Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

RM dinámica del piso pelviano: Su utilidad en el prolapso

María Maira Fernández, Amanda Molina, Álvaro Valtorta.

Revisión de tema

Resumen

La Resonancia Magnética Dinámica (RMD) del piso pel-

viano es una excelente herramienta para la evaluación

de los trastornos funcionales. La patología es muy

variada y frecuente, en especial en el adulto mayor,

siendo un motivo de consulta común de distintas

especialidades. La RM ha superado a otros métodos

complementarios en el estudio de la patología de esta

región. La posibilidad de combinar la información

morfológica con la evaluación en movimiento durante

distintos eventos fisiológicos hace que el resultado

diagnóstico sea superior a la simple suma de ambas

informaciones, ya que la correlación del defecto

estructural responsable de la disfunción dinámica

permite una interpretación más precisa de las causas

del problema, facilitando una correcta elección del

tratamiento. En este artículo nos proponemos estable-

Abstract

Dynamic Magnetic Resonance Imaging (DMRI) of the

pelvic floor is an excellent tool for the evaluation of

pelvic floor dysfunction. Pelvic floor pathology is varied

and frequent, especially in the elderly, and it is a com-

mon cause of consultation among various specialties.

MRI has gone beyond other complementary methods in

the study of the pathology of this region. The combina-

tion of morphological and dinamic information during

different physiological events results in better diagnos-

tics than simply adding the data, since the correlation

of dynamic dysfunction responsible for structural defect

permits a more accurate interpretation of the causes

of the problem, and that helps in making the correct

choice for treatment. In this paper, we intend to establi-

sh the features and usefulness of dynamic MRI with its

different measurements for the diagnosis of functional

Datos de contacto:

María Maira Fernández.

Hospital Privado de Comunidad - Mar del Plata, Buenos Aires.

E-mail: mairafernandez35@hotmail.com

Recibido: 20 de julio de 2015 / Aceptado: 30 de septiembre de 2015

Received: July 20, 2015 / Accepted: September 30, 2015

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

RM dinámica

del piso pelvianoFernández M. M. et al.

IntroducciónLa Resonancia Magnética Dinámica (RMD) del suelo

pelviano es una excelente herramienta para la eva-

luación de los trastornos funcionales del piso pel-

viano. Su patología es muy variada y frecuente, en

especial en el adulto mayor, siendo un motivo de

consulta común de distintas especialidades (urolo-

gía, ginecología, cirugía, entre otros).

El examen clínico generalmente es suficiente para

el diagnóstico de la mayoría de las disfunciones del

piso pélvico. Sin embargo, los pacientes pueden pre-

sentarse con síntomas de compromiso de solo un

compartimento del piso pélvico, pero tras someterse

a estudios dinámicos radiológicos es posible eviden-

ciar compromiso de más compartimentos (1).

Descripción de la técnica y su utilidadEn la pelvis femenina se diferencian tres compar-

timentos: anterior (que contiene a la vejiga y a la

uretra), medio (en la que se encuentran la vagina, el

cérvix, el útero y los anexos) y posterior (con el ano

y el recto).

La disfunción del piso pelviano es un término que

se aplica a una amplia variedad de condiciones clí-

nicas, entre ellas el prolapso de órganos pélvicos,

la incontinencia urinaria de esfuerzo e incontinen-

cia anal, siendo crucial en estos pacientes una eva-

luación exhaustiva del mismo. Pacientes en la etapa

postmenopáusicas así como pacientes histerectomi-

zadas refieren, a menudo, molestias en el suelo pel-

viano y el examen físico generalmente es insuficien-

te para definir la naturaleza y el grado de prolapso

visceral (1).

La RM es el único método por imágenes que puede

mostrar las estructuras de soporte del piso pelviano.

El examen consta de dos partes, una estática y otra

dinámica.

