Seguimiento del paciente enyesado

R. Terracher, E. De Thomasson, O. Guingand, P. Antonietti

El seguimiento del paciente enyesado está determinado por la anamnesis y la exploraciónclínica. Es obligatoria la búsqueda de complicaciones, cuyas consecuencias pueden sergraves. La demora entre la colocación del yeso y la consulta permite orientar esabúsqueda. La prevención de las complicaciones se basa en parte en la información que seofrece al paciente y en la calidad de la colocación del yeso, cuya técnica no se detallará eneste artículo. El conocimiento preciso de sus signos clínicos y la escucha del pacientepermiten un diagnóstico precoz que reduce el riesgo de secuelas.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Yeso; Volkmann; Tromboflebitis

Plan

¶ Introducción 1

¶ Anamnesis 1

¶ Exploración clínica 2

¶ Complicaciones 2Complicaciones precoces 2Complicaciones más tardías 2

¶ Conclusión 3

■ IntroducciónLa inmovilización mediante yeso sigue siendo una

técnica muy utilizada. Constituye un tratamiento depleno derecho para los esguinces o las fracturas con undesplazamiento escaso o nulo. Además, puede usarsecomo protección tras una intervención quirúrgica. El50% de las fracturas se trata mediante una inmoviliza-ción con yeso [1].

La disminución de la duración del período de hospi-talización obliga a que todos los médicos tengan unconocimiento perfecto de esta ortesis.

Las indicaciones de las inmovilizaciones con yeso ysus técnicas de realización se han excluido intenciona-damente de este artículo. En cambio, se estudiarán loselementos susceptibles de recogerse mediante la anam-nesis y la exploración clínica. En segundo lugar,se detallarán las posibles complicaciones en funciónde su momento de aparición desde el inicio de lainmovilización.

■ AnamnesisLa anamnesis debe preceder a la exploración clínica.En ella se determina cuál ha sido la indicación de la

inmovilización con yeso: secundaria a un tratamientoquirúrgico u ortopédico.

Debe conocerse el intervalo transcurrido entrela colocación del yeso y la exploración clínica,pues orienta la búsqueda de posibles complica-ciones.

Mediante la anamnesis también se debe buscar lapresencia de lesiones cutáneas y sus localizaciones, asícomo la existencia de exudados en el caso de que elyeso se encuentre en el miembro inferior.

A continuación, se debe verificar si el paciente harecibido y ha comprendido los consejos pertinentes: laelevación del miembro inmovilizado es obligatoria enlas fases de reposo.

El material de inmovilización no debe mojarse, tantosi es de yeso como si es de resina.

No deben introducirse cuerpos extraños bajo el yesoen caso de prurito.

El paciente debe recibir información sobre las posiblescomplicaciones y sus signos clínicos.

Es indispensable conocer el tratamiento médico(analgésicos, anticoagulantes) prescrito en un principio,así como el control de su seguimiento.

Hay que observar la presencia de dolor bajo el yeso.Su intensidad, su momento de aparición y sulocalización (en un punto preciso o en todo elmiembro inmovilizado) permiten investigar suetiología

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1Kinesiterapia - Medicina física

■ Exploración clínicaEs obligatorio realizar la inspección del yeso. Se debe

observar cualquier deterioro que pueda comprometer lainmovilización, su limpieza, su carácter «flotante» y sisu confección se ha efectuado sobre un edema o unhematoma.

En los yesos de los miembros superiores, la flexión delas articulaciones metacarpofalángicas debe ser comple-ta [2]. Si el pulgar no está inmovilizado, sus amplitudesarticulares deben estar libres. En el caso de un yesobraquioantebraquiopalmar, su extremo superior no debeterminar a nivel de la zona de cruce del nervio racial yde la cara lateral mediodiafisaria del húmero.

