Dolor pelviano

DPA - Residencia de Medicina Familiar y DPA - Residencia de Medicina Familiar y GeneralGeneral

LorenaLorena

Presenta dolor pelviano agudo bilateral sin Presenta dolor pelviano agudo bilateral sin reacción peritoneal, fiebre de 38º y dolor a reacción peritoneal, fiebre de 38º y dolor a la movilización cervical y anexial. El estado la movilización cervical y anexial. El estado general es bueno. general es bueno.

No mantiene relaciones desde hace 2 No mantiene relaciones desde hace 2 meses meses

Que puede estar provocando el dolor?Que puede estar provocando el dolor?

Que haría si es viernes y son las 17.30 hs?Que haría si es viernes y son las 17.30 hs?


TamaraTamara

Consulta por atraso menstrual y dolor Consulta por atraso menstrual y dolor pelviano agudo. Tiene 30 años. Trae un pelviano agudo. Tiene 30 años. Trae un EVATEST negativoEVATEST negativo

Al examen físico presenta unicamente Al examen físico presenta unicamente dolor a la movilización cervical, pero no dolor a la movilización cervical, pero no cumple con otro criterio de EPIcumple con otro criterio de EPI

Cual sería la conducta médica?Cual sería la conducta médica?


ClaraClara

Clara tiene 25 años y consulta Clara tiene 25 años y consulta por dolor pelviano agudo con un por dolor pelviano agudo con un test de embarazo positivo. Vive test de embarazo positivo. Vive cerca del hospital y tiene buen cerca del hospital y tiene buen nivel de alarma.nivel de alarma.

A qué podría deberse el dolor?A qué podría deberse el dolor?

Que debemos hacer con ella?Que debemos hacer con ella?

Dolor Pelviano Dolor Pelviano en la mujeren la mujer

Residencia de Medicina Residencia de Medicina Familiar y GeneralFamiliar y General

Leticia AndinaLeticia AndinaJulio de 2006Julio de 2006


ObjetivosObjetivos

Definir dolor pelvianoDefinir dolor pelviano

Conocer los cuadros clínicos que se presentan con DPConocer los cuadros clínicos que se presentan con DP

Adquirir la destreza de realizar un correcto Adquirir la destreza de realizar un correcto interrogatorio interrogatorio y y examen físicoexamen físico y utilizar y utilizar exámenes exámenes complementarioscomplementarios en forma adecuada en forma adecuada

Integrar lo anteriormente citado para realizar un Integrar lo anteriormente citado para realizar un diagnóstico y un diagnóstico y un manejo adecuadomanejo adecuado del DPA en el del DPA en el ámbito del primer nivel de atenciónámbito del primer nivel de atención


Doctor/a: me duele!!!!Doctor/a: me duele!!!!

Es para referirla a un Es para referirla a un segundo nivel? segundo nivel?

Si es para referirla: Si es para referirla: es en forma es en forma urgente o nourgente o no??

La señora tendrá La señora tendrá algún antecedente algún antecedente de de riesgoriesgo??

Es Es agudo, agudo, crónicocrónico o o recurrenterecurrente??

Y si justo me Y si justo me toca en la toca en la guardia?guardia?

De dónde De dónde vieneviene el dolor? el dolor?-Funcional?-Funcional?-Infección?-Infección?-Mecánico?-Mecánico?-Hemorragia?-Hemorragia?-Trauma?-Trauma?


DPADPA

Cuadro álgico plurietiológico localizado en la Cuadro álgico plurietiológico localizado en la región abdominal baja.región abdominal baja.

De duración menor a 3- 6 meses según el autor De duración menor a 3- 6 meses según el autor (DPA crónico (DPA crónico 1 año) 1 año)

La mayoría de la población del sexo femenino La mayoría de la población del sexo femenino va a tener un episodio de dolor pelviano a lo va a tener un episodio de dolor pelviano a lo largo de su vidalargo de su vida


En qué pensar????En qué pensar????

