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seguro de salud para la familiaUna opción para tener derecho al seguro de enfermedades y maternidad

Mtro. y E.F. Juan Carlos Victorio Domínguez

Licenciado en contaduría pública por la UNACH. Especialista en fiscal y maestro en auditoría por la FCA de la UNAM. Certifi-cado por disciplinas en fiscal emitida por el IMCP. Catedrático en la División Licenciatura de la FCA de la UNAM. Colaborador en el departamento de Consultoría Telefónica de Suscriptores de Grupo Gasca. jcvictorio@grupogasca.com.mx

Introducción Una de las alternativas para aquellos que carecen de algún sistema de Seguridad Social ya sea porque nunca han trabajado o porque se dieron de baja en el régimen obligatorio del Seguro Social, es la con-tratación del seguro de salud para la familia. En este artículo nos en-focaremos a los sujetos que pueden incorporarse al seguro y todos los lineamientos para incorporarse.

Base constitucionalLa base constitucional del derecho a la seguridad social de los traba-jadores se ubica en el párrafo cuarto del artículo 4o., de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, que señala que toda per-sona tiene derecho a la protección de la salud.

En ese sentido, la Ley del Seguro Social (LSS) tiene su fundamento de legalidad en el artículo 123, fracción XXiX, de la Constitución, donde es considerada de utilidad pública y que comprenderá seguros de invalidez, de vejez, de vida, de cesación involuntaria del trabajo, de enfermedades y accidentes, de servicios de guardería y cualquier otro encaminado a la protección y bienestar de los trabajadores, cam-pesinos, no asalariados y otros sectores sociales y sus familiares.

de lo anterior deriva que la ley nos ofrecerá los diferentes esquemas de aseguramiento para tener derecho a los seguros antes indicados.

Modalidades de aseguramiento Al respecto, el artículo 6 de la LSS establece dos modalidades de aseguramiento:

1. Régimen obligatorio (régimen normal obligatorio [trabajadores], continuación e incorporación voluntaria).

2. Régimen voluntario (seguro de salud para la familia).

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En esta ocasión nos enfocaremos al régimen voluntario respecto al seguro de salud para la familia.

Régimen voluntarioCuotas anuales Para aquellas personas que no estén adscritas a algún régimen de seguridad social tienen la posibili-dad de contratar el “seguro de salud para la Fa-milia” ya que forma parte del régimen voluntario de aseguramiento.

Al respecto, el seguro de salud para la familia permite al interesado contratar los servicios médicos del instituto Mexicano del Seguros Social (iMSS), en este caso no hay beneficiarios legales, sino que cada miembro de la familia debe aportar sus cuotas coti-zando cada individuo según su rango de edad, por anualidad anticipada y el inicio de servicios es el primer día del mes siguiente al de la contratación.

Así, el artículo 242 de la LSS establece que todos los sujetos que voluntariamente se incorporen al seguro de salud para la familia, incluidos los familia-res y cualquier familiar adicional, pagarán anualmen-te la cuota establecida correspondiente, clasificán-dose por el grupo de edad a que pertenezcan.

Las cuotas son las siguientes:

Edad del integrante

de la familia en años

cumplidos

Cuota total en moneda nacional por integrante del

grupo de edad señalado (vigente del 1 de febrero de 2013 al 31 de enero de 2014)

0 a 19 $1,420.15

20 a 39 $1,659.80

40 a 59 $2,480.90

60 o más $3,733.30

Fuente: http://www.imss.gob.mx/servicios/mexicanos/Pa-ges/seguro.aspx

Asimismo, el artículo 243 de la LSS señala que este beneficio es aplicable también a trabajadores mexicanos que laboran en el extranjero, a fin de que se proteja a sus familiares residentes en el territorio nacional y a ellos mismos cuando se ubiquen en éste.

