Sc Ft 473 Icteria Neonatal

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA MANEJO DE ICTERIA NEONATAL

CONTENIDO

1. Grupo Desarrollador de las Guias Fuente............................................................2

2. Miembros del Comité de adopción, adaptación o actualización de GPC o Protocolos de Atención Médica u Odontológica.......................................................3

3. Introducción..........................................................................................................4

4. Alcance y objetivos de la GPC.............................................................................5

5. Población objetivo................................................................................................6

6. Metodología..........................................................................................................7

6.1 Metodología evidencia....................................................................................7

6.2 Guías relacionadas.........................................................................................7

7. Guía de Manejo....................................................................................................8

8. Algoritmo de Manejo............................................................................................9

9. Evaluación de la adherencia..............................................................................10

10. Cronograma de revisión...................................................................................11

11. Bibliografía.......................................................................................................12

12. Anexos.............................................................................................................13

SC-FT-473 Página 1 de 26 Cre. Jun/2013


1. GRUPO DESARROLLADOR DE LAS GUÍAS FUENTE

ISS Ascofame

Hospital universitario San Ignacio.

BHUTANI Vinod K, Johnson Louis.

Kaplan M. and Hammerman Cathy.

Ashima Madan,, JR Mac Mahon and Stevenson K Davia.

Gartner LM

Schneider AP

Rey H.

Luna C. Rey H. Orrego J. Delgado L



2. MIEMBROS DEL COMITÉ DE ADOPCIÓN, ADAPTACIÓN O ACTUALIZACIÓN DE GPC O PROTOCOLOS DE ATENCIÓN MÉDICA U

ODONTOLÓGICA

Realizado por Witer Elena Vallejo y Olga Rocío Vásquez Guerrero, Pediatras Centinelas Regional Noroccidente Coomeva EPS.

Validado por el Centro para el Desarrollo de la Salud Integral Materno, Perinatal Infantil y Adolescencia CEMIYA

2.1. APROBADO POR COMITÉS DE GPC Y PROTOCOLOS DE ATENCION MEDICA U ODONTOLOGICA

Claudia Alexandra Garcia Coordinadora Nacional Asistencial

Julián Adolfo Villegas Director Nacional de Prestación de Servicios de Salud

Liliana Useche Libreros Jefe Nacional Asistencial de Prestación de Servicios

Carlos Alberto Daza Álvarez Jefe Nacional de Modelos de Atención

Claudia Patricia Erazo Muñoz Jefe Nacional Seguridad de la Atención

Guillermo Alberto Giraldo Buitrago Director Médico Clínica Palma Real

Jaime Albeiro Hurtado Gómez Jefe Nacional Asistencial Hospital en Casa

Jorge Enrique Martínez Duque Jefe Nacional de Salud Oral

Blanca Inés Vélez Arbeláez Jefe Nacional de Auditoria Odontológica

Lucia Maracelly Pineda Rueda Jefe Nacional Promoción y Prevención

Jefe Nacional de Servicios NO POS Jefe Nacional de Servicios NO POS



3. INTRODUCCIÓN

3.1. JUSTIFICACIÓNLa Ictericia es el problema más común en la etapa neonatal. Es la primera causa de hospitalización en recién nacidos. El 60% de los neonatos a término presentan ictericia y más del 80% de los prematuros. Es importante aclarar la causa y manejar la ictericia neonatal por el riesgo de encefalopatía bilirrubinémica y para descartar otras patologías subyacentes; convirtiéndose en la causa más común de consulta a urgencias de la población neonatal y el mayor motivo de readmisión en las dos semanas de vida.



4. ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA GPC

4.1. ALCANCE

Esta guía está dirigida a los médicos generales y equipos multidisciplinarios vinculados al programa salud infantil, a especialistas en pediatría relacionados con la atención en recién nacidos que laboran en las instituciones de prestación de servicios de salud propias y adscritas de COOMEVA SECTOR SALUD.

4.2. OBJETIVO GENERAL

Identificar, diagnosticar y manejar los casos de ictericia neonatal garantizando las condiciones de calidad (oportunidad, acceso, pertinencia, seguridad y continuidad) en la atención institucional de los recién nacidos ictéricos de COOMEVA SECTOR SALUD.

4.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Definir el marco técnico científico para la atención de la ictericia neonatal, con base en la medicina basada en la evidencia y según los recursos disponibles en la red de prestación de servicios.