La RM estática se utiliza para delinear los compo-

nentes del sistema de soporte de los órganos pélvi-

cos (los de suspensión, que involucran a fascias y

ligamentos y los de sostén conformados por mús-

culos y tendones) pudiendo detectar asimetría en

dichas estructuras, así como también la evaluación

de los órganos intra-pelvianos, como la posición de

la vejiga, cúpulas vaginales y útero, recto y unión

anorrectal.

La RM dinámica, con secuencias rápidas, permite

una evaluación funcional para evaluar la relajación

cer las características y la utilidad de la RM dinámica

con sus distintas mediciones para el diagnóstico de

trastornos funcionales del piso pelviano. El radiólogo

debe comenzar la interpretación de las imágenes de

RM sagital dibujando la línea de pubococcígea (LPC),

la cual representa el nivel del suelo pélvico. A conti-

nuación se mide la línea H, que corresponde al diáme-

tro anteroposterior del hiato del elevador y la línea

M, que constituye un indicador de debilidad global

del piso de la pelvis. El análisis de estas líneas, junto a

otras mediciones posibles, permite hacer diagnóstico

del prolapso y otras patologías del piso pelviano.

Palabras clave: RM dinámica, piso pelviano, prolapso.

disorders of the pelvic floor. The radiologist should be-

gin the interpretation of sagittal MR images by drawing

the pubococcygeal line (PCL), which represents the level

of the pelvic floor. Next, the H line should be measured,

which corresponds to the anteroposterior diameter of

the hiatus of the levator and the M line, which is an

indicator of the overall weakness of the pelvic floor.

The analysis of these lines, along with other possible

measurements, helps to make a diagnosis of prolapse

and other pelvic floor pathologies.

Key words: Dynamic MRI, pelvic floor, prolapse.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Fernández M. M. et al.

RM dinámica

del piso pelviano

del suelo pelviano y el descenso de órganos pelvia-

nos, permitiendo apreciar la relación de los órganos

entre sí y con las estructuras óseas y musculares, du-

rante el reposo, la maniobra de Valsalva, la micción

y/o la evacuación, evaluando todos los comparti-

mientos de manera simultánea y mostrando las pare-

des y el contenido endocavitario (2, 3).

Se utilizan dos métodos, dependiendo de la con-

figuración de la unidad de RM. El paciente puede

estar en posición supina en un sistema cerrado o

sentado en uno abierto, permitiendo en este último

la adquisición de imágenes con el paciente en posi-

ción vertical, presentando la ventaja de maximizar la

evidencia de la debilidad del piso pélvico debido a

la gravedad y permitiendo el movimiento fisiológico

del ano-recto durante la defecación. Esto se corre-

laciona con que la mayoría de las mujeres con in-

continencia de orina de esfuerzo, no suelen referirla

estando en posición supina. Sin embargo, no hay di-

ferencia sustancial en la detección de las anomalías

del piso pelviano clínicamente relevantes (1, 5).

Existe variación en la literatura con respecto al

protocolo óptimo de realización de RM en pacientes

con disfunción del piso pelviano. Se suelen obte-

ner imágenes en reposo, en esfuerzo y al defecar.

Se puede realizar sin material de contraste de nin-

gún tipo o con marcadores endocavitarios, rectales

o vaginales siendo el más utilizado el gel ecográfico.

No se requiere la preparación del intestino. Es con-

veniente pedirle al paciente que no vacíe la vejiga

una hora antes del examen, para que se encuentre

distendida en el momento del estudio. Para identifi-

car la uretra se pueden utilizar catéteres, aunque la

misma puede ser vista en la línea media sagital en

cortes ponderados en T2. Sin embargo, esta estruc-

tura anatómica es de solo 1 cm de diámetro, por lo

que si las imágenes no están centradas en la mis-

ma, pueden ser necesario cortes adicionales para su

visualización (4, 5). Dependiendo del resonador se

utilizan secuencias ponderadas en T2 principalmente

(single-shot fast spin echo y single- shot turbo spin

echo) para la evaluación anatómica del piso de la

pelvis, en planos axial, sagital y coronal, siendo esta

última opcional y se completa con secuencias diná-

micas “steady-state” (FIESTA, true FISP o balanced

FFE). Estas últimas imágenes también son analizadas

en modo cine (4, 6).

