SEGUROS PÚBLICOS SEGUROS PÚBLICOS SOCIALES EN SALUD:SOCIALES EN SALUD:

El Caso de ChileEl Caso de Chile

Expositor: José Miguel Sánchez B.Expositor: José Miguel Sánchez B.

Seguridad Social y Seguridad Social y Seguro Social Público de SaludSeguro Social Público de Salud

Principios:Principios: Universalidad subjetiva:Universalidad subjetiva: Protección para todosProtección para todos Universalidad objetiva:Universalidad objetiva: Cobertura de cualquier contiengenciaCobertura de cualquier contiengencia Integralidad:Integralidad: Prestaciones suficentes y adecuadas para todo el Prestaciones suficentes y adecuadas para todo el

ciclo salud – enfermedad.ciclo salud – enfermedad. Solidaridad:Solidaridad: Con el esfuerzo de toda la comunidad, aportando Con el esfuerzo de toda la comunidad, aportando

más quienes pueden más.más quienes pueden más. Equidad:Equidad: A cada uno según su estado de necesidadA cada uno según su estado de necesidad Unidad:Unidad: En una política de conjunto, sin discriminación de En una política de conjunto, sin discriminación de

perjuicio o privilegio.perjuicio o privilegio. Eficiencia:Eficiencia: La optima utilización de los recursos públicos es La optima utilización de los recursos públicos es

un imperativo ético - socialun imperativo ético - social

Principio Solidario

Más Más IngresosIngresos

MenosMenosIngresosIngresos

Contribución Contribución según el según el ingresoingreso

Prestaciones de Prestaciones de acuerdo con la acuerdo con la necesidadnecesidad

Principios Básicos del AseguramientoPrincipios Básicos del Aseguramiento Social Público y PrivadoSocial Público y Privado

Público

Principio de Igualdad

Contribución Contribución según el según el contratocontratoindividualindividual

Prestaciones de Prestaciones de acuerdo con el acuerdo con el contrato contrato individualindividual

Privado

Fuente: AOKFuente: AOK

Características Actuales del Sistema Características Actuales del Sistema Estructura Organizacional del SistemaEstructura Organizacional del Sistema

Fuentesfinanciamiento

(Mecanismo)

Seguros(%)

afiliación

Provisiónde

Atenciones

FONASAFONASA ISAPREISAPRE MUTUALESMUTUALES

ESTADOESTADO EMPRESASEMPRESASCOTIZANTESCOTIZANTES

F.F.A.A.F.F.A.A.

HospitalesFFAA

HospitalesFFAA

Hospitales S.N.S.S. Hospitales

S.N.S.S.

ConsultoriosConsultorios

Clínicas- Consultas

Médicas

Clínicas- Consultas

Médicas

Clínicas At. Enf. Prof.

Clínicas At. Enf. Prof.

7% 0,95%

3% 69% 18%

AporteFiscal

MINISTERIO DE SALUDMINISTERIO DE SALUDRegulaciónAutoridad Sanitaria

Sector PúblicoSector Público Sector PrivadoSector Privado

Esquema Básico de Financiamiento Esquema Básico de Financiamiento del Sector Salud en Chiledel Sector Salud en Chile

APORTE DEL

ESTADO

ISAPREISAPRE FONASAFONASA

OTROS INGRESOSOTROS INGRESOS

CC

OO

PP

AA

GG

OO

SS

CC

OO

PP

AA

GG

OO

SS

MODALIDAD

L.ELECCION

COTIZACION

LEGAL 7% Y

ADICIONAL

VOLUNTARIA

COTIZACIÓN

LEGAL 7%APORTE

FISCAL

TRABAJADORES

Y GRUPOS

FAMILIARES

Subsidio 2%

SECTOR PRIVADO SECTOR PÚBLICO

Desde un Fondo de Resdistribución Desde un Fondo de Resdistribución hacia un Seguro Social Público hacia un Seguro Social Público

RecaudaciónRecaudación: de los ingresos por cotizaciones : de los ingresos por cotizaciones previsionales obligatorias.previsionales obligatorias.

FicalizaciónFicalización: de cotizaciones, financiamiento de las : de cotizaciones, financiamiento de las prestaciones, calidad de prestaciones / prestadores y prestaciones, calidad de prestaciones / prestadores y calidad de las prestaciones; normas de acceso, calidad y calidad de las prestaciones; normas de acceso, calidad y oportunidad. oportunidad.

