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Servicio de Cirugía General
Embriología Pared abdominal a partir de placa lateral
del mesodermo intraembrionarioCapa esplácnica: formación de víscerasCapa somática: pared abdominal
Se aproximan los componentes de la pared abdominal cordón umbilical
Final del tercer mes de gestación paredes corporales cerradas, excepto anillo umbilical
Anatomía 9 capas en pared
abdominal▪ Piel▪ Tejido subcutáneo▪ Fascia superficial▪ Músculo oblicuo
externo▪ Músculo oblicuo interno▪ Músculo transverso del
abdomen▪ Fascia endoabdominal
o transversal▪ Tejido adiposo y
areolar extraperitoneal (preperitoneal)
▪ Peritoneal
Anatomía; tejido subcutáneo Fascia de Camper▪ Capa superficial de
grasa subcutánea
Fascia de Scarpa▪ Tejido conjuntivo
fibroso▪ Se continúa con la
fascia lata del muslo
Anatomía; músculos y fascias de revestimiento Músculos: oblicuos
externo e interno, transverso
Originan vaina del músculo recto en cara anterior
Aponeurosis del oblicuo externo cubre cordón espermático (ligamento inguinal o de Poupart)
Anatomía; músculos y fascias de revestimiento Hernias crurales: se
abren detrás del ligamento inguinal
Hernias inguinales: se abren por delante y encima del ligamento inguinal
Anatomía; músculos y fascias de revestimiento Aponeurosis de oblicuo
interno se divide en láminas anterior y posterior de revestimiento del músculo recto del abdomen, encima de línea semicircular
Debajo de línea semicirular, aponeurosis de oblicuo interno anterior al músculo recto del abdomen
Fascículos musculares inferiores de oblicuo interno forman músculo cremáster
Anatomía; músculos y fascias de revestimiento Fascia transversal cubre superficie
profunda de músculo transverso del abdomen
Forma revestimiento fascial completo, integridad estructural de la pared abdominal
Por definición, hernias obedecen a defecto de la fascia transversal
Anatomía; músculos y fascias de revestimiento Músculos rectos del
abdomen soportan pared del abdomen y protegen su contenido
Contenidos dentro de la vaina del recto
Separados por línea alba
Anatomía; espacio preperitoneal y peritoneo Situado entre fascia
transversal y peritoneo parietal, contiene:▪ Arteria y vena epigástricas
inferiores▪ Ligamentos umbilicales
mediales ▪ Ligamento umbilical medio▪ Ligamento falciforme del
hígado
Peritoneo parietal, capa más interna de pared abdominal
Anatomía; vasos y nervios de pared abdominal Vascularización▪ Pared anterolateral:
irrigación arterial de seis últimas intercostales y cuatro lumbares, epigástrica superior e inferior y arterias ilíacas circunflejas profundas
Anatomía; vasos y nervios de pared abdominal Vascularización▪ Drenaje venoso: venas
superficiales supraumbilicales desembocan en vena cava superior, venas infraumbilicales desembocan en la vena safena
▪ Vena paraumbilical, su dilatación = cabeza de medusa
Anatomía; vasos y nervios de pared abdominal Vascularización▪ Drenaje linfático: región
supraumbilical drenan hacia los ganglios axilares, región infraumbilical drenan hacia los ganglios inguinales superficiales
▪ Vasos linfáticos del hígado se comunican con pared abdominal
▪ Hepatocarcinoma = adenopatía de la hermana María José
Anatomía; vasos y nervios de pared abdominal Invervación▪ Seis nervios torácicos
superiores dan sensibilidad cutánea a nivel de esternón
▪ Nerios 7º y 8º emiten ramos motores para los músculos de pared abdominal
▪ 10º nervio, piel de ombligo▪ 12º nervio, piel de
hipogastrio
Anomalías congénitas; hernias umbilicales Onfalocele▪ Defecto infundibular de la
porción central del abdomen, protuyen las vísceras en la base del cordón umbilical
