Sistemas de Calidad y Mejora Continua - ics-aragon.com · Instrumentos para la evaluación ... Que se incorpore la gestión por procesos a la ... algunas Consultoras y organizaciones

Sistemas de Calidad

y Mejora Continua

Unidad 3

Sistemas de gestión de calidad

Juan Ramón García Mata

José Ignacio Barrasa Villar

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2012

García Mata JR, Barrasa Villar JI Sistemas de Calidad y Mejora Continua – Sistemas de gestión de calidad Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2012

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Índice

3.1. Conceptos previos ......................................................................................................133

3.2. Acreditación de centros sanitarios. Modelo Joint Commission ..................................137

3.2.1. Introducción ............................................................................................................... 137

3.2.2. Estándares ................................................................................................................. 142

3.3. Certificación ISO. Normas ISO ...................................................................................144

3.3.1. Introducción .............................................................................................................. 144

3.3.2. Normas básicas de la serie ISO 9000 ........................................................................... 146

3.3.3. Otras normas ............................................................................................................. 148

3.3.4. Puesta en marcha de un sistema de gestión de calidad ISO .......................................... 149

3.3.5. Nota práctica para la comprensión de las normas ISO. Comunidad Autónoma de Aragón 150

3.4. Modelo de excelencia de la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad .........152

3.4.1. Introducción y antecedentes del modelo ...................................................................... 152

3.4.2. Estructura del Modelo EFQM ........................................................................................ 154

3.4.3. Metodología de trabajo ............................................................................................... 156

3.4.4. Instrumentos para la evaluación .................................................................................. 160

3.4.5. Puntos fuertes y áreas de mejora. Priorización ............................................................. 164


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3.1. Conceptos previos

Introducción

La gestión de la calidad forma parte imprescindible de la gestión de una organización.

Nos estamos refiriendo al conjunto de actividades encaminadas a lograr la satisfacción de

las expectativas de los clientes externos (pacientes), clientes internos y personal de la

organización.

Podríamos definirlo como el sistema de gestión –establecer política, objetivos y activida-

des para alcanzarlos- que se utiliza para dirigir y controlar una organización con respecto

a la calidad (ISO 9000:2005).

Se trata de una estrategia que implica a toda la organización y que tiene unas metas, se

basa en unos principios y utiliza diversas herramientas.

Cuando una empresa decide implantar un sistema de gestión de calidad, lo hace por di-

versas razones:

Por moda: cuando todo el mundo habla de calidad o está certificado, en su caso,

la empresa no quiere quedarse atrás.

Por necesidad: quiere participar en un concurso o introducir un producto/servicio

en otra organización y le exigen tener implantado un sistema de gestión de cali-

dad, muchas veces certificado, para asegurarse que es un proveedor de garantía,

etc.

Por convencimiento: en el entorno competitivo en el que las empresas se mue-

ven, solo sobreviven las que tienen implantados sistemas que caminan hacia la

excelencia y consiguen la satisfacción del cliente.

Por mejorar la calidad: por conseguir satisfacer las necesidades y expectativas

del cliente y mejorar la eficiencia.

Cualquiera de ellas es válida, muchas veces se comienza con unos intereses y se acaba

convencido de su necesidad. Aunque no es necesario que se llegue a la certificación o a

una evaluación externa para la acreditación, o para presentación a alguna distinción rela-

cionada con la calidad y que haga destacar socialmente a la empresa, si que es cierto en

el momento actual que “hay que escribir lo que se hace, cumplir lo que se escribe

y demostrar que se hace correctamente”.

Para que un sistema de gestión de la calidad funcione correctamente es necesario:

1. Que los equipos directivos estén comprometidos, y no sólo desde el nivel teórico.

2. Que se logre la sensibilización y adhesión de las personas que trabajan en la or-

ganización.

3. Que se oriente hacia la satisfacción del cliente y la eficiencia.

4. Que se incorpore la gestión por procesos a la organización.

5. Que toda la organización se oriente hacia la mejora continua.


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Las organizaciones sanitarias desarrollan diversos métodos para gestionar la calidad,

vamos a incidir fundamentalmente en:

Certificación y acreditación ISO

Acreditación modelo Joint Commission

Modelo de excelencia EFQM

Nota

Casi la totalidad de redes sanitarias en España están introduciendo uno o varios de estos siste-mas para la gestión de la calidad en sus Comunidades Autónomas, su grado dispar de desarrollo (algunos muy avanzados –EFQM País Vasco, modelo de acreditación y mejora continua de Anda-lucía, programa de acreditación en Cataluña-), ha impedido al Sistema Nacional de Salud desa-rrollar un modelo uniforme para todo el Estado. Aspecto éste, que ha generado desacuerdos en el entorno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. La ley 16/2003, de 28 de mayo (Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud), ha impulsado la creación de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, que lidera el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/transparencia/LEY_COHESION_Y_CALIDAD.pdf

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm

Claveria A. El papel de la Agencia de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. De la teoría a la práctica. Rev Calidad Asistencial 2004; 19(3): 2005-210.

elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=82.198.49.168&articuloid=13061948&revistaid=256

Resulta de interés el número monográfico de la Revista de Calidad Asistencial (órgano de la So-ciedad Española de Calidad Asistencial), sobre la situación actual de la calidad asistencial en Es-paña, en el que se recogen individualizadas y presentadas por sus propios responsables las direc-trices y experiencias de las diferentes Comunidades Autónomas en la gestión de la calidad. Revista de Calidad Asistencial 2004; 19 (3): 103-210.

elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7010&sumarioid=13002759&anteriores=true

Además de estos sistemas, se van introduciendo diversos otros, aunque su aplicación en

nuestro entorno sanitario son minoritarias, tales como six-sigma, CRM (Costumer Rela-

tions Management), Cuadro de Mandos Integral (Balanced Score Card), etc.

Nota

Six-sigma, sobre el que el Presidente de General Electric (GE) manifestó que se trataba de la ini-ciativa más importante que GE había impulsado nunca, se encuentra implantada en cientos de empresas: Motorola, Polaroid, Sony España, Honda, American Express, etc. Tiene todavía escasos referentes en el entorno sanitario, aunque muchas consultoras están ofreciendo formación en es-te método con el fin de ser introducido en los programas formativos de calidad sanitarios. Se tra-ta de conseguir un producto o servicio libre de defectos (probabilidad de que en el 99,99966% el producto o servicio se ajustará a los requisitos del cliente). Significa una ventaja competitiva en costes y satisfacción difícil de igualar. Implica periodos de 6-8 meses para completar un ciclo de six-sigma a nivel de procesos y hasta 3-5 años a nivel empresarial. Es un sistema muy estructu-rado.

Es difícil la elección de un sistema concreto para gestión de calidad, muchas veces de-

pende del tipo de servicio u organización a gestionar y otras la cultura previa, el grado de

desarrollo en calidad de la organización, etc.; es importante a considerar la dinámica que

impulsan las Agencias de Calidad de las Comunidades Autónomas, en aquellas en las

que se encuentran configuradas.

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/transparencia/LEY_COHESION_Y_CALIDAD.pdf

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm

http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=82.198.49.168&articuloid=13061948&revistaid=256

http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7010&sumarioid=13002759&anteriores=true


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La mayoría son modelos compatibles y su aplicación conjunta mejora los resultados de

calidad, ya que se complementan; la ISO que se centraba mas en los procesos, sustitu-

yendo la buena voluntad por el método, actualmente tiene una clara determinación por

alcanzar la satisfacción del cliente y la mejora continua, se integra perfectamente con el

modelo EFQM que representa un modelo de excelencia, con un componente mas auto-

evaluativo. El sistema basado en la acreditación mediante las normas de Joint Commis-

sion es el único que inicialmente dispone de un diseño específico, bien validado, adapta-

do al entorno sanitario, su orientación es el mercado estadounidense y desde hace unos

pocos años ha dado pasos para su extensión fuera del territorio americano con la crea-

ción de la Joint Commission Internacional; este último modelo basado en estándares es

el que mejor entienden los profesionales sanitarios a la hora de su aplicación.

Algunos elementos predisponen negativamente a la utilización de los sistemas mas habi-

tuales de gestión de calidad. El modelo de excelencia EFQM, difícilmente se entiende has-

ta que no se practica, lo cual es un handicap para su introducción en nuestro entorno

sanitario. En el sistema de salud de Cataluña se está integrando elementos de medición

tipo criterios Joint Commission en las casillas del EFQM. Las normas ISO, enseguida se

relacionan con un exceso de papeleo y documentos, ello también predispone a su no-

implantación.

Existe un Registro de certificación y acreditación en el que se pueden revisar los hospita-

les, centros y unidades que han recibido dichos reconocimientos. Se le denomina Regis-

tro Español de Certificación y Acreditación Sanitarias (RECAS). Se puede consultar en:

calidadasistencial.es/index.php?page=recas2. En él vienen agrupados los Centros por

tipo de “sello” recibido. Es de gran interés para realizar benchmarking.

El benchmarking representa una potente herramienta de gestión de calidad. Consiste en

aprender de los mejores; en el momento actual no tener datos no es asumible, compa-

rarnos con nosotros mismos en etapas anteriores puede ayudar a mejorar – este ha sido

el método tradicional de mejora-, compararnos con la media de nuestro tipo de organiza-

ciones (globalmente o delimitando en el ámbito de un Servicio, de un tipo de patología o

procedimiento), es una buena herramienta, pero, buscar a los mejores y aprender de

ellos es quizás la herramienta más potente.

Nota

Entendemos por benchmarking: ”el proceso sistemático y continuo para evaluar y comparar los productos, servicios, procesos, etc. de organizaciones reconocidas como líderes, con objeto de mejorar nuestra organización”.

Existe lo que se conoce como benchmarking interno, que consiste en aprender de lo más próxi-mo; en todas las empresas hay actividades, procesos, circuitos, alguna unidad, etc. Que lo está haciendo mejor, y es posible estudiarlo para adaptarlo. Esta es una práctica bastante habitual pe-ro no se aprovechan todas las oportunidades que existen, muchas veces hay un problema de ba-rreras y falta de información.

El benchmarking competitivo y genérico o externo consiste en localizar quién lo hace mejor y, lo que es más importante, no sólo compararnos sino aprender de él para poderlo hacer igual y si es posible mejor. Afortunadamente en el terreno sanitario se practica una política de puertas abier-tas y rara es la organización (Hospital, Servicios, Centro de Atención Primaria, profesionales, etc.), que ponen obstáculos al aprendizaje, ya que los centros suelen tener perfectamente asumi-das las funciones docentes, aspecto que por otra parte los hace crecer en prestigio profesional.