Intermediación financieraIntermediación financiera: financiar, administrar y : financiar, administrar y distribuir recursos de FONASAdistribuir recursos de FONASA

Análisis y evaluaciónAnálisis y evaluación: de los riesgos, demanda – necesidad : de los riesgos, demanda – necesidad de Protección Social a la población beneficiaria.de Protección Social a la población beneficiaria.

Intermediación comercialIntermediación comercial: compra a prestadores públicos y : compra a prestadores públicos y

privados para los beneficiarios de la Ley 18.469privados para los beneficiarios de la Ley 18.469

Gestión de la Satisfacción UsuariaGestión de la Satisfacción Usuaria

Proponer aranceles y precios al Ministerio de SaludProponer aranceles y precios al Ministerio de Salud

Fiscalizar el uso del Seguro Público en SaludFiscalizar el uso del Seguro Público en Salud en sus en sus

aspectos generales.aspectos generales.

Desde un Fondo de Resdistribución Desde un Fondo de Resdistribución hacia un Seguro Social Público hacia un Seguro Social Público

Características Constitutivas Características Constitutivas del Seguro Social Publico De Saluddel Seguro Social Publico De Salud

Naturaleza Jurídica:Naturaleza Jurídica: Servicio Público, dentro de la orgánica de Servicio Público, dentro de la orgánica de

la Administración Pública;la Administración Pública;

Marco Normativo:Marco Normativo: El Derecho Público;El Derecho Público;

Financiamiento:Financiamiento: Sus recursos están constituidos, además de Sus recursos están constituidos, además de

los ingresos por cotizaciones, por Aporte Fiscal (maneja los ingresos por cotizaciones, por Aporte Fiscal (maneja

fondos públicos);fondos públicos);

Personal:Personal: Funcionarios Públicos regidos por las ordenazas y Funcionarios Públicos regidos por las ordenazas y

normas de la Administración Pública (Estatuto Administrativo normas de la Administración Pública (Estatuto Administrativo

y fiscalizado por la Contraloría General de la República)y fiscalizado por la Contraloría General de la República)

Origen del Derecho para sus beneficiarios:Origen del Derecho para sus beneficiarios: Filiación Filiación automática por el sólo ministerio de la ley, al cumplirse ciertos automática por el sólo ministerio de la ley, al cumplirse ciertos requisitos requisitos

Cotizaciones de los afiliados:Cotizaciones de los afiliados: Obligatoria, fijada por ley (los Obligatoria, fijada por ley (los seguros privados además tienen adicionales por el precio de seguros privados además tienen adicionales por el precio de los planes);los planes);

Rol Parcial de Asistencia Social:Rol Parcial de Asistencia Social: Beneficiarios indigentes o Beneficiarios indigentes o carentes de recursos, carentes de recursos,

Atención de sus beneficiarios:Atención de sus beneficiarios: En red de asistencial pública y En red de asistencial pública y mediante prestadores privados (MAI y MLE)mediante prestadores privados (MAI y MLE)

Características Constitutivas Características Constitutivas del Seguro Social Publico De Saluddel Seguro Social Publico De Salud

MISIÓN DEL FONASAMISIÓN DEL FONASA

““Asegurar a los beneficiarios del FONASA el acceso y Asegurar a los beneficiarios del FONASA el acceso y

disponibilidad a los beneficios en el ámbito de la disponibilidad a los beneficios en el ámbito de la

protección social en salud, con servicios de excelencia”protección social en salud, con servicios de excelencia”

En el cumplimiento de su misión, el FONASA desarrolla los En el cumplimiento de su misión, el FONASA desarrolla los siguientes roles:siguientes roles:

Rol del Fonasa en la Protección Rol del Fonasa en la Protección Social en SaludSocial en Salud

Asegurar a la población colectivamenteAsegurar a la población colectivamente, , con el objeto de con el objeto de cubrir aquellos cuyos riesgos que están por sobre su cubrir aquellos cuyos riesgos que están por sobre su capacidad de pago (solidaridad) y de dar una respuesta capacidad de pago (solidaridad) y de dar una respuesta colectiva e intergeneracional durante todo el ciclo vital.colectiva e intergeneracional durante todo el ciclo vital.

Actuar como reaseguro implícitoActuar como reaseguro implícito de otros seguros (ISAPRES de otros seguros (ISAPRES y MUTUALES, Ej.: enfermedades laborales) para toda la y MUTUALES, Ej.: enfermedades laborales) para toda la población del país.población del país.

Ser un ente regulador implícitoSer un ente regulador implícito de la industria de la salud, de la industria de la salud, debido a su tamaño, cobertura y políticas que emanan de sus debido a su tamaño, cobertura y políticas que emanan de sus diversas acciones (Ej.: aranceles) son referentes para diversas acciones (Ej.: aranceles) son referentes para establecimientos privados en términos de eficiencia, establecimientos privados en términos de eficiencia, priorización, estándar de calidad y Seguros Privados.priorización, estándar de calidad y Seguros Privados.