Por lo tanto, la RMD incluye imágenes clásicas

morfológicas que muestran muy bien las estructuras

anatómicas y sus alteraciones y las imágenes en mo-

vimiento de los órganos y estructuras de soporte que

constituyen el componente dinámico (propiamente

dicho) del mismo estudio; cada uno proporciona in-

formación complementaria. Por otra parte, pueden

obtenerse mediciones en cualquier momento de la

fase dinámica que permiten objetivar la magnitud de

los defectos y el grado de compromiso de los com-

partimientos, mediante la medición de distancias co-

nocidas como criterios de Comiter- Fielding (Figura

1), que se explican a continuación (3).

El radiólogo debe comenzar la interpretación de

las imágenes de RM sagital dibujando la línea pubo-

coccígea (LPC) desde el borde inferior de la sínfisis

pubiana hasta la última articulación coccígea. La LPC

representa el nivel del suelo de la pelvis y es el pun-

to de referencia para medir el prolapso de órganos

(Figura 2). Se debe medir en las imágenes obtenidas

cuando el paciente está en reposo y durante la máxi-

ma tensión pélvica (4). En pacientes sanos, hay un

movimiento mínimo de los órganos pélvicos con res-

pecto a la LPC, incluso durante el máximo esfuerzo,

que llega hasta 1 cm. (4, 6). En pacientes sintomá-

ticos, el descenso de los órganos mayor a 1 cm por

debajo de la LPC indica laxitud del piso pelviano. Y

el descenso de los órganos mayor a 2 cm es a menu-

do indicación de la intervención quirúrgica (6).

A continuación, se debe medir la línea H y la línea

M. La línea H corresponde al diámetro anteroposte-

rior del hiato del elevador y se traza desde el borde

inferior de la sínfisis del pubis a la pared posterior

del recto a nivel de la unión anorrectal. La línea

M es una línea vertical trazada perpendicularmente

desde la LPC hasta el extremo posterior de la línea

H y representa el descenso vertical del hiato del

elevador. Normalmente, las líneas H y M no deben

exceder de 5 cm y 2 cm de longitud, respectiva-

mente (Figuras 3 y 4). Las lesiones del soporte pel-

viano musculo-fascial determinan la ampliación del

hiato y el descenso de la placa del elevador (4, 7).

Por lo tanto, las líneas H y M tienden a alargarse

con la laxitud del piso pelviano, lo que representa

la ampliación del hiato del elevador y el descen-

so de la placa del elevador, respectivamente (4, 8).

La placa del elevador (PE) corresponde al nivel del

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RM dinámica

del piso pelvianoFernández M. M. et al.

Figura 1. RM sagital en secuencia T2 de una pelvis normal. Evaluación estática.A) Línea pubo-coccígea (LPC) en el mismo plano del piso pelviano. Línea H menor a 5 cm y línea M menor a 2 cm.

B) Placa del elevador (PE) prácticamente paralela a la LPC. C) Ángulo ano-rectal (AAR) de 100° (normal entre 90°-

110°).

haz isquiococcígeo (ligamento anococcígeo) y es

un indicador de debilidad del soporte muscular del

compartimiento posterior, cuando forma un ángulo

mayor de 20 grados con la LPC (Figuras 5 y 6). En

mujeres jóvenes el ligamento anococcígeo es apro-

ximadamente paralelo a la línea pubococcígea en el

reposo, así como también en el esfuerzo; un incre-

mento en la inclinación caudal indicaría pérdida del

soporte muscular posterior (3, 7, 9).

Las posiciones de la vejiga, la cúpula vaginal y la

unión ano-rectal (la unión del recto y el canal anal)

se miden en un ángulo de 90° respecto a la LPC.

