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Salud pública basada en la evidencia para el
control de enfermedades negligenciadas
Sergio Sosa-Estani, MD, PhD. Dir ETVs CeNDIE-ANLIS-MSN, CONICET
SEMINÁRIO INTERNACIONAL
Ciências Florestais e Saúde Pública / Medicina Preventiva
FUNDAÇÃO DE AMPARO À PESQUISA DO ESTADO DE SÃO PAULO –
FAPESP
14 DE OCTUBRE DE 2010
Mapa de la pobreza en el mundo
LATINOAMERICA
127 millones de personas vienen en
estado de pobreza (< 2 u$s por día)
50 millones de personas vienen en estado
de extrema pobreza (< 1 u$s por día)
• ENFERMEDADES RARAS– PREVALENCIA (Baja)
• ENFERMEDADES OLVIDADAS– PREVALENCIA (Alta en países en desarrollo);
GENERALMENTE TRANSMISIBLE; FALTA INTERES INDUSTRIA
• ENFERMEDADES HUERFANAS– PREVALENCIA (Baja o Alta); FALTA INTERES
INDUSTRIA; ATENCION EN SALUD PUBLICA
44
Eliminación de las enfermedades
desatendidas y de otras infecciones
relacionadas con la pobreza en
América Latina y el Caribe
Programa de Enfermedades Parasitarias y Desatendidas
Área de Vigilancia Sanitaria y Prevención y Control de Enfermedades
OPS/OMS
555
Objetivo
Eliminar como
problema de salud
pública, o reducir
drásticamente, la
carga de un grupo de
enfermedades
desatendidas y otrasinfecciones relacionadas con la pobreza
para el año 2015.
6
Conceptos
Erradicación: incidencia mundial y permanente
de cero debido a acciones deliberadas;
suspensión de medidas de vigilancia y control
Control: reducción de la carga de la
enfermedad a determinados niveles
Eliminación: incidencia de cero en un área
geográfica debido a acciones deliberadas;
continuación de medidas de vigilancia y control
77
Superposición de seis enfermedades
desatendidas
• Antecedentes
• Búsqueda de la evidencia
• Transferencia e impacto
LOS CASOS DE ENFERMEDAD DE CHAGAS Y
LEISHMANIASIS VISCERAL EN ARGENTINA
Agente Etiológico• Enfermedad de Chagas
– Clase: Kinetoplastida
• Orden: Trypanosomatida– Genero: Trypanosoma
» Especie: T. cruzi
• Leishmaniasis
– Clase: Kinetoplastida
• Orden: Trypanosomatida– Genero: Leishmania
» Especie: i.e. L (v) brasziliensis; L infantum
Carlos Chagas
Evolución en la enfermedad de Chagas
9,000 a AC
1909 descubrimiento
1920 Diagnostico
1960-1970 Tratamiento
Salvador Mazza1950 Control Vectorial
Ciclo de vida del
Trypanosoma cruzi
Copyright: TDR/Wellcome Trust
s/Control c/Control
Vectorial >80% 10%
Transfusiones 16% <0.01%
Congénita 2% >80%
Oral y otros mecanismos: <1% <1%
AB+blood
Transmisión
Trypanosoma cruzi
ENFERMEDAD DE CHAGAS-FASE AGUDATRANSMISION VECTORIAL
SINT. INESPECIFICOS
(mas frecuentes)
SINT. ESPECIFICOS (menos
frecuentes, < 5% total
casos)
Síndrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoesplenomegalia
Anemia
Exantema
Anorexia
Irritabilidad o Somnolencia
Convulsiones
Edema
Complejo de “Romaña”
“Chagoma” de inoculación
“Chagoma hematógeno”
“Lipochagoma”
RARO – SEVERO: Arritmias, Cardiomegalia, Miocarditis Aguda, Meningoencefalitis
FASE CRONICA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
FORMA CARDIACA
FORMA DIGESTIVA
Skin and neurological lesions in
immunocompromised patients
Lambert N et al, Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):941-3
Gallerano V et al, Int J Dermatol. 2007 Jun;46(6):607-10.
