PUBLICACIÓN DE LA SOCIEDAD

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RIESGO DE DIABETES TIPO 1 EN FAMILIARES

“BULLYING” en los niños con diabetes

Nº 43 - FEBRERO 2017

-noticias -ciencia al día testimonios-actualidad de asociaciones-

Madroño

…Y a lo lejos, ¡el horizonte!

Entrevista

JOEL MONTANÉ

Control glucémico en unidades de

cuidados intensivos

APLICACIONES RECOMENDADAS POR A. MENARINI DIAGNOSTICS PARA LA GESTIÓN DE LA DIABETES

Ver.1

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Nuevo año. Nuevas experiencias

Cuando vea la luz este próximo número estará teniendo lugar la cuarta edición del “Diabetes experience day”, una exitosa ini-ciativa de “COMUNICACION”. Como probablemente sepa la ma-yoría de nuestros lectores, Diabetes experience day es un en-

cuentro de personas con diabetes organizado a modo de programa de televisión, por el periodista Ángel Ramírez, director de Canal Diabetes, y que cuenta con el respaldo de numerosas Instituciones, Sociedades científicas, Asociaciones, e Industria. El año 2016 esta iniciativa recibió el segundo premio “Albert Jovell” en la categoría de trabajo periodís-tico de ámbito sanitario. También es probable que hayan ustedes oído hablar de Albert Jovell. Fundador del Foro de pacientes, firme defensor de lo que él llamaba el modelo sanitario de afectividad efectiva, que reivindicó el orgullo de una profesión para la que sigue siendo funda-mental la ética, la honestidad, la cooperación y el deseo de aprender. Figura profesional y humana de enormes proporciones, su recuerdo y su legado siguen siendo fructíferos.

El Diabetes experience day está concebido como experiencia a compar-tir por un gran número de personas comprometidas, implicadas en la diabetes del hoy y del futuro. Así, tres meses después del Día Mundial, se encenderán las luces del Auditorio de la Universidad Carlos III de Madrid para celebrar, experimentar, convivir y aprender, en un alarde de difusión y comunicación. Como en otras ediciones, habrá muchos testimonios, charlas, música, magia exhibiciones… que reforzaran el optimismo y la solidaridad, que abrirán oportunidades, ideas e inspira-ción. Se lo contaremos!

Siguiendo en esta línea de refuerzo positivo, quisiera comentar uno de los artículos que componen nuestro número: El acoso, o el Abuso de poder. Es verdad que no está descrito un especial acoso al niño o niña con diabetes, pero comparte el riesgo general. En mi opinión, nuestra sociedad democrática y supuestamente evo-lucionada, no ha sabido “aislar”, a los dictadores del día a día. La falta de consistencia, de moral civil nos tiene como en sentimiento de inferioridad frente a quienes, valiéndose de fuerza, dinero, o cualquier tipo de poder, pierden el respeto hacia el otro, abusan, hacen daño, (a veces mucho daño!). Y la reacción de la sociedad ante muchos tipos de violencia hacia el débil es de arropar a la víctima, enseñarle a defenderse… que está bien, pero pocas ve-ces constato la necesaria indignación hacia el abusador, y su ais-lamiento social. Entre los niños siempre ha habido el personaje del bravucón, chulo… pero lo importante es que sus manifestaciones no pasen de “alardes”, y que su conducta no tenga una respuesta de miedo y/o admiración. Ahí es donde padres, profesores y en conjunto el mundo de los adultos jugamos un papel indispensable para cortar el poder del acosador, para saber proteger a la víctima con mano tierna y aislar al violento con pulso firme y neutralizar su capacidad de dañar cuando todavía ésta no se ha desarrollado demasiado.

Comenzando un nuevo año, estrenando días, proyectos, ideas... quizás sea un buen momento para, en modo similar al Diabetes experience day, para celebrar nuestros valores de colectividad respetuosa, de potenciar nuestra autoestima, de ser conscientes del inmenso valor que tiene una sociedad con convicciones y con instrumentos para defender la justicia y el respeto. Con toleran-cia hacia la diversidad, pero intolerancia hacia el abuso. Feliz año 2017!!

DRA. CLOTILDE VÁZQUEZ

DIRECTORA CIENTÍFICA DE DIABETES

EDITA:

PRESIDENTE: Dr. Edelmiro Menéndez Torre. PRESIDENTA ELECTO: Dra. Anna Novials Sardá.VICEPRESIDENTA 1ª: Dra. Raquel Barrio Castellanos. VICEPRESIDENTA 2ª: Dr. Antonio Pérez Pérez.SECRETARIO: Dr. Fernando Gómez Peralta.VICESECRETARIO: Dr. Antonio Miguel Hernández Martínez. TESORERO: Dr. José Manuel García López. VOCALES: Dr. Pablo Abellán Galiana, Dr. Luis Ávila Lachica, Grado Enfermería Lydia Escolano Soriano, Dr. Diego Fernández García, Dr. Jose Luis Torres Baile, Grado. Enfermería Maite Valverde Torreguitart.

MÓVET Publicidad y Comunicación • DIRECTOR: Nacho Casares [nachocasares@movet.es].DIRECTORA DE ARTE: Isabel Azpeitia [isabel@movet.es] DISEÑO Y MAQUETACIÓN: Esther Romo [esther@movet.es] IMPRIME: Gráficas Monterreina • Impreso en España • Printed in Spain.

Depósito Legal: M-6420-1958

Revista fundada en 1953 por el Dr. José Luis Rodríguez-Miñónc/ Eugenio Salazar 23. 28002 Madrid. Tlf: 914 013 342 AÑO LXI. Nº 43. FEBRERO 2017DIRECTORA CIENTÍFICA: Dra. Clotilde Vázquez Martínez.COMITÉ EDITORIAL: Dra. Raquel Barrio Castellanos, Grado Enf. Mercedes Galindo Rubio, Grado Enf. Lydia Escolano Soriano, Dr. Alberto Ordóñez Pérez, Grado Enf. Maite Valverde Torreguitard. COLABORAN EN ESTE NÚMERO: Itxaso Rica, María Asunción Martínez-Brocca, Miriam Cózar, Amaia Rodríguez Estévez, Gadea Alonso Gómez, Margarida Jansà i Morató, Gerardo Moreno Segura, Olga Sanz Font, Grupo de Trabajo de Diabetes y Enfermedad, Antonio Chacón Quevedo, José García-Revillo García, Alberto J. Ordóñez Pérez. PUBLICIDAD: publicidad@sediabetes.org • FOTOS: Fotolia.

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES (SED)·

EDITORIAL Dia

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SUMARIODia

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22. 38.12.

30. Ciencia al día 34. Nutrición 38. PsicologíaEstrategias globales para mejorarla atención de las personascon diabetes

Madroño: árbol y fruto El “BULLYING” o acoso escolar en los niños con diabetes

6. Noticias 8. Debes saber 12. TecnologíaDiabetes Monogénica Expectativas de

la monitorización continuade glucosa

30. 46.8.

16. Debes saber 20. Actualidad 26. EntrevistaControl glucémico en unidadesde cuidados intensivos

Riesgo de Diabetes tipo 1en familiares

Joel Montané

46. Pie diabético¿Qué nos puede aportar el tratamiento con células madre en el pie diabético?

42. Salud bucodentalDiabetes y enfermedades periodontales: implicaciones económicas

50. En forma…Y a lo lejos, ¡el horizonte!

56. Testimonios“Mi nombre es Susana y convivo con diabetes desde hace casi 20 años”

54. Actualidad Asociaciones

NOTICIASDia

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-noti

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Los expertos han constatado que el consumo diario de hidroxiti-rosol, un polifenol presente en el aceite de oliva virgen extra, mini-miza o, incluso, podría evitar los problemas vasculares vinculados a la diabetes mellitus. Los ensayos se han comprobado en ratas a las que se las había inducido esta pa-tología.

La novedad de este estudio, pu-blicado en la revista Journal of Nutritional Biochemistry, radica en comprobar que la ingesta con-tinua de hidroxitirosol en dosis bajas, entre 0,5 y 2,5 miligramos, son suficientes para que se pro-duzca una disminución de la in-flamación vascular vinculada a la diabetes mellitus. Esta sustancia se puede ingerir a través del aceite de oliva virgen extra. Para apreciar los beneficios, es necesario tomar-lo en crudo y en cantidades diarias de entre 30 y 40 mililitros, lo que equivale a unas tres cucharadas soperas aproximadamente.

EL CONSUMO DE ACEITE DE OLIVA VIRGEN EXTRA REDUCE PROBLEMAS VASCULARES ASOCIADOS A DIABETES

La Fundación Española del Co-razón alerta de que los excesos a la hora de comer y beber durante las fiestas de Navidad pueden oca-sionar un incremento del coleste-rol de hasta el 10%. Durante las navidades se cambia radicalmente la dieta y se aumenta la ingesta de alimentos con un conteni-do elevado en grasas saturadas como pueden ser las carnes rojas, los embutidos o algunos dulces y postres.

Los niveles elevados de colesterol duplican el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular, por lo que es importante recordar que es indispensable mantener los nive-les totales de colesterol por debajo de 200 ml/dl.

Para mantener los niveles correc-tos se recomienda una alimen-tación variada y equilibrada que incluya un mayor aporte de fibra, carnes magras y pescado, lácteos en sus variantes desnatadas y en-riquecidos con esteroles vegetales que reducen el colesterol, frutos secos y aceite de oliva.

EL COLESTEROL AUMENTA HASTA EN UN 10% POR LOS EXCESOS NAVIDEÑOS

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NOTICIAS

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Científicos del King’s College de Londres, Reino Unido, han sido capaces de desa-rrollar un método de diagnóstico para predecir qué mujeres con obesidad tienen más riesgo de diabetes gestacional mien-tras están embarazadas, algo que conlleva diversos riesgos para ellas y para el feto.

De los muchos indicadores analizados, los que más contribuyeron a predecir la dia-betes gestacional fueron una edad avan-zada, haber sufrido la enfermedad en un embarazo anterior, una presión arterial más alta y determinadas mediciones an-tropométricas como el espesor de la piel y los perímetros abdominales y del brazo. Y un análisis de sangre para medir los ni-veles de hemoglobina A1c también sumó más fuerza a su predicción.

Para corroborar la eficacia de esta com-binación de marcadores incluyeron en un estudio a 1.303 mujeres embarazadas, de las que 337 habían sufrido diabetes ges-tacional.

DESARROLLAN UN MÉTODO PARA IDENTIFICAR A LAS MUJERES OBESAS CON MÁS RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL

La Federación Española de Diabetes (FEDE) se ha reunido con el Defensor del Pueblo para exponerle la discrimina-ción que sufren las personas con diabetes a la hora de aspirar a distintos puestos de trabajo público ofertados por las diferentes Administraciones (nacional, autonómica y local).

FEDE lleva años trabajando por acabar con esta situación, habiendo sido 2016 un año de intensa labor también con otros agentes implicados: expertos en derecho sanitario, sociedades científicas y represen-tantes parlamentarios, para intentar acabar con esta triste realidad.

El Defensor del Pueblo ha recibido con interés la propuesta de FEDE, una inicia-tiva que ha asegurado valorarán de cara a tomar las medidas oportunas al respecto. Además, se ha considerado la posibilidad de que todas aquellas personas con diabe-tes que sufran cualquier tipo de discrimi-nación laboral puedan presentar una que-ja, a nivel individual, ante esta Institución para que también sea tenida en cuenta.

FEDE EXPONE AL DEFENSOR DEL PUEBLO EL PROBLEMA DE LA DISCRIMINACIÓN LABORAL

DEBES SABERDia

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DEBES SABER

En la diabetes tipo 1 existe un mecanismo autoinmune que destruye las células β y cuando solo quedan un 5-10 % del total, se ponen de manifiesto de forma muy clara los síntomas derivados de una hiperglucemia franca casi siempre en niños o en personas jóvenes (aumento de la orina, incremento de la sed, aumento de la ingesta y si la situación progresa pérdida de peso, des-hidratación y afectación grave del estado general).

En la diabetes tipo 2 generalmente existe una obesidad exógena importan-te que a lo largo de los años impide actuar de forma adecuada a la insulina (resistencia insulínica) y obliga a las células β a trabajar a un ritmo mayor de lo normal. Con el paso del tiempo se produce un fallo en la función de la célula y se desarrolla una diabetes, que suele afectar preferentemente a personas adultas obesas.

Durante la última década se han descrito muchos genes cuya alte-ración conlleva una disfunción de la célula β y por lo tanto a dia-betes.

La diabetes monogénica com-prende un grupo poco frecuente de diabetes que se originan por la alteración de alguno de es-tos genes. Su conocimiento ha permitido clasificar desde un punto de vista fisiopatológico a pacientes que previamente

Diabetes Monogénica

Dra. Itxaso RicaSección de Endocrinología Pediátrica. Hospital Universitario de Cruces. Bizkaia. CIBERDEM.

U NA ENFERMEDAD MONOGÉNICA ES AQUELLA QUE ESTÁ OCASIONADA POR LA ALTERACIÓN DE UN SOLO GEN. LA CÉLULA β ESTÁ LOCALIZADA EN LOS ISLOTES PANCREÁTICOS, SU FUNCIÓN ES SINTETIZAR INSULINA COMO RESPUESTA A LA ELEVACIÓN

DE LOS NIVELES DE GLUCOSA SANGUÍNEA Y POR LO TANTO, ES NECESARIO QUE FUNCIONE DE FORMA CORRECTA PARA QUE EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO SEA NORMAL.

FIGURA 1 . ESQUEMA DE CÉLULA β (REPRESENTACIÓN DE ALGUNOS DE LOS PASOS METABÓLICOS QUE PUEDEN VERSE AFECTADOS EN EL GRUPO DE DIABETES MONOGÉNICA).

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DEBES SABER

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se diagnosticaban de padecer una diabe-tes neonatal o una diabetes tipo MODY (Maturity-onset diabetes of the young). El conocimiento exacto del tipo de altera-ción genética que padecen, permite dar un consejo genético adecuado, informar con mayor precisión sobre el pronóstico de la patología e instaurar en algunos casos, un tratamiento específico diferente de la in-sulina.

La célula β es compleja (Figura 1). En su interior existen muchas proteínas, enzimas y factores de transcripción que son necesa-rios para que la síntesis de insulina sea efi-caz. Se han descrito más de 20 genes cuya alteración puede causar una diabetes mo-nogénica. Las características clínicas de este tipo de diabetes difieren dependiendo de cuál sea la alteración genética concreta en cada caso.

El grupo de diabetes monogénicas tiene manifestaciones clínicas muy variables, dependiendo de cuál es la alteración ge-nética concreta responsable en cada situa-ción. No se conoce con exactitud la pre-valencia de este grupo de diabetes pero se estima que puede llegar a ser el 5% del total de la diabetes. Es posible que su pre-

valencia sea mayor y que algunos pacientes diagnosticados de diabetes tipo 1 o diabe-tes tipo 2, padezcan mutaciones genéticas que no hayan sido estudiadas.

Nos debemos de plantear globalmente esta opción diagnóstica en diabetes infan-til diagnosticada en los primeros años de la vida sin autoanticuerpos antipancreá-ticos, en pacientes adultos con diabetes que no asocian obesidad ni insulinorresis-tencia, y en familias en las que exista una carga muy importante de personas jóvenes con diabetes.

Los supuestos clínicos concretos en los que podemos plantearnos descartar o con-firmar la presencia de una diabetes mono-génica son los siguientes:

DIABETES DIAGNOSTICADA EN LOS PRIMEROS MESES DE LA VIDA CONOCIDA TAMBIÉN COMO “DIABETES NEONA-TAL”. Desde el punto de vista epidemioló-gico, tradicionalmente la incidencia de la diabetes en los primeros meses de la vida se establecía en torno a 1/400.000 recién nacidos vivos. En la actualidad, hay datos que apoyan una prevalencia mayor como los derivados del registro nacional de dia-betes de Eslovaquia, donde se estima una »

DEBES SABERDia

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» incidencia de esta enferme-dad en 1/100.000 recién nacidos vivos.

Es una enfermedad muy poco frecuente pero existen varios ge-nes cuya mutación ori-

gina una falta de insuli-na, que aparece en mayor

o menor grado en la vida intrauterina ocasionando un

peso bajo del recién nacido, y posteriormente una diabetes que

se pone de manifiesto en los primeros meses de la vida. En esta situación no suele existir autoinmunidad frente al páncreas, el tratamiento inicial es insu-lina y es preciso intentar conocer cuál es el gen afectado porque en algunas de las ocasiones el tratamiento de elección, a pesar de tratarse de un recién nacido o de un lactante, es un tipo de antidia-bético oral.

PACIENTES CON HIPERGLUCEMIA LEVE Y ESTABLE EN AYUNAS: la primera causa conocida que justifica esta situación en una persona sana, no obesa y que no toma medica-ciones, es una mutación en el gen de la glucokinasa. La glucokinasa es un enzi-ma situado en la membrana de la célula β que sirve de interruptor para que se inicien los mecanismos intracelulares que finalizan con la síntesis de insuli-na. En condiciones normales, cuando se eleva la glucosa sanguínea la glucoki-nasa se activa y favorece que la célula β sintetice insulina para hacer descender los niveles de glucemia a la normalidad. Las personas con alteraciones en la glu-cokinasa precisan de niveles de glucosa discretamente elevados para que se sin-tetice insulina.

