RPM PRETERMINO

R1. CONNY NAZARIO REDONDOMEDICO RESIDENTE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

RPM PT

El PPT 12 % nacimientos EEUU PPT 1/3 RPM Morbimortalidad perinatal

PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD REGISTRADA EN HOSPITALIZACION

PERU - AÑO: 2005

ORD

GRUPOS DE CAUSAS

TOTAL MASCULINO FEMENINO

Nº CASOS %

Nº CASOS %

Nº CASOS %

TOTAL524,16

3

100.0

191,549

100.0

332,614

100.0

1 Embarazo terminado en aborto (O00-O08) 37,732 7.2 0 0.0 37,732 11.3

2Atención materna relacionada con el feto y la cavidad amniótica y con posibles

problemas del parto ( 24,665 4.7 0 0.0 24,665 7.4

3 Influenza [gripe] y neumonía (J10-J18) 22,246 4.2 11,049 5.8 11,196 3.4

4 Complicaciones del trabajo de parto y del parto (O60-O75) 22,051 4.2 0 0.0 22,051 6.6

5 Enfermedades infecciosas intestinales (A00-A09) 19,754 3.8 9,685 5.1 10,069 3.0

FUENTE: RELACION DE EGRESOS HOSPITALARIOS

MINISTERIO DE SALUD - OFICINA GENERAL DE ESTADISTICA E INFORMATICA

Definición Solución de continuidad membranas

ovulares antes del inicio de T.P. en >22 ss >37 ss RPM T (1 hr) < 37 ss RPM PT RPM con riesgo infección : > 6 hrs RPM prolongado : >24 hrs

Período de Latencia: 80% 72 hrs * Rotura precoz de membranas

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Mecanismos identificados que explican alteraciones de la matriz extracelular del coriamnios asociados a RPM

DEFECTO CONDICIÓN ASOCIADA

ALTERACIÓN MOLECULAR EN EL AMNIOS

Ensam.inad. Fib. Colag. Sd. Ehler Danlos Congenito, def. enz. Procesadoras de colagena y/o mutaciones en genes

Alt. Metab. colagena Def. Vit. C. Inf. IU Formac.inad. Colagena. Degradac. Aumentada colag. IV

Rotura Inducida Emb. Gemelar, polihid, trauma directo yatrogenia

Fuerza tensil corioamnios insuficiente resistir estimulo mecanico.

+ ColagenasasElastasas neutrófilos

MMP, proteoglucanasa

Defecto

Matriz Extracelularcorioamios

Rotura Prematura de Membranas

Fisiopatología

FACTORES DE RIESGOREMEDIABLES

Cervicovaginitis Incompetencia cervical Procedimientos

diagnósticos invasivos Tabaquismo Deficiencia de

oligoelementos y vitaminas Coito Exploraciones cervicales IMC < 19,8

NO REMEDIABLES Antecedente de RPM en

embarazo previo Procedimiento quirúrgico que

pudiera lesionar la integridad estructural del cervix

Hemorragia vaginal antes del parto

Crecimiento excesivo del útero Enfermedades generalizadas

del tejido conectivo

Amniocentesis

Mejor resultado que RPM PT. En Estudio: gestantes

amniocentesis II T diagnostico prenatal desordenes genéticos riesgo RPM 1 – 1,2 %, riesgo de perdida 0,06 % . Restauración de membranas en la mayoría.

Etiología

R Recurrencia RPM PT 16 a 32 % Riesgo incrementado: PPt previo (x

RPM), Long. Cervical corta (< 25 mm) en II T, PPt actual o CU sintomáticas.

RPM Termino 8 % gestaciones TP Trabajo randomizado: 50 % mujeres con

RPM manejo espect. tuvo bb 5hrs, 95 % dentro de las 28 hrs RM.

Factor Riesgo principal: Infec IU increm con la duración de la RM

Factor Riesgo Fetal asociado: compresión funicular e infección ascendente.

