Salud Pública Basada en Evidencias - ics-aragon.com · 1) la mejor evidencia disponible, 2) experiencia profesional y otros recursos disponibles, y 3) las características, necesidades,

Diplomado en Salud Pública

VI. Planificación y programación en salud.

Promoción de la salud y prevención de la

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04. Salud Pública Basada en Evidencia y Evaluación de Tecnologías Sanitarias 1 - 12

SALUD PÚBLICA BASADA EN "EVIDENCIAS" Y EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS

Manuel Méndez Díaz

A. Salud Pública Basada en "Evidencias" (SPBE)

1. Introducción

Muchas de las intervenciones de salud pública se aplican sobre la base de presiones políticas o de medios de comunicación, sobre una base científica limitada, o "porque siempre se ha hecho así". Como se ha señalado en la lección 4 del módulo 4, Ciencias de la Salud Basada en Evidencias; esta premisa está, o al menos debería estar, ya superada.

1.1. Definición

Varios autores han definido la Salud Pública Basada en Evidencias:

"Desarrollo, implementación y evaluación de programas y políticas eficaces en materia de salud pública mediante la aplicación de los principios del razonamiento científico, incluidos los usos sistemáticos de datos y sistemas de información, y el empleo apropiado de la teoría de la ciencia del comportamiento y modelos de planificación de programas."1

"El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones sobre el cuidado de las comunidades y poblaciones en el ámbito de la protección de la salud, prevención de enfermedades, el mantenimiento y la mejora de la salud (promoción de la salud)."2

"...el proceso de integración de las intervenciones basadas en la ciencia con las preferencias de la comunidad para mejorar la salud de las poblaciones."3

En resumen, la SPBE es una estrategia o un proceso para que la toma de decisiones en salud pública se sustente en la mejor base científica para optimizar los resultados de las intervenciones sobre las poblaciones en la vida real. A través de ella se evalúan y

comparan las diferentes opciones o programas de promoción de la salud y prevención de enfermedad.

La SPBS pone un mayor énfasis en las medidas objetivas y en los resultados.

1.2. Utilidad y limitaciones de la Salud Pública Basada en Evidencias

Internamente ayuda a los organismos de salud pública a:

- Obtener resultados fundamentados en información contrastable -datos-.

- Seguir el progreso hacia los objetivos del programa.

1 Brownson, Ross C., Elizabeth A. Baker, Terry L. Leet, and Kathleen N. Gillespie, Editors. Evidence-Based Public Health. New York: Oxford University Press, 2003. 2 Jenicek M. Epidemiology, Evidenced-based medicine, and evidence-based public health. J.Epidemiol. 1997 Dec;7(4):187-197. 3 Kohatsu ND, Robinson JG, Torner JC. Evidence -based public health: an evolving concept.

Am.J.Prev.Med. 2004 Dec;27(5):417-421.




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- Documentar los éxitos o/y áreas de mejora.

- Mejorar los siguientes procesos de planificación.

Externamente proporciona a profesionales de la salud pública información relevante para

trasladar a los grupos clave de interés:

- La ciudadanía en general y asociaciones sociales.

- Las organizaciones profesionales.

- Los responsables políticos.

- Los medios de comunicación.

Las intervenciones en Salud Pública son complejas y deben tenerse en cuenta el contexto cultural, social y económico.

Al ser la Salud Pública multidisciplinar, también lo debe ser su evaluación, participando

además de las “clásicas” disciplinas sanitarias de conocimiento -medicina, enfermería, veterinaria, farmacia… otras como economía, sicología o ciencias del comportamiento, sociología, pedagogía, estadística, epidemiología, antropología, ciencias ambientales, ciencias de la nutrición… Esta multidisciplinariedad conlleva dificultades metodológicas importantes, al emplear metodología, enfoques e incluso lenguajes diferentes. Este enfoque multidisciplinario de la salud pública es a menudo un aspecto fundamental de sus éxitos; pero este alto nivel de heterogeneidad también significa que múltiples perspectivas deben ser considerados en el proceso de toma de decisiones.