Reducir y controlar las complicaciones de la ictericia neonatal.



5. POBLACIÓN OBJETIVO

Todos los recién nacidos hasta el primer mes de edad, que presenten factores de riesgo o ictericia neonatal, usuarios de COOMEVA SECTOR SALUD.



6. METODOLOGÍA

6.1. METODOLOGÍA EVIDENCIA

Los contenidos de esta guía se soportaron en evidencias de acuerdo con las revisiones sistemáticas de la biblioteca Cochrane.

La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la evidencia de Oxford.

Clasificación de niveles de evidencia

Nivel de evidencia Tipo de estudio

1 Revisión sistemática de estudios clínicos controlados y ensayos clínicos controlados con intervalos de confianza estrecho

2 Revisión sistemática de estudios de cohortes o estudio individual de cohortes

3 Revisión sistemática de casos y controles, estudio individual de casos y controles

4 Series de casos, estudios de cohorte/casos y controles de baja calidad

5 Opiniones de expertos basados en revisión no sistemática de resultados o esquemas fisiopatológicos

Adaptado de oxford Centre for evidence-based medicine levels of evidence (mayo 2001)

Para la interpretación del grado de recomendación se seguirá el siguiente esquema:

Significado de los grados de recomendación



Grados de recomendación Significado

A Extremadamente recomendable

B Recomendación favorable

C Recomendación favorable pero no concluyente

D Ni se recomienda ni se desapruebaEn términos generales, el lineamiento seguido fue:

1. Búsqueda de ensayos clínicos controlados para cada recomendación, en Pubmed o revisiones sistemáticas de Cochrane.

2. Búsqueda de la cohorte más representativa de la muestra en tamaño y homogeneidad.

3. Si no se encontró ninguna evidencia anterior se utilizó el artículo más importante de casos y controles.

A lo largo del documento se citará la evidencia, enunciado primero el grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo, grado de recomendación a, nivel de evidencia 1: (a1).

6.2. GUÍAS RELACIONADAS

- Guidelines for acute care of the neoante. 29TH Editioon, 2012-2013.

- Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP Precop volumen 12 numero 2.

- Guía de práctica clínica basadas en la evidencia ictericia neonatal ISS Ascofame.

- Guía de práctica Clínica Hospital universitario San Ignacio.



7. GUÍA DE MANEJO

7.1. FACTORES DE RIESGO

Madre Rh (-) con Coombs indirecto (+) Madre con grupo O y recién nacido con grupo A, B o AB y Coombs directo

positivo (+) Ictericia en las primeras 24 horas de vida Bajo peso al nacer Prematurez Anoxia perinatal Infección Macrosomía Morbilidad l asociada ( hematomas, policitemia, hipoglicemia) Ayuno neonatal prolongado Ictericia que exceda el percentil 95 según horas en el Normograma de Bhutani

(Anexo 1) Incremento en los niveles séricos indirectos de Bilirrubina de 0.2 miligramos

/hora (+6 miligramos por día) Bilirrubina Sérica >20 miligramos % en dos controles con 8 horas de

diferencia. Hiperbilirrubinemia de +15 miligramos % con duración mayor a una semana

(considerar hipotiroidismo) Todo aumento de la bilirrubina directa o conjugada mayor del 15 – 20% de la

bilirrubina total.

7.2. PREVENCIÓN DE ICTERICIA

La Prevención primaria: Se logra mediante amamantamiento precoz con una frecuencia en tomas de 8-12 veces/día, en los primeros días. Se convierte en un factor protector (B2).

La prevención secundaria: La aplicación de inmunoglobulina humana Anti D en gestantes Rh negativos con hijos Rh positivos (A1).

La prevención terciaria: Implica el manejo integral de la ictericia patológica. El objetivo es evitar el daño al Sistema Nervioso Central (SNC) o Kernicterus con base en un diagnóstico y manejo oportuno (B2).



7.3. DIAGNÓSTICO

Uno de los métodos diagnósticos es la observación clínica del neonato. Se puede detectar la ictericia mediante la presión con el dedo sobre la piel que produce blanqueamiento y revela el color presente debajo de ella y en el tejido subcutáneo. Es un método subjetivo y con variaciones de acuerdo con el observador.