Por este motivo son personas que tiene hiperglucemias leves en ayunas desde el nacimiento con cifras que oscilan en-tre 100-140 mg/dl. Es una enfermedad que normalmente no progresa a lo largo de la vida y muchas veces se detecta en la edad pediátrica. Las personas afectas en general no requieren medicaciones

pero tienen que conocer su situación y hacer una vida sana, con alimentación adecuada y ejercicio físico regular para evitar la aparición de un sobrepeso/obesidad que les puede perjudicar de forma notable.

PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE DIABETES TIPO 1 POR HABER PRESENTADO CLÍNICA DE DIABETES EN LA EDAD INFANTO-JUVENIL, SIN QUE SE PUEDA OBJETIVAR AU-TOINMUNIDAD FRENTE AL PÁNCREAS AL DIAGNÓSTICO, ESPECIALMENTE EN FAMILIAS CON MUCHOS MIEMBROS ADULTOS JÓVENES AFECTOS DE DIABETES: hay per-sonas con mutaciones en algunos de los genes implicados en la célula β (facto-res de transcripción, gen de la insulina etc) que pueden iniciar en las primeras décadas de la vida una clínica superpo-nible a una diabetes tipo 1 y por lo tan-to, ser diagnosticados de esta situación aunque se trate de una diabetes mono-génica. Es importante conocer esta di-ferencia porque hay casos en los que el tratamiento de elección no es insulina sino antidiabéticos orales.

MUJERES DIAGNOSTICADAS DE DIABETES GESTACIONAL SIN FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS PARA TENERLA (JÓVENES Y SIN SOBREPESO/OBESIDAD). Esta es una de las situaciones clínicas en las que se puede detectar una mutación en el gen de la glucokinasa. Es importante conocerlo porque como la mujer afec-ta de una mutación en glucokinasa la trasmite al 50% de la descendencia, hay un riesgo importante de que el feto esté también afecto, en cuyo caso el trata-miento de la diabetes gestacional ha de ser más conservador evitando generar un crecimiento intrauterino retardado fetal, si los niveles de glucemia mater-nos son demasiado bajos.

DIABETES DIAGNOSTICADAS EN LA EDAD PEDIÁTRICA ASOCIADA A ALTERACIONES GRAVES EN OTRAS ESFERAS EL ORGANISMO. Hay situaciones complejas derivadas de la alteración de algunos ge-nes que no solo ocasionan una diabetes, sino que implican otras patologías que nos ha de hacer sospechar que se trate de una diabetes monogénica. Algunos de estas opciones son: diabetes asocia-da a manifestaciones renales (mutacio-

EL SUBGRUPO DE DIABETES MONOGÉNICA ES POCO FRECUENTE PERO

POSIBLEMENTE ES UNA SITUACIÓN CLÍNICA QUE ESTÁ

INFRADIAGNOSTICADA

BIBLIOGRAFÍA 1. Stanik J, Gasperikova D, Paskova M, Barak L, Javorkova J, Jancova E, Ciljakova M, Hlava P, Michalek J, Flanagan SE, Pearson E, Hattersley AT, Ellard

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2. Edghill E, Flanagan S and Ellard S. Permanent neonatal diabetes due to activating mutations in ABCC8 and KCN11. Rev Endocr Metab Disord 2010; 11: 193-198.

3. Rica I, Luzuriaga C, Perez de Nanclares G, Estalella I, Aragones A, Barrio R, Bilbao JR, Carles C, Fernandez C, Fernández JM, Fernandez-Rebollo E, Gastaldo E, Giralt P, Gomez Vida JM, Gutierrez A, Lopez Siguero JP, Martinez-Aedo MJ, Munoz M, Prieto J, Rodrigo J, Vargas F, Castaño L. The majority of cases of neonatal diabetes in Spain can be explained by known genetic abnormalities. Diabet Med 2007; 24: 707-13.

4. Stoy J, Edghill EL, Flanagan SE, Ye H, Paz VP, Pluzhnikov A, Below JE, Hayes MG for the Neonatal Diabetes International Collaborative Group: Insulin gene mutations as a cause of permanent neonatal diabetes. Proc Nath Acad Sci USA 2007; 104: 15040-15044.

5. Pearson P, Flechtner I, Njφlstad P, Malecki M, Flanagan S, Larkin B, Ashcroft M , Polak M, Hattersley A, for the Neonatal Diabetes International Colla-borative Group. Switching from insulin to oral sulfonylurea in patients with diabetes due to Kir6.2 mutations. NEJM 2006; 355 (5): 467-477.

6. Barrio R. Diabetes Monogenicas: enfoque diagnóstico y tipos más frecuentes. Av Diabetol. 2007; 23(5): 333-340.

7. Ali J Chakera y cols. The 0.1% of the population with Glucokinase Monogenic Diabetes can be recognized by clinical characteristics in pregnancy. Diabetes Care 2014; 37: 230.

8. Blanco Carrasco A.J. ¿Por qué debemos preocuparnos de diagnosticar una diabetes monogénica?. Avances en Diabetología 2013; 290(5): 126-132.

Dia

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DEBES SABER

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nes del gen HNF-1ß), diabetes asociada a sordera (mutación mitocondrial m.3243A>G), diabetes asociada a enteropatía inmune grave (mutación en FQXP3), diabetes asociada a displasia esquelética y hepatopatía (mutación en EIF2AK3) o diabetes asociada a hipotiroidismo, glaucoma, hepatopatía y enfermedad renal (mutación en GLID3).

Un aspecto de interés para insistir en el diagnósti-co correcto de la diabetes monogénica es el consejo genético que debemos ofrecer a las personas que las padecen. En la mayoría de las ocasiones se re-gulan por una herencia conocida como autosómica dominante, que implica que las personas afectas la trasmiten al 50% de su descendencia.

Para finalizar, el subgrupo de diabetes monogéni-ca es poco frecuente pero posiblemente es una si-tuación clínica que está infradiagnosticada. Dada la variabilidad que conlleva (desde hiperglucemia leve en ayunas hasta diabetes con manifestacio-nes clínicas similares a una diabetes tipo 1), las personas con esta enfermedad pueden ser inco-rrectamente diagnosticadas de diabetes tipo 1 o de diabetes tipo 2. Es importante que conozcan la existencia de la diabetes monogénica y la ne-cesidad de que en algunas ocasiones se soliciten estudios genéticos que confirmen o descarten su presencia. Ninguno de los síntomas clínicos es concluyente, así es que, para diagnosticar la diabetes monogénica con seguridad se hay que realizar análisis de los posibles genes impli-cados cuando exista una sospecha clínica de fundamento.

María Asunción Martínez-Brocca y Miriam Cózar

Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

Expectativas dela monitorización continua

de glucosa

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TECNOLOGÍA

El autoanálisis frecuente de los nive-les de glucosa en sangre, mediante el uso de tiras reactivas y medi-dores de glucosa, es indispensable para un buen control de la persona con diabetes en tratamiento con

múltiples dosis de insulina. No obstante, tanto los profesionales como los pacientes conocemos que la información que se ob-tiene a través del autocontrol de glucemia capilar es limitada, estática y no permite la valoración adecuada de los frecuentes cambios o fluctuaciones de los niveles de glucosa, de los valores de glucosa en pe-riodos prolongados como es el descanso nocturno o en situaciones especialmente preocupantes como es la hipoglucemia no acompañada de síntomas (hipoglucemia inadvertida).

La monitorización continua de glucosa (MCG) a través de sensores de glucosa

mínimamente invasivos permite estimar la glucosa en sangre a través de la medi-ción de los niveles de glucosa del líquido intersticial, que rodea las células del tejido subcutáneo. A pesar de la limitación de que en todos los casos se trata de una es-timación de la glucosa real en sangre, esta tecnología abre una mejora importante no sólo en la cantidad (número de determina-ciones posibles) sino sobre todo en la ca-lidad (evolución de los valores de glucosa en un periodo de tiempo o tendencia) de la información que manejan pacientes y profesionales para la toma de decisiones. Incorporar esta visión dinámica de la evo-lución de la glucosa al proceso educativo de la persona usuaria de un sistema de MCG es importante para explotar todo el potencial de este volumen de información y que se traduzca en decisiones acertadas. La utilización de programas informáticos (softwares) que permiten su interpretación

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TECNOLOGÍA

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PARA EL ÉXITO DE LA MCG ES INDISPENSABLE

UNA FRECUENCIA ADECUADA DE USO DEL SENSOR; LOS RESULTADOS SON

MEJORES A MAYOR FRECUENCIA DE USO

de forma sencilla e intuitiva es además ne-cesaria para el uso eficiente de esta tecno-logía.

La forma en que se utiliza esta informa-ción de la MCG puede ser de dos tipos: profesional (o retrospectiva), utilizada por los profesionales del equipo de dia-betes como herramienta educativa o para proponer cambios en la terapia; y perso-nal (o en tiempo real), que permite la ac-tuación y la toma de decisiones por parte del paciente. Esta última tiene un impac-to clínico directo sobre las personas que lo usan y ha despertado entre los pacien-tes y los investigadores un mayor interés. Además, la combinación de la infusión de insulina a través de una bomba, la lectura del sensor y la interpretación parcial de los valores de glucosa del mismo han per-mitido sistemas automáticos que detienen la infusión ante la presencia de una hipo-

glucemia o la predicción de que esta va a ocurrir (sistemas in-tegrados con función de sus-pensión por hi-poglucemia o por predicción de hipoglu-cemia).

Para la MCG, los estudios que se han de-sarrollado en pacientes con DM tipo 1, en terapia con múltiples dosis de insulina o bomba de insulina, han demostrado que es eficaz en la mejora del control glucémi-co y permite reducir la HbA1c y el tiempo en hipoglucemia; los mejores resultados se obtienen con un mayor uso de sensor y en aquellas personas que tienen de parti-da un peor grado de control. Además, sa- »

TECNOLOGÍADia

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LA MONITORIZACIÓN FLASH PERMITE TAMBIÉN

LA MONITORIZACIÓN DELA GLUCOSA INTERSTICIAL,

CON UNA ELEVADA FIABILIDAD

bemos que el be-neficio se suma al conseguido con la terapia con bomba de insulina y des-aparece cuan-do se retira, lo que nos per-mite concluir

que el beneficio no se deriva del

“aprendizaje” que ha experimentado

el paciente mientras usaba la MCG sino que

está asociado directamen-te a su uso. Para el éxito de la

MCG es indispensable una frecuen-cia adecuada de uso del sensor; los resul-tados son mejores a mayor frecuencia de uso.

Los estudios clínicos sobre los sistemas integrados con función de suspensión por hipoglucemia han demostrado be-neficios reduciendo el tiempo en hipo-glucemia que sufrían los pacientes y, en población de alto riesgo, el número de episodios de hipoglucemia grave. Estos resultados permiten trasladar con éxito a la práctica clínica el uso de estos dispo-sitivos “semi-inteligentes”, en población seleccionada y adecuadamente entrenada.

La monitorización flash permite también la monitorización de la glucosa intersti-cial, con una elevada fiabilidad aunque con diferencias importantes respecto a los sistemas de MCG: carece de conexión externa o sistemas de alarma, por lo que la información es solicitada por el pacien-te cuando lo requiere (de ahí la denomi-naciónde monitorización “a demanda”), y no permite en la actualidad la posibilidad de integración con bomba de insulina. No obstante, la mayor duración del sen-sor y la sencillez de su uso al no precisar de calibración la han convertido en una herramienta muy difundida entre los pa-cientes. Estudios recientes han demos-trado en población adulta con DM tipo 1 en situación estable y con grado de

»

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TECNOLOGÍA

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1. Pickup JC, Freeman SC, Sutton AJ. Glycae-mic control in type 1 diabetes during real time con-tinuous glucose monitoring compared with selfmon-itoring of bloodglucose: meta-analysis of randomised controlled trial susing individual patient data. BMJ 2011;7;343:d3805.

2. Šoupal J, Petruželková L, Flekač M, Pelcl T, Matoulek M, Daňková M, et al. Comparison of Different Treatment Modalities for Type 1Diabetes, Including Sensor Augmented Insulin Regimens, in 52 Weeks of Follow-Up: A COMISAIR Study. Diabetes TechnolTher 2016;18:532-8.

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4. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK, Bode BW, Meredith M, Slover RH, Ahmann AJ, Welsh JB, Lee SW, Kaufman FR; ASPIRE In-Home StudyGroup. Threshold-based insulin-pump interruption for reduction of hypoglycemia. N Engl J Med 2013;369:224-32.

5. Ly TT, Nicholas JA, Retterath A, Lim EM, Davis EA, Jones TW. Effect of sensor-augmented insulin pump therapy and automated insulin suspension vs standard insulin pump therapy on hypoglycemia in patients with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA 2013;310:1240-7.

6. Heinemann L, Freckmann G. CGM Versus FGM; or, Continuous Glucose Monitoring Is Not Flash Glucose Monitoring. J Diabetes SciTechnol 2015;9:947-50.

BIBLIOGRAFÍA

control aceptable que este sistema per-mite reducir la frecuencia de controles de glucemia capilar, manteniendo un nivel de HbA1c similar y menor frecuen-cia de hipoglucemias.

Las expectativas que desde el punto de vista profesional y del paciente se gene-ran son amplias. Los profesionales pre-decimos un uso clínicamente mayor de la MCG e identificamos en este proceso la necesidad de un mayor desarrollo de la educación terapéutica en torno a ella. Es necesario también un conocimiento con-tinuo del impacto clínico de las nuevas tecnologías que nos permita seleccionar adecuadamente a nuestros pacientes y con-tribuir a generarlo. Desde el punto de vista técnico, es esperable que la precisión de los sensores de glucosa sea mayor, y con ellos mejoren los resultados en las decisiones tomadas por el paciente y en los sistemas “semi-inteligentes”. Es esperable también que la calibración evolucione a formas más simples, que la vida media de los sensores se alargue y con ello mejore la comodidad y se reduzca su coste, lo que facilitará la ac-cesibilidad a esta tecnología. Otras formas de MCG, a través de sistemas implantables o de formas no invasivas, se plantean tam-bién como opciones de futuro, en las que habrá que confirmar como en los actuales, fiabilidad e impacto clínico. Las posibilida-des de mejora que se nos ofrecen en el con-trol glucémico de la diabetes son muchas y viables y el camino, apasionante.

DEBES SABERDia

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INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1A) es una enfermedad autoinmune* (Ver Terminología*) mediada por células T*, que se caracteriza por la destrucción selectiva de las células pancreáticas ß productoras de insulina. Se produce por la ac-ción conjunta de factores genéticos y ambienta-les, muchos de ellos todavía desconocidos.

Su patología se representa en 3 estadios (Figu-ra 1)1. Inicialmente existen unos determinantes genéticos y ambientales que favorecen su apa-rición; en este momento la masa funcional de células ß está intacta (100%). Posteriormente en el estadio 1 aparecen los anticuerpos frente a la célula ß, pero se mantiene la normoglucemia. En el estadio 2 persiste la autoinmunidad, pero ya está presente la hiperglucemia (“prediabe-tes”) no sintomática; comienza a disminuir la población de células ß funcionantes. En el esta-dio 3 aparecen los síntomas de diabetes cuando la perdida de cel ß es ya crítica.

¿CUÁL ES EL RIESGO DE PRESENTAR DIABE-TES EN FAMILIARES DE DM1?

La genética de forma aislada no determina la aparición de diabetes, como se ha observado en gemelos monozigotos* (con la misma dotación genética) en los que el riesgo de diabetes es del 23-50%.

Aunque la mayoría (85%) de casos de DM1 se presenta en personas sin antecedentes familia-res de diabetes, es más frecuente su aparición cuando hay un familiar afecto.

De forma global, el riesgo en población ge-neral es de 1,2/1000; mucho menor que el de familiares del 1-15% (estudios realizados en población caucásica de Norte América2).

Dentro del ámbito familiar el riesgo mayor lo tienen los gemelos monozigotos* (23-50%), en gemelos dizigóticos* se equipara al de herma-nos no-gemelos (5%), y en el caso se los hijos, el riesgo es del 6%2.

¿PODEMOS PREDECIR EL RIESGO GENÉTICO DE DM1A? La predisposición genética a la DM1A se asocia a polimorfismos* de múltiples genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), así como a otros genes como el gen de la insulina, el PTPN 22, CTLA-4, CD25, KIA0035, ERBB3e y otros muchos.

En estudios de asociación del genoma comple-to (WGAS)*en DM1 han identificado 55 loci de susceptibilidad localizados fuera del CMH. Sin embargo, es este CMH el determinante genético más importante de DM1A, objeti-vándose en el 41% de los casos.

A pesar de todos estos avances, hoy en día no

Riesgo de Diabetes tipo 1 en familiares

Func

tiona

l ß-c

ell m

ass

100%

Phase in natural history

Phenotypic characteristics

Proposed nomenclature

ß-cell autoinmunity Normoglycaemia Presymptomatic

Stage 1 Stage 2 Stage 3

ß-cell autoinmunity Dysglycaemia Presymptomatic

ß-cell autoinmunity Dysglycaemia Symptomatic

0%

Variable genetic and environmetal risk for type 1 diabetes

Presymptomatic type diabetes

Symptomatic type diabetes

FIG. 1: ESTADIOS DE LA DIABETES TIPO 1

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Amaia Rodríguez Estévez

Endocrinología PediátricaHospital Universitario de Cruces, Bilbao

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podemos determinar la predisposición ge-nética en un 48% de casos.

El CMH se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6 (6p21) y contiene un grupo de genes que codifican antígenos leucocitarios humanos o HLA. Algunos alelos*HLA DR y DQ, como los DR3/DR4 tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes, sobre todo si los dos alelos (ma-terno y paterno) son idénticos al del her-mano que presenta DM1A.

