Resumen: Los Schwannomas del espacio parafaringeo son tumores muyinfrecuentes, que se originan de la vaina de schawnn, generalmente decrecimiento lento, suelen ser asintomáticos. El tratamiento es quirurgico,muchas veces complejo por la localizacion anatomica A continuación presentamos un caso de shawnnoma parafaringeo y unarevisión de la literatura, debido al interés suscitado en nuestros servicios,por la escasa presentación de este tumor.

Palabras clave: Espacio parafaríngueo; Neurinoma; Schawannnoma.

Abstract: The paraphararynx schawnnoma are very unusual tumourswhich are originated in the schwann sheath. They are usuallyasymptomatic and have a slow growth. Surgical treatment isrequired and its difficulty lies in the anatomical region.Next we present a case of parapharynx schwannoma and a literaturereview due to the interest that it aroused in our service.

Keywords: Parapharyngeal space; Neurinoma; Schawnnoma.

Introducción

Los tumores del espacio parafaríngeo son raros, representan alre-dedor de un 0,5% de toda la patología oncológica de cabeza y cue-llo. Habitualmente son tumores que afectan a adultos, sin diferen-cias entre sexos y mayoritariamente son benignos.1

Los Schawnnomas son los segundos tumores en frecuencia deeste espacio, aunque la mayoria de estos tumores se localizan encabeza y cuello, los de localizacion extracraneal solo constituyen un10% del total, de ahí su infrecuente presentación.

Caso clínico

Paciente mujer de 45 años derivada al servicio de Cirugía Maxi-lofacial por tumoración parotidea derecha de 6 meses de evolución,

Introduction

Tumors of the parapharyngeal space are a rare occur-rence, representing around 0.5% of all of the oncologicalpathology relating to the head and neck. These tumors gen-erally affect adults, they occur equally between the sexes,and the majority are benign.1

Schwannomas are the second most common tumor inthis space. Although the majority of the tumors are locatedin the head and neck, those having an extracranial locationaccount for only 10% of the total, hence their rare occur-rence.

Clinical case

A female patient, aged 45, was referred to the Serviceof Maxillofacial Surgery with a 6-month history of tumefac-tion in the right parotid area. On exploration, a tumor wasobserved in the right parotid region, which was hard, pain-less and which also protruded at the oropharyngeal level,displacing the tonsils and the pharyngeal wall medially.

As a process of parapharyngeal expansion was suspect-ed, a Computed Tomography (CT) scan was carried outwhich showed the expansion process within the parapha-

Schwannoma parafaringeo: a propósito de un caso

Secondary functional veloplasty: a non-obstructive approach tovalopharyngeal insufficiency

I. Doménech Juan1, A. Monner Dieguez2, E. Cisa Lluís3, A. Marí Roig3, B. de Frías1, R. Jiménez4

Caso Clínico

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26:245-248

1 Médico Residente del Servicio de Otorrinolaringología.2 Jefe de Sección del Servicio de Cirugía Maxilofacial.3 Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Maxilofacial.4 Jefe del Servicio de Otorrinolaringología.Hospital Universitario de Belvitge. Barcelona.

Correspondencia:Ivan Domenech Juan.c/ Ibería nº 11 3-2ª08014 Barcelona

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Schwannoma parafaringeo: a propósito de un caso246 Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26

clínicamente asintomática, a laexploración se aprecia tumora-ción en región parotidea derechadura, indolora que protuye tam-bién a nivel orofaringeo despla-zando la amígdala y la paredfaringea medialmente.

Ante la sospecha de procesoexpansivo parafaringeo se realizaun estudio de imagen medianteuna Tomografía Computerizada(TC), donde se aprecia procesoexpansivo parafaringeo, con esca-sa captación de contraste y com-ponente quístico, sugestivo detumor neurogénico, con exten-sión a la musculatura pterigoideaderecha que desplaza la luz oro-faringea medialmente y la glán-dula parótida lateralmente (Figs.1,2 y 3).

Una vez descartado un origenvascular, se realiza una PAAF queno resulta concluyente, por lo quese decide realizar una biopsia inci-sional por vía transoral, la cual essugestiva de schwannoma.

Así pues ante el diagnósticoprobable de neurinoma parafa-ringeo se decide realizar una exé-resis por vía cérvico- parotidea,obteniendo una pieza quirúrgicade 5x5´5x3´5 cm encapsulada yde consistencia elástica que trasser estudiada histológicamente setipificó de schawnnoma del espa-cio parafaringeo.

