Revista de la sociedad española de ortodoncia

REVISTA OFICIALDE LA SOCIEDAD ESPAOLA

DE ORTODONCIA

Abril-Junio 2008Volumen 48 Nmero 2

ISSN: 0210-1637O

RTO

DO

NC

IAES

PA

OLA

JUNTA DIRECTIVA

PresidentaDra. Mara Cruz Andrs Corada

VicepresidenteDr. Jos Mara Llamas Carreras

SecretarioDr. ngel Alonso Tosso

TesoreraDra. Mara Jess Hernndez Aguado

EditorDr. Juan Antonio Rubio Herrera

Vocal de la Comisin de MiembrosDr. Jess Mara Carrascal del Solar

Vocal de la Comisin de ticaDr. Mario Menndez Nez

Vocal de la Comisin CientficaDr. Juan Carlos PrezVarela

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Correo: [email protected]

SOCIEDAD ESPAOLA DE ORTODONCIA

DirectorDr. Juan Antonio Rubio HerreraInstituto, 19, 4 - 33201 Gijn,AsturiasTel.: 985 352384 e-mail: [email protected]

Directores adjuntosDr.Armando Menndez Gonzlez del ReyDr. Jos M Moriyn Ura

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Coordinadores de seccinOpciones de tratamiento: Dra. Carmen Marrero FariasOrtodoncia Joven: Dra. Mara MenndezVisoAyuda clnica: Dr. Fernando Rubio lvarezInternet y Ortodoncia: Dr. Fernando Lpez-Fanjul MenndezRevista de revistas: Dr. Jos M Moriyn UraNoticias de la SEDO: Dra. Mercedes Cavall AnducasCalendario Ortodncico: Gonzalo Gutirrez Rivalaigua

Otras seccionesLa Sociedad sonre

Consejo EditorialJos Enrique Bejarano ConejoElena Benito AlcaldeRosario Berraquero DelgadoLuis Alberto Bravo GonzlezAlberto Cacho CasadoJess Mara Carrascal del SolerLuis Carrire LluchJess Castaos MadariagaJos Federico Ceballos GuerreroAlberto Cervera SabaterJos Chaques AsensiJos Durn von ArxAntonio Facal GarcaIgnacio Garca EsponaRuperto Gonzlez Giralda

Jos Mara Llamas CarrerasPedro Lorente AchuteguiMario Menndez NezJos Mara Marn FerrerMartn J. Navarro GarcaFrancisco Padrn PadrnJuan Carlos Palma FernndezJuan Carlos PrezVarelaMarina Poblacin SubizaMara Isabel Ramos BarbosaMara Fe Serrano MadrigalEnrique Solano ReinaInmaculada Soler SegarraDavid Surez QuintanillaJoaqun Traves GmezMargarita Varela MoralesMara Teresa Vilar Martnez

Secretara de redaccinGabinete de Divulgacin Cientfica, S&G EditoresC de la Belga, 19 Urb. La Fresneda. 33429 Siero-Asturias Tlfno: 985 980 339 Fax: 985 980 346E-mail: [email protected]

ORTODONCIA ESPAOLARevista Clnica y de Investigacin en Ortodoncia

Publicacin Oficial de la Sociedad Espaola de OrtodonciaFundada en 1955

EDITORIALJuan Antonio Rubio Herrera 81

ARTCULO CLNICOMicroimplantes para enderezamiento de molares inferiores y tcnica de los arcos doblespara cierre de mordida abierta anterior: a propsito de un casoEcharri, P. 83

ARTCULO ORIGINALCambios electromiogrficos tras corregir la mordida cruzada posterior unilateralJos Mara Alamn 95

ARTCULO CLNICOTraccin anterior: comparacin de los resultados clnicos de mscara asociadaa disyuntor o a arco labiopalatino. Estudio de 40 casosRibas Alonso, M. 103

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASOJ. M. Font Jaume 115

ORTODONCIA JOVENJustificacin de las extracciones en ortodoncia: ventajas e inconvenientesRoco Gmez de la Cruz Alcaiz 121

AYUDA CLNICAFernando Rubio lvarez 139

INFORMTICAY ORTODONCIADominios de InternetFernando Lpez-Fanjul Menndez 143

REVISTA DE REVISTASJos M Moriyn Ura 145

OPCIONES DE TRATAMIENTO.AS FUE TRATADOJ. M. Font Jaume 149

NOTICIAS DE LA SEDOMercedes Cavall Anducas 155

LA SOCIEDAD SONRE 159

CALENDARIO ORTODNCICOGonzalo Gutirrez Rivalaygua 160


SUMARIO Volumen 48 Nmero 2 Abril-Junio 2008

EDITORIALJuan Antonio Rubio Herrera 81

CLINICAL ARTICLEMicroimplantes para enderezamiento de molares inferiores y tcnica de los arcos doblespara cierre de mordida abierta anterior: a propsito de un casoEcharri, P. 83

ORIGINAL ARTICLECambios electromiogrficos tras corregir la mordida cruzada posterior unilateralJos Mara Alamn 95

CLINICAL ARTICLETraccin anterior: comparacin de los resultados clnicos de mscara asociadaa disyuntor o a arco labiopalatino. Estudio de 40 casosRibas Alonso, M. 103

TREATMENT OPTIONS. CASE PRESENTATIONJ. M. Font Jaume 115

YOUNG ORTHODONTICSJustificacin de las extracciones en ortodoncia: ventajas e inconvenientesRoco Gmez de la Cruz Alcaiz 121

CLINICA AIDFernando Rubio lvarez 139

COMPUTER AND ORTHODONTICSDominios de InternetFernando Lpez-Fanjul Menndez 143

LOOKING BACKJos M Moriyn Ura 145

TREATMENT OPTIONS. HOW WAS TREATEDJ. M. Font Jaume 149

SEDO NEWSMercedes Cavall Anducas 155

THE SOCIETY SMILES 159

ORTHODONTICS CALENDARGonzalo Gutirrez Rivalaygua 160


CONTENTS Volume 48 Number 2 April-June 2008

Los tiempos cambian y la ortodoncia y los ortodoncistas de Espaa, porsupuesto, tambin. Lo que era bueno para la profesin hace 10 o 15 aos es posi-ble, casi seguro, que no lo sea en la actualidad. Es necesario ir adaptndose a losnuevos tiempos. Pero, por dnde y hacia dnde camina la ortodoncia?, Cual esel derrotero que debemos seguir?

En estos momentos, en los cuales la saturacin de profesionales, no solo deodontologa sino tambin de ortodoncia, la confusin, sobre todo de los msjvenes, es preocupante. Los ortodoncistas que van incorporndose a la vida pro-fesional no saben muy bien qu camino seguir, donde pueden encontrar consejoy respuesta a mil preguntas que se hacen y que no se ensean habitualmente enel periodo formativo.

Desde mi punto de vista, debera ser la SEDO la encargada de esta formacinparaortodncica, haciendo un poco de colegio profesional y de nexo de unin detodos los que nos dedicamos a esta profesin.

Tratando de alcanzar estos objetivos, la SEDO mand hace unos meses a sussocios una encuesta con preguntas de distintos matices de la profesin con el finde poder dar respuesta a esas preguntas que a todos nos interesan.

Se estn recibiendo una considerable e importante cantidad de encuestas queser ms que suficiente para sacar conclusiones significativamente valiosas parala profesin.

El equipo editorial de esta revista est trabajando sobre las mismas para poderextraer grficos y estadsticas que una vez elaboradas se darn a conocer y sepublicarn en las pginas de Ortodoncia Espaola.

Esperamos poder dar respuesta a preguntas como:

1 Es necesaria de la oficialidad de la especialidad de la ortodoncia en Espa-a, que de hecho ya existe?

2 Cmo y donde trabajamos los ortodoncistas?, qu tipo de tcnicas utili-zamos?

3 Cmo hacemos nuestros presupuestos y de que cuanta son?4 Cmo y dnde nos formamos ortodoncicamente? Estamos suficiente-

mente formados?

EDITORIAL

Juan Antonio Rubio Herrera

Ortod Esp. 2008; 48(2):81-82 81

5 Que opinamos de nuestra sociedad, en que aspectos es mejorable?Cmo son nuestros congresos y reuniones? Como nos gustara que fue-sen?

6 Y por ltimo. Qu opinin tienen nuestros lectores de nuestra revista,verdadero medio de comunicacin de la SEDO?

Toda esta informacin, muy practica e interesante, estar a nuestra disposicinposiblemente en el prximo nmero de Ortodoncia Espaola. Estamos trabajan-do en ello y creo que las conclusiones que se puedan extraer sern muy prove-chosas, tiles y prcticas para la ortodoncia espaola.

82 Ortod Esp. 2008; 48(2):81-82

EDITORIAL

83Ortod Esp. 2008; 48(2):83-94

[email protected]

RESUMEN

Los microimplantes y la tcnica de arcos dobles son dos mecnicas de gran uti-lidad para solventar problemas de complicada resolucin con mecnica ortodn-cica convencional, como son el enderezamiento de molares inferiores y el cierrede mordida abierta anterior. Se presenta un caso tratado con estas mecnicas enel plazo de 18 meses en el maxilar superior y 12 meses en el maxilar inferior.

Palabras clave: microimplantes, enderezamiento de molares, mordida abierta,arcos dobles.

ABSTRACT

Microimplants and double arches are two very useful techniques for solving theproblems complicated to solve by using the conventional orthodontics mechanics,such as lower molars uprighting and anterior open bite closure.Here a case is pre-sented treated with these mechanics.The treatment lasted 18 months in maxillaand 12 months in mandible.

Keywords: microimplants, molar uprighting, open bite, double arches.

Introduccin

Desde la aparicin de los microimplantes se han abierto nuevas perspectivas pa-ra los tratamientos ortodncicos.As, problemas muy difciles de solucionar con lamecnica ortodncica convencional son fcilmente solventados por medio de estosaditamentos, colocados y retirados de la boca del paciente con facilidad, debido aque no existe la presencia de osteointegracin que presentan los implantes conven-cionales, y siendo una tcnica fcil y sencilla para realizar en los pacientes.La mordida abierta anterior es un problema que tambin presenta dificultad en

su tratamiento.Adems de las dificultades mecnicas que presenta -ante las cualeslos microimplantes (1), as como la tcnica de los arcos dobles (2), son una herra-mienta importante-, existe la necesidad de codificar y tratar el componente fun-cional, en muchos casos causante del origen y perpetuacin de estos problemas(3,4).Presentaremos un caso clnico tratado con microimplantes para el endereza-

miento de molares inclinados hacia mesial, en un paciente con mordida abierta an-terior, la cual fue solucionada por medio de la tcnica de los dobles arcos.

