Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia Sesión de formación

Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario Valencia

Sesión de formación continuadaAbril 2009, Valencia

Dra.Lydia Salvador Gozalbo

Dra.Beatriz Collado

Dra.Lydia Salvador Gozalbo

Dra.Beatriz Collado

NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia

Endoscopio rígidoEndoscopio rígido

-Procedimiento -Procedimiento “mínimamente invasivo”“mínimamente invasivo”-Instrumentación a través del -Instrumentación a través del sistema ventricularsistema ventricular

Neuroendoscopia

Endoscopio flexibleEndoscopio flexible



Foramen de Monro IIIer ventrículo

Acueducto de SilvioIVº ventrículo

Khan W et al. Neurosurg Focus 2005; 19(6):E1 Neuroendoscopy: past, present and future.



Hidrocefalia no comunicante

Tumores cerebrales

Quistes cerebrales

Otros (hematomas, válvulas…)

LOEventriculares

Arnold-Chiari

Compresióntumoral



Ventriculostomía Ventriculostomía del del

suelo del IIIsuelo del IIIerer ventrículo ventrículo

(ETV)(ETV)



Biopsia o resección de tumoresBiopsia o resección de tumores

Fenestración, quistocisternotomía

Septostomia, foraminotomía

Otros…Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09



NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia ‘

Líquido de irrigaciónLíquido de irrigación(S.Fisiol(S.Fisiolóógico, Ringer Lactato)gico, Ringer Lactato)

-Bomba de infusión-Bomba de infusiónIntermitenteIntermitente

CámaraCámaraCanal Canal

de trabajode trabajo Canal de irrigaciónCanal de irrigación

-Presurizador-Presurizador



I ncisiI ncisióónnI nvasiI nvasiónón

Problema:Alta frecuencia de complicacionesAlta frecuencia de complicaciones

C irugC irugía conía con

M M ínimaínima





2. Irrigaci2. Irrigación de líquido intraventricular:ón de líquido intraventricular:

Efectos de la irrigación “a presión”

Cambios en “la naturaleza” del LCR

1.-Manipulaci1.-Manipulación quirúrgicaón quirúrgica



1.-Manipulaci1.-Manipulación quirúrgicaón quirúrgica

S.P. Ambesh. J Neurosurg Anesth 2000; 12(3):262

El-Dawlatly AA et al. Minim Invasive Neurosurg 2004; 47: 47-8

Lesión de vasos: Arteria

basilarLesiLesióón de estructuras n de estructuras cerebralescerebrales

Reflejos hemodinámicos




El-Dawlatly AA et al. Minim Invasive Neurosurg 2004; 47: 47-8

Anandh B, et al. Minim Invasive Neurosurg 2002; 45: 154-7

Irritación meníngea

Variación en composición química del LCRVariación en composición química del LCR

Enfriamiento (hipotermia corporal)

2. Irrigaci2. Irrigación de líquido intraventricular:ón de líquido intraventricular: Cambios en “la naturaleza” del LCRCambios en “la naturaleza” del LCR



Cambios en la composiciCambios en la composición del LCRón del LCR(Normal values) PRE POST Variation

PH (7.28-7.32) 7.44 ± 0.09 7.18 ± 0,22 -0,27 ± 0.2 p<0.0001

pO2 (40-44 mmHg) 147.8 ± 31,2 159,9 ± 26.9 +18.3 ± 47 p=0.09

pCO2 (44-50 mmHg) 34.1 ± 22.2 22.2 ± 9 -11.5 ± 10.7 p<0.0001

St. Bicarb (20-25 mEq/L) 23.8 ± 3 12.9 ± 5.7 -10.9 ± 6.2 p<0.0001

Bases excess -1.7 ± 3.9 -17.9 ± 9.1 -16.2 ± 9.6 p<0.0001

Ionic calcium 0.8 ± 0.06 0.52 ± 0.16 -0.32 ± 0.15 p<0.0001

Tot. calc. (2.1-2.7 mEq/L) 4.25 ± 1 2.17 ± 1.11 -2 ± 1.53 p=0.001

Glucose (50-80 mg/dL) 66.7 ± 12.4 31.75 ± 16.7 -34.1 ± 18.3 p<0.0001

Sodium (135-145 mEq/L) 148.7 ± 3.53 152.7 ± 3.4 +3.2 ± 2.8 p=0.01

Potassium (2.6-3 mEq/L) 2.35 ± 0.24 1.46 ± 0.64 -0.75 ± 0.6 p<0.0001

Magnesium (2.4-3 mEq/L) 2.6 ± 0.36 1.15 ± 0.67 -1.53 ± 0.77 p<0.0001

Proteins (15-45 g/L ) 26.15 ± 22.9 53 ± 51.8 +29.2 ± 45.7 p=0.002

Chloride (118-130 mEq/L) 126.44 ± 1.6 135.7 ± 6.4 +8 ± 4.9 p=0.008

Osmolarity (280-295 Osm/L) 297.1 ± 20.2 294.6 ± 22.5 -8.3±6.4 (p=0.15)