Posibles barreras a la puesta en marcha de SPBE pueden ser la falta de financiación, de personal formado, de incentivos, de liderazgo y de tiempo; además del apoyo de los responsables políticos.

1.3. Diferencias entre la Medicina y la Salud Pública Basada en Evidencias

Existen algunas diferencias básicas entre Medicina Basada en la Evidencia y la Salud Pública Basada en la Evidencia.

1) Calidad de la evidencia: La MBE generalmente dispone de estudios experimentales que se consideran de mayor calidad, mientras que la SPBE dispondrá en el mejor de los casos de estudios cuasi-experimentales.

2) El tiempo transcurrido desde la intervención hasta la aparición de resultados en la MBE es más breve que en la SPBE.

3) Las intervenciones en salud pública se aplican en muchas ocasiones a las poblaciones, mientras que la MBE se centra en problemas individuales, de un paciente concreto.

En 1993, el eminente médico epidemiólogo Richard Doll llegó a la conclusión de que los estudios de observación "no proporcionan medios útiles para evaluar el valor de una terapia”.




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En lugar de la llamada "regla o patrón de oro" de los ensayos controlados aleatorios de uso frecuente en la medicina clínica, los estudios en materia de salud pública a veces carecen de un grupo de comparación y se tratan de estudios observacionales y estudios cuasi-experimentales.

Muchas intervenciones de salud pública son rara vez una única intervención sino que a menudo son abordajes complejos que implican diversas actividades.

1.4. Estudios observacionales frente a estudios experimentales

Una de las grandes dificultades en salud pública reside en que muchas de las decisiones se basan en estudios observacionales y de forma limitada en los estudios experimentales, es conocido que los primeros aportan un grado de evidencia menor, el "gold standar" es el ensayo clínico controlado.

A veces erróneamente se confunde una mera correlación (A se asocia con B) con una relación causal (A es causa de B).

Es frecuente que un hecho considerado "probado" en estudios observacionales posteriormente resulte descartado o rechazado en estudios experimentales.

El grave problema resulta cuando se han realizado actuaciones o recomendaciones a la población en base a conclusiones que resultaron ser erróneas. Por un lado, esto ha podido tener repercusiones negativas sobre la salud de determinadas personas; y en todo caso el cambio de criterio podría generar polémicas y desconfianzas.

Durante años se recomendó a las mujeres postmenopáusicas el tratamiento hormonal sustitutivo como profilaxis -prevención primaria- de enfermedad coronaria. Esta recomendación se basaba en las conclusiones de uno de los mayores estudios observacionales que se han llevado a cabo, "Nurses Health Study" (Estudio de Salud de las Enfermeras), en el que se asoció la toma de tratamiento hormonal con un menor riesgo cardio-vascular.

Sin embargo, estas conclusiones se rechazaron tras realizar estudios experimentales, ensayos clínicos. En los años 90 se originó un importante debate, primero científico y luego en toda la sociedad en relación a la conveniencia o no de tomar este tratamiento.

Los métodos experimentales (ensayos controlados aleatorios) presentan limitaciones en salud pública, pueden resultar innecesarios, inadecuados, o irrealizables. El falso conflicto entre los que defienden los ensayos aleatorios en toda situación y los que creen que los datos de observaciones proporcionan pruebas suficientes debe ser superado por un abordaje complementario de los dos enfoques. Se debe buscar el rigor científico, independientemente del método utilizado.




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2. Práctica de la Salud Pública Basada en Evidencias

2.1. Proceso de toma de decisiones

El proceso de toma de decisiones basadas en evidencias integra:

1) la mejor evidencia disponible,

2) experiencia profesional y otros recursos disponibles, y

3) las características, necesidades, valores y preferencias de las personas o poblaciones que puedan verse afectadas por la intervención.

Es fundamental la participación de la comunidad en la toma de decisiones y en la evaluación.