Discusión

El espacio parafaringeo pode-mos entenderlo como una pirá-mide invertida con base en unapequeña porción del hueso tem-poral, próximo a la sutura petro-esfenoidal y vértice en el astamayor del hueso hioides, la paredmedial está constituida por la fas-cia faringobasilar cranealmente ycaudalmente por el músculoconstrictor de la faringe, mientrasque la pared lateral, la constitu-yen la fascia del músculo pterigoideo interno, lóbulo profundo deparótida y rama ascendente de maxilar inferior, anteriormente tene-

ryngeal space, with limited contrastand cystic component suggesting aneurogenic tumor extending to thepterygoid muscles on the right sidewhich was displacing the light in theoropharynx medially and the parotidgland laterally. (Figs. 1,2,3).Once a vascular source had beenruled out, a FNA was carried outwhich proved inconclusive, and adecision was made to perform a tran-soral incisional biopsy which sug-gested a schwannoma.As the diagnosis was likely to beneurinoma of the parapharyngealspace, an excision using a cervical-parotid approach was decided upon,and a surgical specimen measuring5 x 5.5 x 3.5 cm was obtained. Itwas encapsulated, of elastic consis-tency, and following histologicalexamination proved to be a schwan-noma of the parapharyngeal space.

Discussion

The parapharyngeal space can bedescribed as an inverted pyramidwith its floor on the small portionof temporal bone near the petro-sphenoid suture, and its tip at thegreater horn of the hyoid bone.The medial wall is formed cranial-ly by the pharyngobasilar fasciaand caudally by the constrictormuscle of the pharynx, while thelateral wall is made up of the fas-cia of the internal pterygoid mus-cle, deep lobe of the parotid[gland] and ascending branch ofthe inferior maxilla. Anteriorly thelimit is the pterygomandibularraphe and the medial pterygoidfascia, the posterior limit being theparavertebral muscles and prever-tebral fascia.2 Within the para-pharyngeal space there is theprestyloid compartment that con-tains fat and part of the deep lobeof the parotid [gland], and the ret-rostyloid [compartment] whichcontains the internal carotid artery,

the internal jugular vein, cranial [nerve] pairs, and thecervical sympathetic [chain].

Figura 1 y 2. Tomografía computerizada.Figure 1 and 2. Computed tomography.

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Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26 247I. Doménech Juan y cols.

The tumors in the prestyloidcompartment will thereforebe lipomas and glandulartumors and those of the ret-rostyloid [compartment] willbe schwannomas and para-gangliomas. Salivary tumors of theparotid gland are the mostfrequent in this area andaccount for approximately50% of tumors, after neuro-genic tumors that accountfor around 30%, the restbeing miscellaneous.The most frequent neuro-genic tumors are theschwannomas or neurile-momas, followed bychemodectomas and thenthe neurofibromas. Theyappear at any age, mostlybetween the 3rd and 5thdecade, but more frequent-ly in females with a 3:1ratio. The majority originate

in the vagus nerve, and the schwannoma of the vagus nerverepresents the most frequent tumor in the retrostyloid space.They also exist in the cervical sympathetic chain, the glos-sopharyngeal*[nerve], the hypoglossal [nerve] etc.3,4 Thereare also cases of patients with multiple neurinomas in theparapharyngeal area, or neurinomas associated with otherareas.5,6 The most frequent clinical [manifestation] is the sen-sation of a foreign body in the pharynx, and the most fre-quent sign is a protrusion at the pharyngeal level, as this isthe area with least resistance.7,8 Dysphagia may also occur,sensation of a foreign body, and hot potato voice. Serousotitis may even occur if there is cranial expansion. The symp-toms produced by the compression of the pairs of cranialnerves IX, X, XI, XII of the sympathetic [chain] appear incases of large neurinomas, or in malignant tumors andchemodectomas. Pain, trismus and lesions in pairs of cranial[nerves] suggest malignancy.9,10

The diagnosis depends on clinical [evaluation] and phys-ical exploration. Bimanual palpation is important as it per-mits identifying the origin and continuity of the tumor.

Radiological studies by means of a Computed Tomog-raphy (CT) and Magnetic Resonance (MRI) is of vital impor-tance, and should sometimes be backed-up with angioradi-ology in cases of hypervascular tumors. The tumors willappear on the CT scan to have a density similar to that ofmuscle. They have a more or less+ rounded contour, theyare well defined, with a medial and lateral fat plane. As theycommonly originate in the X pair [of nerves] or in the sym-pathetic chain, the internal carotid artery tends to be dis-

mos el rafe pterigomandibular y la fas-cia pterigoidea medial, y posteriormen-te los músculos paravertebrales y fasciaprevertebral.2 Dentro del espacio para-faringeo distinguimos el compartimen-to preestileo ocupado por grasa y partedel lóbulo profundo de parotida y elretroestileo que contiene arteria caróti-da interna, vena yugular interna, parescraneales y el simpático cervical.