Según las leyes de herencia de Mendel* el 25% de los hermanos heredará alelos idén-ticos, y en este caso el riesgo de desarrollar autoinmunidad (Ac anti-islote pancreá-tico o ICA) es elevado (hasta un 70%) y consecuentemente de desarrollar DM1A3.

¿QUÉ ALELOS HLA SE ASOCIAN A DM1A?Más del 90% de los pacientes con DM1A tienen HLA-DR3, DQB1*0201 (tam-bién denominado DR3-DQ2) o HLA-DR4, DQB1*0302 (también denominado (DR4-DQ8) versus el 40% de población control (sin diabetes).

Además, el 30% de las personas con DM1A tienen de forma conjunta ambos haplotipos*, lo que confieren el mayor ries-go de presentarla.

En la actualidad se estima que aproxima-damente el 5% de los niños con estos dos haplotipos de riesgo desarrollarán diabetes, frente al 0.3% de los niños que no los pre-sentan.

También se conocen algunos alelos DR4 que, por el contrario, disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes como el DRB1*0403 y DRB1*0402; incluso cuan-do se asocian a alelos de riesgo como el DQB1*0302.

Además, algunos alelos HLA confieren protección frente al desarrollo de DM1A como el DQB1*0602, presente en el 20% de la población de USA y en menos del 1% de los niños con diabetes.

¿CÓMO INFLUYEN LOS FACTORES AM-BIENTALES EN EL RIESGO DE DESARRO-LLAR DM1A?

Se han investigado múltiples factores ambientales como probables desencade-nantes de la DM1A, así como otros de carácter protector.

Entre los factores predisponentes de DM1A, se ha encontrado mayor evi-dencia de asociación, durante el periodo neonatal, con la infección materna por enterovirus, y con la edad materna más avanzada. En periodo postnatal, con el sobrepeso y/o aumento de la velocidad de crecimiento, infección por enterovirus, enfermedades graves, pubertad, resisten-cia a la insulina y estrés psicológico.

También se han barajado algunos factores alimentarios como posibles desencade-nantes. Entre ellos, la exposición precoz a cereales (gluten), huevos y leche de vaca, así como la propia flora intestinal (micro-biota).

Se han identificado asimismo como posi-bles factores protectores frente a la diabe-tes la concentración mayor de vitamina D durante la gestación, y en el niño mayor, la de ácidos grasos omega 3.

Sin embargo, ninguno de estos factores explica el aumento de la incidencia de DM1A en el mundo. Algunas hipótesis barajan la posibilidad de que estos fac-tores de forma aislada o combinados pu-dieran alterar la función de la célula beta pancreática.

LA GENÉTICA DE FORMA AISLADA

NO DETERMINA LA APARICIÓN DE

DIABETES

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» ¿CUAL ES LA UTILIDAD DE LOS AU-TOANTICUERPOS?

La combinación de anticuerpos* con-tra antígenos* de los islotes (insulina, GAD65; IA-2 y ZnT8) permiten pre-decir el riesgo de progresión a DM1A. Si se combinan con estudios metabólicos como el test de tolerancia oral a la glucosa o la respuesta precoz de la insulina a la ad-ministración intravenosa de glucosa se puede predecir la progresión a DM1A en un perio-do de 10 años con una precisión del 80%.

La existencia de dos o más autoanticuer-pos es predictivo de progresión a diabetes como lo demostró el estudio DAISY (Dia-betes Autoimmunity Study in the Young) que objetivó que el 89% de los niños que progresaron a diabetes tenían dos o más au-toanticuerpos4.

Algunos autoanticuerpos como los IAA (an-ti-insulina) se encuentran en niños pequeños. Así, su presencia a títulos altos superiores a 2000 nU/ml se ha observado en niños en los que se diagnosticó la DM1A precozmente, antes de los 5 años de edad. Por el contrario, cuando el diagnóstico es posterior a los 15 años, menos del 50% tienen niveles detecta-bles de IAA.

Los anticuerpos contra GAD (glutamic acid dexarboxylase) están presentes en el 80% de las personas al diagnóstico de DM1A. Tam-bién los Ac ZnT8, presentes al diagnóstico en el 60-80%, y únicamente en <2% de con-troles sanos.

¿PUEDE PREVENIRSE LA DM1A?Los avances en el diagnóstico precoz de DM1A mediante marcadores de riesgo de diabetes (HLA, Ac) no se han asociado a tratamientos preventivos eficaces capaces de frenar o impedir la evolución a DM1A.

Desafortunadamente, hoy en día somos ca-paces de predecir el riesgo, pero incapaces de intervenir de modo eficaz en la progresión de la enfermedad.

Se han llevado a cabo numerosos ensayos clí-

nicos con el objetivo de preservar la función de la célula ß pancreática. En la actualidad, se están realizando ensayos con insulina oral, con anticuerpos monoclonales anti-CD3 y con abatacept (CTLA4-Ig).

El screening familiar de DM1A parece justi-ficado en la actualidad, a pesar de la ausencia de tratamientos preventivos eficaces.

El objetivo es el diagnóstico precoz, y en algunos casos seleccionados la inclusión de estos familiares con riesgo de desarrollar dia-betes en los ensayos terapéuticos que están disponibles en la actualidad.

Sin embargo, cuando hablamos de población general o screening universal de DM1A no parece haber una justificación clara, al menos hasta que tengamos resultados más promete-dores en el campo de la prevención. Quizás en un futuro próximo se plantee este scree-ning, debido al aumento dramático de la DM1A en las últimas décadas, a la ausencia de antecedentes familiares en el 85%, al ries-go de cetoacidosis diabética grave al diagnós-tico, y al avance importante en el estudio de anticuerpos frente a la célula ß.

TERMINOLOGÍA ENFERMEDAD AUTOINMUNE: se produce cuando el sistema inmunitario, cuya función es prote-ger contra las enfermedades y las infeccio-nes, ataca las células sanas del cuerpo por error.

CÉLULAS T: es un tipo de glóbulo blanco, se forman a partir de células madres en la mé-dula ósea y forman parte del sistema inmu-

LA EXISTENCIA DE DOS O MÁS

AUTOANTICUERPOS ES PREDICTIVO DE PROGRESIÓN

A DIABETES

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nitario. Protegen al cuerpo de las infeccio-nes y pueden ayudar a combatir el cáncer. También se conocen como linfocito T.

MONOZIGOTO: gestación gemelar originada de un solo embrión. Los dos fetos comparten identidad genética y son del mismo sexo. Generalmente comparten la misma pla-centa y el mismo saco amniótico.

DIZIGOTO: gemelo resultante de la fertiliza-ción simultánea de dos óvulos por dos es-permatozoides.

POLIMORFISMO: el polimorfismo genético se define por la existencia de varios alelos (formas diferentes de un mismo gen) en una población. Es decir, un polimorfismo es una variación en la secuencia de un lu-gar determinado del ADN entre los indi-viduos de una población. Se denomina así cuando está presente en al menos el 1% de la población. Es uno de los elementos de la diversidad genética que responde a menudo a la necesidad de adaptación a un ambiente determinado.

WGAS: es un análisis de una variación gené-tica a lo largo de todo el genoma humano con el objetivo de identificar su asociación a un rasgo (o enfermedad) observable.

ALELOS: cada una de las formas alternativas que puede tener un gen. Como las células humanas son diploides, tienen dos juegos de cromosomas, uno del padre y otro de la madre. Cada par de alelos se ubica en igual locus o lugar del cromosoma.

LEYES DE MENDEL: conjunto de reglas básicas

sobre la transmisión de la herencia gené-tica de padres a hijos (herencia dominante, recesiva y ligada al X). Por probabilidad un 25% de los hermanos compartirá am-bos haplotipos (materno y paterno), 25% no compartirá ningún haplotipo y el 50% compartirá solamente uno de los haploti-pos de los padres.

HAPLOTIPO: es la combinación de alelos de di-ferentes loci de un cromosoma que se trans-miten juntos. Un haplotipo puede ser un locus, varios loci, o un cromosoma entero.

ANTICUERPO: proteína que reacciona contra un antígeno. Forman parte del sistema inmu-nitario y su función es reconocer y neutra-lizar elementos extraños como virus, bacte-rias y parásitos.

ANTÍGENO: molécula ajena o tóxica para el or-ganismo, que desencadena la formación de anticuerpos y puede causar una respuesta inmunitaria.

BIBLIOGRAFÍA

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Control glucémico en unidades de cuidados intensivos

Gadea Alonso GómezHospital Virgen de la Salud de Toledo

LA HIPERGLUCEMIA AGUDA ASOCIADA A UNA ENFERMEDAD GRAVE (TAMBIÉN DENOMINADA HIPERGLUCEMIA POR ESTRÉS) ES COMÚN EN ENFERMOS CRÍTICOS, INCLUSO EN AQUELLOS QUE NO PADECEN DIABETES. APROXIMADAMENTE EL 90% DE LOS PACIENTES DESARROLLA CONCENTRACIONES ELEVADAS DE GLUCOSA EN

SANGRE DURANTE LA ENFERMEDAD CRÍTICA. EN ESTOS PACIENTES, HAY UN ESTADO HIPERMETABÓLICO, QUE ES CONSECUENCIA DE MUCHOS FACTORES COMO EL AUMENTO DEL CORTISOL, DE LAS CATECOLAMINAS, EL GLUCAGÓN, ETC. LA RESISTENCIA A LA INSULINA TAMBIÉN PUEDE SER UN FACTOR CONTRIBUYENTE, YA QUE ESTÁ PRESENTA EN MÁS DEL 80% DE LOS PACIENTES CRÍTICOS.

Inicialmente, durante muchos años se consideró una respuesta adaptativa a la situación de estrés; sin embargo, numerosos estudios han demostrado que la hiperglucemia no controlada es un marcador de gravedad de la enfer-

medad y se asocia con peores resultados y con peor pronóstico, aumentando la mor-bilidad y la mortalidad. Por este motivo, se impulsaron los esfuerzos para controlar de manera rutinaria y prevenir la hipergluce-mia en los pacientes críticos.

Ha habido un cambio de estrategia en los últimos años respecto al control glucemia en el enfermo crítico. En los primeros años de la década de los años 2000 se ex-tendieron protocolos de control glucémico estricto con tratamiento intensivo1 con in-sulina para alcanzar el objetivo de entre 80 y 110 mg/dL de glucosa en sangre, actual-mente se encuentran ya superados, dado que motivaban una incidencia elevada de hipoglucemia. Después de varios estudios multicéntricos2, 3 que corroboran estos ha-

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LAS POTENCIALES VENTAJAS DE LA UTILIZACIÓN DE ESTE

TIPO DE APLICACIONES PARA PACIENTES Y PROFESIONALES SON

MUCHAS DESTACANDO LA MEJORA DE LA GESTIÓN DE

LA ENFERMEDAD CRÓNICA, LA COMUNICACIÓN Y EL EMPODERAMIENTO

llazgos, finalmente se ha optado por proto-colos que tienen el objetivo de estabilizar las cifras de glucemia, pero en un rango superior, con mayor margen de seguridad para evitar tanto la hiperglucemia signifi-cativa como la hipoglucemia, habiéndose relacionado esta última con un aumento de la mortalidad en los enfermos críticos en un gran reciente ensayo clínico4.

PREVALENCIAEs difícil establecer la prevalencia de la hi-perglucemia por estrés en el paciente crí-tico, debido a la falta de uniformidad a la hora de definir los valores límites, pero se estima que se encuentra entre el 50-90% de los casos.

FISIOPATOLOGÍALa hiperglucemia en la patología crítica se debe tanto a la liberación de hormonas contrarreguladoras (glucagón, hormona de

crecimiento, catecolaminas, glucocor-ticoides) como de diferentes citoquinas (IL-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral (TNFα)).

En el paciente con diabetes, la hipergluce-mia es una combinación de un aumento de la resistencia a la insulina y un defecto de la secreción insulínica por las células beta pancreáticas.

En el paciente crítico, el glucagón, la epi-nefrina y el cortisol aumentan la gluco-neogénesis (formación de glucógeno) y la glucogenolisis (trasformación del glucóge-no en gucosa). La gluconeogénesis se des-encadena fundamentalmente por el glu-cagón, y puede ser inducida por el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) al incre-mentarse la expresión de esta hormona. La glucogenolisis, en cambio, se desencadena principalmente por las catecolaminas.

Aparte del aumento de producción de glu-

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cosa, su captación por los tejidos se ve afectada, lo que contribu-ye a la hiperglucemia.

Varios factores pueden favo-recer la hiperglucemia: Dia-betes Mellitus previa, obesi-

dad, cirrosis, grado de gravedad clínica, hipopotasemia, encama-

miento prolongado y edad avan-zada, administración exógena de

glucosa o diferentes fármacos (gluco-corticoides, diuréticos tiazídicos, fenitoina

o vasopresores).

EFECTOS DELETÉREOS DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO. Existe gran cantidad de evidencia que demues-tra que la hiperglucemia aumenta la morbilidad y mortalidad y se asocia con peores resultados clí-nicos en los pacientes críticos. La hiperglucemia:

Puede producir hipovolemia y alteraciones hidroelectrolíticas como la hipopotasemia, hi-pomagnesemia e hipofosfatemia.

Puede causar disfunción de los neutrófilos, lo que origina un aumento de las infecciones.

Puede alterar la fibrinolisis y la función pla-quetaria y aumentar el riesgo trombótico.

Puede aumentar la demanda miocárdica de oxígeno, disminuir la contractilidad cardia-ca y provocar arritmias.

Se asocia con un aumento de la mortali-dad de los pacientes quemados y los afec-tados de ictus, infarto agudo de miocardio o traumatismo craneoencefálico.

En resumen, la hiperglucemia se asocia con un aumento del riesgo de complicaciones cardiacas, alteraciones hemodinámicas y arrítmicas, insuficiencia renal y muerte.

EFECTOS METABÓLICOS PROTECTORES DE LA INSULINAEl tratamiento con insulina disminuye los efectos de la hiperglucemia y aporta un be-neficio pronóstico. La insulina es capaz de:

LA HIPERGLUCEMIA AUMENTA LA MORBILIDAD

Y MORTALIDAD Y SE ASOCIA CON PEORES RESULTADOS CLÍNICOS

EN LOS PACIENTES CRÍTICOS

PARA EVITAR LA HIPOGLUCEMIA, SE UTILIZAN HABITUALMENTE LAS INFUSIONES

INTRAVENOSAS DE INSULINA Y LA INSULINA INTERMITENTE DE ACCIÓN CORTA. EL MONITOREO

CUIDADOSO DE LA GLUCEMIA ES OBLIGATORIO

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Controlar la hipertrigliceridemia, reducir los niveles de ácidos grasos libres e incre-mentar los valores de colesterol-HDL y colesterol-LDL.

Atenúa el hipercatabolismo y promue-ve la síntesis proteica en el músculo es-quelético.

Ayuda a revertir la disfunción endotelial en el shock séptico.

Mejorar la oxidación de la glucosa.

Reducir la arritmogénesis.

Mejorar la función plaquetaria y endo-telial.

Mejorar la disfunción ventricular isqué-mica.

CONTROL DE LA GLUCEMIA EN EL PACIEN-TE CRÍTICOSegún los estudios revisados, existe cierta incertidumbre sobre cuál es el valor de la glucemia adecuado en el paciente crítico. Tanto la hiperglucemia como la hipoglu-cemia se asocian con un aumento de la mortalidad.

En la mayoría de los pacientes, se reco-mienda un objetivo de glucosa en sangre de 140 a 180 mg/dL; ya que evita una hi-perglucemia excesiva (> 180 mg/dL), mi-nimizando al mismo tiempo el riesgo de hipoglucemia iatrogénica (< 90 mg/dL) y otros daños asociados. Para lograr este ran-go de glucosa en la sangre objetivo, hay que tratar de evitar el uso de líquidos intrave-nosos que contienen glucosa y administrar insulina sólo cuando sea necesario.

No existe un régimen de insulina univer-salmente aceptado para el control glucé-mico en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, para evitar la hipoglucemia, se utilizan habitualmente las infusiones intravenosas de insulina y la insulina inter-mitente de acción corta. El monitoreo cui-dadoso de la glucemia es obligatorio para alcanzar el rango objetivo y evitar la hipo-

glucemia. Una vez que la enfermedad agu-da se ha resuelto, la transición a insulina de acción más larga en la UCI ha demostrado ser segura en los pacientes que están sien-do alimentados por vía enteral.

Recomendaciones actuales de la American Diabetes Association y la American Associa-tion of Endocrinologists para un control de la glucemia adecuado en el paciente crítico:

1 El método de elección para el control de la glucemia del paciente crítico es la insulina.

2 Iniciar la infusión de insulina cuando la gluce-mia sea > 180 mg/dl.

3 La glucemia óptima debe ser entre 140 y 180 mg/dl.

4 La monitorización de la glucemia es esencial para minimizar el riesgo de hipoglucemia y optimizar el perfil glucémico.

5 Es necesario realizar e implementar protoco-los de control de la glucemia en cada UCI.

HIPOGLUCEMIA COMO COMPLICACIÓN DEL CONTROL DE LA GLUCEMIA EN EL PA-CIENTE CRÍTICOExisten diferentes valores de corte para definir la hipoglucemia, pero los utilizados habitualmente son 40 mg/dL ó 45 mg/dL. La incidencia descrita en los distintos es-tudios clínicos es variable y depende de la definición empleada.