Enderezamiento de molares con microimplantes

Esta tcnica ha evolucionado debido a los efectos secundarios que se producandesde su inicio con implantes, que provocaban osteointegracin (5), as como unaevolucin en el tratamiento de la erupcin lingual de segundos molares, desde los

ARTCULO CLNICO

MICROIMPLANTES PARAENDEREZAMIENTO DEMOLARES INFERIORES YTCNICA DE LOS ARCOSDOBLES PARA CIERRE DEMORDIDA ABIERTAANTERIOR: A PROPSITODE UN CASO

Dr. Echarri, P.

Echarri, P.Carrasco,A.

elsticos en Z que provocaban extrusin demolares, a la eliminacin de estos efectos se-cundarios con microimplantes(6,7).El enderezamiento de molares sin microim-

plantes se puede realizar por medio de tres me-cnicas: (8) Arco doble con asa en crculo: arco de .016o de .016 x .016 de cromo-cobalto azul,alambre australiano oTMA o CNA con asadoble en crculo a mesial del primer molar.El molar se endereza a medida que se incor-pora tip-back al arco. (figura 1)

Arco doble: arco de .016 o de .016 x.016 de cromo-cobalto azul, alambre aus-traliano oTMA con curva sagital aumentadapara activar la intrusin y el enderezamien-to del molar. El efecto secundario sera laextrusin de los premolares que se com-pensa con el arco seccional desde el molaral espacio entre premolares. (figura 2)

Resorte en caja : posiblemente la mecnicams efectiva sin tener en cuenta los mi-croimplantes: arco de .016 x .016 deTMA o CNA con un asa en caja y con unescaln gingival de 1 mm. que compensa laposible extrusin del molar. (figura 3)

El enderezamiento de molares con mi-croimplantes, y movimiento coronario a distales una tcnica sencilla. Se realiza por medio deun microimplante a distal del molar y traccindesde un botn en la cara mesial y pasandopor encima de la cara oclusal, o un botn enla cara oclusal y otro en la cara lingual paracontrolar las rotaciones (9).

Tcnica de los arcos doblespara la correccin de lamordida abierta anterior

Esta tcnica presenta una herramienta tilpara el tratamiento de los casos con mordidaabierta anterior, as como en la mordida pro-funda anterior. Para la mordida abierta anterior,en primer lugar, hay que tener en cuenta el as-pecto funcional de la misma, el cual puede sersolucionado mediante estmulos que hagan queel paciente busque la posicin adecuada de lalengua. Estos pueden ser unos botones cemen-tados por lingual de los incisivos o caninos, o enel caso de ortodoncia lingual, los propios brac-kets podran producir este estmulo de reedu-cacin de la parte anterior de la lengua (10).

Microimplantes para enderezamiento de molares inferiores ARTCULO CLNICO

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Figura 1. Arco doble con asa en crculo para enderezamiento demolares

Figura 3. Resorte en caja para enderezamiento de molares

Figura 2. Arco doble para enderezamiento de molares

Para la reeducacin de la parte posterior de lalengua, se puede utilizar una barra transpalatina, lacual sirva de referencia y estmulo al dorso de lalengua, y por otro lado, para el control vertical delos molares por medio de la presin de la lenguacontra el asa central de la barra palatina.Una posibilidad en el tratamiento de la mordida

abierta anterior, es la intrusin de molares, la cualderive en una anterorrotacin mandibular. La rota-cin mandibular es muy importante en el trata-miento ortodncico, siendo ste uno de los prin-cipios fundamentales de la tcnica de Ricketts(11), y puede serlo especialmente en los casos demordida abierta, provocando un cierre de la mor-dida mediante anterorrotacin mandibular. La in-

trusin de molares, puede realizarse por medio devarias tcnicas entre las cuales encontramos: Arco a curva reversa a concavidad gingival conelsticos verticales anteriores (12). (figura 4)

Arco extraoral con brazo extraoral descendi-do y anclaje temporal (13,14). (figura 5)

Imanes del mismo polo en los molares supe-riores e inferiores (15).

Tratamiento con extracciones de primerospremolares, segundos premolares o primerosmolares (16). (figura 6)

Otros aparatos intrusores (17). Colocacin de microimplantes (18). (figura 7)

Otra posibilidad es la tcnica de arcos dobles, lacual produce la extrusin de los incisivos median-te la mecnica ortodoncia.Consiste en los siguien-tes pasos (2,18): (figura 8)

Alineacin: arco .016 de NiTi Establecimiento de torque: arco de .016 x.022 de Nquel Titanio, acero o Copper NiTi

Arcos dobles para extrusin incisiva: Arco seccional de .016 x .022 de acerodesde el incisivo lateral derecho hasta el iz-quierdo. Este arco sigue la forma de arcaday tiene doblez distal a ambos lados, a ras delas brackets.

Ligadura en 8 desde el incisivo lateral a elcanino

Arco de .017 x .017 de Copper NiTi queest ligado a los slots de molares, premolaresy caninos, pero pasa por gingival de los brac-kets de incisivos para realizar la extrusin.

ARTCULO CLNICO Microimplantes para enderezamiento de molares inferiores

85Ortod Esp. 2008; 48(2):83-94

Figura 5.Arco extraoral con brazo extraoral descendido y an-claje temporal

Figura 4. Arco a curvareversa a concavidad gin-gival con elsticos vertica-les anteriores


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Figura 6.Tratamiento con ex-tracciones de segundos pre-molares

Figura 7. Utilizacin de mi-croimplantes

Figura 8.Tcnica de arcos dobles para cierre de mordida abierta anterior

Posteriormente, se usar un arco de .016 x.022 de acero con escaln vertical entre in-cisivo lateral y canino para mantener la ex-trusin conseguida. Si no se realiza este es-caln en el arco, se deben recementar losbrackets de los incisivos en una posicinms gingival

Desarrollo del caso

Paciente femenina de 15 aos de edad que pre-senta maloclusin de clase I de Angle, con mordi-da abierta anterior, overjet de 0mm, desviacin de-recha de la lnea media superior, apiamientos enambos maxilares con caninos superiores intruidosy caninos inferiores rotados. (figura 9-18)


87Ortod Esp. 2008; 48(2):83-94

Figura 9. Diagnstico delcaso: extraoral derecha

Figura 10. Diagnsticodel caso: extraoral frontal

Figura 11. Diagnsticodel caso: extraoral sonrisa

Figura 12. Diagnstico del caso: intrao-ral derecha

Figura 13. Diagnstico del caso: intrao-ral frontal

Figura 15. Diagnstico del caso: oclusalsuperior

Figura 17. Diagnstico del caso: ortopantomografa

Figura 16. Diagnstico del caso: oclusalinferior

Figura 14. Diagnstico del caso: intrao-ral izquierda

Figura 18. Diagnstico del caso: trazado cefalomtrico ini-cial

La paciente presenta retencin mesial de los se-gundos molares inferiores y retencin de los cua-tro terceros molares.Esquelticamente presenta: Clase II esqueltico

con tipo dlico-facial y mandbula retrusiva.En el estudio esttico presenta retroquelia su-

perior e inferior.

Presenta interposicin lingual en la deglucin.Respiracin normal.Se indican ejercicios de reeducacin lingual.El tratamiento del maxilar superior consisti en:

1. Cementado superior: brackets cermicoscon prescripcin Roth .018 (figura 19-22)


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Figura 19. Inicio de tratamiento: intraoral derecha Figura 20. Inicio del tratamiento: intraoral frontal

Figura 21. Inicio del tratamiento: intraoral izquierda Figura 22. Inicio del tratamiento: oclusal superior.

2. Alineacin y nivelacin de todos los dientesmenos 13 y 23, obtencin de espacio para 13y 23 y correccin del overjet con protrusinde los incisivos superiores:Arco de .016 Ni-Ti con muelles comprimidos para abrir espa-cio para los caninos superiores (6 meses).

3. Nivelacin de 13 y 23: Arco de .016 NiTitrmico ligado a 13 y 23 (3 meses).

4. Establecimiento del torque: Arco .016 x.022 NiTi (1 mes).

5. Cierre de la mordida abierta anterior:Cierre de la mordida abierta a nivel de cani-nos: elsticos verticales de 1/8 y 3,5oz decanino superior a canino inferior (2 meses)Cierre de la mordida abierta a nivel de inci-sivos con arcos dobles: ligadura en 8 de incisivo lateral a canino arco seccional de .016 x .022 de aceroligado al slot de los brackets de los 4 inci-sivos.

arco .016 x .022 de NiTi trmico ligadoa los slots de los brackets de molares,

premolares y caninos, pero que pasa porgingival de los brackets de incisivos (3 me-ses).

6. Terminacin: arco de .017 x .025 de acerocon omegas antemolares ligadas (3 meses)..

DURACIN TOTAL DEL TRATAMIENTO SU-PERIOR: 18 meses.