d´Ávila SCGP et al, Rev Soc Bras Trop Med. 38(1):61-63, jan-fev, 2005
161616
Enfermedad de ChagasSituación
epidemiológica
• 21 países endémicos
Interrupción de la transmisión vectorial en varias países y áreas
12 países lograrán el 100% de control en bancos de sangre
Resolución
WHA 51.14 (1998)
Meta
Interrumpir la transmisión vectorial domiciliaria de T. cruzi (menos de 1%) e interrumpir la transmisión transfusional
Schmunis GA. Mem Insti Osw Cruz. 2007 102 (I):75-85
Migraciones desde países de Latinoamérica
endémicos para enfermedad de Chagas
Se puede prevenir? SI
• Implementar correctos programas de control de
los vectores
• Controlar toda sangre a transfundir
• Controlar a la mujer embarazada y al hijo de
madre infectada con T. cruzi
• Tratar al paciente diagnosticado con infección
con T. cruzi – Prevención secundaria Cura
– Prevención primaria Reduce portadores de futuras madres y
donantes infectados
ENFERMEDAD DE CHAGAS. (OPS-OMS)
Parametros 1990 2000 2006
Muertes anuales >45,000 21,000 12,500
Personas
Infectadas
30 millones 18 millones 8 millones
Casos nuevos
(anuales)
700,000 200,000 55,500*
Población en
riesgo
100 millones 40 millones 28 millones
Distribución 21 países 19 países 18 países
* Incluye nuevos casos por transmisión vectorial y congénita 15.000
PROBLEMAS - ABORDAJES
• CONTROL VECTORIAL
• ACCESO AL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO
• OPORTUNIDAD DE DIAGNOSTICO DE
CHAGAS CONGENITO
PROBLEMAS
• COBETURA DE VIGILANCIA
VECTORIAL PROGRAMAS VETICALES
APS CON PARTICIPACION
COMUNITARIA
Tecnología apropiada para la vigilancia
de la infestación con participación
comunitariaDetección de infestación
• Cajas de Gomez Nuñez
• Biosensores “Maria”
• Almanaques
Control del vector
• Pote Fumigeno
• Bombita manual0
25
50
75
100
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
Años
Nú
me
ro d
e c
as
os
Número de casos
agudos
1000
10000
100000
1000000
90 91 92 93 94 95 96 97 98
Años
Nº
de
viv
iend
as
Nº de viviendasvigiladas
Fuente: Programa Nacional de Chagas, Ministerio de Salud y Acción Social, Argentina
Vigilancia en Argentina. 1990-1998
Chagas Agudo en Sgo del Estero.
1990-2005
ESCENARIOS
DIFERENCIADOS T. dimidiata - peridomicilio
Trans oral y selvátiva
T. infestans- urbanizado
Dinámica del T. infestans –
Resistencia a insecticidas
Máximo Potencial de T infestans Actual Distribución de T infestans
Situación del Cono Sur
Fuente
Gorla D.
Schofield C.
EL GRAN CHACO• Ecorregión de 1,3 millones de Km2, Población 4,2 millones
PAÍS % de
SUPERFICIE
POBLACIÓN
ARGENTINA 62 % 3,8 millones
PARAGUAY 25 % 142 mil
BOLIVIA 12 % 280 mil
SUDOESTE DE
BRASIL
<1 %
Fuente: R. Gûrtler OPS/CD/426-06
Multicuturalidad
Estructuras peridomesticas muy
complejas.
Deficiente estructura sanitaria
Focos de Resistencia a
insecticidas
Salvador Mazza
Tarija
18 31
541
299
438
154133
398
0
100
200
300
400
500
Mat
aral
Sucre
T nuev
as
El Pal
mar
V Car
men
Yacuib
a
S Maz
za
Riv
adav
ia
Caf
ayat
e
Niv
ele
s d
e r
esis
ten
cia
ArgentinaBolivia
Germano et al 2010
Caracterización de la resistencia en otros focos de Argentina y Bolivia
Niveles de resistencia a deltametrina
50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
El Chorro La Toma El Sauzal S. Mazza
Niv
el
de r
esis
ten
cia
deltametrina fenitrotion fipronil bendiocarb
Caracterización de la resistencia en S. Mazza
Niveles de resistencia a deltametrina y no-piretroides
Temperaturas y Precipitaciones
anuales
Máxima y Mínima Media Anual
> a 12 ºC> a 26 ºC Entre 500 y 1200 mm Anuales
Fuente: Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2001
Porcentaje de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas por departamento, distrito escolar o partido, 2001
Hasta 10 %de 10,1 a 20 %de 20,1 a 30 %Más de 30 %
Referencias:
Total del País: 1.410.614 Hogares
Total en Gran Chaco: 320.000 Hogares 22,68% del Total de Hogares
con NBI del País
ABORDAJE
• Vigilancia vectorial sustentable
• Uso de insecticidas alternativos (rotacion)
– Biocontrol (?)