2.2. Etapas de la Salud Pública Basada en Evidencias

El desarrollo de programas basados en SPBE debe seguir un proceso de etapas:

1. Declaración inicial, motivando la necesidad.

2. Uso sistemático de los datos para describir el problema (población, lugar) y el resultado previsto.

3. Desarrollar opciones: diferentes programas. Toma de decisiones en base a las mejores pruebas disponibles.

4. Adecuada planificación de programas.

5. Poner en práctica la intervención y los procesos de evaluación.

6. Evaluación: medir los efectos del programa; evaluar procesos y resultados de la intervención.

7. Difundir o “diseminar” los resultados a las partes interesadas y publicar los resultados.

Lo ideal es que los resultados y la evaluación sobre los efectos de una intervención (evidencia basada en la práctica) sirvan para mejorar la base de conocimientos disponible para futuros planificadores de programas y den como resultado una mejor evidencia para próximas tomas de decisiones.

2.3. Selección de pruebas: búsqueda y revisión crítica

Una vez que las necesidades de salud son identificadas la revisión sistemática de la literatura científica puede identificar los programas y las políticas que han sido eficaces para hacer frente a esas necesidades.

Existen recursos disponibles on line gratuitos en los que acceder a las pruebas, además de los ya señalados en el capítulo 4 del módulo 4, destacamos la Guía de Servicios Preventivos de la Comunidad (Community Guide) (www.thecommunityguide.org). Recoge intervenciones poblacionales revisadas sistemáticamente por el Task Force on Community Preventive Services.

Se obvia en esta lección la búsqueda de la literatura científica, ya tratada en el módulo 4.

Para la revisión crítica de las pruebas encontradas se emplean herramientas de evaluación de la calidad. Existen varios consensos o recomendaciones para mejorar y evaluar la calidad de los estudios científicos de los que se obtienen las pruebas para la toma de decisiones.




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Ya a finales de los años 90 se publicó CONSORT Statement, sobre los ensayos clínicos y QUORUM para otros estudios experimentales.

MOOSE Statement: Para las revisiones sistemáticas de estudios de observación en epidemiología, de aplicación a los metaanálisis de estudios observacionales.

STROBE Statement: Para estudios de observación. La manera de informar en los artículos de los resultados de estas investigaciones, es inadecuada con frecuencia, lo que dificulta la evaluación y generalización de los resultados.

STROBE Statement es una lista de verificación de los elementos que deben ser abordados en los artículos que informan sobre los resultados de los 3 principales diseños de estudios de epidemiología analítica: de cohortes, de casos y controles, y estudios transversales o de prevalencia. Sirve para orientar sobre la forma adecuada de comunicar los estudios observacionales; si bien los propios autores señalan que la lista de verificación no es un instrumento para evaluar la calidad de la investigación observacional, sino un requisito previo. En esta propuesta se describe una lista de comprobación de 22 ítems: 18 comunes para todos los diseños y cuatro son específicos para cada tipo de diseño.

TREND Statement: Para estudios no randomizados. Es crucial porque muchas actuaciones en Salud Pública se basan en estudios no aleatorizados.

2.4. Graduación de la evidencia y de la recomendación

Con el fin de hacer objetivable, transparente y reproducible el proceso de toma de decisiones se han publicado algunas graduaciones del nivel de evidencia.

El NICE -National Institute for Health and Clinical Excellence- británico elaboró en 2005 un marco en el que graduó la evidencia de los estudios y en función de ello, el nivel de recomendación de las intervenciones en Salud Pública.

El trabajo se diseñó para responder a las siguientes preguntas de investigación:

- ¿Cuáles son los diseños de investigación más apropiados para determinar la eficacia de las intervenciones de salud pública?

- ¿Cómo puede la investigación cualitativa y cuantitativa utilizarse para evaluar si una intervención es probable que funcione en el Reino Unido?

- ¿Cómo pueden combinarse los diferentes tipos de evidencias para dar una calificación y ayudar a priorizar las recomendaciones de salud pública?




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Otro organismo que elabora recomendaciones basadas en evidencia es el U.S. Preventive Services Task Force -USPSTF-.