El tratamiento del maxilar inferior consisti en:

1. Extraccin de los terceros molares inferio-res derecho e izquierdo.

2. Colocacin de microimplantes: se colocaronmicroimplantes ANCOR PRO con 8mm delargo y 1,6mm de dimetro en la zona retro-molar a nivel de la cortical vestibular. (figura23-41)

3. Cementado de botones linguales en las carasoclusales de los segundos molares inferioresderecho e izquierdo. (figura 42-61)

4. Traccin de los segundos molares con cade-na elstica para enderezarlos y separacin


89Ortod Esp. 2008; 48(2):83-94

Figura 23. Colocacin de microimplan-tes: anestesia

Figura 24. Colocacin de microimplan-tes: incisin con bistur

Figura 25. Colocacin de microimplan-tes: perforacin de la cortical

Figura 29. Colocacin de microimplan-tes: microimplante colocado

Figura 30. Colocacin de microimplan-tes: microimplante colocado y botn enoclusal de molar

Figura 31. Colocacin de microimplan-tes: anestesia

Figura 26. Colocacin de microimplan-tes: comprobacin de la estabilidad delmicroimplante

Figura 27. Colocacin de microimplan-tes: microimplante colocado

Figura 28. Colocacin de microimplan-tes: colocacin de ligadura metlica

Figura 32. Colocacin de microimplan-tes: incisin con bistur

Figura 33. Colocacin de microimplan-tes: perforacin de la cortical

Figura 34. Colocacin de microimplan-tes: microimplante colocado y botn enoclusal de molar

Figura 35. Colocacin de microimplan-tes: comprobacin de la estabilidad delmicroimplante

Figura 36. Colocacin de microimplan-tes: colocacin de ligadura metlica

Figura 37. Colocacin de microimplan-tes: microimplantes colocados y traccincon cadenas


90 Ortod Esp. 2008; 48(2):83-94

Figura 38. Colocacin de microimplan-tes: microimplantes colocados y traccincon cadenas

Figura 39. Colocacin de microimplan-tes: microimplantes colocados y traccincon cadenas. Detalle

Figura 40. Colocacin de microimplan-tes microimplantes colocados y traccincon cadenas. Detalle

Figura 44. 2 meses de tratamiento: in-traoral izquierda

Figura 45. 2 meses de tratamiento: oclu-sal superior

Figura 46. 2 meses de tratamiento: oclu-sal inferior

Figura 41. Colocacin de microimplan-tes microimplantes colocados y traccincon cadenas. Detalle

Figura 42. 2 meses de tratamiento: in-traoral derecha

Figura 43. 2 meses de tratamiento: in-traoral frontal

Figura 47. 3 meses de tratamiento: in-traoral derecha

Figura 48. 3 meses de tratamiento: in-traoral frontal

Figura 49. 3 meses de tratamiento: in-traoral izquierda

Figura 50. 3 meses de tratamiento: oclu-sal superior


Figura 52. 3 meses de tratamiento: ra-diografa derecha

con alambre de latn entre primer y segun-do molar en cada lado.Duracin: Enderezamiento del segundo mo-lar inferior derecho: 2 meses. Enderezamien-

to del segundo molar inferior izquierdo: 5meses.

5. Cementado inferior: brackets cermicos conprescripcin Roth .018 (figura 62-71)


91Ortod Esp. 2008; 48(2):83-94

Figura 53. 3 meses de tratamiento: ra-diografa izquierda

Figura 54. 5 meses de tratamiento: evo-lucin lado derecho

Figura 55. 5 meses de tratamiento: evo-lucin lado izquierdo

Figura 59. 6 meses de tratamiento. Brac-kets caninos superiores: intraoral frontal

Figura 60. 6 meses de tratamiento. Brac-kets caninos superiores: intraoral izquierda

Figura 61. 6 meses de tratamiento. Brac-kets caninos superiores: oclusal superior


Figura 57. 5 meses de tratamiento: evo-lucin radiogrfica derecha

Figura 58. 6 meses de tratamiento.Brac-kets caninos superiores: intraoral derecha

Figura 62. 10 meses de tratamiento.Ali-neacin inferior: intraoral derecha

Figura 63. 10 meses de tratamiento.Ali-neacin inferior: intraoral frontal

Figura 64. 10 meses de tratamiento.Ali-neacin inferior: intraoral izquierda

Figura 65. 10 meses de tratamiento.Ali-neacin inferior: oclusal superior

Figura 66. 10 meses de tratamiento.Ali-neacin inferior: oclusal inferior

Figura 67. 14 meses de tratamiento. Ex-presin mordida abierta: intraoral derecha.

6. Alineacin y nivelacin:Arco de .016 NiTi (2 meses)Se agrega muelle comprimido para obtener espacio para el 33en el mismo arco y se completa la alineacin (2 meses),.

7. Establecimiento del torque: Arco .016 x .022 de acero conomegas antemolares ligadas (3 meses).

8. Terminacin:Arco de .017 x .025 de acero con omegas ante-molares ligadas (3 meses). (figura 72-81)

DURACINTOTAL DEL TRATAMIENTO INFERIOR: 12 meses.

Retencin con Clear Aligner.40 sin set-up.


92 Ortod Esp. 2008; 48(2):83-94

Figura 68. 14 meses de tratamiento. Ex-presin mordida abierta: intraoral frontal.

Figura 69. 14 meses de tratamiento. Ex-presin mordida abierta: intraoral izquierda.

Figura 70. 14 meses de tratamiento. Ex-presin mordida abierta: oclusal superior.

Figura 71. 14 meses de tratamiento. Ex-presin mordida abierta: oclusal inferior.

Figura 72. Fin del caso:extraoral derecha

Figura 73. Fin del caso:extraoral frontal

Figura 74. Fin del caso:extraoral sonrisa

Figura 75. Fin del caso: intraoral derecha Figura 76. Fin del caso: intraoral frontal

Figura 78. Fin del caso: oclusal superior Figura 79. Fin del caso: oclusal inferior

Figura 77. Fin del caso: intraoral izquierda

Conclusiones

La tcnica de arcos dobles se muestra efectivapara la correccin de la mordida abierta anterioren el presente caso. Se observ un cierre de lamordida abierta anterior de tres milmetros (dosmilmetros de mordida abierta anterior ms unmilmetro de overbite final) en 6 meses.

La tcnica de enderezamiento molar con mi-croimplantes consigui enderezar los segundosmolares inferiores de una forma sencilla consi-guindose el enderezamiento del molar inferiorderecho en dos meses, y del molar inferior iz-quierdo en cinco meses, observndose un endere-zamiento de 30 en la ortopantomografa (figura82).


93Ortod Esp. 2008; 48(2):83-94

Figura 80. Fin del caso: ortopantomografa final

Figura 82. Superposicin en ortopantomografa de posicin molar inicial y final. Obsrvese el enderezamiento molar conseguidopor medio de la tcnica con microimplantes.

Figura 81. Fin del caso: trazado cefalomtrico final

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94 Ortod Esp. 2008; 48(2):83-94

95Ortod Esp. 2008; 48(2):95-102

CorrespondenciaJos Mara Alamn FernndezC/ Manuel Malasaa, 30, local28004 MadridTel. 91 200 92 14Fax 91 250 17 20e-mail: [email protected]

RESUMEN

La finalidad de este estudio fue analizar los cambios electromiogrficos (EMG)durante el reposo y mximo apretamiento que se producen tras la correccinortodncica de la mordida cruzada posterior unilateral en una muestra de 25pacientes de clase I de 10 a 15 aos de edad. Empleamos la electromiografa desuperficie para medir la actividad de los msculos masticatorios antes y despusdel tratamiento. Comparamos las actividades musculares del lado de la mordidacruzada frente al otro, en el momento inicial y en el final, as como las actividadesen el lado de la mordida cruzada antes y despus del tratamiento, y en el lado sinmordida cruzada antes y despus. Durante el reposo no hubo cambios significati-vos, aunque si disminuy la asimetra muscular y se mantuvo elevada la actividadde los temporales posteriores. En el apretamiento final se produce un aumento sig-nificativo de las actividades de maseteros y temporales anteriores, aproximndosela actividad de los maseteros a la de los temporales anteriores que predominabaal inicio.

Palabras clave: Mordida cruzada posterior unilateral; Electromiografa; Posi-cin de reposo;Apretamiento.

ABSTRACT

The aim of this study was to assess the neurofunctional alterations (EMG) at restand during clenching that occur after orthodontic correction of unilateral poste-rior crossbites (UPCB) in 25 Class I patients aged 10 to 15 years. Surface electro-des were used to record electromyographic (EMG) activity of masticatory musclesbefore and after orthodontic therapy. EMG activity comparisons between thecross-bite and the non-crossbite side were performed before and after treatment.Pretreatment and posttreatment comparisons were performed within each side.At rest position there were no significant pre-posttreatment changes although thedifferences in the EMG activities between sides decreased. EMG activity of the pos-terior temporalis was still high after treatment. During posttreatment clenchingthere was a significant increase in EMG activities of the masseters and anteriortemporalis.The increase in the masseter activity equaled its activity to one of thetemporalis that had dominated before treatment.

Key Words: Unilateral Posterior crossbite; Electromyography; Rest position;Clenching.

La mordida cruzada posterior unilateral es una de las maloclusiones transversa-les ms frecuentes, describindose hasta un 23% en poblacin general, y hasta un51% en pacientes ortodncicos.1,2 Normalmente van asociadas a una desviacinfuncional mandibular hacia el lado de la mordida cruzada 3,4, y no suelen corregir-se por si solas, por lo que persisten desde la infancia hasta la edad adulta si no reci-ben tratamiento, aunque algunos autores describen ciertos casos donde desapare-

ARTCULO ORIGINAL

CAMBIOSELECTROMIOGRFICOSTRAS CORREGIR LAMORDIDA CRUZADAPOSTERIORUNILATERAL

Jos Mara Alamn

Jos Mara Alamn,a Juan CarlosPalma,b Concepcin Martnc, yJose Antonio Alarcnd

aProfesor ayudante. Departamento de Profi-laxis, Odontopediatra y Ortodoncia. Facul-tad de Odontologa. Universidad Compluten-se de Madrid.bProfesor titular. Director del Departamentode Profilaxis, Odontopediatra y Ortodoncia.Facultad de Odontologa. Universidad Com-plutense de Madrid.cProfesor contratado doctor. Departamentode Profilaxis, Odontopediatra y Ortodoncia.Facultad de Odontologa. Universidad Com-plutense de Madrid.dProfesor asociado. Departamento de Esto-matologa, rea de ortodoncia. Universidadde Granada.

ci al corregirse el hbito de succin y deglucininfantil.5-7

Los pacientes con mordida cruzada posteriorunilateral pueden presentar repercusiones comoson: alteraciones del crecimiento, con la aparicinposterior de asimetras faciales 8-11; alteracionesoclusales, ya que las mordidas cruzadas producennumerosas interferencias 12-14; as como alteracio-nes funcionales con asimetra en la actividad mus-cular 15,16, un patrn masticatorio alterado 17-19,problemas articulares 20,21, y cambios en la posi-cin mandibular y movimientos mandibulares nor-males.22

Por lo que prcticamente todos los autoresrecomiendan su tratamiento precoz, evitando susrepercusiones y por ser ms estable la correccina edades tempranas.

Sin embargo apenas se han realizado estudiosacerca de los efectos del tratamiento ortodncicode estas maloclusiones sobre la correccin o node sus alteraciones.