• Mejoramiento del ambiente (domicilio y
peridomicilio)
PROBLEMAS
• ACCESO AL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO
– ’80 TRATAMIENTO ETIOLOGICO SOLO EN
FASE AGUDA. NO TRATAR EN FASE
CRONICA DE LA INFECCION
– NO HAY NUEVOS MEDICAMENTOS
Estudios Clínicos (Aleatorizados) para evaluar el tratamiento de
infección por T. cruzi
Yun O et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009 Jul 7;3(7):e488.
T. cruzi I
T. cruzi IIa
T. cruzi IIb
T. cruzi IIc
T. cruzi IId
T. cruzi IIe
Phylogenetic lineages of T. cruzi
Adaptado de Souto et al. 1996;
Fernandes et al. 1998; Brisse et al.
2000, 2003.
T. cruzi I
T. cruzi IIa
T. cruzi IIb
T. cruzi IIc
T. cruzi IId
T. cruzi IIe
Phylogenetic lineages of T. cruzi
Adaptado de Souto et al. 1996;
Fernandes et al. 1998; Brisse et al.
2000, 2003.
Cedida por Alejandro Schijman
Tc I
Tc II
Estudios experimentales y clínicos (observacionales) para evaluar el
tratamiento de la infección por T. cruzi
T. cruzi-specific T lymphocytes secreting IFN-g in response
to T. cruzi lysate in patients with chronic Chagas disease
treated and not treated
BENEFITTrial
1,500 patientsPLACEBO
3,000 patientsChronic Chagas` heart disease
1,500 patientsBENZNIDAZOLE
R
Exclude severe disease
ENDPOINT• Negative for T. cruzi by real time PCR
• Combination of death; cardiac arrest resuscitation;
sustained ventricular tachyarrhythmias; need for
pacemaker or defibrillator implant; thromboembolic
phenomena or hospitalization for CHF
mean follow up: 5 years
BENEFIT PROJECT
October 2010 - Pts recruited = 2,400
Number of centers:
Argentina: 19
Brazil: 25
Colombia: 4
Bolivia: 1
El Salvador: 1
Pilot study: 1000 pts
Full study: 3000 pts
Algunas estrategias para lograr nuevos
tratamientos• Nuevos esquemas/ Nuevas prescripciones (por ej. Proyecto BENEFIT.
Eficacia de Bz en pacientes con enfermedad cardíaca)
• Fórmula pediátrica (i.e. comprimidos solubles y suspensión-LAFEPE-DNDi, UNR)
• Drogas registradas con acción anti -T. cruzi (por ej. Posaconazol, Prodroga-Rabuconazol, Itraconazol (antimicótico), Bisfosfonatos (osteoporosis) , Miltefosine (antineoplásico, antiprotozoario), Clomipramina (antidepresivo), Anfo Liposomal (antimicótico, antiprotozoario)
• Evaluación de combinación (por ej. Combinación de componentes registrados (Benznidazole/Nifurtimox) con drogas con demostrada acción tripanocida) o complemetos (ej. Selenio)
• Evaluacion de bibliotecas de compuestos (por ej. Furazolidona, Clemastine)
• Desarrollo de una nueva droga específica (por ej. inhibidor de la trans-sialidasa, cistein proteinasa, trypanotion reductasa, otras)
Tratamiento - Modelo para el Control
de la Enfermedad de ChagasIndividual:
• Disminuir la probabilidad de desarrollar la
enfermedad
• Curar la infección
• Lograr bienestar psicológico
Poblacional:
• Bloquear la cadena de transmisión de T. cruzi
Sistema de Salud:
• Reducir costos
ABORDAJE
TRATAMIENTO EN FASE
CRONICA
• NIÑOS DEBEN SER TRATADOS
• ADULTOS PUEDEN SER TRATADOS
• ADULTOS DEBEN SER TRATADOS
PROBLEMAS• OPORTUNIDAD DE DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE CHAGAS CONGENITO– NO HAY METODOS PRACTICOS PARA
DIAGNOSTICO AL NACIMIENTO
– ALTA TASA DE PERDIDA DE NIÑOS DURANTE EL SEGUIMIENTO PARA EL DIAGNOSTICO (> 10 MESES)
– NO SE DISPONE DE FORMULACION PEDIATRICA DE MEDICAMENTOS AUTORIZADOS (EN PROCESO DE RESOLUSION)
Prevención de la transmisión
congénita de T. cruzi• Primaria:
– Control vectorial y transfusional evita nuevas infecciones de niñas-mujeres futuras madres
– Tratamiento etiológico de niñas-mujeres futuras madres
• Secundaria precoz 1ra etapa: Diagnostico al nacimiento y tratamiento
• Secundaria precoz 2da etapa: Diagnostico luego de los 10 meses y tratamiento
T. cruzi I
T. cruzi IIa
T. cruzi IIb
T. cruzi IIc
T. cruzi IId
T. cruzi IIe
Phylogenetic lineages of T. cruzi
Adaptado de Souto et al. 1996;
Fernandes et al. 1998; Brisse et al.