FortalecimientoFortalecimiento y Consolidación y Consolidación Institucional del Seguro Público de SaludInstitucional del Seguro Público de Salud

CONTROL DEL SEGURO DE SALUD

OPERACIONES DEL SEGURO PÚBLICO

SOPORTE LOGÍSTICO DEL SEGURO PÚBLICO

AFILIACIÓNACTIVA

INTERMEDIACIÓN YADMINISTRACION

FINANCIERA

ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE

LOS RIEGOS/ DEMANDA/

NECESIDAD DE PRONTECCIÓN

SOCIAL EN SALUD

INTERMEDIACIONCOMERCIAL

GESTIÓN DE LA SATISFACCION

USUARIA

CCaracterización Población Beneficiariaaracterización Población Beneficiaria( Diciembre 2002) ( Diciembre 2002)

Beneficiarios del Sistema Beneficiarios del Sistema PúblicoPúblico::

El sistema público está El sistema público está compuesto por 10.327.218 compuesto por 10.327.218 beneficiarios, que constituyen el beneficiarios, que constituyen el 68,1% de de la población total 68,1% de de la población total del país. Este grupo está del país. Este grupo está compuesto de la siguiente compuesto de la siguiente manera:manera: 3.135.478

30,4%

3.663.54435,5%

3,528,19634,2%

Cotizantes Cargas Indigentes

Redefinición de los Mecanismos Redefinición de los Mecanismos de Intermediación de Intermediación

PLANIFICACIONPLANIFICACIONPRESUPUESTARIAPRESUPUESTARIA

(Macroasignacion de Recursos)(Macroasignacion de Recursos)

MECANISMOS DE PAGOMECANISMOS DE PAGO(Microasignaicon de Recursos(Microasignaicon de Recursos))

MECANISMOS DE COMPRAMECANISMOS DE COMPRA(Relación financiadorproveedor)(Relación financiadorproveedor)

EQUIDADEQUIDAD

EFICIENCIA Y EFICIENCIA Y CONTROL DE CONTROL DE COSTOSCOSTOS

EFICIENCIAEFICIENCIA

De Presupuestos Históricos a Compra EstratégicaDe Presupuestos Históricos a Compra Estratégica

PRESUPUESTO PRESUPUESTO SECTORIAL SECTORIAL

(Ley de Presupuesto)(Ley de Presupuesto)

Métodos de PagoMétodos de Pago

Definición de la unidad o mecanismo de pago.Definición de la unidad o mecanismo de pago.

Presupuestos GlobalesPresupuestos Globales

Pago por prestacionesPago por prestaciones

Pago por casos ( PAD)Pago por casos ( PAD)

Pago por Población o per cápita.Pago por Población o per cápita.

CLÍNICA SANTA MARÍA

SERVICIODE

SALUD

CONVENIO DE COMPRACONVENIO DE COMPRA

SERVICIODE

SALUD

SERVICIODE

SALUD

SERVICIODE

SALUD

• Precios• Cupos• Modalidad de

Pago: PAD (DRG)

• Condiciones de entrega

Orden de Orden de atenciónatención

Factu

ras

Factu

r as

FONASA

CCOMPLEMENTARIEDAD OMPLEMENTARIEDAD PPÚBLICOÚBLICO – – PPRIVADARIVADA

1.1. PROG. ESPECIALES: PROC. DE ENDOSCOPÍA PROG. ESPECIALES: PROC. DE ENDOSCOPÍA DIGESTIVADIGESTIVA

REFORMA DEL SECTOR REFORMA DEL SECTOR SALUDSALUD

Rol del Aseguramiento Rol del Aseguramiento PúblicoPúblicoen Chileen Chile

ContextoContexto

Economías de alto rendimiento e innovación tecnológica.Economías de alto rendimiento e innovación tecnológica.

Globalización de los mercados y su impacto en salud. Globalización de los mercados y su impacto en salud.

Preocupación de gobierno y sociedad por el crecimiento del Preocupación de gobierno y sociedad por el crecimiento del

gasto en salud.gasto en salud.

Cambios epiCambios epiddeemmiológicos (Enf. Crónicas)iológicos (Enf. Crónicas)

Desigualdades en el acceso, oportunidad, calidad y coberturas Desigualdades en el acceso, oportunidad, calidad y coberturas

a las prestaciones de salud.a las prestaciones de salud.