Existen etapas para la aplicación del benchmarking: determinar qué analizar, crear un equipo de

trabajo, elegir con quién compararse, recoger y analizar la información e implantar los cambios.

Un aspecto muy importante es la localización de la información: Congresos, publicaciones, prensa divulgativa médica, Internet, etc. La existencia de una “Red de Benchmarking”, facilita mucho es-te trabajo (hasta hace poco en el contexto del INSALUD era posible encontrar información cuanti-tativa del conjunto de centros no transferidos, el Consejo Interterritorial tiene atribuciones en es-te sentido, en el interior de cada Red Sanitaria se ofrecen resultados globales y específicos de los centros, algunas Consultoras y organizaciones ofrecen esta línea de negocio, etc.).

http://www.calidadasistencial.es/index.php?page=recas2


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La distribución de los GRDs del Sistema Nacional de Salud, es una buena herramienta

para la comparación en el entorno hospitalario si hablamos de estancias por proceso.

Nota Sistemas como Top 20, en los que se clasifican a los hospitales con arreglo a diversos paráme-tros (indicadores de calidad, de funcionamiento y eficiencia), también ayudan a la práctica del benchmarking. Top 20 se gestiona por una empresa privada, Iasist, que está especializada en la elaboración y análisis de información de contenido clínico y económico para identificar prácticas de excelencia, con el objeto de mejorar la eficiencia y la calidad de la atención a los pacientes en los centros sanitarios. Dispone de bases de datos con detalle clínico y económico utilizadas por más de 180 hospitales, administraciones sanitarias, laboratorios farmacéuticos e importan-tes proveedores del sector sanitario. iasist.com/iasist.html La lista de los Top 20 correspondien-tes al año 2011 y años anteriores se puede consultar en iasist.com/es/top-20. Naturalmente, la información tiene especial interés para los centros adscritos al programa, que se aprovechan de las comparaciones con los estándares que ellos contribuyen a elaborar. Esta es una iniciativa voluntaria, anónima y gratuita. En la página Web de esta empresa se puede consultar las características del programa, el lista-do de indicadores con resultados y sus conclusiones correspondientes los años evaluados.

http://www.iasist.com/iasist.html

http://www.iasist.com/es/top-20


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3.2. Acreditación de centros sanitarios. Modelo Joint Commission

3.2.1. Introducción

Consiste en un análisis de diversos aspectos estructurales, organizativos y funcionales,

para garantizar que el centro reúne las condiciones exigidas, de acuerdo con unos niveles

de calidad previamente establecidos; estos niveles, representan el pensamiento profesio-

nal actualizado de cómo se mejora la calidad en los mejores centros. En su origen la

acreditación es una iniciativa de los propios profesionales para autorregularse.

Representa una actividad útil a diversos niveles: en el ámbito de los pacientes ya que un

centro acreditado representa una garantía y les da confianza de que se cumplen los prin-

cipios que debe reunir un centro sanitario para realizar correctamente sus funciones, los

profesionales y gestores pueden ver en la acreditación un reconocimiento de una buena

orientación y desarrollo de su trabajo y proporciona un cauce para mejorar, y para la

Administración o entidad propietaria de la organización, a quien le apoya en su función

de garantizar que sus centros reúnan los niveles requeridos de calidad.

Es necesario matizar, junto al concepto de acreditación, los términos de homologación y

licencia, ambos tienen su base en criterios de evaluación por un tercero con capacidad

para ello y tienen como resultado el permiso para funcionar en un determinado ámbito

y/o la capacidad de concertar o firmar un convenio económico.

La acreditación hospitalaria se inicia Estados Unidos en 1917 por parte del American

College of Surgeons y tiene como principal hito la creación en 1951 de la Joint Commis-

sion on Accreditation of Hospitals (JCAH). La JCAH es una entidad privada sin ánimo de

lucro que evalúa el cumplimiento de estándares apropiados en centros sanitarios, y que

representa para el conjunto de los Servicios de Salud comprometidos en temas de acre-

ditación una referencia a escala internacional. En la actualidad la Joint Commission acre-

dita más de 18.000 organizaciones y programas sanitarios en EEUU (se calcula alrededor

de un 80% de hospitales) y desde 1987 ha evolucionado hacia la Joint Commission on

Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) jcaho.org, en la que ha extendido su

modelo acreditativo y, además de los hospitales, ha perfilado criterios de evaluación para

centros de salud mental, drogodependientes e discapacitados mentales, centros sociosa-

nitarios o de asistencia de larga duración, organizaciones de asistencia a domicilio, orga-

nizaciones de asistencia ambulatoria, servicios de laboratorio clínico y patológico, y redes

de asistencia sanitaria.

En la actualidad disponen de un modelo acreditativo de instituciones sanitarias países

como Canadá (Accreditation Canada / Agrément Canada) accreditation.ca/en, Australia,

Nueva Zelanda. El Reino Unido dispone de varios modelos parciales en contenido y ámbi-

to. En Alemania, Holanda y Francia entre otros, existen iniciativas de repercusión varia-

ble. En América Latina desde comienzos de los noventa existe un acuerdo entre la OPS y

la Federación Latinoamericana de Hospitales para la puesta en marcha de un "Manual de

Estándares de Acreditación en América Latina", aunque son pocos los que han llegado a

poner en marcha organizaciones nacionales.

La Joint Commission International Accreditation (JCI) nace en 1998 como una división de

la JCAHO y pretende, mediante la puesta en marcha de sus Estándares Internacionales

de Acreditación de Hospitales, revisados por expertos de 15 países y publicados desde

2001, para facilitar los servicios de acreditación en todo el mundo. jointcommissioninter-

national.org.

http://www.jcaho.org/

http://www.accreditation.ca/en/

http://www.jointcommissioninternational.org/

http://www.jointcommissioninternational.org/


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Nota

La Fundación e Instituto Universitario Avedis Donabedian (FAD) fadq.org , institución privada sin ánimo de lucro, con el apoyo de la JCAHO y de la Joint Commission International, ofrece a los centros sanitarios españoles la posibilidad de una evaluación independiente utilizando los criterios y procedimientos de la Joint Commission y certificado de la FAD; existe la posibilidad dentro de las actividades de la FAD y mediante evaluadores adicionales de la Joint Commission de obtener el Certificado de acreditación de la Joint Commission International. También ofrece una evaluación mixta mediante EFQM e indicadores de Joint Commission distribuidos por crite-rios. Existe un Manual en español sobre los criterios y estándares editado por “The Joint Commission International Accreditation”. 2008.

En España, como antecedentes relevantes encontramos la Ley de Hospitales (1962) y el

Decreto de Septiembre de 1987 sobre registro, catalogación e inspección de Centros,

Servicios y Establecimientos sanitarios. Es la resolución de 11 de abril de 1980, de la

Secretaria de Estado para la Sanidad, la que se estableció una clasificación de los hospi-

tales por grupos y niveles, y una relación de criterios para cada grupo y nivel; estos cri-

terios son los que sirvieron para valorar los conciertos económico-asistenciales con el

sistema público, aunque esto representa más bien un sistema de homologación.

Nota

A comienzos de los años ochenta, y acabadas de obtener las transferencias en materia de sani-dad, el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya decidió poner en marcha un sistema externo de evaluación de la calidad de sus hospitales de enfermos agudos denominado acreditación. El año 1991, se definieron nuevos estándares de acreditación entre los cuales se incluyen criterios estructurales, de funcionamiento y de organización y, con menor relevancia, los correspondientes al proceso y los resultados de la organización, de acuerdo con los modelos de acreditación de principios de los años noventa.

Ha sido a partir de 2006 cuando se ha establecido el actual sistema de acreditación de hospitales en esta Comunidad.

gencat.cat/diari/4554/06016104.htm

La acreditación hospitalaria en Cataluña tanto en los hospitales de agudos, centros sociosanita-rios, de salud mental, y de atención primaria, se describen en:

www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.bb9b1888fd34827be23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=69b69ef5f40cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=69

b69ef5f40cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default

En concreto el manual de estándares esenciales de hospitales de agudos se puede obtener en:

www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%20centres%20sanitaris/Concepte_historia_i_procediment/DESTACAT_Documentacio/

Documents/Arxius/esenciales2005.pdf El manual de estándares no esenciales de hospitales de agudos:

www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%20centres%20sanitaris/Concepte_historia_i_procediment/DESTACAT_Documentacio/Documents/Arxius/noesenciales2005.pdf

Así mismo, el manual de estándares de acreditación de centros de atención primaria:

www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%20centres%20sanitaris/Equips_atencio_primaria/Documents/Arxius/estandards_acre

d_eap.pdf

[ Continúa… ]

http://www.fadq.org/

http://www.gencat.cat/diari/4554/06016104.htm

http://www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.bb9b1888fd34827be23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=69b69ef5f40cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=69b69ef5f40cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default



http://www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%20centres%20sanitaris/Concepte_historia_i_procediment/DESTACAT_Documentacio/Documents/Arxius/esenciales2005.pdf



http://www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%20centres%20sanitaris/Concepte_historia_i_procediment/DESTACAT_Documentacio/Documents/Arxius/noesenciales2005.pdf



http://www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%20centres%20sanitaris/Equips_atencio_primaria/Documents/Arxius/estandards_acred_eap.pdf




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Actualmente se encuentra en fase de aprobación por el Gobierno catalán los estándares para 2012, cuyo documento se puede consultar en:

www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.f33aa5d2647ce0dbe23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=81e397381f1e8310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=8

1e397381f1e8310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default La Generalitat Valenciana dispone, desde el 2004, de un Manual para la acreditación de orga-nizaciones y prácticas sanitarias, ya que la Conselleria de Sanitat ha apostado por la acreditación entre sus líneas de calidad, constituyendo un órgano acreditador independiente – Instituto para la Acreditación y Evaluación de las Prácticas Sanitarias (INACEPS)-, dicho manual constituye una herramienta de interés para la práctica de la acreditación tipo Joint Commission que estamos re-visando:

193.145.164.73/publicaciones/documentos/V.5117-2004.pdf

Igualmente dispone desde 2007 de un manual para acreditación en atención primaria.

En Andalucía hay establecido un programa de acreditación que se cumplimenta “on line” y que se gestiona desde la Agencia de Calidad Sanitaria de la Comunidad Autónoma:

juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/

Dentro del programa se acreditan Centros y Unidades, Gestión Clínica, Hemodiálisis, Farmacia, Diagnóstico por la imagen, formación continuada y competencias profesionales entre otros.

juntadeandalu-

cia.es/agenciadecalidadsanitaria/programas_de_acreditacion/centros/programas_de_acreditacion/

Se trata de un modelo progresivo en el que es necesario ir cumplimentando en la fase de auto-evaluación las evidencias existentes sobre los diferentes estándares, hay que señalar áreas de mejora y culmina con la visita de evaluadores externos y el seguimiento posterior.