El mejor método es la confirmación mediante la toma de bilirrubinas séricas. Además se recomiendan los siguientes exámenes que ayudan al manejo integral del niño ictérico:

Grupo, Rh y Coombs directo del RN Grupo y Rh de la madre con Coombs indirecto Hemoglobina y Hematocrito en el recién nacido Extendido periférico y reticulocitos

En sitios donde no se disponga de laboratorio para medir (BST) se recomienda la evaluación visual bajo la luz natural, para determinar la equivalencia con los niveles séricos de bilirrubina propuestos por Krammer, la cual se basa en la progresión céfalo caudal de la ictericia asignando unos valores de acuerdo con dicha progresión. Puede generar errores de interpretación de los niveles de bilirrubinas reales en especial en neonatos afro descendientes (C4).

Zona ictérica (BST) esperable (mg %)

IIIIIIIV

V

CaraMitad superior del troncoIncluye abdomenPorción proximal de extremidadesPorción distal de extremidades

< 55-128-1610-18

> 15



7.4. MANEJO

7.4.1. CONSIDERACIONES GENERALES

El objetivo principal del manejo del recién nacido ictérico es evitar el compromiso y daño neurológico producido por la bilirrubina libre en exceso que se encuentra en el suero sanguíneo. Todo recién nacido ictérico de pretérmino debe ser remitido a un nivel superior de acuerdo a lo previsto en la norma de bajo peso al nacer.

En los recién nacido de termino ictérico, el manejo depende de la disponibilidad de laboratorio para obtener el dato de (BST) y de la predicción del riesgo usando el nomograma de Buthani.

7.4.2. RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO ICTERICO SIN DISPONIBILIDAD DE LABORATORIO

Se aplicará la evaluación clínica sugerida por Krammer. Si la ictericia se aprecia en otros sitios diferentes de la cara debe remitirse a un nivel superior. Cuando la ictericia solo se observa en la cara debe permanecer en observación, realizándose una evaluación cada 24 horas, la cual puede ser domiciliaria si la madre ha tenido una instrucción en el manejo de esta tecnología (C4).

7.4.3. RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO ICTÉRICO CON DISPONIBILIDAD DE LABORATORIO

Bhutani y colaboradores generaron un normograma usando un nivel sérico de bilirrubinas en una hora específica en varios grupos raciales con el fin de predecir el riesgo de Hiperbilirrubinemia en los neonatos.



Nomograma para la asignación de riesgo en 2840 recién nacidos normales de 36 o más semanas de edad gestacional, con peso al nacer de 2000 gramos o más o 35 semanas o más de edad gestacional y pesos de 2500 gramos o más basado en los niveles de bilirrubina séricos por hora. El nivel sérico de bilirrubina se obtuvo antes del egreso y la zona en la cual cae el valor predice la posibilidad de un nivel subsiguiente de bilirrubina exceda el percentil 95 (Zona de alto riesgo). Adaptado de Bhutani et al. En el caso de un neonato en la zona de alto riesgo, se debe remitir de acuerdo con el protocolo de estabilización y transporte a una institución que garantice el manejo integral de la patología (B2).

Las guías para el tratamiento de recién nacido ictérico de término se resumen en la siguiente tabla:



Tabla 1. Manejo de la hiperbilirrubinemia en el recién nacido sano

Edad

(Horas)

Considerar FT**

(BTS: mg/dl)

FT

(BTS: mg/dl)

ET si fracasa FT***

(BTS: mg/dl)

ET y FT (intensiva)

(BTS: mg/dl)

< 24*

24-48 ≥ 12 ≥ 15 ≥ 20 ≥ 25

49-72 ≥ 15 ≥ 20 ≥ 25 ≥ 30

> 72 ≥ 17 ≥ 20 ≥ 25 ≥ 30

BTS: Bilirrubina total sérica. FT: Fototerapia. ET: Exanguinotransfusión. *Lactantes a término con menos de 24 horas de vida no se consideran sanos y requieren evaluación individual. **Con estos niveles de BTS la fototerapia es una opción clínica, implicando que tal intervención se encuentra disponible y puede emplearse según criterio clínico individual. ***La fototerapia intensiva debe producir una disminución de los niveles de BTS de 1 o 2 mg/dl en 4 a 6 horas y el nivel de BTS debe continuar descendiendo y permanecer por debajo del umbral de exanguinotransfusión.