RPM Pretermino RPM Pt sin tto resultado mas

probable es nacimiento en lapzo de 1 ss.(<34ss 93%)

Periodo latencia > cuanto < EG Con manejo espectante 2,8 a 13 %

puede cesar perdida y restaurar LA. Infección Intraamniotica 13 a 60% e

infección post parto 2 a 13 %

RPM Pretermino

Incid. de Infec. > cuanto < EG y > # TV.

> Riesgo de Mala Actitud de presentación.

4 a 12 % presentan DPP Secuelas maternas infrecuentes.

RPM Pretermino Riesgo > feto son compl.

prematuridad: DR, inf.neonat., H.IV y NEC

Infec. Mat. Infec. Neo. Inf.,dist.fun y otros 1 a 2 % MF Tasa sobrevida 24 – 26 ss: 57 % Revisión de 201 casos de 11 estudios

reveló una tasa de sobrevida 21 % pos manejo espectante RPM Pt.

RPM Pretermino

Pequeño # PL prolongado. Revisión 12 estudios PL: 10.6 –

21.5 d 57% nacim. 1 ss y 22 % persistieron embarazo >= 1 mes

Obito RPM 16 – 28ss: 3.8 a 22% comparado con 0 a 2 % en 30 – 36 ss x Dist. Fun. o Hipoxia e Infec. IU

RPM Pretermino

Comp. Maternas: Corioam, End.,DPP, AP y HPP. Sepsis 1 %.

Sobrevida: EG,Inf. IU, PL y otras compl. Materno fetales.

Hipopl. Pulm.: comp. Pulmonar y/o oligoh. en RPM Pt 16 – 26 ss: 1 – 27 %

Hipopl. Pulm. Letal raro 24 ss

Diagnóstico Anamnesis Examen Físico

Medición AU Inspección Directa: Maniobra de Valsalva Especuloscopía:

Test Fern: S: 85% Test Nitrazina: viraje color azul por pH alcalino Test Azul de Nilo: detecta cel. Fetales Determinación de Fibronectina.

Ecografía Inyección Intraamniótica Indigo Carmin, Azul Evans

Manejo Determinar EG, Presentación y

Bienestar Fetal. A cualquier EG terminar gestación

si: Evidencia de Inf. IU. DPP. Evidencia de Compromiso Fetal.

Buscar Chlamidia, N. gonorreae Tto prof. S. Grupo B

Manejo

MEF: Dist. Funicular – Estudio 32% PB <= 6 dentro 24 hrs parto

demostraron correlación con cultivo + LA e inf. Perinatal

Manejo Espectante Reposo absoluto Valoración periódica de Infec. IU, DPP,

Distocia funicular, BF y TP. Valorar Criterios de Sepsis. Volumen LA: ILA <5 o pozo <2 <PL y R

incrementado de Morb. Neonatal. VP bajo

Long. Cervical 1 a 10mm 83% parto 7 días

Manejo Espectante Antibióticos: comb. EV ampic eritro

+ amoxi por 7 días en 24 – 32 ss dism. Corioamninitis y parto >3ss

Corticoides < 32 ss sin Inf. IU evitan SDR, H IV y NEC.

Tocólisis, importante por tiempo para antibioticoterapia y maduración pulmonar

Evidencias

ORACLE publicó que el uso de ATB en RPMp en 4826 mujeres reducía el uso de surfactante pulmonar (RR 0.83, IC=0.72-0.96) y el número de neonatos con US cerebral anormal (RR 0.82, IC=0.68-0.99) . Se usó Eritromicina 250 mg 4v/día por 10 días o hasta el parto.Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, por el Grupo Colaborativo ORACLE

EvidenciasCROWLEY P. CORTICOSTEROIDES ANTES DE UN PARTO

PREMATURO (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.