En los yesos de los miembros inferiores, los cincodedos deben estar libres y el quinto dedo no debesufrir una irritación por el reborde del yeso. En el casode una bota de escayola, el extremo superolateralde la misma no debe terminar sobre el cuello delperoné. En dicha zona puede comprimirse el nervioperoneo. En el caso de un yeso cruropédico, se debeverificar la ausencia de pliegues en el hueco poplíteoque puedan explicar la presencia de dolor en dichazona.

Debe apreciarse la presencia de un edema significa-tivo, así como su repercusión sobre la movilidad de lasextremidades. Hay que recordar los consejos de eleva-ción de la extremidad.

La existencia de un edema considerable de los dedosobliga a quitar los anillos e investigar si el yeso estádemasiado ajustado.

Se debe valorar la vascularización de la extremidad:calor cutáneo, pulso capilar y tiempo de recoloración,así como aspecto cianótico.

También se debe buscar la presencia de un déficitsensitivomotor y el desencadenamiento de dolor alextender los dedos en las inmovilizaciones del miembrosuperior. En las de la extremidad inferior se buscará lapresencia de dolor provocado al extender o flexionar losdedos del pie.

■ ComplicacionesDeben distinguirse las complicaciones precoces (que

aparecen en las primeras 24 horas) de las tardías.

Complicaciones precoces

Síndrome compartimental o de VolkmannEl síndrome compartimental (o de Volkmann) se

describió por primera vez en el miembro superior.Suele afectar al antebrazo y la mano o a la piernay el pie.

Se produce después de una fractura de ambos huesosdel antebrazo o de una fractura de la pierna, o biendespués de la aparición de un edema o hematomaextenso tras una contusión grave. El edema o el hema-toma que aparecen en los compartimentos inextensiblesdel antebrazo o de la pierna provocan un aumento dela presión en el interior de dichos compartimentos, loque dificulta el retorno venoso. El agravamiento deledema es inmediato. La microvascularización arterial seinterrumpe de inmediato, con una isquemia nerviosa ymuscular grave [3].

El yeso puede agravar el cuadro clínico debido a sucarácter compresivo y dificulta la confirmación deldiagnóstico.

Desde el punto de vista clínico, existe un dolorintenso en toda la zona inmovilizada y es difícil decalmar con los analgésicos opiáceos. El estiramientomuscular es doloroso al movilizar los dedos de lasmanos o de los pies. La disminución secundaria del

dolor no debe tranquilizar al médico, pues refleja unaisquemia nerviosa. En este momento, puede aparecer undéficit sensitivomotor. El yeso debe retirarse de inme-diato. Es frecuente que los pulsos distales estén conser-vados. En la palpación, todo o parte del compartimentoaparece indurado y doloroso. El diagnóstico es clínico,y la medición clásica de la presión intracompartimentalpocas veces se realiza. Cualquier retraso terapéuticoagrava las secuelas. Por encima de las 6 horas de evolu-ción, aparecen las necrosis musculares y nerviosas, consecuelas graves. La apertura de todos los compartimen-tos afectados (aponeurotomía) debe realizarse de formaurgente.

Isquemia del miembro inmovilizadoEs secundaria al traumatismo o a una intervención

quirúrgica. El diagnóstico se pasa por alto durante lacolocación del yeso. El dolor afecta a todo el miembroinmovilizado, que aparece pálido y frío. Después de6 horas de isquemia, aparece un déficit sensitivomotor.La arteriografía debe preceder a cualquier intervenciónquirúrgica.

Puntos de apoyo doloroso bajo el yesoProvocan dolor en un punto preciso y a veces pueden

complicarse con una escara o una compresión nerviosaacompañada de un déficit sensitivomotor. Las compre-siones nerviosas afectan en la mayoría de las ocasionesal nervio peroneo en el cuello del peroné y al cubital enel codo. Obligan a reconstruir el yeso.

Complicaciones más tardías

Accidentes tromboembólicosSon excepcionales en el miembro superior. En los

yesos de los miembros inferiores, su frecuencia esmáxima durante las dos primeras semanas de inmovili-zación [4], pero pueden aparecer durante toda suduración.