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LA SOBRECORRECIÓN DE LAS CIFRAS DE GLUCEMIA

ES POTENCIALMENTE DELETÉREA, PUES PUEDE PRODUCIR LESIÓN

Y MUERTE NEURONAL

FACTORES DE RIESGO PARA LA HIPOGLU-CEMIA:

1 Tratamiento con insulina

2 Diabetes mellitus previa

3 Shock séptico o Sepsis grave

4 Uso de vasopresores

5 Detención no programada de la nutrición sin ajuste de la insulinoterapia

6 Infusión de soluciones bicarbonatadas

7 Insuficiencia renal.

8 Uso de técnicas de reemplazo renal continuo

9 Gravedad de la enfermedad crítica

En numerosos estudios se ha observado que la aparición de hipoglucemia es un factor que incrementa de manera significativa la mortalidad.

Para el tratamiento de la hipoglucemia, debe evitarse la sobrecarga intravenosa de gluco-sa, ya que la sobrecorreción de las cifras de glucemia es potencialmente deletérea, pues puede producir lesión y muerte neuronal.

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BIBLIOGRAFÍA

CONCLUSIONES

La hiperglucemia de estrés es un predictor pronóstico. Actúa como marcador de morbilidad y mortalidad durante la enfermedad crítica.

La infusión de insulina es capaz de revertir la resistencia periférica mediante el aumento de la captación celular de glucosa y ejerce sus efectos protectores mediante mecanismos directos (acción antiinflamatoria) e indirectos (control de la glucemia).

La infusión de insulina ha de iniciarse cuando la glucemia sea > de 180 mg/dL; siendo de elección la vía intravenosa en el paciente crítico.

El nivel objetivo de glucemia es de 140-180 mg/dL.

Se debe evitar la variabilidad de la glucemia, ya que se comporta como un predictor independiente de mortalidad.

Es necesaria la realización y el uso de protocolos de control en cada UCI, siendo esencial la monitorización de la glucemia.

La hipoglucemia (glucemia<40 mg/dl) es un predictor independiente de mortalidad. Su tratamiento debe evitar la administración excesiva de glucosa intravenosa, pues la sobrecorrección es potencialmente dañina (lesión neurológica irreversible).

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ENTREVISTADia

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Entrevista a: Joel Montané

¿A qué se dedica en su vida profesional y en dónde la de-sarrolla?Debido a la falta de recursos en el mundo de la investigación, tuve que dejar mi trabajo como investigador en el IDIBAPS, donde había sido postdoc durante 3 años. Actual-mente, soy consultor científico para una empresa llamada Asphalion, una consultora científica catalana. Me dedico a asesorar a la-boratorios para que lleven con éxito sus pro-ductos de terapia avanzada (terapia génica o celular) hacia la realización de ensayos clínicos.

¿Podría explicarnos de manera sencilla en qué se basa su actividad investigadora?

Mi actividad investigadora se ha basado en varios temas. Por una parte, tratar de entender el proceso inflamatorio que esta asociado con la diabetes de tipo 1 y tipo 2. Por otro lado, estoy muy interesado en las maneras de prevenir o contrarrestar este proceso, como herramienta terapéutica aplicable a los pa-cientes con diabetes.

¿De dónde viene su interés por la diabetes?Mi interés en la diabetes apareció cuando mi hermano pequeño Isart fue diagnostica-do con diabetes tipo 1. Yo en aquellas épocas

empecé a cuestionarme el por qué de estas injusticias y decidí poner mi granito de arena en el descubrimiento de nuevos tratamientos para diabetes. Decidí hacer la tesis doctoral con la Dra. Fátima Bosch, pionera en apro-ximaciones de terapia génica para la diabetes y me fascinó este mundo. Desde aquel día, he intentado entender las causas y el proceso para directamente buscar o diseñar una terapia y poder curar esta terrible enferme-dad, y por mucho que sean tiempos difíciles, nunca me he arrepentido de mi decisión. Trabajar con esta motivación es un lujo de pocos. Quizás todavía no hemos encontrado la curación, pero se avanza mucho, y es muy reconfortante luchar por una causa que crees.

¿Cuáles han sido sus principales hallazgos y qué aplica-ciones tienen?Mis principales hallazgos los puedo dividir en tres etapas. Durante mi tesis con la Dra. Fátima Bosch tuve la suerte de diseñar una estrategia de terapia génica en músculo esquelético que curó ratones y perros con diabetes tipo 1 y que todavía está en marcha y que espero que tarde o temprano pueda ser aplicada en humanos.

En mi segunda etapa con el Dr. Bruce Verchere en Vancouver, Canadá me introdu-je en el campo de la inmunología y diseña-mos otra estrategia de terapia génica en el campo de la inmunomodulación, donde mo-dificando células del propio sistema inmune éramos capaces de prevenir la diabetes y el rechazo de islotes pancreáticos después del trasplante. Con esto, se demuestra que se puede educar el sistema inmune y por lo tanto, que se puede usar esta educación como herramienta terapéutica.

En mi tercera etapa con la Dra. Anna Novials en el CEK, he podido consolidar y aplicar mi conocimiento de inmunología e inflamación en la diabetes tipo 2. El laboratorio de la

ANTIGUO INVESTIGADOR EN DIABETES DEL INSTITUTO DE INVESTIGACIONES BIOMÉDICAS AUGUST PI I SUNYER (IDIBAPS) DE BARCELONA

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ENTREVISTA

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QUIZÁS TODAVÍA NO HEMOS ENCONTRADO LA CURACIÓN, PERO SE

AVANZA MUCHO, Y ES MUY RECONFORTANTE LUCHAR

POR UNA CAUSA QUE CREES

Dra. Novials estudiamos el rol de chapero-nas, unas proteínas o químicos que revierten el estrés celular, en particular, el estrés celular causado por una proteína llamada amiloide pancreático. Con estas chaperonas, hemos sido capaces de evitar el estrés de la célula beta y mejorar la substancialmente su fun-cionalidad. Un proyecto muy apasionante y seguro con mucho futuro. El tratamiento con chaperonas tiene un gran potencial terapéu-tico como diana para la diabetes y, además, podría abrir las puertas a otras enfermedades amiloidogénicas, como el Alzheimer.

Usted ha trabajado también en laboratorios de instituciones de otros países. ¿Qué es lo que le ha aportado la experiencia internacional?

Trabajé durante 6 años en un laboratorio en Canadá, donde no sólo he aprendido sobre investigación y ciencia sino donde he dado un paso muy grande en mi evolución personal. El hecho de trabajar en otro país te aporta contactos, experiencias conocimientos y sobretodo, confianza en ti mismo. Vivir en otro país, aprender nuevas filosofías, nuevas maneras de trabajar, idiomas, nueva gente, etc. te permite madurar, ver el mundo de otra manera y estar más conectado en un mundo de investigación a nivel global. En mi caso, he madurado como científico y como persona y, además, he vuelto casado y con hijos! No me voy a quejar y es algo que, sin ningún tipo de duda, recomendaría a todos los que pudieran hacerlo.

Recientemente ha sido seleccionado como ganador del Premio José Antonio Hedo, que cada dos años otorga la Fun-dación de la Sociedad Española de Diabetes a la trayectoria científica de jóvenes investigadores ¿Qué ha supuesto este premio para Usted?

Este premio ha sido un gran honor para mi trabajo y mi carrera investigadora, sobretodo en estos tiempos tan difíciles para la inves-tigación y en particular, los jóvenes investi-gadores. Un reconocimiento a las horas in-vertidas, a la lucha contra una causa, y a sus alegrías y sus frustraciones. También un reco-nocimiento a mis mentores, la Dra. Bosch, el Dr. Verchere y la Dra. Novials, a los cuales se lo agradeceré eternamente.

Premios a gente joven, como el Premio José Antonio Hedo son muy importantes en nuestro mundo, ya que la ciencia y la inves-tigación no son trabajos que se reconozcan a menudo.

¿Cuáles son sus retos y perspectivas futuras? ¿Qué sueños y aspiraciones tiene?Mi sueño siempre ha sido encontrar una terapia para la diabetes que se pueda aplicar en humanos y esto solo se puede conseguir teniendo tu propio grupo de investigación. Ahora mismo, en este país, este reto es muy difícil y me he tenido que adaptar y cambiar la perspectiva. Los investigadores de mi ge-neración estamos en un lugar y un tiempo donde las pocas oportunidades que existen están colapsadas. La lista de espera de inves-tigadores brillantes y con mucha experiencia »

LOS PREMIOS A GENTE JOVEN SON MUY

IMPORTANTES EN NUESTRO MUNDO, YA QUE LA CIENCIA

Y LA INVESTIGACIÓN NO SON TRABAJOS QUE SE

RECONOZCAN A MENUDO

ENTREVISTADia

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esperando una plaza es muy larga y competir con ellos es a veces un

camino frustrante, largo y muy duro. Becas y posiciones que antes eran para postdocs jóvenes acaban siendo muy

competitivas e imposibles de obtener para la mayoría de investigadores más seniors.

Por suerte, desde mi posición actual tengo la capacidad de ayudar a investigadores a llevar a cabo sus ensayos clínicos. Mi sueño seguirá siendo curar la diabetes, pero ahora lo hago desde otro nivel. Aunque no tenga mi propio proyecto me siento partícipe de otros ensayos clínicos y me da una perspectiva más general, más translacional y aplicable a nivel inme-diato que la investigación básica. El futuro nunca se sabe, pero lo importante es que me siento muy cómodo en mi situación actual.

¿Cómo ve el futuro de la investigación en diabetes?El problema de la diabetes es que son unas enfermedades muy complejas. En la diabetes tipo 1 existe un ataque autoinmune que destruye las células beta y que consecuen-temente, causa hiperglucemia y todo lo que esto conlleva. En la diabetes tipo 2, hay una disfunción de la célula beta pancreáti-ca asociada con una resistencia a la insulina. Aunque hay algún subtipo de diabetes genética, la gran mayoría implican también un factor ambiental. Esto las hace unas en-fermedades muy complicadas de estudiar, con muchos enfoques posibles, desde el

campo de la inmunología, al de la endocri-nología, fisiología, genética, etc. Creo que el futuro a medio y largo término de la inves-tigación en diabetes se pueden clasificar en dos.

Por una parte, la investigación básica y clínica que intentan entender los diferentes aspectos y campos de la diabetes, que incrementan el conocimiento básico y abren muchas posibi-lidades de interacción entre campos. Poco a poco, entender cómo funciona, nos ayuda a encontrar dianas terapéuticas en ratón, que pueden ser probadas en humanos eventual-mente. Las nuevas líneas de investigación también incluyen terapias avanzadas, como la terapia génica (que ya ha curado perros con diabetes) o la terapia celular o de inge-niería de tejidos (como por ejemplo, células madres). Este tipo de terapias avanzadas son muy jóvenes, pero tienen un potencial muy potente y empiezan a coger mucho peso en un futuro medio-largo como alternativa a la simple pastilla.

Por otro lado, la diabetes es una enfermedad muy beneficiada por el avance de la tecno-logía. Aunque la tecnología en si no sea una curación, el diseño de páncreas artificiales, sensores de glucosa, bombas de insulina sensibles a glucosa, glucómetros inteligen-tes, etc. mejora i mejorará la calidad de vida de los pacientes espectacularmente a muy corto termino. Si además combinamos los dos puntos, la tecnología con la investiga-ción básica, clínica o de terapias avanzadas, tenemos combinaciones muy interesantes y con mucho potencial para curar la diabetes o si más no, hacer que una persona con diabetes pueda tener una vida 100% normal. A veces algunas aproximaciones podían parecer ciencia ficción, pero a medida que pasan los años nos damos cuenta que estamos avan-zando mucho y de que poco a poco, todo es posible.

¿Qué consejos daría a los jóvenes recién titulados que aspirar a labrarse un futuro en la investigación?La investigación es un campo duro, pero esto pasa en muchos ámbitos. Yo no me arrepien-to de nada y mi consejo a los jóvenes sería que no fuesen conformistas y que tirasen adelante su carrera. La investigación y los

»

POCO A POCO LO VAMOS A CONSEGUIR ENTRE TODOS Y SEGURO QUE TARDE O TEMPRANO SE CONSEGUIRÁ DEJAR

LA DIABETES EN UNA ANÉCDOTA

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ENTREVISTA

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investigadores tenemos una parte vocacional que hace que este trabajo sea un gran lujo, y esto, no tiene precio. La investigación tiene muchas salidas que a veces no se aprenden durante la carrera (no todos los que hacen una tesis doctoral quieren ser jefes de grupo). Es un aprendizaje constante, moldeable, donde los límites son infinitos, te mantiene activo, al día, puedes viajar, interaccionar con gente, vivir en otros países, etc. y sobre todo, la reconfortante capacidad de luchar por la causa que tú quieras. Por mucho que sean tiempos difíciles, trabajar en algo que os guste es un lujo de pocos, y si os gusta, no lo dudéis.

En los últimos años se habla mucho de la “fuga de cerebros o talentos”. ¿Cómo ve Usted este problema?La fuga de talentos es el gran problema de este país. Los recortes han hecho mucho daño. Han creado un éxodo de científicos brillantes que se han ido y ya no volverán, u otros que querían volver y han decidido que mejor quedarse en el extranjero. Pero a este factor hay que añadirle otro, la fuga de cerebros “locales” a otros campos más bien considerados. La falta de financiación, la pre-cariedad, el sueldo bajo y la falta de consi-deración (somos ‘estudiantes’ con becas hasta los 45 años) hacen que mucha gente que sería muy válida en condiciones normales acabe dejando la investigación y se dedique a otros ámbitos más fructíferos.

De cualquier modo, los que se han quedado aquí y los que hemos vuelto estamos en un cuello de embudo, donde no salen plazas, no nos podemos colocar, y las plazas o becas que en condiciones normales serían para postodcs reincorporados acaban siendo para mentes brillantes con 10 años más de experiencia y con muchos años agonizando para una plaza. Esto crea una gran competición para plazas inferiores, con lo que realmente, la gente está en unas condiciones muy precarias e infrava-loradas. Esto crea mucha frustración, sobre todo si vienes del extranjero donde estás muy valorado como investigador.

A este problema no le veo solución a corto plazo. No solo es un problema económico sino también social. Ser un estudiante de tesis o postdoc en otro país es un honor. Aquí

está considerado lo contrario. Tenemos que cambiar la mentalidad respecto al investiga-dor, represtigiarlos socialmente y económi-camente.

¿Qué medidas considera necesarias para fomentar la acti-vidad investigadora entre las nuevas generaciones?Para mí, hace falta una gran inversión eco-nómica en investigación, no solo a nivel de financiación pública y privada de proyectos, sino también en becas competitivas y contra-tos que aumenten el prestigio de este trabajo.

Hay que facilitar el retorno a los investi-gadores, creando más oportunidades y más posiciones, por ejemplo, desbloqueando las universidades y los centros de investigación y aumentando el número de becas y plazas. También se tendría que llenar urgentemente el hueco que existe entre un postdoc joven y un investigador principal, que es donde la mayoría de personas dejan la investigación. Se tendrían que crear plazas de investiga-dores con un contrato ‘normal’ (igual que en otros países o trabajos en otras empresas) y dejar al lado la ignominiosa dependencia de becas cada 2 años, mal pagadas y hasta los 45 años.

Por último, y después de estos años dedicados a la diabetes, ¿qué recomendaciones daría a nuestros lectores en relación con su enfermedad?Pocos consejos que no sepáis podría decir sobre esta enfermedad. Lo que sí que os puedo decir es que no estáis solos. Somos muchos los científicos y profesionales que luchamos para que tengáis una vida mejor. La investigación avanza lentamente, pero lo importante es que avanza. Poco a poco van saliendo nuevas tecnologías que mejorarán substancialmente la calidad de vida de las personas con diabetes y descubriendo nuevas ideas de cómo funciona esta enfermedad y de cómo se puede mejorar. Poco a poco lo vamos a conseguir entre todos y seguro que tarde o temprano se conseguirá dejar la diabetes en una anécdota.

Margarida Jansà i MoratóEnfermera experta en Diabetes y Educación Terapéutica. Unidad de Diabetes.Hospital Clínic de Barcelona

CIENCIA AL DÍADia

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Cada año la revista Diabetes Care, una de las revistas científicas más im-portantes en diabetes, editada por la Sociedad Americana de Diabetes (ADA), publica anualmente en el mes de Enero las Guías de práctica

clínica dirigidas a los distintos profesionales de la salud (investigadores, médicos, enferme-ras, dietistas, podólogos, psicólogos y otros es-pecialistas). Estas recomendaciones son como el compendio de todo lo más actualizado y basado en la evidencia sobre la enfermedad y el tratamiento de la diabetes. Esta guía esta compuesta por 15 apartados.

En el apartado de PROMOCIÓN DE LA SALUD Y REDUCCIÓN DE LAS DES-IGUALDADES SOCIALES se especifican aquellos aspectos para mejorar la atención de las personas con diabetes que deberían tener en cuenta los Sistemas de Salud de los dife-rentes países. Se realizan las siguientes reco-mendaciones:

Las decisiones de tratamiento deben ser oportunas, apoyadas en las guías basadas en la evidencia y en colaboración con los pacientes teniendo en cuenta las preferencias individua-les, los pronósticos y las comorbilidades.

Los profesionales deben considerar la carga del tratamiento y la autoeficacia de los pacientes cuando recomiendan trata-mientos.

Los planes de tratamiento deben alinearse con el Modelo de Atención Crónica, enfa-tizando las interacciones entre un equipo de práctica clínica proactivo y preparado y un

paciente activado e informado. Los 6 ele-mentos básicos de este modelo son:

1 El modelo de atención debe pasar de un sistema de atención reactiva a un sistema proactivo donde las visitas planificadas se coordinan a través de un en-foque basado en el trabajo en equipo.

2 Apoyo de la autogestión.

3 Apoyo en la toma de decisiones (basando la atención en guías de cuidado basadas en la evidencia)

4 Sistemas de información clínica (utilizando registros que pueden facilitar soporte al equipo de atención basado en los resultados del paciente y en los resul-tados poblacionales).