7.5. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

7.5.1. MANEJO EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO.

Por la inmadurez de la barrera hematoencefálica el prematuro se categoriza como de riesgo para el manejo de la hiperbilirrubinemia y se debe remitir de acuerdo con el protocolo de estabilización y transporte a una institución que garantice el manejo integral de la patología.



Guía para el manejo de la hiperbilirrubinemia en neonato de bajo peso al nacer

Fototerapia Exanguino transfusión

1ª semana 2da semana< 750 gramos > 5 >13750 -999 gramos >= 5 >= 7 >151000-1499 7-9 10-12 15-161500-1999 10-12 13-15 16-182000-2500 13-15 14-15 18-19

7.6. CONSIDERACIONES PARA LAS ICTERICIAS DE CAUSA HEMOLITICA

7.6.1. HIPERBILIRRUBINEMIA POR ABO

Si la madre es sangre tipo O Rh (+) se toma sangre del cordón y se hemoclasifica el recién nacido:

Si la sangre del recién nacido es A o B se debe considerar de riesgo para ictericia y se hace un seguimiento clínico.

Si aparece ictericia en las primeras 24 horas o clínicamente se observa muy severa (ictericia en plantas, palmas o escleras) se toman muestras de bilirrubinas, hemoglobina y hematocrito.

Es importante explicar muy bien a la madre el significado de ictericia y enseñar a reconocerla para que consulte si esta se hace severa después de la salida.

Toda madre que vea amarilla la piel de su bebé después del nacimiento debe ir a consulta y esto debe ser de carácter urgente (horas).

7.7. ISOINMUNIZACION Rh

7.7.1. Incompatibilidad Rh

Si la madre es Rh (-) y no hay antecedentes de otros embarazos, abortos o transfusiones que la pudieran sensibilizar y el Coombs indirecto es negativo



en la madre, el recién nacido se maneja como un niño sano y a la madre se le administra la globulina anti-D (Resuman).

Si hay duda se toma Coombs directo en el recién nacido. El diagnóstico se hace con Coombs directo positivo. La doble incompatibilidad (Rh y ABO) protege contra la sensibilización Rh de la madre porque destruye los glóbulos rojos fetales antes de que estos tengan acción antigénica.

Si el recién nacido se encuentra con hemoglobina menor de 12 mg/dL y hematocrito menor de 30-36%, se debe remitir de acuerdo con el protocolo de estabilización y transporte.

Si la madre es Rh (-) y hay antecedentes de partos anteriores, transfusiones o abortos, se debe descartar inmunización con los Coombs indirectos durante el embarazo. Si los Coombs indirectos son positivos el nacimiento debe ocurrir en una institución que garantice el manejo integral de la patología fetal o neonatal (hidrops fetal, anemia severa al nacer, ICC).

Ictérica por leche materna: es una hipereblirrubinemia no consignada, causa frecuente de ictericia prolongada en un neonato a término por lo demás sano, alimentado exclusivamente con leche materna, que puede alcanzar una incidencia del 36% en las .

7.7.2. Ictericia por leche materna:

Se presenta por Inhibición de la glucoronil transferasa, aumento de la reabsorción intestinal de bilirrubina.

Dos formas clínicas:

• Forma temprana, con un valor máximo de bilirrubina mayor de 12mg% entre el tercero y sexto día de vida y que desaparece aproximadamente a las tres semanas.

• Forma tardía o síndrome de ictericia por lecha materna, que perdura hasta 9 semanas

El nivel de seguridad de bilirrubina es desconocido, el riego de kernictures es bajo, las intervenciones específicas dependen del nivel de bilirrubina sérica total y la edad postnatal.



7.8. TIPOS DE TRATAMIENTO

7.8.1. FOTOTERAPIA

Consideraciones prácticas: Aunque los estudios clínicos no han aclarado mucho los interrogantes en el tratamiento de la ictericia con fototerapia, hay algunos principios que se deben seguir. Entre mayor intensidad de luz más rápido descienden las bilirrubinas. El tipo de espectro de la lámpara es importante; entre más cerca a los 480 nm de longitud de onda mejor. Y el espectro azul verdoso es mejor. Entre más superficie corporal este expuesta a la luz, más rápidos son los descensos de las bilirrubinas por lo cual el paciente debe cambiarse de posición cada 3 horas para que su distribución en la piel tenga máxima efectividad (A1).

Actualmente se dispone de dispositivos LED PT (luz de emisión de diodo) tan eficaz como las luces de tubo y producen menos calor.