Ejemplo:

Una persona que no tiene derecho a prestaciones médicas ni para sus familiares, desea contratar el seguro de la salud para la familia, para ello desea saber la cuota anual que deberá pagar anticipada-mente con los siguientes datos:

Fecha de contratación: 27 de agosto de 2013Periodo que comprende la contratación anual:*

del 1 de septiembre de 2013 al 31 de agosto de 2014

Edad de la contratante: 39 años de edadEdad del esposo de la contratante:

46 años de edad

Edad del hijo del contratante

16 años de edad

* El artículo 103 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en Materia de Afiliación, Clasificación de Em-presas, Recaudación y Fiscalización (Racerfi) estable-ce que el inicio de los servicios tanto para las incorpo-raciones individuales como para las colectivas, será a partir del día primero del mes calendario siguiente al de la incorporación.

determinación de la cuota anual total por pagar por la contratación del seguro de la salud para la familia en función del grupo de edad al que perte-nezcan:

Esposa (contratante) $1,659.80(+) Esposo de la contratante 2,480.90(+) Hijo del contratante 1,420.15(=) Cuota anual anticipada a pagar

por la contratación del seguro de salud para la familia $5,560.85

En este caso cotizará cada individuo según su rango de edad, por anualidad anticipada y el inicio de servicios es el primer día del mes siguiente al de la contratación, que en este caso será a partir del 1o. de septiembre de 2013. Este trámite para incor-porarse al seguro de salud para la familia será en el área de Seguros Especiales de la oficina de Afiliación-Vigencia de la Subdelegación del iMSS corres-pondiente al domicilio del interesado, en donde les proporcionarán los formatos a llenar tratándose de

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la incorporación individual y les informarán sobre el convenio que de-berán firmar en caso de la afiliación colectiva.

Periodo que incluye la contratación del seguro de salud para la familia

El artículo 101 del Racerfi señala que la contratación del seguro de salud para la familia se podrá realizar en cualquier día hábil del año, y el artículo 103 del Racerfi establece que el inicio de los servicios para las incorporaciones individuales o colectivas, será a partir del día 1o. del mes de calendario siguiente al de la inscripción, es decir, si firmó el convenio el día 27 de agosto de 2013, los servicios serán a partir del 1 de septiembre de 2013.

Personas que pueden contratar el seguro de salud para la familia

El artículo 241 de la LSS establece que los sujetos amparados por el seguro de salud para la familia son los señalados en el artículo 84 de la LSS y se sujetarán a los requisitos que se indican en el mismo.

Asimismo, el artículo 95 del Racerfi establece que se podrán incor-porar al seguro de salud para la familia, todas aquellas personas que no sean sujetas a un régimen obligatorio en algún sistema de seguridad social.

Para efectos de este seguro, además del sujeto de aseguramiento, deberá asegurarse cuando menos una de las personas a que se refie-ren las fracciones iii a iX del artículo 84 de la LSS, sin considerar los requisitos de convivencia, dependencia económica y comprobación de estudios, o un familiar adicional.

El artículo 96 de la LSS establece que se considerarán como fa-miliares adicionales, para efectos del artículo 242 de la LSS, así como para los del Racerfi, los abuelos, nietos, hermanos, primos, hijos de los hermanos y hermanos de los padres del sujeto de aseguramien-to.

Por lo anterior, si una persona que no sea sujeto de aseguramiento desea contratar el seguro de salud para la familia además podrá incor-porar a cualquiera de las siguientes personas:

Familiares directos Familiares adicionales

Esposa (o) o concubina (rio) Abuelos

Hijos Nietos

Padre Hermanos

Madre Primos

Hijos de los hermanos

Hermanos de los padres

Cabe señalar que para contratar el seguro se deben incorporar, mí-nimo, a dos personas.

Prestaciones a las que se tienen derecho en el seguro de salud para la familia

El artículo 240 de la LSS establece que todas las familias en México tienen derecho a un seguro de salud para sus miembros y para ese efec-to, podrán celebrar con el iMSS convenio para el otorgamiento de las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad, por lo que tendrán derecho a la asisten-cia médico quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria, que incluye:

• Consultas médicas.• Medicamentos.• Operaciones.• Hospitalización.• Estudios de laboratorio.• Servicios de rayos X.• Consultas con especialistas.• Servicio dental básico.• Atención por maternidad.

Es una buena opción para aquellos que no tienen una relación de trabajo, aclarando que no inclu-ye prestaciones en dinero.

Restricciones para contratar el seguro de salud para la familia

El artículo 82 del Racerfi establece que no será sujeto de asegura-miento el solicitante que presente enfermedades preexistentes.

Por ejemplo:

• Cáncer.• Enfermedades crónicas del hí-

gado.