5 Recursos y políticas comunitarias (identificación o desarrollo de recursos para apoyar estilos de vida saludables)

6 Sistemas de salud (para crear una cultura orientada a la calidad)

La redefinición de los roles del equipo de atención de la salud y el empoderamiento para la autogestión del paciente son funda-mentales para el éxito de la implementación del Modelo de Atención Crónica. Los equi-pos colaborativos y multidisciplinarios son los más adecuados para proporcionar atención a las personas con enfermedades crónicas como la diabetes y para facilitar la autogestión de los pacientes.

Cuando sea factible, los sistemas asistencia-les deben apoyar la atención en equipo, la participación de la comunidad, los registros

Estrategias globales para mejorar la atención de las personas

con diabetes

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CIENCIA AL DÍA

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de pacientes y las herramientas de apoyo a la de-cisión para satisfa-cer las necesidades del paciente.

A) DIABETES Y SALUD DE LA POBLACIÓN Las Guías de práctica clínica son fundamentales para me-jorar la salud de la población. Sin embargo, para obtener re-sultados óptimos, el cuidado de la diabetes debe ser individualizado para cada paciente.

Con este enfoque integrado, la guía destaca la importancia del cuidado cen-trado en el paciente, definido como un cuidado que responde a las preferencias, necesidades y valores del paciente indivi-dual y que garantiza que los valores del pa-ciente guían toda la atención clínica.

Las recomendaciones de práctica clínica, ya sean basadas en evidencias o en opi-niones de expertos, tienen la intención de guiar un enfoque general de la atención.

La ciencia y el arte de la medicina se unen cuando el clínico se enfrenta a tener que hacer recomendaciones de tratamiento para un paciente que puede no cumplir con los criterios de selección de los pacientes que se incluyeron en los estudios de investigación en los que se basan las Guías de práctica clínica. Re-

LA REDEFINICIÓN DE LOS ROLES DEL EQUIPO

DE ATENCIÓN DE LA SALUD Y EL EMPODERAMIENTO PARA

LA AUTOGESTIÓN DEL PACIENTE SON FUNDAMENTALES PARA

EL ÉXITO DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN

CRÓNICA

»

CIENCIA AL DÍADia

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SE HA DEMOSTRADO QUE LA EDUCACIÓN DE ALTA CALIDAD SOBRE LA AUTOGESTIÓN DE

LA DIABETES MEJORA EL AUTOCONTROL DEL

PACIENTE

conociendo que no existe una talla única para todos los pacientes, las

normas proporcionan una guía sobre cuándo y cómo adaptar las recomen-

daciones para un determinado paciente con diabetes.

B) ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL NIVEL DEL SISTEMA DE SALUD

La gestión óptima de la diabetes requiere un enfoque organizado y sistemático y la participa-

ción de un equipo coordinado de profesionales de la salud dedicados a trabajar en un entorno en el que

la atención de alta calidad centrada en el paciente es una prioridad

OBJETIVO 1. El equipo de atención, que incluye al paciente, debe priorizar la intensificación oportuna y apropiada del estilo de vida y/o terapia farmacológica para los pa-cientes que no han alcanzado los objetivos metabólicos recomendados. Para ello, los proveedores deben eva-luar de forma rutinaria la adherencia a la medicación.

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CIENCIA AL DÍA

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OBJETIVO 2. Apoyar la autogestión del paciente. El cuidado exitoso de la dia-betes requiere un enfoque sistemático para apoyar los esfuerzos de cambio de comportamiento de los pacientes, in-cluyendo:

Opciones de estilo de vida saludable (alimenta-ción saludable, actividad física, abandono del ta-baco, manejo del peso y estrategias eficaces para afrontar el estrés)

Autogestión de la enfermedad (toma y manejo de medicamentos y, cuando sea clínicamente ade-cuado autocontrol de glucosa y presión arterial)

Prevención de las complicaciones de la diabetes (autocontrol del cuidado del pie, participación acti-va en la detección de complicaciones oculares, del pie y renales, calendario de vacunas).

4. Identificación de problemas de autogestión y desarrollo de estrategias para resolver esos pro-blemas, incluyendo el establecimiento de metas conductuales auto-seleccionadas.

Se ha demostrado que la educación de alta calidad sobre la autogestión de la diabe-tes mejora la autogestión del paciente, su satisfacción y los resultados del control de la glucemia. Los estándares de calidad re-quieren un enfoque integrado que incluya contenido y habilidades clínicas, estrate-gias conductuales (pacto de objetivos, re-solución de problemas) y el compromiso con las preocupaciones psicosociales.

OBJETIVO 3: Cambiar el sistema de atención.

Una de las características de los sistemas de atención más exitosos es que la aten-ción de alta calidad sea una prioridad ins-titucional. Los cambios que aumentan la calidad del cuidado de la diabetes incluyen:

Prestar una asistencia apoyada en guías basadas en evidencias,

Ampliar el papel de los equipos para implementar estrategias más intensivas en el manejo de las enfermedades,

Seguimiento de la adherencia a la medicación a nivel del sistema,

Rediseño del proceso de atención,

Implementación de herramientas electrónicas para el registro de la salud,

Capacitación y educación de los pacientes elimi-nación de las barreras financieras y reducción de los gastos del paciente para la educación sobre la diabetes, exámenes oftalmológicos, autocontrol de la glucemia y adquisición de medicamentos,

Evaluación y abordaje de los problemas psicoso-ciales y la identificación/desarrollo/participación de los recursos comunitarios y políticas públicas que apoyan estilos de vida saludables.

C) ADAPTACIÓN DEL TRATAMIENTO PARA REDUCIR LAS DESIGUALDADES SOCIALES Los equipos de atención deben evaluar el contexto social, incluyendo la inseguri-dad alimentaria potencial, la estabilidad de la vivienda y las barreras financieras, y aplicar esa información a las decisiones de tratamiento.

Los pacientes deben ser derivados a los recursos de la comunidad local cuando estos sean posibles.

Los pacientes deben recibir apoyo de au-togestión de educadores o trabajadores sociales cuando sea posible.

Referencia: American Diabetes Association. Diabetes Care 2017 Jan; 40 (Suplemento 1): S6-S10. Https://doi.org/10.2337/dc17-S004

BIBLIOGRAFÍA

Gerardo Moreno SeguraEnfermero Unidad de NutriciónComplejo Hospitalario de Toledo

Madroño: árbol y fruto

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NUTRICIÓN

El madroño (Arbutus Unedo) es un ar-busto/árbol pequeño de hoja perenne, per-teneciente a la familia de las ericácias. Se trata de un árbol de crecimiento lento y con una altura habitual de entre dos y tres metros, raramente superando los 5 metros de altura.

Se trata de un árbol oriundo de la cuen-ca mediterránea, Irlanda del Norte, Asia occidental, norte de África y también de algunas regiones de Centro y Sudaméri-ca. Muy abundante en las Sierras de Gata y de Gredos, Montes de Toledo y Sierra Morena.

Tiene preferencia por suelos frescos y hú-medos pero bien drenados, por lo que es frecuente encontrarlo en barrancos y des-filaderos fluviales y en lugares soleados o en semisombra, no soportando bien las heladas.

Su presencia es indicador de buena calidad

del suelo y resiste bastante bien tanto los incendios como la tala por su capacidad para volver a brotar de la cepa.

Se trata de una planta bianual, lo que hace posible que coexistan al mismo tiempo las flores y los frutos. Dichas flores se presen-tan en forma de racimos colgantes de hasta 40 flores, acampanadas, de colores blanco o rosáceo y que nacen de octubre a febre-ro junto con los frutos. El fruto, también llamado madroño, es una baya de forma esférica, carnosa, amarilla-anaranjada al principio y posteriormente roja cuando llega a la madurez.

MADROÑO, EL ÁRBOL MÁGICO

Los romanos lo consideraban un árbol sa-grado y utilizaban sus ramas para ahuyen-tar a las brujas o curar los niños embru-jados. La facilidad que tiene este árbol de brotar tras un incendio o una tala, sumado a que sus hojas siempre están verdes, ha-

SI BIEN EL USO DEL MADROÑO ESTÁ MUY EXTENDIDO POR SU GRAN VALOR ORNAMENTAL EN PAR-QUES Y JARDINES, ESTA FRUTA MEDITERRÁNEA ES UNA GRAN DESCONOCIDA EN NUESTRA MESA, A PESAR DE SER UNA FUENTE NATURAL DE NUTRIENTES Y COMPUESTOS BIOACTIVOS, CONSU-MIÉNDOSE BIEN EN FRESCO O FORMANDO PARTE DE LA ELABORACIÓN DE OTROS ALIMENTOS.

LOS ROMANOS LO CONSIDERABAN

UN ÁRBOL SAGRADO, QUE ESTABA LIGADO CON

LA IDEA DE LA INMORTALIDAD

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NUTRICIÓN Dia

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cía que éste árbol estuviera ligado con la idea de la inmortalidad, por lo que tenían la costumbre de colocar sus ramas en los féretros de los difuntos.

En la Edad Media se tenía la creencia que los frutos del madroño curaban la peste, hasta el punto que los talaban sin control para obtener un beneficio económico

En África es considerado un árbol bendito que ahuyenta maleficios y protege de todo mal, colocando ramas llenas de frutos en las puertas de las casas.

En los países islámicos se les considera ár-boles santos y tienen fama de cargar con las enfermedades y maleficios de la gente por lo que les cuelgan la ropa de los en-fermos con la intención de traspasarles las enfermedades.

USO NO ALIMENTICIO

Actualmente, su cultivo se debe más a fines ornamentales que al valor de sus frutos. Es una planta muy utilizada en jardinería por la belleza de su follaje, flores y frutos.

Su leña es de mediana calidad, en cambio el carbón que produce es muy bueno y su

m a -d e r a es muy apreciada en tornería y ebanistería por lo fácil de trabajar que es.

Su corteza es rica en materias tánicas, por lo que se utiliza en el curtido de pieles.

USO ALIMENTICIO

A pesar de sus interesantes propiedades nutricionales, su facilidad de cultivo y que lo tenemos presente en muchos puntos de la geografía española, su consumo es muy escaso. Su comercialización con fines ali-menticios es muy pequeña y es muy difícil encontrar en los mercados.

En España, a principios del siglo pasado, »

El fruto puede consumirse crudo, aunque debe hacerse en pequeñas cantidades, debido a lo indigesto que es

por su alto contenido en taninos y por el contenido alcohólico de sus bayas

NUTRICIÓNDia

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se desarrolló un método para obtener azú-car de sus frutos por lo que también se le conocía como el “árbol del azúcar”.

Se trata de una fruta muy perecedera, por lo que una vez recolectada en su punto óptimo de madurez, se debe consumir a la mayor brevedad.

En la cocina suele emplearse para la fa-bricación de mermeladas, confituras, gela-tinas (alto contenido en pectina y ácido

málico) y licores.

El fruto puede consumirse crudo, aunque debe hacerse en pequeñas

cantidades, debido a lo indiges-to que es por su alto contenido

en taninos y por el conteni-do alcohólico de sus bayas

(hasta 0,50%) que por su larga permanencia

y maduración en el árbol pueden sufrir

fermentaciones, lo que pue-

de provocar dolor de

cabeza o

cierta embriaguez sobre todo en niños. De ahí su nombre, Arbutus Unedo (arbusto del que solo se come uno) o también como vulgarmente se le conoce “borrachín”.

COMPOSICIÓN NUTRICIONAL

Se trata de un fruto con un elevado conte-nido en carbohidratos, con predominio de la fructosa y de fibra, sobre todo insoluble, mientras que presenta bajo contenido de proteínas y grasa.

El contenido de vitamina C es muy alto, superando los valores de alimentos con-siderados ricos en esta vitamina como los cítricos y presenta unos niveles elevados de compuesto fenólicos sobre todo de ác. fe-nólicos y antocianinas1.

PROPIEDADES MEDICINALES

El alto contenido de vit C y flavonoides de los frutos, principalmente antocia-

ninas, tiene un efecto antioxidante y eliminador de radicales libres y por

tanto un papel protector frente a enfermedades cardiovasculares

y diversas patologías.2 Entre los flavonoides también se

encuentra el licopeno, que podría resultar benefi-

»MADROÑO 100 GR

AGUA (G.) 56

CALORÍAS (KCAL) 135

AZÚCARES TOTALES (G.) 13,8

DE LOS CUALES FRUCTOSA (G.) 9,2

FIBRA TOTAL (G.) 16,3

GRASA (G.) 0,6

PROTEÍNAS (G.) 0,9

HIERRO (MG.) 0,93

VIT C (MG.) 288

COMPUESTOS FENÓLICOS (MG.) 773 - 1621

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NUTRICIÓN

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cioso en la preven-ción del cáncer de próstata.

La arbutina, presente tan-to en sus hojas como en su corteza, es descompuesta por las bacterias intestinales en hi-droquinona, que tiene una acción antiséptica y antiinflamatoria sobre el sistema urinario.

En cuanto a los taninos, presentes en altas cantidades en la familia de las ericáceas y que en el caso del madroño podemos encon-trarlos en la corteza, hojas y frutos, tienen pro-piedades astringentes, por lo que resultan útiles en el tratamiento de la diarrea, además de presentar acción antioxidante, antiséptica y antiinflamatoria.

Los extractos de las hojas de Arbutus unedo también pre-sentan efecto antiagregante plaquetario3.

Picar finamente la chalota y pocharla hasta que esté dorada. Añadir los madroños ente-ros y remover todo. Añadir un poco de agua y el azúcar y dejar cocer durante media hora a fuego lento. Pasado este tiempo, triturar y pasar por un colador para eliminar las semillas.

SALSA DE MADROÑOS

EN LA COCINA SUELE EMPLEARSE PARA LA FABRICACIÓN DE MERMELADAS, CONFITURAS, GELATINAS

(ALTO CONTENIDO EN PECTINA Y ÁCIDO MÁLICO) Y LICORES

1 Ruiz Rodríguez BM. Frutos silvestres de uso tradicional en la alimentación. Evaluación de su valor nutricional, compuestos bioactivos y capacidad antioxidante [Tesis doctoral]. Madrid: Universidad Complutense, Facultad de Farmacia; 2014.

2 Tardío J. Alimentos silvestres: la despensa más natural y nutritiva. Revista

Ambienta: la revista del Ministerio de Medio Ambiente. 2011 Jun;(95):36-49.

3 Hernández Rodríguez P, Pabón Baquero LC, Rodríguez Álvarez MF. Propiedades químicas y biológicas de Arbutus unedo: una planta con potencial medicinal. Revista Cubana de Farmacia. 2015;49(1):144-155.

BIBLIOGRAFÍA

INGREDIENTES• 300 g de madro-

ños maduros• 2 cucharadas soperas

de azúcar• 1 chalota• Un poco de agua

Olga Sanz FontMáster Psicología Clínica y de la SaludExperta en terapia infantojuvenil

PSICOLOGÍADia

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38

SE CONSIDERA ACOSO CUANDO UNA O VA-RIAS PERSONAS SE COMPLACEN EN UN ABUSO DE PODER QUE PERJUDICA REITE-RADA Y SISTEMÁTICAMENTE A OTRAS. UNA DE SUS MANIFESTACIONES ES EL ACOSO ESCOLAR. LO PRIMERO QUE HAY QUE TE-

NER EN CUENTA, ES QUE NO TODOS LOS CONFLICTOS ENTRAN EN LA CLASIFICACIÓN DE ACOSO ESCOLAR; LOS NIÑOS SIEMPRE DISCUTIRÁN Y SE PELEARÁN, COMO CUALQUIER INDIVIDUO QUE VIVE EN UNA SO-CIEDAD.

La conflictividad se convierte en acoso cuando se cumplen ciertos criterios:

Los actos negativos son reiterados y sis-temáticos

Existe un desequilibrio entre el niño que instiga el acoso y el blanco del mismo

Cuando como resultado del episodio de acoso, se produce un contraste de sen-timientos entre el que induce el abuso y el blanco

La víctima suele sufrir callada en la mayo-ría de los casos esta situación. El maltrato intimidatorio le hace sentir dolor, angustia y miedo.

TIPOS DE ACOSO ESCOLARCon frecuencia aparecen varios tipos de forma simultánea:

En España, se estima que un 1,6 por cien-to de los niños y jóvenes estudiantes sufren acoso escolar de manera constante y que un 5,7 por ciento lo vive esporádicamente.

Los datos se repiten alrededor del mundo, el acoso escolar afecta a niños de todas las condiciones sociales, está presente en cole-gios públicos y privados.

¿QUÉ NIÑOS SERÍAN MÁS VULNERABLES DE SER OBJETO DE “BULLYING”?En primer lugar, recalcar que cualquier niño puede ser víctima de acoso escolar con in-dependencia de su personalidad, caracterís-ticas físicas, origen, etc., aunque hay niños más vulnerables a padecer este problema.

El “BULLYING” o acoso escolar en los niños con diabetes

FÍSICO: consiste en la agresión directa a base de patadas, empujones, golpes con objetos. También puede ser indirecto cuando se producen daños materiales en los objetos personales de la víctima o robos.

VERBAL: es el más habitual. Sólo deja hue-lla en la víctima. Las palabras tienen mucho poder y minan la autoestima de la víctima mediante humillaciones, in-sultos, motes, menosprecios en público, propagación de rumores falsos, mensajes telefónicos ofensivos o llamadas, lengua-je sexual indecente…

PSICOLÓGICO: se realiza mediante amenazas para provocar miedo, para lograr algún objeto o dinero, o simplemente para obligar a la víctima a hacer cosas que no quiere ni debe hacer…

SOCIAL: consiste en la exclusión y en el aislamiento progresivo de la víctima. En la práctica, los acosadores impiden a la víctima participar, bien ignorando su presencia y no contando con él/ ella en las actividades normales entre amigos o compañeros de clase.