La finalidad de este estudio fue analizar los cam-bios electromiogrficos de los msculos mastica-torios durante el reposo y el mximo apretamien-to, que se producen tras la correccin ortodnci-ca de la mordida cruzada posterior unilateral. Elconocimiento de los cambios tras el tratamientode ortodoncia nos ayudar a confirmar la impor-tancia de una actuacin precoz sobre la mordidacruzada posterior.

Material y Mtodo

Poblacin del estudio

La muestra consisti en 25 pacientes con mor-dida cruzada posterior unilateral, 11 con mordidacruzada izquierda y 14 derecha, seleccionadosconsecutivamente del Servicio de ortodoncia y deRecepcin general de pacientes de la Facultad deOdontologa de la Universidad Complutense deMadrid.

Los criterios de inclusin fueron: edad (de 10a 15 aos), clase I esqueltica (segn el nguloANB de Steiner, la convexidad de Ricketts y el an-lisis de Wits), un patrn de crecimiento mesofacial(segn el ngulo del plano mandibular de Ricketts,y el cociente de alturas faciales de Jarabak), y ori-gen caucasiano. Los sujetos fueron excluidos sipresentaban asimetras esquelticas, compresinmaxilar basal, patologa de la articulacin tempo-romandibular, agenesias dentarias, dientes conprocesos destructivos o con afectacin pulpar y sirecibieron tratamiento ortodncico previo.

La edad media de los pacientes al inicio del tra-tamiento fue de 13 aos y 2 meses, y la edad mediaal final del tratamiento fue de 16 aos y 8 meses.Todos los pacientes fueron homogneos y simila-res respecto a los criterios estudiados y se consi-deraron como un nico grupo con un lado demordida cruzada y otro lado sin mordida cruzada.Todos fueron tratados con ortodoncia por lo quela muestra se consider como un grupo de 25pacientes antes del tratamiento, y otro grupo de25 pacientes despus del tratamiento.

Se inform a los padres de la maloclusin, de losobjetivos del tratamiento de ortodoncia, y de lafinalidad del estudio, tras lo cual accedieron volun-tariamente a participar firmando un consentimien-to informado.

En cuanto al tratamiento, a los 25 pacientes seles realiz una expansin dentoalveolar con unquad-helix hasta corregir la mordida cruzada, y acontinuacin se les coloc aparatologa fija prime-ro superior y despus tambin inferior con brac-kets de ranura de 018 y tcnica de Hilgers hasta suterminacin, ayudndonos en los meses finales deelsticos de asentamiento y clase molar cuandofueron necesarios.Al terminar se les coloc placasde retencin circunferenciales en la arcada supe-rior y retenedores fijos en la arcada inferior. Laduracin media del tratamiento fue de tres aos.

Registros electromiogrficos

La electromiografa (EMG) de superficie se rea-liz de forma simultnea y bilateral del temporalanterior, temporal posterior, masetero y digstricoanterior, registrndose en reposo y durante elmximo apretamiento.

Las mediciones se registraron con un elecro-migrafo de ocho canales (EM2, Myo-tronics,Seattle, Wash.) usando electrodos bipolares desuperficie de cloruro de plata desechables (Duo-Trode, Myo-Tronics), que eran situados sobre elcuerpo de cada msculo y paralelos a las fibrasmusculares siguiendo el protocolo de Ferrario etal 23 y Jankelson 24 (Fig. 1).

Primero registramos el reposo clnico, posicinmandibular de reposo sin contacto oclusal. Utiliza-mos el Scan 9 del software del Myotronics, conuna ganancia EMG de 30 V. Despus registramosla actividad muscular durante el mximo apreta-miento. Utilizamos el Scan 11 del software delMyotronics, con una ganancia EMG de 100 V alser valores mayores que en reposo, y se midi elpico de actividad EMG media.

Los registros postratamiento se tomaron unmes despus de finalizar el tratamiento. El periodo

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de tiempo entre las dos mediciones EMG fueentre dos aos y medio y tres aos y medio.

Reproducibilidad de los registros EMG

Para evaluar la reproducibilidad de los regis-tros EMG se repiti el mtodo utilizado en estu-dios anteriores de esta misma lnea de investiga-cin, en los que se reprodujo el protocolo de latoma de registros durante el reposo, comenzandocon la colocacin de los electrodos.25,26 Durantecuatro das, se realizaron cuatro pruebas en cincosujetos siguiendo el protocolo experimental. Losdatos del primer da se compararon con los de losdas siguientes utilizando la t de Student, vindoseque no existan diferencias significativas.

Anlisis estadstico de los datos

Calculamos las medias y las desviaciones estn-dar de los valores EMG durante el reposo y elmximo apretamiento. Comparamos un lado delpaciente frente al otro, antes y despus del trata-miento, as como cada uno de los lados antes ydespus del tratamiento. Estudiamos la homoge-neidad basal, para as poder comparar los gruposantes del tratamiento, no encontrndose diferen-cias estadsticamente significativas.

Empleamos el test de SHAPIRO-WILKS paraconfirmar que todas las variables estudiadas seajustaban a la distribucin de Gauss normales, y laT DE STUDENT para la comparacin entre seriesde valores. Se consider un resultado estadstica-mente significativo cuando P

estadsticamente significativas entre ambos lados.En el lado sin mordida cruzada tenan mayor acti-vidad los temporales posteriores y los digstricosanteriores, mientras que en el lado de la mordidacruzada la actividad de los temporales anterioresfue mayor.Despus del tratamiento los valores ms

elevados corresponden a los temporales posterio-res, y la menor actividad es la de los maseteros.Adems la actividad muscular es casi simtricaentre ambos lados (Tabla II), sin ninguna diferenciasignificativa. Sin embargo, siguen teniendo una acti-vidad algo mayor el temporal posterior en el ladosin mordida cruzada y el temporal anterior en ellado de la mordida cruzada.

Al comparar las actividades de cada msculoen reposo antes y despus del tratamiento(Tabla III) no encontramos diferencias significati-

vas, pese a existir un aumento en la actividad delos temporales posteriores y una disminucin enlos maseteros. A nivel del digstrico anterior dis-minuye algo la actividad en el lado sin mordidacruzada y aumenta ligeramente en el lado de lamordida cruzada, obteniendo valores muy simila-res entre ambos lados.

EMG del mximo apretamiento

Antes del tratamiento, el temporal anteriortiene una mayor actividad que el masetero, y tantoel masetero como el temporal anterior presentanvalores mayores en el lado sin mordida cruzada(Tabla IV), existiendo una asimetra muscular tam-bin durante el mximo apretamiento, sin embar-go las diferencias no son estadsticamente signifi-cativas.


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Tabla II.Comparacin de la actividad EMG, entre los msculos del lado de mordida cruzada (MX) y del lado sin mordida cruzada(SIN MX) durante el reposo.

Lado de MX Lado SIN MX DIFERENCIA

Msculos Media D.S. Media D.S. Media D.S. IC 95% PINF SUP

REPOSO INICIALTemporal Anterior 2,07 1,16 1,94 1,18 -0.13 1.18 -0.59 0.33 0.59 NSTemporal Posterior 2,69 2,16 3,27 2,62 0.58 1.97 -0.19 1.35 0.15 NSMasetero Medial 1,49 1,31 1,40 1,05 -0.09 0.79 -0.40 0.22 0.58 NSDigastrico Anterior 2,10 1,29 2,32 2,23 0.22 1.76 -0.47 0.91 0.54 NS

REPOSO FINALTemporal Anterior 2,01 1,82 1,94 1,87 -0.08 0.90 -0.43 0.28 0.68 NSTemporal Posterior 3,44 2,19 3,73 4,22 0.28 3.89 -1.24 1.81 0.72 NSMasetero Medial 1,13 0,71 1,13 0,77 0.00 0.44 -0.17 0.18 0.98 NSDigastrico Anterior 2,20 2,79 2,18 2,55 -0.02 0.80 -0.33 0.30 0.91 NS

Tabla III.Comparacin de la actividad EMG entre el momento inicial y el momento final tras el tratamiento, medida en los ms-culos del lado de mordida cruzada (MX) y del lado sin mordida cruzada (SIN MX) durante el reposo.

INICIAL FINAL DIFERENCIA

Msculos Media D.S. Media D.S. Media D.S. IC 95% P(T)INF SUP

REPOSOTemporal Ant. Lado MX 2,07 1,16 2,01 1,82 -0.05 1.82 -0.77 0.66 0.88 NSTemporal Ant. Lado SIN MX 1,94 1,18 1,94 1,87 0.00 2.09 -0.82 0.82 1.00 NSTemporal Post. Lado MX 2,69 2,16 3,44 2,19 0.75 2.69 -0.30 1.80 0.18 NSTemporal Post. Lado SIN MX 3,27 2,62 3,73 4,22 0.45 4.79 -1.43 2.33 0.64 NSMasetero Medial Lado MX 1,49 1,31 1,13 0,71 -0.36 1.05 -0.77 0.05 0.10 NSMasetero Medial Lado SIN MX 1,40 1,05 1,13 0,77 -0.27 0.97 -0.65 0.11 0.18 NSDigstrico Ant.Lado MX 2,10 1,29 2,20 2,79 0.10 2.59 -0.91 1.12 0.85 NSDigstrico Ant.Lado SIN MX 2,32 2,23 2,18 2,55 -0.13 2.52 -1.12 0.85 0.79 NS

Despus del tratamiento las actividades deltemporal anterior y masetero medial prcticamen-te se igualan entre ambos lados (Tabla IV), aunquelos valores en el lado sin mordida cruzada siguenligeramente aumentados, y no se encuentran dife-rencias significativas entre ambos lados, acercn-dose a la simetra muscular.

Al comparar los valores EMG durante el mxi-mo apretamiento antes y despus de tratar lamordida cruzada en los dos msculos de amboslados (Tabla V), se observa un importante aumen-to tanto en el temporal anterior como en el mase-tero de ambos lados, obtenindose diferenciasestadsticamente significativas (P

estabilizacin de la mandbula y mantenimiento dela posicin mandibular de reposo como tambinencontraron otros autores tanto en pacientes conmordida cruzada como en poblacin con oclusinnormal.25,26,33,34 No encontramos diferenciasestadsticamente significativas entre ambos ladosde los pacientes en el reposo.