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• Insuficiencia renal crónica.• Valvulopatías cardíacas.• Insuficiencia cardíaca.• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica con

insuficiencia respiratoria.• Adicciones como alcoholismo y otras toxicoma nías.• Trastornos mentales como psicosis y demencias.• Enfermedades congénitas y síndrome de inmuno-

deficiencia adquirida o virus de inmunodeficiencia adquirida humana positivo (ViH), entre otras.

Es importante comentar que en ningún caso el iMSS hará devolución total o parcial de los pagos realizados, por lo que es muy importante que toda la información que se proporcione sea la correcta y completa, en especial respecto a las enfermedades preexistentes.

Al respecto, el artículo 83 del Racerfi establece tiempos de espera para ciertas prestaciones en es-pecie para el asegurado y todos los miembros de la familia incorporados al seguro, una vez transcurridos los mismos podrán hacer uso de tales prestaciones.

Ejemplo:

En el caso de un parto el tiempo de espera es de 10 meses y serán computados a partir de la fecha en que queden inscritos ante el instituto, transcurridos los mismos podrán hacer uso de las prestaciones en especie respecto de los padecimientos y tratamientos antes señalados.

Sin embargo, la restricción para el otorgamiento de las prestaciones en especie respecto de los pa-decimientos y tratamientos que requieren tiempos de espera, no impide que las asegurados y sus familia-res hagan uso de dichas prestaciones por otro pa-decimiento o tratamiento diverso.

Los hijos nacidos durante la vigencia de asegura-miento de la madre tendrán derecho a recibir la atención médica, únicamente durante los 30 días naturales posteriores a la fecha de su nacimiento. Si los hijos a que se refiere este párrafo son inscritos en el seguro de salud para la familia dentro de los 90 días naturales siguientes a la fecha de su nacimiento, no les serán aplicables las restricciones relativas a enfermedades preexistentes y tiempos de espera.

Asimismo, el artículo 84 del Racerfi establecen las prestaciones que no incluyen la contratación del seguro de salud para la familia, como:

• Cirugía estética.• Adquisición de anteojos, lentes de contacto, lentes

intraoculares y aparatos auditivos.

• Cirugía para corrección de astigmatismo, presbicia, miopía e hipermetropía.

• Tratamientos de lesiones autoinfligidas y las deri-vadas de intento de suicidio.

• Tratamiento de lesiones derivadas de la práctica profesional de cualquier deporte con riesgo físico.

• Examen médico preventivo solicitado por el ase-gurado o sus familiares.

• Tratamientos de trastornos de conducta y apren-dizaje.

• Tratamientos dentales, excepto extracciones, ob-turaciones y limpieza.

• Otorgamiento de órtesis, prótesis y aditamentos especiales.

• Tratamiento de padecimientos crónicos que re-quieran control terapéutico.

• Tratamientos quirúrgicos o médicos para correc-ción de alteraciones de la fertilidad de la pareja.

• Tratamiento de secuelas de lesiones musculoes-queléticas o neurológicas, de origen traumático adquiridas con anterioridad al aseguramiento.

• Tratamiento de secuelas de enfermedades dege-nerativas del sistema nervioso central y periférico y secuelas de enfermedad vascular cerebral; in-suficiencia vascular periférica, entre otras, adqui-ridas con anterioridad al aseguramiento.

Procedimiento de incorporación al seguro de salud para la familia

El artículo 100 del Racerfi establece que la incorpo-ración al seguro de salud para la familia podrá efec-tuarse en forma individual o colectiva, a solicitud expresa de los interesados

Para ello, deberá acudir a la subdelegación u oficina Administrativa Auxiliar del IMSS que corres-ponda a su domicilio.

Al respecto, la individual se formalizará a través de los formatos impresos que para este propósito establezca el iMSS, mismos que surtirán los efectos de un convenio, debiendo ser suscritos por el propio interesado, y la colectiva se formalizará, previa soli-citud, mediante la celebración de un convenio, el cual deberá ser suscrito por el representante legal del contratante y por el iMSS, y comprenderá un mínimo de cincuenta personas.