La acreditación es obligatoria para todos los centros sanitarios del sistema público de salud de la comunidad andaluza durante los cinco años posteriores al la norma: Resolución 24 de Julio de 2003.Establecimiento del sistema de acreditación de calidad de los Centros y Unidades Sanitarias del SSPA.

juntadeandalu-cia.es/agenciadecalidadsanitaria/system/galleries/download/acsa/Programas_Acreditacion/Centro

s/BOJA153_24JULIO2003.pdf

Una vez realizada la evaluación se establecen diferentes niveles de acreditación en función del cumplimiento de los estándares, el resultado podrá ser: Acreditación Avanzada, Acreditación Óp-tima o Acreditación Excelente.

Igualmente, en la docencia de postgrado se realizan de forma periódica auditorias docen-

tes, que conllevan la autorización para impartir docencia en los Centros, así como en las

diferentes especialidades. Este sistema de auditoría, siguiendo sistemática tipo Joint

Commission, es desarrollado por auditores específicamente formados y contribuye de

forma importante a la calidad de la docencia en especialidades sanitarias.

Nota

El Ministerio de Sanidad dispone desde 1987 de un programa de acreditación de Centros Docentes de postgrado; en este programa en el que se han establecido estándares y criterios ha participado el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, fue reformado a partir de 1989 con criterios de evaluación explícitos, y desde principio del 2000 hasta 2009 lo componían estándares que seguían un modelo de tipo general de auditoria del centro totalmente similar al de la Joint Commission:

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Hospital_Docente.pdf

En julio de 2009 la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud ha introducido importantes modificaciones en el manual de acreditación de los centros docentes hospitalarios. Las modificaciones se refieren a una orientación totalmente centrada en las actividades docentes.

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/CriteriosCD.pdf

[ Continúa… ]

http://www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.f33aa5d2647ce0dbe23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=81e397381f1e8310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=81e397381f1e8310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default



http://193.145.164.73/publicaciones/documentos/V.5117-2004.pdf

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/programas_de_acreditacion/centros/programas_de_acreditacion/



http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/system/galleries/download/acsa/Programas_Acreditacion/Centros/BOJA153_24JULIO2003.pdf






http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Hospital_Docente.pdf

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/CriteriosCD.pdf


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Además, existen manuales para acreditación de unidades docentes extrahospitalarias como el de las Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria (2006):

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Medicina_Familiar_y_Comunitaria.pdf

Y manuales con los cuestionarios para auditar todas las especialidades, en los que

recomendamos entrar a revisar el correspondiente a la especialidad del alumno:

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec02_doc-2.htm

Por todo lo anterior se comprueba que los manuales de Auditorias Docentes, con losl que se realiza un seguimiento de los Centros con programas de formación, con el fin de garantizar su idoneidad como centros docentes, representa una aproximación al modelo Joint Commission. En la actualidad, corresponde a la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud la competencia de la acreditación docente. Un equipo de auditores se traslada periódicamente a los centros para realizar una auditoría, los centros con residentes en formación deben acreditar diversos requisitos que les son solicitados. Los auditores comprueban diversos elementos claves del centro, tanto de estructura como de proceso y resultado, incluyendo encuestas de satisfacción de los residentes en formación.

[ Continúa… ]

Los centros deben preparar determinada documentación previamente a las visitas, entre ella se incluye: Plan Estratégico del Centro, Plan de Calidad, plan de información, cartera de servicios, normativa de Comisiones Clínicas, memoria del último año, actividad asistencial del último año, plan de formación continuada, etc.

Resulta de interés para conocer el proceso la lectura de:

Zancajo JL. El proceso de evaluación externa de los hospitales para la acreditación de la formación especializada. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19(4):243-249.

apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13063265&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=256&ty=62&accion=L&origen=elsevier&we

b=www.elsevier.es&lan=es&fichero=256v19n04a13063265pdf001.pdf

El Ministerio de Sanidad publicó en el BOE el Real Decreto 1302/2006, de 10 de noviembre, - msc.es/profesionales/CentrosDeReferencia/docs/RdCsur.pdf - por el que se establecen las bases del procedimiento para la designación y acreditación de los centros, servicios y unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud.

En msc.es/profesionales/CentrosDeReferencia/CriteriosCSUR.htm se pueden encontrar los criterios para atención o realización de las diversas patologías, técnicas, tecnologías o procedimientos diagnósticos o terapéuticos: quemados críticos, trasplantes y cirugías complejas, etc hasta cerca de 50 diferentes, algunos de los cuales tenemos acreditados en nuestra Comunidad Autónoma. Es interesante conocer la lista que se expone en la página web anterior.

La herramienta de acreditación ha ido evolucionando desde estándares y criterios estruc-

turales a aquellos que recogen el proceso asistencial, y en el momento actual a la incor-

poración de resultados asistenciales. La introducción de indicadores representa un reto

de gran trascendencia para la evolución del proceso acreditativo. La comparabilidad de

los indicadores es un importante obstáculo a superar.

Los diferentes modelos de acreditación siguen en la actualidad patrones muy coinciden-

tes, con algunas diferencias a nivel del esquema de criterios, finalidad y consecuencias y

su metodología de desarrollo. En el manual de estándares internacionales de acreditación

de hospitales se recoge un listado comparativo entre los criterios de la JCAHO, el modelo

ISO, el modelo M. Baldrige, y el modelo EFQM.

Actualmente hay un alto acuerdo en el valor de la acreditación como dinamizador de

programas internos de calidad.

La experiencia de centros que han puesto en marcha programas de acreditación en nues-

tro medio, pone de manifiesto que es un instrumento motivador, sistemático e integrador

de las actividades de calidad, actúa como impulsor de actividades de mejora de calidad

de toda la institución; así mismo, representan una herramienta complementaria y no

excluyente de otros acciones encaminadas a la garantía y mejora de la gestión de la cali-

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Medicina_Familiar_y_Comunitaria.pdf

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Medicina_Familiar_y_Comunitaria.pdf

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec02_doc-2.htm

http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13063265&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=256&ty=62&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=256v19n04a13063265pdf001.pdf



http://www.msc.es/profesionales/CentrosDeReferencia/docs/RdCsur.pdf

http://www.msc.es/profesionales/CentrosDeReferencia/CriteriosCSUR.htm


141

dad como son el modelo de certificación ISO y el EFQM. La fase de survey interno, previa

a la visita de los auditores, ayuda a identificar y poner a punto los procesos clave de la

organización. La participación de los profesionales en el proceso incrementa su sensibili-

zación e interés en los temas de calidad. Puede actuar como el inicio de un proceso es-

tructurado de mejora continua en la organización.

Nota

A. Áreas comprendidas en el Modelo de Estándares de JCAHO para Hospitales.

(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Manual para la Acreditación de Hospitales, 1996 SG Ed.& FAD, Barcelona 1996)

1. Funciones centradas en el paciente: 1.1. Derechos del paciente y ética de la organización 1.2. Evaluaciones de los pacientes 1.3. Asistencia a los pacientes 1.4. Educación 1.5. Continuidad de la asistencia

2. Funciones de la organización: 2.1. Mejorar la actuación de la organización 2.2. Liderazgo 2.3. Gestión del entorno de la asistencia 2.4. Gestión de los recursos humanos 2.5. Gestión de la información 2.6. Vigilancia, prevención y control de la infección

3. Sobre estructuras con funciones: 3.1. Gobierno 3.2. Dirección 3.3. Cuadro médico 3.4. Enfermería

B. Secciones comprendidas en el Modelo de Estándares de Joint Commission Interna-tional (Estándares para la acreditación de hospitales de la Joint Commission International, 4th ed. 2011)

1. Estándares centrados en el paciente: 1.1. Objetivos internacionales para la seguridad del paciente 1.2. Accesibilidad y continuidad de la atención 1.3. Derechos del paciente y su familia 1.4. Evaluación de pacientes 1.5. Atención de pacientes 1.6. Anestesia y área quirúrgica 1.7. Gestión y uso de los medicamentos 1.8. Educación del paciente y su familia

2. Estándares de gestión de la organización sanitaria: 2.1. Mejora de la calidad y seguridad del paciente 2.2. Prevención y control de la infección 2.3. Órganos de gobierno, liderazgo y dirección 2.4. Gestión y seguridad de las instalaciones 2.5. Formación y cualificaciones del personal 2.6. Gestión de la comunicación e información

C. Áreas comprendidas en el Modelo de Estándares de las Auditorias Docentes (Minis-terio de Sanidad y Política Social, Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud; Actua-lización julio 2009)

Área 1. Implicación de la dirección / gerencia del centro docente

Área 2. Organización y recursos para la docencia

Área 3. Planificación de la formación sanitaria especializada

Área 4. Desarrollo de la formación sanitaria especializada

Área 5. Evaluación de la formación sanitaria especializada

Área 6. Mejora de los procesos docentes


142

3.3.2. Estándares

Las normas de Joint Commission se plantean como criterios de buena práctica: “estánda-

res” y elementos de medición, y su valoración externa determina el nivel que la organi-

zación alcanza.

Los estándares se organizan en torno a funciones importantes comunes en todas las or-

ganizaciones sanitarias, dicha funciones están directamente relacionadas con al atención

al paciente u otras funciones orientadas a facilitar una organización segura, eficaz y bien

gestionada. Estas funciones se aplican a toda la organización así como a cada departa-

mento, servicio o unidad. En el proceso de evaluación se recoge información a todos los

niveles, aunque la acreditación se basa en el nivel general de cumplimiento.

Los elementos de medición de un estándar son aquellas enumeraciones de los requisitos

del estándar que se revisarán de una manera concreta y se puntuarán durante el proceso

de evaluación para la acreditación.

Nota

La Joint Commission en su sistema de acreditación de hospitales, revisa más de 300 estándares y/o elementos de medición, algunos ejemplos serían los siguientes:

EDP.2.1.1. La evaluación médica inicial se documenta en la historia clínica del paciente dentro de las primeras 24 horas después de su ingreso. EDP5.2. Existe un programa de seguridad de laboratorio que se controla y se documenta. DPF.9. El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un procedimiento definido por la organización y conducido por personal capacitado. AAP.2.2 El personal autorizado para realizar prescripciones médicas las escribe en un lugar específico de la historia clínica. AAP.5.2. La utilización de servicios de resucitación se define mediante normas y procedi-mientos. AAP.5.3. El manejo, utilización y administración de sangre y otros derivados sanguíneos se definen mediante normas y procedimientos. AAP.11.5.1. Se identifica a los pacientes antes de administrar la medicación.