Tracto genital femeninoTracto genital femenino

Tracto urinarioTracto urinario

Tracto gastrointestinalTracto gastrointestinal

Aparato musculoesqueléticoAparato musculoesquelético

Trastorno psicológicoTrastorno psicológico


Aproximación diagnóstica: Aproximación diagnóstica: InterrogatorioInterrogatorio

EdadEdad

FUMFUM

Características del dolor: Características del dolor: – AA– LL– II– CC– C: C: anorexia, nauseas, vómitos, escalofríos, fiebre, cambios en el hábito defecatorio, canorexia, nauseas, vómitos, escalofríos, fiebre, cambios en el hábito defecatorio, coomplicaciones mplicaciones

urinarias, lesiones o flujo vaginal, relación con la menstruación o intercurso, medicaciones que recibe urinarias, lesiones o flujo vaginal, relación con la menstruación o intercurso, medicaciones que recibe

– II– AA


Antecedentes obstétricosAntecedentes obstétricos

Antecedentes ginecológicos: Antecedentes ginecológicos: – historia menstrual, historia menstrual, – MAC ( DIU, ligadura de trompas)MAC ( DIU, ligadura de trompas)– Nº parejas sexuales, Nº parejas sexuales, – EPI, EPI, – ETSETS

Síntomas en la parejaSíntomas en la pareja

Antecedentes de abuso físico/ sexualAntecedentes de abuso físico/ sexual

Aproximación diagnóstica: Aproximación diagnóstica: InterrogatorioInterrogatorio


Signos vitales: Signos vitales: ortostatismo?!!!!!!!!ortostatismo?!!!!!!!!

Palpación abdominal: Palpación abdominal: – irritación peritoneal?irritación peritoneal?

Examen ginecológico:Examen ginecológico:– Secreción vaginal o cervicalSecreción vaginal o cervical– Dolor a la movilización del cuello uterinoDolor a la movilización del cuello uterino– Tamaño y consistencia del úteroTamaño y consistencia del útero– Palpación de masas anexialesPalpación de masas anexiales

Aproximación diagnóstica: Aproximación diagnóstica: Examen FísicoExamen Físico


Test de embarazo Test de embarazo siempre!!!!siempre!!!!Progesterona séricaProgesterona séricaLaboratorioLaboratorioGram en secreción cervicalGram en secreción cervicalTest para gonococo y clamidiaTest para gonococo y clamidiaEvaluación de la parejaEvaluación de la parejaCuldocentesisCuldocentesisEcografíaEcografíaLaparoscopía diagnósticaLaparoscopía diagnóstica

Aproximación diagnóstica: Aproximación diagnóstica: Estudios complementariosEstudios complementarios


Test de embarazoTest de embarazo– DAP testDAP test: : HCG 150-250 HCG 150-250 mUI/mlmUI/ml , sangre u orina, 15 dias de , sangre u orina, 15 dias de

atraso , S 85 % para EE ( orthotest: orina, menor sensibilidad)atraso , S 85 % para EE ( orthotest: orina, menor sensibilidad)

– Anticuerpos monoclonalesAnticuerpos monoclonales ( evatest): HCG 25 ( evatest): HCG 25 mUI/ml mUI/ml antes del antes del atraso menstrual, S 98% para embarazoatraso menstrual, S 98% para embarazo

– Subunidad Subunidad ββ HCG HCG, sangre, 5 mUI/ml, cuantitativo (curva), , sangre, 5 mUI/ml, cuantitativo (curva), resultado negativo excluye el Dx.resultado negativo excluye el Dx.

– Si DAP test u orthotest es negativo, confirmar con un metodo Si DAP test u orthotest es negativo, confirmar con un metodo mas sensible!!!!mas sensible!!!!

– HCG se detecta en embarazo normal, EE, aborto en curso y HCG se detecta en embarazo normal, EE, aborto en curso y hasta 19 días después de un aborto espontáneohasta 19 días después de un aborto espontáneo

– Si da positivo hay que buscar el tejido responsable!!Si da positivo hay que buscar el tejido responsable!!


Un resultado negativo dentro de las 6 semanas de la FUM no descarta embarazo

Se positiviza en la 1º semana postovulación



Nivel de progesterona séricaNivel de progesterona sérica 20-25 ng/ml es sugestivo de embarazo 20-25 ng/ml es sugestivo de embarazo

normalnormal

Laboratorio: baja E y SLaboratorio: baja E y S– Hto: normal en el 38 % de los EEHto: normal en el 38 % de los EE GB: ausente en el 56% EPI y 37% apendicitis, presente en GB: ausente en el 56% EPI y 37% apendicitis, presente en

15% EE y 63% cuerpo lúteo hemorrágico15% EE y 63% cuerpo lúteo hemorrágico– ESD: normal en el 25% EPIESD: normal en el 25% EPI



Gram de secreción cervicalGram de secreción cervical– 10 o más pmn/campo10 o más pmn/campo→ cervicitis purulenta→ cervicitis purulenta– Diplococos Gram negativos: cervicitis por Diplococos Gram negativos: cervicitis por

gonococo ( S68% y E 98%)gonococo ( S68% y E 98%)