Débil integración de la Red Asistencial, tanto en lo intra - Débil integración de la Red Asistencial, tanto en lo intra -

público como en la complementación P/P.público como en la complementación P/P.

Insuficiente protección por bajas coberturas de los seguros Insuficiente protección por bajas coberturas de los seguros

privados de salud, asimetrías de información y altos costos de privados de salud, asimetrías de información y altos costos de

“transacción” del sistema privado.“transacción” del sistema privado.

Déficit de acceso, cobertura, protección y calidad, tanto en el Déficit de acceso, cobertura, protección y calidad, tanto en el

ámbito público como privadoámbito público como privado

Situación ActualSituación Actual

Transición demográfica en fase adelantadaTransición demográfica en fase adelantada

Transición epidemiológicaTransición epidemiológica

Modelo de atención de salud con “énfasis en lo curativo”Modelo de atención de salud con “énfasis en lo curativo”

Fuerte incorporación de Tecnologías Sanitarias Fuerte incorporación de Tecnologías Sanitarias

Incremento de necesidades y expectativas de salud de la Incremento de necesidades y expectativas de salud de la

población.población.

Situación ActualSituación Actual

Crecimiento de demanda por servicios sanitarios (frecuencia Crecimiento de demanda por servicios sanitarios (frecuencia

y P/Q)y P/Q) Incremento de precios en el Mercado laboral - Incremento de precios en el Mercado laboral -

diversificación de especialidadesdiversificación de especialidades Reconocimientos de fallos públicos y de mercado Reconocimientos de fallos públicos y de mercado Agotamiento de políticas macro apuntan a la necesidad Agotamiento de políticas macro apuntan a la necesidad

mejorar capacidad de gestión clínica del sector sanitario mejorar capacidad de gestión clínica del sector sanitario

(Gestión, Clínica, Gestión de Redes).(Gestión, Clínica, Gestión de Redes).

Situación ActualSituación Actual

MINSALMinisterio de Salud

REDESSERVICIOS DE SALUD

FONASAOtorgamiento Plan de Salud

BENEFICIARIOS

Plan de S

alud P

ública

Gestión C

línica

, Redes

Sanitaria

s Acr

editadas

Transferencia >

Presup. Hist.

C. de Gestión

(Compra)

Plan de SaludPlan de Salud

MLE

(Pago por

Acto, P

AD)

Separación de FuncionesSeparación de Funciones

REDESPRESTADORES

Objetivos de la Objetivos de la RReformaeforma

Continuar el descenso de la mortalidad infantil y maternalContinuar el descenso de la mortalidad infantil y maternal..

Reducir los factores determinantes de las enfermedades más relevantes deReducir los factores determinantes de las enfermedades más relevantes de la la

ópticaóptica de nuestros años y calidad de vida de nuestros años y calidad de vida..

El objetivo de producción del sistema es satisfacer las necesidades de El objetivo de producción del sistema es satisfacer las necesidades de

atención de las personas en salud, procurando optimizar las intervenciones, atención de las personas en salud, procurando optimizar las intervenciones,

mejorar su eficacia y eficienciamejorar su eficacia y eficiencia..

Fortalecer la capacidad resolutiva de la Fortalecer la capacidad resolutiva de la AAtención tención PPrimariarimaria,, ooptimizar la ptimizar la

hospitalización, complementándola con hospitalización domiciliaria, hospitalización, complementándola con hospitalización domiciliaria,

incorporando a la familia y a redes de apoyo comunitario en el cuidado y incorporando a la familia y a redes de apoyo comunitario en el cuidado y

recuperación del pacienterecuperación del paciente..

ÉÉnfasis en la promoción y prevención de saludnfasis en la promoción y prevención de salud

Avanzar en procura de la universalidad del régimen de garantías Avanzar en procura de la universalidad del régimen de garantías y la solidaridad en sus cargosy la solidaridad en sus cargos..

Definir garantías explícitas en la atención de la población. Plan Definir garantías explícitas en la atención de la población. Plan AUGE (AUGE (Acceso Universal de Garantías ExplícitasAcceso Universal de Garantías Explícitas).).

Fortalecer el rol rector y regulador de la Autoridad Sanitaria Fortalecer el rol rector y regulador de la Autoridad Sanitaria sobre el sector salud, tanto público como privado y definir sobre el sector salud, tanto público como privado y definir normas, obligaciones y reglas claras para todos los agentes normas, obligaciones y reglas claras para todos los agentes involucradosinvolucrados..