La LPC se utiliza como la línea de referencia para

determinar la extensión de un cistocele o enteroce-

le, descenso del recto y el descenso de la cúpula

vaginal. El prolapso se clasifica como leve (<3 cm

por debajo del LPC), moderada (3-6 cm), o grave (>

6 cm) (7, 10).

El ángulo anorrectal (AAR) se dibuja entre el eje

longitudinal del canal anal y la pared posterior del

recto (Figura 7). Normalmente es de 90° -110° y se

abre durante la defecación (con la contracción del

esfínter anal disminuye a aproximadamente 85°; con

las maniobras de Valsalva y defecación aumenta a

135°), pero la reducción paradójica puede ser vista

en la anatomía normal (7, 11).

Figura 2. RM sagital T2 en reposo y luego del pujo en mujer histerectomizada.En la imagen en reposo, se pueden

ver las vísceras pelvianas por

encima de la LPC. Con el pujo se

observa un prominente descen-

so del recto y asas de intestino

delgado por debajo de la LPC, en

relación a rectocele y enterocele

respectivamente.

A B C

10 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes10 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Fernández M. M. et al.

RM dinámica

del piso pelviano

Figura 3. RM sagital en secuencia T2. En la imagen en reposo se observa

un rectocele clínicamente eviden-

te, donde se advierte que las líneas

H y M se encuentran patológica-

mente elongadas. Recordar que el

valor máximo normal de la línea H

es de 5 cm y de la línea M de 2 cm.

En la imagen con pujo se evidencia

además del descenso del recto, un

descenso de la vejiga y del útero

y se demuestra la posibilidad de

medir dicho descenso para poder

cuantificarlo. Todos estos hallaz-

gos son compatibles con síndrome

de debilidad del piso pelviano.

Figura 4. RM sagital en se-cuencia T2 en reposo y con el pujo. Se observan órganos intra-pelvia-

nos en posición normal, a nivel de

la LPC durante la secuencia en re-

poso, con valores de la línea M y H

también dentro de los valores nor-

males. Durante el pujo se observa

descenso del recto por debajo de la

LPC y aumento del diámetro de la

línea M, hallazgos compatibles con

rectocele.

Figura 5. RM sagital en secuencia T2.En esta paciente se observa la

placa del elevador (PE) en posición

normal en el reposo (prácticamen-

te paralela a la LPC) y francamente

patológica con el pujo (aumento

del ángulo con respecto a la LPC).

Se advierte también descenso de la

vejiga y recto por debajo de la LPC.

11Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015 11

RM dinámica

del piso pelvianoFernández M. M. et al.

ConclusiónLa patología del piso pélvico puede comprometer a

múltiples compartimentos, los cuales no siempre son

evidentes clínicamente. La posibilidad de combinar la

información morfológica (estática) que brinda la Re-

sonancia Magnética, con la evaluación en movimien-

to durante distintos eventos fisiológicos (RMD), hace

que el resultado diagnóstico sea superior a la simple

suma de ambas informaciones, ya que la correlación

del defecto estructural responsable de la disfunción

dinámica, permite una interpretación más precisa

de las causas del problema, facilitando una correcta

elección del tratamiento.

Figura 6. RM sagital en se-cuencia T2 en reposo y con el pujo. En esta paciente se puede ver la

angulación anormal de la placa

del elevador (PE) en el reposo,

la cual se incrementa levemente

con el pujo. La placa del elevador

debería ser prácticamente paralela

a la LPC. Un ángulo mayor a 20° se

considera patológico y representa

debilidad del soporte muscular del

compartimiento posterior.

Figura 7. RM sagital en secuencia T2. En estas imágenes en reposo y

con el pujo, se puede apreciar un

aumento patológico del ángulo

ano-rectal, siendo normal entre

90° y 110°. Nótese además el des-

censo de la vejiga y el útero con el

pujo.

12 Revista Argentina de Diagnóstico por ImágenesRevista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Fernández M. M. et al.

RM dinámica

del piso pelviano

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