Este Grupo de Trabajo hace sus recomendaciones en base a criterios explícitos, estas

recomendaciones son para ámbito de la atención primaria. Las recomendaciones se presentan con información sobre la evidencia que sustenta a cada una de ellas, lo que permite a los médicos tomar decisiones informadas acerca de su aplicación.

Se realizan revisiones sistemáticas de la evidencia sobre temas específicos en la prevención clínica que sirven como la base científica de las recomendaciones del USPSTF.

El USPSTF revisa las pruebas, estima la magnitud de los beneficios y los potenciales daños para cada servicio preventivo, llega a un consenso sobre el beneficio neto para cada servicio preventivo, y emite una recomendación.

Gradúa la fuerza de la evidencia como " A" (recomienda firmemente), "B" (recomienda), "C" (no hay recomendación a favor o en contra), "D" (recomienda en contra), o "I" (insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra).

El describir la fuerza de una recomendación es una parte importante de la comunicación para los médicos y los usuarios.

El USPSTF actualizó sus niveles de graduación y recomendación en 2012. Aunque la mayoría de las definiciones de los grados han evolucionado desde que comenzó la USPSTF, ninguno ha cambiado notablemente salvo la definición de la recomendación C, que ha sido objeto de tres revisiones importantes desde 1998. A pesar de estas revisiones, la esencia de la recomendación C se ha mantenido constante: a nivel de la población general, el equilibrio de los beneficios y los daños está muy cerca, y la magnitud del beneficio neto es pequeño. Dado el pequeño beneficio neto, el USPSTF o bien no ha hecho una recomendación "a favor o en

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/




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contra de manera rutinaria" de prestar el servicio (1998), recomendó "de forma no rutinaria" (2007), o recomendado "selectivamente" (2012). Las recomendaciones de grado C son particularmente sensibles a los valores y las circunstancias de cada persona. La determinación de si el servicio debe ser ofrecido o proporcionado a un paciente individual requerirá una conversación informada entre el médico y el paciente.

GRADO DEFINICIÓN RECOMENDACIÓN PARA LA PRÁCTICA

A El USPSTF recomienda el servicio. Hay una alta certeza de que el beneficio neto es sustancial.

Ofrecer o proporcionar este servicio.

B El USPSTF recomienda el servicio. Hay una alta certeza de que el beneficio neto es moderado o exista certeza moderada de que el beneficio neto es de moderado a sustancial.

Ofrecer o proporcionar este servicio.

C El USPSTF recomienda el ofrecimiento o la prestación de este servicio a los pacientes individuales basadas en criterios profesionales y las preferencias del paciente de forma selectiva. Hay por lo menos certeza moderada que el beneficio neto es pequeña

Ofrecer o proporcionar este servicio para los pacientes seleccionados en función de las circunstancias individuales.

D El USPSTF recomienda en contra del servicio. Hay constancia moderada o alto de que el servicio no tiene ningún beneficio neto o que los daños superan los beneficios.

Desalentar el uso de este servicio.

I El USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de este servicio. Falta evidencia, de mala calidad o controvertida, y el balance entre de los beneficios y los daños no se puede determinar.

Si se ofrece el servicio, los pacientes deben comprender la incertidumbre sobre el equilibrio de los beneficios y los daños

2.5. Principio de precaución ante la falta de evidencia

Como se ha señalado previamente en Salud Pública es frecuente la necesidad de tomar decisiones para implementar (o no) intervenciones que tienen que ser valoradas sin pruebas científicas sólidas o con evidencias parciales.

En estos escenarios hay que plantearse si es esperable un beneficio por la intervención y optar por llevarlo a la práctica en ausencia de las suficientes pruebas. La alternativa sería mantener los problemas de salud tal como están, sin actuación posible a la espera de la llegada de una base científica que puede que no llegue nunca o que se demore durante años.

En estas situaciones se estaría privando a la población de los potenciales beneficios de la intervención, quizá de forma irreparable.




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Pongamos un ejemplo de intervenciones en Salud Pública “sin evidencia científica”.