▪ Fallo en la fusión de la musculatura abdominal
▪ Defecto cubierto sólo por peritoneo, y amnios
▪ 50-60% asociado a otras anomalías congénitas de esqueleto, tubo digestivo, sistema nervioso, aparato genitourinario y sistema cardiovascular
Anomalías congénitas; hernias umbilicales Gastrosquisis▪ Rotura de la
membrana umbilical que permite la herniación del intestino fuera de la cavidad abdominal
▪ Intestino no está cubierto ni por piel ni por amnios
Anomalías congénitas; hernias umbilicales Hernia umbilical del lactante▪ Días o semanas después de caída de muñón
umbilical▪ Cubierta por piel▪ La mayoría remite en 24 meses▪ Reparación quirúrgica si hernia persiste más
de 3 o 4 años
Anomalías congénitas; hernias umbilicales Hernia umbilical adquirida▪ Aparece mucho después del cierre del anillo
umbilical▪ Se debe al debilitamiento del tejido cicatricial▪ No remite espontáneamente, aumenta poco a
poco▪ Estrangulación es una complicación
importante
Anomalías congénitas; anomalías derivadas de la persitencia del conducto onfalomesentérico Divertículo de Meckel▪ Persitencia del extremo intestinal del conducto▪ En borde antimesentérico de intestino delgado
(íleon)▪ “Regla del dos”: 2% de población, a dos pies (60
cm) de válvula ileocecal, suelen medir 2 pulgadas (5 cm) y contiene dos tipos de mucosa ectópica
▪ Complicaciones: inflamación, perforación, hemorragias u obstrucciones
Anomalías congénitas; anomalías derivadas de la persitencia del conducto onfalomesentérico Fístula enterocutánea▪ Salida de meconio y de moco a partir del
ombligo en los primeros días de vida Pólipo umbilical Seno umbilical Quiste umbilical
Anomalías congénitas; anomalías por la persistencia del alantoides Uraco, porción intraabdominal del
alantoides Persistencia del uraco▪ Fístula vesicocutánea, con aparición de orina
en el ombligo▪ Quiste extraperitoneal del uraco, con masa
hipogástrica▪ Seno del uraco, con drenaje de moco
Anomalías adquiridas de la pared abdominal Diástasis de los rectos▪ Adelgazamiento de línea alba en epigastrio con
protusión de pared anterior
Hernias de la pared anterior del abdomen▪ Hernias epigástricas▪ Hernias de Spigel
Hematoma de la vaina del recto▪ Dolor abdominal agudo y masa en pared abdominal▪ Más en mujeres y adultos mayores▪ Signo de Cullen y de Grey Turner
Neoplasias malignas de la pared abdominal Tumor desmoide (fibromatosis agresiva)▪ Esporádico o como parte de la poliposis
adenomatosa familiar (PAF)▪ Superficial (fascial), también llamada
fibromatosis de Dupuytren: crece lentamente, pequeño, no invade▪ Profundo (musuloaponeurótico): crece rápido,
gran tamaño, afecta músculos de tronco y extremidades
Neoplasias malignas de la pared abdominal Tumor desmoide (fibromatosis agresiva)▪ Aparecen en mujeres jóvenes durante el
embarazo, o durante el año siguiente al parto▪ Función reguladora de los estrógenos▪ Pacientes con masa expansiva indolora▪ Infiltración difusa que tiene a recidivar localmente▪ Metástasis sistémicas poco frecuentes▪ Tratamiento: resección completa (+ radioterapia)
Neoplasias malignas de la pared abdominal Sarcoma de la pared abdominal▪ Subtipos: liposarcoma, fibrosarcoma,
rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma e histiocitoma fibroso maligno▪ Los de la pared abdominal se presentan como
masa indolora
Neoplasias malignas de la pared abdominal Sarcoma de la pared abdominal▪ Sospechar neoplasia maligna de la pared
abdominal cuando:▪ Lesiones irreductibles que surgen de debajo de la
aponeurosis superficial▪ Más de 5 cm de diámetro▪ Aumento de tamaño reciente▪ Fijación a la pared abdominal▪ Fijación a los órganos del abdomen