GSI.3. La organización planifica e implementa un programa para garantizar la seguridad de los ocupantes de sus instalaciones ante el fuego, el humo y otras emergencias. GIN.2.2. Como parte de las actividades de mejora, la organización evalúa regularmente el contenido de la historia clínica del paciente y comprueba que esté completa. GIM.2.3. Los profesionales sanitarios tienen acceso a la información de la historia clínica del paciente cada vez que le atienden.

El manual de estándares recoge para cada uno de ellos el propósito y los elementos de medición con sus especificaciones oportunas, para que permita una baja variabilidad en su implementación y posterior evaluación.


143

Ejemplo

Como ejemplo podemos revisar el EDP.3 (Evaluaciones de Pacientes.3):

EDP.3 Todos los pacientes se revalúan en determinados intervalos para determinar su respuesta al tratamiento y para planificar un tratamiento continuado o el alta. Propósito de EDP.3. La reevaluación es clave para comprender la eficacia e idoneidad de las decisiones clínicas. Se re-evalúa a los pacientes a lo largo del proceso de atención en intervalos que se ajustan a sus necesi-dades, a su plan de atención o a las normas y procedimientos de la organización. Los resultados de estas reevaluaciones se anotan en la historia clínica del paciente para información y uso de los que le atienden.

Los resultados de la reevaluación se registran en la historia del paciente:

a intervalos regulares durante la atención (por ejemplo, el personal de enfermería anota las constantes vitales de manera periódica en función del estado del paciente);

cada 24 horas por parte de un médico, o con mas secuencia según las normas de la organización;

en respuesta a un cambio significativo en el estado del paciente; si cambia el diagnóstico y las necesidades de atención exigen una nueva planificación,

y para determinar si la medicación u otros tratamientos han tenido éxito y si se le pue-

de trasladar o dar el alta. Elementos de medición:

1. Se reevalúa a los pacientes pata determinar su respuesta al tratamiento.

2. Se reevalúa a los pacientes para planificar el alta o la continuidad del tratamiento.

3. Se reevalúa a los pacientes a intervalos según su condición, plan de atención y nece-sidades individuales, y con arreglo a la normativa de la organización.

4. La reevaluación se documenta en la historia clínica del paciente. Un modelo que se sigue para la valoración de cada criterio o elemento de buena práctica, después de la revisión de los componentes del mismo es:

1 punto: El elemento se cumple “completamente” en “más del 90%” de los casos y/o de

los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.

2 puntos: El elemento se cumple “completamente” “entre el 75 y el 90%” de los casos

y/o de los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.





5 puntos: El elemento se cumple “completamente” en menos del 25% de los casos y/o de los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.

A continuación los auditores proceden a las anotaciones correspondientes, que servirán para ilus-trar el resultado de la evaluación y sus recomendaciones al responsable del centro evaluado. A veces encontramos en la evaluación de estándares otras clasificaciones como:

0: Cumplimiento insuficiente

1: Cumplimiento parcial

2: Cumplimiento satisfactorio

NA: No aplicable

O simplemente: Se cumple SI/NO En cualquiera de los casos, es imprescindible que el evaluador justifique la valoración que se ha otorgado, a fin de que sirva para corregir aspectos puntuales y por lo tanto mejorar.


144

3.3. Certificación ISO. Normas ISO

3.3.1. Introducción

La certificación es la acción llevada a cabo por una entidad reconocida como independien-

te de las partes interesadas, mediante la que se manifiesta la conformidad de una em-

presa, producto, proceso, servicio o persona con los requisitos definidos en normas o

especificaciones técnicas

Las normas ISO corresponden al sistema de gestión de calidad, elaborado por la Interna-

tional Office of Standards –ISO- (Federación internacional de organismos nacionales de

normalización), que es la organización internacional para la estandarización. iso.org

La Unión Europea, también tiene establecida su base de la medida de la calidad en el

comercio entre los sus países miembros (Normas EN).

En cada uno de los países miembros de la ISO existe un organismo que se encarga de

trasladar y difundir sus normas. En España es AENOR (Asociación Española de Normali-

zación y Certificación) aenor.es, organización de carácter privado, quien promueve la

participación española en organismos internacionales, desarrolla actividades de certifica-

ción con las marcas AENOR y coordina la elaboración y transformación de las normas de

carácter europeo (EN: Norma Europea), en su versión española (UNE: Una Norma Espa-

ñola). De este modo, en nuestro país las Normas ISO tienen la denominación de

“UNE/EN/ISO” al que acompaña el número correspondiente, así como el año de la última

revisión (p.e. UNE/EN/ISO 9000:2005).

Los objetivos de la certificación son:

estimular a la empresa a elevar la calidad del producto/servicio

mejorar el sistema de calidad de la empresa

proteger al consumidor

proporcionar confianza en la seguridad y bondad de un producto o servicio

La certificación es una herramienta que proporciona una garantía de la calidad interna (a

la dirección la confianza de que se está consiguiendo la calidad prevista), y externa (da

confianza al cliente de que el producto o servicio dispone de los requisitos de calidad que

requieren).

Los organismos habilitados para certificar el cumplimiento de una norma (en particular

las ISO 9000) son los organismos de certificación (además del propio AENOR, existen

numerosas empresas certificadoras, alguna de ellas más especializadas en el campo de la

salud - enac.es/web/enac/inicio -, en esta dirección podemos comprobar aquellas operan

en este ámbito). Los organismos certificadores deben estar acreditados por una entidad

de acreditación, que en España es ENAC (Entidad Nacional de Acreditación). Con la acre-

ditación se garantiza la cualificación técnica y profesional de los organismos certificado-

res.

En 1985 se edita el primer borrador de las normas ISO y en 1987, aparecen por primera

vez en Europa las Normas ISO, que definen la calidad como “el conjunto de propiedades

y características de un producto o servicio que le confieren una aptitud para satisfacer las

necesidades implícitas o expresadas del cliente”. Las normas ISO se revisaron en el año

1994, las denominadas ISO 9000:1994.

http://www.iso.org/

http://www.aenor.es/

http://www.enac.es/web/enac/inicio


145

Actualmente está en funcionamiento la familia ISO 9000, de la que la 9001:2000 y mas

recientemente la ISO 9001:2008 que entró en vigor en noviembre de 2008 es la que se

utiliza para obtener un certificado; en la actual ISO de la serie 9000 se introducen modi-

ficaciones propuestas por los usuarios, empresas certificadas, organizaciones internacio-

nales, gobiernos, organismos acreditadores, certificadores, etc., luego de observar su

funcionamiento durante más de una década. Entre los cambios más relevantes esta nor-

ma reduce la intensidad de alguna de las exigencias y adapta el tamaño de la documen-

tación a la complejidad y tamaño de la organización, confluyendo con el modelo EFQM en

el sentido de su orientación hacia los procesos, la satisfacción del cliente y la me-

jora continua.

Es interesante conocer los ocho principios de gestión de la calidad que configuran

tanto la serie ISO 9000:2005, 9001:2008, como la 9004:2009 (quedan definidos en el

texto de la ISO 9001:2008 y en la 9004:2009), constituyen las líneas fuerza de la nueva

versión de normas ISO:

1. Organización enfocada al cliente.

2. Liderazgo.

3. Personal involucrado. Participación del personal.

4. Enfoque basado en procesos

5. Enfoque de sistema para la gestión.

6. Mejora continua.

7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones.

8. Relación de socio con los proveedores. Mutuamente beneficiosa.

La Organización Internacional de Estandarización, ha elaborado un documento donde

aborda los principios de gestión de la calidad y explícita para cada uno sus beneficios

clave, así como el escenario al que conduce la aplicación del principio en la empresa.

iso.org/iso/qmp_2012.pdf

Para entender la articulación de las normas ISO, podemos seguir el esquema que se ad-

junta:

http://www.iso.org/iso/qmp_2012.pdf


146

En un Servicio a certificar/acreditar:

1. Se realizan procesos y procedimientos –que deben describirse por escrito- y

que no son otra cosa que lo que hacemos para atender las necesidades de un

usuario y deben conducir a su satisfacción –que tendremos que medir-.

2. Para desarrollar los procesos hay que contar con instalaciones, aparatos, tecno-

logías, y personas competentes –que participan en programas de formación

continuada-, que trabajen en un ambiente favorecedor o que al menos permita

hacer las cosas correctamente y sin riesgos para su salud.

3. Todo lo anterior debe estar organizado y descrito en un sistema de gestión de

calidad –siguiendo lo que a norma prescribe-, correctamente liderado por el Jefe

de Servicio o Coordinador del Centro, Responsable de Calidad, responsables

técnicos de acreditaciones, etc.

4. Hay que establecer un sistema de objetivos e indicadores para medir y sus re-

sultados que debe conducir a la mejora continua del sistema, para ello se dise-

ñan auditorías internas, revisiones por la dirección, auditorías externas o de cer-

tificación. Los registros de incidencias y no conformidades, son instrumentos a

aplicar imprescindibles para esta mejora.

3.3.2. Normas básicas de la serie ISO 9000

La serie ISO 9000 tiene cuatro normas básicas:

1. ISO 9000:2005

2. ISO 9001:2008

3. ISO 9004:2009

4. ISO 19011:2011

Nota 1. ISO 9000:2005 (UNE-EN ISO 9000:2005): “Sistemas de Gestión de la Calidad -

Fundamentos y Vocabulario”: Describe los fundamentos de un Sistema de Gestión de Calidad y especifica la terminología para los Sistemas de Gestión de Calidad.

2. ISO 9001:2008 (UNE-EN ISO 9001:2008): “Sistemas de Gestión de la Calidad -

Requisitos”: Es una norma adaptable a cualquier tipo de organización e inicialmente aplicable, en ausencia de normas específicas, para la certificación. Especifica los reque-rimientos que deben ser utilizados por una organización para aplicar un Sistema de Gestión de Calidad, con el fin de proporcionar productos o servicios que cumplan la le-galidad aplicable así como los requerimientos del cliente.

La organización debe establecer, documentar, implantar y mantener un sistema de gestión de la calidad y mejorar continuamente su eficacia de acuerdo con los requisitos de esta norma internacional.

3. ISO 9004:2009 (UNE-EN ISO 9004:2009): “Gestión para el éxito sostenido de una

organización. Enfoque de gestión de la calidad”: Provee guías y recomendaciones para el sistema de gestión de calidad, de una manera complementaria a los requisitos de la ISO 9001, incluyendo el proceso para la mejora continua y su contribución a la satis-facción de los clientes de una organización y otras partes interesadas (stakeholders). No esta encaminada a su certificación, o uso contractual, si no como guía para la im-plantación de la ISO 9001.