7.44 ± 0.09 7.18 ± 0,22

2.35 ± 0.24 1.46 ± 0.64

2.6 ± 0.36 1.15 ± 0.67

-1.7 ± 3.9 -17.9 ± 9.1

Salvador et al. Cerebrospinal fluid composition.Modifications after neuroendocopic procedures.MinimInvasive Neurosurg 2007; 50:1



2. Irrigación de líquido intraventricular: Efectos de la irrigación “a presión”Efectos de la irrigación “a presión”

Kalmar AF et al. Br J Anaesth 2005; 94(6): 791

Kalmar AF et al. Br J Anaesth 2009;102(3): 361.

Salvador L et al. Rev Esp Anestesiol Rean2009; 56(2): 234-238

A. El-Dawlatly et al. Minim Invas Neurosurg 1999; 42:198

Insuficiencia vascular cerebral “intermitente”Insuficiencia vascular cerebral “intermitente”

DistorsiDistorsión de estructurasón de estructuras

Reflejos hemodinámicos (Reflejo de Cushing)


NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia ‘EstimaciEstimacióón del flujo sangun del flujo sanguííneo neo cerebral:cerebral:

Registro Doppler Registro Doppler Transcraneal (DTC)Transcraneal (DTC)

BasalBasal

InfusiInfusión ón ““a presión”a presión”

LiberaciLiberaciónónde líquidode líquido

Paro circulatorioParo circulatorio



Episodios de Paro Circulatorio (25%)Episodios de Paro Circulatorio (25%)

DisminuciDisminución crítica de la velocidadón crítica de la velocidad (15%) (15%)

Salvador L et al. Rev Esp Anestesiol Rean 2009; 56(2): 234-238

N. Fábregas et al. J Neurosurg Anesth 2001; 13(2): 15

Insuficiencia vascular cerebral:Insuficiencia vascular cerebral:

40%40% de los casos de los casos

Neuroendoscopia + DTCNeuroendoscopia + DTC



Nueva “modalidad” Nueva “modalidad” de Hipertensión de Hipertensión

Intracraneal Intracraneal

Repercusión clínica ??Repercusión clínica ??

RepetidaRepetidaAgudaAgudaPuntualPuntualLimitadaLimitada

Cambios sCambios súbitos de PICúbitos de PICpor infusión intermitentepor infusión intermitente





Arritmias (8-41%)Arritmias (8-41%)Inestabilidad HMDC (28-32%)Inestabilidad HMDC (28-32%)AsistoliaAsistolia

Durante navegación Durante navegación

IntraoperatorioIntraoperatorio


Saxena S et al. J Neurosurg Anesth 1999; 11(3): 200-203

El-Dawlatly AA et al. J Neurosurg Anesth 2001; 13(1): 57

Baykan N et al. J Neurosurg Anesth 2005; 17(1):33-37

Hemorragia arterialHemorragia arterialEmbolismo aEmbolismo aéreoéreoLesión de estructurasLesión de estructurasNeumoencéfaloNeumoencéfalo……



Hemorragia, neumoencéfaloHemorragia, neumoencéfaloEndocrinopatEndocrinopatíasías (DI, SIADH) (DI, SIADH)DiselectrolitemiasDiselectrolitemiasVentriculitis, meningismoVentriculitis, meningismoApnea, paro respiratorioApnea, paro respiratorioHiperventilaciHiperventilaciónón

PostoperatorioPostoperatorio

(18-50%)(18-50%)

Amin A et al. Neurosurg Focus 2005; 19(6): E91

Dusick JR et al. Surg Neurol 2008; 69: 5-15.

Focalidad neurológicaFocalidad neurológica (6-31%) (6-31%) --AnisocoriaAnisocoria (18%) (18%) -Paresia -Paresia ConvulsionesConvulsionesMutismoMutismoAlt. NeuropsicolAlt. Neuropsicológicasógicas (70%?) (70%?) -P-Pérdida de memoria érdida de memoria -Alt. cognitivas-Alt. cognitivas -Problemas aprendizaje-Problemas aprendizajeRetraso del despertarRetraso del despertar (29%) (29%)

Benabarre A, et al. Neurosurg Psychiatry 2001 ;71:268-71

Souto JM, et al.. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 44(2): 83-85. Beens T et al. Child Nerv Syst 2004; 20:868-

877.