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PSICOLOGÍA

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Así, en términos generales, podemos decir que puede deberse a dos factores:

Por tener alguna característica física que se sale de lo habitual o tener alguna necesidad médica específica.

Por tener un carácter pasivo. Esto es; niños introvertidos e inseguros.

Algunas de las señales de que el niño esté siendo blanco de acoso escolar podrían ser:

No quiere ir al colegio

Caída del rendimiento escolar

Quejas somáticas (mayormente dolores difusos de cabeza y estómago)

Interrupciones en el sueño

Evita salir en el recreo, comedor, excur-siones

No quiere hablar de lo que le sucede

Aspecto triste

Cambios rápidos en el carácter »

EN ESPAÑA, SE ESTIMA QUE UN 1,6% DE LOS NIÑOS Y

JÓVENES ESTUDIANTES SUFREN ACOSO ESCOLAR DE MANERA CONSTANTE Y QUE UN 5,7% LO

VIVE ESPORÁDICAMENTE

PSICOLOGÍADia

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40

En el caso de los niños con diabetes, un estudio clínico demostró que los niños con diabetes tenían tasas mayores de “bullying” y menores niveles de apoyo a su favor de parte de sus amigos que los niños que no tienen diabetes. La diabetes se puede utilizar como ”arma arrojadiza” para meterse con el niño con diabetes como podría haber sido cualquier otra circunstancia del niño.

La falta de información, poca disponibilidad para adaptarse a las necesidades de los niños con diabetes y la falta de me-dios preventivos por parte de algunas autoridades educati-vas, son los principales motivos para que los niños que su-fren de diabetes tipo I sean discriminados en las escuelas, lo cual puede repercutir negativamente en su salud física y emocional. Muchas veces el origen lo encontramos por la falta de información entre los profesores y compa-ñeros. Para los niños y especialmente los adolescentes, el tener que hacer cosas diferentes a sus compañeros podría llevarle a no hacerse lo controles necesarios en el colegio e incluso omitir ponerse la insulina con tal de que el resto no le perciba como diferente.

Aunque he decir por mi experiencia clínica, que hay muchos niños con diabetes que no han tenido ningún problema con sus compañeros por este motivo. Algunas de las cosas que se podrían ha-cer para minimizar el acoso respecto a los niños con diabetes son:

La clave para ayudar a los niños es pro-porcionarles estrategias que les permi-tan afrontar los comportamientos agre-sivos de otros niños.

El niño con diabetes tipo 1 tiene que conocer acerca de su condición, que es, cual es el tratamiento y entender que la diabetes no lo hace diferente a los demás.

Sería recomendable que el pro-fesor o el niño, si es mayor, den una charla acerca de la diabetes a sus compañeros de clase; nos evitamos comentarios o acti-tudes incorrectas causadas por el desconocimiento de la dia-betes tipo 1.

Tratar la diabetes con na-turalidad; no es algo que hay que ocultar

El personal escolar debe

»

ES FUNDAMENTAL QUE EL NIÑO ACOSADO SE SIENTA

ESCUCHADO Y COMPRENDIDO POR SU FAMILIA Y SOBRE TODO,

SIN SENTIRSE JUZGADO O CULPABLE POR ELLO

Dia

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PSICOLOGÍA

41

estar informado acerca de la condición de tu hijo, así sabrán cómo manejar la

situación de manera correcta.

Es fundamental que el niño acosado se sienta escuchado y comprendido por su familia y sobre todo, sin sentirse juzgado

o culpable por ello.

Algunas ideas que se le pueden dar al niño para enfrentar el problema del acoso pueden

ser las siguientes:

Procurar evitar estar a solas en los lugares “peligrosos” (vestuarios, aulas vacías, patios vacios). Procurar ir acompañado de otros niños, aunque no formen parte del grupo de amigos.

Seguirle la corriente al abusón momentáneamente para alejarse enseguida.

Infundirse de valor y tener claro que lo que dice el abusón no es cierto. Pedir ayuda a una persona adulta

Ponerse a hablar con alguno de los presentes como si el abusón ni siquiera estuviese ahí.

Evitar los lugares por donde suele merodear el acosador.

Tener presente que el enfrentamiento no es una opción. No hay que darle la ocasión para hacer daño.

Recordar que los abusones disfrutan observando las reacciones que suscitan. La mejor opción, es la indiferencia hacia el abusón.

No enfrentarse al abusón, pues es la reacción que él busca.

Informar a un adulto de la situación

UNO DE LOS PROGRAMAS CON ÉXITO QUE SE ESTÁN UTILIZANDO EN EL NORTE DE EUROPA PARA PARAR EL BULLIYING, ES EL MÉTODO KIVA; QUE SE BASA EN

EL CAMBIO DE ACTITUDES Y ACTUACIÓN DE LOS “BY-STANDERS” (LOS ALUMNOS QUE NO SON NI VÍCTIMAS NI ACOSADORES) QUE APOYAN A LA VÍCTIMA, EN LUGAR

DE FOMENTAR EL ACOSO. CONSISTE EN PREVENIR Y ENFRENTAR EL ACOSO ESCO-LAR EN LOS COLEGIOS, A PARTIR DEL CAMBIO DE ACTITUDES Y DE ACTUACIÓN DE

LOS ALUMNOS PARA LA CONVIVENCIA RESPETUOSA.

BIBLIOGRAFÍA

1 O.Sanz. La diabetes de mi hijo; Manual de apoyo psicológico para padres de niños y adolescentes con diabetes tipo1. Med-tronic. Madrid:2014

2. W.Voors. Bullying; El acoso escolar. Ed: Orino. 2005 Barcelona.

42

SALUD BUCODENTALDia

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es

Siguiendo esta filosofía, el Gru-po de Trabajo conjunto de la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA), “Dia-betes y Enfermedad Periodon-

tal” han elaborado un informe que llama la atención sobre las implicaciones eco-nómicas que tiene para la autoridades sanitarias la relación entre las enferme-dades de las encías y la diabetes, y pone de manifiesto el importante papel que puede desempeñar la consulta dental en la prevención y detección precoz de la diabetes, así como en el control de las personas con diabetes.

Según detallan los autores de este infor-me, el doctor David Herrera, profesor Titular de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la UCM, y el doctor Mariano Sanz, catedrático de Perio-doncia de la Facultad de Odontología de la UCM, “hay, al menos, dos aspectos de la asociación entre diabetes y enfer-medades periodontales, que pueden tener

importantes repercusiones desde el punto de vista de salud pública y del gasto sani-tario: la detección precoz de la diabetes en la clínica dental y la influencia de la salud periodontal en la mejora de la enfermedad diabética”.

LECCIONES PARA APRENDERLa evidencia científica presentada en este informe pretende llamar la atención sobre la importancia de la salud buco-dental, especialmente en personas con diabetes. Además, se recalca que el diag-nóstico temprano de la diabetes permite controlar precozmente la glucemia, re-duciendo considerablemente el riesgo de complicaciones y costes sanitarios.

En opinión del Dr. Adrián Guerrero, presidente de la Sociedad Española de Periodoncia, “se debe reflexionar sobre los beneficios que se pueden obtener en térmi-nos de salud pública si somos capaces de convertir la clínica dental en un centro involucrado en la prevención primaria y

Diabetes y enfermedades periodontales:

implicaciones económicas

Grupo de Trabajo de Diabetes y Enfermedad Periodontal de la Sociedad Española de Diabetes y la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

LA DIABETES Y LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES SE SITÚAN ENTRE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES MÁS IMPORTANTES. POR SÍ SOLAS SON MUY RELEVANTES POR SU ELEVADA PREVALENCIA, RIESGO DE COMPLICACIONES Y COSTES SANITARIOS ASOCIADOS; PERO, ADEMÁS, SU RELACIÓN BIDIRECCIONAL LAS HACE TODAVÍA MÁS IMPORTANTES, SIENDO CRUCIAL DESARROLLAR ACTUACIONES CONJUNTAS QUE PERMITAN SU PREVENCIÓN, DETECCIÓN PRECOZ Y MANEJO ADECUADO. EN ESTA LUCHA, LA CONSULTA DENTAL PUEDE RESULTAR UN ALIADO EXCEPCIONAL.

LA CONSULTA DENTAL: UN ALIADO EN LA LUCHA FRENTE A LA DIABETES

EL DIAGNÓSTICO TEMPRANO DE LA DIABETES PERMITE

CONTROLAR PRECOZMENTE LA GLUCEMIA, REDUCIENDO

CONSIDERABLEMENTE EL RIESGO DE COMPLICACIONES Y

COSTES SANITARIOS

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SALUD BUCODENTAL Dia

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es

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LAS ENFERMEDADES DE LAS ENCÍAS: FRECUENTES Y CON GRAVES REPERCUSIONESLas enfermedades periodontales están entre las enfermedades crónicas más prevalentes en el ser hu-mano. Con datos globales, en el año 2010, la periodontitis avanzada era la sexta patología más prevalente, afectando a 743 millones de personas a todo el mundo (11.2%), y sin cambios relevantes de prevalencia entre 1990 y 2010. Los datos epidemiológicos recogidos en España sugieren, según la encuesta más completa, de 2005, que en adultos entre 35-44 años, solo el 14.8% tendría las encías sanas, el 59.8% tendría gingivitis, y el 25.4% periodontitis. Y en personas mayores, de 65-74 años, solo el 10.3% tendría las encías sanas; el resto tendría algún tipo de enfermedad periodontal: el 51.6% tendría gingivitis y el 38% perio-dontitis. Estos datos han sido recientemente confirmados por el estudio epidemiológico bucodental más amplio realizado en España (Carasol et al. 2016), sobre población laboral, en el que se observó un 38.4% de individuos con patología periodontal en forma de bolsas periodontales, incrementándose la prevalencia significativamente a partir de los 45 años.

Las consecuencias de la periodontitis y su capacidad destructiva conduce a la pérdida de dientes: en España, hay un 3% adultos que entre 35 y 44 años han perdido 16 dientes o más, con un 0.2% de edéntulos completos; mientras que entre los 65 y 74 años, el 33.1% habrían perdido 16 o más dientes, con 10.6% de edentulismo. La pérdida de dientes provoca una serie de alteraciones estéticas, funcionales, de capacidad masticatoria y de impacto en la calidad de vida del paciente.

Además, la periodontitis, por su naturaleza infecciosa e inflamatoria, se ha asociado a un incremento en el riesgo de enfermedades cardiovasculares, de resultados adversos del embarazo, de diabetes y de enfermedades pulmonares, entre otras.

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SALUD BUCODENTALDia

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es

LOS COSTES DE LA DIABETESUna reciente revisión de estudios (Zozaya et al. 2015), incluyendo siete de ellos realizados en España, revela que el coste total anual de una persona con diabetes oscila entre 1.108 y 6.268 €, mientras que el coste estrictamente sanitario se sitúa entre 687 y 3.643 €. El mismo estudio recogía en sus conclusiones que el control óptimo de la glucosa en sangre puede reducir (hasta en un 30%) los costes de la enfermedad, al reducir el riesgo de muerte y el riesgo de sufrir complicaciones. Por ejemplo, las complicaciones macrovasculares incrementan el riesgo de hospitalización y su coste, además de causar una relevante generan una pérdida de productividad laboral (13 veces más que la de los pacientes sin complicaciones).

En uno de esos estudios (Lopez-Bastida et al. 2013), referido a 2009, se apuntaba que los pacientes con diabetes consumieron el 8% del gasto sanitario, con 5.100 millones en costes directos, 1.500 millo-nes en costes asociados a las complicaciones y 2.800 millones en pérdida de productividad laboral. El coste anual por paciente sería de 1.660 euros, más 916 por pérdida de productividad. Sin embargo, las diferencias entre pacientes con y sin complicaciones micro y macrovasculares son muy relevantes.

» detección precoz de relevantes patologías sisté-micas, como la diabetes y las enfermedades car-diovasculares”.

Pero, además, añade el máximo responsable de SEPA, “se puede lograr una importante re-ducción de costes sanitarios si se asume el papel que la salud periodontal representa en el manejo de las personas con diabetes”.

Incluso, científicos tan relevantes como al Prof. Iain Chapple, secretario de la Federación Europea de Periodoncia, han manifestado que “ha llegado el momento de tomarse en serio la pe-riodontitis, puesto que los beneficios del tratamien-to muy probablemente superarán sus costes”. Y es que, según destaca el Dr. David Herrera, “las autoridades sanitarias deben de ser conscientes de la evidencia científica y abordar la prevención de las enfermedades periodontales como una cuestión de sa-lud pública”.

DETECCIÓN PRECOZ DE LA DIABETES EN LA CON-SULTA DENTALLa diabetes es un importante factor de riesgo para sufrir periodontitis, especialmente si el control de la glucemia no es adecuado; además, se ha demos-trado que las enfermedades periodontales ejercen un efecto negativo sobre el control de la glucemia, tanto en pacientes con diabetes como en sujetos sa-nos, así como que las complicaciones de la diabetes

BIBLIOGRAFÍA 1.Carasol M, Llodra JC, Fernández-Meseguer A, Bravo M, García-Margallo MT, Calvo-Bonacho E, Sanz M, Herrera D. Periodontal conditions among employed adults in Spain.J Clin Periodontol. 2016 Jul;43(7):548-56.

LAS CLÍNICAS DENTALES SON UN LUGAR

IDEAL PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE ESTA ENFERMEDAD

METABÓLICA

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SALUD BUCODENTAL Dia

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es

son más frecuentes en pacientes con perio-dontitis (Preshaw et al. 2012).

Además, diversos estudios y revisiones sistemáticas con meta-análisis han cons-tatado que el tratamiento periodontal no quirúrgico, con o sin antimicrobianos co-adyuvantes, es capaz de mejorar el control de la glucemia, con un valor de reducción de la hemoglobina glicosilada de 0.4%.

“Teniendo en cuenta la relación bidireccional que existe entre las enfermedades de las encías y la diabetes, las clínicas dentales son un lugar ideal para la detección precoz de esta enfer-medad metabólica”, asegura el Dr. Adrián Guerrero; y es que, según recuerda el pre-sidente de SEPA, “a ellas acude una gran proporción de la población, facilitando la identificación temprana de signos que aler-ten de la existencia o del riesgo de desarrollo futuro de diabetes; con la consiguiente puesta en marcha de iniciativas de promoción de la salud, prevención y tratamiento”.

SALUD PERIODONTAL Y MEJORA DE LA DIABETESEn 2013, la compañía estadounidense de seguros sanitarios médicos y odontoló-gicos Cigna presentó los resultados de su Libro Blanco “Improved health and lower medical costs: why good dental care is im-portant”, describiendo la relación entre el tratamiento de las enfermedades periodon-tales y la reducción de costes sanitarios en personas con diabetes, enfermedades car-díacas e infarto. Entre otras conclusiones se estimaba que el ahorro anual en aque-llas personas con diabetes que habían sido tratadas adecuadamente de sus problemas periodontales era de 1292$, lo que suponía un ahorro del 27.6%, de 2183$ (25.4%) en personas con enfermedad cardíaca y de 2831$ (34.7%) en personas con infarto).

Y para la población general, con o sin patología médica previa, el ahorro anual en costes sanitarios era de 1020$, debido sobre todo a que se regis-traba un 67% me-nos de necesidad de ingreso hospitalario y un 54% menos de nece-sidad de acudir a urgencias.

Posteriormente, en un análisis independiente, en el que se com-pararon pacientes tratados y no trata-dos de periodontitis, encontraron que los costes económicos de las otras comorbili-dades se redujeron significativamente en los pacientes tratados:

Para diabetes mellitus tipo 2, 40.2%.

Para enfermedades cerebrovasculares, 40.9%.

Para enfermedad arterial coronaria, 10.7%.

Para resultados adversos del embarazo, 73.7%.

Más recientemente, se ha evaluado si el tratamiento periodontal durante los dos primeros años tras ser diagnosticado de diabetes tipo 2 tenía impacto en los cos-tes y en la utilización de servicios sanita-rios en el tercer y en el cuarto año tras el diagnóstico. Así, se ha puesto de relieve que el coste sanitario total en los dos años evaluados fue, de media, 1799$ inferior en los pacientes que habían sido tratados periodontalmente respecto a los que no. Específicamente, la reducción en gasto sa-nitario asociado a la diabetes fue de 408$ en ese periodo.

¿Qué nos puede aportar el tratamiento con células

madre en el pie diabético?

[1] Antonio Chacón Quevedo y [2] José García-Revillo García[1] Unidad Cirugía Cardiovascular. Laboratorio Vascular. HU Reina Sofía de Córdoba[2] Unidad de Radiología Vascular e Intervencionista. Servicio de Radiodiagnóstico. HU Reina Sofía de Córdoba

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Dia

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esPIE DIABÉTICO

La diabetes, como sabemos, es una enfermedad cuya incidencia y pre-valencia se incrementa cada año debido a diferentes factores, algu-nos de ellos aun por conocer.

Por tanto en el futuro a corto plazo se prevé un aumento de los pacientes con diabetes y así mismo de las complicacio-nes derivadas de la enfermedad.

Una de cada cuatro personas con diabe-tes desarrollara una ulceración a lo largo de su vida y la mayoría de esta lesiones iran acompañadas de infección y hasta un 60% de aquellas infectadas tendrán una clara falta de perfusión tisular, es decir de isquemia arterial, todo ello constituirá el denominado pie diabético.

