Se puede mejorar el fracaso post -extubación? · 2015-11-29 · – Aspiración o incapacidad de manejar secreciones Factores que solo se evidencian al retirar el tubo endotraqueal

$Page 1: Se puede mejorar el fracaso post -extubación? · 2015-11-29 · – Aspiración o incapacidad de manejar secreciones Factores que solo se evidencian al retirar el tubo endotraqueal$
¿Se puede mejorar elfracaso post-extubación?

"A 10 años del 1º Curso de Ventilación Mecánica del Comité de Neumonología Crítica: las evidencias actuales y las perspectivas "

fracaso post-extubación?

Mariano Setten

Indice de Falla post-PRE

SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica


¿Qué es la falla de extubación?

• Incapacidad de tolerar el retiro del tubo endotraqueal con necesidad de reintubación

(Epstein S.K. Decision to extubate. ICM 2002 28:535-546)

Causada por:


Causada por:– Obstrucción alta– Aspiración o incapacidad de manejar secrecionesFactores que solo se evidencian al retirar el tubo

endotraqueal

(Manthous C y cols. Liberation from Mechanical Ventilation I, Respiratory Care Clinics of North América, Vol 6 Nº 6 .2000)

Mortalidad asociada a la reintubación


Bladimir Gil, Clin Pulm Med 2003;10(4):226–230

Fracaso Post – ExtubaciónPrevención desde el Día “0” de VM

• Estrategia de protección pulmonar

• Medidas de Prevención de NAV

• Evitar debilidad muscular adquirida


• Estrategia de desvinculación

• Traqueostomía precoz

• Monitoreo presión del balón TET

• Nutrición

Fracaso Post – ExtubaciónPrevención desde el Día “0”

“Cuando más tiempo pasa un paciente en ventilación mecánica…”

¡más tiempo pasa en ventilación mecánica!


¡más tiempo pasa en ventilación mecánica!

Fracaso Post – ExtubaciónEstrategia de protección pulmonar


Fracaso Post – ExtubaciónEstrategia de protección pulmonar


Fracaso Post – ExtubaciónPresión del balón TET

• Aspiración Silente

Pavlin, Anesthesiology 1975Bernhard, Anesthesiology 1979Seegobin, Can Anaesth Soc J 1986Petring, Anesth Analg 1986

• Riesgo de aspiración


• Riesgo de aspiraciónP balón 25 a 28 cmH2O

Bernhard, Anesthesiology 1979Rello, AJRCCM 1996

• Presión de los capilares traqueales25 – 35 mmHg

Seegobin, Br Med J 1984

Fracaso Post – ExtubaciónDebilidad Muscular Adquirida

• Entrenamiento de músculos periféricos

• Evitar fatiga


• EENM

• Factores de riesgo

• Protección vs entrenamiento de MR

Fracaso Post – ExtubaciónEstrategia de desvinculación

Protocolos de destete < días ARM = <NAR


Ely et al. NEJM 1996;335:430-432

Ely et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:439-446

Kress JP et al N Eng J Med 2000;342:1471

Am J Resp Crit Care Med 2005;171:388-416

Éxito en el Destete y Prácticas de Sedación

• n=150• Grupo TTO sedación discontinuada diaria• Grupo Control sedación ajustada médico• Reducción VM 2 días (p=0.004)


• Reducción VM 2 días (p=0.004)• Reducción UTI 3.5 días (p=0.02)• Complicaciones hospitalarias similares

Kress JP, Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.N Engl J Med 2000; 342:1471-1477

Éxito en el Destete y Prácticas de Sedación

• SCCM – ACCPRecomendación GRADO A

“La incorporación de la dosis sedativa definida


como un punto de fin de corte es recomendada con la disminución sistemática de la dosis o de la interrupción diaria con la reincorporación de unos efectos sedativos prolongados mínimos”

Fracaso Post – ExtubaciónTraqueostomía

Probables Beneficios• Espacio muerto• Resistencia• WOB


• Confort• Manejo de secreciones• Sedación• Movilización

Fracaso Post – ExtubaciónTraqueostomía


Intubación y Reintubación

La intubación y la reintubación, deben ser evitadas en lo posible, ya que

aumentan el riesgo de NAV.


CDC 2003 Recomendation Guidelines. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36

Celis R, Torres A.Chest1988;93:318-324

Kollef MH. N Engl J Med 1999;340:627-634

Craven DE. Semin Respir Infect 1996;11:32-53

Evaluación de la permeabilidad y protección de la v ía aérea

• Pe max• Pico flujo espiratorio• Fuerza tusígena• Volúmen de secreciones• “White card test”


• “White card test”• Frecuencia de aspiración• “Cuff leak test”• Función neurológica (GCS)

(Epstein S.K. Decision to extubate. ICM 2002 28:535-546)

EXTUBACIÓN

• Depresión de reflejos de defensa de la VA

• Medidas para prevenir la aspiración


Factores asociados con el aumento del riesgo de la falla de extubación

• Edad avanzada (> a 70 años)• Duración de la ventilación • Anemia (hb < 10 g/dl, hto < a 30 %)• Severidad de la enfermedad al momento de la extubación• Posición semireclinada después de ser extubado• Sedación intravenosa continua


• Sedación intravenosa continua• Transporte fuera de la UCI• Autoextubación

Rothaar R.C. Extubation Failure: magnitude of the problem, impact on outcomes and prevention. Curr Opin Crit Care 9:59-66.2003

Falla Post - Extubación

• HipoxemiaAdministración de O2

Obstrucción VA (laringoespasmo-secreciones)Edema pulmonar post obstructivo

BroncoespasmoAtelectasia


AtelectasiaBroncoaspiración Hipoventilación

• HipercapniaObstrucción alta

Debilidad muscularBroncoespasmo

Utilización de la VNI en la Desvinculación de la Ventilación Mecánica

• Como sustitución de la VM convencional• Como prevención del fallo de extubación• Como tratamiento del fallo de extubación


Objetivos

• Reducir el tiempo de VM invasiva (VAA)

Utilización de la VNI en la Desvinculación de la VM


• Optimizar las chances de éxito extubación


VNI - Facilitador de la Desvinculación:

• EPOC• Fallo PRE• Extubación y VNIPP• Días VM, Estadía UCI, NMN Nosocomial• Sobrevida


• SobrevidaNava 1998 – Girault 1999 – Hill 2000 - Chen 2001 – Ferrer 2003

VNI - Prevención de Fallo de Extubación

• P.O abdomen/tórax• CPAP• Estadía hospitalaria, sobrevida, reintubación


e infecciones.Bohner 2002 – Squadrone 2005 – Jiang 1999 – El-Solh 2006 –

Nava 2005 – Ferrer 2006 -

VNI - Tratamiento del Fallo de Extubación:

• IRA post extubación (48 hs)• VNI criterios de falla• Sobrevida, retraso de intubación

Hilbert 1998 - Keenan 2002 – Esteban 2004


Hilbert 1998 - Keenan 2002 – Esteban 2004

Extubación e Higiene Bronquial

• FTR • Presión Positiva Intermitente• Movilización • Dispositivos de ayuda tusígena



Como mejorar el fracaso post-extubación

• Estrategias de protección

• Protocolo / Guía de Destete – extubación

• Tos vs secreciones


• Traqueostomía

• Aplicación de Presión Positiva

• Movilización

¿Se puede mejorar el fracaso post-extubación?

Muchas Gracias


Mariano SettenLic. TF

Documents

Se puede mejorar el fracaso post -extubación? · 2015-11-29 · – Aspiración o incapacidad de manejar secreciones Factores que solo se evidencian al retirar el tubo endotraqueal