Tras el tratamiento y correccin de la mordidacruzada se mantiene el mismo orden de los ms-culos segn su actividad como antes del trata-miento. Este orden es distinto al encontrado porotros autores en poblacin con oclusin normal,donde el msculo ms activo era el temporal pos-terior, a continuacin el temporal anterior, elmasetero, y por ltimo los digstricos.25,26,30,35

Esto podra significar que los pacientes con mor-dida cruzada tienen un patrn muscular diferentea poblacin normal que se mantiene despus deltratamiento.Tampoco hubo diferencias estadstica-mente significativas entre ambos lados de lospacientes.

Durante el reposo no encontramos diferenciasestadsticamente significativas, pudiendo deberse altamao de la muestra y a la variabilidad individual,presente incluso en pacientes normoclusivos. Porlo que sera importante seguir investigando conmuestras ms amplias y distintas maloclusiones.

Los digstricos anteriores presentaron una acti-vidad en reposo similar a los temporales anterio-res y mayor que los maseteros, antes y despus deltratamiento. Podra deberse a la frecuencia tan ele-vada de deglucin atpica con interposicin lingualen estos pacientes con mordida cruzada unilateralposterior, ya que afecta al 50% de los pacientes delestudio, segn se recogi en su exploracin clni-ca. Sobre todo cuando la actividad registrada enlos digstricos recoge tambin la de los milohioi-deos y genihioideos.

La mayora de los autores coinciden con nos-otros en que el digstrico, msculo depresor de lamandbula, est activo durante la posicin de repo-so mandibular, estableciendo un equilibrio con losmsculos elevadores mientras contribuyen al posi-cionamiento del hueso hioides en el que se inser-tan.25,26,30,35 Aunque otros autores opinan lo con-trario.36,37

Adems, al corregir la mordida cruzada poste-rior unilateral, la actividad del temporal posterioren nuestra muestra aumenta a la vez que el mase-tero disminuye, mientras el temporal anterior y eldigstrico anterior casi se mantienen. Las diferen-cias no fueron significativas al comparar las activi-dades antes y despus del tratamiento. Estos cam-bios indicaran que antes del tratamiento otrosmsculos masticatorios como el masetero tienen

que participar activamente en el posicionamientomandibular en reposo cuando hay una oclusininestable, como tambin encontraron otros auto-res.34,38,39

En cuanto a la asimetra muscular entre amboslados durante el reposo, encontramos que antesdel tratamiento era mayor y estaba presente entodos los msculos, siendo ms evidente en eltemporal posterior, aunque las diferencias no fue-ron estadsticamente significativas. Despus deltratamiento y correccin de la mordida cruzadaposterior, las actividades musculares prcticamen-te se igualaron en ambos lados, presentando unmayor grado de simetra muscular.

De esta manera, con el tratamiento de la mordi-da cruzada se consigue normalizar la funcin mus-cular en reposo, ya que incluso en poblacin nor-moclusiva se ha demostrado un cierto grado deasimetra muscular que se considera nor-mal.25,26,30

La asimetra muscular encontrada antes del tra-tamiento durante el reposo puede atribuirse a unpatrn muscular asimtrico asociado a la mordidacruzada posterior. En estos pacientes para situar lamandbula en reposo requiere una mayor actividaddel temporal posterior del lado sin mordida cru-zada, y del temporal anterior y masetero del ladode la mordida cruzada. Coincidimos con Martn 26

y Alarcn 25 en atribuir ese patrn muscular asi-mtrico en reposo antes del tratamiento a la pre-sencia de desviacin funcional hacia el lado de lamordida cruzada cuando ocluyen los pacientescon este tipo de maloclusin.

La actividad de los maseteros es la menor detodos los msculos estudiados durante el reposo.Esta menor actividad de los maseteros tambinfue observada por Alarcn 25 y Martn 26 en susgrupos con mordida cruzada posterior unilateral,y puede atribuirse a un reflejo protector inhibito-rio de la actividad de los maseteros durante elapretamiento que se mantiene durante el reposo.Esta adaptacin persiste tras la correccin de lamordida cruzada en los pacientes de nuestro estu-dio, disminuyendo incluso ms despus del trata-miento, lo que supone que no vari el patrn neu-romuscular establecido a nivel del masetero, conbajos niveles de actividad, al igual que tampoco dis-minuy la actividad de los digstricos, aumentadapor la alta frecuencia de empuje lingual en estospacientes.Durante el mximo apretamiento vertical

en mxima intercuspidacin, los msculos de cie-rre demuestran su mxima actividad EMG natural,dando informacin sobre el estado muscular de unindividuo.40,41 Hemos registrado la actividad elec-


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tromiogrfica de los msculos maseteros y tempo-rales anteriores, cuyas actividades son mximasdurante el apretamiento vertical.42

Antes del tratamiento ortodncico, los pacien-tes con mordida cruzada posterior unilateral pre-sentaban una mayor actividad de los msculostemporales anteriores frente a los msculos mase-teros, al igual que encontraron otros autores. 26,40

Despus del tratamiento la diferencia eramucho menor, pero segua predominando la activi-dad de los temporales anteriores, como tambinencontr Haralabakis 43, no como en pacientescon oclusin normal donde la actividad del mase-tero es ligeramente mayor que la del temporalanterior como aparece en los estudios de Martn26 y Miralles et al 31. Est normalizndose la fun-cin muscular, ya que aument la actividad muscu-lar y la actividad del masetero est cerca de losvalores del temporal anterior durante el mximoapretamiento.

En cuanto a la asimetra muscular durante elmximo apretamiento, antes del tratamiento laactividad muscular era mayor en el lado sin mor-dida cruzada tanto en el temporal anterior comoen el masetero, aunque las diferencias no fueronsignificativas. Esto puede explicarse como unmecanismo de defensa del patrn muscular deestos pacientes para evitar daos por una mayoractividad en el lado de la mordida cruzada quesera como una gran interferencia. Al contrarioque en estudios anteriores donde encuentran unamayor actividad en el lado de mordida cruzada enpacientes sin tratar,44,45 posiblemente por elempleo de tcnicas de registro ms antiguas. Trasel tratamiento, las actividades prcticamente seigualaron entre ambos lados casi recuperndose elgrado de simetra muscular encontrada en pacien-tes con oclusin normal durante mximo apreta-miento.25,26,30 Los valores en el lado sin mordidacruzada siguen estando ligeramente aumentados,lo que podra indicar que el patrn muscular seest normalizando aunque persiste su tendencia apresentar mayores actividades en el lado sin mor-dida cruzada.

En nuestro estudio, antes del tratamiento la acti-vidad muscular oscilaba entre 126,85 v y 166,57v de media, aumentando despus del tratamientoa valores entre 193,86 v y 212,76 v de media.Este aumento fue estadsticamente significativotanto para los temporales anteriores como paralos maseteros de ambos lados. Este aumentopuede ser debido a la desaparicin del reflejo pro-tector nociceptivo ante una oclusin inestablecomo la mordida cruzada, pero tambin tenemosque tener en cuenta que el tratamiento dur de

dos aos y medio a tres aos y medio, y que lafuerza de apretamiento aumenta desde la infanciahasta los 25 aos como comprobaron Sonnesen etal 16. Estos autores observaron que la fuerza deapretamiento aumenta con la edad y que es signi-ficativamente menor en los pacientes con mordi-da cruzada que con oclusin normal. No podemossaber que cantidad se atribuye al crecimiento ycuanto a la correccin de la mordida cruzada, seranecesario seguir investigando acerca del aumentode las actividades musculares con la edad para ave-riguarlo.

Conclusiones

El grado de asimetra en la actividad muscular,en reposo y mximo apretamiento, existenteentre el lado de mordida cruzada y el normalantes de comenzar el tratamiento ortodnci-co, disminuye una vez corregida la mordidacruzada.

Durante el reposo destaca una mayor activi-dad del msculo temporal posterior que yaestaba aumentada al principio.

En mximo apretamiento se observa unaumento significativo de la actividad de losmsculos maseteros y temporales anterioresde ambos lados tras el tratamiento ortodn-cico.

El aumento en la actividad de los maseteroscasi iguala la de los temporales anteriores, quepredominaban sobre las actividades disminui-das de los maseteros antes del tratamiento.

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103Ortod Esp. 2008; 48(2):103-114

CorrespondenciaMarta Ribas AlonsoC/ Aragn, 5, 1 AIbiza 07800 Islas Baleares. EspaaTel. 971394447Fax 971300075e-mail:[email protected]

RESUMEN

El tratamiento temprano de las maloclusiones de clase III con traccin maxilares hoy en da frecuentemente utilizado, pero siguen existiendo controversias encuanto a su efectividad y momento ms adecuado para su utilizacin.

Hemos querido analizar dnde se producen los cambios al utilizar la traccin an-terior. Adems queramos diferenciar el modo de aplicar la traccin y ver si apor-ta ventajas el uso de la traccin maxilar junto a disyuntor frente a utilizarlo con ar-co labiopalatino.

El uso de la mscara facial produce compensaciones dentarias desfavorables quecomprometan la preparacin ortodncica de futuras cirugas ortognticas?Material y Mtodo: Tomamos una muestra de 40 pacientes (19 nios, 21 nias)

con edades comprendidas entre 6 y 11 aos.Tratamiento: expansin maxilar (dis-yuntor o quad-helix) y traccin anterior. Se tomaron 2 telerradiografas laterales,una pretratamiento y otra al retirar la mscara facial.

Los trazados cefalomtricos fueron una combinacin de Steiner, Mc Namara,Ricketts y Witts.Resultados: Se compararon cambios en la relacin mxilo-mandibular, en el maxi-

lar, mandibulares, en el plano oclusal, en Witts, cambios dentarios y cambios en elperfil.

Se diferenciaron tres grupos de edades, as como tres grupos en funcin deltiempo de tratamiento.Conclusiones: En todos los casos se resolvi la clase III sien-do los cambios ms marcados en el grupo disyuntor. En la mayora de casos huboposterorrotacin mandibular. Hay una clara relacin entre la edad de inicio del tra-tamiento y la efectividad del resultado, independientemente del aparato utilizado.Los mejores resultados se encontraron en el grupo de pacientes que utiliz el apa-rato de 18 a 24 meses.Y en contra de lo que suponamos la inclinacin del incisi-vo superior disminuy en 13 de los pacientes de la muestra.