Síntomas de las enfermedades intraabdominales referidos a la pared abdominal Dolor visceral▪ Inflamación, distensión o isquemia▪ Dolor sordo en epigastrio, periumbilical o
hipogastrio▪ Se caracteriza por espasmos, ardor o
retortijones▪ Efectos vegetativos secundarios
Síntomas de las enfermedades intraabdominales referidos a la pared abdominal Dolor somatoparietal▪ Inflamación del peritoneo parietal▪ Intenso y localizable▪ Dolor en apendicitis aguda: visceral inicial
(periumbilical), seguido de somatoparietal (punto de McBurney)
Síntomas de las enfermedades intraabdominales referidos a la pared abdominal Dolor referido ▪ En regiones anatómicas alejadas del órgano
afectado▪ Dolor de hombro por irritación del diafragma▪ Dolor escapular asociado a enfermedad aguda
biliar▪ Dolor testicular o en labios genitales por
inflamación retroperitoneal
Anatomía Superficie de 1 a 1.7 m2
Peritoneo parietal y visceral Ligamentos o mesenterios peritoneales: ▪ Ligamentos coronario, ▪ Gastrohepático, ▪ Hepatoduodenal, ▪ Falciforme, ▪ Gastrocólico, ▪ Duodenocólico, ▪ Gastroesplénico, ▪ Esplenorrenal ▪ Frenocólico, ▪ Mesocolon transverso ▪ Mesenterio de intestino delgado
Anatomía Espacios intraabdominales: ▪ Subfrénico derecho e izquierdo▪ Subhepático▪ Supramesentérico e inframesentérico▪ Desfiladeros paracólicos derecho e izquierdo▪ Pelvis▪ Trascavidad de los epiplones
Irrigación▪ Peritoneo visceral: vasos sanguíneos esplácnicos▪ Peritoneo parietal: vasos intercostales,
subcostales, lumbares e ilíacos
Fisiología Controla cantidad de líquido
Propicia secuestro y eliminación de bacterias
Normalmente <100 ml de líquido seroso estéril
Ascitis Fisiopatología y Etiología▪ Acumulación patológica de líquido en cavidad
peritoneal▪ Cirrosis, responsable del 85%▪ Factores implicados: retención renal de sodio y agua
y la hipertensión portal▪ Enfermos con neoplasias malignas: ▪ Metástasis hepáticas▪ Focos de células malignas liberan líquido rico en proteínas▪ Obstrucción de vasos linfáticos retroperitoneales por el
tumor ocasiona rotura de los conductos y salida de líquido viscoso
▪ Escape de jugo pancreático o de bilis a la cavidad
Ascitis Manifestaciones clínicas▪ Abdomen globoso y prominente, con matidez
en los flancos▪ Matidez a la percusión = 1.5 L de líquido▪ Signos de cirrosis▪ Eritema palmar▪ Circulación venosa colateral llamativa y tortuosa▪ Arañas vasculares múltiples
▪ Signos de insuficiencia cardíaca congestiva
Ascitis Análisis de líquido ascítico▪ Paracentesis, método más rápido y rentable para
conocer la causa▪ Preferible en cuadrante inferior izquierdo▪ Contraindicaciones: CID o fibrinólisis clínicamente
manifiesta▪ Aspecto macroscópico: amarillento y transparente▪ >250 neutrófilos/mm3 = proceso inflamatorio agudo
(peritonitis bacteriana espontánea)▪ Gradiente de albúmina entre suero y líquido ascítico▪ > 1.1 g/dL Hipertensión portal▪ >1.1 g/dL No hay hipertensión portal
Ascitis Tratamiento de la ascitis en pacientes
cirróticos
Restricción de sodio
Diuréticos
Paracentesis
Ascitis Tratamiento de la ascitis en pacientes
cirróticos▪ Restringir a 2 g/día el sodio de la dieta▪ Deben perder 78 mmol/día de sodio en orina▪ Espironolactona y furosemida 100:40▪ Paracentesis con infusión intravenosa de
albúmina durante la misma
Ascitis Ascitis quilosa▪ Obstrucción de conductos linfáticos, exudado de
quilo▪ Salida de quilo por fístula linfoperitoneal▪ Exudación de quilo por paredes de megalinfáticos
retroperitoneales Causa más frecuente en adultos son las
neoplasias malignas intraabdominales que obstruyen los conductos (linfoma)
Distensión abdominal indolora Paracentesis: aspecto lechoso, alto
contenido de proteínas y grasa
Peritonitis Primaria: infección por bacterias,