Resultados: Se identificaron 18 ensayos que incluían datos sobre más de 3.700 RN de las mujeres aleatorizadas. La administración prenatal de 24 mg de betametasona, 24 mg dexametasona o 2 g de hidrocortisona a mujeres con sospecha de parto prematuro redujo la mortalidad (Odds ratio de 0,60, intervalo de confianza 95%, 0,48 a 0,75), el SDR (Odds ratio 0,53, intervalo de confianza 95%, 0,44 a 0,63) y la hemorragia intraventricular en los neonatos prematuros. Estos beneficios se extienden a una gama amplia de edades gestacionales y no están limitados por factores de sexo o raza. No se han identificado efectos adversos derivados de esta práctica.

Evidencias DOSIS REPETIDAS DE CORTICOSTEROIDES PRENATALES EN

MUJERES EN RIESGO DE PARTO PRETERMINO PARA LA PREVENCION DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA NEONATAL

The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.Resultados principales: Se reclutaron 550 mujeres en tres ensayos entre las 24 y 30 semanas de gestación. Pocos infantes en el grupo de corticosteroides de dosis repetida tuvieron enfermedad pulmonar severa comparado con los neonatos del grupo placebo (RR 0.64, 95% intervalo de confianza 0.44 a 0.93, 1 ensayo 500 neonatos). No hubo diferencias estadísticamente significativas para cualquiera de los otros resultados que incluyeron otras medidas de morbilidad respiratoria, tamaño PEG al momento del nacimiento, muerte perinatal, hemorragia periventricular, leucomalacia periventricular, y morbilidad infecciosa materna. Pocos neonatos en el grupo de dosis repetidas de corticosteroides recibieron surfactante pulmonar comparado con los neonatos del grupo placebo (RR 0.64, 95% intervalo de confianza 0.44 a 0.93, 2 ensayos, 537 neonatos).

Evidencias Indications for tocolysis are: To inhibit delivery for up to 48 h to allow

the maximal effect of corticosteroids on fetal lung maturity (Goldenberg RL. The management of preterm labor.Obstet Gynecol 2002; 100: 1020–37 & . Slattery MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet 2002; 360: 1489–97.

It has been suggested that tocolytic agents should be used only between 24 and 34 weeks of gestation. Rust OA. Preterm delivery: risks versus benefits of intervention. Curr Womens Health Rep 2002; 2: 59–64.

After 34 weeks’ gestation it is reasonable to allow the labor to continue (Steer P, Flint C. ABC of labour care: preterm labour and premature rupture of membranes. Br Med J 1999; 318: 1059–62 & 132. Guinn DA, Goepfert AR, Owen J, Wenstrom KD, Hauth JC. Reply. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1593–4).

Recomendaciones For women with PROM at term, labor should be induced

at the time of presentation, generally with oxytocin infusion, to reduce the risk chorioamnionitis.

Patients with PROM before 32 weeks of gestation should be cared for expectantly until 33 completed weeks of gestation if no maternal or fetal contraindications exist.

A 48-hour course of intravenous ampicillin and erythromycin followed by 5 days of amoxicillin and erythromycin is recommended during expectant management of preterm PROM remote from term to prolong pregnancy and to reduce infectious and gestational age–dependent neonatal morbidity.

Recomendaciones All women with PROM and a viable fetus, including

those known to be carriers of group B streptococci and those who give birth before carrier status can be delineated, should receive intrapartum chemoprophylaxis to prevent vertical transmission of group B streptococci regardless of earlier treatments.

A single course of antenatal corticosteroids should be administered to women with PROM before 32 weeks of gestation to reduce the risks of RDS, perinatal mortality, and other morbidities.

Complicaciones FetalesINFECCION Y

SEPSIS NEONATAL SD. DE DISTRESS RESPIRATORIO (18%)

HIPOPLASIA PULMONAR

SFA: ASFIXIA PERINATAL

DEFORMIDADES ORTOPEDICAS

MUERTE FETAL

PREMATURIDAD

PROLAPSO DE CORDON O

PARTES FETALES

DISTOCIA FUNICULAR POR OLIGOAMNIOS

Complicaciones MaternasCORIOAMNIONITIS

(24% SI > 24 Hs)DPP

CESAREA

SEPSIS MATERNA

INFECCION PUERPERAL

MUERTE FETAL