Palabras clave: Clase III, mscara facial, disyuntor, arco labio-palatino, quad-helix.

ABSTRACT

The early treatment of class III malocclusions by maxillary traction is commonlyused nowadays, but there is still some controversy about its effectiveness and themost appropriate time to use the method.

We wanted to analyse where the changes occur when anterior traction is ap-plied. We also wanted to differentiate the method for applying traction and findout whether using maxillary traction combined with a palatal expander offers anyadvantages over using it with a labiopalatine arch.

Does the use of a face mask result in adverse dental compensation that wouldcompromise orthodontic preparation for future orthognathic surgery?Materials and method:We studied a sample of 40 patients (19 boys, 21 girls) aged

between 6 and 11 years.Treatment: maxillary expansion (palatal expander or quadhelix) and anterior traction. We took two lateral teleradiographs, one pre-treat-ment and another on removal of the face mask.

ARTCULO CLNICO

TRACCIN ANTERIOR:COMPARACIN DE LOSRESULTADOS CLNICOSDE MSCARA ASOCIADAA DISYUNTOR O A ARCOLABIOPALATINO. ESTUDIODE 40 CASOS

Ribas Alonso, M.

Ribas Alonso, M.

Licenciada en Odontologa Universidad Com-plutense de Madrid. Master en Ortodonciaen la Universidad Complutense de Madrid yen el Hospital de San Rafael.Ortodoncista deprctica exclusiva en Ibiza y en Jerez de laFrontera.

The cephalometric tracings were a combinationof Steiner, McNamara, Ricketts and Witts.Results: Changes in the maxillo-mandibular rela-

tionship, in the maxilla, the mandibles, the occlusalplane, in Witts, tooth changes and changes in theprofile were compared.

Three age groups as well as three groups depen-ding on the treatment time were formed. Conclu-sion:The class III malocclusion resolved in all cases,although the changes were more marked in theexpander group. There was posterior rotation ofthe mandible in the majority of cases. There is aclear correlation between the age at the start oftreatment and the effectiveness of the outcome,irrespective of which appliance is used. The bestresults were found in the group of patients whoused the appliance for 18 to 24 months. Contraryto expectations, the inclination of the upper inci-sor decreased in 13 of the patients in our sample.

Key words: Class III, facemask, palatal expan-der, labiolingual appliances, quad-helix.

Introduccin

La maloclusin de clase III presenta una preva-lencia de un 1 a un 5% en la poblacin blanca, sien-do mayor (un 13%) en la poblacin asitica.1,2 Se-gn un estudio de la OMS en 1983, en Espaa, lamaloclusin de clase III tena una incidencia de un5,6% en la poblacin en edad escolar y se elevabaa un 10 % entre los pacientes que demandabantratamiento ortodncico. ( Orts, 1983).3

Los pacientes de clase III suelen llegar a las con-sultas de ortodoncia a una edad temprana. Hoy enda todava se nos plantean dudas al enfrentarnos alas maloclusiones de clase III Es ese momento elms idneo para empezar un tratamiento de orto-doncia? Si nos decidimos a tratarlo en edad tempra-na, cal es el tratamiento ms adecuado y ms be-neficioso para el paciente?, O es mejor esperar lafinalizacin del crecimiento del paciente para reali-zar un enfoque ortodncico u ortodncico-quirr-gico del caso? Los pacientes adultos que demandantratamiento de ortodoncia en numerosas ocasionesrechazan el tratamiento quirrgico por diversas ra-zones. El tratamiento temprano puede ser benefi-cioso en esos pacientes o por el contrario puedeproducir compensaciones dentarias desfavorablespara un tratamiento quirrgico posterior?

La maloclusin de clase III suele ser debida a unmaxilar retruido o hipoplsico combinado con unprognatismo mandibular. Son pocos los casos en losque la causa sea slo por prognatismo mandibular.

Ellis y Mc Namara concluyen que de 302 pacientescon maloclusin de clase III de su estudio, en un ter-cio de ellos sta era de causa maxilar . Sue y cols ob-tienen resultados similares, siendo un 62% de lamuestra de su estudio los que la causa de su malo-clusin era una retrusin maxilar.4,5 stos pacientesadems suelen presentar compresin maxilar, por loque el tratamiento temprano de las maloclusionesde clase III se realiza frecuentemente mediante ex-pansin maxilar y traccin anterior desde mscarafacial.6 En el artculo de revisin de Asensi Cros so-bre clase III y ortopedia observamos que en la ma-yora de los artculos revisados el tratamiento reali-zado fue de disyuncin junto a traccin anteriordesde mscara facial; en menor medida los casosfueron tratados con mentonera o placa de progenie.Todos esos estudios muestran en sus resultadoscambios seos y dentarios debido al tratamiento.

An siendo comnmente utilizado son muchaslas cuestiones que se plantean. Los objetivos denuestro trabajo van encaminados a conseguir algu-nas respuestas. Uno de ellos es el conocer la mag-nitud y las zonas donde se producen los cambiosal utilizar la traccin anterior desde mscara fa-cial. Se producen cambios esquelticos?, conse-guimos realmente avanzar el maxilar?, se produ-cen compensaciones dentoalveolares?

Otro de nuestros propsitos es seleccionar elmejor modo de aplicar la traccin; queramos sa-ber si existan diferencias y/o ventajas clnicas de-pendiendo del mtodo de aplicar la traccin juntoa disyuntor o bien asociada a arco labiopalatino.

En la actualidad son algunos los autores que opi-nan que el tratamiento temprano con traccin ante-rior no consigue ningn beneficio para el paciente.Postulan que se puede producir en algunos casoscompensaciones desfavorables en los incisivos supe-riores, dificultando de este modo la preparacin or-todncica para un posible futuro tratamiento qui-rrgico de la clase III. En nuestro estudio queremoscomprobar si se producen esas compensacionesdentarias desfavorables debidas al tratamiento.

Otro debate en el tratamiento temprano de lasmaloclusiones de clase III es cundo es el momen-to ms adecuado para iniciar el tratamiento y laduracin del mismo. Para ello hemos diferenciadotres grupos de tratamiento segn la edad de iniciodel uso de la mscara facial y tambin dependien-do de la duracin del mismo.

Material y Mtodo

La muestra de nuestro estudio consta de cua-renta pacientes, diecinueve nios y veintiuna nias.

Traccin anterior: Estudio de 40 casos ARTCULO CLNICO

104 Ortod Esp. 2008; 48(2):103-114

Los pacientes de la muestra presentaban las si-guientes caractersticas:

Compresin maxilar.Clase III molar.Mordida cruzada anterior o una relacin inci-

sal de borde a borde.ANB menor de 1.Witts menor de 0 mms.

Las edades de inicio de tratamiento estabancomprendidas entre los 6 y los 11 aos. En el es-tudio diferenciamos tres grupos de edad, E1 ( 6-8aos) , E2 ( 8-11 aos) , E3 (mayores de 11 aos)para observar si existen diferencias dependiendode la edad inicial del tratamiento.

Todos los pacientes fueron tratados medianteexpansin maxilar, realizada con disyuntor o quad-helix, y traccin anterior desde mscara facial. He-mos hecho dos grupos diferenciando el mtodode aplicar la traccin. El grupo disyuntor (DISY) yel grupo que utiliz arco labiopalatino (ALP). Den-tro de este ltimo grupo se incluyeron aquellospacientes que eran portadores de arco labiopalati-no propiamente dicho y aquellos que llevabanquad-helix con ganchos de traccin soldados porvestibular de las bandas de los primeros molaressuperiores.

La duracin del tratamiento fue variable, por loque tambin diferenciamos tres grupos depen-diendo del tiempo de tratamiento :T1 (18 meses),T2 (18-24 meses),T3 ( ms de 24 meses).

Se tomaron dos teleradiografas laterales a to-dos los pacientes, una al inicio del tratamiento yotra al finalizar el uso de la mscara facial. Los tra-zados cefalmetricos fueron realizados por el mis-mo operador dos veces para disminuir el error.Las medidas utilizadas fueron una combinacin demedidas de Steiner, Ricketts, Mc Namara y Witts.Para medir los cambios que se producen a niveldentario, utilizamos la vertical pterigoidea con elplano de Frankfurt ,as obtuvimos el grado de me-sializacin que se produce a nivel de molares y deincisivos. (Figura 1) Se relizaron superposicionesde la teleradiografa lateral inicial y final utilizandolas reas de superposicin de Ricketts.

Aparatologa utilizada

El disyuntor utilizado en nuestro estudio fue deacrlico tipo Mc Namara con ganchos de traccina nivel de los caninos.(Fig 2 A y B) .Se indic a lospacientes dar 2 cuartos de vuelta al da durante 2-4 semanas segn las necesidades del caso. En elgrupo arco labiopalatino se utiliz un arco labiopa-latino propiamente dicho o un quad-helix con gan-

ARTCULO CLNICO Traccin anterior: Estudio de 40 casos

105Ortod Esp. 2008; 48(2):103-114

Figura 1. Datos cefalomtricos utilizados en el estudio. Figura 2. Disyuntor de acrlico tipo Mc Namara con ganchosde traccin a nivel de los caninos superiores.

chos de traccin soldados por vestibular de lasbandas de los primeros molares superiores. (Fig 3A y B)

La mscara utilizada en nuestro estudio fue detipo Petit (Fig 4). La fuerza aplicada estuvo com-prendida entre los 300-400 gramos por lado. Se in-dic a los pacientes su uso de 12 a 14 horas al da.

Hubo colaboracin por parte de todos los pa-cientes a los que se evaluaba en sus visitas a laconsulta.

Resultados

La Tabla I muestra los cambios que se producenen el total de la muestra al inicio del tratamientoy tras la finalizacin del mismo. Para analizar los re-sultados vamos a centrarnos en las diferentes re-as, comparamos los cambios en el total de lamuestra y los cambios que se producen en el gru-po disyuntor (DISY) y en el grupo arco labiopala-tino (ALP).

Cambios en la relacin mxilo-mandibular

En la relacin mxilo-mandibular observamoscambios significativos en el ANB y en la convexi-dad de los pacientes. En el total de la muestra hayun avance de 2,5 mms en el ANB y de casi 2 mmsen la convexidad. El grupo disyuntor es el que pre-senta cambios ms significativos.