La fototerapia doble se refiere a colocar luz arriba y sistema fibrooptico a luz azul especial fluorescente por debajo del neonato.

Para lograr los mejores resultados es importante garantizar la calidad de los focos de las lámparas (que estén todos encendidos y que se remplacen con regularidad).Se puede interrumpir por períodos cortos para atender el bebe.

Fototerapia estándar: dosis 18ª 23microwatts/cms2/nm.

Fototerapia intensiva usarla cuando hay hemolisis, y los niveles de BST están cerca de los niveles de exanguinotransfusión, dosis de 30microwatts/cm2/nm medida con radiómetro.

Si el nivel de bilirrubinas incrementa a pesar de la fototerapia convencional, o el nivel de bilirrubinas está dentro del rango de exanguinotransfusión, la fototerapia debe ser intensiva mientras se prepara aquella. (Grado de recomendación A).

7.8.2. EXANGUINOTRANFUSION

7.8.2.1. Objetivo de la Exanguinotransfusión

Prevenir el cuadro de kernícterus, removiendo el exceso de bilirrubinas.

Remover anticuerpos y glóbulos rojos sensibilizados.

Corregir la anemia con glóbulos rojos si la hemoglobina es menor de 12 g %.



7.8.2.2. Indicaciones de Exanguinotransfusión

Hemoglobina < 12 gr % y/o bilirrubina mayor de 4 mg /dL en sangre de cordón con incompatibilidad Rh.

Hidrops fetalis.

Niveles considerados críticos para kernícterus o encefalopatía bilirrubínica (mayor de 20 mg/dl).

Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad RH cuando la bilirrubina aumenta más de 0,5 md/dl por hora.

Signos tempranos de neurotoxicidad por bilirrubina (letargia, hipotonía, succión pobre, llanto agudo).

La relación bilirrubina /albumina puede ser útil como un factor adicional para determinar la necesidad de exanguinotransfusión.

7.8.3. CRITERIOS PARA SUSPENDER LA FOTOTERAPIA Y DAR DE ALTA

La fototerapia se puede suspender cuando la bilirrubina va en descenso y ha llegado a 12 a 14 mg/dl. En los niños que no tienen enfermedad hemolítica el rebote es pequeño y no es peligroso. Si el recién nacido es menor de 3-4 días puede ser necesaria alguna forma de seguimiento. Se debe citar cada 24 horas solo para ver el color y el estado clínico.

Si el paciente es de término y no tiene causa hemolítico puede darse de alta cuando las cifras de bilirrubina se encuentren en descenso por debajo de 14 mg/dl.

Si el paciente es prematuro se puede suspender la fototerapia cuando se encuentren en descenso las cifras de bilirrubina (10 a 12 mg/dl).

Si se trata de una hiperbilirrubinemia con un factor hemolítico grave, se debe esperar que las bilirrubinas se encuentren en descenso por debajo de 12 mg/dl sin fototerapia y con un rebote menor del 10% al quitarla con control de BST a las 24 horas del alta.

7.8.4. CONSIDERACIONES PARA TENER ENCUENTA PARA EL MANEJO EN CASA DE LA ICTERICIA

En los niños negros la Ictericia se nota menos que en los blancos. Todo niño amarillo en su piel que no coma bien debe ser visto de inmediato por un médico.



Los recién nacidos alimentados al seno presentan ictericia con mayor frecuencia y pueden llegar a niveles altos de bilirrubina. Esta se presenta después de la primera semana de vida y puede continuar hasta la sexta semana en bebés sanos alimentados exclusivamente con leche materna. Se explica por un déficit transitorio en la conjugación de la bilirrubina y no debe suspenderse la lactancia. Ante la duda es mejor llevar al médico quien debe hacer una evaluación clínica y decidir el manejo.

7.9. SEGUIMIENTO DE NIÑOS ICTÉRICOS

Todo niño sano debe ser revisado a las 72 horas de vida con el fin de evaluar la posibilidad de ictericia.