Los pacientes más expuestos son los que tenganantecedentes de trombosis, las mujeres que tomananticonceptivos de estrógenos y progestágenos, losfumadores y los pacientes con dificultades para despla-zarse con su yeso.

El diagnóstico de flebitis bajo un yeso es difícil. Labúsqueda de signos locales es imposible, salvo la pre-sencia de dolor bajo el yeso. La fiebre es el único signogeneral que debe buscarse. La existencia de dolortorácico o de taquicardia orienta hacia una emboliapulmonar. La flebitis puede ser asintomática y manifes-tarse de entrada como una embolia pulmonar.

La hipótesis de una flebitis obliga a cortar el yeso enforma bibalva con precaución para evitar un desplaza-miento de la fractura. Se debe buscar la presencia designos locales: edema del miembro, disminución delbamboleo de la pantorrilla y signo de Homans (dolordesencadenado al realizar la dorsiflexión del pie).

El diagnóstico se confirma mediante la ecografíaDoppler o la flebografía. Debe instaurarse un trata-miento con heparina de bajo peso molecular en dosiseficaz y de forma secundaria se sustituye con antivita-mina K durante 3 meses.

La frecuencia de esta complicación justifica el trata-miento anticoagulante preventivo sistemático de lospacientes con un yeso en el miembro inferior. Además,deben recordarse los consejos ofrecidos al paciente:elevación del miembro inmovilizado, contracciónisométrica muscular repetida.

Puntos de apoyo dolorosoPueden provocar una compresión nerviosa con

déficit sensitivomotor y escaras. Debe evitarse elrecorte parcial del yeso en la zona de posible compre-

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2 Kinesiterapia - Medicina física

sión: el yeso debe volver a colocarse en su totalidad.Las zonas de riesgo son:• en el miembro superior: el pliegue de flexión del

codo, así como los extremos inferiores y superioresdel cúbito;

• en el miembro inferior: el pliegue de flexión de larodilla, los extremos inferiores y superiores del peronéy el talón;

• en los corsés de escayola: las crestas ilíacas, el ester-nón y el pubis;

• en las minervas de escayola: el mentón y la regiónoccipital.

Infección bajo el yesoPuede originarse en una escara, en una herida secun-

daria al traumatismo o en una cicatriz quirúrgica. Eldolor, «un olor desagradable», un edema de las extremi-dades, y a veces fiebre, son signos de alarma. Debevolver a colocarse un yeso fenestrado para realizar loscuidados locales. Los pacientes con trastornos sensitivosgraves en el miembro inmovilizado deben vigilarse conatención. En este caso, las escaras son más frecuentes eindoloras.

Desplazamiento secundarioEl tratamiento ortopédico de una fractura poco o

nada desplazada obliga a realizar un control radiológicosemanal durante las tres primeras semanas.

La desaparición progresiva del edema postraumáticodurante este período disminuye la contención y favo-rece la movilización del foco de fractura. Las radiografíasde control deben compararse con las imágenes iniciales.Un desplazamiento secundario obliga a solicitar unainterconsulta quirúrgica.

Trastornos tróficosPueden afectar a la piel, los músculos o las

articulaciones.

Piel

Los edemas secundarios al traumatismo y a la inmo-vilización con yeso persisten varias semanas tras suretirada. Pueden limitar las amplitudes articulares ydificultar la rehabilitación. El miembro afectado debeelevarse en posición de reposo. En los miembros infe-riores, puede ser necesario aplicar un tratamiento queasocie la toma de venotónicos y el uso de ortesis decontención venosa. La inmovilización con yesoaumenta la pilosidad de forma temporal, incluso en losniños. A veces se observa una maceración cutánea y laaparición de eczema bajo el yeso mientras se usan estasortesis. La introducción de cuerpos extraños bajo elyeso, sobre todo para el rascado, está rigurosamenteprohibida.

Músculos

La amiotrofia es muy frecuente, sobre todo en losmiembros inferiores. Se puede limitar mediante larealización de contracciones isométricas bajo el yeso.