El boletín de la OMS de mayo de 2014 incluye una revisión de la literatura científica (ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metanálisis) sobre medidas preventivas y de control de las llamadas enfermedades tropicales “olvidadas o desatendidas” (neglected diseases). Se trata de enfermedades que originan una gran carga de morbi-mortalidad pero que afectan exclusivamente a países de muy baja renta. El incentivo para investigar en ellas es muy bajo para las compañías farmacéuticas, por la baja o nula rentabilidad que obtendrían a sus inversiones.

El informe es desalentador, se hallaron únicamente 258 ensayos clínicos aleatorizados sobre la infección por el parásito Trypanosoma cruzi, la úlcera de Buruli, el dengue, las infecciones por geohelmintiasis, la leishmaniasis, la lepra, la filariasis linfática, la oncocercosis, la rabia, la esquistosomiasis o el tracoma. No se encontraron ensayos sobre la cisticercosis, la equinococosis, las nematodiasis transmitidas por los alimentos, la dracunculosis ni la tripanosomiasis africana humana.

Entre las enfermedades de las que no se localizó ninguna evidencia para su prevención o control se encuentra la dracunculosis, o gusano de Guinea. Se trata de una infestación por un gran nematodo (60-100 cms). Su ciclo es complejo, la hembra libera las larvas en agua dulce estancada, donde son ingeridas por unos pequeños crustáceos -copépodos-, tras 2 semanas en ellos, las larvas se convierten en infestantes para el humano. El humano las ingiere con los copépodos infestados al beber agua dulce contaminada en pozos con escalones o en estanques. Las larvas se liberan en el estómago, migran por las vísceras, donde se hacen adultos y se aparean, la hembra grávida migra a tejido celular subcutáneo hasta producir un nódulo y una vesícula en piel, generalmente en extremidades. La persona, buscando alivio introduce la extremidad en el agua y la hembra libera las larvas, cerrando el círculo de transmisión.

La dracunculosis aparece en papiros egipcios de hace más de 3.000 años4. Hace décadas era endémica en más de 20 países (en África, Oriente Próximo, o el subcontinente indio), con 3,5 millones de casos en 1986. Sin embargo actualmente está en fase de control, a través de medidas sencillas como el filtrado del agua de bebida, el empleo de sistemas “de cubo y polea” en los pozos en sustitución de escalones por los que se desciende para acceder directamente al agua, tratamientos de eliminación de los crustáceos en el agua, educación de los enfermos para que no se introduzcan en las fuentes de agua de bebida cuando presentan las vesículas… En el sentido más estricto, todas estas medidas de salud pública se han adoptado sin “ninguna evidencia”. En 2013 se declararon a nivel mundial 148 casos, frente a los 542 casos de 2012. Muy probablemente será la próxima enfermedad en ser erradicada (mucho antes que la poliomielitis).

A modo de epílogo: Las medidas de salud pública deben basarse en la mejor ciencia, pero “la ausencia de ciencia”, a veces, no debe ser impedimento para la acción.

4 http://es.wikipedia.org/wiki/Dracunculiasis

https://www.youtube.com/watch?v=yHR7Z3g_6h0

http://es.wikipedia.org/wiki/Dracunculiasis

https://www.youtube.com/watch?v=yHR7Z3g_6h0




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B. Evaluación de Tecnologías Sanitarias

1. Introducción

Todos conocemos, por la prensa o por nuestro trabajo, las presiones o limitaciones presupuestarias actuales en el sector sanitario público. También conocemos de la llegada o inminente llegada de nuevas pruebas diagnósticas, procedimientos quirúrgicos, tratamientos farmacológicos... con promesas de grandes resultados sobre la salud de los pacientes. Además existen estudios que muestran una mala utilización de procedimientos sanitarios en ambos sentidos: empleo frecuente de técnicas sin ningún beneficio demostrado científicamente e infrautilización de tecnologías de probado beneficio.

Disponer de información preliminar sobre la efectividad, utilidad clínica y costes de estas tecnologías parece esencial para planificar y organizar los servicios de salud, así como para difundir información de calidad a los gestores y clínicos sobre aquellas que podrían ser potencialmente ineficaces, inefectivas, o incluso causar efectos indeseados, evitando de esta forma el uso inadecuado de las mismas.