8. ALGORITMO DE MANEJO



9. EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA

Preguntas Básicas (Obligatorias, exploratorias, diagnóstico inicial); Preguntas sobre el personal que

intervieneSi No

Se registra en la historia clínica interrogatorio sobre factores de riesgo para sioinmunizacion RH o ABO.Se realiza Dx en la evaluación medica inicial del recién nacido.Se detectó en fases iniciales cualquier signo de toxicidad neurológica por bilirrubina

Preguntas Específicas (Exámenes básicos, tratamiento, metodología empleada según caso);

Preguntas sobre el procedimiento realizadoSe cumplió con los criterios clínicos establecidos para Fototerapia intensiva

En caso de exanguinotransfusion, estaba indicada?

El neonato era candidato de manejo con fototerapia ambulatoria

Se dio de alta con un nivel de BT menor de 12 mg/dl

Preguntas Complementarias (Exámenes complementarios, medicamentos, seguimiento);

Preguntas sobre el material empleadoTuvo seguimiento en programa de neonato de alto riesgo

Si el paciente recibía vía oral se le indico de manera adecuada como mejorar la técnica de lactancia maternaSe le ordenó valoración auditiva en el seguimiento al neonato



10. CRONOGRAMA DE REVISIÓN

Esta guía será revisada máxima cada 2 años, con el fin de validar si se requiere su actualización. En caso de aparición de nuevas tecnologías en el mercado Colombiano para el manejo de la Ictericia Neonatal.



11. BIBLIOGRAFÍA

Guidelines for acute care of the neoante. 29TH Editioon,2012-2013

Curso continuo de actualizacion en Pediatria CCAP Precop volume 12 numero 2.

Guía de práctica clínica basadas en la evidencia ictericia neonatal ISS Ascofame

Guía de práctica Clínica Hospital universitario San Ignacio.

BHUTANI Vinod K, Johnson Louis. Diagnosis and Management of Hiperbilirrubinemia in the Term Neonate. For a Safer First Week Ped Clin 6F NA Vol 51 No.4 Ave 2004 843-861

Kaplan M. and Hammerman Cathy. Understanding and Preventing severe Neonatal Hiperbilirrubinemia. Is Bilirrubin Neurotoxicity Really a Concern in the Developed World. Clin In Pernat VOl.31 No.3 Sept. 2004 555-575

Ashima Madan,, JR Mac Mahon and Stevenson K Davia. Neonatal Hiperbilirrubinemia, In Avery’s Diseases of the Newborn

Ed by Elsevier Saunders 8th edition page 1226-1256 2005

Gartner LM Neonatal Jaundice Pediatr Rev. 15:422-432, 1994

Schneider AP: Breast Milk Jaundice In the Newborn. A Real Entity JAMA 255 3270-3274, 1986

Rey H. El recién nacido latinoamericano. Ed. Feriva. Cali 1986

Luna C. Rey H. Orrego J. Delgado L: Manejo del neonato Ictérico. Presentación de un modelo de atención según factores de riesgo. Colombia Médica. Vol.23 (1): 28-33 1992



12. ANEXOS

12.1. DEFINICIONESIctericia:

Es la pigmentación amarilla de la piel secundaria a niveles altos de Bilirrubina Sérica. Los niveles de bilirrubina indirecta dependen de tiempo de vida del recién nacido en horas y la edad gestacional. Los niveles de bilirrubina directa se consideran elevados cuando son superiores al 20% de la bilirrubina serica total.

Por criterios de laboratorio se considera hiperbilirrubinemia neonatal cuando el nivel de bilirrubina sérica total (BST) es mayor o igual a 5 mg/dl en un recién nacido menor de 28 días.

Factores que contribuyen al exceso de niveles de bilirrubina en el periodo neonatal:

Tiempo de sobrevida del glóbulo rojo disminuido, normalmente es insignificante, pero llega a ser un factor contribuyente mayor en desordenes hemolíticos.

Conjugación de la bilirrubina intrahepática disminuida, usualmente relacionado con inmadurez de las enzimas hepáticas, llega a ser un factor importante en prematuros y bebes críticamente enfermos.

Recirculación entero hepática de la bilirrubina: este proceso continua a una rata acelerada varios días después del nacimiento, este es un componente importante en ictérica no patológica (fisiológica y por leche materna,) llegando a ser un factor contribuyente mayor en procesos que retardan la función intestinal y paso fecal.

Los valores de bilirrubina pueden presentar variación según la edad gestacional, peso al nacimiento modo de alimentación, raza, estado nutricional, ubicación geográfica y condiciona la clínica del niño.