Huesos y articulaciones

En las inmovilizaciones prolongadas se produce unaosteoporosis que no requiere ningún tratamiento espe-cífico. La reanudación de actividades físicas intensasdebe hacerse de forma progresiva para limitar los riesgosde fractura de estrés.

Tras la retirada del yeso, siempre puede observarseuna rigidez articular. El riesgo aumenta durante lainmovilización de una fractura articular o de unacontención posterior a una intervención quirúrgica. Enestos casos, puede ser necesario recurrir a larehabilitación.

Este tratamiento también puede complicarse con unsíndrome algoneurodistrófico.

El diagnóstico se sospecha por la presencia de undolor difuso que a veces afecta a todo el miembro, y

que es refractario al tratamiento analgésico habitual. Lapresencia del yeso dificulta la búsqueda de signoscutáneos (aumento del calor de la piel, hiperhidrosis,trastornos vasomotores). La desmineralización radioló-gica clásica sólo aparece de forma tardía.

El diagnóstico puede confirmarse mediante unagammagrafía, sin que sea necesario retirar el yeso. Eltratamiento con calcitonina durante 3-4 semanas per-mite una regresión progresiva del dolor. Esta complica-ción obliga a realizar una rehabilitación suave bajoprotección de analgésicos tras retirar el yeso. El riesgo deque aparezca una rigidez como secuela es elevado.

■ ConclusiónLa inmovilización con yeso se utiliza con mucha

frecuencia de forma ambulatoria. Algunas complicacio-nes de este tratamiento pueden provocar secuelasgraves. El paciente debe implicarse en gran medida enel tratamiento. La escucha y la información del pacientepermiten una prevención de las complicaciones y sudiagnóstico precoz (Fig. 1).

- Accidente tromboembólico- Infección bajo el yeso- Punto de apoyo doloroso- Desplazamiento secundario- Trastornos tróficos

- Síndrome compartimental- Isquemia- Punto de apoyo doloroso

- Inspección del yeso- Presencia de edema- Presencia de calor cutáneo- Palpación del pulso capilar- Determinación del tiempo de recoloración- Presencia de cianosis distal- Exploración de la sensibilidad

- ¿Cuándo?- ¿Por qué?- ¿Hay lesiones cutáneas?- ¿Existe apoyo?- ¿Qué tratamientos médicos se están tomando?- ¿Tiene dolor bajo el yeso?

Precoces <24 h TardÌas

Anamnesis Exploración física

Complicaciones

VIGILANCIA DEL PACIENTE CON UN YESO

Figura 1. Árbol de decisiones. Vigilancia de un pacienteenyesado.

“ Puntos importantes

• Repetir los consejos al paciente de formasencilla.• Informar al paciente de los signos clínicos dealarma que justifiquen una consulta rápida.• No subestimar los síntomas del paciente.

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3Kinesiterapia - Medicina física

■ Bibliografìa

[1] Vives P. Surveillance d’un malade sous plâtre. Rev Prat 1992;42:645-7.

[2] Kenesi C. Surveillance d’un malade sous plâtre. Rev Prat2001;51:313-7.

[3] Christel P, Roulot E. Syndromes des loges. Encycl Méd Chir(Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 15-110-A-10,1994: 15p.

[4] Barre J, Barsotti J, Rosset P, PlanesA,Vauchelle N, DesnoyersP, et al. Prophylaxie des accidents thromboemboliquesveineux en chirurgie orthopédique et traumatique. EncyclMéd Chir (Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur,14-014-A-10, 1995: 17p.

R. Terracher, Chirurgien adjoint (richard.terracher@imm.fr).E. De Thomasson, Chirurgien adjoint.O. Guingand, Chirurgien adjoint.P. Antonietti, Chirurgien adjoint.Service de chirurgie orthopédique, Institut mutualiste Montsouris (Professeur Mazel), 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Terracher R., De Thomasson E., Guingand O., Antonietti P.Surveillance d’un malade sous plâtre. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-525-A-10,2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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