Test para clamidia sin cultivo:Test para clamidia sin cultivo:– Inmunofluorescencia o ELISA Inmunofluorescencia o ELISA especificidad 89-99% 86-98% especificidad 89-99% 86-98%

sensibilidad 61-99% 60-98%sensibilidad 61-99% 60-98%



Evaluación de la pareja:Evaluación de la pareja:– Casos asintomáticos:Casos asintomáticos:

½ de pacientes con gonococo½ de pacientes con gonococo

1/3 de pacientes con clamidias1/3 de pacientes con clamidias

CuldoscentesisCuldoscentesis– Sangre: hemoperitoneo: 70-97% EESangre: hemoperitoneo: 70-97% EE– Pus: EPI, apendicitis, etcPus: EPI, apendicitis, etc



EcografíaEcografía– Saco gestacionalSaco gestacional extrauterino se ve en el 15% extrauterino se ve en el 15%→sirve para excluir EE si →sirve para excluir EE si

se ve saco intrauterinose ve saco intrauterino

– Líquido intraperitonealLíquido intraperitoneal

– Absceso tubováricoAbsceso tubovárico

– Ovario agrandado hipoecoico ( torsión) → Pedir eco-dopplerOvario agrandado hipoecoico ( torsión) → Pedir eco-doppler

– Hidrosalpinx, quistes hiperecoicos, Hidrosalpinx, quistes hiperecoicos,

– Engrosamientos de las paredes de las trompas deEngrosamientos de las paredes de las trompas de Falopio Falopio


Metrorragia: Metrorragia: – 50% EE, 50% EE, – 36% EPI,36% EPI,– 11% apendicitis11% apendicitis

Masa anexialMasa anexial– 50% EE50% EE– 70-100% torsiones 70-100% torsiones

anexialesanexiales– 25-50% EPI25-50% EPI

Dolor a la movilización Dolor a la movilización cervicalcervical– 96% EPI96% EPI– 43% EE43% EE– 28% apendicitis28% apendicitis


Dolor Dolor pelvianopelviano

Origen Origen no genitalno genital

Origen Origen genital genital

gestantegestante

no gestanteno gestante

Crónico Crónico

AgudoAgudo

RecurrenteRecurrente


Dolor pelviano Dolor pelviano Origen Origen no genitalno genital

ApendicitisApendicitis

Cólico renal Cólico renal

AdherenciasAdherencias

HerniasHernias

Obstrucción intestinal Obstrucción intestinal

Síndrome de intestino Síndrome de intestino irritable irritable

Diverticulitis Diverticulitis

ITUITU

Rectocele/cistocele Rectocele/cistocele

Hematomas o Hematomas o abscesos del psoas abscesos del psoas

Absceso perirrectal Absceso perirrectal

Adenitis mesentérica Adenitis mesentérica

Isquemia mesentéricaIsquemia mesentérica


Dolor pelviano: Origen Dolor pelviano: Origen genitalgenitalCrónico o recurrenteCrónico o recurrente

Endometriosis Endometriosis

DismenorreaDismenorrea

Síndrome premenstrualSíndrome premenstrual

LeiomiomaLeiomioma

CáncerCáncer


Endometriosis:Endometriosis:– Dolor crónico o recurrente, hasta 1 semana previa a menstruaciónDolor crónico o recurrente, hasta 1 semana previa a menstruación– Bilateral, irradia a recto o región perinealBilateral, irradia a recto o región perineal– Infertilidad, dismenorrea, dispareunia profunda, menorragiaInfertilidad, dismenorrea, dispareunia profunda, menorragia– Dx: laparoscopía o laparotomíaDx: laparoscopía o laparotomía

DismenorreaDismenorrea– Causa más frecuente de dolor recurrenteCausa más frecuente de dolor recurrente– Se clasifica en 1º ( funcional) y 2º (endometriosis, EPI, DIU, etc)Se clasifica en 1º ( funcional) y 2º (endometriosis, EPI, DIU, etc)– Dismenorrea 1º: Dismenorrea 1º:

afecta al 50 % de mujeres, produce discapacidad 10%afecta al 50 % de mujeres, produce discapacidad 10%

Se relaciona con ciclos ovulatorios y es de inicio tempranoSe relaciona con ciclos ovulatorios y es de inicio temprano