Terminar con la exclusión de las personas en salud por razones Terminar con la exclusión de las personas en salud por razones económicas, ya sea en el ámbito público o el privado. (Fondo de económicas, ya sea en el ámbito público o el privado. (Fondo de Compensación Solidario).Compensación Solidario).||

Objetivos de la Objetivos de la RReformaeforma

Transición Transición ddesde esde uuna Perspectiva na Perspectiva HistóricaHistórica d del Derecho el Derecho a a lla Atención Sanitariaa Atención Sanitaria

Derecho a la Atención de Salud

Revolución Industrial (Siglo XIX), derechoseconómicos, sociales y

culturales

Derechos Positivos(Prestaciones)

MMarcoarco R Regulatorioegulatorio

La Ley del Régimen de La Ley del Régimen de GGarantías Explícitas establece las arantías Explícitas establece las obligaciones y deberes de cada uno de los actores del sistema al obligaciones y deberes de cada uno de los actores del sistema al igual que las sanciones por eventuales incumplimientosigual que las sanciones por eventuales incumplimientos

Este Régimen dará solución sanitaria a los problemas a través Este Régimen dará solución sanitaria a los problemas a través dede llaa MAI, integrando los tres niveles de atención: MAI, integrando los tres niveles de atención: pprimaria, rimaria, secundaria y terciaria.secundaria y terciaria.

Por lo tanto, en la gestión de las garantías se involucran Por lo tanto, en la gestión de las garantías se involucran diferentes actores a diferentes niveles:diferentes actores a diferentes niveles:

MMINSALINSAL (carácter normativo) (carácter normativo)

FFONASAONASA (operativo funcional) (operativo funcional)

Proveedores (por contrato o convenio)Proveedores (por contrato o convenio)

Beneficiarios (población, en general)Beneficiarios (población, en general)

Rol Rol dede lla a iinstitucinstitucióónn en el en el ámbito de la Reforma ámbito de la Reforma

El FONASA es la institución que asegura el cumplimiento de las El FONASA es la institución que asegura el cumplimiento de las garantías en el Plan AUGEgarantías en el Plan AUGE..

Para ello la institución debe establecer procesos y definir flujos Para ello la institución debe establecer procesos y definir flujos que permitan dar cumplimiento a las garantías de acceso, calidad, que permitan dar cumplimiento a las garantías de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera.oportunidad y protección financiera.

Este REste Réégimen será de carácter obligatorio para:gimen será de carácter obligatorio para:–FONASAFONASA

–Proveedores contratadosProveedores contratados

–BeneficiariosBeneficiarios

–Autoridad SanitariaAutoridad Sanitaria

Problemas de Salud

Priorizados

Garantías Explícitas y

Condiciones de Entrega

Paquete de

Beneficios

Red de Prestadores Acreditados

Intermediación

Comercial

Intermediación

Financiera

Sistema de Reclamo,

Resolución y Compensació

n

Sistema de Derivación y

Contra - referencia

AUGE en MLE

Sistema Auge e implementación Sistema Auge e implementación en Fonasaen Fonasa

SISTEMA DE MONITOREO YSISTEMA DE MONITOREO YFISCALIZACIÓNFISCALIZACIÓN

El equilibrio entre la financiación estatal procedente de El equilibrio entre la financiación estatal procedente de los impuestos, las cuotas de seguridad social y el gasto los impuestos, las cuotas de seguridad social y el gasto público.público.

El grado de centralización o descentralización de la El grado de centralización o descentralización de la gestión y de las estructuras de toma de decisiones.gestión y de las estructuras de toma de decisiones.

Lecciones para Lecciones para la continuidad del la continuidad del proceso de reformaproceso de reforma: : Aspectos a evaluar en las experiencias internacionalesAspectos a evaluar en las experiencias internacionales

La capacidad de los pacientes de elegir entre el centro La capacidad de los pacientes de elegir entre el centro asistencial y tratamiento y, de influir en la calidad y asistencial y tratamiento y, de influir en la calidad y accesibilidad de la asistencia sanitaria que tienen a su accesibilidad de la asistencia sanitaria que tienen a su disposición.disposición.

La forma en que se gestionan las relaciones entre los La forma en que se gestionan las relaciones entre los distintos sectores de la asistencia sanitaria y el papel distintos sectores de la asistencia sanitaria y el papel de los distintos grupos de profesionales de la asistencia de los distintos grupos de profesionales de la asistencia sanitaria.sanitaria.

Lecciones para Lecciones para la continuidad del la continuidad del proceso de reformaproceso de reforma: : Aspectos a evaluar en las experiencias internacionalesAspectos a evaluar en las experiencias internacionales

FIN DE LA FIN DE LA PRESENTACIÓPRESENTACIÓ

NN