clamidias, hongos o micobacterias Secundaria: consecuencia de las
perforaciones▪ Enfermedad ulcerosa péptica perforada▪ Apendicitis aguda perforada▪ Divertículos perforados de colon▪ Enfermedad pélvica inflamatoria
Peritonitis Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)▪ Infección sin foco intraabdominal identificable ▪ Patógenos: ▪ E. coli y Klebsiella pneumoniae▪ Niños con ascitis: Streptococcus del grupo A,
Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae
▪ Diagnóstico: > 250 neutrófilos/mm3 en líquido de ascitis en situación clínica compatible
▪ Inicar tratamiento empírico con antibiótico de amplio espectro, cefalosporina de tercera generación
Peritonitis Peritonitis tuberculosa▪ Peritoneo como sexto lugar de tuberculosis
extrapulmonar▪ Reactivación de enfermedad peritoneal latente▪ Padecimiento crónico▪ Aumento de perímetro abdominal secundario a
ascitis en más del 80% de los casos▪ Dolor abdominal vago y difuso▪ 60% con síntomas constitucionales
Peritonitis Peritonitis tuberculosa▪ Prueba cutánea de tuberculina positiva▪ GASA en líquido ascítico >1.1 g/dL, con
aumento de eritrocitos y leucocitos a expensas de linfocitos▪ Diagnóstico por laparoscopia con biopsia
peritoneal dirigida▪ Nódulos blanquecinos dispersos por peritoneo
visceral y parietal (granulomas caseosos)
Peritonitis Peritonitis asociada con la diálisis
peritoneal ambulatoria crónica▪ Dolor abdominal, fiebre y dializado peritoneal
opaco con >100 leucocitos/mm3 , más de la mitad neutrófilos▪ 75% microorganismos grampositivos▪ Staphylococcus epidermidis
Neoplasias malignas del peritoneo Primarias▪ Mesotelioma maligno y subtipos
Secundarias (la mayoría)▪ Metástasis de carcinoma gastrointestinal▪ Estómago, colon o páncreas
▪ Urogenital▪ Ovario
▪ Extraabdominal▪ Mama
Neoplasias malignas del peritoneo Mesotelioma peritoneal maligno▪ Neoplasia primaria más común▪ Estadío avanzado al momento del diagnóstico▪ Dolor abdominal, ascitis y pérdida de peso▪ 50-70% antecedente de exposición a asbesto▪ Invade superficies peritoneales▪ Confinado al abdomen
Neoplasias malignas del peritoneo Seudomixoma peritoneal▪ Se origina a partir de adenocarcinoma de
ovario o de apéndice perforados▪ Tumor secretor de moco▪ Más en mujeres, 50-70 años de edad▪ Síntomas tardíos, dolor y distensión
abdominal
Embriología, Anatomía y Fisiología Epiplón menor▪ Borde libre forma borde
anterior de hiato de Winslow
▪ Borde libre: conducto hepático común, vena porta y arteria hepática
Epiplón mayor▪ Delantal epiploico
Eliminación de sustancias extrañas y de lsa bacterias
Enfermedades Epiploicas Quistes epiploicos▪ Secundarios a obstrucción de conductos linfáticos▪ No complicados: mesogastrio, se desplazan, lisos, no dolor▪ Complicados: más en infancia; torsión, infección o rotura
Torsión e infarto epiploicos▪ Primaria (lado derecho) o secundaria (hernia, tumor o
bridas)▪ Más en hombres, cuarta y quinta década de la vida▪ Dolor abdominal localizado en lado derecho
Neoplasias epiploicas Infartos y transposiciones epiploicos (parche
Graham)
Cierre de úlcera perforada con parche epiploico
Enfermedades del mesenterio Quistes mesentéricos▪ Quistes mesoteliales son los más comunes▪ Contienen quilo o líquido seroso claro▪ Localización: mesenterio 60%, colon 40%▪ Más en mujeres adultas▪ Dolor abdominal, fiebre y vómitos▪ Masa mesogástrica a la exploración
abdominal
Enfermedades del mesenterio Linfadenitis mesentérica aguda▪ Dolor agudo en la fosa ilíaca derecha, con
adenopatías mesentéricas y una apéndice normal▪ Diagnótico al momento de la
“apendicectomía”▪ Yersinia enterocolitica enla infancia