4. ISO 19011:2011 (UNE-EN ISO 19011:2012): “Directrices para la auditoría de los

sistemas de gestión”. Proporciona orientación relativa a las auditorías de sistemas de gestión, incluyendo los principios de la auditoria, la gestión de un programa de audito-ría y la realización de auditorías de sistemas de gestión, así como orientación sobre la evaluación de la competencia de los individuos que participan en el proceso de audito-ría.


147

La norma no es una receta que se siga directamente, tiene una estructura que enume-

ramos a continuación, pero debe adaptarse al tamaño y características de la organiza-

ción. Si se es capaz de adaptar la norma a las necesidades obtendremos una herra-

mienta útil, en el caso contrario, será un esfuerzo burocrático “rellenar papeles”,

que no cumplirá su misión:

Nota

Capítulos de la norma:

1. Objeto y campo de aplicación.

2. Referencias normativas.

3. Términos y definiciones (son los incluidos en la ISO 9000:2005).

4. Sistema de gestión de calidad: Gestionar los sistemas y los procesos, requisitos genera-les de la documentación, uso de los principios de gestión de la calidad.

El Sistema de Gestión de Calidad (SGC), utiliza los siguientes tipos de documentos:

Declaración documentada de la política y objetivos de calidad.

Manual de calidad: Documento que provee información consistente tanto in-terna como externamente sobre el SGC de la organización. Es una panorámica del SGC.

Planes de calidad: Documentos que describen la forma en que el SGC se apli-ca a un producto (servicio) específico, proyecto o contrato.

Especificaciones: Documentos que establecen requerimientos.

Directrices o lineamientos: Documentos que establecen recomendaciones o sugerencias.

Procedimientos documentados, instrucciones de trabajo y algoritmos: Docu-mentos que proveen información acerca de cómo efectuar las actividades y procesos en forma consistente.

Registros: Documentos que proveen evidencia objetiva de las actividades efectuadas o resultados logrados.

5. Responsabilidad de la dirección: Compromiso de la dirección, enfoque al cliente, política

de calidad, planificación, responsabilidad, autoridad y comunicación, revisión por la di-rección.

6. Gestión de recursos: Provisión de recursos, personal, infraestructura, entorno del traba-jo. En el se afirma que las personas que realicen trabajos, deben ser competentes y por ello debe documentarse: su educación (titulación para realizar el trabajo), formación conti-nuada, experiencia y habilidades.

7. Realización del producto/servicio: Planificación de la realización del producto o prestación del servicio, procesos relacionados con los clientes y las partes interesadas, diseño y desarrollo, compras, operaciones de producción y de prestación del servicio, control de los equipos de medición y seguimiento.

8. Medición, análisis y mejora: Recomendaciones generales, medición y seguimiento, con-trol de las no conformidades, análisis de datos, mejora.


148

3.3.3. Otras normas

Además de la serie de ISO 9000 existen otras normas de trascendencia:

Normas de la serie 14000 (ISO 14001 y 14004): Gestión de la calidad del medio

ambiente.

ISO 18000: Gestión de los riesgos laborales.

Muchas veces las organizaciones implantan sistemas de gestión de calidad (ISO 9001),

del medio ambiente (ISO 14000), e incluso de salud laboral. Existen diversas formas pa-

ra integrar dichos manuales, siendo ésta una opción mas eficiente la tendencia actual.

En el año 2003 se introdujo la norma UNE-EN-ISO 15189: 2003. Laboratorios médicos-

Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia. Actualmente contamos con

una actualización: la norma UNE-EN ISO 15189:2007. Laboratorios clínicos. Requisitos

particulares para la calidad y la competencia (ISO 15189:2007). Reconoce que los labo-

ratorios clínicos son esenciales para la asistencia al paciente, que tienen características

especiales y por lo tanto aborda los requisitos que son propios de estas áreas: acuerdos

de petición, preparación del paciente, identificación, toma de muestras, transporte, al-

macenamiento, procesado y análisis de las muestras, validación, interpretación, comuni-

cación, asesoramiento, así como consideraciones de seguridad y éticas en el trabajo del

laboratorio clínico. Esta norma no se certifica por una empresa certificadora, sino que se

acredita por una organización acreditadora (ENAC).

Diferencias entre certificación y acreditación ISO

CERTIFICACION ACREDITACION

Procedimiento para dar conformidad con los requisitos específicos que pide la norma (ISO 9001, 13485, 14000, etc.).

Procedimiento para reconocer competencia para tareas específicas.

Certificar una organización es reconocer de manera formal su aptitud para gestionar la calidad.

Acreditar es reconocer de manera formal su aptitud para prestar los servicios.

Existen muchas entidades acreditadas para certificar.

La acreditación por normas ISO solo la puede hacer un organismo nacional y oficial de cada país, en España es ENAC.

Todos los procesos de certificación son rigurosos, pero el de acreditación es especialmen-

te complejo ya que hay que evaluar no sólo que sistema de gestión de calidad está com-

pleto y se cumple sino además la competencia técnica para emitir un resultado correcto

con sus controles internos y comparativos externos.


149

Nota

Recientemente se ha comenzado a aplicar, aunque de una manera tímida, en los Centros Sanita-rios la UNE-ISO/IEC 17799: Código de buenas prácticas en la gestión de la seguridad de la infor-mación. Se basa en que la única manera de que una organización consiga niveles razonables de seguridad en la información, es aplicar un proceso de gestión de la información. Este es un tema especialmente sensible en los centros sanitarios y con la introducción de la informática, lejos de mejorar, se han introducido nuevos factores de distorsión en la seguridad de nuestros sistemas. La norma ofrece recomendaciones para la información en soporte papel, electrónico, por voz, vi-deoconferencia, uso de fotocopiadoras, teléfonos, fax, etc.

Existen varias normas que afectan al aparataje y maquinaria que se utilizan en los centros sanita-rios, fundamentalmente en el campo de la electromedicina, y que son de aplicación específica de los mismos. La más importante es la Norma UNE-EN-60601:1996 sobre equipos electromédicos, es la norma que engloba todos los aspectos de seguridad eléctrica tan importantes en nuestros Centros (descargas eléctricas, radiaciones, mezclas anestésicas inflamables, etc.) Es la norma más importante en seguridad. Otras normas que se usan en centros sanitarios son mucho mas específicas: ISO 15883:2003 sobre lavadoras de endoscopios; ISO 13826:2004, sobre espiróme-tros para flujo respiratorio; numerosas normas se refieren al área de anestesia 740/A1:2004. Es-taciones de anestesia. Equipos de respiración, anestesia y reanimación; UNE-EN13328:2004. Fil-tros de sistemas respiratorios para utilización anestésica, etc., etc.

ISO 13485:2003 (UNE-EN ISO 13485:2012). Productos sanitarios. Sistemas de Gestión de Calidad. Requisitos para fines Reglamentarios. Especifica los requisitos para el sistema de gestión de calidad de una empresa que necesita demostrar su capacidad para proporcionar aparataje médico y servicios relacionados, que cumplan los requisitos de los consumidores de una manera consistente a la vez que cumplen con la normativa vigente aplicable a los aparatos médi-cos (generalmente electromedicina). Su principal fin es facilitar los estándares que regulen y faci-

liten la armonización del aparataje médico. Su aplicación puede excluir la necesidad de la ISO 9001 como norma general en este campo, ya que estamos en una norma específica de organiza-ciones proveedores de aparataje con independencia de su tamaño y tipo. No se aplica a los cen-tros, sino a sus proveedores.

Existe una norma española (UNE-CEN/TR 15592:2008 IN). Sobre servicios sanitarios. Sis-temas de gestión de la calidad. Guía para el uso de la Norma EN ISO 9004:2000 para la mejora del desempeño en los servicios sanitarios. Esta norma deja sin efecto la anterior UNE 66924 IN:2002. Este informe técnico asegura que se lleven a cabo de forma consistente y controlada aquellas actividades de los servicios sanitarios que son necesarias para la mejora continua, la gestión de riesgos y la reducción de la variación y del despilfarro de la organización, por ello se dirige a cualquier sistema sanitario u organización de asistencia sanitaria involucrada en el sumi-nistro de servicios sanitarios a la población, incluyendo prevención, atención y rehabilitación, sin tener en cuenta el tipo y el tamaño del sistema/ organización ni el producto o servicio proporcio-nado.

El Registro RECAS, que hemos citado con anterioridad, es una buena orientación para

conocer dónde se está aplicando certificación ISO en nuestro Sistema Nacional de Salud.

Al introducir sistemas de gestión de calidad en Unidades y Servicios, generalmente del

área de gestión, laboratorios, bancos de sangre, centrales de esterilización, y también

servicios clínicos, surge la duda de si son los servicios más idóneos para adaptarse a un

determinado sistema, la revisión de los servicios pioneros acreditados ayuda a orientar

decisiones, y ¿por qué no, una visita?

calidadasistencial.es/index.php?page=recas2

3.3.4. Puesta en marcha de un sistema de gestión de calidad ISO

La organización debe establecer, documentar, implantar y mantener un sistema de ges-

tión de calidad, así como mejorarlo de forma continua.

Para ello se necesita liderazgo directivo, las funciones de la dirección vienen también

descritas en la ISO –demostrar su compromiso con la calidad, planificarla, organizarla,

revisar el sistema, etc-.

http://www.calidadasistencial.es/index.php?page=recas2


150

FASE I

DOCUMENTACIÓN

1. Constituir el grupo de calidad 2. Planificar actividades a desarrollar 3. Formación al grupo de calidad 4. Diagnóstico previo y describir procesos 5. Sensibilizar a toda la unidad 6. Redactar manual de calidad y procedimientos

FASE II

IMPLANTACIÓN 1. Implantar el sistema 2. Realizar una auditoría interna

FASE III CERTIFICACIÓN

1. Solicitar la certificación a empresa acreditada 2. Visita previa / Solicitud de documentación 3. Auditoria 4. Plan de acciones correctoras 5. Certificación

Hay que escribir lo que se hace, cumplir lo que se escribe, y demostrarlo ante una em-

presa certificadora en una auditoria externa.

Los documentos es la forma de transmitir a todo el personal la información necesaria

para que despeñe sus funciones. Se puede utilizar cualquier soporte.

La fase de certificación finaliza con la aprobación del plan de mejora, que debe enviarse a

la empresa certificadora para su conformidad y cuyos resultados serán auditados en la

siguiente visita de certificación.