La bilirrubina se comporta como un “veneno celular”, produciendo toxicidad en diferentes órganos y tejidos corporales, mediada por la alteración de los procesos de respiración celular (desacoplamiento de la fosforilación oxidativa y bloqueo en



la producción de ATP) y de sistemas enzimáticos que ocasionan mal funcionamiento primero y luego muerte celular.

De esta forma y como se conoce, la toxicidad no se limita al sistema nervioso central, pudiendo observarse sus efectos a nivel renal (células tubulares), digestivo (células de la mucosa intestinal) y del páncreas.

Pero es precisamente la lesión cerebral la que conlleva mayores secuelas y mortalidad. Evitarla es precisamente lo que ha generado la investigación al respecto.

En todos los casos se debe descartar la existencia de factores que incrementan latoxicidad neurológica de la bilirrubina: acidosis, hipoalbuminemia, hipercapnia, asfixia, hipoglucemia, sepsis/meningitis, hemólisis, deshidratación, hiperosmolaridad plasmática, convulsiones, hipo/hipertermia y sustancias que compitan con la bilirrubina por la unión con la albúmina como algunas drogas lo hacen (cloramfenicol, garamicina).Desde el punto de vista clínico en pacientes ictéricos es posible sospechar daño del SNC y establecer una clasificación clínica de acuerdo con los siguientes hallazgos para establecer criterios de manejo:

Estadio 1: (primeros 1-2 días). Hipoactivo, pobre succión, Hipotonía por lo general (Reversible).

Estadio 2: (mitad de la primera semana). Llanto, gritos agudos, que pueden alternar con somnolencia y rigidez en extensión de las cuatro extremidades (no reversible).

Estadio 3: (después de la primera semana). Hipertonía, retrocolis-opistótonos pronunciado, apnea, no se alimenta, fiebre, del estupor al coma profundo, convulsiones y muerte (no reversible).

El concepto de reversibilidad en daño neurológico temprano es muy importante y obliga a hacer exanguinotransfusión de urgencia cuando haya la mínima sospecha de compromiso del SNC ya que la reversibilidad solo es posible al comienzo del daño neurológico en estadio. Grado de recomendación B Nivel de evidencia 3 (B3).

En los prematuros, especialmente en los de muy bajo peso y extremado bajo peso, la progresión de los signos en las diferentes fases de la encefalopatía aguda puede ser enmascarada por otras condiciones concurrentes que amenazan la vida o al estar bajo ventilación mecánica. Por lo tanto se debe recordar que la ausencia de síntomas neurológicos característicos n descarta la presencia de esta.



Ictericia fisiológica

Debe tener las siguientes características:

Aparece después de las 24 horas de vida.

Su pico máximo se presenta al 3º-4º día, en recién nacidos a término y hacia el 5º-7º día en los prematuros.

El nivel máximo de BST puede alcanzar 15 mg % en recién nacidos a término alimentados al seno y en pre términos.

El valor de bilirrubina directa debe ser menor de 2 mg%.

Debe desaparecer en la primera semana o en los primeros 10 días en el recién nacido de término y a las dos semanas en el prematuro.

Ictericia patológica

Cuando los valores séricos de Bilirrubina exceden los límites de seguridad para daño en SNC.

Estos valores se describen a continuación:

8 – 12 miligramos % Primeras 24 horas

12 – 15 miligramos % Hasta 48 horas

15 – 18 miligramos % Hasta 72 horas

> 18 miligramos % Hasta 96 horas

> 20 miligramos % En cualquier momento

Con las siguientes características:

Ictericia que se presenta en las primeras 24 horas de nacido

Valores de bilirrubina por encima de los valores fisiológicos

Ictericia con producción de bilirrubina total mayor de 5 mg/dl/día



Ictericia con valores de bilirrubina directa (BD) mayor de 1 mg/dl con bilirrubina sérica total (BST menor o igual de 5 mg/dl o BD > 20% si BST mayor o igual de 5mg/dl.

Ictérica prolongada mayor de tres semanas.

Signos de enfermedad subyacente ( vomito, letargia , pérdida de peso exagerada, pobre ingesta distermias, apneas)

12.2. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES

Los profesionales involucrados en la elaboración de la norma declaramos no tener intereses económicos personales o no personales con la industria en salud, ni situaciones que pueda afectar nuestras actuaciones en el proceso de generación del presente documento o que pueda afectar la objetividad o independencia en el proceso que afecte la percepción de los demás.


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