Enfermedades del mesenterio Paniculitis mesentérica▪ Necrosis grasa, inflamación aguda y crónica, y
fibrosis▪ Engrosamiento marcado del mesenterio, con zonas
irregulares de cambio de color (necrosis grasa)▪ Más en hombres, quinto decenio de la vida▪ Diagnóstico incidental por estudios de imagen▪ Características topográficas▪ Masa en base de mesenterio (seudocápsula tumoral)▪ Tejido adiposo alrededor de vasos mesentéricos (anillo
adiposo)▪ Vasos mesentéricos atravesando la masa adiposa▪ Masa abdominal que desplaza asas intestinales sin invadir
Hernias intraabdominales (internas) Hernias internas por defectos en el desarrollo▪ Hernias mesocólicas (o paraduodenales)▪ Intestino delgado se hernia detrás del mesocolon▪ Derechas o izquierdas en 75%▪ Síntomas de obstrucción aguda o crónica de intestino
delgado
▪ Hernias mesentéricas▪ El intestino se hernia a través de un orificio anómalo del
mesenterio del intestino delgado o del colon▪ Cerca de unión ileocólica, lugar más común▪ Obstrucción intestinal
Hernia mesocólica derecha
Hernia mesocólica izquierda
Hernia mesocólica derecha
Hernia mesocólica izquierda
Hernias intraabdominales (internas)
Hernias internas adquiridas▪ Defectos mesentéricos anómalos después de
intervenciones quirúrgicas o traumatismos
▪ Herniación de intestino delgado y obstrucción intestinal
Neoplasias malignas del mesenterio Lo más común, son metástasis de
adenocarcinoma intraabdominal Desmoide mesentérico▪ Primaria maligna más común▪ Común en poliposis adenomatosa familiar
Anatomía Entre pared posterior y peritoneo parietal
posterior, desde diafragma hasta suelo de la pelvis
Fosa lumbar▪ Glándulas suprarrenales, riñoes, colon
ascendente y descendente y duodeno Fosa ilíaca▪ Vasos ilíacos, uréter, nervio genitofemoral,
vasos espermáticos u ováricos y ganglios linfáticos ilíacos
Abordajes quirúrgicos retroperitoneales Aorta, vena cava, vasos ilíacos, riñones y
glándulas suprarrenales Extirpaciones (suprranelectomía y
nefrectomía), aneurismorrafias aórticas y trasplantes de riñón
Ventajas:▪ Menos íleo postoperatorio▪ Ausencia de bridas▪ Menos pérdida de líquido▪ Menos complicaciones respiratorias
Abscesos retroperitoneales Primarios▪ Por propagación hematógena
Secundarios▪ Infección de órgano adyacente
Infecciones de ▪ Riñón: monomicrobianas, bacilos
gramnegativos▪ Proteus mirabilis y E. coli
▪ Tubo digestivo ▪ E. coli, Enterobacter, enterococos y anaerobios como
Bacteroides
Abscesos retroperitoneales Síntomas: dolor abdominal o en el
flanco, fiebre y escalofríos, malestar general y pérdida de peso
Síntomas duran más de 1 semana Frecuente enfermedades crónicas
asociadas Tratamiento: antibióticos y drenaje
adecuados
Hematomas retroperitoneales Por traumatismo contuso o penetrante,
aneurisma de aorta abdominal o arterias viscerales, o después de anticoagulación
Dolor abdominal o en el flanco, irradiación a ingle, labios genitales o escroto
Masa palpable e íleo
Fibrosis retroperitoneal Proliferación de tejido fibroso Idiopático 70% (enfermedad de Ormond) Espacio central y paravertebral entre
arterias renales y sacro Diagnóstico por historia clínica y
urografía intravenosa Suele ser bilateral
Neoplasias malignas retroperitoneales Crecimiento extracapsular de neoplasia
primaria en órgano retroperitoneal Neoplasia primaria de células germinales Neoplasia primaria del sistema linfático Metástasis a un ganglio linfático Neoplasia maligna de los tejidos blandos
del retroperitoneo
Sarcoma retroperitoneal Neoplasia maligna primaria más común
del retroperitoneo Masa abdominal asintomática TC e IRM para tamaño y localización
precisa Diagnóstico histológico por biopsia si se
sospecha linfoma o tumor de células germinales