Cambios en el maxilar

Para analizar el avance maxilar medimos el SNAy la distancia del punto A a la vertical Nasion. Aligual que en el punto anterior, los cambios ms sig-nificativos se produjeron en el grupo disyuntorpresentando un avance de 2,7 mms del punto A ala vertical Nasion frente slo a un 0,3 mms que seconsiguieron en el grupo arco labiopalatino. Resul-tados similares obtuvimos en el SNA.

Medimos la rotacin del maxilar con el nguloformado por el plano palatino y Sella-Nasion. Seobserv una rotacin anterior del maxilar, descen-diendo ms la parte posterior del mismo. El grupodisyuntor fue el que present cambios ms signifi-cativos (Figura 5 A).

Cambios mandibulares

Analizamos los cambios sagitales y verticales dela mandbula, siendo los sagitales poco significativosen el total de la muestra. Con respecto al eje facial,


106 Ortod Esp. 2008; 48(2):103-114

Figura 3. A:Arco labiopalatino. B: Quad-helix con ganchos de traccin.

Figura 4. Mscara tipo Petit.

se produjo una rotacin posterior de la mandbulaen ambos grupos, de mayor magnitud en el grupodisyuntor (-1,7). Esto se corresponde con la ma-

yor rotacin anterior del maxilar, provocando eldescenso de la espina nasal posterior una mayorposterorotacin mandibular (Figura 5 B).


107Ortod Esp. 2008; 48(2):103-114

Figura 5. A: Cambios maxilares. B: Cambios mandibulares.

Tabla I. Resultados del total de la muestra, del grupo disyuntor (DISY) y del grupo arco labiopalatino (ALP) en la radiografa inicialy tras la retirada de la mscara facial.

TOTAL Rx inicio Rx fin D.S. DISY Rx inicio Rx fin D. S. ALP Rx inicio Rx fin D.S.

SNA 77,850 79,700 1,850 79,000 81,292 2,292 76,125 77,313 1,188A-Vert Na -2,750 -0,963 1,788 -2,438 0,292 2,729 -3,219 -2,844 0,375Convexidad -0,638 1,325 1,963 -0,771 1,729 2,500 -0,438 0,719 1,156Rel max-mand 26,313 27,200 0,887 27,063 27,333 0,271 25,188 27,000 1,813ANB -0,463 2,075 2,538 -0,604 2,333 2,938 -0,250 1,688 1,938PP-SN 7,313 5,988 -1,325 6,729 4,750 -1,979 8,188 7,844 -0,344PP-FH 3,663 3,700 0,038 4,125 3,792 -0,333 2,969 3,563 0,594SNB 78,238 77,650 -0,587 79,313 79,000 -0,313 76,625 75,625 -1,000B-Vert Na -3,800 -3,800 0,000 -2,938 -2,354 0,583 -5,094 -5,969 -0,875Eje facial 89,825 88,313 -1,513 90,792 89,063 -1,729 88,375 87,188 -1,188Plano mand 27,900 27,875 -0,025 27,292 26,708 -0,583 28,813 29,625 0,813P.O-PP 14,700 14,300 -0,400 15,375 15,000 -0,375 13,688 13,250 -0,438P.O-PM 14,850 17,375 2,525 13,917 16,500 2,583 16,250 18,688 2,438WITTS -5,913 -2,800 3,113 -6,563 -2,979 3,583 -4,938 -2,531 2,406U6-VPT 9,425 14,350 4,925 9,979 15,042 5,063 8,594 13,313 4,719U6-PP ang 78,175 76,950 -1,225 79,708 77,708 -2,000 75,875 75,813 -0,063L6-VPT 11,188 13,825 2,638 12,167 14,167 2,000 9,719 13,313 3,594L6-PM ang 82,475 81,875 -0,600 82,250 81,625 -0,625 82,813 82,250 -0,563U1-VTP 46,425 51,525 5,100 46,458 51,833 5,375 46,375 51,063 4,688U1-PP 107,625 111,750 4,125 106,750 110,375 3,625 108,938 113,813 4,875L1-VTP 48,788 51,213 2,425 49,188 51,500 2,313 48,188 50,781 2,594L1-PM 83,725 83,875 0,150 84,083 81,958 -2,125 83,188 86,750 3,563U6-PP ext 20,325 22,175 1,850 20,500 21,750 1,250 20,063 22,813 2,750U6-PM ext 28,275 31,025 2,750 29,292 31,833 2,542 26,750 29,813 3,063LS-Vert 2,238 2,363 0,125 2,333 2,771 0,438 2,094 1,750 -0,344LI-Vert 1,063 0,525 -0,538 1,792 0,792 -1,000 -0,031 0,125 0,156Me-Vert -4,288 -6,488 -2,200 -3,438 -5,833 -2,396 -5,563 -7,469 -1,906

Cambios en el plano oclusal

Nuestros tratamientos de ortodoncia influyenenormemente sobre el plano oclusal. Analizandolos cambios en nuestro estudio nos encontramosque en el total de la muestra, independientementedel mtodo de aplicacin de traccin utilizado, seproducan cambios de 2,5 en el ngulo que for-man el plano oclusal con el plano mandibular, noproducindose cambios en el ngulo que formanplano oclusal con el plano palatino.

Cambios en elWitts

El cambio en el Witts se produce por la suma delos cambios seos que se han producido a nivel delos puntos A y B y la rotacin del plano oclusal.Quizs es por ello que se producen unos cambiostan significativos, de 3,5 mms positivo, en el grupodisyuntor, siendo un poco menor en el de arco la-biopalatino (Figura 6).

Cambios dentarios

Los cambios que se producen a nivel dentarioson similares a los de otros estudios. Se observauna mesializacin del complejo dentoalveolar su-perior, as como de la arcada inferior. La mesializa-cin de los molares inferiores puede ser debida aque los pacientes de la muestra presentaban unadenticin mixta 1 2 fase por lo que el molar in-ferior podra ocupar el espacio de deriva tras la

exfoliacin del segundo molar temporal inferior.Los incisivos inferiores tambin presentan una in-clinacin vestibular al contrario de los resultadosque obtienen otros estudios.

Al medir el grado de extrusin que se producaa nivel molar, sta era mayor en el grupo ALP (2,7mms) frente al grupo disyuntor. Sin embargo no esel grupo ALP el que sufra una mayor rotacin pos-terior de la mandbula.

Cambios en la inclinacin de los incisivos

Medimos la inclinacin del incisivo superior conel plano palatino y obtuvimos un resultado en el to-tal de la muestra de 1,4, siendo mayor en el gru-po ALP (2,1) y menor en el grupo disyuntor (0,9).Hay que destacar que en un tercio de los pacientesde la muestra la inclinacin inicial disminuy tras laaplicacin de la aparatologa. Casi todos ellos perte-necientes al grupo disyuntor (Figura 7).

Cambios en el perfil

El grupo disyuntor presenta mayores cambios enel perfil, avance del labio superior (+1,2 mms), re-trusin del labio inferior (-1 mm), y retrusin delmentn (- 2,3 mms).Todas estas distancias fueronmedidas respecto a la vertical subnasal (Fig. 8).

Edad de tratamiento

Hicimos tres grupos dependiendo de la edad deinicio del tratamiento. E1 (6-8 aos), E2 ( 8-11 aos)y E3 (ms de 11 aos).Analizamos todas las medi-das y en la mayora de ellas los mejores resultadosse obtuvieron en el grupo E1. Por tanto, a menoredad del paciente mejores resultados (Tabla II).

Duracin del tratamiento

La duracin del tratamiento de la muestra denuestros pacientes oscilaba entre los 18 meses,18-24 meses y ms de 24 meses. Los mejores re-sultados se obtuvieron en el grupo que utiliz latraccin anterior de 18 a 24 meses.


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Figura 6. Cambios en el plano oclusal y en Witts.

Figura 7. Cambios en la inclinacin del incisivo superior.


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Tabla II. Resultados al diferenciar tres grupos de edad. (6-8 aos), (8-9 aos) y (9-11 aos).

EDAD 6-8 Rx Inicio Rx Fin D.S. EDAD Rx Inicio Rx Fin D.S. EDAD Rx Inicio Rx Fin D.S.8-9 9-11

SNA 78,692 80,385 1,692 77,417 79,917 2,500 77,467 78,933 1,467A-Vert Na 2,231 0,385 2,615 -2,708 -1,083 1,625 -3,233 -2,033 1,200Convexidad -0,692 1,885 2,577 0,042 1,667 1,625 -1,133 0,567 1,700Rel max-mand 26,654 27,769 1,115 25,958 27,083 1,125 26,300 26,800 0,500ANB -0,538 2,462 3,000 0,000 2,083 2,083 -0,767 1,733 2,500PP-SN 8,385 6,154 -2,231 7,500 5,417 -2,083 6,233 6,300 0,067PP-FH 2,308 3,538 1,231 4,250 3,333 -0,917 4,367 4,133 -0,233SNB 79,077 78,000 -1,077 77,750 77,833 0,083 77,900 77,200 -0,700B-Vert Na -3,000 -2,577 0,423 -4,917 -4,083 0,833 -3,600 -4,633 -1,033Eje facial 90,769 88,038 -2,731 88,833 87,833 -1,000 89,800 88,933 -0,867Plano mand 27,923 28,692 0,769 29,833 29,500 -0,333 26,333 25,867 -0,467P.O-PP 13,000 14,846 1,846 16,417 16,000 -0,417 14,800 12,467 -2,333P.O-PM 15,385 17,154 1,769 15,500 18,667 3,167 13,867 16,533 2,667WITTS -5,885 -3,731 2,154 -5,583 -3,167 2,417 -6,200 -1,700 4,500U6-VPT 10,115 14,154 4,038 8,250 14,583 6,333 9,767 14,333 4,567U6-PP ang 79,923 74,385 -5,538 76,417 77,833 1,417 78,067 78,467 0,400L6-VPT 11,538 13,538 2,000 10,875 14,917 4,042 11,133 13,200 2,067L6-PM ang 81,923 82,077 0,154 81,333 79,000 -2,333 83,867 84,000 0,133U1-VTP 45,462 51,077 5,615 46,583 51,833 5,250 47,133 51,667 4,533U1-PP 103,231 112,385 9,154 108,917 111,167 2,250 110,400 111,667 1,267L1-VTP 48,654 50,462 1,808 48,583 51,583 3,000 49,067 51,567 2,500L1-PM 80,769 78,923 -1,846 82,250 84,250 2,000 87,467 87,867 0,400U6-PP ext 19,923 22,154 2,231 19,917 22,250 2,333 21,000 22,133 1,133U6-PM ext 30,077 34,154 4,077 27,000 29,167 2,167 27,733 29,800 2,067LS-Vert 2,500 2,808 0,308 2,042 1,917 -0,125 2,167 2,333 0,167LI-Vert 2,192 1,038 -1,154 0,292 0,417 0,125 0,700 0,167 -0,533Me-Vert -3,385 -6,731 -3,346 -5,000 -6,125 -1,125 -4,500 -6,567 -2,067

Figura 8. A

Figura 8. A, B y C. Cambios en el perfil de tres pacientes al inicio del tratamiento, tras la retirada de la mscara facial y al finalizarel tratamiento con aparatologa fija. Paciente C (Cortesa Clnica Goenechea).