En esta grave complicación la difi-cultad del tratamiento se debe

a la afectación, con carácter severo del sector distal de

los miembros inferiores, es decir las arterias que van desde la arteria poplítea hasta la zona digital del pie y que comprenden las ar-terias tibiales ante-riores, posteriores y la arteria peronea.

En los casos, ya com-plicados, se encuen-

tran estenosis y obs-trucciones en diferentes

puntos o en su totalidad de

la zona arterial infrapoplitea y aunque teóricamente pensamos que es posible tener también algún tramo de la arteria pedía a nivel del pie, la evidencia clínica nos demuestra que es difícil encontrarla permeable para plantear una opción de revascularización.

A pesar de lo comentado sobre la isque-mia, la infección es la mayor causa de ingreso hospitalario en estos pacientes con pie diabético e incluso se puede con-siderar la mayor causa de amputación de miembros inferiores, superior a la tan te-mida isquemia critica que como sabemos en términos generales se puede conside-rar cuando tenemos menos de un 34% de presión distal con respecto a la presión sistólica máxima sistémica (Índice Tobi-llo/brazo inferior a 0.34).

Realmente la pérdida de miembros in-feriores es una complicación muy grave y que tiene un coste personal muy im-portante para los pacientes con diabetes, además de todo el sufrimiento comparti-do con la familia.

Tendremos que valorar el gasto sanitario tan elevado que requiere tanto el diag-nostico como el tratamiento de estos pa-cientes con sus complicaciones y sobre todo cuando hay una situación de fracaso terapéutico. Posteriormente las necesida-des sociales que conlleva una amputación mayor en personas con actividad laboral en ejercicio o jubiladas, incrementan los gastos derivados de la patología diabética de forma sustancial.

LA PÉRDIDA DE MIEMBROS INFERIORES ES

UNA COMPLICACIÓN MUY GRAVE Y QUE TIENE UN COSTE PERSONAL

MUY IMPORTANTE PARA LOS PACIENTES CON DIABETES,

ADEMÁS DE TODO EL SUFRIMIENTO COMPARTIDO

CON LA FAMILIA

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PIE DIABÉTICO

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Dia

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es

Por tanto en los pacientes con pie diabético y lesiones o incluso en aquellos aun sin ulceraciones podemos tras un minucioso estudio plantear la opción de la revasculari-zación quirúrgica (bypass dístal) o en-dovascular mediante la implantación de stents o con angioplas-tias y balones farma-coactivos.

Estas opciones son las más efectivas para un paciente que padece una falta severa de circulación arterial en las zonas más alejadas de los miembros inferiores.

Realmente este tipo de in-tervenciones no son posibles en la mayoría de los casos por diferentes causas, de ma-nera que esta alternativa se realiza en un numero limitado de casos y eso que los procedi-mientos endovasculares se van incrementando cada año y pue-den llegar a mas pacientes en el futuro.

Por otro lado las lesiones de pa-cientes con pie diabético tienen diferentes grados (Clasificación de Wagner, Rutherford, Pedís) y cuan-do estas lesiones queremos tratarlas necesitamos unidades de pie de alto riesgo con personal especializado en curas y tratamientos (Unidades de pie diabético, de Ulceras, de Curas, etc.) donde tengan el conocimiento y la capacidad de curación de estas graves heridas, que en multitud de ocasiones son la causa de perdida de extremidades, incluso a pesar de realizar un tratamiento especifico. »

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PIE DIABÉTICODia

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La escasez y falta de estas unidades es otro factor a tener en cuenta para organizar un sistema sanitario capaz de responder al presente y al futuro de los pacientes con diabetes independientemente de nuevas terapias como la que ahora comentaremos.

A partir de todos estos datos fue sur-giendo la idea de una terapia que pudie-ra aplicarse a gran cantidad de pacientes y desde los estudios de Yuyama en 2002 se observo que la aplicación de la terapia con células madres seria una alternativa posible en este siglo si éramos capaces de desarrollarla.

La terapia con células madres o stem cells esta en pleno desarrollo después de diver-sos estudios realizados en estos últimos años.

Los estudios se han realizado con célu-las madre adultas tomadas de la medula ósea de los pacientes o de su propia grasa y aplicados por diferentes vías en los mis-mos, destacando las vía intramuscular e intrarterial como las mas efectivas.

En el caso de los pacientes con diabetes se han aplicado a pacientes con

pie diabético y también a pacientes que no pa-

decen la enferme-dad, conside-

rados como no revascu-larizables por sus lesiones arteria-les dís-tales.

En este m o -m e n t o

los es-tudios se

han reali-zado hasta

completar la fase II de los en-

sayos de investiga-

ción lo que ha demostrado la seguridad y la factibilidad del tratamiento, considera-do como un medicamento , lo que pone de manifiesto la ausencia de posibles efectos no deseados en los pacientes sometidos a esta terapia innovadora.

En nuestro país hemos realizado varios ensayos clínicos con pacientes con y sin diabetes obteniendo resultados favorables y sobre todo muy esperanzadores para las personas que padecen diabetes sin vascu-larización distal o muy pobre y por tan-to con alto riesgo de amputación y pocas opciones de salvar la extremidad afectada cuando llegan las complicaciones graves de infección e isquemia arterial.

Estos estudios, los hemos completados además con una serie de casos compasivos, cuyos resultados fueron y son, favorables y por tanto podemos decir que la mayoría de los pacientes tratados en ensayos y con ca-rácter compasivo han mejorado tras nueve años de investigación y seguimiento.

Además han cicatrizado las lesiones en los pacientes con mayor grado de afectación por ulceras o lesiones tróficas y aquellos que presentaban una isquemia arterial, también mejoraban desapareciendo su dolor de reposo e incluso llegando con el tiempo, a dejar de claudicar en numerosos casos gracias al proceso de angiogénesis en la zona distal de la extremidad afectada y tratada con células madre adultas.

En este momento podemos llegar a conse-guir que los pacientes salven sus extremi-dades y logren mejorar las posibles com-plicaciones derivadas de una diabetes mal llevada ,pero también hay que afirmar que estamos pendientes de un estudio definiti-vo en fase III que corrobore los resultados observados en los ensayos y casos com-pasivos ya finalizados, estudio que esta a punto de comenzar.

En nuestra opinión los pacientes con dia-betes deben tener especialistas médicos y de enfermería dedicados al pie diabético en sus diferentes aspectos para la cura de sus lesiones en unidades de curas y ulceras

LA TERAPIA CON CÉLULAS MADRE ES SIN DUDA UN PROCEDIMIENTO QUE NO

SOLO PUEDE SUSTITUIR A OTROS SINO COEXISTIR Y COMPLEMENTAR A LOS EXISTENTES, DE MODO QUE PUEDE SER SALVAGUARDA DE

LAS GRAVES COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO

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PIE DIABÉTICO Dia

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es

donde se desarrolle el diagnostico y tratamiento adecuado, todo ello necesario para el salvamento de extremidades en aquellos pacientes en los que no se pueden realizar las técnicas endovasculares dístales o la cirugía distal.

La terapia con células madre es sin duda un procedimiento que no solo puede sustituir a otros sino coexistir y complementar a los existentes, de modo que puede ser salvaguarda de las graves complicaciones del pie diabético isquémico, pero estamos seguros que a corto plazo su indicación será mucho mas que una alternativa, una profilaxis que se pueda emplear en un gran numero de pacientes de acuerdo a la prevalencia esperada de estos pacientes en los próxi-mos años.

La década de estudio que llevamos con esta terapia aplicada a los pacientes con isque-mia crítica nos indica que las ventajas del procedimiento a largo plazo en los pacientes tratados son evidentes y vuelven a darnos un impulso para continuar en este sentido investi-gando y aplicando los conocimientos derivados de nuestra experiencia en España y exportán-dola al resto de la comunidad científica inter-nacional.

BIBLIOGRAFÍA 1. P.R. Cavanagh,B.A. Lipsky,A.W. Bradbury,G. Botek. Treatment for diabetic foot ulcers. Lancet, 366 (2005), pp. 1725-1735

2. L. Prompers,M. Huijberts,J. Apelqvist,E. Jude,A. Piaggesi,K. Bakker. High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study Diabetologia, 50 (2007), pp. 18-25

3. N.C. Schaper. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: A progress report on criteria for including patients in research studies Diabetes Metab Res Rev, 20 (2004), pp. S90-S95

4. L. Norgren,W.R. Hiatt,J.A. Dormandy,M.R. Nehler,K.A. Harris,F.G. Fowkes. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II) Eur J Vasc Endovasc Surg, 33 (2007), pp. S1-S75

5. M.S. Conte. Diabetic revascularization: Endovascular versus open bypass--do we have the answer? Semin Vasc Surg, 25 (2012), pp. 108-114

6. M. Albers,M. Romiti,F.C. Brochado-Neto,N. De Luccia,C.A. Pereira. Meta-analysis of popliteal-to-distal vein bypass grafts for critical ischemia. J Vasc Surg, 43 (2006), pp. 498-503

7. A. Mansilha,D. Brandão. Guidelines for treatment of patients with diabetes and infected ulcers. Circulating Endothelial Progenitor Cells Are Reduced in Peri-pheral Vascular Complications of Type 2 Diabetes Mellitus J Cardiovasc Surg, 54 (2013), pp. 193-200

8. J.M.. Fernández Torrico, J.A.. Expósito Tirado .Repercusión socioeconómica de las amputaciones en el pie diabético. Angiologia (2013);65 Supl C:59-62

9. Eriko Tateishi-Yuyama, Hiroaki Matsubara, Toyoaki Murohara, Uichi Ikeda, Satoshi Shintani, Hiroya Masaki, Katsuya Amano,Yuji Kishimoto, Kohji Yoshimoto, Hidetoshi Akashi, Kazuyuki Shimada, Toshiji Iwasaka, Tsutomu Imaizumi, for the Therapeutic Angiogenesis using Cell Transplantation (TACT) Study InvestigatorsTherapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and a randomised contro-lled trial.The Lancet• Vol 360 • August 10, (2002)• pp 427-435

10. A. Chacón, J. García-Revillo “Actualización de la terapia celular en pacientes vasculares. Ensayos en marcha y opciones de futuro”... Ponencias y comunicaciones XI Congreso de la Asociación Española de Bancos de Tejidos. (2010); 43-49.

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El Comité Editorial de Diabetes, me solicitó en su día la prepara-ción de un artículo sobre monta-ña y diabetes. ¡Fantástico! pensé, ya que la montaña y la medicina se reparten a partes iguales, mi

afición a la primera y mi vocación a la segunda.

En un primer momento pensé en hacer un recorrido histórico sobre la “compe-tición” en el tiempo que ha ido dando lugar a designar la montaña más alta del mundo. Ésta se inicia en el Monte Olim-po. Posteriormente el Teide coge el rele-vo del récord de altura (en su día los na-vegantes rumbo a América se quedaban fascinados ante este volcán en la creencia que la luna podía chocar contra él en su recorrido). El Teide fue desbancado por el Mont Blanc, éste a su vez por el vol-cán Chimborazo,… y así sucesivamen-te hasta el K2. Hubo que esperar hasta 1.856 cuando se hizo una triangulación rigurosamente científica por geólogos, que fijaron la altura del Everest con una

cota de 8.848 m estableciéndose como la montaña más alta del planeta. Una nueva medición de 1990 la sitúa a 8.850 m.

Esta primera idea la descarté al aparecer la noticia del reciente fallecimiento de Ken Wilson (2016), a una edad relativa-mente joven, 75 años. Wilson fue editor de múltiples libros y revistas de monta-ña. Se declaró un apasionado defensor de los valores éticos que debían presidir los montañeros. De tal manera defendió estas posturas, que criticaba duramente la idea de la montaña como un campo de competición y rivalidad, en el que la búsqueda de la dificultad por parte de los montañeros se convierte, en ocasiones en obsesiva (el más rápido, el más viejo, el más joven,… que ha conseguido…). Por otro lado, Ken Wilson entre su con-trovertida historia, ya que fue ensalzado por unos y denostado por otros, fue un férreo defensor de los derechos de la mu-jer, para que éstas fueran aceptadas en los exclusivos y elitistas clubes británicos de alpinismo.

Dr. Alberto J. Ordóñez PérezJefe del Servicio Sanitario de Asistencia Remota Médica IbermutuamurMutua Colaboradora con la Seguridad Social nº: 274

…Y a lo lejos, ¡el horizonte!

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EN FORMA

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PERSONALMENTE, EN LA MONTAÑA, NO SOY MUY PARTIDARIO DE LOS GRANDES GRUPOS, YA QUE EL OBJETIVO DE UNA MARCHA NO ES HACER

RELACIONES SOCIALES. SE PRETENDE UNA ÍNTIMA EXPERIENCIA

EMOCIONAL. Llegado a este punto, decidí enfocar este artículo hablando sobre las mujeres exploradoras y viajeras. Aquí aparece la figura de Alexandra David-Neel, falleci-da ya centenaria en 1969. Fue la primera mujer occidental en entrar en la ciudad prohibida de Lhasa. Esta aristócrata francesa nacida en 1868, invirtió cami-nando un periodo de tres años hasta con-seguir su objetivo.

Me hubiera gustado también, pasearos por el tiempo desde Petrarca, que fue el primero que ascendió un monte “por-que sí”, considerándose que con él nace el origen del alpinismo. El poeta y hu-manista italiano, diría tras su ascenso al monte Ventuox el 23 de abril de 1936: “La dureza de la subida se asemeja a lo que surge tras la búsqueda de la felici-dad”. Este recorrido histórico se comple-taría con el duque de los Abruzos (Luis Amadeo de Saboya; Madrid 1873-So-malia 1933), quien fue destacado explo-rador y alpinista. En 1909, participó en el primer intento de ascenso al K2.

La parte más censurable de estas “proe-zas” en las grandes expediciones, es el ol-vido que se tiene al equipo que colabora, sherpas en el Himalaya, guías en los Al-pes,…, que como en el caso de Amadeo de Saboya, quien tras enviar a sus guías Joseph Petigax y Laurent Croix, para re-conocimiento de las puntas vírgenes de

las Grandes Jorasses, consiguieron cum-brear las mismas, días previos a acompa-ñar a la ascensión al duque de Abruzo y a su amigo Francesco Gonella. El éxito, solo fue reconocido a estos últimos.

Descartada también esta opción, preferí centrar el artículo en la importancia que tiene conectar íntimamente con la mon-taña para dar rienda suelta a las ilusio-nes. En la montaña se busca intimidad. Caminar. Simplemente caminar. Pero en montaña esto debe ir acompañado, tal y como refería David-Neel, con el sentimiento de que el caminar permita la conexión más espiritual del ser humano con la naturaleza.

Personalmente, en la montaña, no soy muy partidario de los grandes grupos, ya que el objetivo de una marcha no es ha-cer relaciones sociales. Se pretende una íntima experiencia emocional.

Había ya rellenado muchos folios sobre el tema propuesto, cuando recibí la visita de mi compañero de expedición, Santia-go Muñoz, con el que he compartido y comparto marchas, escaladas y expedi-

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ciones, desde hace más de 40 años. En una larga y muy distendida conversación, mien-tras apurábamos las últimas briznas del té traído de Sikkim, me recordó que hace mu-chos años en una soleada mañana de finales de otoño, decidimos hacer una inspección visual de unos picos, con la intención de regresar sobre las cuatro de la tarde a casa. Para ir más rápido dejamos los macutos en el Fiat 600, de la época. Una vez “cartogra-fiado” el objetivo, y más pendientes de cómo subir, no nos apercibimos de la entrada de nubes. Al poco tiempo nos cubrió una es-pesa niebla. Nos perdimos sin agua y sin comida. Pasamos una noche de oscuridad absoluta (tampoco llevábamos linterna). Si a las penurias anteriores unimos la falta de abrigo, la hipotermia nos forzó a tener que estar moviéndonos de forma constante du-rante horas. Desde entonces lo definimos como “la noche del búho”.

Tras estos recuerdos cambié el propósito del artículo, enfocándolo como algo que pueda interesar más a nuestros queridos lectores: ¡La seguridad en montaña! Y cómo evitar que en ocasiones salgamos una mañana a caminar por el monte sin calcular los riesgos y abusemos de un exceso de confianza en ac-tividades potencialmente sencillas.

Nada más clarificador que transcribir los datos del GREIM (Grupo de Rescate e Intervención en Montaña): en el año 2015 este grupo auxilió a cerca de 1.600 personas, de las cuales, más de 500 sufrieron lesiones y 130 fallecieron. Estos servicios de mon-taña de la Guardia Civil, certifican que la actividad que produjo mayor número de in-tervenciones fue el senderismo, con un total de cerca de 450. Siguiendo con los datos aportados por el GREIM, entre las causas más frecuentes por las que se producen los accidentes, destacan la sobreestimación de las propias posibilidades de quién se acci-denta (46%) y la falta de nivel técnico o im-pericia (37%). Además, sus informes, aun-que parezca increíble, refieren que uno de cada cuatro atendidos había sufrido caídas al mismo nivel (67%), otro significativo grupo (22%) se debía a extravíos y el 11% restante a problemas físicos.

Creo que queda claro que lo im-portante en la montaña es aplicar el sentido co-mún. De tal manera, se hace imprescindible en cualquier acti-vidad, por simple que nos parezca, el estudio de la orografía, la orien-tación del terreno con respecto al sol, además de tener en cuenta los fenómenos meteorológicos tales como posibilidad de nieve, viento, …

Cuando este artículo esté en sus manos, esta-remos en invierno y habrá que tener muy en cuenta que un camino transitable sin dificultad en verano, puede ser desaconsejable en invierno. Además, las horas de luz se reducen significati-vamente en esta época, que-dando limitadas a un periodo no superior a las 9 horas.