Se produce por Se produce por ↑↑ prostaglandinas liberadas en endometrio, con prostaglandinas liberadas en endometrio, con ↑↑ tono uterino y tono uterino y contraccionescontracciones disrrítmicas → disrrítmicas → ↓↓flujo sanguíneo e flujo sanguíneo e isquemia uterinaisquemia uterina

Tratamiento: Tratamiento: AINESAINES → →↓↓ síntesis de prostaglandinas síntesis de prostaglandinas

Dolor pelviano: Origen genitalDolor pelviano: Origen genitalCrónico o recurrenteCrónico o recurrente


Síndrome PremenstrualSíndrome Premenstrual– Respuesta inadecuada a cambios hormonales normales ( fase lútea)Respuesta inadecuada a cambios hormonales normales ( fase lútea)

– Mecanismos serotoninérgicos y GABAérgicos (↓5 HT en fase lútea)Mecanismos serotoninérgicos y GABAérgicos (↓5 HT en fase lútea)

– No responde a AINESNo responde a AINES– SíntomasSíntomas: :

dolor pelviano, distensión, irritabilidad, fatiga, cefalea, dificultad en la dolor pelviano, distensión, irritabilidad, fatiga, cefalea, dificultad en la concentación, sensibilidad mamaria, ansiedad, animo deprimidoconcentación, sensibilidad mamaria, ansiedad, animo deprimido

7 días antes a 4 días después7 días antes a 4 días después

LeiomiomaLeiomioma– Dolor constante pelviano y lumbosacroDolor constante pelviano y lumbosacro– Otros síntomas: urinarios Otros síntomas: urinarios (↑ frec. Miccional e incontinencia)(↑ frec. Miccional e incontinencia)

– Dolor más fiebre: NECROBIOSISDolor más fiebre: NECROBIOSIS

Dolor pelviano: Origen genitalDolor pelviano: Origen genitalCrónico o recurrenteCrónico o recurrente


Dolor pelviano AgudoDolor pelviano Agudo Origen genital Origen genital

No gestanteNo gestante– EPIEPI

– Cuerpo lúteo Cuerpo lúteo hemorrágicohemorrágico

– Torsión de ovarioTorsión de ovario

GestanteGestante– Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico

– Aborto sépticoAborto séptico

– HMR/FMRHMR/FMR


Cuerpo lúteo hemorrágico: Cuerpo lúteo hemorrágico: – dolor de comienzo agudo dolor de comienzo agudo

– bilateral (35% unilat), bilateral (35% unilat),

– metrorragia y/o hemoperitoneo ( con test de embarazo negativo)metrorragia y/o hemoperitoneo ( con test de embarazo negativo)

– Espectro de gravedadEspectro de gravedad

– AbdomenAbdomen distendido con irritación peritoneal. Sin defensa muscular distendido con irritación peritoneal. Sin defensa muscular

Torsión anexial: Torsión anexial: – dolor de comienzo solapado, con períodos de calma, hasta convertirse dolor de comienzo solapado, con períodos de calma, hasta convertirse

en severo y constante.en severo y constante.

– unilateral (25% bilat) unilateral (25% bilat)

– AbdomenAbdomen: contractura bien marcada con importante defensa: contractura bien marcada con importante defensa

– masa anexialmasa anexial

Algunas consideraciones …Algunas consideraciones …


Recordar …Recordar …

Interrogatorio y el examen físico tienen Interrogatorio y el examen físico tienen baja Especificidad y sensibilidad.baja Especificidad y sensibilidad.

El Dx de EE es dificultosoEl Dx de EE es dificultoso

El Dx de EPI es dificultosoEl Dx de EPI es dificultoso

Alta sospecha diagnóstica


BibliografíaBibliografía

Guía de manejo de las infecciones de Transmisión Sexual. Guía de manejo de las infecciones de Transmisión Sexual. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. 2005Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. 2005

Aproximación a la paciente con Dolor Menstrual o Pélvico. Aproximación a la paciente con Dolor Menstrual o Pélvico.

Primary Care Medicine. Goroll. 4ª Ed. , Cap 116, pág 698Primary Care Medicine. Goroll. 4ª Ed. , Cap 116, pág 698

Dolor Pélvico. Guía de Actuación en Atención Primaria. SemFyCDolor Pélvico. Guía de Actuación en Atención Primaria. SemFyC

Dolor pelviano agudo en la mujer. Profam. Cap 17, pag 186Dolor pelviano agudo en la mujer. Profam. Cap 17, pag 186

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