual en sus casas se les aplicó el cuestionario, ycorroboró por examen físico el diagnósticopresuntivo. En los casos necesarios se les reali-zaron exámenes complementarios y estudiosimagenológicos.

RESULTADOS.El universo en todos los trabajos fue de 300

pacientes. El estudio inicial se efectuó en el Cerroa modo de Pilotaje.

Los resultados sociodemográficos son simi-lares a los datos reportados en el Censo Nacio-nal de Cuba. Edad promedio de 46 años, Predo-minio del sexo femenino, de la población blanca,y con un nivel educacional mínimo de 6to grado.En las zonas urbanas el nivel educacional prome-dio está sobre el 9no grado. En la zona rural pre-dominaron los obreros agrícolas, en tanto en laciudad, las amas de casa, obreros, técnicos yprofesionales.

El dolor reumático se comportó de formageneral muy similar en los tres de referencia revi-sados. El Cerro halló un 58% de dolor, Lawton40.3%, y el Palmira población rural un 43.6%. Latoma articular en todos los estudios interesó deforma predominante las rodillas, columna lumbarbaja, columna cervical y hombros entre otras. Laprevalencia puntual para los diagnósticos mas fre-cuentemente realizados fueron los de Osteoartritisque alcanzó en la series urbanas 19.3%, 22.7%(en el Cerro y Lawton respectivamente) y 17%

en Palmira. Los datos de frecuencia deOsteoartritis en nuestra población resultaron muysimilares sin diferencias estadísticas. La ArtritisReumatoide alcanzó una prevalencia en el estu-dio urbano de 2,7% en el Cerro cifra que consi-deramos elevada, 1.33 % en Lawton y 0.6% enla zona rural de Palmira en Cienfuegos. Algunosestudios señalan que existe la posibilidad no con-firmada, de que hayan diferencias en cuanto a laprevalencia de la Artritis Reumatoide entre la ciu-dad y el medio rural.(15)(16)(17). El estudioEPISER(18) de alcance nacional desarrollado enEspaña, mostró sustanciales diferencias cuandoarrojó una prevalencia del 0.61 en la ciudad y0.16 en el campo.

Entre nuestros pacientes el análisis de lademanda de ayuda mostró una elevada tenden-cia a la búsqueda de ayuda médica para el mane-jo y tratamiento de sus dolencias reumáticas. Entodos los estudios que realizamos, más del 80%de los pacientes que tenían síntomas y afeccio-nes de índole reumática acudieron al facultativopara obtener atención médica profesional, pre-dominando la búsqueda de asistencia en los ni-veles primarios de atención asumidos por el mé-dico familiar aunque asisten también al mediohospitalario donde se desempeñan Internistas,Ortopedistas, Fisiatras, y Reumatólogos. El Ce-rro reportó el 95.4% de demanda en tanto el mu-nicipio rural el 84.6%. Otros estudios reciente-mente realizados señalan que entre el 15-65% delas personas con padecimientos músculo-esqueléticos buscan ayuda médica.(19)


31

En la ciudad un 62 (35.6%) de los casosacudió a un hospital donde el 20.6% se atiendecon un Ortopédico y 56 (32.1%) demanda laatención de un Reumatólogo. Solamente 9 pa-cientes (6.5%) P<0.05, de las áreas rurales seatienden con un Especialista en Reumatología.

La automedicación como práctica ocurre enel 6.8 % de los pacientes del Cerro, en tanto ci-fras tan elevadas como el 32.1% son reportadasen la zona rural. (P< 0.05)

La terapéutica no convencional también al-canza cifras significativas en la zona rural con re-lación a la ciudad con el 46.7% versus el 6.8%(p<0.05) y la demanda de atención por curande-ros resultó discretamente superior en la ciudad3.4% que en las áreas rurales 2.9%. El uso deesta forma de tratamiento no convencional se haseñalado como un factor contribuyente al aumen-to de la mortalidad en pacientes reumáticos. (20-21). En patologías como el Lupus E. Sistémico

los pacientes en ocasiones descontinúan su trata-miento formal y esta practica ha sido identificadacomo contribuyente causa de mortalidad.(22)

El uso de remedios, cartílago de tiburón,megavitaminas, aplicación tópica de linimentos, yungüentos entre otras formulaciones no conven-cionales alcanzó una frecuencia del 2.6% de de-manda en la serie.