Discusin

La primera vez que encontramos en la literatu-ra alguna resea sobre la mscara facial fue hacems de un siglo (Potpeschenigg, 1885) pero no fuehasta finales de los aos 60 cuando Delaire descri-be el tratamiento y su uso se hace ms popu-lar.7,8,9

A partir de ese momento, en los aos 70, se pre-sentan diversos artculos sobre estudios en anima-les ( Dellinger, Kambara y Nanda).Todos ellos re-

fieren cambios en reas de sutura y un desplaza-miento anterior del complejo maxilar.10,11,12

Hata en estudio sobre los efectos biomecnicosde la traccin anterior en el complejo craneofacialobserva que al aplicar una fuerza de traccin a uncrneo humano de unos 12 aos de edad se pro-ducen reas de tensin y compresin en el com-plejo frontomaxilar. Igualmente estudia la direc-cin de la fuerza aplicada para ver cmo influye enel movimiento rotacional del maxilar.13

La literatura sobre el tratamiento temprano de


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Figura 8. B

Figura 8. C

las maloclusiones de clase III, aunque es abundan-te, se suele centrar en la presentacin de casosaislados.Nos encontramos pocos estudios clnicosas como anlisis a largo plazo.14,15,16

A nivel nacional es Asensi la autora que, ademsde realizar artculos de metanlisis sobre clase III,analiz los cambios cefalomtricos producidospor tratamiento ortodncico: elsticos, placa deprogenie, mentonera de tiro occipital y traccinanterior desde mscara facial o mentonera.17

Centrndonos en la traccin anterior desdemscara facial casi todos los artculos obtienenresultados similares: 18,19,20,21,22,23,24,25

Avance maxilarRotacin anterior del maxilarRotacin posterior de la mandbulaCambios a nivel dentoalveolar.

Kim et al. en su metanlisis de revisin de todoslos artculos sobre traccin anterior muestran lagran variabilidad que presentan los diferentes estu-dios clnicos sobre mscara facial. Se centran en 13artculos, encontrando diferencias en la muestra delos pacientes; diferencias en grupos tnicos, en losrangos de edad, en la aparatologa utilizada, en la du-racin del tratamiento y en la fuerza aplicada.

Al existir tanta variabilidad en los diferentes estu-dios nos iremos centrando en las diferentes reas alo largo de esta discusin para comparar nuestrosresultados con los que existen en la literatura.

Efectos del tratamiento

En nuestro estudio observamos efectos simila-res a los encontrados en los diferentes estudiosclnicos:

Avance maxilar. Se produce en mayor medida enel grupo disyuntor. Chong et al. y Wisth et al., ensus resultados, no obtuvieron avance maxilar. Loscambios poducidos por la aparatologa fueron de-bidos nicamente a una rotacin posterior de lamandbula.Analizando dichos artculos, en el estu-dio de Chong la duracin de tratamiento fue de7,3 meses y slo 3 pacientes de los 16 estudiadosse trataron con disyuncin previa. Mientras que enel estudio de Wisth la duracin del tratamientofue de 3 a 12 meses y la aplicacin de la mscaraen todos los pacientes fue desde quad-helix.27,28

Rotacin anterior del maxilar, descendiendo msla parte posterior del mismo. En el estudio biome-cnico de Hata et al13 se describe que las fuerzasaplicadas paralelas o por debajo del plano oclusalsiempre producen una rotacin anterior del maxi-lar, ya que la fuerza pasa por debajo del centro de

rotacin del mismo. Esto es importante desde elpunto de vista del desarrollo de las maloclusionesde clase III tal como indica Sato.29

Rotacin posterior de la mandbula. En nuestrosresultados el grupo disyuntor presenta menor ex-trusin de los molares superiores frente al grupoarco labiopalatino pero es en el primero donde seproduce mayor rotacin posterior de la mandbu-la debido al descenso de la espina nasal posterior.Mermigos et al. observan que al traccionar desdequad-helix no se producen cambios en el eje facial30 coincidiendo con nuestros resultados.As, la ro-tacin posterior de la mandbula podra ser debi-da al descenso del maxilar y no a extrusin de losmolares superiores.

La nica diferencia que observamos entre losresultados de nuestro estudio con los ya publica-dos es la posicin del incisivo inferior. Nosotrosencontramos que el incisivo inferior no cambia ose protuye ligeramente mientras que en el restode los estudios ste se lingualiza. Probablementesea debido a la medida cefalomtrica utilizada.

Expansin vs no expansin

Hay pocos estudios en los que se compara eluso de la traccin anterior con expansin esque-ltica previa o no. En nuestro estudio hay diferen-cias significativas segn la aparatologa utilizada,encontrando ms efectos esquelticos en el grupodisyuntor que en el grupo arco labiopalatino: Ma-yor avance maxilar, mayor rotacin posterior man-dibular y ms cambios en el Witts. En otros estu-dios, en el grupo tratado previamente con expan-sin maxilar, hubo mayor avance maxilar pero loscambios angulares (SNA,SNB,ANB) fueron si-milares en ambos grupos.

Dnde encontramos diferencias significativasentre realizar expansin previa o no, es en la ma-yora de los estudios, en la inclinacin del incisivosuperior. Siendo en los grupos no expansin don-de se produjo una mayor inclinacin del mismo, aligual que observamos en nuestro estudio.

En la literatura el tiempo de tratamiento tam-bin difiere, siendo de mayor duracin en el grupono expansin.

En el estudio de Vaughn sobre los efectos de latraccin maxilar con o sin expansin palatina rpidaobtienen resultados similares en ambos grupos. Ensu discusin comentan que esos resultados, los cua-les difieren del resto de estudios, podan ser debi-dos a que en su estudio el aparato desde donde seaplica la traccin es siempre un disyuntor a 4 ban-das, activndose en algunas ocasione su expansin yen otras no. En los otros estudios, al igual que en el


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Figura 9.Caso de la muestra tratado a una edad temprana. Fotografas iniciales, tras la mscara facial y al finalizar el tratamiento.

nuestro, son dos aparatos diferentes los que se es-tn comparando.AdemsVaugnh indica, al compararsu estudio con el de Baik, que la edad de sus pacien-tes es menor y que el uso de la mscara en su casofue de 24 horas frente a las 12 horas que lo utiliza-ron los pacientes de la muestra de Baik.31,32,33

En ninguno de los artculos el disyuntor utiliza-do fue de acrlico como en nuestro estudio.

Edad de inicio de tratamiento

Autores como Bacetti y Saadia centran sus estu-dios en diferenciar dos grupos de edad. Evalanlos cambios cefalomtricos producidos e intentandefinir cul es el momento ms adecuado paraempezar el tratamiento. En ambos estudios seconcluye que a menor edad de inicio del trata-miento mayor efectividad del mismo. Esto coinci-de plenamente con los resultados que obtenemosen nuestro estudio.18,34

En un artculo relativamente reciente sobre el usode la maduracin sea como indicador para deter-minar la efectividad del tratamiento de traccin an-terior se demuestra que a menor maduracin sease obtienen mejores resultados35 (Figura 9).

Tiempo de tratamiento

El tiempo de tratamiento es muy variable en losdiferentes estudios ya que en muchos de ellos s-te se interrumpe al conseguir un resalte positivo.En nuestro estudio los pacientes que usaron elaparato de 18 a 24 meses son los que consiguie-ron mejores resultados.

Grupo control

En nuestro caso no contamos con un grupocontrol, al igual que ocurre en muchos otros estu-dios. Existen pocas muestras de clase III no trata-das. Adems no nos pareca tico dejar sin trata-miento a algunos de nuestros pacientes con el ni-co fin de obtener una muestra control. Por tantorecurrimos al atlas de crecimiento craneofacial deRicketts y Riolo quienes afirman que el punto A semantiene estable o disminuye durante el creci-miento. De ah podemos afirmar que los cambiosencontrados en el punto A en nuestro muestrahan de ser debidos a efectos del tratamiento y nodel crecimiento.36,37

Compensaciones dentarias

En el 2003 Hag et al., en su estudio a largo plazodel seguimiento de casos tratados precozmente con

traccin anterior, observan que 8 aos despus dostercios de la muestra seguan presentando un resal-te positivo mientras que el otro tercio de la mues-tra era candidata a ciruga ortogntica.38

Estos pacientes que precisan dicha ciruga pue-den presentar compensaciones dentarias desfavo-rables que compliquen la preparacin ortodncicaprevia a la ciruga. Por ello, hemos prestado espe-cial atencin a los cambios que se producen en lainclinacin del incisivo superior e incisivo inferiorsiendo en este ltimo despreciables. En el total dela muestra observamos que la inclinacin del inci-sivo superior aumenta en un tercio de la misma,perteneciendo todos esos pacientes al grupo arcolabiopalatino, mientras que dentro del grupo dis-yuntor, ms de la mitad de los casos presentan unadisminucin en la inclinacin del incisivo superiorrespecto al plano palatino. Esto puede ser debido,tal y cmo indica Haas en sus artculos sobre ex-pansin mediante disyuntor, a que los incisivos su-periores se abanican y se lingualizan en algunasocasiones tras la disyuncin.39,40

Por todo esto, creemos que en aquellos pacien-tes tratados con disyuncin y mscara facial en unaprimera fase y que posteriormente precisen un tra-tamiento combinado de ortodoncia y ciruga ortog-ntica al

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Revista de la sociedad española de ortodoncia