Semiología de la trombosis Semiología de la trombosis portal en TCMD: a portal en TCMD: a

propósito de 50 casospropósito de 50 casosGermaine Cartier Velázquez, Germaine Cartier Velázquez,

María Dolores Domínguez Pinos, María Dolores Domínguez Pinos, Anabel Doblado López, Anabel Doblado López,

Dolores Sánchez Molinero Dolores Sánchez Molinero

IntroducciónIntroducción Definición: Obstrucción del flujo a Definición: Obstrucción del flujo a

nivel de la porta que produce nivel de la porta que produce posteriormente hipertensión portal. posteriormente hipertensión portal.

Primera causa de HTP presinusoidal Primera causa de HTP presinusoidal en Españaen España

60% por factores trombogénicos 60% por factores trombogénicos sistémicos y 40% por factores localessistémicos y 40% por factores locales

15% multifactorial15% multifactorial

EtiologíaEtiología PancreatitisPancreatitis Neoplasias hepáticas, biliares, Neoplasias hepáticas, biliares,

pancreáticas, gástricaspancreáticas, gástricas Ectasia en relación con la cirrosisEctasia en relación con la cirrosis HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad Infección intraabdominalInfección intraabdominal Otras: Traumatismo, IdiopaticaOtras: Traumatismo, Idiopatica

AnatomíaAnatomía

El hígado recibe el 75% de su El hígado recibe el 75% de su riego por la vena portal (sangre riego por la vena portal (sangre poco oxigenada) y se forma por la poco oxigenada) y se forma por la unión de la vena mesentérica y la unión de la vena mesentérica y la esplénicaesplénica

La arteria hepática aporta el 25% La arteria hepática aporta el 25% del riego siendo sangre muy del riego siendo sangre muy oxigenada.oxigenada.

AnatomíaAnatomía

1. Vena cava inferior

3. Venas gástricas izquierda

6. Porta

8. Esplénica

9. Gástricas cortas

11. Vena pancreática

14. Mesentérica superior

15 Mesentérica inferior

16. Iliaca común

17. Vena rectal superior

Afluentes de la vena porta

Anatomía Anatomía Anatomía de las ramas portalesAnatomía de las ramas portales

Patrón normal de ramificación de la vena porta.

1.Vena porta. 2 Porta derecha. 3. Porción horizontal porta izquierda. 4. Porción umbilical. 5. rama del segmento IV. 6. Ligamento redondo. 7. vesícula.

Línea de Cantlie: desde vesícula a vena cava inferior en corte axial, a la derecha ligamento umbilical y divide al hígado en LHD y LHI

RadioGraphics 2002; 22:141–159

Coronal Axial

AnatomíaAnatomía Shunt portosistémicosShunt portosistémicos

1. Varices esofágicas

2. Varices paraesofágicas

3. Shunt gastrorenal

4. Shunt esplenorenal

5. Shunt rectal

6. Shunt mesocava

7. Shunt intrahepático

8. Venas de Sappey o portas accesorias (entre vena del ligamento falciforme hepático y venas diafragmáticas inferiores)

Descripción y reconocimiento de los hallazgos radiológicos aportados mediante TCMD que definen la trombosis portal.

Objetivos

Material y MétodoMaterial y Método

TCMD 16/64TCMD 16/64 Administración de contraste Administración de contraste

intravenoso yodado (350mg/ml) 100-intravenoso yodado (350mg/ml) 100-120ml + 40-20ml de SF a 120ml + 40-20ml de SF a 2.5-3ml/seg2.5-3ml/seg

Adquisición de imágenes a los 45seg Adquisición de imágenes a los 45seg (F. arterial) o 70seg (F. Portal) con (F. arterial) o 70seg (F. Portal) con cortes axiales de 3mm con posterior cortes axiales de 3mm con posterior reconstrucción a 1.5mmreconstrucción a 1.5mm

Predominio de varones (70%) sobre mujeres con una edad media 60 años.

Material y MétodoMaterial y Método

Sexo

71,9%

28,1%

Hombre

Mujer

Edad

Edad por grupos

91-10081-9071-8061-7051-6041-5031-4021-30

Po

rce

nta

je

30

20

10

0

Sexo Edad

Material y MétodoMaterial y Método

Motivos Realización TC

32,8%

17,2%

50,0%

estudio

hallazgos ecografico

control

En el 50% de los casos los TC se realizaron para control de patologías ya conocidas como cirrosis hepática, pancreatitis, etc.