Así los tumores del espacio pre-estí-leo serán lipomas y tumores glandularesy los retroestileos serán schwannomas yparagangliomas.

Los tumores salivares de la glándulaparótida son los más frecuentes de estaregión constituyendo aproximadamen-te un 50%, seguido de los tumores neu-rogénicos que suman un 30%, siendo elresto una miscelánea.

De los tumores neurogénicos los másfrecuentes son los schwannomas o neu-rilemomas, seguidos por los quemo-dectomas y posteriormente por los neu-rofibromas. Aparecen a cualquier edad,la mayoría entre la 3ª y 5ª década, másfrecuentes en el sexo femenino 3:1, originándose mayoritariamen-te del nervio vago, siendo el schwannoma del nervio vago el tumormás frecuente del espacio retroestileo, existiendo también de lacadena simpática cervical, del glosofaringeo, del hipogloso... etc.3,4

Existiendo incluso casos de pacientes con múltiples neurinomas delocalización parafaríngeo, o bien asociados a neurinomas en otraslocalizaciones.5,6 La clínica más frecuente es la sensación de cuerpoextraño faringeo y el signo más frecuente, la protusión a nivel farin-geo, por ser la zona de menor resistencia.7,8 Puede producir tam-bién disfagia, sensación de cuerpo extraño y voz de patata calien-te, incluso si crece cranealmente, producir otitis serosa. Los sínto-mas derivados de compresión de estructuras nerviosas pares cra-neales IX, X, XI, XII, del simpático se verán en casos de neurinomasde gran tamaño, o bien en tumores malignos y quemodectomas.Dolor, trismus y lesiones de pares craneales sugieren malignidad.9,10

Él diagnostico se basará en la clínica, la exploración física, sien-do importante la palpación bimanual, que permite reconocer lacontinuidad del tumor y determinar su origen.

Será de vital importancia el estudio radiológico mediante Tomo-grafía Computerizada (TC) y Resonancia Magnética (RM) y en algu-nos casos completarlo mediante una angioradiología en casos detumores hipervasculares. Al TC son tumores de densidad similar almúsculo, más menos redondeados bien definidos con plano grasomedial y lateral, como su origen más frecuente es el X par o la cade-na simpática, suelen desplazar la arteria carótida interna antero-medialmente. La RM aporta una excelente informacion en el estu-dio de las partes blandas, siendo muy útil en este tipo de tumoresy dicha región, son tumores hipointensos en T1 y hiperintensos enT2 y en T1 con gadolinio.4

Figura 3. Tomografía computerizada.Figure 3. Computed tomography.

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Schwannoma parafaringeo: a propósito de un caso248 Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26

El examen macroscópico suele corresponder a una tumora-ción de color blanca, amarillenta, bien delimitada de consistenciafirme y elástica, en ocasiones con áreas quísticas.4

Desde el punto de vista microscópico existen dos grupos: Anto-ni A composición celular compacta en empalizada y Antoni B for-mado por una estructura laxa que se caracteriza por una degene-ración mixoide, aunque la mayoría de las veces se presentan aso-ciados.11

El tratamiento es quirúrgico, aunque debido a la infrecuente pre-sentación de tumores en dicha localización es difícil la obtenciónde experiencia quirúrgica, existen diversas vías de abordaje, la cualestará en función del tamaño y la localización del tumor, siendola más utilizada la vía cervical,8,11 adecuada para la mayoría de tumo-res, en casos de mayor tamaño o bien para tumores de localizaciónpre-estilea puede ser útil el abordaje cérvico-parotideo.12 En tumo-res de localización en lóbulo profundo de parótida puede realizar-se un a vía transparotidea, reservando el acceso transmandibularen casos de tumores de gran tamaño o tumores malignos. La víatransoral se reserva para casos específicos por presentar riesgo delesiones vasculares, exéresis parciales y riesgo de infección, no sien-do muy apropiada para la mayoría de autores.8,12,13 Las complica-ciones más fecuentes en la cirugía son la lesión del propio nervioy su deficit resultante, las recurrerencias son raras y suelen ser resul-tantes de una exéresis incompleta, teniendo en general un buenpronóstico postquirúrgico.