3.3.5. Nota práctica para la comprensión de las normas ISO. Comunidad Autó-

noma de Aragón

Resulta especialmente difícil entender lo que son las normas ISO desde un planteamiento

teórico, por ello es interesante revisar los documentos elaborados en la línea de cer-

tificación/acreditación que se está realizando en la Comunidad Autónoma de Aragón.

Fueron pioneros en su certificación por la ISO 9001: el 061, centrales de esterilización,

Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA).

En atención primaria se han certificado por la ISO 9001 diversos centros de salud distri-

buidos en todos los Sectores; cada año se van sumando nuevos centros que tienen facili-

tada la labor ya que la documentación inicial se encuentra trabajada por los ya certifica-

dos en primer lugar.

También se ha certificado en el Hospital Miguel Servet: electromedicina –ISO 9001 y

13485-, hospital de día de hematología, medicina nuclear, farmacia, admisión, física,

oncología radioterápica, medicina preventiva y la Comisión de Docencia.

Se encuentran acreditados con la norma ISO 15189 determinados alcances de algunos

laboratorios clínicos (bioquímica, microbiología, hematología, anatomía patológica) en

todos los Sectores.


151

Para poder acceder a esta documentación es necesario entrar desde los centros de traba-

jo de la Comunidad Autónoma a “IntraSALUD”, donde se encuentra un apartado de “CA-

LIDAD” con los documentos vigentes de la ISO en toda la Comunidad. A las certificacio-

nes específicas de un solo Centro se accede por la “Intranet” correspondiente.

Todas las personas que en los Servicios y Centros lideran este esfuerzo certificador vie-

nen recibiendo formación específica y apoyo metodológico, y que por supuesto se hace

extensiva a todos los profesionales que trabajan en las áreas certificadas, que han recibi-

do información específica y conocen su papel dentro de dicho sistema de gestión de cali-

dad.


152

3.4. Modelo de excelencia de la Fundación Europea para la Gestión de la

Calidad

3.4.1. Introducción y antecedentes del modelo

En 1988, catorce empresas europeas crearon la Fundación Europea para la Gestión de la

Calidad (European Foundation for Quality Management). Su misión se definía como “ser

la fuerza que impulsa la excelencia en las organizaciones europeas de manera sosteni-

da”, con la visión de “un mundo en el que las organizaciones europeas sobresalgan por

su excelencia”.

efqm.es y efqm.org/en

Existen dos antecedentes de trascendencia en la constitución de esta Fundación:

1. El premio Deming. deming.org: La Asociación Japonesa de Científicos e Inge-

nieros (JUSE), invitó en 1950 a Japón al Dr. E. Deming –experto norteamericano

sobre control de calidad- con el fin de impartir una serie de cursos y seminarios

en especial sobre el control estadístico del proceso; a partir de este año y en

homenaje a su contribución al desarrollo de la calidad del Japón institucionalizó

un premio anual con su nombre para las empresas e individuos que demostrasen

su excelencia en la gestión de la calidad.

2. El modelo y premio Baldrige. nist.gov/baldrige: En 1987, el Congreso de los

Estados Unidos aprobó un modelo de excelencia (Malcolm Baldrige National Qua-

lity Improvement Act), que debe su nombre a un Secretario de Comercio de los

Estados Unidos quien, por medio de una gestión señalada como excelente, tuvo

una importante contribución a la eficiencia y efectividad de la administración

norteamericana. Este es un modelo de excelencia que viene sostenido por el Na-

tional Institute of Standars and Technology (NIST), y que tiene como objetivo

estimular la competitividad, calidad y productividad de las empresas norteameri-

canas. Su importancia estratégica en el liderazgo global de mercados y produc-

tos puede valorarse por la continuada presencia de los Presidentes Norteameri-

canos en el acto de entrega de sus premios anuales. El modelo Baldrige que es

el inmediato antecesor del EFQM se compone de diversos criterios. Existen tres

áreas de con criterios diferenciados: negocios, educación y salud. Los correspon-

dientes a salud se pueden consultar en:

nist.gov/baldrige/publications/criteria.cfm

De forma general se refieren a:

1. Liderazgo

2. Planificación estratégica

3. Centrado en los pacientes, otros consumidores y mercado sanitario.

4. Medición, análisis y gestión del conocimiento

5. Centrado en el staff

6. Gestión del proceso

7. Resultados de la organización

efqm.es

http://www.efqm.org/en/

http://www.deming.org/

http://www.nist.gov/baldrige/

http://www.nist.gov/baldrige/publications/criteria.cfm


153

El Club Excelencia en Gestión fue fundado en 1991 bajo el nombre Club Gestión de Cali-

dad por parte de veintiún primeros ejecutivos de las más importantes empresas españo-

las. Es una asociación privada y sin ánimo de lucro que desde sus inicios ha tomado co-

mo referencia a la EFQM (European Foundation for Quality Management).

En la actualidad la componen socios procedentes de los más diversos sectores y tamaños

que en su totalidad representan el 30% del PIB español:

clubexcelencia.org

También hay que citar que AENOR es líder en la certificación del modelo EFQM en España

ya que cuenta con mas de 400 certificados emitidos en los diferentes niéveles de exce-

lencia que se comentarán mas adelante

aenor.es/aenor/certificacion/calidad/calidad_efqm.asp

El Modelo EFQM asume que una organización puede lograr de una forma sostenida la

excelencia mediante distintos enfoques, no marcando un único camino de gestión de la

calidad. Supone por lo tanto un marco de trabajo “no prescriptivo”, es decir que no es

una receta sino que marca una ruta a desplegar en cada organización, basado en ocho

conceptos fundamentales:

Orientación hacia los resultados: La excelencia depende de la satisfacción de

las necesidades de todos los grupos de interés relevante (las personas que tra-

bajan en ella, los clientes, los proveedores y sociedad en general, y aquellos

que tienen intereses económicos en la organización.

Orientación al cliente: el cliente como árbitro final de la calidad. El mejor mé-

todo para optimizar la fidelidad e incremento de la cuota de mercado es una

orientación clara hacia las necesidades de clientes actuales y potenciales.

Liderazgo y constancia en los objetivos: El comportamiento de los líderes

suscita claridad y unidad en los objetivos, así como un entorno que permite ca-

minar hacia la excelencia.

Gestión por procesos y por hechos: las organizaciones son más efectivas

cuando sus actividades interrelacionadas se comprenden y gestionan de forma

sistemática, y las decisiones se adoptan a partir de información fiable.

Desarrollo e implicación de las personas: El potencial de cada una de las

personan en una organización aflora mejor cuando existen valores compartidos

y una cultura de confianza y asunción de responsabilidades que fomentan la im-

plicación de todos.

Aprendizaje, innovación y mejora continua: Las organizaciones alcanzan su

máximo rendimiento cuando gestionan y comparten su conocimiento dentro de

una cultura de aprendizaje, innovación y mejora continua.

Desarrollo de alianzas: La organización trabaja con mayor efectividad cuando

establece con sus parteners unas relaciones mutuamente beneficiosas basadas

en la confianza, en compartir el conocimiento y la integración.

Responsabilidad social: El mejor modo de servir a largo plazo a los intereses

de la organización y las personas que la integran es adoptar un enfoque ético,

superando positivamente las expectativas y las normas que la comunidad tiene

establecidas.

http://www.clubexcelencia.org/

http://www.aenor.es/aenor/certificacion/calidad/calidad_efqm.asp


154

3.4.2. Estructura del Modelo EFQM

Como ya se ha dicho, el modelo presenta un marco de trabajo no prescriptivo y se com-

pone de nueve criterios y 32 subcriterios. Cinco son “agentes facilitadores” - lo que la

organización hace-, y cuatro “resultados” –lo que la organización logra-. Todo ello se re-

presenta en nueve cajas con flechas que hablan de la naturaleza dinámica del modelo.

“Los resultados excelentes con respecto al rendimiento de la organización, a los clientes,

las personas que trabajan en ella y la sociedad en la que se inserta, se logran mediante

un liderazgo que dirija e impulse la política y estrategia de la organización, las personas

de la organización, las alianzas y recursos y los procesos”.

Cada criterio tiene una definición y a su vez se divide en un número variable de subcri-

terios que deben ser tenidos en cuenta por las organizaciones que quieran aproximarse

al modelo. Además, cada subcriterio se acompaña de una lista de áreas a abordar que

podrían ser tenidas en cuenta para adecuarse al contenido de los subcriterios, el objeto

de estas áreas es aclara el contenido del subcriterio.

Los criterios y sus definiciones son los siguientes:

Criterio 1:Liderazgo.- Cómo los líderes desarrollan y facilitan la consecución

de la misión y la visión, desarrollan los valores necesarios para alcanzar el éxi-

to a largo plazo e implantan todo ello en la organización mediante las acciones

y los comportamientos adecuados, estando implicados personalmente en ase-

gurar que el sistema de gestión de la organización se desarrolla e implanta.

LIDERAZGO

PERSONAS

POLITICA Y

ESTRATEGIA

ALIANZAS

Y RECURSOS

PROCESOS

RESULTADOS

EN PERSONAS

RESULTADOS

EN CLIENTES

RESULTADOS

EN LA SOCIEDAD

RESULTADOS

CLAVE

100 PUNTOS

(10%)

90 PUNTOS

(9%)

80 PUNTOS

(8%)

90 PUNTOS

(9%)

140 PUNTOS

(14%)

60 PUNTOS

(6%)

200 PUNTOS

(20%)

90 PUNTOS

(9%)

150 PUNTOS

(15%)

Modelo de excelencia

EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT (EFQM)

Agentes 500 puntos (50%) Resultados 500 puntos (50%)

INNOVACIÓN Y APRENDIZAJE


155

Criterio 2: Política y estrategia.- Cómo implanta la organización su misión y

visión mediante una estrategia claramente centrada en todos los grupos de in-

terés y apoyada por políticas, planes, objetivos, metas y procesos relevantes.

Criterio 3: Personas.- Cómo gestiona, desarrolla y aprovecha la organización

el conocimiento y todo el potencial de las personas que la componen, tanto a

nivel individual, como de equipos o de la organización en su conjunto; y cómo

planifica estas actividades en apoyo de su política y estrategia y del eficaz fun-

cionamiento de sus procesos.

Criterio 4: Alianzas y recursos.- Cómo planifica y gestiona la organización

sus alianzas externas y sus recursos internos en apoyo de su política y estra-

tegia y del eficaz funcionamiento de sus procesos.

Criterio 5: Procesos.- Cómo diseña, gestiona y mejora la organización sus

procesos para apoyar su política y estrategia y para satisfacer plenamente,

generando cada vez mayor valor, a sus clientes y otros grupos de interés.

Criterio 6: Resultados en los clientes.- Qué logros está alcanzando la or-

ganización en relación con sus clientes externos.