En el 33% se realizo como estudio sintomático, el síntoma principal mas estudiado fue el dolor abdominal inespecífico

En el 17% el Tc se realizo por un hallazgo ecográfico, el mas frecuente era el de LOEs hepáticas

Resultados Resultados

Signos directos:Signos directos:– Defecto de repleción intraluminal Defecto de repleción intraluminal (total o parcial)(total o parcial)

– Extensión o no a ramas portalesExtensión o no a ramas portales– Extensión a otros vasos Extensión a otros vasos (vena esplénica, VMS,ect)(vena esplénica, VMS,ect)

– Alteración calibre portalAlteración calibre portal Signos indirectos:Signos indirectos:

- - Defectos de perfusión hepáticosDefectos de perfusión hepáticos– Colaterales Colaterales (varices esofágicas y perigástricas las más (varices esofágicas y perigástricas las más

frecuentes)frecuentes)

– Cavernomatosis portal o colaterales Cavernomatosis portal o colaterales portoportales portoportales (crónico)(crónico)

HALLAZGOS EN TC

Resultados Resultados La evolución de los casos estudiados en el 55% de los casos fue aguda, 34% crónica y 11% subaguda.

Los defectos intraluminales pueden ser centrales en el 58% y periféricos en el resto de los casos.

Los defectos centrales se asociaban a los casos agudos y los parciales a los crónicosEvolucion

CronicoSubagudoAgudo

Po

rce

nta

je

100

80

60

40

20

0

defecto

Central

Periferico

Defecto de Perfusión/Evolución

Resultados Resultados

calibre portal

mas de 20mm

entre 18 y 20mm

entre 15 y 17mm

entre12-14mm

menor de 12mm

Po

rce

nta

je

40

30

20

10

0

evolucion

Agudo

Subagudo

Cronico

Etiologia gráfico de sectores

11,1%

15,9%

6,3%

4,8%

3,2%

7,9%

25,4%

3,2%

4,8%

17,5%Pancreatitis

Metastasis

Colangiocarcinoma

Idiopatica

trombofilia

Infeccion abdominal

Hepatocarcinoma

TOH

Carcinoma pancreatic

Cirrosis hepatica

Etiología Calibre portal y evolución

Las trombosis portales se asocian mas frecuentemente a los tumores, por orden de frecuencia el hepatocarcinoma, metástasis, colangiocarcinoma y carcinoma pancreático seguido de otras causas

El calibre portal inferior a 17mm se asocia con la evolución aguda/subaguda, mientras que los tamaños entre 12 y 17mm se relacionan con la evolución crónica

Signo del halo hiperdenso (flecha gruesa) por proliferación de la vasa vasorum. Defecto de repleción que afecta a parte de porta intrahepática y se extiende a rama posterior de porta derecha (flecha fina), en la imagen de la derecha además hay compromiso de rama anterior y defecto de perfusión en el parénquima hepático.

SIGNOS DIRECTOS

Resultados Resultados

Como hallazgo existe extensión de la trombosis a la suprahepática derecha.

Resultados Resultados

Trombosis de porta izquierda (3 ramas).

SIGNOS DIRECTOS

Trombo que afecta a rama portal izquierda sobre porta cavernomatosa.

Resultados Resultados

SIGNOS DIRECTOS

ResultadosResultados

Defecto de repleción parcial en el eje esplenoportal (flecha verde)

Defecto de repleción parcial en porta extrahepática

SIGNOS DIRECTOS

Defecto de repleción que ocupa la totalidad del eje esplenoportal (flecha verde)

Extensión del trombo a Vena mesenterica superior (VMS) ( flecha verde)

ResultadosResultadosSIGNOS DIRECTOS

ResultadosResultados

Defecto de perfusión hepático (flecha verde). Trombo en porta intrahepática y signo del halo hiperdenso (flecha amarilla)

Defecto de perfusión hepático (flecha verde). Trombo en porta derecha e izquierda (flechas amrillas) y cavernomatosis (flecha naranja)

SIGNOS INDIRECTOS

Cavernomatosis portal (flecha naranja)

ResultadosResultadosSIGNOS INDIRECTOS

ResultadosResultados

Repermeabilización de la vena umbilical (flecha verde)

Colaterales perivesiculares (flecha verde)

SIGNOS INDIRECTOS

Colaterales esofágicas (flecha amarilla)

Colaterales gástricas (flecha amarilla) y esplénicas (flecha verde)

ResultadosResultadosSIGNOS INDIRECTOS

Colaterales gástricas (flecha amarilla)

ResultadosResultadosSIGNOS INDIRECTOS

Colaterales esplénicas (flecha verde)

ConclusiónConclusión Aunque la ecografía sigue teniendo un papel Aunque la ecografía sigue teniendo un papel

relevante el TCMD permite una mejor confirmación, relevante el TCMD permite una mejor confirmación, localización, valoración de la extensión y del localización, valoración de la extensión y del compromiso de los órganos afectados.compromiso de los órganos afectados.

La trombosis portal es en ocasiones un hallazgo La trombosis portal es en ocasiones un hallazgo accidental en pacientes con abdomen agudo y accidental en pacientes con abdomen agudo y exploración normal.exploración normal.

Los carcinomas tienen una alta tasa de trombosisLos carcinomas tienen una alta tasa de trombosis El TCMD es una buena alternativa en caso de El TCMD es una buena alternativa en caso de

sospecha y mala ventana sonográfica.sospecha y mala ventana sonográfica.

BibliografíaBibliografía Agarwal A, Jain M. Multidetector CT portal venography in Agarwal A, Jain M. Multidetector CT portal venography in

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