En todos los estudios la mayor parte de lospacientes (85%) reportan mejoría con la terapéu-tica recibida sin entrar en disquisiciones en cuantoa la efectividad de los métodos convencionales otradicionales utilizados.

En relación con la conducta de enfrentamien-to ante las enfermedades reumáticas, tanto en laciudad como en la zona rural, el status adaptativode los pacientes refleja que el 33.8% de ellos notiene aceptación del problema y no han logradoadaptarse a la carga que representa y le imponela enfermedad reumática.


32

DISCUSIÓNLa evaluación de la población estudiada tanto

a nivel urbano como rural está en corresponden-cia con las características generales de la pobla-ción cubana atendiendo a datos del Censo Na-cional. El nivel educacional en general es elevadoy los pacientes tienen la posibilidad y acuden en lademanda de atención a ser evaluados por algunode los más de 70,000 médicos con que cuenta elSistema Nacional de Salud Cubano incluyendo120 Reumatólogos cifra considerada como ópti-ma por la Organización Mundial de la Salud y laILAR (23)

Nuestro estudio demostró la tendencia realde nuestros pacientes reumáticos de demandar laayuda de un facultativo particularmente el médicofamiliar como primera opción, y en otros casosacudir al medio hospitalario donde son evaluadospor Ortopedistas, Fisiatras y Reumatólogos aun-que en menor medida. Internacionalmente se hareportado que los pacientes reumáticos no suelenestar bajo los cuidados de los reumatólogos. (24-25) Esto determina que afecciones graves poten-cialmente mortales o discapacitantes en ocasio-nes no sean evaluados y tratadas con el rigor cien-tífico y profesional que ameritan. Entre nuestrospacientes la tendencia inicialmente resulta similar.No obstante los pacientes con afecciones gravesson racionalmente referidos luego de la evalua-ción inicial, a centros de atención secundaria conreumatólogos disponibles tanto en la ciudad comoen zonas rurales en el interior del país (26)

El estudio de pesquisaje COPCORD, pro-pició determinar la frecuencia del síntoma dolor anivel comunitario, la prevalencia de las principalesenfermedades reumáticas que quedó establecidaen un nivel que consideramos representativo dela realidad de nuestro país. La realización deestudios COPCORD con un mayor tamañomuestral arrojaron datos más concluyentes.

El comportamiento en la demanda de ayudaentre nuestra población incluye el uso de terapiano convencional sobre todo en las personas deedades más avanzadas. Eisemberg señaló que el

34% de sus pacientes utilizaba la terapia no con-vencional (7) Probablemente esta forma de trata-miento en Cuba aunque frecuente sobre todo enel medio rural no se asocia al abandono de laterapéutica convencional estandarizada einternacionalmente aceptada(27)

El uso de esta forma de tratamiento consti-tuye un problema de salud y riesgos para la vidasegún se ha reportado en muchos países, y elmonto global socioeconómico que comporta al-canza cifras millonarias. Se ha estimado sobre los950 millones de dólares (28-29)

La demanda terapéutica de fisioterapia, eselevada entre los pacientes reumáticos. El uso decalor superficial y profundo, Láser de baja poten-cia, electroterapia, Magnetoterapia entre otrasresulta de aceptación popular. El 12.3% de lospacientes utiliza este recurso terapéutico no con-vencional.

