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Nivel volicional en juego mediante asistencia tecnolgica en

pacientes con parlisis cerebral infantil, tipo cuadriparesia

espstica grado moderado

Meja-Rosas Fabiola,* Paz-Romero Magali,* Roln-Lacarriere scar Gabriel,**Bermdez-Jimnez Jennifer Andrea*

* Licenciada en Terapia Ocupacional. ** Neurlogo Pediatra, Jefe de Enseanza e Investigacin.Centro de Rehabilitacin Infantil Estado de Mxico

R E S U M E NcIntroduccin: La terapia ocupacional dentro de sus

diferentes enfoques de tratamiento facilita el desa-rrollo de la actividad del juego en los nios con Parli-sis Cerebral (PC) al utilizar asistencia tecnolgica, defini-da como todo equipo o servicio que puede ser usadopara mantener o mejorar las capacidades funcionalesde las personas con discapacidad. Objetivo: Analizarel Nivel Volicional en el juego que se obtiene con el usode un interruptor adaptado a un mouse de computa-dora en nios con PC Cuadriparesia Espstica modera-da. ie t sPacientes y mtodos:e si tPacientes y mtodos: La investigacin se realizen el rea de Terapia Ocupacional del Centro de Re-habilitacin Infantil Teletn, Estado de Mxico, se in-cluyeron 12 pacientes en la investigacin, s ietemas c u l i n os y c i n c o femen i n os , c on u n a edadcronolgica entre ocho y 12 aos. Es un estudioobservacional , prospect ivo, abierto, de casos ycontroles donde el paciente es su propio control;se valor el Nivel Volicional del paciente mediante elCuestionario Volicional Peditrico, se realiz una evalua-cin inicial sin ambiente adaptado y una evaluacin finalcon ambiente modificado (Asistencia Tecnolgi-c a ) . RR e s u l t a d o s :RResu l tados : E l anl i s i s es tad s t ico most rsignificancia estadstica entre las evaluaciones inicia-les y finales de cada uno de los tems, mediante T de

o l a d al e tVol i t ional level attendance at s take through n p i w sy ech y t a p ,technology in pat ients wi th cerebral palsy,

a ry t c i i er e ee type spast ic quadr ipares i s of moderate degree

A B S T R A C T n tIntroduction:tnIntroduction: The Occupational Therapy, within its

di f ferent approaches f rom treatment helps thedevelopment of the activity of the game in the childrenwith cerebral palsy when using Assistive Technology.This is defined as all equipment or service that can beused to maintain or improve the functional capacitiesof the people with disability. O i eObjective:iO eObjective: To analyzethe Volitional Level in the game obtained with the useof a switch adapted to a computer mouse in childrenwith cerebral palsy quadriplegic spastic moderate ce-rebral palsy. en a m tPat ients and methods: Theinvestigation was made in the Occupational TherapyDepartment of the Infantile Rehabilitation, TeletonCenters , State of Mexico. Twelve pat ients wereincluded in the study, 7 male and 5 female, with anage between 8 to 12 years. This is an observationalprospective, opened, case-control study whit relatedsamples, where the Volitional Level of the patientwas calculated by the Pediatr ic Vol i t ional Quest ionnai re (CVP), there were taken an ini t ia l evaluation without adapted environment and a final

CONTRIBUCIN ORIGINAL

INTRODUCCIN

La parlisis cerebral (PC) es una de las causas mscomunes de la discapacidad, siendo la forma espsticala ms frecuente.1 La espasticidad resulta del daoen la va corticoespinal y clnicamente se manifiestapor incremento del tono muscular e hiperexcitabilidaddel estiramiento muscular.2,3

La espasticidad en el nio con PC repercute di-rectamente en la calidad del movimiento efectuado,dando como resultado una limitacin en la funcionalidady en la participacin de actividades propias de su edad,entre ellas el juego, que como actividad fundamentalpara el desarrollo y aprendizaje psicomotor, cognitivo

y social de todos los nios, toma un nivel de mayorimportancia en la calidad de cada uno de estos as-pectos.4-6

La terapia ocupacional dentro de sus diferentesenfoques de tratamiento busca facilitar el desarro-llo de la actividad del juego en los nios con PC,7,8

siendo uno de sus enfoques el uso de la AsistenciaTecnolgica (AT), definida como todo equipo o servi-cio que puede ser usado para mantener o mejorarlas capacidades funcionales de las personas condiscapacidad.9,10Esta disposicin incluye dispositivosde baja y alta tecnologa que en su mayora son acti-vados por interruptores; los sitios de control son laspartes anatmicas del organismo que son determi-