Criterio 7: Resultados en las personas.- Qué logros está alcanzando la or-

ganización en relación con las personas que la integran.

Criterio 8: Resultados en la sociedad.- Qué logros está alcanzando la or-

ganización en la sociedad, a nivel local, nacional e internacional (según resulte

pertinente).

Criterio 9: Resultados clave.- Qué logros está alcanzando la organización

con relación al rendimiento planificado.

Ejemplo

Por citar un ejemplo, si nos referimos al criterio 3 (gestión de personas), los subcriterios a eva-luar serían cinco que se designan con letras:

3a. Se planifican, gestionan y mejoran los recursos humanos 3b. Se identifican, desarrollan y mantienen los conocimientos y las capacidades del personal

3c. Se implica al personal y se le da autoridad 3d. La organización dialoga con su personal 3e. La organización remunera y reconoce a su personal y cuida de él

El criterio 3 suele ser de los que peor salen evaluados en las instituciones sanitarias públicas, y muy bien valorado en las organizaciones excelentes.

Nota

Para entender mejor este tema de los criterios y subcriterios del modelo es interesante revisar la memoria, que también se citará posteriormente cuando se hable de metodología, elaborada por un hospital, en el que se va observando cómo se evalúan los diferentes ítems del modelo.

osakidetza.euskadi.net/v19-hzum0027/es/contenidos/informacion/hzum_gestion_calidad/es_hzum/adjuntos/memoria_premio

_europeo_EFQM2005.pdf

http://www.osakidetza.euskadi.net/v19-hzum0027/es/contenidos/informacion/hzum_gestion_calidad/es_hzum/adjuntos/memoria_premio_europeo_EFQM2005.pdf




156

A cada criterio, a la hora de evaluar, se le asigna un peso que se traduce en una puntua-

ción, esto es fruto del consenso alcanzado en un extenso ejercicio de consultas a exper-

tos de toda Europa. El modelo permite una puntuación total que oscila entre 0 y 1000

puntos, cada subcriterio en los agentes facilitadores tienen el mismo peso, no así en los

resultados que dentro de los criterios 6, 7 y 8 los subcriterios tiene un peso diferente.

Actualmente está operativa la versión EFQM 2010. El Modelo de Excelencia EFQM 2013

próximamente vigente ha sido lanzado el pasado mes de octubre, ambos modelos EFQM

2010 y EFQM 2013 convivirán durante 2013. A partir de 2014 el modelo válido será

EFQM 2013. Sus características se describen en:

visionceg.com/index.php/modelo-efqm-2013

clubexcelencia.org/LinkClick.aspx?fileticket=lAW4Q88UABk%3d&tabid=93 (en inglés)

En el entorno sanitario existen también varias adaptaciones del modelo, entre las que se

encuentra la elaboración de un modelo simplificado fruto del consenso de dos grupos de

trabajo, el uno promovido por la Subdirección de Calidad de Osakidetza y el otro por la

Fundación Hospital de Alcorcón conjuntamente con otros centros de distintas Comunida-

des Autónomas (Beca FIS 98/214). El número de subcriterios, en este modelo, se ha re-

ducido de 32 a 23. Este modelo es especialmente apto para evaluaciones de Hospitales,

Unidades Asistenciales y Centros de Atención Primaria. La aportación más importante de

estos grupos de trabajo reside en la traducción de términos al campo de la salud (aten-

ción primaria y especializada) para diversos subcriterios, en especial de resultados, de

áreas a abordar; ya que uno de los mayores problemas que tiene el modelo es que, al

estar dirigido a las organizaciones en general, los profesionales sanitarios que intentan

aplicarlo, tienen grandes problemas para entender alguna terminología empresarial de la

que se compone.

3.4.3. Metodología de trabajo

El modelo EFQM se basa en un proceso autoevaluativo, esta es una de sus fortalezas, e

inicialmente es un modelo no prescriptivo, aunque en este terreno se viene trabajando

en sistemas mixtos que dirigen el sentido de la evaluación.

Se puede trabajar en lo que se denomina autoevaluación de tres maneras:

a) Por simulación de presentación al premio, es quizás la metodología más

compleja, exige la elaboración de una memoria estructurada. Las memorias de los

centros sanitarios que han obtenido la Q de plata y/o oro en el Premio de Calidad

del Gobierno Vasco son de gran ayuda para este trabajo.

Nota

Entre otros el Hospital de Zumárraga representa junto con el Hospital de Bidasoa, el Psiquiátrico de Alava, algunas comarcas de atención primaria y otros pocos, un ejemplo de organizaciones sanitarias con más de 500 puntos que han obtenido la Q de oro del Gobierno Vasco: Hospital de Zumárraga:

osakidetza.euskadi.net/r85-gkhzum27/es/contenidos/informacion/ hzum_gestion_calidad/es_hzum/hospital_zumarraga.html#3

Sistema de gestión de calidad Hospital de Bidasoa:

osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/ es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/bidasoa2000.pdf

[ Continúa… ]

http://www.visionceg.com/index.php/modelo-efqm-2013

http://www.clubexcelencia.org/LinkClick.aspx?fileticket=lAW4Q88UABk%3d&tabid=93

http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-gkhzum27/es/contenidos/informacion/hzum_gestion_calidad/es_hzum/hospital_zumarraga.html#3

http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-gkhzum27/es/contenidos/informacion/hzum_gestion_calidad/es_hzum/hospital_zumarraga.html#3

http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/bidasoa2000.pdf

http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/bidasoa2000.pdf


157

Comarca de Guipúzcoa:

osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/ es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/cGiOeste.pdf

En el año 2006 el Hospital de Zumárraga (con su memoria EFQM 2005), obtuvo el premio euro-peo EFQM. Se trata de la primera empresa sanitaria europea –pública o privada- que obtiene este

premio.

osakidetza.euskadi.net/v19-hzum0027/es/contenidos/informacion/hzum_gestion_calidad/es_hzum/adjuntos/memoria_premio

_europeo_EFQM2005.pdf

El conjunto de organizaciones –de todos los sectores de actividad- que han obtenido reconoci-mientos de calidad en el País Vasco, y entorno internacional, con los años correspondientes se pueden consultar en:

euskalit.net/nueva/index.php/es/que-ofrecemos/evaluacion-y-reconocimientos/reconocimientos

b) Otro sistema, comúnmente utilizado, es el de seguir para cada subcriterio un

documento o enfoque por formulario. Es el modelo promovido por la Subdi-

rección de Calidad de Osakidetza y el Gabinete del Plan de Calidad de la Funda-

ción Hospital de Alcorcon conjuntamente con otros centros de distintas Comuni-

dades Autónomas

Este enfoque consiste en la elaboración de 32 formularios, uno por cada uno de

los subcriterios del modelo, donde partiendo de la definición de cada subcriterio y

las áreas a abordar, se deberán cumplimentar los apartados relativos a enfoque,

despliegue y evaluación-revisión…que debe terminar en la enumeración de puntos

fuertes, apoyados en las evidencias correspondientes, así como las áreas de mejo-

ra. Por último se determinará la puntuación alcanzada en cada uno de los subcri-

terios de acuerdo con la matriz de puntuación propuesta por el Modelo.

Nota

En el modelo de enfoque por formulario, los diversos apartados que deben cumplimentarse son:

En los criterios agentes:

Cumplimentar el enfoque, despliegue, evaluación y revisión referidos a las áreas de abordaje en cada subcriterio.

Establecer los puntos fuertes y áreas de mejora.

Cumplimentar matriz de puntuación.

En los criterios resultados:

Enumerar los indicadores seleccionados para el subcriterio.

Definir su importancia (ayuda a la valoración posterior).

Establecer la tendencia

Comparar los resultados con otras organizaciones

Establecer si los resultados son consecuencia de los sistemas enumerados en los crite-rios agentes y si existen objetivos señalados.

Indicar los puntos fuertes de mejora

Cumplimentar la matriz de puntuación.

http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/cGiOeste.pdf

http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/cGiOeste.pdf




http://www.euskalit.net/nueva/index.php/es/que-ofrecemos/evaluacion-y-reconocimientos/reconocimientos


158

Hay que tener en cuenta que no es necesario llegar a puntuar los subcriterios, lo

mas importante es establecer los puntos fuertes y áreas de mejora, ya que a

partir de aquí es donde se pueden fijar objetivos y líneas de mejora. Ni tan siquie-

ra es necesario evaluar todos los criterios, hay que tener claro que lo relevante es

que la aplicación total o parcial del modelo introduce en el camino hacia la mejora

y en definitiva hacia la excelencia.

c) La forma más sencilla de aplicación del modelo es la que se denomina autoeva-

luación por cuestionario, en el que se introducen una serie de cuestiones dife-

renciadas por criterio a las que hay que dar contestación y con arreglo a ellas ir

planteando las acciones de mejora. Al final se acaba consensuando 15 a 20 áreas

de mejora. Inicialmente es un modelo que no precisa de aclaraciones a las res-

puestas, y por ello es sencillo y práctico. Indudablemente esta sencillez puede lle-

var a falta de profundidad en los temas y sobre todo a que los hechos no se cons-

taten. La Asociación Gallega para la Calidad, El Centro Catalán de Calidad, la Fun-

dación Vasca para la Calidad, la Fundación Navarra para la Calidad, la Fundación

Valenciana de la Calidad y el Instituto Balear de Desarrollo Industrial han creado

un cuestionario de autoevaluación.

euskalit.net/nueva/images/stories/documentos/questionarit.pdf

Nota

Existen intentos muy interesantes de aplicar un cuestionario en los que cada pregunta se valora di-rectamente en una escala que se traduce a puntos de evaluación. Este sistema se puede realizar evaluando solo los 9 criterios, o también todos los subcriterios. Hay un número determinado de cuestiones que corresponden a cada criterio o subcriterio que se valoran por un grupo de trabajo en una escala (Nada, poco, bastante, mucho, totalmente), la escala consensuada con el grupo se pasa a una hoja Excel especialmente preparada para dar directamente ponderaciones y resultados sobre puntos fuertes y áreas de mejora. Esta herramienta práctica permite realizar autoevaluaciones de una forma sencilla, útil y práctica, reduciendo el nivel de formación necesario y, sobre todo, la dedicación de tiempo. En la Comunidad autónoma de Aragón se ha utilizado este sistema para la evaluación de sus secto-res dentro del contrato de gestión de los últimos años.

¿Quién debería evaluar en los Centros Sanitarios?