2000, 2003.
T. cruzi I
T. cruzi IIa
T. cruzi IIb
T. cruzi IIc
T. cruzi IId
T. cruzi IIe
Phylogenetic lineages of T. cruzi
Adaptado de Souto et al. 1996;
Fernandes et al. 1998; Brisse et al.
2000, 2003.
Cedida por Alejandro Schijman
Tc I
Tc II
1%
4%
6%
29%
Indice = DO (Ac) Madre – DO (Ac) Hijo
ABORDAJES
• Diagnóstico al nacimiento y tratamiento
inmediato
• El control de la transmisión congénita del
T. cruzi será el ultima paso para la
eliminación de la enfermedad de Chagas
como problema de salud pública
Evaluación de tecnología – Investigación de implementación
• Nuevas herramientas dirigidas al sistema APS
• Principal usuario Programas Nacionales, Sistema Público de Salud
• Amplio rango de beneficiarios
Foto: H Freilij. BsAs, ARG
Foto: S Sosa-Estani, Las Lomitas, Formosa, ARG
LEISHMANIASIS
Foto: CDC- PHLI James Gathany
Distribución Geográfica de
Leishmaniosis Tegumentaria
Distribución Geográfica de
Leishmaniosis Visceral
1 500 000 casos/año
500 000 casos/año
Fuente: Carlo Denegri Foundation
Leishmaniasis Visceral
Mollinedo/Manual Bolivia
VISCERAL LEISHMANIASIS
•Incubation Period: average 2 – 6 months (range 3 days – 24 months)
•Age: 90% < 10 years old; 70% < 5 years old
•Sex: majority male
•Early symptom: Fever – Prolonged syndrome fever
•Late symptom and/or signs
•Esplenomegaly
•Hepatomegaly
•Adenomegaly
•Anemia
•Low weight
•Lethality: High (90% without treatment)
Fuente: Sinan- SVS-MS. *Datos sujetos a revisiòn.
Casos de LV - Brasil, 1980-2008*
Leishmaniasis Visceral
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
4.500
5.000
Ca
so
s
Áreas con mayor concentración de casos de Leishmaniasis
Visceral, según municipio de residencia, Brasil
Casos por Km2
Fuente: Sinan- SVS/MS
1983/1988
1989/1995
1996/2000
2001/2008
Fuente: COVEV/DEVEP/SVs
1 Punto = 1 Caso
2008
PARAGUAY: CASOS LV HUMANA 1994-2007
Fuente: Estadísticas SENEPA, Programa de Leishmaniosis ODS - CeNDIE
LV: 195 casos, 17 óbitos (letalidad 8%)
Paraguay
Argentina
ODS - CeNDIESalomón et al., Mem Inst Oswaldo Cruz 2005, 100: 475-476
Con L. longipalpis
Sin L. longipalpis
Clorinda
Diciembre 2004
PNL: ¡Alerta 2004!
1953 y 2000
2004
REGISTROS DE Lutzomyia longipalpis EN ARGENTINA, 1922-2006
ODS - CeNDIE
Caso LV con LT o LMC
Caso LV sin información
sobre antecedentes LT
Con L. longipalpis
Sin L. longipalpis
PNL: ¡Alerta 2006!