Revista Mexicana de Neurociencia Noviembre-Diciembre, 2010; 11(6): 451-456

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Rev Mex Neuroci 2010; 11(6): 451-456Meja-Rojas F, et al. Nivel volicional en juego en pacientes con parlisis cerebral infantil

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Wilcoxon, se encontr dentro de los siguientes rubros:Intenta cosas nuevas p = 0.001; Permaneceinvolucrado p = 0.0008: Practica habilidades p = 0.002;Busca desafos p = 0.0002; Modifica el ambientep = 0.0035; Usa la imaginacin p = 0.0003. oCConclu-

nsin: La Asistencia Tecnolgica impacta de manerapositiva el Nivel Volicional de los nios con ParlisisCerebral Infantil Cuadriparesia Espstica de grado mo-derado.

c avePalabras clave: Nivel Volicional, asistencia tecno-lgica, parlisis cerebral, rehabilitacin.

one with modified environment (Assistive Technology).s :Results: The statist ical analysis showed statist ical

s ign i f icance between the in i t ia l and f ina l evaluations in each one of the items, using a T of

Wilcoxon Test was calculated. The following items weresignificant: Trining New Things p = 0,001; RemainingInvolved p = 0.0008; Practices Abilities p = 0,002; Looksfor Challenges p = 0,0002; Modifies the Environment p= 0,0035, and Us ing the Imaginat ion p = 0.0003.

u :Conclusion:u :Conclusion: The Assist ive Technology impact in apositive way the volitional level of the children withInfantile Cerebral Palsy type quadriplegic spastic ofmoderate grade.

y drKey words: Volitional level, assistive technology, ce-rebral palsy, rehabilitation.

nadas por el terapeuta ocupacional al evaluar las ca-pacidades motoras del nio. Por lo tanto, se favore-ce la interaccin con su ambiente y el incrementode sus capacidades.11-14

La volicin es un proceso evolutivo, que va desdela exploracin, etapa en la cual el nio muestra de-seo de interactuar con el entorno que lo rodea paraobtener experiencias sensoriales y placenteras, pa-sando por la competencia, en donde comienza a in-corporar nuevas maneras de hacer cosas que descu-bri durante la etapa anterior y llegando al logro,donde intenta dominar una habilidad o tarea que es

desafiante.15-17

El Proyecto de Asistencia Tecnolgica de PuertoRico (PRATP) define Asistencia Tecnolgica (AT) como:Cualquier objeto, equipo, sistema o producto ad-quirido comercialmente, adaptado o construido abase de las caractersticas y necesidades particula-res de cada persona con discapacidad.18-20

Los elementos dominantes en esta definicin in-cluyen la mencin de la tecnologa tangible que estdisponible con una variedad de medios e identifi-ca el propsito en cierto grupo de individuos. Deesta manera, la AT brinda a las personas condiscapacidad la posibilidad de realizar acciones queen otro entorno y con otras caractersticas no po-dran realizar.

OBJETIVO

Analizar el Nivel Volicional en el juego que seobtiene posterior al uso de un interruptor adapta-do a un mouse de computadora en nios con Par-lisis Cerebral Cuadriparesia Espstica de grado mo-derado.

PACIENTES Y MTODOS

La investigacin se realiz en el rea de Terapia Ocu-pacional del CRITEM (Centro de Rehabilitacin InfantilTeletn, Estado de Mxico). Corresponde a un estudioobservacional, longitudinal, prospectivo, abierto, decasos y controles donde el paciente es su propio con-trol; se valor el Nivel Volicional del paciente medianteel Cuestionario Volicional Peditrico (Tabla 1A-B).

El CVP ha sido diseado para evaluar los compo-nentes volicionales en nios con importantes limi-taciones en sus habilidades cognitivas, verbales o

fsicas. El sistema de puntaje del CVP es una escalade cuatro puntos que representan diferentes gra-dos de expresin de la volicin (espontneo a pasi-vo). El puntaje se otorga de acuerdo con el grado deespontaneidad y la cantidad de apoyo, estructura yestimulacin requeridos para que el nio exhiba undeterminado comportamiento volicional.17

Se realiz una evaluacin inicial sin ambiente adap-tado y una evaluacin final con ambiente modificado(Asistencia Tecnolgica). Para obtener la muestra yrealizar la investigacin, se consideraron a aquellosnios con PC tipo Cuadriparesia Espstica de gradomoderado, que acudieron al servicio de Terapia Ocu-pacional, del CRITEM. Una vez que los padres y pa-cientes se presentaron al rea de Terapia Ocupacio-nal, se entreg la carta de consentimiento informadoexplicando el motivo de la investigacin, la cual fuefirmada por los padres que estuvieron de acuerdo.