Requisitos para incorporarseEl 22 de agosto de 2013 el iMSS dio a conocer en el Diario Oficial de la Federación (DOF) el ACUERDO

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ACdO.SA1.HCT.230713/202.P.diR y sus anexos, dictado por el H. Consejo Técnico en la sesión or-dinaria celebrada el 23 de julio de 2013, por el que se autoriza la simplificación y desregulación de trámites que la dirección de incor-poración y Recaudación tiene re-gistrados ante la Comisión Federal de Mejora Regulatoria, en la cual se señalan los requisitos para in-corporarse al seguro de salud para la familia con número de trámite “15. incorporación al seguro de salud para la Familia”, los cuales son los siguientes:

Del solicitante y de sus familiares a asegurar:

1. Nombre(s) apellido paterno y materno.

2. Número de Seguridad Social.3. domicilio.4. Lugar y fecha de nacimiento

(entidad federativa o país de nacimiento, día, mes y año).

5. Sexo.6. Parentesco del solicitante con

sus familiares a incorporar.7. Clave Única de Registro de

Población (CURP).8. Teléfono, si cuenta con él.9. Firma o huella dactilar.

Documentos

Del solicitante y de sus familiares a asegurar:

1. Identificación oficial (para me-nores de edad es suficiente el acta de nacimiento), copia y original para su cotejo.

2. Copia certificada de acta de nacimiento para su cotejo y copia simple del solicitante (para extranjeros es suficiente la pre-sentación de su pasaporte vi-gente o FM2 o FM3 del instituto Nacional de Migración [iNM]).

3. CURP, copia.

4. Comprobante de domicilio del solicitante y de cada familiar a incor-porar, cuando éste sea diferente (tratándose de mexicanos que re-sidan en el extranjero el comprobante que acredite que es residen-te en el extranjero), copia y original para su cotejo.

5. Copia simple de la copia certificada del acta de matrimonio del so-licitante, en su caso.

6. Cuestionario médico proporcionado por el iMSS, llenado por el so-licitante y por cada familiar a asegurar, cuando aplique, original.

7. dos fotografías recientes tamaño infantil.8. En su caso, escrito del solicitante mediante el cual se manifiesta que

carece de familia, en original y si el interesado requiere que se le acuse de recibo, deberá adjuntar una copia para ese efecto.

9. Comprobante(s) del pago de la cuota anual anticipada por el asegu-ramiento, copia.

nota: Como parte del trámite de la inscripción en el seguro de salud para la familia del régimen voluntario del Seguro Social, se le entrega-rá al solicitante un recibo de pago de cuotas y una vez cubierta deberá presentar copia del comprobante de pago para finalizar el trámite.

tratándose de mexicanos que laboran en el extranjero que decidan ser inscrito por algún representante, además:

1. Carta poder simple que lo designe como representante, copia y original para su cotejo.

2. Identificación oficial, copia y original para su cotejo.

En el caso de incorporaciones subsecuentes oportunas dentro de los 30 días naturales anteriores al vencimiento:

1. Identificación oficial, original.2. Comprobante(s) del pago de la cuota anual anticipada por el asegu-

ramiento, copia.3. En caso de cambiar de domicilio, comprobante de domicilio, copia.4. En caso de que la solicitud sea presentada de manera extemporánea,

deberá presentar escrito mediante el cual manifieste haber adquirido alguna enfermedad y requiera continuidad en su atención médica, dentro de los 45 días hábiles posteriores al vencimiento, original y si el interesado requiere que se le acuse de recibo, deberá adjuntar una copia para ese efecto.

Hay que señalar que la vigencia del trámite será de un año, ya que deberá renovar dentro de los 30 días naturales anteriores a la fecha de vencimiento del mismo.

Cuestionario médico

El artículo 98 del Racerfi establece que los sujetos de aseguramiento y sus familiares deberán someterse a los exámenes y estudios que el iMSS determine para constatar su estado de salud.

En todos los casos y previamente al aseguramiento, los sujetos de referencia y sus familiares deberán llenar y firmar individualmente el

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cuestionario médico que para tal efecto les será proporcionado por el instituto. Tratándose de menores de edad o, en su caso, de incapacitados, el llenado y firma del cuestionario estará a cargo de quien ejerza la patria potestad o la tutela.

Es importante comentar que el cuestionario en mención no se publica en el dOF porque la información contenida en el mismo deberá ser conocida por el asegurado y sus familiares al momento de su llenado; sin embargo, se muestra el cuestionario médico que se sabe que aplica el iMSS al momento de la inscripción:

El instituto dará respuesta al solicitante el mismo día en que cumpla con los requisitos necesarios.