Esta es una cuestión que debe plantearse de una manera individualizada, en relación con

el tamaño y las oportunidades que quieran abordarse. Inicialmente, en una organización

compleja la autoevaluación por medio del equipo directivo es la fórmula mas operativa,

este equipo se puede ir extendiendo con personas implicadas en la gestión y en la cali-

dad, mandos intermedios, etc. contra mayor sea la participación más se interioriza el

modelo en la organización aunque puede llegar a ser muy poco operativo dicho proceso.

En las evaluaciones es muy interesante contar con la ayuda de evaluadores internos, que

son profesionales de la propia organización que han sido formados por la EFQM, o enti-

dades acreditadas por ella, para realizar dicho cometido en sus organizaciones.

La presentación al Premio Europeo o los premios establecidos por las Agencias de Calidad

de las Comunidad Autónomas exige una memoria y una evaluación externa por evalua-

dores independientes EFQM, aportando el valor añadido, en el caso de obtener alguno de

los reconocimientos, de la consideración ante la sociedad de organización distinguida con

un galardón a la excelencia.

http://www.euskalit.net/nueva/images/stories/documentos/questionarit.pdf


159

La EFQM tiene establecido varios niveles de reconocimiento, de menor a mayor com-

plejidad:

Más de 200 puntos EFQM: Compromiso hacia la Excelencia

Más de 300 puntos EFQM: Excelencia Europea 300+

Entre 401 y 500 puntos EFQM: Excelencia Europea 400+

Más de 500 puntos EFQM: Excelencia Europea 500+

Premio Europeo a la excelencia (EFQM Excellence Award). Periodicidad anual.

Para realizar la autoevaluación, la EFQM propone un esquema lógico o matriz com-

puesto de cuatro elementos y denominado REDER (RADAR en inglés), que presupone

que una organización que quiere caminar hacia la excelencia debe en primer lugar de-

terminar los Resultados que quiere alcanzar, a continuación debe planificar y desarrollar

el Enfoque o método elegido para conseguir los resultados, luego debe Desplegar este

método en todas las áreas claves y actividades de la organización y, por último debe

Evaluar si todo lo anterior funciona así como Revisar si es necesario introducir ajustes.

Los elementos Enfoque, Despliegue, Evaluación y Revisión deben abordarse en cada

subcriterio del grupo “agentes facilitadores”, y el elemento resultados en cada subcriterio

del grupo “Resultados”.

RESULTADOSDeterminar los resultados a alcanzar

EVALUACION

Y REVISIONEvaluar y revisar

enfoques y despliegues

DESPLIEGUEDesplegar sistemáticamente

los enfoques

ENFOQUEPlanificar

y desarrollar los enfoques

Esquema lógico REDER


160

3.4.4. Instrumentos para la evaluación

A la hora de evaluar cada subcriterio existe la llamada “tarjeta exploradora de oportuni-

dades”, que es un instrumento de evaluación que se inserta en la evaluación cualitativa,

aunque al final derive en un elemento numérico de puntuación. En ella se establece una

guía para valorar, que es diferente para los “agentes facilitadores” y para los “resulta-

dos”. El modelo de evaluación por formulario, del que se habló anteriormente, la introdu-

ce de una manera esquemática en el diseño de su parrilla de evaluación.

Nota

A cada subcriterio hay que hacer sucesivamente las preguntas que señalan:

a) Agentes facilitadores (subcriterios pertenecientes a los criterios 1, 2, 3, 4 y 5).

a.1. Enfoque:

El enfoque…

– ¿Está sólidamente fundamentado?

– ¿Se centra en las necesidades de los grupos de interés?

– ¿Apoya la política y la estrategia?

– ¿Está vinculado a otros enfoques, según sea apropiado?

– ¿Es capaz de sostenerse en el tiempo?

– ¿Es innovador?

– ¿Es flexible?

– ¿Se puede medir? a.2. Despliegue:

El despliegue...

– ¿Está implantado en todas las áreas potenciales de la organización?

– ¿Está implantado en todo su potencial o a plena capacidad?

– ¿Está logrando los beneficios planificados?

– ¿Se realiza sistemáticamente?

– ¿Lo entienden y aceptan todos os grupos de interés?

– ¿Se puede medir?

a.3. Evaluación y Revisión:

El enfoque y despliegue....

– ¿Se mide periódicamente su efectividad?

– ¿Proporcionan oportunidades para el aprendizaje?

– ¿Se comparan con organizaciones externas, como por ejemplo, la competen-cia, las medias del sector, los mejores?

– ¿Se mejoran tomando como referencia los resultados del aprendizaje y de las mediciones del rendimiento?

[ Continúa… ]


161

b) b. Resultados (subcriterios pertenecientes a los criterios 6, 7, 8 y 9).

- ¿Hay resultados para todos los grupos de interés?

- ¿Miden los resultados todos los enfoques relevantes y el despliegue de los mismos

mediante indicadores de percepción y de rendimiento?

- ¿Muestran los resultados tendencias positivas o un buen rendimiento sostenido? En caso afirmativo, ¿durante cuanto tiempo?

- ¿Existen objetivos? En caso afirmativo, ¿se alcanzan los objetivos?

- ¿Se realizan comparaciones con organizaciones externas como por ejemplo, la competencia, las medias del sector, los mejores?

- ¿Los resultados comparativos son buenos?

- Los resultados, ¿muestran una relación causa-efecto con los enfoques?

- ¿Miden los resultados un conjunto equilibrado de factores para la situación actual y futura?

- ¿Muestran los resultados una imagen holística de la organización?


162

La parrilla de evaluación que se puede utilizar es la siguiente:

Parrilla de evaluación

0% 25% 50% 75% 100%

Enfoque Sólidamente fundamentado:

- El enfoque tiene una lógica clara

- Existen procesos bien definidos y

desarrollados

- El enfoque se centra en las

necesidades de los grupos de

interés

Sin evidencia o

anecdótica

Alguna evidencia Evidencia Evidencia clara Evidencia total

Integrado: - El enfoque apoya la Política y

Estrategia

- El enfoque está vinculado a otros

enfoques, según sea apropiado

Sin evidencia o anecdótica

Alguna evidencia

Evidencia Evidencia clara Evidencia total

Puntuación Enfoque 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Despliegue Implantado: - El enfoque está implantado

Sin evidencia o anecdótica

Implantado apro-ximadamente en

¼ de las áreas

relevantes


½ de las áreas

relevantes


¾ de las áreas

relevantes

Implantado en todas las áreas

relevantes

Sistemático:

- El enfoque está desplegado de

manera estructurada

Sin evidencia o

anecdótica

Alguna evidencia

Evidencia Evidencia clara Evidencia total

Puntuación Despliegue 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Evaluación y

Revisión

Medición:

- Se mide regularmente la efecti-

vidad del enfoque y del desplie-

gue.

Sin evidencia o

anecdótica


Aprendizaje:

- Las actividades de aprendizaje se

utilizan para identificar y compartir

mejores prácticas y oportunidades

de mejora.

Sin evidencia o

anecdótica


Mejora:

- El resultado de las mediciones y del aprendizaje se analiza y utiliza

para identificar, establecer priori-

dades, planificar e implantar mejo-

ras.

Sin evidencia o

anecdótica


Puntuación Evaluación y Re-

visión

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

VALORACIÓN TOTAL 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100


163

Una hoja resumen de evaluación, en la que se tiene sistematizada la evaluación de cada

subcriterio y del conjunto del modelo posibilita es establecimiento del resultado global de

la puntuación. Un desarrollo en Excel facilita los cálculos.

HOJA RESUMEN DE PUNTUACIONES

ORGANIZACION: ____________________

Criterio 1 1a

LIDERAZGO 1b

1c

1d

Suma Total : 4 = x 1,0 =

Criterio 2 2a

POLITICA Y ESTRATGIA 2b

2c

2d

2e


Criterio 3 3a

PERSONAS 3b

3c

3d

3e


Criterio 4 4a

ALIANZAS Y RECURSOS 4b

4c

4d

4e


Criterio 5 5a

PROCESOS 5b

5c

5d

5e


Criterio 6 6a x 0,75 =

RESULTADOS EN LOS CLIENTES 6b x 0,25 =

Suma Total x 2,0 =


RESULTADOS EN LAS PERSONAS 7b x 0,25 =

Suma Total x 0,9 =


RESULTADOS EN LA SOCIEDAD 8b x 0,75 =

Suma Total x 0,6 =


RESULTADOS CLAVE 9b x 0,50 =

Suma Total x 1,5 =

PUNTUACION FINAL =


164

En una organización sanitaria normal, superar los 250 puntos en la primera evaluación es

ya situarse encima de la media. El modelo, como todo en la vida, tiene sus trucos pero

considerarlos como tal se aleja de la mejora de la calidad y se entra en otra cosa. Indu-

dablemente, en una segunda evaluación, se superan problemas de acceso y recopilación

de la información, comparaciones con otros centros, etc.

3.4.5. Puntos fuertes y áreas de mejora. Priorización

Representan el elemento de mayor valor en la implantación del modelo ya que permite

a la organización detectar aquellos elementos que debe mantener debido a que contribu-

yen a su camino hacia la excelencia y, en el otro lado de balanza, se encuentran las

áreas en las que se tiene que mejorar. Habitualmente, mediante la aplicación del modelo

con los criterios y subcriterios, salen numerosas áreas de mejora; lo primero de todo

unificar aquellas que de forma continuada se repiten en muchos subcriterios y criterios,

ya que determinados puntos débiles de la organización contribuyen de forma más decisi-

va a desarrollo de calidad y es normal que surjan en muchos de los grupos de trabajo y

criterios (la teoría de Pareto se cumple también aquí).

Probablemente no sea posible afrontar todas las áreas de mejora y sea necesario clasifi-

carlas y priorizarlas. Los criterios de priorización son los habituales, ya descritos, entre

las herramientas de calidad, naturalmente habrá que tener en cuenta las líneas del Plan

Estratégico de la organización y directrices de gobierno en las que la organización se en-

cuentra adscrita; la magnitud del problema detectado y la factibilidad de la solución sue-

len tener un peso importante en el intento de poner en fila las áreas de mejora; las téc-

nicas de consenso son una herramienta útil y eficiente para priorizar las situaciones me-

jorables.

Y viene el momento de actuar, para caminar hacia la excelencia paso a paso, es necesa-

rio convertir las áreas de mejora en puntos fuertes. Esto no funciona sin la asignación de

objetivos a personas, sin un cronograma y sin indicadores de evaluación claros y difundi-

dos en toda la organización. ¡Y qué decir del apoyo y liderazgo directivo!

El proceso de evaluación EFQM se cierra con el ciclo de mejora correspondiente.

Compromiso y

formación

de la Dirección

MEJORA

CONTINUA

Recogida de

datos

Puntos fuertes

Areas de mejora

Puntuación

AUTOEVALUACION