El estudio se llev a cabo dentro de un bloque de10 sesiones, cada sesin con duracin de 40 min yperiodicidad de tres veces por semana, siendo entotal cuatro semanas para la realizacin del estudio,las cuales se describen a continuacin:

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TT l 1abla 1ACu o ie naCuestionario V oni a P r c molicional Peditrico, hoja de vaciamiento de datos

1.1. Nmero de carnet:

2 a. E2. E a 2. Edad:2. Edad:3 o. G :3. Gnero: Masculino ( ) Femenino ( ) 4 a r.4. Evaluador: PUNTAJE: 1: Pasivo 2: Dudoso 3: Involucrado 4: Espontneo

S NSESIN I Fecha: Lugar:

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 43 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 32 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

S SESIN II Fecha: Lugar:

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 43 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

A)Muestracuriosidad

B)Iniciaacciones

C)Seorientahaciaunob

jetivo

D)Muestrapreferencias

E)Intentacosasnuevas

F)Permaneceinvolucrado

G)Expresaplacerconsuslogros

H)Trataderesolverproblemas

I)Tratadeproducirefecto

s

J)Practicahabilidades

K)Buscadesafos

L)Modificaelambiente

M)Realizaactividadhastacompletarla

N)Usalaimaginacin

TT labla 1Be a t tSistema de puntaje del Cuestionario Va t teSistema de puntaje del Cuestionario V Pe tr colicional PeditricoPe r ctolicional Peditrico1717171717

n oE t :Espontneo (4): Muestra el comportamiento sin apoyo, estructura o estimulacin. r :II r :Involucrado (3):Involucrado (3): Muestra el comportamiento con una cantidad mnima de apoyo, estructura o estmulo. :D o oDudoso (2): Muestra el comportamiento con mximo apoyo, estructura o estmulo. :P s oPasivo (1): No demuestra el comportamiento aun con apoyo, estructura o estmulo. :N b e ANo Aplicable (N/A): Este puntaje se asigna si no fue posible evaluar un tem debido a que el nio no tuvo oportunidad dedemostrar el comportamiento.

Primera sesin: Se aplic el CuestionarioVolicional Peditrico en su evaluacin inicial, sinel uso de Asistencia Tecnolgica, a fin de obtenerlos primeros datos de referencia del estudio.

De la segunda a la novena sesin:Se dio la en-seanza de la utilizacin del mouse adaptado, me-diante diversas actividades.

Dcima sesin: Se realiz la segunda aplicacindel Cuestionario Volicional Peditrico, utilizandola adaptacin del mouse a fin de obtener los da-tos finales.

Anlisis estadstico

Se utiliz estadstica no paramtrica de mues-tras relacionadas (antes y despus) mediante laprueba T de Wilcoxon, para comparar los resulta-dos del Cuestionario Volicional Peditrico en la pri-mera sesin (basal) y la dcima sesin (final). Todoslos valores de p para comparaciones fueron calcu-lados a dos colas y considerados como significati-vos cuando p < 0.05. Se utiliz el programa esta-dstico PAST.

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RESULTADOS

Doce pacientes participaron en la investigacin,

siete masculinos y cinco femeninos, con edad pro-medio de 9.3 aos y rango entre ocho a 12 aos(Tabla 2). El anlisis estadstico mostr significancia

Calificacin

Busca desafos4

3

2

1

0

InicialFinal

g r .Figura 2.rg .Figura 2. Calificacin del rubro Busca Desafos durante el estudio. La calificacin mnima es 1 y la mxima 4.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Paciente

T abla 2nt c n taConcentrado de pacientes por gnero y edad

No. Paciente Gnero Edad (aos)

1 Masculino 9 2 Femenino 8 3 Femenino 12 4 Femenino 10 5 Masculino 10

6 Femenino 8 7 Masculino 10 8 Masculino 9 9 Masculino 11

10 Femenino 9 11 Masculino 8 12 Masculino 8

Calificacin

Permanece involucrado4

3

2

1

0

InicialFinal

rgFigura 1. Calificacin del rubro Permanece involucrado durante el estudio. La calificacin mnima es 1 y la mxima 4.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Paciente

estadstica entre las evaluaciones iniciales y finalesde cada uno de los tems; con el programa PAST secalcul mediante T de Wilcoxon, encontrndose en

el rubro Intenta cosas nuevas P = 0.001; en el rubroPermanece involucrado p = 0.0008; en el rubro Prac-tica habilidades P = 0.002; en el rubro Busca desafosp = 0.0002; en el rubro Modifica el ambiente p =0.0035; en el rubro Usa la imaginacin p = 0.0003. Enlas figuras 1-3 se muestran los resultados en tres delos rubros analizados.