5/2006 Caso LV humana de Posadas, Misiones -
Htal Garrahan/ INP-Htal Muñiz
Salomón et al.,
Mem Inst O Cruz
2008, 103: 109-111
IMG IKONOS SECTOR MEDIO AMBIENTE EBY ODS - CeNDIE
Posadas 1-3/2007
Riesgo abundancia vectores:
Alta heterogeneidad espacial
407 sitios captura (n:5064)
Lu. longipalpis 99,7%
Lu long/trampa0
1-1011-3031-60> 60
Sitios con L.long = 48%
Sitios L.long/trampa > 31=5,4%
Posadas –MISIONES, 1-3/2007
Lu. longipalpis
interpolación abundancia
Lu longipalpis/trampa
Semivariograma – espacial
Modelo esférico - krigging
Lu. longipalpis prediccíón abundancia
Microfocal -isotrópico
Centro urbano
Autocorrelación 600 mts
Fernández et al, 2009 en prensa ODS - CeNDIE
Riesgo en espacio: concentrado
en microfocos urbanos
ODS - CeNDIE
32,0%Sitios captura > 10 Lu. longipalpis sin gallinas
16,4%Sitios captura 1-10 Lu. longipalpis sin gallinas
13,5%Sitios captura 0 Lu. longipalpis con gallinas
Posadas 1-3/2007 densidad Lu. longipalpis
p=0.02, odds ratio 3,26 CI95:1, 21-8, 77
Cebo humano a 5 mts = 0 Lu. longipalpis
CH a 3 mts perro = 0 Lu. longipalpis
CH a 1,5 mts perro = 38 Lu. longipalpis
CH a 0 mts perro = 12 Lu. longipalpis/hora
Fernández et al, 2009 en prensa, Santini et al, 2009, en prensa
Riesgo microfoco urbano
Peridomicilio con gallinas
Peridomicilio perro < 3 mts
ODS - CeNDIE
0
50
100
150
200
250
300
350
400
cero 3 7 14
Días pre y post intervención
Ab
un
dan
cia
po
cen
tua
l
Control Intervenidas Marginales
*×**
x
*
x
Riesgo microfoco urbano
Rociado peridoméstico
efecto < 7-14 días
Santini et al, 2009, en prensa
Posadas –MISIONES, 12/2007
Abundancia Lu. longipalpis en peridomicilios tratados con Deltametrina EC (intervenidas),
sin tratar a > 400 m (control), y en borde de intervención = 200 mts (marginal),
en noche pre-intervención (cero), y a 3 , 7 y 14 días post-intervención
ODS - CeNDIE
MAPA ENERO-ABRIL 2010
La probabilidad de dispersión del parásito está asociada a la dispersión de perros infectados
- percepción de riesgo por sus tenedores-
Fuente
63 (5┼)
LVh ARGENTINA 10/201076 casos (8┼) letalidad 10,5%
4 1
5 (2┼)
1
Sitios alta transmisión
Prevalencia LVc 20-37%
LVc en todo territorio por
tránsito/tráfico
ODS-PROGRAMA NAC DE LEISHMANIASIS
0
5
10
15
20
25
30
2006 2007 2008 2009 2010*
Casos LVh
LUTZOMYIA
29 spp en Argentina
Lu. longipalpis¿L. migonei?
¿L. cortelezzii?
LEISHMANIA
4 spp en Argentina
L. i. chagasi
ODS - CeNDIE
LEISHMANIASIS VISCERAL URBANA
EN ARGENTINA
RESERVORIO URBANO PRINCIPAL: Perro sintomático / asintomático
amastigotes
Notificación obligatoria Ley 15465, Decreto Nac. 3640/1964
“Solo sirven las conquistas
científicas sobre la salud si éstas
son accesibles al pueblo”
Ramón Carrillo
1er Ministro de Salud de Argentina 1946-1954
Fallece en Belem de Para 1955
“Frente a las enfermedades que genera
la miseria, frente a la angustia y el
infortunio social ... los microbios como
causas de enfermedades son una
pobre causa”
Ramón Carrillo
1er Ministro de Salud de Argentina 1946-1954
Fallece en Belem de Para 1955