La necesidad de la Evaluación de Tecnologías s. se fundamenta, entre otros motivos, en:

- Variabilidad en la práctica clínica inexplicada.

- Aumento de costes.

- Gran disponibilidad de tecnologías, cada vez más complejas.

- Empleo de prácticas clínicas inadecuadas.

El Instituto de Medicina de los EE.UU. define Tecnología Sanitaria como: “conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos o quirúrgicos usados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención”.

La Evaluación Tecnologías Sanitarias fue definida inicialmente por la Office of Technology Assessment de los EE.UU. (OTA) como aquella “forma de investigación que examina las consecuencias clínicas, económicas y sociales derivadas del uso de la tecnología, incluyendo el corto y medio plazo, así como los efectos directos e indirectos, deseados e indeseados”.

La Agencia Española de ETS lo define como un proceso de análisis e investigación, dirigido a estimar el valor y contribución relativos de cada tecnología sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo además en cuenta su impacto económico y social.

Los informes de ETS se realizan con la finalidad de apoyar en la toma de decisiones (político, gestor, administrador, clínico, usuario). No se sustituye a quien tiene la responsabilidad de la decisión, sino facilita el proceso aportando información relevante.

Las características fundamentales de una adecuada Evaluación de TS son:

1. Fundamentación en la evidencia científica.

2. Utilidad para la toma de decisiones.

3. Redacción clara y fácil de comprender.

4. Oportunidad y adaptación al tiempo y ámbito de decisión.

Generalmente las evaluaciones se realizan a solicitud de una parte (gestor, político...).

Las fases de la Introducción de las Tecnologías Sanitarias

La introducción de una Tecnología Sanitaria en la práctica sanitaria se divide en cinco fases:

- Experimental. Innovación e investigación inicial.

- Introducción. Se inicia la implantación y uso de la TS.




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- Expansión. Parte más ascendente de la curva.

- Utilización generalizada. La curva comienza a aplanarse y si la TS es aceptada pasa a ser una meseta.

- Declive o sustitución.

Las primeras fases (experimental e introducción) son las más oportunas para la evaluación de la viabilidad técnica, eficacia y seguridad. En estas fases no suelen intervenir los organismos o agencias dedicados a la ETS, sino el investigador o la industria.

Es en las fases de introducción y expansión cuando tiene mayor sentido la ETS. Ya existen datos sobre la efectividad, utilidad clínica o impacto económico de una TS, un informe de ETS puede modificar la curva de introducción de la tecnología en un sentido u otro (favoreciendo su implantación o impidiéndolo o al menos ralentizándola).

2. Práctica de evaluación de tecnologías sanitarias

2.1. Las principales fases de un Proceso de evaluación de tecnologías sanitarias son:

Diseño de la evaluación

1. Definición de las preguntas de evaluación

2. Estudio de la factibilidad

3. La elaboración del proyecto de evaluación

Búsqueda de la información

Evaluación crítica y selección de los estudios identificados

1. La evaluación crítica de los estudios identificados

2. Selección de los estudios

3. Extracción de datos de los estudios seleccionados

Estudio del contexto local

Técnicas de síntesis de la información y otros métodos utilizados en ETS

1. Síntesis cualitativa y narrativa




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2. Meta-análisis

3. Análisis de decisión

4. Estudios de evaluación económica

5. El juicio de expertos

Valoración de los efectos sociales, organizativos, psicológicos y éticos

Elaboración de las conclusiones y recomendaciones

Revisión del documento provisional

Difusión y aplicación de los resultados del informe.

2.2. Pregunta de evaluación

La pregunta de evaluación se compone de un objetivo general o pregunta política y de objetivos específicos o preguntas científicas. El objetivo general es el motivo inicial que fundamenta la solicitud de la ETS. Puede ser un problema o preocupación poco definido de una autoridad o gestor sanitarios, o una pregunta muy concreta.