Entre las formas más socorridas de trata-miento no convencional las cuales han sido apli-cadas a nuestros pacientes se han incluido entreotras: Los ejercicios de estiramiento y fuerza loscuales están indicados en algunas formas de artri-tis incluyendo la Osteoartritis de caderas y rodi-llas (30) Este ensayo ramdomizado y controladomostró una mejoría clínica significativamente es-tadística cuando enroló a pacientes conOsteoartritis en programas de ejercicios. El Tai-Chi como modalidad ha sido recomendado parareducir el riesgo de caídas en los ancianos (31)(Fig. 1)


33

Apuntamos que entre nuestros pacientes fue-ron las caídas de sus pies las causas fundamenta-les de fractura por Osteoporosis y determinantesde elevados niveles de discapacidad residual, in-validez total, y dependencia social, económica yuna mortalidad incrementada.

La Acupuntura basada en la creencia de quehay patrones de energía que fluyen lo cual es esen-cial para la salud, puede conducir a la correcciónde desbalances y tratar el dolor en diversas con-diciones patológicas como la Osteoartritis,Fibromialgia, y Dolor Lumbar Bajo (32) Estatécnica milenaria cuya eficacia se ha consideradoelevada y de gran importancia real, ha sido tam-bién ampliamente utilizada entre nuestrosencuestados con resultados satisfactorios en elalivio de los síntomas reumáticos, pero sin em-bargo las evidencias demuestran que adolece deestudios controlados que corroboren su efectivi-dad.

El uso y aplicación de estímulos nerviososeléctricos transcutáneos (TENS), mostró dismi-nución de factores como la fatiga, el imsomnio, laansiedad, depresión y aumento de los niveles decortisol en personas con Fibromialgia.(33)

Ya señalamos que entre nuestros pacientesconstatamos el uso de ungüentos, linimentos bra-zaletes de cobre, remedios y herbolarias.

Los remedios herbales en E. Unidos, tienenun uso creciente dada su valoración como ‘natu-rales y seguros’ sin embargo sus potenciales be-neficios se han conjugado con efectos dañinos porinteracciones con los medicamentos prescritos alos pacientes, contaminantes o constituyentesilícitos. Han sido hallados contaminantesarsenicales, anti-inflamatorios no esteroidales ysustancias esteroidales en las preparacionesherbales. Ninguna de estas preparaciones ha pa-sado las estrictas inspecciones de calidad desde1944 en los E. Unidos.

El Condroitin Sulfato y la Glucosamina cons-tituyen el mejor suplemento nutricional cuyas evi-dencias sugieren un moderado pero definitivo efec-to en la reducción del dolor de la Osteoartritis de

rodilla y cuenta con determinado nivel de acepta-ción para su uso (34) (Fig. 2)

La aplicación de estas formas de terapia engeneral están basadas en los conocimientos deri-vados de las experiencias positivas en su aplica-ción y no en los resultados de estudios controla-dos que avalen los criterios científicos de estostratamientos.(35-36)

Al margen de esas consideraciones hay al-gunos estudios que han sugerido que los pacien-tes con artritis en el 90% de los casos han usadoterapia no convencional incluso en los países másdesarrollados. El impacto de estas conductas re-sultan no solo de índole económica, sino que pue-de ser determinantes de demoras en el uso de loscuidados de salud apropiados y por consiguientecomportan un peligro y daño potencial (37-38)

Algunas afecciones como la ArtritisReumatoidea, y la Fibromialgia cuya etiología ycurso específico no son totalmente conocidos, yse caracterizan por dolor crónico son altamenteproclives al uso de terapia no convencional juntocon el tratamiento habitual (39). Además entre el38.5% y 55% de los pacientes no discuten consus médicos acerca del uso de estas terapias yestos habitualmente no indagan sobre ellas. Lacomunidad médica está a la espera de más segu-ras evaluaciones acerca de estas formas de tera-pia, y por ende deben existir motivaciones paraencontrar estas evidencias basados en la