Fábregas N et al. J Neurosurg Anesth, 2000: 12(1):21


‘NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia

Cambios en presión intracranealpor irrigación

““Distorsión” a nivel deDistorsión” a nivel demesencéfalo /hipotálamo/vías relacionadas…mesencéfalo /hipotálamo/vías relacionadas…

¿Complicaciones en postoperatorio?

Benabarre A, et al. Neurosurg Psychiatry 2001 ;71:268-71


H. Prabhakar et al. Anaesth Inten Care 2007; 35(2):209


‘NeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopiaNeuroendoscopia

Importante

Importante: :

Control de la Presión


IntracranealIntracraneal

Importante

Importante: :



IntracranealIntracraneal


‘

MMéédicidicióón de la PICn de la PIC

Transductor en el endoscopio (El-Dalawtly, Transductor en el endoscopio (El-Dalawtly,

1999)1999)

Cánula intraventricular (Ambesh, 2000)Cánula intraventricular (Ambesh, 2000)

Microsensor (Vassilyadi, 2002)Microsensor (Vassilyadi, 2002)

Sensor intraparenquimatoso (Prabhakar, Sensor intraparenquimatoso (Prabhakar,

2007)2007)


Presión en el Interior del Neuroendoscopio (Fábregas, 2000)Presión en el Interior del Neuroendoscopio (Fábregas, 2000)



Conexión

Transductor de presión

Fábregas N et al. Anesthetic management of Surgical Neuroendoscopies. J Neurosurg Anesth, 2000

Medición de laPresión en el “Interior del Neuroendoscopio” (PIN)

PIN



RegistroRegistro : Curva de variaciones de PIC-PIN

PINPIC


Correlación PIC / PIN durante la

neuronavegación

y = 1,3757x + 25,115

R2 = 0,8133

0

20

40

60

80

100

120

-20 0 20 40 60 80

Valores de PIN

Valo

res d

e P

IC




46% 46% de los pacientes: de los pacientes: picos de PIN picos de PIN >> 30 mmHg30 mmHg

25% 25% de los pacientes:de los pacientes: picos de PINpicos de PIN > 60 mmHg> 60 mmHg

Sin alteraciónSin alteración hemodinámicahemodinámica

Salvador L et al. Rev Esp Anestesiol Rean 2009; 56(2): 234-238

……y viceversay viceversa

Durante la navegaciónDurante la navegación::

A.F. Kalmar et al. Br J Anaesth 2009; 102(3):361



‘

Complicaciones PO

No complicaciones

PO

PIN (mmHg)PIN (mmHg)49 49 ±± 31 31 35 35 ±± 26 26 P<0.05

Retraso despertar

No Retraso despertar

PIN (mmHg)PIN (mmHg)61 61 ±± 32 32 35 35 ±± 26 26 P<0.05

Punto de “corte” Punto de “corte” parapara Predicción de Predicción de

complicacionescomplicaciones 30 mmHg30 mmHg Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09


A. El-Dawlatly et al. Minim Invas Neurosurg 1999; 42:198

Episodios de Episodios de hipertensihipertensión intracranealón intracranealpor por irrigaciónirrigación en neuroendoscopia en neuroendoscopia

Muy Muy frecuentesfrecuentes

Asociados Asociados morbilidad postoperatoriamorbilidad postoperatoria

Predicción de complicacionesPredicción de complicaciones postoperatoriaspostoperatorias

Consecuencia: Consecuencia: insuficiencia vascular cerebralinsuficiencia vascular cerebral

SinSin necesidad necesidad de de cambios hemodinámicoscambios hemodinámicos

A. Benabarre et al. Neurosurg Psychiatry 2001 ;71:268-71


H. Prabhakar et al. Anaesth Inten Care 2007; 35(2):209A.F. Kalmar et al. Br J Anaesth 2009;

102(3):361



‘



Mínima incisión == Mínima monitorizaciónMínima incisión == Mínima monitorización

Mínima incisión == Mínima agresiónMínima incisión == Mínima agresión



Estándares

Estado neurológico: Síntomas de HIC

Alteraciones hidroelectrolíticas

No premedicación





Neuromonitorización estándar

Monitorización de PIN

+Fábregas N.Anesthesia for Brain Neuroendoscopy. ASEAN Journal of Anaesthesiology 2002; 3:22

En Neuroendoscopias…







Monitorización de la PIN

Vigilancia hemodinámica












““Como no sabían Como no sabían

que era imposible, que era imposible,

lo hicieron”lo hicieron”

AnónimoSesion SARTD-CHGUV 28-04-09

NeuroendoscopiaNeuroendoscopia


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