Por otro lado, tal y como des-cribía en mi relato, por mucho que conozcas un itinerario (salvo que se trate de caminos bien se-ñalizados o pistas muy evidentes), es muy fácil perderse con niebla cerrada, donde la visibilidad queda reducida a un par de metros. Así las cosas, por una ladera que subes con-fiado y con máxima visibilidad, en la contraria, por la que hay que hacer el descenso, puedes no disponer de ayu-da visual.

Por mi parte, yo siempre que salgo in-cluyo en mi equipaje una linterna frontal con pilas nuevas. Esto me da pie a hablar

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EN FORMA

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de las dos posturas conceptuales en el montañismo. Por un lado el “minimalismo” y por otro lado el “por-si-acaso”. En el primer caso, el montañero pretende llevar el menor peso para ir lo más rápido posible. En el segundo, el excursio-nista incluye en el macuto a transportar a la espalda mucho

equipo (ropa, alimentos, bebi-das y utensilios), que limita en

gran medida el confort y un ade-cuado avance. Como veis, nueva-mente el sentido común es el que tiene que actuar alejándose de uno y otro extremo.

Pero se hace necesario denun-ciar, tal y como he comprobado en múltiples ocasiones, cómo tanto en un grupo como en el otro, no incluyen un material tan poco voluminoso, tan ligero y potencialmente tan útil como: la manta térmica de supervivencia (MTS), que describo a renglón se-guido.

Los montañeros france-ses empezaron a utilizar un plástico alumini-zado que había desa-rrollado la NASA en la década de los 60, como manta ultrali-gera de superviven-cia. En España se dio a conocer por los artículos del alpinista francés J. Jean Carron. Y salvo en los corredores de montaña (ultra maratonianos), que están obli-gados a lle-varla, es ab-solutamente desconocida tanto para

“minimalistas”, “por-si-acasos” o “equilibrados”.

Son indudables las ventajas de la MTS, por lo que el sentido común nos debería obligar a todos a llevarla en el macuto, incluso en las excur-siones de un solo día. Por un lado produce aislamiento térmico muy significativo (puede protegernos en una noche que tengamos que pasar “a pelo”). Podemos construir una tienda de campaña con dos de es-tas mantas, proporciona protección en caso de lluvia/nieve, aislamiento frente a la humedad del suelo, así como otros aspectos no menos des-tacables como puedan ser: proteger-nos del sol, recogida de agua para beber,… entre otras. Destaco que estas mantas se ofrecen en el mer-cado a muy bajo coste. A modo de curiosidad os remito a consultar los portales de venta on-line, donde las podréis encontrar por un precio que ronda los 6 euros (euro arriba o euro abajo).

En cuanto al peso y el tamaño de las MTS oscilan entre las de 50g. que abultan aproximadamente como un paquete de cigarrillos, y otras más apropiadas por su mayor grosor y resistencia a la tracción, perforación y desgarro, con un peso no superior a los 200g. y un volumen igualmente poco significativo.

De todo lo que hemos ido hablan-do, insisto que a pesar de llevar el frontal, la manta térmica y el equipo adecuado, el sentido común será la clave de nuestra actividad. Y vol-viendo a lo dicho por Ken Wilson: retroceder en la montaña, NUNCA es un fracaso.

Termino este artículo y os pregunta-réis ¿no dice nada de diabetes? Pues no,… o sí.

¡Sentido común cuando salgáis al monte!

A PESAR DE LLEVAR EL FRONTAL, LA MANTA TÉRMICA Y EL EQUIPO

ADECUADO, EL SENTIDO COMÚN SERÁ LA CLAVE DE

NUESTRA ACTIVIDAD

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ENVIADNOS INFORMACIÓN SOBRE VUESTRAS ACTIVIDADES, CONVOCATORIAS

Y NOTICIAS POR CARTA A REVISTA DIABETES. C/ EUGENIO SALAZAR 23. 28002

MADRID O POR CORREO ELECTRÓNICO REVISTADIABETES@SEDIABETES.ORG

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ASOCIACIÓN VALENCIANA DE DIABETES

La Asociación Valenciana arranca su ciclo de actividades en este nuevo año con una serie de charlas sobre las Novedades en el campo de la Diabetes para el año 2017. La próxima sesión tendrá lugar en la sede de la Asociación, el próximo 27 de enero. Dos días antes, y dentro de los Talleres Hablando de nuestras diabetes, se ofrecerá información sobre la importancia del tamaño de la aguja, y de la necesidad de rotación en las áreas donde nos pinchamos la insulina. Más información en www.avdiabetes.org

Fecha: 25 y 27 de Enero.

ASSOCIACIÓ DE DIABÈTICS DE CATALUNYA

La Asociación catalana, a través de sus distintas delegaciones, ha organizado una serie de actividades a lo largo de todo el mes de febrero. Entre ellas, charlas sobre cómo cuidar la salud a través de la cocina, el miércoles 1 de febrero, o sobre la salud bucodental, el miércoles 22 de febrero, ambas en la sede de Barcelona; o un taller sobre Diabetes tipo 1, durante los martes de febrero en la sede de Terrassa. Mas información en www.adc.cat

Fecha: 1 al 28 de Febrero.

ASOCIACIÓN DIABETES DE MADRID

La Asociación de Diabetes de Madrid pone en marcha la 4ª edición de su Seminario para familias con un diagnóstico reciente en diabetes infantil. Dirigido a padres, madres y otros familiares de niños diagnosticados con diabetes mellitus tipo 1 en los últimos meses, el curso se estructura en 6 jornadas, con el objetivo de ampliar la educación terapéutica de la familia a través de ejemplos cotidianos: Alimentación, ejercicio, autocontrol y situaciones especiales. Más información en www.diabetesmadrid.org

DIABETES EXPERIENCE DAY

Ya está todo preparado para la 4ª edición del DIA-BETES EXPERIENCE DAY. El próximo 18 de febrero en el auditorio de la Universidad Carlos III de Leganés (Madrid) tendrá lugar una nueva edición del evento donde las personas con diabetes y sus entornos son los verdaderos protagonistas. Más información en www.diabetesexperienceday.com

Fecha: 18 de Febrero.

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SUSA

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MI NOMBRE ES SUSANA Y CONVIVO CON DIABETES DESDE HACE CASI 20 AÑOS

Mi “primer debut” no tuvo nada de especial; fue de manual, para una persona con diabetes tipo 1, con las odiadas 3P (polifagia, po-lidipsia, poliuria) durante semanas hasta mi ingreso hospitalario en Dinamarca, donde me fui a estudiar muy joven y donde fui muy feliz a pesar del revés al enterarme que tenía diabetes .

Los médicos me dijeron desde el minuto cero que no tenía que volver, no te-nía que irme y yo no quería irme de allí, por lo que, después de las nociones básicas de técnicas de inyección y alimentación, tome las riendas rápido, incluso soportando las etapas propias de negación, frustración e incluso los comentarios absolutamente irritantes (esto ya lo ves pasado un tiempo) del tipo “esto avanza mucho…”, “dentro de 10 años ya no te pincharas”. Estos comentarios siguen causándome entre irritación y risa dependiendo del día.

Así pasé unos años maravillosos hasta que terminé mis estudios y volví, ya para trabajar, a España.

No diría que los problemas vinieron en ese momento, sino causados por la ausen-cia absoluta de conciliación profesional-personal y con los años. Trabajar 18 horas diarias no te deja mucho margen para cuidarte y las prioridades cuando quieres triunfar en una profesión competitiva tienden a olvidarse a edades jóvenes. Añadido a esto, el sistema sanitario tampoco es que me acogiera como si fuera un debut en España, nunca me enviaron a un especialista, simplemente visitaba a mi médico

de cabecera para hacer analíticas, las cuales nunca fueron de riesgo inminen-te para necesitar ayuda especializada. Creo que en este punto ya había

perdido el control pero no quería verlo, estaba ya apartada del camino marcado (y ya antiguo) en el extranjero. Caminaba en una carretera

poco iluminada (escasa formación, poco apoyo) y estaba hasta las narices de que las agujas invadieran mi vida.

Todo reventó en un viaje a Barcelona, con una hipoglucemia de campeonato que me llevó a urgencias y a mis amigas a entrar en pánico absoluto: ni siquiera sabían que tenia diabetes, creo que me avergonzaba y no me gustaba que me vieran débil y frágil. Yo no me acuerdo de nada, no me acuerdo ni lo que hice ni como

llegué a urgencias pero actuaba como si estuviera borracha. Re-cuerdo sus caras de confusión, de miedo y todo esto fue el día de mi

30 cumpleaños (para olvidar).

Testimonios

¿TIENES DIABETES? Queremos conocer tu experiencia con esta enfermedad, cómo es tú día a día en el colegio, en el trabajo, en casa, con tus amigos, etc… Envíanos tu testimonio al correo electrónico revistadiabetes@sediabetes.org, o por carta a la dirección c/ Eugenio Salazar 23, 28002 Madrid, y lo publicaremos en nuestra revista. ¡Comparte con nosotros lo que la diabetes te ha enseñado!

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TESTIMONIOS

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A partir de ahí todo fue a peor y cada vez con más sustos graves hasta que un día realmente creí que esto no podía seguir así, tenía que haber algo mejor que vivir así y decidí apuntarme a un curso de mi comunidad de paciente experto en Diabetes.

Ese curso cambio mi vida por completo al conocer a una educadora en dia-betes absolutamente vocacional. No solo me prestó ayuda en formación, en contaje de raciones (algo que no había hecho en mi vida) sino herra-mientas para gestionar mi diabetes. Era como estar en un cole nuevo con una caja de colores entera, pero justo los colores que necesitaba (todas las herramientas de gestión necesarias y además lo mejor de todo, apoyo personal). De repente la carretera estaba más iluminada.

Volver al redil de los buenos controles, no fue tarea fácil por parte del sistema sanitario preparado para educar a base de abroncar e imponer (es-trategia totalmente contraria a la que he sido educada basada en negociar, entender, cuestionar y razonar).

Con mi primer endocrino en sanidad pública solo tuve llantos y disgustos hasta el momento en que me negó una herramienta que todos parecían estar de acuerdo y que era perfecta para mi caso (hipos inadvertidas, alta variabilidad glucémica a pesar de cambios de pautas y tratamientos): la bomba de insulina.

Con absoluta frialdad después de 10 minutos exponiéndole mi caso con argumentos (soportados con análisis de datos), me soltó “ni hablar de bomba”. Como por experiencia sé que es más difícil doblegar una voluntad a un argumento y esta persona no tenia ninguno, opte por cambiar de profesional. Este nuevo endocrino hizo lo que yo llamo mi “segundo” debut, en una semana tenía funcionando mi bomba con insulina y mi camino era más brillante que nunca. Ya podía pintar de colores, con todos los colores.

Hoy en día he aceptado mi enfermedad gracias al apoyo personal y profe-sional de educadores en diabetes y profesionales que me han reeducado y me han mostrado empatía, acogiéndome incluso después de muchos años viviendo en absoluta carretera sin luces, sin control.

En este proceso también he aprendido que siempre puedes tomar otro camino, buscar otra gente y encontrar auténticas luces brillantes. Recien-temente entré a formar parte de redes sociales relacionadas con diabetes y veo todos los días la necesidad de mejor formación en diabetes, en el debut y un acompañamiento psicológico continuado, no solo de profesional

a paciente sino de par a par. La motivación generada a través de pequeños retos (Reto de 111 Rey de los Unos, Transdiabetes, Un pinchazo un abrazo) nacidos de las redes me han ayudado a elevar mi nivel de buenos controles y lo más importante, querer de nuevo a mi glucómetro cerca de mí.

Actualmente colaboro con varios grupos nacidos de Noches sin Dormir, los cuales me han aportado, además de conocimiento, inmensas alegrías en lo personal con grandes amistades que sobrepasan lo virtual. Siempre he sido bastante “Tech friendly”, pero ahora estoy más metida que nunca en analizar las diferentes tecnologías relacionadas con diabetes tanto apps, como aparatología. Mi última fascinación es por el sistema de monitori-zación continua Nightscout y MCG y análisis de datos que arrojan, a lo que dedico mi tiempo libre. Otra de mis pasiones es viajar y aunque mi economía no me permite realizar los viajes que me gustaría disfruto de cada uno de ellos.

Desde aquí quiero que sepan que aunque lleves muchos años con esta mochila donde se nos presupone la autosuficiencia, siempre hay que parar y reeducarse, cuestionarse las cosas y ser críticos dando un paso adelante y ayudar (bien sea a través de asociaciones o a nivel personal) de cono-cidos, volver a buenos controles y salirse del papel pasivo que el sistema nos quiere dar sin poder participar en eventos donde se dan a conocer novedades.

El reto de esta enfermedad a largo plazo no es solo físico, es claramente psicológico y en esto hay infinitas posibilidades pero también retos en el actual sistema sanitario. Yo agradezco a aquella persona el momento en que supo ver la mejor versión de lo que podía ser y no juzgar mi pasado porque todos tenemos derecho y podemos volver a los buenos controles.

Desde luego en mi caso he pasado de pintar en blanco y negro a pintar con una caja nueva de colores que nunca pensé que existieran y todos ellos son preciosos. Simplemente un cambio a tiempo es una Victoria.

PUBLICACIÓN DE LA SOCIEDAD

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A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES (SED) le in-forma de que sus datos personales van a ser incorporados a un fichero del que es responsable esta entidad, para la gestión de las suscripciones a la revista. Le recordamos que dispone de sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos, que podrá ejercer en el domicilio social de la SED, sito en la C/ Eugenio Salazar 23, 28002 Madrid, incluyendo copia de su Documento Nacional de Identidad o documento identificativo equivalente, indicando la referencia “Protección de datos”.

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INFORME

La 4ª edicion del Diabetes Experience Day en marcha

EL PRÓXIMO 18 DE FEBRERO DE 2017 EN EL AUDITORIO DE LA UNIVERSIDAD CARLOS III DE LEGANÉS (MADRID) TEN-DRÁ LUGAR LA 4ª EDICIÓN DEL EVENTO QUE DA VOZ A LAS PERSONAS CON DIA-BETES. ESTE AÑO CON UN TÍTULO ES-

PERANZADOR Y LLENO DE POSITIVIDAD. BAJO EL LEMA “NUEVOS TIEMPOS PARA LA DIABETES” LA ORGANIZACIÓN ESPERA REUNIR A MÁS DE 1500 PERSONAS SENSIBILIZADAS CON LA DIABETES.

En esta ocasión será una jornada comple-ta de un día en la que a las experiencias personales e inspiradoras se sumaran a actividades más prácticas y participativas que nunca. El Diabetes Experience Day arrancará a las 9:00 de la mañana y ter-minará sobre las 18:00 horas. La posibi-lidad de realizar el evento en la Universi-dad Carlos III de Leganés, a 15 minutos del centro de Madrid, abre las opciones para una jornada en la que los asistentes tendrán más protagonismo que nunca.

El programa de contenidos volverá a te-ner como eje fundamental las experien-cias de personas con diabetes. Destaca-dos profesionales sanitarios del mundo de la diabetes repasarán las novedades

en diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. Una parte importante de la 4ª edición se des-tinará a hablar de tecnología y conectivi-dad en diabetes. Se tratarán temas capi-tales como la diabetes en el colegio o la equidad en el acceso al tratamiento de las personas con diabetes de nuestro país. La música en directo, el humor y este año la ópera tendrán cabida en el escenario principal del Diabetes Experience Day.

Al programa principal como siempre se le sumará un programa infantil, pensado para los niños con diabetes entre 4 y 12 años de edad. El Diabetes Experience Day 17 Kids se celebrará en las mismas instalaciones y a la misma hora que el de los mayores, como siempre y con el obje-tivo de que los niños y niñas que vengan pasen una jornada especial de aprendiza-je y conocimiento.

Así mismo, y como principal novedad de esta próxima edición, este año los adoles-centes entre 12 y 17 años tendrán su pro-pio evento. La primera edición del Dia-betes Experience Day Teens tendrá lugar el mismo 18 de Octubre con el objetivo de que los adolescentes con diabetes se

expresen y compartan sus inquietudes.

La venta de entradas ya está activada. Desde la página web del Diabetes Ex-perience Day 17, o desde la plataforma ticketea ya se pueden adquirir y reservar las entradas. Estos son los enlaces para la compra:

http://diabetesexperienceday.com/entradas/

https://www.ticketea.com/entradas-conferencia-dia-betes-experience-day-2017/

Como siempre parte de la recaudación de las entradas se dona a un proyecto re-lacionado con la diabetes. Este año ese dinero se donará a la creación de la pri-mera ópera centrada en la diabetes y que está escribiendo el compositor catalán Alberto García Demeses, junto a la hija del desaparecido Pavarotti.

Sirva este artículo como invitación oficial a todas aquellas personas que creen que es necesario darle voz a la diabetes.

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NUEVOSTIEMPOS

PARA LA

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ES18 de febrero / 2017

Madrid

UniversidadCarlos III de Madrid

Aula de las ArtesLeganés (Madrid)

diabetesexperienceday.com

Organizado por

+Ponencias+ Talleres

+ Actividades paralelas

+ Zona Expositiva

EL GRAN ENCUENTRO DE PERSONAS CON DIABETESEl próximo 18 de Febrero ven con tu familia a conocer experiencias de personas con diabetes, a participar en talleres prácticos, a debatir sobre las últimas novedades y a vivir una jornada dinámica y única en España.

Porque llegan nuevos tiempos para la diabetes...