Objetivos específicos, preguntas científicas o preguntas de evaluación. El objetivo general debe materializarse en preguntas que puedan tener respuesta desde el punto de vista científico.

2.3. Red de Agencias de Evaluación de TS.

Con el fin de optimizar los diferentes recursos disponibles en España se ha creado la Red de Agencias Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones Sistema Nacional de Salud. Esta red se encarga de evaluar las técnicas y procedimientos médicos de cara a su inclusión, exclusión y modificación de las condiciones de uso en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, de forma similar al NICE británico, proporciona orientación y asesoramiento para mejorar la atención sanitaria.

Participan todas las Agencias y Unidades de ETS de España:

1. Agencia de Evaluación de Tecnologías sanitarias del Instituto de Salud Carlos III.

2. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-Osteba del Departamento de Salud del Gobierno Vasco.

3. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Comunidad de Madrid.

4. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia.

5. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Cataluña.

6. Agencia de Evaluación y Planificación del Servicio Canario de Salud.

7. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

También tiene como finalidad fomentar la evaluación económica de las tecnologías sanitarias y colaborar en la detección de tecnologías emergentes.

2.4. Detección tecnologías sanitarias

Los sistemas de detección precoz de tecnologías nuevas y emergentes han sido creados con el objetivo de identificar y recopilar información sobre tecnologías potencialmente relevantes que se están introduciendo en la práctica clínica o que aún no han sido adoptadas pero que están en fase de implementación

La Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS proporciona una lista de tecnologías nuevas y emergentes priorizada de forma sistemática en




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base a la perspectiva y valores de los profesionales implicados directa o indirectamente en su aplicación.

Las tecnologías identificadas, filtradas y evaluadas por los sistemas de detección no siempre coinciden con las demandadas de la práctica clínica y que en ocasiones las tecnologías ya están ampliamente difundidas cuando se procede a su evaluación.

3. Cuarta Garantía y Desinversión

La actual crisis económica está repercutiendo negativamente en los presupuestos públicos, especialmente en el sector sanitario, presionando para reducir costes. Mantener una adecuada atención, de calidad a pesar de los recortes presupuestarios supone un gran esfuerzo y obligaría priorizar en el gasto. La demanda de la población para la asistencia clínica, pruebas preventivas, vacunaciones… es por su propia naturaleza inalcanzable (siempre se desea más y mejor asistencia). Otras variables, como el envejecimiento progresivo de la población, la dispersión como ocurre en Aragón, la aparición de nuevas y más caras actividades o tecnologías sanitarias aumentan el desequilibrio entre las necesidades sanitarias y los recursos disponibles.

Para limitar este problema se proponen intervenciones de tipo regulatorio como puede ser la exigencia de una Cuarta Garantía a toda nueva tecnología antes de su entrada al mercado y sobre todos, si pudiera ser financiada con recursos públicos. La Cuarta Garantía se aplica en varios países de nuestro entorno, consiste en una barrera previa a la incorporación dentro de la financiación pública de un medicamento, servicio o actividad sanitaria; además de su eficacia y seguridad la medida debe probar ser coste-efectiva.

La desinversión es la retirada de la financiación pública de aquellas tecnologías sanitarias (procedimientos, dispositivos, equipos, fármacos,...) que han demostrado ser de “bajo valor”, para reemplazarlas por otras que cumplan con los criterios de seguridad, efectividad y coste-efectividad. Como ello se pretende un doble objetivo, ahorrar recursos y sobre todo dar una mejor asistencia. El National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) de Inglaterra y Gales empezó en 1999 a proponer recomendaciones sobre la desinversión de tecnologías de bajo valor. En los últimos años se están realizando iniciativas en España para realizar procesos de desinversión.

El NICE ha identificado prácticas clínicas que recomienda que se deben suspender totalmente o, al menos, no deber ser utilizadas de manera rutinaria, se consideran "Do not do". Esta recomendación puede deber a la falta de evidencia para apoyar su uso continuado o incluso a que existen pruebas de que la práctica no aporta beneficios suficientes para sus riesgos.

http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/search.jsp

http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/search.jsp

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