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placed anteromedially. RMI provides excellent informationregarding soft tissue, and it is very useful for these types oftumors and for this region. The tumors have a low signalintensity on T1 and a high signal intensity on T2 and on T1with gadolinium.4

Macroscopical examination tends to reveal whitish/yel-lowish tumor which is well defined with a firm, elastic con-sistency, and with cystic areas on occasions.4

From a microscopical point of view, there are two groups:Antoni A with an elongated, densely packed cellular com-position, and Antoni B which is loosely structured with typ-ical myxoid degeneration, although in most cases they appeartogether.11

Treatment is surgical, although due to the infrequentpresentation of theses tumors in this area, gaining surgicalexperience is difficult. There are various methods of approach,which depend on tumor size and localization. The cervicalapproach is the most common,8,11 as it is adequate for mosttumors. For larger tumors, or tumors of the prestyloid area,the cervical-parotid approach can be useful.12 In tumors locat-ed in the deep lobe of the parotid [gland] a transparotidapproach can be used, while the transmandibular approachshould be reserved for large or malignant tumors. The tran-soral approach should be used only in specific cases as it car-ries the risk of vascular lesions, partial excision, infection,and for most authors it is not felt to be the most appropri-ate.8,12,13 Damage to the nerve itself, and the resulting deficit,is the most frequent complication in surgery. Recurrence israre and is usually due to an incomplete excision and, in gen-eral, the postsurgical prognosis is good.

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Introducción

El cuero cabelludo es una zona ricamente vascularizada y cons-tituída por múltiples capas descritas clásicamente con las siguien-tes siglas: SCALP(S, skin; C, subcutaneous tissue; A, aponeurosis ogálea; L, loose connective tissue; P, pericranium)1. Todas estas capaspresentan una consistencia anatómica importante excepto a nivelde la región temporal donde encontramos la fascia temporoparie-tal que posteriormente se convierte en gálea en la línea temporalinferior y la fascia del músculo temporal con su músculo ubicadosentre la gálea y el pericráneo.

Resumen: Los defectos de cuero cabelludo pueden tener una etiologíadiversa. Resecciones oncológicas, lesiones postraumáticas e infecciosas pue-den dar lugar a diferentes defectos en cuanto a tamaño y extensión. Parasu reconstrucción disponemos de múltiples técnicas quirúrgicas como col-gajos locales, regionales y expansores titulares. No obstante, para defec-tos extensos los colgajos libres son la única posibilidad reconstructiva. Pre-sentamos el caso de un paciente con carcinomas epidermoides multicén-tricos en cuero cabelludo tratado previamente con radioterapia en el quese realizó una resección amplia del cuero cabelludo y fue reconstruído conun colgajo libre de omentum.

Palabras clave: Cuero cabelludo; Colgajo libre de omentum.

Abstract: Scalp defects may have different etiologies. Oncologicresections, postraumatic lesions and infectious wounds may lead toa great variety of defects in size and extension. In order to accomplishthe reconstruction we have different surgical techniques such aslocal and regional flaps and tissue expanders. Nevertheless, for moreextensive defects free flaps are the only reconstructive possibility.We present the case of a patient with multicentric squamous cellcarcinomas previously with radiotherapy. He underwent wideresection and was reconstructed with an omentum free flap.

Keywords: Scalp; Omentum free flap.

Reconstrucción de cuero cabelludo con colgajo libre de omentum

Reconstruction of the scalp with a free flap of omentum

C. Navarro Cuellar1, F. Riba García1, B. Guerra Martínez2, R. Pujol Romanya1, H. Herencia Nieto1,C. Navvarro Vila3

Caso Clínico

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26:249-256

1 Médico Residente2 Médico Adjunto3 Jefe de Servicio. Catedrático de Cirugía MaxilofacialServicio de Cirugía MaxilofacialHospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense, Madrid

Correspondencia:Carlos Navarro CuéllarC/ María Molina 60, 7ºA 28006 MadridE-mail: cnavarrocuellar@mixmail.com

Introduction

The scalp is an area which is richly vascularized andwhich has classically been described with the followingacronym: SCALP (S: skin; C subcutaneous tissue; A, aponeu-rosis or galea; L, loose connective tissue; P, pericranium)1.All these layers have an important anatomical consistencywith the exception of the layer in the temporal region wherewe find the temporoparietal fascia, which then becomesgalea by the inferior temporal line, and the fascia of the tem-poralis muscle with its muscle situated between the galeaand the pericranium.

The scalp is relatively inelastic compared with the rest ofthe cervicofacial tissues. This is largely due to the fibrousunion formed by the galea with the frontal muscle in frontand the occipital muscle behind.1 Most scalp flaps as a con-sequence resist traction and transposition, and they oftenrequire more extensive designs for closing defects.

On the other hand, the scalp has the great advantageof its rich vascular supply. Irrigation to the scalp is done byfive vascularized pedicles in each side, namely: the supra-trochlear artery, the supraorbital artery, the superficial tem-poralis artery with its frontal and parietal branches, the pos-

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