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RenovaciónLa renovación del aseguramiento se efectuará dentro de los 30 días naturales anteriores a la fecha de vencimiento del mismo, ello de conformidad con el artículo 105 del Racerfi, por ejemplo, si el pe-riodo de contratación es del 1o. de mayo de 2013 al 30 de abril de 2014 el asegurado tendrá que re-novar el convenio a más tardar el 31 de marzo de 2014.

Sin embargo, el iMSS podrá autorizar extemporáneamente la renovación del aseguramiento, si se solicita dentro de un plazo de 45 días hábiles posteriores al ven-cimiento del mismo, cuando el asegurado hubiera adquirido algu-na enfermedad durante el periodo de aseguramiento y requiera con-tinuidad en su atención médica.

Ahora bien, de no realizarse la renovación en los plazos anterio-res, la subsecuente inscripción se considerará como inicial para todos los efectos le gales.

Terminación del aseguramiento El artículo 108 del Racerfi estable-ce que el aseguramiento termina-rá por vencimiento del periodo convenido si no se renueva como se comentó anteriormente.

Sin embargo, conforme al ar tículo 109 del Racerfi se establece que podrá darse por terminado anticipa-damente el aseguramiento sin res-ponsabilidad para el instituto, cuando:

• Cualquiera de los sujetos al seguro de salud para la familia permita o propicie el uso inde-bido del documento que com-pruebe la calidad de asegurado. En el caso de que el asegurado sea menor de edad o incapaci-tado, quien ejerza la patria po-testad o la tutela será el respon-sable solidario.

• Se presente alguna de las en-fermedades señaladas como preexistentes, dentro del primer año de vigencia del asegura-miento, y no hubiera sido decla-rada por el asegurado al mo-mento de llenar el cuestionario respectivo, o por quien ejerza la patria potestad o la tutela, en el caso del menor de edad o incapacitado.

En el caso de los supuestos anteriores, el instituto cobrará a los sujetos a que se refiere este seguro, o a la persona que sin derecho haya recibido la atención médica, el costo total por los servi-cios prestados.

En ningún caso de terminación anticipada del periodo de asegu-ramiento cubierto en el seguro de salud para la familia, el instituto hará devolución total o parcial del pago realizado.

Muerte del asegurado y sus familiares El artículo 104 de la LSS estable-ce que cuando fallezca un asegu-rado que tenga reconocidas cuando menos 12 cotizaciones semanales en los nueve meses anteriores al fallecimiento, el iMSS pagará a la persona preferente-mente familiar del asegurado, que presente copia del acta de defun-ción y la cuenta original de los gastos de funeral (factura original de los gastos funerarios a nom-bre de la persona que cobrará), una ayuda por este concepto, consistente en dos meses del salario mínimo general que rija en el distrito Federal (SMGdF) en la fecha del fallecimiento, para 2013: $64.76 × 60 días = $3,885.60

Sin embargo, como se comen-tó antes en este seguro no se tendrá derecho a las prestaciones

en dinero; por lo tanto, no se podrá cobrar tal importe.

Defraudación fiscalFinalmente, vale la pena comentar que el artículo 314 de la LSS es-tablece que se reputará como fraude y se sancionará como tal, en los términos del Código Penal Federal (CPF), el obtener, así como el propiciar su obtención, de los seguros, prestaciones y servi-cios que la LSS establece, sin tener el carácter de derechoha-biente, mediante cualquier engaño o aprovechamiento de error, ya sea en virtud de simulación, sus-titución de personas o cualquier otro acto.

Por lo anterior, se debe cumplir con los lineamientos y requisitos a fin de no incurrir en falsedad de datos que permitan obtener el seguro especial con el fin de ob-tener las prestaciones de seguri-dad social.

ConclusiónComo se comentó anteriormente, por mandato constitucional tene-mos derecho a la protección de la salud, sin embargo, en ocasiones por las actividades que realizan las personas físicas no pueden ser sujetos de aseguramiento en el régimen obligatorio del iMSS y, por tanto, se ven en la necesidad de contratar otros esquemas de pro-tección a la salud, como los segu-ros de gastos médicos mayores; al respecto, la LSS da la posibilidad de poder contratar el seguro de salud para la familia del régimen voluntario del IMSS a fin de poder tener derechos a las prestaciones de seguridad social.

Fuentehttp://www.imss.gob.mx