DISCUSIN

El presente estudio demuestra como los pacien-tes con PC, a pesar de tener una discapacidad im-portante en su movimiento y comunicacin, lo-

gran mediante la tecnologa tener una mejorcalidad de vida. Lo anterior se puede suponer encircunstancias donde un motor impulsa una sillade ruedas o una rtesis con ingenierabiomecnica que permite tomar objetos con ma-yor facilidad, pero Cmo haremos para lograr que

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un nio mejore en lo psicosocial mediante la ayu-da de la tecnologa?, cmo poder medir el logro?stas y otras interrogantes se han puesto al des-cubierto en tcnicas que aunque sencillas, son la-boriosas y requieren de una metodologa sistem-tica para su logro.

El uso de Asistencia Tecnolgica evaluado con elCuestionario Volicional Peditrico en nios con Par-lisis Cerebral tipo cuadriparesia espstica de gradomoderado favoreci el nivel volicional en activida-des de juego, de manera particular en los rubrosdonde se observa el inters del nio por el juego ypor intentar realizar actividades, as como para mos-

trarse interesado en realizar nuevas tareas dentrode los mismos juegos.

Los resultados obtenidos dentro de este estu-dio pueden compararse con el concepto de AT uti-lizado en el Proyecto de Asistencia Tecnolgica dePuerto Rico, donde se describe que la AT ayuda alas personas a integrarse dentro del mbito so-cial, circunstancia que a la par, se observa dentrodel presente estudio, los nios mostraron unaaceptacin al juego, logrando interactuar dentrodel mismo.

Harris y Reid,14 llevaron a cabo una investigacinutilizando el juego virtual (como parte de AT e in-tervencin en la rehabilitacin como actividadmotivadora), lograron cambios dentro de los 14tems del CVP; sin embargo, estos autores realiza-ron su estudio con diversos diagnsticos de PC, loque lleva a tener una diversidad de resultados sinespecificar algn subtipo de inters. En el presen-te estudio, slo se incluy el subgrupocuadriparesia espstica de grado moderado debi-do a que es este grupo de pacientes, el que poseeun gran potencial para ser integrado a diferentes

niveles y slo requiere de un apoyo tecnolgico paradesarrollar sus capacidades.

Otra diferencia importante y que se debe de to-mar en cuenta, es que los juegos utilizados en am-bos estudios son diferentes, dado que en el juegovirtual el nio no interacta mediante una interfaz,mientras que nosotros utilizamos una interfaz (elmouse de computadora) para poder trabajar direc-tamente con la computadora, utilizando los movi-mientos que el nio pudiera utilizar de manera msfuncional, permitindole como herramienta lo queya tiene adquirido.

El anlisis de las diferencias entre los resultados

iniciales y finales mostradas en el presente trabajodemuestra que el uso de AT afecta positivamente alnivel volicional en las actividades de juego en los ni-os. Se pretende que este estudio sirva como refe-rencia de otros trabajos y como material bibliogrfi-co que incremente el acervo de cmo apoyar a estosnios con discapacidad.

CONCLUSIN

Se demuestra que la modificacin del ambienteen el que se desenvuelven los nios con PCI del tipode cuadriparesia espstica grado moderado aumen-ta el nivel volicional para realizar actividades de jue-go, ya que logra una interaccin directa entre el nioy la computadora.

RECOMENDACIONES

Se recomienda que dentro de todos los Centrosde Rehabilitacin Infantil Teletn exista una clnicaespecializada de Asistencia Tecnolgica, que cuentecon equipo para realizar adaptaciones (infraestruc-

i aFigura 3. Calificacin del rubro Usa la imaginacin durante el estudio. La calificacin mnima es 1 y la mxima 4.

Calificacin

Usa la imaginacin

4

3

2

1

0

InicialFinal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Paciente

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tura y material), as como un equipo multidisciplinarioque est a cargo de la misma.

Tambin se recomienda inversin en trabajos de

investigacin que sean similares para ampliar la do-cumentacin que existe sobre las ventajas de utili-zar Asistencia Tecnolgica.

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Correspondencia: Dr. scar Gabriel Roln-LacarriereJefe de Enseanza e Investigacin

Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn, Estado de MxicoVa Gustavo Baz 219

Col. San Pedro BarrientosCP 54010, Tlalnepantla, Estado de Mxico

Tel: (55) 5321-2223 Ext. 2335Fax: (55) 5321-2220

Correo electrnico: [email protected]

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