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anamnesis y examen a los pacientes en dicho tra-tamiento. (40)

Una cifra que representa un tercio de lospacientes estudiados en el área rural seautomedica, lo cual constituye otra parte de laproblemática presente en el tratamiento de lasenfermedades reumáticas: el consumo de medi-camento no ordenados por el médico. Hemosconstatado como ante situaciones de descontrolante las exacerbaciones de los síntomas doloro-sos, y/o una evolución no satisfactoria de su en-fermedad, los pacientes se automedican aumen-tando las dosis que tienen prescritas o introdu-ciendo nuevas drogas que les han sido recomen-dadas incluyendo fármacos esteroidales, medica-mentos del espectro de las herbolarias, u otrosenfoques como los espirituales.(40) Esta conduc-ta se aleja del enfoque occidental para el trata-miento de los pacientes aquejados por la artritis‘basados en las evidencias’(41)

Hoy día en el marco de la economía globalen el cual los pacientes son vistos como consumi-dores erróneamente, se añade un nuevo escena-rio en la demanda de ayuda y las formas de en-frentamiento ante el problema, pues los pacien-tes tienen la posibilidad de acceder a Internet yrealizar exhaustivas búsquedas de informaciónsobres sus síntomas, signos y enfermedades, asícomo de recibir orientaciones terapéuticas con laadquisición de productos y servicios a veces ofre-cidos sin cumplimentar con toda la veracidad cien-tífica necesaria lo cual puede resultar nocivo parala salud y el desenlace de su enfermedad.(42)

En Cuba en general existe un eficiente con-trol sobre estas formas de tratamiento no conven-cional, se utilizan bajo la orientación de facultati-vos que han estudiado y evaluado las potenciali-dades de estas terapias alternativas y sus pres-cripciones están basadas además en estrategiasrigurosamente científicas, orientadas por las auto-ridades de salud, y no están reñidas con el segui-miento y la aplicación de técnicas y tratamientosconvencionales de probada eficacia junto a dichotratamiento de ser necesario.

En suma resulta evidente que las enferme-dades reumáticas constituyen un gran grupo depadecimientos con una elevada prevalencia co-munitaria en nuestro medio y la conducta de de-manda de ayuda está orientada hacia la búsque-da de un profesional de la salud. Los pacientessuelen ser atendidos inicialmente por los médi-cos del nivel de atención primaria y evolutivamenteson referidos a un centro de atención secundariao terciaria acorde con las necesidades. No existela tendencia a ser tratados por curanderos tradi-cionales obviando el consejo científico, lo cualprobablemente esta en dependencia de los nive-les educacionales y socioculturales que ostenta lapoblación cubana, y la posibilidad de acceder atodos los niveles de salud sin limitante alguna y serevaluado por un Reumatólogo que cuenta con elapoyo de un equipo multidisciplinario de salud.(43)La mayoría de los pacientes reumáticos con afec-ciones más graves o potencialmentediscapacitantes, tienen una adecuada conducta deenfrentamiento ante el problema que representasu enfermedad y la carga que le impone en el or-den físico , funcional y social. Un tercio aproxi-madamente sin embargo de universo no han lo-grado un adecuado nivel adaptativo. Se trata quedesde el punto de vista emocional estos pacientesno han logrado aceptar una nueva situación queles impone la enfermedad y adaptarse aprendien-do a convivir con ella. Estos pacientes sufrensignificativamente pues no logran evitar que la en-fermedad y sus consecuencias los sobrepase yarrolle psicológicamente, y por consiguiente noadoptan una postura de enfrentamiento y asumenmedidas para superar la situación.

Resulta para esto difícil, desarrollar estra-tegias de ajuste

Nuevos estudios en este campo aún no com-pletamente explorado están próximos a ser publi-cados. Consideramos que a partir de esta per-cepción del fenómeno, se deriven determinadasacciones como respuesta.


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Documents

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